NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và một số CYTOKINE ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT đại TRỰC TRÀNG CHẢY máu

1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

NGÔ THÚY HÀ

TÊN SEMINAR:

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ
MỘT SỐ CYTOKINE Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT ĐẠI
TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU

TÊN LUẬN ÁN:
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ
CYTOKINE Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU

SEMINAR TỔNG THỂ

THÁI NGUYÊN - 2017


2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

NGÔ THÚY HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ CYTOKINE Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT

ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU

Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
Mã số: 62720143

SEMINAR TỔNG THỂ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN THỊ VÂN HỒNG
PGS. TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU

THÁI NGUYÊN - 2017


KÝ HIỆU VIẾT TẮT
CRP
CS
CyA
IBD
IFX
IL
INF
LDH
Hb
HCT
HIV

C-reactive protein - protein phản ứng C
Cộng sự

Cyclosporine
Inflammatory bowel disease - viêm ruột mạn tính tự phát
Infliximab
Interleukin
Interferon
Lactate dehydrogenase
Hemoglobin
Hematocrid
Human Immunodeficiency Virus infection - Hội chứng suy giảm

TAC
TGF
Th
TNF-α
VLĐTTCM

miễn dịch mắc phải.
Tacrolimus
Transforming growth factor - yếu tố phát triển chuyển dạng
tế bào T hỗ trợ
Tumor necrosis factor alpha - yếu tố hoại tử u alpha
Viêm loét đại trực tràng chảy máu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN...........................................................................................3
1.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu............................ 3
1.1.1. Trên thế giới............................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam...........................................................................................5

1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu........................6
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.................10
1.4. Nồng độ một số cytokine ở bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu...........18
1.5. Phân độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu....................................... 22
1.6. Tiến triển và biến chứng.......................................................................... 28
1.6.1. Tiến triển...............................................................................................28
1.6.2. Biến chứng............................................................................................28
1.7. Các nghiên cứu cytokine ở bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu............29
1.7.1. Trên thế gới...........................................................................................29
1.7.2. Tại Việt Nam.........................................................................................31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................32
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trư................................................................................33
2.2. Nội dung nghiên cứu...............................................................................33
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng.............................................................................34
2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng......................................................................34
2.2.3. Nghiên cứu miễn dịch...........................................................................34
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................34
2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................................35
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu...........................................................................42
2.5. Vật liệu nghiên cứu................................................................................. 43


2.6. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................42
2.7. Đạo đức nghiên cứu................................................................................43
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................46
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy
máu...............................................................................................................46

3.3. Mối liên quan giữa nồng đọ một số cytokine trong huyết thanh với một số
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................................54
Chương IV. BÀN LUẬN...........................................................................................63
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy
máu...............................................................................................................63
4.1.1. Đặc điểm chung...................................................................................63
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................63
KẾT LUẬN..............................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................89


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nghiên cứu tư Châu Âu về tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM.............................3
Bảng 1.2: Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia Châu Á........................................4
Bảng 1.3. Tỷ lệ giới tính và độ tuổi mắc bệnh VLĐTTCM ở một số nghiên cứu...............5
Bảng 1.4. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua nghiên cứu của một số tác giả...................7
Bảng 1.5. Biểu hiện mức độ bệnh qua một số nghiên cứu.................................................
Bảng 1.6. Tổng protein huyết thanh khi điện di ở nhóm bệnh và nhóm chứng................14
Bảng 1.7. Tỷ lệ mắc bệnh trung bình theo tuổi và giới qua một số nghiên cứu....................
Bảng 1.8. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu......................................
Bảng 1.9. Phạm vi tổn thương và mức độ bệnh qua một số nghiên cứu
Bảng 1.10. Kết quả một số xét nghiệm qua một số nghiên cứu
Bảng 1.11.Tỷ lệ hình ảnh tổn thương trên nội soi qua một số nghiên cứu...........................
Bảng 1.12. Bảng phân loại giai đoạn theo Baron..........................................................24
Bảng 1.13. Phân loại mức độ bệnh theo Troulove và Witts............................................25
Bảng 1.14. Phân loại mức độ theo Robert C. Langan....................................................26
Bảng 1.15. Phân loại mức độ theo Surtheland..............................................................26
Bảng 1.16. Phân loại mức độ theo Bret A. Lashner.......................................................27
Bảng 1.17. Phân loại thể bệnh và đánh giá mức độ theo Montreal.....................................
Bảng 1.18. Phân loại mức độ hoạt động của viêm trên mô bệnh họcError! Bookmark not

defined.
Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn hoạt động bệnh trên nội soi của Baron.............................42
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá phân loại của Surtheland...............................................42
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của Troulove và Witts..............................43
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo Nottingham năm 2000................................43
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá phân loại hoạt động của viêm theo Aduck.........................
Bảng 3.1. Phân bố nghiên cứu theo tuổi và giới............................................................46
Bảng 3.2. Tiền sử gia đình..............................................................................................
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh....................................................................................46
Bảng 3.4. Các biểu hiện triệu chứng lâm sàng..............................................................47
Bảng 3.5. Vị trí đau bụng...............................................................................................
Bảng 3.6. Số lần đại tiện trong ngày............................................................................47
Bảng 3.7. Tính chất phân...............................................................................................


Bảng 3.8. Một số triệu chứng ngoài đường tiêu hóa......................................................48
Bảng 3.9. Đặc điểm hồng cầu, Hb và HCT..................................................................48
Bảng 3.10. Đặc điểm bạch cầu, CRP, máu lắng và LDH...............................................49
Bảng 3.11. Đặc điểm kali và albumin huyết thanh........................................................49
Bảng 3.12. Đặc điểm điện di protein huyết thanh.........................................................53
Bảng 3.13. Đặc điểm các globulin miễn dịch...............................................................53
Bảng 3.14. Nồng độ một số cytokine trong huyết thanh của 2 nhóm nghiên cứu (nhóm
bệnh và nhóm chứng)........................................................................................50
Bảng 3.15. Vị trí tổn thương đại trực tràng trên nội soi......................................................
Bảng 3.16. Hình ảnh tổn thương trên nội soi................................................................50
Bảng 3.17. Phân loại giai đoạn hoạt động bệnh trên hình ảnh nội soi theo Baron.............51
Bảng 3.18. Hình ảnh mô bệnh học..............................................................................51
Bảng 3.19. Mức độ mất máu (Dựa vào huyết sắt tố - Hb).............................................50
Bảng 3.20. Mức độ bệnh theo phân loại theo Surtheland...............................................51
Bảng 3.21. Mức độ hoạt động của viêm trên mô bệnh học theo Avuduk C.....................52

Bảng 3.22. Nồng độ một số cytokine với thời gian mắc bệnh............................................
Bảng 3.23. Nồng độ một số cytokine với triệu chứng lâm sàng......................................54
Bảng 3.24. Nồng độ một số cytokine với số lần đại tiện trong ngày
Bảng 3.25. Nồng độ một số cytokine với đặc điểm hồng cầu, Hb và HCT......................55
Bảng 3.26. Nồng độ một số cytokine với đặc điểm bạch cầu, CRP, máu lắng.................59
Bảng 3.27. Nồng độ một số cytokine với kali máu, albumin..............................................
Bảng 3.28. Nồng độ một số cytokine với các phần protein khi điện di............................60
Bảng 3.29. Nồng độ một số cytokine với các globulin miễn dịch...................................60
Bảng 3.30. Nồng độ một số cytokine với giai đoạn tổn thương trên nội soi theo Baron....55
Bảng 3.31. Nồng độ cytokine với phân loại mức độ theo Avuduk C...............................55
Bảng 3.32. Nồng độ một số cytokine với hình ảnh nội soi.............................................56
Bảng 3.33. Nồng độ một số cytokine theo mức độ mất máu..........................................57
Bảng 3.34. Nồng độ một số cytokine với mức độ bệnh theo Sutherland.........................57
Bảng 3.35. Nồng độ một số cytokine với đặc điểm hồng cầu.........................................62
Bảng 3.36. Nồng độ một số cytokine với đặc điểm huyết sắc tố.....................................62
Bảng 3.37. Mối tương quan giữa nồng độ một số cytokine với một số yếu tố.................62



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) là bệnh viêm mạn tính, có tính
chất tự miễn, gây loét và chảy máu đại trực tràng, gây tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc
và dưới niêm mạc, vị trí tổn thương chủ yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng
phải. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng lứa tuổi thường gặp là 15 - 30 hoặc ít gặp hơn
ở tuổi tư 50 - 70. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh hiện nay chưa rõ và chưa có thuốc
điều trị đặc hiệu chữa khỏi căn bệnh này. Diễn biến bệnh phức tạp, hay tái phát, khó
điều trị và để lại nhiều biến chứng có thể dẫn đến tử vong , .
Trước đây, bệnh VLĐTTCM được coi hiếm gặp, gần đây được chẩn đoán ngày

càng nhiều với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, phong phú tư mức độ nhẹ đến nặng, tiến
triển tái phát thành tưng đợt để lại nhiều biến chứng trầm trọng như chảy máu, phình
đại tràng nhiễm độc, viêm phúc mạc, suy kiệt, hẹp đại tràng, thủng, K hóa…, .
Một số công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy ở bệnh nhân VLĐTTCM có
tăng nồng độ một số cytokine tiền viêm trong huyết thanh, tăng phản ứng của các tế
bào bạch cầu, tế bào nội mô mạch máu và một số cytokine như TNF-α, IL-6 và IL-8 có
liên quan tới mức độ bệnh. Đây chính là nguyên nhân dẫn đến hoại tử và nhiễm trùng
trong bệnh VLĐTTCM thể nặng , . Trên cơ sở những hiểu biết đó, người ta đưa ra các
hướng điều trị thông qua các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các thuốc sinh học dựa trên
cơ chế tác động của các cytokine tiền viêm và ức chế bạch cầu hạt bài tiết một số yếu
tố gây viêm và gây phá hủy tổ chức, ức chế bạch cầu bám dính, ức chế các phân tử
tham gia vào các phản ứng miễn dịch bước đầu thấy có khả quan , , .
Cytokine là chất trung gian, hòa tan được sản xuất tư một loại tế bào riêng biệt,
một số ít cytokine có mặt trong máu với nồng độ thấp và chỉ tồn tại trong thời gian
ngắn, có thể phát hiện được và tác dụng với tế bào đích do tế bào bị kích thích bài tiết.
Chúng có khả năng kiểm soát quan hệ tế bào trong phản ứng miễn dịch, tạo máu và
nhiều hệ sinh học khác trong cơ thể . Tuy nhiên, các phân tử này cũng đóng vai trò khá
quan trọng trong các bệnh lý như: bệnh tự miễn, nhiễm trùng huyết, ung thư, các bệnh
lý viêm mạn tính (VLĐTTCM, Crohn, viêm khớp dạng thấp, bệnh vảy nến...), viêm
gan virus, nhiễm HIV...Các cytokine cũng có thể là các tác nhân trị liệu (yếu tố tạo
khóm tế bào hạt được sử dụng trong huyết học) hay là các đích điều trị (TNF trong
bệnh Crohn, viêm khớp dạng thấp...) .
Cytokine bao gồm các Interleukine, có vai trò khác nhau tùy thuộc tưng loại
interleukine. Các cytokine tác dụng lên các tế bào xơ, tế bào nội mô… gây tổn thương


2
tế bào, giải phóng nhiều chất có hoạt tính sinh lý gây giãn mạch, tăng tính thấm thành
mạch, tập trung bạch cầu tại ổ viêm, … TNF-α và IL-1 tăng biểu lộ các phân tử kết
dính trên các tế bào nội mô mạch máu, kích thích tế bào nội mô và đại thực bào sản

xuất IL-8 (là cytokine có vai trò huy động mạnh các bạch cầu đa nhân trung tính về ổ
viêm, tăng bám dính vào tế bào nội mô). IL-1, IL-6 và TNF-α tác động lên vùng dưới
đồi gây tăng thân nhiệt, tăng sản xuất CRP tại gan .
Tại Việt Nam, trước đây chưa có báo cáo công bố về nồng độ cytokine ở bệnh
VLĐTTCM. Trong thời gian gần đây mới có một nghiên cứu bước đầu khảo sát nồng
độ TNF-α. Kết quả cho thấy có tăng nồng độ TNF-α nhưng không liên quan với mức
độ nặng của bệnh, nên việc nghiên cứu thêm nhiều các cytokine khác ở bệnh nhân
VLĐTTCM nếu có thể, sẽ rất hữu ích khi áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày
tại các Bệnh viện để tiên lượng cũng như áp dụng các phương pháp điều trị thích hợp
dựa trên cơ chế tác động của cytokine với mục đích giảm các biến chứng và tỷ lệ tử
vong do bệnh gây ra. Vì vậy trong công trình nghiên cứu này chúng tôi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số cytokine ở bệnh
nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số cytokine ở
bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ một số cytokine trong huyết thanh
với mức độ nặng của bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.


3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu
1.1.1. Trên Thế giới
Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ
tưng vùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người. Bệnh phổ biến ở các nước
châu Âu và châu Mỹ. Tỷ lệ ở người da trắng mắc bệnh cao hơn người da mầu và
người Do Thái mắc bệnh gấp 3 đến 6 lần so với các chủng tộc khác . Ngoài độ
chênh lệch về tần xuất mắc bệnh ở châu Âu và châu Á người ta còn thấy ở châu

Âu tỷ lệ bệnh có ảnh hưởng bởi khu vực địa lý như tỷ lệ mắc ở miền Bắc cao
hơn so với miền Nam qua một nghiên cứu của Sonnenberg và CS cho thấy tần
số mắc bệnh IBD ở miền Bắc nước Mỹ cao hơn so với miền Nam .
Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM được Evans lần đầu tiên nghiên
cứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân - trích dẫn , sau đó
hàng năm đều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này
được trình bày ở một số năm gần đây như sau:
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu
Tác giả

Năm công bố

Khu vực

Bernstein

2006

Gearry

2006

Loftus
Nerich

2007
2006

Abacar-Mahamat

2007

Wilson
Lakatos

2010
2011

Canada
Newzealan
d
USA
France
Corsica,
France
Australia
Hungary

Năm nghiên
cứu
1998 - 2000

Tỷ lệ mắc
9,9 - 19,2

2004

7,6

1990 - 2000

2000 - 2002

8,8
8,2

2002 - 2003

9,5

2007 - 2008
2002 - 2006

11,2
11,9

Tại châu Mỹ, năm 1960 ở Mỹ cứ 100.000 dân thì có 3 người mắc bệnh
VLĐTTCM . Số người mắc mới hàng năm ở miền Bắc nước này tư 2,2 14,3/100.000 dân và số người đã mắc VLĐTTCM trong cộng đồng là tư 37 246/100.000 dân. Đến năm 1980 cứ 100.000 dân thì có 11 người mắc bệnh .
Năm 2000, Sonia Friedman và CS thống kê ở Mỹ thấy có khoảng
250.000-500.000 mắc bệnh với tỷ lệ là 2-7/100.000 dân mỗi năm-trích dẫn .


4
Năm 2004, nghiên cứu tại Puerto Rico cho thấy tỷ lệ hiện mắc của
VLĐTTCM là 12,53/100.000 người . Vùng đông nam Brazil tỷ lệ bệnh tăng lên
trong những năm gần đây và trong giai đoạn 2001-2005 tỷ lệ hiện mắc là
14,81/100.000 người .
Đến năm 2013, trên toàn thế giới tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM vẫn xảy ra
chủ yếu xảy ra ở bắc Mỹ, châu Âu và châu Úc với tỷ lệ cao hơn so với các khu
vực khác. Tỷ lệ hiện mắc hàng năm dao động tư 1-10/100.000 dân, tùy thuộc
vào khu vực nghiên cứu. Tỷ lệ hiện mắc khoảng 10-70/100.000 người, nhưng

một số nghiên cứu ở bắc Mỹ đã xác định tỷ lệ hiện mắc cao đến 200/100.000
người .
Tại châu Á, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM là thấp hơn so với châu Âu và tỷ
lệ bệnh đang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Bắc Triều Tiên, Singapore, Hong
Kong, bắc Ấn độ những vùng mà trước đây cho rằng có tỷ lệ bệnh thấp. Tại
Hong Kong, tỷ lệ tăng gấp 6 lần trong hai thập kỷ qua . Điều này, cho thấy tỷ lệ
mắc bệnh tăng dần và khác nhau theo mỗi quốc gia, phụ thuộc vào chủng tộc
người và được minh hoạ trong bảng dưới đây:
Bảng 1.2: Tỷ lệ mắc bệnh ở các quốc gia châu Á .
Khu vực
Nhật Bản

Hàn Quốc

Năm
1975
1985
1991
2001
1997
2001

Tỷ lệ mắc VLĐTTCM
5,5/100.000
7,85/100.000
18,2/100.000
57,1/100.000
7,57/100.000
14,5/100.000

Năm 2005, số bệnh nhân nhập viện tại Ấn Độ có tỷ lệ hiện mắc cao nhất
là 17,9/100.000, tiếp đến là Trung Quốc với tỷ lệ 11,2/100.000. Malaysia có tỷ lệ
hiện mắc bệnh thấp hơn là 3,7/100.000. Qua nghiên cứu này, các tác giả kết luận
bệnh VLĐTTCM không phổ biến ở Malaysia, nhưng sự khác biệt chủng tộc là
tồn tại và người da đỏ có tỷ lệ hiện mắc bệnh là cao nhất .
Về lứa tuổi mắc bệnh, các nghiên cứu cho thấy bệnh VLĐTTCM ở các
nước phương Tây có đặc điểm mắc bệnh liên quan đến mô hình phân bố tuổi hai
chiều (đỉnh điểm ở tuổi tư 20 - 39 và đỉnh điểm ở tuổi 50 - 79). Đối với các nước
châu Á tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác tư tập hợp các nghiên cứu.
Các tác giả cho rằng người châu Á có tính nhạy cảm về mặt di truyền nên có thể


5
phát bệnh VLĐTTCM trong lứa tuổi 20 - 39, tuy nhiên đỉnh tuổi thứ hai mắc
bệnh có thể nhỏ hơn so các nước ở phương Tây .
Về tỷ lệ giới tính mắc bệnh, tại châu Âu và Bắc Mĩ trước kia các nghiên
cứu cho thấy bệnh VLĐTTCM ở nam và nữ như nhau nhưng thời gian gần đây
các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (60%). Tại Châu Á, trước
kia tỷ lệ mắc bệnh nam cao hơn nữ và trong tất cả các nghiên cứu gần đây tại
Hàn Quốc, Nhật Bản cho thấy tỷ suất nam/nữ dao động tư 1,67:1 đến 2,9:1 và
cũng trong một nghiên cứu dựa vào quần thể gần đây tư khu vực Châu Á Thái
Bình Dương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM của nam giới là vượt trội .
Bảng 1.3. Tỷ lệ giới tính và độ tuổi mắc bệnh ở một số nghiên cứu
Tác giả
Soo Jung Park và CS
Yasemin Ozin và CS
Mesut Yalin KILIÇ và CS
Gabriela Fonseca - Camarillo
XueLiang Jiang và CS
Satya vati Rana và CS

Daniel S. Pearl và CS
Elver Dolar
Biljana Radovanović-Dinić
Sadiqul Islam và CS
Mustafa Qureshi và CS
Ali Jabbar Eidan và CS

Tuổi trung
bình

Tỷ lệ
nam/nữ

44 ± 15,1
40,0 ± 12,1
41,5 ± 12
40,0 ± 2,0
40,7
45,6 ± 17,5
45,6 ± 1,6
39,0 ± 18,0
41,25

1,09
1,2

38,7 ± 11,8
41,0 ± 15,475

Tỷ lệ

nữ/nam

1,4
2,4
1,09

Tuổi
dao
động
20-79
17-74
18-65
6-80

1,6
8,9
1,13

21-70

1,7

18-64
18-75

1,45
1:1

1.1.2. Tại Việt Nam
Trước đây, bệnh VLĐTTCM hiếm gặp nhưng gần đây bệnh có xu hướng

gia tăng. Năm 2010, nghiên cứu của Hoàng Đăng Mịch, Lê Văn Thiệu đánh
giá trên 1402 bệnh nhân đến khám và nội soi đại tràng cho thấy bệnh
VLĐTTCM chiếm 1,9% trong tổng số bệnh nhân được khám và nội soi đại
tràng . Nhưng hiện nay vẫn chưa có tài liệu nào công bố có tính hệ thống.
Điều này, cho thấy việc nghiên cứu bệnh VLĐTTCM tại Việt Nam chưa được
quan tâm nhiều và vấn đề dịch tễ học về bệnh VLĐTTCM cần phải được điều
tra nghiên cứu cụ thể về tỷ lệ hiện mắc trong những năm tới.
Về lứa tuổi mắc bệnh và giới tính, các nghiên cứu cho thấy bệnh thường
gặp ở lứa tuổi trẻ (Nguyễn Văn Thắng cho thấy lứa tuổi dao động tư 20 -75 ,
nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng là 32 - 74 ). Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ


6
nam nữ mắc bệnh là tương đương , . Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu ghi nhận nữ
mắc bệnh chiếm ưu thế hơn nam (Mai Đình Minh là nữ/nam = 1,55 , Nguyễn
Văn Hưng là 1,4 ). Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới của một số nghiên cứu
bệnh VLĐTTCM được trình bày ở bảng sau:
Bảng 1.7. Tỷ lệ tuổi và giới mắc bệnh qua một số nghiên cứu

Khúc Đình Minh
Nguyễn Thị Thu Hiền
Vũ Văn Khiên và cs
Nguyễn Văn Thắng
Lê Thị Kim Liên
Phạm Văn Dũng
Mai Đình Minh

Năm
Năm
công bố nghiên cứu

2006
2003-2006
2009
2008
2011
2005-2010
2014
2012-2014
2015
2013-2014
2015
2014-2015
2017
2014-2016

Tuổi trung
bình
47±15
42,9 ± 9,1
46,3± 15,6
42,9±10,6
51,2± 12,4
49 ± 14,6

Tỷ lệ
nam/nữ
2,08
1:1
1,19
1:1

1/1,29
1/1,2

1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu
Viêm loét đại tràng chảy máu là một bệnh mạn tính được đặc trưng bởi
tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng và luôn liên quan đến trực tràng (tức
là viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma, đại tràng
xuống (tức viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (tức là viêm đại
tràng nặng) . Hiện nay, chẩn đoán VLĐTTCM được dựa trên sự kết hợp lâm
sàng, nội soi và mô bệnh học , .
Bệnh có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động. Các triệu
chứng bệnh đi tư mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng. Các triệu chứng
thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ. Ngược lại, ở mức độ
nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ. Nói chung mức độ nặng của triệu
chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương và cường độ viêm hay các
biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổn thương viêm đại tràng nặng , .
Về mặt lâm sàng, trong giai đoạn tiến triển hay giai đoạn hoạt động, diễn
biến bệnh được biểu hiện chủ yếu qua các triệu chứng toàn thân và cơ năng, còn
các triệu chứng thực thể là không đặc hiệu .
Các triệu chứng toàn thân thường gặp là sốt, sút cân, thiếu máu. Bệnh
nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao tùy thuộc vào mức độ của bệnh. Dấu hiệu
sút cân xuất hiện tùy thuộc vào tình trạng của bệnh, nguyên nhân là do tình trạng
suy dinh dưỡng kéo dài và thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương lan


7
rộng. Tình trạng thiếu máu phụ thuộc vào mức độ mất máu theo phân, số lượng
máu, thời gian mất máu và thiếu máu là triệu chứng có thể phản ánh là bệnh mạn
tính cũng như thiếu hụt sắt do mất máu mạn , hoặc do một số cytokine viêm có
thể ức chế tổng hợp erythropoietin .

Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng, tiêu chảy liên tục,
có máu và/hoặc chất nhầy trong phân, , . Đau quặn bụng kèm theo mót rặn nếu
tổn thương ở trực tràng, đau hố chậu trái nếu tổn thương ở đại tràng sigma hoặc
đại tràng xuống nhưng cũng có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc đau dọc khung
đại tràng . Đại tiện phân máu là triệu chứng chính , . Đối với bệnh nhẹ, có thể có
đại tiện phân lỏng hoặc phân bán lỏng 1 hoặc 2 lần trong ngày kèm theo có ít
máu. Trái lại, những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể đại tiện nhiều lần phân lỏng
có máu, mủ và đau bụng nhiều , .
Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh giúp ích rất nhiều cho quá trình điều
trị. Khi bệnh nhân có sốt > 37,80C, chảy máu nhiều ở trực tràng hoặc máu lắng >
30 mm/h là dấu hiệu bệnh nặng . Qua nghiên cứu, các nhà điều tra đã phát hiện
54% bệnh nhân có thể được phân loại ngay ban đầu là 27% mức độ nhẹ, mức độ
vưa và nặng là 19% . Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy ở bệnh nhân
VLĐTTCM biểu hiện rối loạn phân kèm theo có máu và nhày trong phân chiếm
tỷ lệ cao. Kêt quả đánh giá mức độ bệnh và vị trí tổn thương được trình bày
trong bảng dưới đây:

Bảng 1.4. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu
Triệu chứng (%)
Tác giả
Yasemin Ozin và CS
Mustafa Qureshi và CS
Sadiqul Islam và CS
Khúc Đình Minh
Nguyễn Thị Thu Hiền
Lê Thị Kim Liên
Phạm Văn Dũng
Mai Đình Minh

Sốt

2,2
0,0
25,0
30,0
10,3
39,3
47,1

Sút
cân
6,0
27,7
18,52
32,5
55,0
51,3
92,9
54,9

Đau
bụng
14,0
74,1
77,78
82,5
80,0
64,1
85,7
66,7

Phân
máu
91,2
77,8
92,59
90,0
95,0
79,5
75,0
80,39

Phân
nhày
90,7
88,89
90,0
76,9
92,9
68,6


8
Việc phân loại mức độ bệnh VLĐTTCM có vai trò quan trọng để định
hướng cho chiến lược điều trị thích hợp. Trên thực tế, có nhiều tiêu chuẩn phân
loại mức độ bệnh VLĐTTCM. Có những nghiên cứu dựa vào phạm vi tổn
thương trên nội soi đại tràng để chẩn đoán thể bệnh và mức độ , ; có nghiên
cứu dựa vào kết quả xét nghiệm, triệu chứng toàn thân, tính chất phân và thăm
khám chủ quan của Bác sĩ , . Mỗi tiêu chuẩn đều có những ưu việt riêng và
việc áp dụng các tiêu chuẩn đánh giá nên phù hợp với điều kiện nghiên cứu.
Bảng 1.5. Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu

Mức độ (%)
Tác giả
Mustafa Qureshi và CS
Sadiqul Islam và CS
Yasemin Ozin và CS
Gabriela Fonseca-Camarillo
XueLiang Jiang
Daniel S. Pearl và CS
Vũ Văn Khiên và CS
Khúc Đình Minh
Nguyễn Thị Thu Hiền
Lê Thị Kim Liên
Phạm Văn Dũng
Mai Đình Minh

Nhẹ

Vưa

Nặng

9,2
0,0
31,7
3,0
70,2
56,3
50,5
42,5
30,0

10,3
10,7
25,5

42,6
37,04
29,6
37,0
22,50
37,5
32,5
32,5
30,0
51,2
46,4
29,4

48,7
44,44
38,7
60,0
7,50
6,2
17,5
25,5
40,0
38,5
42,9
45,1

Ngoài các triệu chứng được trình bày ở trên, thì ở bệnh nhân VLĐTTCM
có thể có phối hợp với bệnh lý của một số cơ quan khácđược gọi là các triệu
chứng ngoài ruột, tần số biểu hiện lâm sàng ngoài ruột tư 6 - 47% , . Các bệnh lý
ngoài ruột bao gồm: viêm khớp, loét miệng,loãng xương, viêm xơ đường mật
tiên phát, viêm màng bồ đào, viêm mủ da hoại thư, huyết khối tĩnh mạch sâu,...
Việc phát hiện các triệu chứng ngoài ruột có thể theo dõi tiến trình lâm sàng của
bệnh và đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bệnh .
Năm 2009, Yasemin Ozin và CS nghiên cứu trên bệnh nhân VLĐTTCM
tại Thổ Nhĩ Kỳ. Kết quả cho thấy bệnh khớp cấp tính gặp 3,0%, viêm khớp cùng
chậu 1,2%, Bệnh cột sống cứng khớp 1,0%, ban đỏ nút 0,2% và không gặp viêm
màng mạch nhỏ.


9
Năm 2002, XueLiang Jiang phân tích đặc điểm bệnh VLĐTTCM trên
tổng số 10218 bệnh nhân được báo cáo trong các tài liệu y văn Trung Quốc. Kết
quả cho thấy gặp 6,1% bệnh nhân có triệu chứng ngoài ruột .
Năm 2015, Gabriela Fonseca-Camarillo nghiên cứu 40 bệnh nhân
VLĐTTCM. Tác giả thấy 73,0% bệnh khớp, 13,0% sưng ống gan xơ hóa
nguyên phát, 6,7% ban đỏ nút, 20,0% viêm khớp cùng chậu, 6,7% viêm da mủ
hoại thư .
Năm 2015, Mustafa Qureshi và CS nghiên cứu 54 bệnh nhân VLĐTTCM
gặp viêm khớp gặp là 5 bệnh nhân, viêm màng mạch nhỏ là 2 bệnh nhân, viêm
khớp cùng chậu gặp 2 bệnh nhân, viêm khớp 1 bên và các vị trí bị bệnh là khớp
gối gặp 3 bệnh nhân và không gặp bệnh nhân viêm cột sống cứng khớp .
Tại Việt Nam, các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa đã có hai nghiên cứu
đề cập đến, nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và CS gặp 7,5% bệnh nhân có viêm
khớp và 5% bệnh nhân có viêm niêm mạc miệng . Nghiên cứu của Lê Thị Kim
Liên không gặp trường hợp nào có biểu hiện các tổn thương ngoài đường tiêu
hóa .

1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu
Các xét nghiệm trong bệnh VLĐTTCM thường không đặc hiệu nhưng nó
phản ánh được mức độ nặng nhẹ của chảy máu, viêm và hiệu quả sau đợt điều
trị . Các xét nghiệm thường được sử dụng để đánh giá như tốc độ máu lắng, CRP
có thể tăng, công thức máu có thể thấy thiếu máu do mất máu mạn tính và qua
công thức máu cũng có thể phát hiện số lượng bạch cầu tăng cao. Đây là dấu
hiệu của tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng.
Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa thường không đặc hiệu nhưng phản
ánh được mức độ nặng nhẹ của viêm và chảy máu . Tuy nhiên, với các bệnh
nhân bị bệnh ở mức độ nặng thì kết quả cận lâm sàng phong phú và phần lớn các
bệnh nhân này có: thiếu máu (hồng cầu và huyết sắc tố giảm); bạch cầu, máu
lắng và CRPhs tăng, rối loạn điện giải, …


10
Đến nay, người ta đã xác định được một số vai trò của các bạch cầu trong
đáp ứng miễn dịch như bạch cầu hạt, bạch cầu ái kiềm và ái toan. Các bạch cầu
hạt trung tính trên bề mặt của chúng có các thụ thể với Ig, thành phần C3 bổ thể,
do đó những kháng nguyên đã kết hợp với kháng thể dễ bị bạch cầu hạt trung
tính tiêu diệt vì bạch cầu hạt trung tính có chức năng bắt, tiêu diệt vi khuẩn cho
nên tập trung nhiều tại ổ viêm và tiết ra một số yếu tố hòa tan có tác dụng điều
hòa hoạt động một số tế bào khác. Vì vậy, số lượng bạch cầu chung và bạch cầu
hạt trung tính có thể tăng khi có nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm trong bệnh tự
miễn .
Xét nghiệm CRPhs và máu lắng có thể tăng trong bệnh VLĐTTCM. Tốc
độ máu lắng có giá trị trong phản ứng viêm, làm rõ hội chứng viêm mặc dù
không chỉ dẫn chính xác nguồn gốc của hội chứng này nhưng được sử dụng để
kiểm soát mức độ viêm trong nhiều bệnh. Đây là một xét nghiệm nhậy nhưng
không đặc hiệu đối với tình trạng viêm, hoại tử tổ chức và phản ứng viêm càng

mạnh thì tốc độ máu lắng càng tăng . CRPhs là một trong những xét nghiệm có
giá trị trong giai đoạn viêm cấp tính. Tuy xét nghiệm này không đủ tính đặc hiệu
để chẩn đoán một bệnh lý nào đó nhưng nó có thể giúp ích với vai trò là một chỉ
điểm tổng quát cho viêm nhiễm. Trong cơ thể, CRP được gan bài tiết để đáp ứng
với tình trạng viêm và các cytokine và nó được điều hoà bởi IL-6, tăng mạnh khi
kết hợp với IL-1β. Hiện tượng hiệp lực này xảy ra do điều hòa tổng hợp CRP ở
mức độ tịnh tiến bởi IL-1β. CRP có tương quan thuận rất chặt chẽ giữa thời gian,
cường độ kích thích và nồng độ của nó đạt đỉnh cao nhất là do sự kích hoạt tế
bào gan theo hướng dòng máu: đầu tiên cytokine đến tế bào gan ở gần khoang
cửa và kích hoạt thêm các tế bào gan. Người ta thấy, CRP tăng trong huyết thanh
ở bệnh VLĐTTCM là do các bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và các cytokine
tác động hợp đồng bài tiết. Do đó, trên lâm sàng ứng dụng xét nghiệm CRPhs để
đánh giá mức độ tiến triển của phản ứng viêm nhất là đối với các bệnh mạn tính
như bệnh lý viêm ruột, viêm khớp và các bệnh tự miễn…, .
Nghiên cứu của Enver Dolar (1998) cho thấy số lượng trung bình của bạch
cầu trong 1mm3 máu, CRP và máu lắng tăng trong giai đoạn hoạt động của bệnh
lần lượt là 8894 ± 4467, 37,2 ± 55,3 và 71,0 ± 34,6 với p <0,05 khi so sánh với
nhóm chứng . Mark A và CS cho thấy nồng độ CRP tăng trong bệnh VLĐTTCM
là 11,4 ± 3,1 . Một số nghiên cứu kết luận có mối tương quan giữa CRP và máu
lắng với các chỉ số hoạt động nội soi .


11
Trong một số bệnh cấp tính, hoạt độ LDH được coi là xét nghiệm đánh giá
marker viêm. LDH là enzyme tác dụng xúc tác trong phản ứng oxy hóa khử
được tìm thấy ở hầu hết tế bào. Trong các mô, LDH phóng thích vào máu khi
các tế bào hoặc mô đó bị phá hủy cấp tính hoặc mãn tính nhưng chỉ có 1 lượng
nhỏ lưu hành trong máu. Một số nghiên cứu cho thấy hoạt độ LDH tăng cao ở
một số bệnh: ung thư, nhồi máu cơ tim cấp, viêm tụy cấp, tràn dịch màng phổi, u
thư phổi, ung thư gan, ung thư đường tiêu hóa, bệnh thận, tràn dịch màng tim,

thiếu máu tan máu, viêm màng não do virus, vi khuẩn... thấy có giá trị nhưng
không xác định được bệnh lý và vị trí tổn thương cụ thể hoặc chỉ coi là dấu hiệu
chỉ điểm đánh giá mức độ tổn thương mô. Khi tăng hoạt độ LDH chứng tỏ có
tình trạng viêm hoại tử tế bào , , . Hiện nay, về giá trị của LDH trong bệnh
VLĐTTCM chưa thấy công bố ở các đề tài nghiên cứu trước đây.
Albumin huyết thanh có thể giảm do tình trạng mất máu, mất albumin qua
niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổn thương lan
rộng . Điện giải đồ có thể bị rối loạn, đặc biệt hạ kali huyết do tiêu chảy kéo dài
và hầu hết các bệnh nhân bị VLĐTTCM mức độ nặng đều có giảm kali huyết
trong suốt quá trình điều trị trư khi dùng > 60 mmol kali mỗi ngày do đại tiện
phân lỏng nhiều lần và do tác dụng phụ của corticosteroid , , . Vì vậy, ở những
bệnh nhân đang điều trị bệnh VLĐTTCM cần phải theo dõi thường xuyên điện
giải đồ.
Bảng 1.10. Kết quả một số xét nghiệm thường sử dụng trong bệnh
VLĐTTCM thông qua một số nghiên cứu
Tác giả
Chỉ số xét nghiệm (%)
Bạch cầu
≤ 10
(G/L)
> 10
Máu lắng
≤ 20
1h
> 20
(mm/h)
CRP hs
≤1
(mg/dL)
>1

Albumin
≥ 35
(g/l)
< 35

Khúc Đình Nguyễn
Lê
Thị Mai
Đình
Minh
Thị Thu Kim Liên Minh
Hiền
90,0
65
52,9
35,9
10,0
35
47,1
64,1
35

30,8

17,7

65

69,2

82,3

60

51,3

29,4

40

70,6

65

48,7
51,3

35,0

48,7

74,5

25,5


12
Kali
(mmol/l)

 3.5

35

53,8

31,4

2.6 - 3,4

55,0
10,0

46,2
2,6

62,7

 2.5

5,9

Gần đây, sự tiến bộ của miễn dịch người ta thấy vai trò của các kháng thể
trong sinh bệnh học về viêm và vai trò đáp ứng miễn dịch của cơ thể vật chủ .
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy bệnh VLĐTTCM có liên quan đến cơ chế
miễn dịch thông qua các nghiên cứu về cytokine và globulin miễn dịch.
Globulin huyết thanh là kháng thể dịch thể được tạo ra do quá trình đáp
ứng miễn dịch nên còn được gọi là globulin miễn dịch . Dựa vào cấu trúc và tính
khác biệt kháng nguyên của các phân tử globulin miễn dịch người ta phân chúng
thành các lớp sau:

IgA có trong nước bọt, nước mắt, dịch mũi, dịch ruột... Ở trong các dịch
này, IgA được gọi là “Thể IgA bài tiết”. Trong huyết thanh, IgA tồn tại ở dạng
monomer và ở dạng này IgA có cấu trúc giống IgG. IgA có vai trò bảo vệ cơ thể
khỏi sự nhiễm trùng do có tác dụng ngăn sự xâm nhập của kháng nguyên và
được coi như tuyến phòng thủ đầu tiên để chống lại sự tấn công các vi sinh vật
qua niêm mạc tiêu hóa. Vì vậy IgA có thể tăng trong bệnh lý của hệ miễn dịch , .
IgG là γ có nồng độ cao nhất ở người trưởng thành chiếm 70 - 75 % tổng số
kháng thể, 65% IgG ở khu vực ngoài thành mạch còn lại ở trong huyết thanh
được chia thành 4 phân nhóm (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4). IgG có thể khuếch tán
ra ngoài thành mạch hay vượt qua hàng rào rau thai có chức năng trung hòa chất
độc, gắn với kháng nguyên, hoạt hóa bổ thể. Trong trường hợp nhiễm trùng, các
IgG đặc hiệu xuất hiện sau các IgM và là một bằng chứng cho thấy cơ thể có đáp
ứng miễn dịch hay đã bị nhiễm trùng trước đó. Như vậy, IgG đóng vai trò đặc
biệt quan trọng trong đáp ứng miễn dịch thứ phát của hệ thống miễn dịch , .
IgM là kháng thể đầu tiên được sản xuất trong quá trình đáp ứng miễn
dịch. Phần lớn IgM trong huyết thanh có cấu trúc pentamer và cấu trúc monomer
của IgM giống cấu trúc của IgG. Chỉ trong quá trình phát triển IgM xuất hiện
trong máu và có vai trò quan trọng trong trường hợp nhiễm khuẩn sớm. IgG xuất
hiện muộn hơn và thay thế cho IgM , .
IgE được tiết ra chủ yếu ở niêm mạc đường tiêu hóa, hô hấp. Là kháng thể
kháng ái tế bào, nó có khả năng cố định nhanh chóng lên bề mặt tế bào mast,
bạch cầu ái kiềm. Khi IgE kết hợp với kháng nguyên đặc hiệu (được gọi là dị


13
nguyên) thì IgE giải phóng hóa chất trung gian tư tế bào mast, bạch cầu ái kiềm
và làm mất hạt của bạch cầu ái kiềm giải phóng nhiều hoạt chất của chúng. Đây
là nguyên nhân dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành mạch với biểu hiện nề
đỏ như thường thấy trong bệnh dị ứng, các bệnh có liên quan đến tự miễn để
tham gia vào phản ứng quá mẫn. Hơn nữa, IgE được tăng tiết bởi IL-4, IL-12,

IL-13. Vì vậy, người ta đã sử dụng kháng thể đơn clon kháng IL-4 để nhằm ức
chế sản xuất IgE , .
Năm 1986, Levo Y và CS nghiên cứu đánh giá nồng độ IgE trong huyết
thanh và các globulin miễn dịch ở bệnh nhân IBD. Các tác giả thấy có tăng nồng
độ IgG và IgM trong huyết thanh khi IgA ở mức bình thường. Nồng độ IgE
trong huyết thanh tăng đáng kể ở VLĐTTCM và Crohn. Các bệnh nhân IBD tái
phát bệnh là có mức IgE cao nhất .
Về điện di protein, đã được nghiên cứu trong bệnh VLĐTTCM tư những
năm 1950. Các kết quả cho thấy có sự thay đổi các phần protein.
Năm 1971, B. Weeke và CS nghiên cứu nồng độ 19 protein huyết thanh
bằng phương pháp điện di ở 42 bệnh nhân Crohn và 36 bệnh nhân VLĐTTCM.
Các kết quả được so sánh ghép cặp với 78 người khỏe mạnh. Kết quả cho thấy
có sự gia tăng rõ rệt của α1 và α2 được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 1.6. Kết quả điện di protein huyết thanh ở bệnh IBD
Nhóm

n

Người khỏe mạnh
Crohn
VLĐTTCM

78
42
36

α1
4.7
6.6
6.9

Các phần protein
α2
β
γ
5.5
6.9
12.2
7.1
6.3
12.1
6.4
6.6
13.0

Về nội soi đại trực tràng, đây là một kỹ thuật chẩn đoán và đánh giá giai
đoạn hoạt động của bệnh VLĐTTCM tốt nhất mặc dù khi các triệu chứng lâm
sàng như rối loạn phân, đại tiện phân máu và đau bụng cải thiện sau khi điều trị.
Vì trên thực tế có một số lượng đáng kể bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và
tổn thương trên nội soi là không tương quan với nhau . Hơn nữa, đánh giá niêm
mạc trên nội soi là rất quan trọng để xác định sự hoạt động của bệnh và cũng
cho phép đánh giá sự thuyên giảm nội soi có liên quan đến chữa lành niêm mạc.
Hiện nay, việc chữa niêm mạc là một khái niệm quan trọng đang đề cập đến
trong quản lý bệnh IBD . Những thay đổi đặc trưng và phổ biến trên nội soi ở
bệnh VLĐTTCM đầu tiên là mất mạng máu bình thường dưới niêm mạc, sau đó
có tổn thương loét và tiết dịch . Sự thay đổi này được thấy trong một nghiên cứu


14
của Sadiqul Islam và CS (2016) trên 27 bệnh nhân VLĐTTCM với kết quả đặc

điểm phổ biến nhất trên nội soi đại tràng ở nhóm bệnh có ban đỏ (100%), tiếp
theo là mất mạng máu dưới niêm mạc (85,19%) . Ngoài các tổn thương mất
mạng máu bình thường và xuất hiện các ban đỏ còn có các biểu hiện tiếp theo
nếu tổn thương nặng hơn là niêm mạc phù nề, sung huyết, mủn, có thể chảy máu
niêm mạc tự phát. Các ổ loét nông hoặc sâu tập trung thành tưng đám hoặc rải
rác và có thể thấy ở đại tràng sigma, đại tràng xuống hoặc lan tỏa khắp đại tràng.
Trên ổ loét có nhày trắng hoặc mủ, máu bầm tím hoặc máu tươi. Có thể gặp hình
ảnh giả polyp gồ lên vào trong lòng đại tràng .
Nội soi đại tràng đóng vai trò quan trọng và chủ yếu trong chẩn đoán xác
định bệnh VLĐTTCM . Quá trình nội soi không chỉ nhận định tính chất tổn
thương mà còn biết được vị trí tổn thương. Các tổn thương thường mang tính
chất liên tục không có vùng niêm mạc lành xen kẽ và thường được bắt đầu tư
trực tràng sau đó lan dần lên đại tràng sigma, đại tràng lên. Như vậy, các tổn
thương thường xuất hiện ở đại tràng trái nhiều hơn so với đại tràng phải .
Hình ảnh tổn thương niêm mạc đại tràng trên nội soi qua một số nghiên
cứu cho thấy mất các mạng máu dưới niêm mạc; niêm mạc mất rãnh ngang, phù
nề, sung huyết kèm theo ổ loét nông có giả mạc bám chiếm tỷ lệ khá cao. Các
hình thái tổn thương đại tràng được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 1.11.Tỷ lệ tổn thương đại tràng thông qua một số nghiên cứu
Tác giả
Hình ảnh tổn thương (%)
Mất hình ảnh bình thường của
mạch máu dưới niêm mạc.
Niêm mạc phù nề xung huyết.
Loét nông
Có giả polyp
Có giả mạc
Có máu

Nguyễn

Lê Thị Phạm
Thị Thu Kim
Văn
Hiền
Liên
Dũng
100

100

96,4

100
100
20,0
55,0
55,0

100
87,2
33,3
30,8
84,6

100
82,1
42,9
50,0
28,6

Mai
Đình
Minh

92,2
78,4
52,9
60,8
31,4

Ưu điểm của nội soi đại tràng là quan sát, đánh giá các tổn thương về mặt
đại thể cũng như theo dõi hiệu quả của quá trình điều trị và qua nội soi có thể
sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học. Trong giai đoạn hoạt động bệnh
VLĐTTCM được xác định bằng sự hiện diện của bạch cầu đa nhân trung tính


15
liên quan đến tổn thương tế bào biểu mô và trong giai đoạn không hoạt động
được xác định là sự thay đổi cấu trúc và tăng bạch cầu đơn nhân trong biểu mô
liên kết .
Giá trị và lý do sinh thiết làm mô bệnh học đối với bệnh VLĐTTCM gồm
có: xác định chẩn đoán, phân biệt VLĐTTCM và bệnh Crohn , , loại trư loạn
sản , loại trư bệnh lý kết hợp hoặc biến chứng . Tư đó có thể đánh giá được
mức độ hoạt động của bệnh và có thể dự báo tái phát bệnh , , và phạm vi lan
rộng của tổn thương , .
Trên Thế giới, Seldenrijk(1991) dựa trên tập hợp 41 tiêu chuẩn mô
bệnh học để đưa ra chẩn đoán phân biệt VLĐTTCM, Crohn và các bệnh viêm
đại tràng cấp do vi khuẩn. Seldenrijk nhận thấy rằng dựa trên sự kết hợp ba
đặc điểm: tăng lympho bào và tương bào ở mô đệm, khe hốc chia nhánh, bạch
cầu đa nhân trung tính trong mô khe hốc (apxe khe hốc) cho phép chẩn đoán

phân biệt viêm đại tràng cấp do vi khuẩn chính xác tới 89%. Kết hợp 3 đặc
điểm: tổn thương u hạt, đặc điểm tổn thương bề mặt niêm mạc và sự tăng quá
mức các lympho bào cho phép chẩn đoán phân biệt Crohn và VLĐTTCM
chính xác tới 75% .
Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giải phẫu
bệnh để chẩn đoán xác định viêm đại tràng mạn tính tự phát dựa trên sự thay
đổi bất thường về cấu trúc niêm mạc và cấu trúc mô đệm .
Năm 2000, Hội nghị Quốc tế Nottingham tại Anh đã đề xuất các tiêu
chuẩn mô học để chẩn đoán bệnh VLĐTTCM . Hội nghị đã đưa ra các tiêu
chuẩn là chính xác, đơn giản, rõ ràng, dễ áp dụng đối với các nhà giải phẫu bệnh
đa khoa sau khi được cập nhật các tiêu chuẩn mô bệnh học cũng có thể chẩn
đoán đúng với tỷ lệ tương đương các chuyên gia của chuyên ngành rất sâu về
mô bệnh học. Một số Hội nghị Quốc tế sau này như Ban lâm thời bệnh học của
Tổ chức Quốc tế về bệnh ruột viêm với nhiều nhà bệnh học hàng đầu về tiêu hóa
cũng đã thống nhất áp dụng và quảng bá những tiêu chuẩn vi thể của bệnh IBD
mà Hội nghị Nottingham năm 2000 đã đề xướng , .
Năm 2016, Sdiqul Islam và CS ghi nhận ở tất cả các bệnh nhân VLĐTTCM
có sự thâm nhiễm lympho (100%); rối loạn tuyến gặp 92,59%; viêm hang gặp
92,59% và áp xe nang là 81,48% . Tư kết quả mô bệnh học, người ta có thể phân
độ VLĐTTCM theo điểm mô học hoặc mức độ nhẹ, trung bình và nặng. Nghiên
cứu của Daniel S. Pearl Krina Shah đánh giá tiêu chuẩn theo điểm mô học (0 =


16
bình thường; 1= phù nhẹ và viêm trong biểu mô liên kết; 2= hình thành nang áp
xe và viêm trong biểu mô liên kết; 3 = viêm nặng hơn có áp xe nang bị phá hủy
và hạt; 4 = viêm nặng hơn và có loét). Kết quả gặp 8,6 ca độ 0; 39,2 ca độ 1;
21,8 ca độ 2; 16,0 ca độ 3; 14,4 ca độ 4. . Trong một nghiên cứu khác của
Gabriela Fonseca Camarillo cho thấy không hoạt động/nhẹ/trung bình/nặng lần
lượt là 15/5/16/4 . Nghiên cứu của Pongprasobchai thì mức độ nhẹ 28%, mức độ

vưa là 60%, 12% mức độ nặng .
Ngoài đánh giá lâm sàng và nội soi thì mô bệnh học cũng là một trong
những tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán bệnh. Giới hạn tổn thương trên mô
bệnh học là chỉ tổn thương ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, không tổn thương
đến lớp cơ; biểu mô phủ bong tróc, mất bằng phẳng; cấu trúc khe tuyến bất
thường (ngắn lại, mất song song, chia nhánh, giảm số lượng tế bào hình đài
hoặc tế bào hình đài cạn kiệt chất nhày); tương bào thâm nhập xuống mô
đệm; áp xe khe hốc; xuất huyết niêm mạc, các mạch máu sung huyết .
Trên thực tế, trong nước đã có một số nghiên cứu đánh giá tổn thương mô
bệnh học ở bệnh nhân VLĐTTCM. Kết quả cho thấy tổn thương thương mô bệnh
học chiếm tỷ lệ cao là các tuyến không đều chia nhánh hình ảnh lan tỏa. Nghiên
cứu của Lê Thị Kim Liên cho thấy tổn thương này chiếm tỷ lệ 83,7%; nghiên cứu
của Mai Đình Minh(2016) là 94,1% và Nguyễn Văn Hưng là 97,1%. Tiếp theo là
sự hiện diện và xâm nhập của tương bào và lympho bào ở vùng đáy của các khe
tuyến. Nghiên cứu của Lê Thị Kim Liên cho thấy có 91,9%; Mai Đình Minh và
Nguyễn Văn Hưng cho thấy tỷ lệ 100%. Và trong các nghiên cứu cũng cho thấy sự
thay đổi của các tế bào bề mặt biểu mô và mất chất nhày mucin. Nghiên cứu của Lê
Thị Kim Liên biểu mô bề mặt bị bào mòn/loét chiếm tỷ lệ 89,2%, tiếp đến là
nghiên cứu Mai Đình Minh, Nguyễn Văn Hưng cũng chiếm tỷ khá cao lần lượt là
90,2% và 100%. Tiếp đến là tổn thương mất chất nhày mucin theo nghiên cứu của
Lê Thị Kim Liên là 89,2% và nghiên cứu Mai Đình Minh, Nguyễn Văn Hưng là
98,0% và 72% , , .
Qua xét nghiệm mô bệnh học, người ta có thể đánh giá mức độ hoạt động của
viêm trên mô bệnh học. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng (7,3% ca độ 1;
11,8% ca độ 2; 8,8% ca độ 3; 2,9% ca độ 4 và độ 5; 1,4 ca độ 6 và 1,6 ca độ 7) ; Mai
Đình Minh (2016) là 33,3% ca độ nhẹ; 39,2% ca độ vưa và 27,5% ca độ nặng ; Lê
Thị Kim Liên là 10,3% ca độ nhẹ 51,2% ca mức độ vưa, 38,5% ca độ nặng .


17

Hình 1: Các khe tuyến giảm chế nhầy và
Hình 2: Áp xe khe tuyến, khe
teo (1), viêm mạn lan toả với dải tuyến không chế nhầy
lympho- mô bào đặc trưng (2) phía trên
cơ niêm (3)
Như vậy, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng cũng như các thông số xét
nghiệm và nội soi đại tràng cho thấy mức hoạt động của VLĐTTCM đi tư nhẹ,
trung bình và nặng và việc đánh giá mức độ hoạt động viêm có tầm quan trọng
trong chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng bệnh .
1.4. Nồng độ một số cytokine ở bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu
1.4.1. Đặc tính chung của cytokine
Cytokine hay còn gọi là các Interleukine không phải kháng thể được sản
xuất và phóng thích bởi các bạch cầu viêm và một số tế bào khác không phải bạch
cầu. Các protein này hoạt động trong vai trò là các chất trung gian điều hòa giữa
các tế bào trong cơ thể. Cytokine khác với các hormon kinh điển vì chúng được
sản xuất bởi nhiều loại tổ chức khác nhau chứ không phải bởi các tuyến biệt hóa nào.
Bản chất cytokine là protein hay glycoprotein do nhiều tế bào tiết ra, có khả
năng điều hòa và khuyếch đại phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm và tăng cường
khả năng tạo máu, chúng có vai trò quan trọng trong đề kháng của cơ thể chống
nhiễm trùng và ung thư. Tuy nhiên ở mức độ bất thường thì cytokine gây bệnh lý.
Các cytokine có 2 đặc điểm chung như sau:
Được sản xuất một lượng rất nhỏ nhưng tác dụng rất lớn và được sản xuất
tư các tế bào đã được kích thích (hoạt hóa).