ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT cắt đầu TUỴ tá TRÀNG bảo tồn môn vị điều TRỊ một số BỆNH lý KHỐI u VÙNG đầu tụy tá TRÀNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI đoạn 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

KEANG TOLA

ĐáNH GIá KếT QUả SớM PHẫU THUậT
CắT ĐầU TUỵ Tá TRàNG BảO TồN MÔN Vị
ĐIềU TRị
MộT Số BệNH Lý KHốI U VùNG ĐầU TụY Tá
TRàNG
TạI BệNH VIệN BạCH MAI GIAI ĐOạN 20152017
uyờn ngnh

: Ngoi khoa

Mó s

CNG LUN VN THC S Y HC
a hc:
PGS.TS Trnh Hng Sn
TS Trnh Vn Tun


H NI - 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

KEANG TOLA

ĐáNH GIá KếT QUả SớM PHẫU THUậT
CắT ĐầU TUỵ Tá TRàNG BảO TồN MÔN Vị
ĐIềU TRị
MộT Số BệNH Lý KHốI U VùNG ĐầU TụY Tá
TRàNG
TạI BệNH VIệN BạCH MAI GIAI ĐOạN 20152017
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

1. TS. Trn Mnh Hựng


2. PGS. TS. Trần Hiếu Học

HÀ NỘI - 2016
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN..............................................................................3
1.1. Cơ sở giải phẫu và sinh lý tá tụy.............................................................3
1.1.1. Giải phẫu tá tụy.................................................................................3
1.1.2. Mạch máu và thần kinh khối tá tụy...................................................8

1.1.3. Sinh lý tá tụy...................................................................................10
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư vùng đầu tụy tá tràng.......................12
1.2.1. Ung thư bóng vater.........................................................................12
1.2.2. Ung thư phần thấp ống mật chủ......................................................13
1.2.3. Ung thư tụy.....................................................................................13
1.3. Chẩn đoán..............................................................................................14
1.3.1. Lâm sàng.........................................................................................14
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán...........................................................15
1.4. Điều trị..................................................................................................19
1.4.1. Điều trị nội khoa.............................................................................19
1.4.2. Điều trị trước mổ.............................................................................19
1.4.3. Điều trị phẫu thuật...........................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................27


2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................28
2.4.1. Các chỉ tiêu về lâm sàng và cận lâm sàng.......................................28
2.4.2. các chỉ tiêu về cận lâm sàng............................................................28
2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả..........................................................30
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................33
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân............................................................33
3.1.1. Giới.................................................................................................33
3.1.2. Nghề nghiệp....................................................................................33
3.1.3. Tuổi.................................................................................................33
3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................34

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................34
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................35
3.4. Kết quả phẫu thuật................................................................................39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................42
4.1.1. Giới.................................................................................................42
4.1.2. Tuổi.................................................................................................42
4.1.3. Nghề nghiệp....................................................................................42
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................42
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................42
4.4. Kết quả điều trị......................................................................................42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1:

Đặc điểm bệnh nhân theo giới..................................................33

Bảng 3.2:

Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp.....................................33

Bảng 3.3:

Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi...................................................33

Bảng 3.4:

Triệu chứng lâm sàng................................................................34

Bảng 3.5.

Kết quả xét nghiệm huyết học...................................................35

Bảng 3.6:

Kết quả xét nghiệm sinh hóa.....................................................35

Bảng 3.7:

Kết quả xét nghiệm sinh hóa.....................................................36

Bảng 3.8:

Kết quả siêu âm.........................................................................36

Bảng 3.9:

Kết quả CT scanner...................................................................37

Bảng 3.10:

Kết quả chụp cộng hưởng tử.....................................................38

Bảng 3.11:

Kết quả nội soi dạ dày tá tràng..................................................38

Bảng 3.12:

Kết quả siêu âm nội soi.............................................................39

Bảng 3.13:

Nồng độ ngưỡng CA19-9 trước mổ..........................................39

Bảng 3.14:

Các bệnh lý khối u vùng đầu tụy tá tràng.................................39

Bảng 3.15:

Thời gian phẫu thuật.................................................................40

Bảng 3.16:

Kỹ thuật nối...............................................................................40

Bảng 3.17:

mất máu sau mổ, biến chứng....................................................40

Bảng 3.18:

Tỷ lệ ngày nằm điều trị sau mổ.................................................40

Bảng 3.19:

Các biến chứng sau mổ.............................................................41

Bảng 3.20:

Tình hình theo dõi sau mổ của các bệnh nhân..........................41

Bảng 3.21:

Thời gian theo dõi trung bình sống thêm sau mổ của bệnh nhân
có tin..........................................................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt đầu tuỵ tá tràng được mô tả đầy đủ đầu tiên bởi phẫu
thuật viên người Mỹ Allen Whipple vào năm 1935. Kỹ thuật bao gồm: cắt bỏ
khối tá tràng, đoạn đầu hỗng tràng, đầu tụy, ống mật chủ, túi mật, một phần dạ
dày [1],[2],[3],[4]. Phẫu thuật này được áp dụng để điều trị cho các tổn
thương ác tính vùng đầu tuỵ, tá tràng (ung thư biểu mô đường bài xuất của
tuỵ, ung thư biểu mô bóng Vater, ung thư ống mật chủ, ung thư tá tràng,…) và
các tổn thương có nguy cơ ác tính tiềm tàng (u nhú ống tuyến và niêm mạc
tuỵ khu trú hoặc dạng nang nhày). Ngoài ra còn được chỉ định ở một số
trường hợp khối viêm tuỵ mạn, hẹp tá tràng, chấn thương, vết thương tuỵ tùy
thuộc mức độ tổn thương, hoàn cảnh cụ thể [5].
Năm 1944, Kenneth Watson giới thiệu kỹ thuật cải tiến bảo tồn môn vị
(để lại 2cm dưới môn vị của dạ dày) phẫu thuật cho một bệnh nhân bị ung thư
bóng Vater [6].
Năm 1978, Longmire và Traverso cải tiến hoàn chỉnh phẫu thuật kinh
điển thành phẫu thuật cắt tá tuỵ có chừa lại dạ dày và môn vị nhằm tránh hội

chứng sau cắt dạ dày và loét miệng nối [7],[8]. Lúc đầu có nhiều tác giả sợ là
mổ theo phương pháp này không đủ rộng để lấy đi hết tổ chức ung thư nhưng
có nhiều nghiên cứu khẳng định kết quả của phương pháp này không có khác
biệt với phẫu thuật Whipple kinh điển về điểm này [2],[9],[10],[11]. Phẫu
thuật cắt đầu tụy tá tràng có hay không bảo tồn môn vị là một phẫu thuật lớn
và phức tạp. Theo nhiều nghiên cứu trong thập niên 90 cho thấy tỷ lệ tử vong
sau mổ tới 15% [8]. Nhưng hơn một thập niên trở lại đây ở trung tâm phẫu
thuật lớn tỷ lệ tử vong sau mổ đã giảm < 5% [12],[13],[14].
Tại Việt Nam phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng đã được thực hiện thường
quy tại các trung tâm phẫu thuật lớn và đã có một số nghiên cứu như sau:


2

Nguyễn Minh Hải (2003) nghiên cứu trong 101 trường hợp trong đó 48
bệnh nhân phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng và 53 bệnh nhân có bảo tồn môn vị
với tỷ lệ tử vong là 9,9%, tỷ lệ biến chứng là 27% [15].
Trịnh Hồng Sơn (2010) nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt đầu tụy tá
tràng ở 79 trường hợp với tỷ lệ tử vong là 0%, tỷ lệ biến chứng là 11,9% trong
đó không có trường hợp nào rò tụy, 2 trường hợp (2,5%) phải mổ lại vì xuất
huyết tiêu hóa [16].
Nguyễn Ngọc Bích (2012) nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt đầu tụy tá
tràng 160 trường hợp với tỷ lệ tử vong là 2,5%, tỷ lệ biến chứng là 14,3% [17].
Như vậy các nghiên cứu chủ yếu tập trung về phẫu thuật cắt đầu tuỵ tá
tràng kinh điển (Whipple) rất ít các nghiên cứu về phẫu thuật cắt đầu tuỵ tá
tràng bảo tồn môn vị vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả sớm phẫu thuật cắt đầu tuỵ tá tràng bảo tồn môn vị điều trị một
số bệnh lý khối u vùng đầu tụy tá tràng tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn
2015-2017” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu
thuật cắt đầu tuỵ tá tràng bảo tồn môn vị.

2.

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt đầu tuỵ tá tràng bảo tồn môn vị
điều trị một số bệnh lý khối u vùng đầu tụy tá tràng tại bệnh viện
Bạch Mai giai đoạn 2015-2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cơ sở giải phẫu và sinh lý tá tụy
1.1.1. Giải phẫu tá tụy
1.1.1.1. Giải phẫu tá tràng
Vị trí và hình thể
Tá tràng được hình thành từ đoạn cuối ruột đầu và đoạn đầu ruột non. Tá
tràng dài khoảng 25cm, đường kính từ 3cm - 4cm, thường có hình chữ “C” và
ôm lấy đầu tụy. Phần lớn tá tràng dính vào thành bụng sau chỉ có một phần
ngắn đoạn đầu tá tràng di động [18], [19]. Tá tràng được chia làm 4 đoạn:
Đoạn I (còn gọi là đoạn trên): dài khoảng 5cm, từ môn vị chạy sang
phải và ra sau, hơi chếch lên trên; từ mặt trước thân đốt sống thắt lưng I sang
bờ phải của cột sống và tĩnh mạch chủ dưới. Phần đầu tiên của đoạn này là
phần di động vì nó không dính vào thành bụng sau và phình to nên được gọi
là hành tá tràng, ranh giới để phân biệt đoạn di động và đoạn cố định là động
mạch vị tá tràng.
Đoạn II (còn gọi là đoạn xuống): dài khoảng 8cm, nằm sát thành bụng

sau, là đoạn tiếp theo của đoạn trên, chạy xuống dọc bờ phải của cột sống thắt
lưng, từ cổ túi mật qua bờ phải của các thân đốt thắt lưng II và III, qua rốn
thận phải và đoạn đầu của niệu quản phải, bên trái của đoạn này là đầu tụy,
phía trước có mạc treo đại tràng vắt ngang qua.
Đoạn III (còn gọi là đoạn ngang): dài khoảng 5-10cm, tiếp theo của đoạn
xuống, chạy từ phải qua trái, nằm ngay trước tĩnh mạch chủ dưới và động mạch
chủ bụng, và đoạn này có bó mạch mạc treo tràng trên chạy ở phía trước.


4

Đoạn IV (còn gọi là đoạn lên): dài khoảng 2,5cm, chạy tiếp theo của
đoạn ngang, dọc theo bờ trái của động mạch chủ bụng, kết thúc là góc nối với
hỗng tràng (còn gọi góc Treitz).
Mặt sau tá tràng (trừ đoạn I) có các sợi chun và sợi cơ trơn đi tới cột trụ
phải để tại thành cơ Treitz.
Cấu tạo vi thể
Tá tràng được cấu tạo bởi 4 lớp, lần lượt từ ngoài vào trong là các lớp
thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc [18], [19].
- Lớp thanh mạc: là lớp ngoài cùng, trơn bóng, chỉ phần di động của tá
tràng là được phúc mạc phủ cả mặt trước lẫn và mặt sau. Đoạn cố định của tá
tràng chỉ có phúc mạc phủ mặt trước, còn mặt sau sẽ cùng với đầu tụy dính
vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy (còn gọi là mạc Treitz).
- Lớp cơ: gồm có lớp cơ dọc ở nông và lớp cơ vòng ở sâu.
- Lớp dưới niêm mạc: là lớp liên kết mỏng và lỏng lẻo, chứa mạch máu
và thần kinh.
- Đổ vào bề mặt niêm mạc tá tràng có các tuyến và nang. Có hai loại
tuyến là tuyến ruột (Lieberkühn) và tuyến tá tràng (Brunner).
- Nhú tá lớn: hình nón, cao 5-10 mm, rộng 5-6 mm; nằm ở mặt trong
đoạn II tá tràng chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới. Nhú tá lớn rỗng ở giữa tạo

thành bóng Vater (bóng gan tụy). Đổ vào trong bóng có ống mật chủ và ống
tụy chính. Bóng Vater thông với lòng tá tràng bởi một lỗ nhỏ ở đỉnh nhú tá
lớn. Đôi khi không có bóng Vater (khoảng 20%) thì ống mật chủ và ống tụy
chính đổ thẳng vào lòng tá tràng bằng hai lỗ riêng.
- Nhú tá bé: cao 1-3 mm, ở trên nhú tá lớn khoảng 3 cm. Đỉnh của nhú có
ống tụy phụ (Santorini) đổ vào tá tràng. Đôi khi không có nhú mà chỉ có lỗ
của ống tụy phụ.


5

1.1.1.2. Giải phẫu tụy
* Vị trí và hình thể
Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, vắt chéo từ
khung hình chữ “C” của tá tràng tới gần rốn lách [18], [19]. Trọng lượng của
tụy ở người trưởng thành khoảng từ 75-125 gam, chiều dài từ 10-20 cm. Theo
trục trước sau, tụy dày ở đầu (1,5-3,5 cm), mỏng ở đuôi (0,8-2,5 cm). Tụy
chia làm 4 phần: đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy.
- Đầu tụy: đầu tụy hơi giống hình đĩa, dẹt từ trước ra sau, nằm ở chỗ
lõm của đoạn I, II và III tá tràng. Phần dưới, bên trái của đầu tụy có một phần
nhô ra, hướng vào đường giữa, lên trên ở sau các mạch mạc treo tràng trên gọi
là móc tụy. Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tụy gọi là khuyết tụy, khuyết này
có bó mạch mạc treo tràng trên đi qua khuyết này. Đầu tụy bị đoạn II và III tá
tràng phủ ở phía trước; cung mạch tá tụy len vào giữa hai tạng. Liên quan của
đầu tụy: phía trước là đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau của mạc nối nhỏ;
phía sau là thận phải, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận
trái và ống mật chủ. Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy.
- Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại vì nằm giữa hai khuyết.
+ Khuyết trên: do đoạn I tá tràng gối lên bờ trên tụy làm lõm xuống
thành rãnh. Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; ở sau có củ tụy

sau hay củ mạc nối nằm ngay sau mạc nối nhỏ.
+ Khuyết dưới: là khe giữa đầu tụy và mỏm móc, có bó mạch mạc treo
tràng trên chạy qua.
Cổ tụy liên quan ở phía sau dưới với tĩnh mạch mạc treo tràng trên và
chỗ hợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa. Ở phía sau trên, cổ
tụy tiếp xúc với tĩnh mạch cửa khi tĩnh mạch này đi lên.


6

Hình 1.1. Giải phẫu vùng tá tụy
- Thân tụy: từ cổ tụy chạy chếch lên trên và sang trái. Thân tụy hình
lăng trụ tam giác, có hai chiều cong và ba mặt (trước trên, sau và trước dưới),
ba bờ (bờ trên, bờ trước và bờ dưới). Liên quan thân tụy: mặt sau liên quan
mật thiết với tĩnh mạch lách, động mạch chủ, trụ trái cơ hoành, tuyến thượng
thận trái, thận trái và bó mạch của nó; mặt trước trên liên quan với dạ dày;
mặt trước dưới liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai ruột.
- Đuôi tụy: hình dáng như một cái lưỡi tiếp theo thân tụy. Đuôi tụy có
thể dài hay ngắn, dẹt, mỏng hay tròn dày. Động mạch lách chạy ở bờ trên, xẻ
đuôi tụy thành một rãnh. Đuôi tụy di động trong dây chằng tụy lách.
* Cấu tạo vi thể
Tụy là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết nên được cấu tạo bởi hai
phần là phần tụy nội tiết và phần tụy ngoại tiết [18], [19].
- Phần tụy nội tiết: là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, tạo
thành đám gọi là đảo tụy (tiểu đảo Langerhans), kích thước khoảng 0,3mm ở


7

người có khoảng từ 1-2 triệu tiểu đảo Langerhans. Tuy vậy cũng có những tế

bào đơn độc nằm rải rác cũng có khả năng chế tiết. Số đảo tụy có tới hơn một
triệu đảo ở người bình thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy. Các đảo tụy không có
ống tiết nhưng có mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao mạch có
cửa sổ, và nhiều thần kinh tự chủ. Các tế bào đảo tiết ra 4 loại hormon vào
thẳng hệ thống mao mạch để điều hoà chuyển hoá đường trong cơ thể. Cấu
trúc của tiểu đảo Langerhans:
+ Tế bào Alpha: khoảng 25% bài tiết Glucagon.
+ Tế bào Beta: khoảng 60%, nằm chính giữa, bài tiết Insulin.
+ Tế bào Delta: khoảng 10% bài tiết Somatatin.
+ Tế bào PP: một số ít, bài tiết Polypeptide tụy.
- Phần tụy ngoại tiết: cấu tạo giống như tuyến nước bọt mang tai, đó là
các chùm tuyến. Mỗi chùm tuyến có một bao liên kết riêng được lót bởi tế
bào tuyến, nhiều chùm tuyến họp lại thành tiểu thùy, các tiểu thùy được ngăn
bởi các vách liên kết. Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ống tiết, hệ thống
ống tiết này bắt đầu từ lòng các nang tuyến đi ra rồi hợp thành các ống tiết
trong tiểu thuỳ, các ống tiết trong tiểu thuỳ hợp thành các ống tiết gian tiểu
thuỳ và cuối cùng đổ vào hai ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụy phụ.
+ Ống tụy chính (ống Wirsung): chạy từ đuôi tụy qua thân tụy theo trục
của tụy, ở đầu tụy thì gần mặt sau hơn mặt trước, ở thân và đuôi tụy thì gần
mặt trước hơn mặt sau. Ống tụy chính to dần lên trên đường đi do nhận thêm
các ống tiết từ các tiểu thuỳ khác nhau đổ thẳng góc vào. Khi tới cổ tụy thì
ống tụy chính chạy cong xuống dưới, ra sau, sang phải, gặp ống mật chủ rồi
cả hai ống cùng đâm chếch vào trong thành đoạn II tá tràng. Tại đây ống tụy
chính và ống mật chủ hợp thành một ống ngắn, hơi phình rộng hơn gọi là
bóng gan tụy (bóng Vater). Đầu tận thu hẹp của bóng đổ vào nhú tá lớn. Ở đầu
tận của ống tụy chính có một cơ thắt gọi là cơ thắt ống tụy. Bóng gan tụy có
một cơ thắt gọi là cơ thắt bóng (cơ thắt Oddi).


8

+ Ống tụy phụ (ống Santorini): tách ra từ ống tụy chính, chạy chếch lên
phía trên để đổ vào nhú tá bé. Thực chất ống tụy phụ là ống tiết của vùng đầu
tụy, nối tiếp với ống tụy chính qua lỗ thông. Ống tụy phụ nhận các ống tiết ở
phần dưới của đầu tụy.
1.1.2. Mạch máu và thần kinh khối tá tụy
1.1.2.1. Động mạch
Khối tá tụy nhận máu từ hai nguồn chính: từ động mạch thân tạng và
động mạch mạc treo tràng trên [18], [19], [20].
* Các nhánh đến từ động mạch thân tạng: qua 2 mạch chính là động mạch vị
tá tràng và động mạch lách.
- Từ động mạch vị tá tràng (tách ra từ động mạch thân tạng):
+ Động mạch tá tụy trên sau: là một nhánh tách ra từ động mạch vị tá
tràng. Động mạch tá tụy trên sau chạy ở phía sau tá tràng, vòng quanh ống mật
chủ từ trên xuống dưới; từ trước ra sau; từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau đầu
tụy với nhánh dưới sau của động mạch tá tụy dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy.
+ Động mạch tá tụy trên trước: động mạch vị tá tràng sau khi tách ra
nhánh tá tụy trên sau ở mặt sau đoạn I tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới đoạn I tá
tràng thì chia ra 2 ngành cùng: động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy
trên trước. Động mạch tá tụy trên trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang
phải và xuống dưới, tới ngang nhú tá lớn rồi luồn qua khe giữa đoạn II tá tràng
và đầu tụy để tiếp nối với nhánh dưới trước của động mạch tá tụy dưới ở mặt
sau đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy.
- Từ động mạch lách (tách từ động mạch thân tạng):
+ Động mạch tụy lưng (dorsal pancreatic artery): tách ra gần chỗ nguyên
uỷ của động mạch lách (đôi khi tách từ động mạch thân tạng) rồi chạy xuống
phía sau cổ tụy. Khi tới gần bờ dưới cổ tụy thì tách ra hai nhánh là động mạch
trước tụy và động mạch tụy dưới. Động mạch trước tụy chạy tới bờ dưới cổ tụy

9

thì quặt lên, ra phía trước để tiếp nối với một nhánh của động mạch tá tụy trên
trước. Động mạch tụy dưới chạy dọc bờ dưới thân tụy sang bên trái.
+ Động mạch tụy lớn: tách từ động mạch lách, đi qua phần giữa thân
tụy, là động mạch lớn nhất cấp máu cho thân tụy và nối tiếp với các động
mạch lân cận.
+ Động mạch đuôi tụy: tách ở gần đầu tận của động mạch lách, động
mạch này cấp máu cho đuôi tụy và tiếp nối với các động mạch khác.
* Các nhánh động mạch đến từ động mạch mạc treo tràng trên:
- Động mạch tá tụy dưới: tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên ở
ngang mức khuyết tụy, hướng sang phải chia làm hai nhánh tận:
+ Động mạch tá tụy dưới sau: ở trên, đi lên ở sau đầu tụy tiếp nối với
động mạch tá tụy trên sau.
+ Động mạch tá tụy dưới trước: ở dưới, hướng theo chiều ngang tiếp
nối với động mạch tá tụy trên trước.
- Động mạch tụy dưới: tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên, ngay
ở chỗ động mạch này thoát ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc theo bờ
dưới thân tụy, tiếp nối với các nhánh tụy của động mạch lách.
1.1.2.2. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của tụy và tá tràng đều trực tiếp hay gián tiếp đổ vào
tĩnh mạch cửa [18]
- Tĩnh mạch cửa được được cấu tạo bởi 3 tĩnh mạch chính là tĩnh mạch
lách, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Trước khi
hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thì tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới hợp lại với nhau thành thân tĩnh mạch lách – mạc treo tràng trên. Tĩnh
mạch cửa được thành lập sau đầu và cổ tụy rồi đi lên trên chếch trái đến gần rốn
gan chia làm 2 ngành trái và phải. Cả hai ngành này chui vào trong gan và chia
ra thành các nhánh nhỏ.

10

- Các tĩnh mạch tá tụy: đi theo các tĩnh mạch cùng tên, đổ vào tĩnh mạch
mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa. Thường thì tĩnh mạch tá tụy trên sau đổ
vào tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch tá tụy dưới (sau và trước) và tĩnh mạch vị mạc
nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Các tĩnh mạch tụy nhận máu ở thân tụy và đuôi tụy đổ vào tĩnh
mạch lách.
1.1.2.3. Bạch huyết
Có thể phân làm 5 nhóm [18], [20]: bạch huyết từ đầu tụy tá tràng, bạch
huyết từ thân đuôi tụy, bạch huyết ở phần dưới tá tụy, bạch huyết ở phần phải
tá tụy, bạch huyết ở phần trái tá tụy.
1.1.2.4. Thần kinh
Thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và mạc treo tràng
trên. Các sợi đều đi theo các nhánh động mạch để tới tá tụy.
1.1.3. Sinh lý tá tụy
1.1.3.1. Sinh lý tá tràng
- Tuyến Brunner: tuyến này chỉ có ở tá tràng, chịu trách nhiệm sản tiết
ra dịch nhày, mục đích bảo vệ tá tràng khỏi tác dụng của dịch tiêu hóa.
Tuyến này tiết dịch nhầy khi có sự kích thích của thức ăn lên thành tá tràng
hay do tác dụng của dây X, hoặc do tác dụng của các men tiêu hóa (đặc biệt là
Secretin).
- Tuyến Lieberkühn: có trên toàn bộ bề mặt ruột non chứ không phải
chỉ riêng tá tràng. Tuyến này bài tiết ra dịch ruột, có tính kiềm nhẹ, thành
phần gần giống như dịch ngoại bào, tham gia vào quá trình hấp thu nước và
các chất điện giải, các chất hòa tan trong nước.
Ngoài ra các nhung mao ruột còn tiết ra Peptidase, Saccarase, Maltase,
Lipase để tham gia vào quá trình phân hủy các peptid thành acid amin, phân
hủy đường đa thành đường đơn, và glycerol thành acid béo [21].

11

1.1.3.2. Sinh lý tụy
Gồm có hai phần là tụy nội tiết và tụy ngoại tiết.
* Tụy nội tiết: Tụy tiết ra nhiều hormone nội tiết như Insulin, Glucagon,
Polypeptidase, Somatatin [21].
- Insulin: tiết ra bởi tế bào Beta ở tụy, có tác dụng chính là tham gia
điều tiết chuyển hóa Glucose.
- Glucagon: được tiết ra bởi tế bào Alpha ở tụy, làm tăng phân hủy
glycogen ở gan, làm ức chế quá trình tổng hợp Triglycerid.
- Somatatin: được tế bào Delta ở tụy tiết ra, tham gia tác dụng như
hormon tại chỗ, thời gian bán hủy ngắn, có tác dụng làm giảm sinh và tiết cả
Insulin và Glucagon.
- Polypeptide tụy: được tiết ra bởi tế bào PP ở tụy, có thể ức chế co thắt
túi mật; ức chế bài tiết men tiêu hoá, nước và điện giải của tụy.
* Tụy ngoại tiết: dịch tụy là một dịch kiềm, chứa nhiều bicarbonat, cùng với
dịch mật và dịch ruột trung hòa tính acid của dịch vị [21]. Các men tụy ngoại
tiết được tiết ra ở dạng tiền men, gồm:
- Các men tiêu hóa protein: có 3 men tiêu hóa protein do tụy tiết ra dưới
dạng tiền men là Trypsinogen, Chymotrypsinogen và Procarboxypolypeptidase.
Khi vào đến tá tràng, dưới tác dụng của Interokinase Trypsinogen sẽ được
hoạt hóa thành Trypsin, và chính Trypsin có tác dụng hoạt hóa các tiền men
(bao gồm cả Trypsinogen) thành Trypsin, Chymotrypsin và Carboxypolypeptidase,
dưới tác dụng các men này mà protein được phân hủy thành các chuỗi peptid
ngắn hơn (chủ yếu là dipeptid và tripeptid) và acid amin.
- Các men tiêu hóa glucid: có α Amylase là men tiêu hóa glucid thành
maltose, maltritose và dextrin.
- Các men tiêu hóa lipid: Lipase, Cholesterol este hydroxylase và

Phospholipase A. Trong đó đặc biệt chú ý đến tác dụng của Phospholipase A


12

do tác dụng phân hủy lecithin thành lysolecithin, một chất có tác dụng phá vỡ
tổ chức nhu mô tụy và mỡ xung quanh.
Các men tụy ngoại tiết được điều tiết bởi nhiều cơ chế, gồm cả thần
kinh, thể dịch: kích thích dây X làm tăng bài tiết dịch tụy vào ống tuyến,
Gastrin, Cholecystokinin, Secretin làm tăng bài tiết của dịch tụy vào ống
tuyến và vào đường tiêu hóa chung qua các ống tụy.
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư vùng đầu tụy tá tràng
1.2.1. Ung thư bóng vater
Ung thư bóng Vater rất khó phân biệt nguyên ủy ở đâu khi đã phát triển
vì nó ở ngã ba của đường mật, tụy, tá tràng, trừ khi khối u còn bé hoặc còn
nằm trong bóng Vater [18].
1.2.1.1. Đại thể
Ung thư bóng Vater thường lồi vào trong lòng tá tràng. Khi mở tá tràng
ra thì thấy niêm mạc tá tràng bị giãn căng nhưng còn nguyên vẹn nếu là ung
thư vẫn còn giới hạn trong bóng Vater (ung thư trong bóng). Trường hợp khác
ung thư lại thể hiện là một khối lồi xung quanh núm tá tràng gọi là ung thư
quanh bóng (periampullary carcinoma). Một loại khác của ung thư bóng Vater
là loại u phối hợp (mix carcinoma) ung thư ngoài bóng và loại trong bóng,
những khối u này chủ yếu gồm các nhú phát triển nên có hình dáng là những
khối mềm, có cuống, lồi vào lòng tá tràng, nếu không mở vào tá tràng thì
không thấy khối u vì khối u rất mềm. Khi u còn nhỏ và khu trú trong lòng ống
có thể không thấy khi nội soi và trên XQ. Chụp cắt lớp vi tính và siêu âm
thường thấy giãn ống mật hoặc ống tụy nhưng có thể không thấy khối u…
Siêu âm nội soi được coi là kỹ thuật tốt nhất với mục đích xác định
- Sùi, dễ chảy máu, dễ nát, mọc như “súp-lơ”. Trên chỗ sùi có thể loét

hoặc chảy máu.
- Xâm nhiễm làm cho thành của bóng Vater căng dày lên u mọc lên trên
niêm mạc hoặc đội niêm mạc và có loét ở đỉnh của u.
- Loét: Thường hay loét ở đỉnh khối u, nhất là u gần tá tràng.


13

1.2.1.2. Vi thể
Gần như tất cả ung thư bóng Vater đều thuộc loại adenocarcinoma
thường là loại ít biệt hóa. Người ta có thể quan sát thấy các nhung mao có
dạng nhú, phần nông xuất hiện trước. Sau một thời gian phần đáy xuất hiện
xâm nhập ung thư biểu mô. Lúc này thì toàn bộ phức hợp cấu trúc của nhung
mao là một ung thư thật sự. Thương tổn nhú này có các đặc tính hình thái và
đặc tính sinh học tương tự như của u tuyến nhung mao đại trực tràng
(colorectal villous adenoma).
1.2.2. Ung thư phần thấp ống mật chủ
1.2.2.1. Đại thể
Cho hình ảnh thương tổn dày thành ống mật chủ dọc theo ống và hướng
lên cao, trên bề mặt niêm mạc có các biểu hiện thâm nhiễm có thể lan xuống
đến bóng Vater.
1.2.2.2. Vi thể
Ung thư này thường là loại biệt hóa tốt, hình thành bởi các tuyến nhỏ
có thể có hoặc không có phức hợp nhú (papilla component) thường có phản
ứng tăng sinh chất đệm (desmoplastis reaction).
1.2.3. Ung thư tụy
1.2.3.1. Đại thể
Ung thư tụy chủ yếu là ung thư tuỵ ngoại tiết, hay gặp ở đầu tụy (60%),
thân tụy (13%), đuôi tụy (5%), còn lại trên khoảng 20% trường hợp có nhiều
u ở nhiều vùng của tụy. Đa số u không có ranh giới rõ, thường chắc, diện cắt

màu vàng nhạt. U đầu tụy có thể xâm lấn tá tràng bằng hiện tượng xâm lấn
trực tiếp. Cũng hay gặp u xâm lấn ra ngoài bao tụy nên nhiều trường hợp khó
xác định u có phải xuất phát từ tụy hay không. Phần tụy ngoài u có thể teo, xơ
hoá hoặc có hiện tượng giãn ống tụy [22],[23].


14
1.2.1.2. Vi thÓ
Ung thư tụy hầu hết là ung thư biểu mô tuyến ống của tế bào tuỵ ngoại tiết
(85-90%), khoảng 1% ung thư xuất phát từ các tế bào của tiểu đảo Langerhans,
còn lại 9% là ung thư biểu mô đệm [21],[22],[24],[20].

1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Lâm sàng
- Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện muộn khi có dấu hiệu tắc
ống mật chủ
- Đau bụng : đau vùng thượng vị và xuyên ra sau lưng trong ung thư tụy
- Vàng da: trong ung thư phần thấp ống mật chủ và ung thư bóng Vater
xuất hiện sớm hơn ung thư tụy, vàng da tăng dần
- Ngứa: là do muối mật lắng động trong da của bệnh nhân , có thể xuất
hiện sớm hơn vàng da
- Chán ăn và sút cân nặng đến 10% trọng lượng ngay cả khi không có di
căn và có nhiều nguyên nhân giải thích: Đái đường hay suy tụy (do tắc ống tụy
ngoại tiết và thiểu dưỡng các nang tuyến) do tắc mật, không hấp thu được muối
mật và chán ăn do suy giảm chức năng gan. Insulin được phóng thích ra do suy
dinh dưỡng và do các di hóa của ung thư nhưng điều này còn chưa công nhận
trên thực tế. Sau khi chức năng gan được phục hồi bằng cách thông đường mật
làm giảm áp lực, cho dù chưa cắt được khối u nhưng bệnh nhân đã tăng cân và
ăn ngon miệng hơn hẳn rõ rệt.
- Các triệu chứng thực thể không có tính chất đặc hiệu và rất mơ hồ

. Gan to là dấu hiệu thứ phát của tắc ống mật chủ hoặc đôi khi là dấu
hiệu của di căn lên gan.
. Khám có thể thấy hạch bạch huyết di căn lên vùng thượng đòn (hạch
Virchow’s) lên vùng quanh rốn (dấu hiệu sister Joseph’s) là ung thư đã
sang giai đoạn muộn


15

1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán
1.3.2.1. Xét nghiệm
Tăng phosphatase kiềm trong huyết thanh và bilirubin huyết thanh là
dấu hiệu bất thường hay gặp nhất. Phosphatase kiềm được bài tiết theo các
ống mật nhỏ là các enzym đầu tiên tăng lên và giảm trước tiên khi tắc mật
được thông. Phosphatase kiềm tăng lên trong huyết thanh sớm hơn cả
bilirubin huyết thanh. Nồng độ bilirubin huyết thanh thay đổi phụ thuộc vào
mức độ tắc mật có hoàn toàn hay không. Phân bạc màu (phân bị mất sắc tố
mật và lẫn với máu) có vẻ là một tính chất đặc trưng của bệnh lý tắc mật
nhưng là dấu hiệu không hay gặp và được mô tả rất ít.
Xét nghiệm máu đặc biệt bao gồm các chất chỉ điểm khối u (kháng
nguyên ung thư bào thai CA19-9, CEA) [25],[26]. Chất chỉ điểm khối u
CA19-9 là một loại kháng nguyên liên kết ung thư được Koprowski phát hiện
ra năm 1979 khi tiêm kháng thể đơn dòng sw 1116 sản sinh bởi tế bào ung thư
đại tràng trên chuột nhắt trắng. CA19-9 cũng được sản xuất tại các tế bào biểu
mô dạ dày, ruột non, đại tràng và tụy phôi thai. Phân loại theo kháng thể miễn
thì CA19-9 là chất chỉ điểm do chính bản thân khối u tiết ra rồi giải phóng
vào máu, thời gian bán hủy của CA19-9 là 8 ngày [25],[27]. Về mặt cấu tạo
CA19-9 là kháng nguyên Carbonhydrate có bản chất glycopeptid trong đó có
5 đơn vị đường liên kết với nhau bởi acide Sialic và Fucopantoses. Nhưng tới
nay hiệu quả giá trị chẩn đoán chưa cao. Các xét nghiệm này mới chỉ dùng để

chẩn đoán sàng lọc và theo dõi bệnh nân trước và sau khi mổ. Giá trị của chất
chỉ điểm ung thư cao trong những trường hợp có di căn. Vai trò của CA19-9
ngày càng được khẳng định và tỏ ra ưu việt hơn CEA và các chất chỉ điểm
khác [28],[29].
1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp điện quang thông thường gồm có chụp bụng thẳng tư thế đứng,
uống thuốc cản quang không có tác dụng đặc hiệu với 50% các trường hợp.


16

Nếu dùng phương pháp chụp có ép vào vùng tá tràng tìm ổ đọng thuốc lớn
trên thành tá tràng cũng có thể thấy nhưng về mặt hình thái không khẳng định
được là thương tổn ác tính.
Chẩn đoán hình ảnh cho thấy hình ảnh đường ống tụy, mật và nhu mô tụy
như siêu âm trên thành bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp mật tụy ngược dòng
qua nội soi tiêu hóa, chụp đường mật qua da (PTC) chụp mạch và gần đây nhất
là chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) và siêu âm qua nội soi tiêu hóa.
Siêu âm và chụp cắt lớp:
Thăm khám đường mật và tụy bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là
thủ tục cơ bản để chẩn đoán trước một bệnh nhân tắc mật cơ học, mỗi phương
pháp đều cho hình ảnh đường mật giãn, sỏi trong túi mật, khối u di căn trong
gan và hình ảnh của đầu tụy, hình ảnh của khối u nếu có. Siêu âm có nhiều ưu
điểm về mặt lý thuyết hơn chụp cắt lớp vi tính, đó là không có hại do tia điện
quang cho bệnh nhân, cho ta phân biệt được đâu là khối dịch đọng, đâu là
khối tổ chức đặc, giá thành của siêu âm rẻ hơn rất nhiều so với chụp cắt lớp vi
tính. Siêu âm không thể xem được đoạn thấp của ống mật chủ và khu vực
bóng Vater của nhiều bệnh nhân. Nếu carcinoma có cả nang giả tụy thì siêu
âm rất khó phát hiện được [30].
Chụp cắt lớp vi tính có ưu điểm hơn do có hình ảnh thu được rõ nét.

Hình ảnh của chụp cắt lớp ít nhiễu nên ít phụ thuộc vào chủ quan của người
điều khiển hơn so với siêu âm. Hình ảnh có thể tăng cường nhờ tiêm thuốc
cản quang, là một kỹ thuật thăm dò hình ảnh không có tính xâm hại ngày càng
được sử dụng rộng rãi trong việc đánh giá tổn thương và chẩn đoán bệnh lý u
vùng đầu tụy tá tràng, nó có độ chính xác hơn siêu âm và có khả năng cung
cấp nhiều thông tin hơn nhưng chi phí cao hơn. Tuy nhiên những u nhỏ hoặc
có tính thâm nhiễm dễ bị bỏ qua trên các phim chụp CTscaner [31],[32]. Theo
Freeny và cộng sự [33] độ chính xác của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các
khối u là 80,5%.


17

Cả hai phương pháp này chủ yếu cho ta biết hình ảnh gián tiếp là giãn
đường mật trên thương tổn.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic resonance imaging-MRI)
Theo Trede và cộng sự [34] chụp MRI là phương pháp hiệu quả, tác
dụng của nó đối với tụy phụ thuộc vào tình trạng nhiễm từ của tổ chức, hình
ảnh không giúp phân biệt được tổ chức ung thư hoặc tổ chức của viêm tụy mãn
tính. Tuy nhiên khi sử dụng thuốc thay đổi tính nhiễm từ có đào thải qua đường
mật có thể minh họa rõ thành của ống mật chủ, cho ta hình ảnh ống mật chủ bị
cứng hoặc hẹp do cắt cụt. Hình ảnh thu được nếu thể hiện được bằng cách trên
rất rõ nét và phân biệt được cả chi tiết nhỏ, đó chính là ưu điểm của phương
pháp mới này [35]. Trên hình đứng ngang có thể thấy ống mật chủ trên toàn
chiều dài cho tới bóng Vater. Nhược điểm giá thành cao cho một lần chụp và
với điều kiện hiện nay không phải cơ sở y tế nào cũng trang bị được.
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP - Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography) và nội soi ống mềm
Nội soi ống mềm là một phương pháp chẩn đoán cơ bản. Qua ống nội
soi đường tiêu hóa khám xét dạ dày và tá tràng có thể tiến hành kiểm tra bóng

Vater và sinh thiết khối u tại bóng. Phương pháp này có thể cho thấy rõ tình
trạng xâm lấn vào thành trong của tá tràng do u bóng Vater. Phương pháp
này có thể chụp thành công được đường mật và đường tụy trong 90% các
trường hợp chỉ định. Kích thước của đường mật và đường tụy có thể được
xác định rõ ràng và cả vị trí tắc nghẽn. Do 90% các ca tắc nghẽn ống tụy là
do ung thư tụy ngoại tiết nhưng còn 10% hoặc 5% các trường hợp ung thư
tụy ngoại tiết là do ung thư tại nang tuyến nên chụp đường tụy trong những
trường hợp này cho biết tình trạng u phát triển trong sâu làm tắc đoạn ống
tụy nhỏ hoặc phá vỡ nang tuyến. Phương pháp chụp này có thể cho kết hợp
phương pháp hút dịch và phân tích tế bào với độ chính xác từ 30-80% [36].


18

Ngoài nội soi và sinh thiết, lấy bệnh phẩm tế bào học bằng chổi quét
qua nội soi có thể cho chẩn đoán chính xác một ung thư bóng Vater. Phương
pháp này còn có thể được sử dụng để điều trị dẫn lưu đường mật tạm thời
hoặc vĩnh viễn thông qua một ống lòng đặt bên trong nòng ống mật xuống tá
tràng (Endoprothesis, stent) hoặc ống dẫn lưu mũi-đường mật ra ngoài khi
bệnh nhân có hiện tượng tắc mật nặng [37].
Siêu âm nội soi
- Siêu âm nội soi (Echoendoscopy) là phương pháp xâm hại tối thiểu, cho
phép đánh giá được các tổn thương vùng đầu tụy tá tràng, xác định mức độ xâm
lấn của u ở vùng đầu tuỵ chính xác. Có thể phát hiện được khối u ở giai đoạn
sớm, khi kích thước u còn nhỏ hơn 2 cm [38],[39]

Chụp đường mật qua da PTC (Percutaneous transhepatic cholangiography)
Phương pháp này nhanh chóng và giúp giảm tắc mật tạm thời tại nơi tắc
ống mật trong gan. Sau khi chụp xong đường mật tắc có thể luồn catheter
xuyên qua chỗ tắc do u xuống tá tràng để dẫn lưu [40]. Các kỹ thuật hiện đại

và catheter mới có thể nâng mức độ thành công của dẫn lưu trong kiểu này lên
90% các trường hợp. Tuy nhiên kỹ thuật này có thể có các biến chứng nguy
hiểm như chảy máu, viêm phúc mạc…Chính vì lý do trên, chẩn đoán chụp
mật qua da hiện nay ít làm.
Chụp mạch máu.
Chụp mạch máu quan trọng nếu u có ảnh hưởng đến đầu tụy, để đánh
giá tĩnh mạch mạc treo tràng. Hình ảnh mạch máu kẹp vào vùng tụy cần cắt
bỏ không có nghĩa là không cắt được khối u mà hình ảnh u kẹp vào mạch mạc
treo tràng trên mới là dấu hiệu không cắt được.
Trong ung thư bóng Vater chụp mạch máu ít tác dụng trực tiếp cho
chẩn đoán.


19

1.4. Điều trị
1.4.1. Điều trị nội khoa
Điều trị cho các trường hợp chờ mổ và những trường hợp thể trạng
kém, hoặc những trường hợp không có khả năng phẫu thuật.
Những trường hợp gia đình không đồng ý mổ.
1.4.2. Điều trị trước mổ
Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân không tắc mật tốt hơn sau mổ so
với những bệnh nhân bị tắc mật nặng rất rõ, do đó việc điều trị trước mổ nếu
có điều kiện nên làm giảm hoặc giải quyết tắc mật. Trong nghiên cứu 279
trường hợp cắt khối tá tụy, tỷ lệ tử vong là 17% khi bilirubin huyết thanh cao
hơn bình thường và biến chứng phẫu thuật là 68%, với nhiễm trùng vết mổ và
nhiễm trùng trong ổ bụng là 22% trong số bệnh nhân sau mổ [41].
Những lý do để trì hoãn ca mổ và làm stent là nhằm cải thiện chức năng
gan và thận cũng như tình trạng toàn thân của bệnh nhân. Koyama và cộng sự
cho thấy diễn biến của chức năng gan 1-2 tuần sau khi tắc mật, hoạt động của

gan vẫn không tốt hơn mà phải 4 tuần sau mới bằng tình trạng bình thường
ngoại trừ nồng độ bilirubin hạ xuống thấp.
Với những bệnh nhân tắc mật lâu ngày, tình trạng dinh dưỡng kém, nên
áp dụng một điều trị giảm áp cho đường mật có tính chất tạm thời nhất là khi
tiên lượng cắt bỏ khối u khó khăn (dự kiến có mổ ra cũng chỉ làm điều trị tạm
thời), lúc này sử dụng kỹ thuật nội soi. Một nghiên cứu có 80 bệnh nhân có
thương tổn ác tính được dẫn lưu đường mật trước mổ qua nhu mô gan để giải
quyết vàng da tắc mật. Trong 46 ca u ác tính quanh bóng Vater, có 32 ca là
ung thư đầu tụy. Không kể việc giảm bilirubin trong huyết thanh, khi xuất
hiện di căn gan, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau điều trị là 47% và thời gian
sống trung bình là dưới 50 ngày [41]. Nghiên cứu này cho thấy ưu điểm của
việc dẫn lưu đường mật mà không mổ. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác so


20

sánh việc giảm áp đường mật với việc mổ sớm cho bệnh nhân, 109 bệnh nhân
thu thập liên tục (90 bệnh nhân có ác tính) được dẫn lưu đường mật qua da và
so sánh với 65 bệnh nhân (có 42 bệnh nhân có ác tính) bị tắc mật được mổ
ngay lập tức sau khi chụp đường mật, 8 trong 44 bệnh nhân được giảm áp
[42] có thương tổn ác tính chết. Tất cả các trường hợp chết trong nhóm giảm
áp là những bệnh nhân không giảm bilirubin huyết thanh sau khi đã được dẫn
lưu. Tuy nhiên chính tác giả lại nhận định không có ưu điểm gì trong việc
giảm áp trước mổ, tránh mổ cho những bệnh nhân mà bilirubin huyết thanh
không giảm sau khi dẫn lưu bằng đặt stent. Có thể hoàn toàn tránh được nguy
cơ tử vong (đến 0%).
Nuôi dưỡng và phục hồi các rối loạn dinh dưỡng, thiếu hụt về vi chất,
khắc phục các suy giảm về miễn dịch cho bệnh nhân là rất cần thiết tuy nhiên
việc đánh giá bằng nghiên cứu về vấn đề này cũng khó khăn.
1.4.3. Điều trị phẫu thuật

1909 Walter Kausch (bệnh viện Auguste Victoria, Berlin) tiến hành
thành công phẫu thuật cắt tá tụy 2 bước [43],[44]. Bước 1: Nối túi mật với
quai hỗng tràng đầu tiên, miệng nối bên bên. Bước 2 (6 tuần sau): Cắt đầu tụy,
môn vị, đoạn I và II tá tràng. Phần tái tạo lưu thông gồm nối dạ dày-ruột,
đóng kín đầu ống mật và nối mỏm tụy còn lại với đoạn III tá tràng.
1935 Whipple và cộng sự của ông là Parson và Mullins báo cáo các
kinh nghiệm về cắt ung thư biểu mô bóng Vater [45].
Ca mổ đầu tiên của nhóm là vào đầu năm 1934: Họ đã thành công trong
mổ cắt ung thư bóng Vater cùng với một đoạn tá tràng và đầu dưới ống mật
chủ. Phẫu thuật được chia làm 2 hay 3 giai đoạn.
Ngày 6 tháng 3 năm 1940 Whipple [46] thực hiện đầu tiên ca mổ cắt tá
tụy trong 1 thì: Đó là một bệnh nhân nữ 33 tuổi, đau thượng vị và sút cân,
không có dấu hiệu vàng da. Chẩn đoán trước mổ là ung thư vùng hang vị (dạ