NHẬN xét HÌNH ẢNH GIÃN TĨNH MẠCH NÔNG CHI dưới TRÊN SIÊU âm DOPPLER và mối LIÊN QUAN GIỮA lâm SÀNG và GIÃN TĨNH MẠCH NÔNG CHI dưới

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN THANH HI

NHậN XéT HìNH ảNH GIãN TĩNH MạCH NÔNG
CHI DƯớI
TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER Và MốI LIÊN QUAN
GIữA LÂM SàNG Và GIãN TĩNH MạCH NÔNG CHI
DƯớI

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN THANH HI

NHậN XéT HìNH ảNH GIãN TĩNH MạCH NÔNG
CHI DƯớI
TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER Và MốI LIÊN QUAN
GIữA LÂM SàNG Và GIãN TĩNH MạCH NÔNG CHI
DƯớI

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166
CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. Bựi Vn Lnh


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

CEAP:

Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology
(Lâm sàng, nguyên nhân, giải phẫu, sinh bệnh học)

Cs:

Cộng sự

DTN:

Dòng trào ngược

HKTM: Huyết khối tĩnh mạch
TM:

Tĩnh mạch

VCSS:

Venous Clinical Serverity Score
(Thang điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng)


MỤC LỤC

ĐĂT VÂN ĐÊ

1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới........................................................................3
1.1.1. Mạng lưới TM nông........................................................................................ 4
1.1.2. Mạng lưới TM sâu........................................................................................... 6
1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch xuyên.........................................................................6
1.1.4. Hệ thống van tĩnh mạch.............................................................................. 8
1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch................................................................................. 8
1.2.1. Trương lực tĩnh mạch................................................................................... 9
1.2.2. Độ đàn hồi thành tĩnh mạch......................................................................9
1.2.3. Hệ thống van tĩnh mạch..............................................................................9
1.2.4. Sức co bóp của tim....................................................................................... 10
1.2.5. Tác động của hô hấp...................................................................................10
1.2.6. Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân...............................................10
1.3. Sơ lược bệnh suy giãn tĩnh mạch nông mạn tính chi d ưới. ..................11

1.3.1. Dịch tễ học suy giãn tĩnh mạch chi dưới mạn tính .......................11
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh suy giãn tĩnh mạch mạn tính chi d ưới...........12
1.3.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.....................................................13
1.3.4.Các triệu chứng lâm sàng của suy giãn TM nông chi dưới mạn tính
.............................................................................................................................. 15
1.3.5. Tiến triển và biến chứng của giãn tĩnh mạch nông chi dưới. . .18
1.3.6. Phân độ suy giãn tĩnh mạch nông mạn tính chi dưới...................19
1.4. Sơ lược siêu âm Doppler đánh giá suy giãn tĩnh mạch chi dưới.........23
1.4.1. Giải phẫu siêu âm tĩnh mạch nông chi dưới....................................23
1.4.2. Hình ảnh bệnh lý suy giãn tĩnh mạch nông trên siêu âm Doppler chi
dưới..................................................................................................................... 25
1.5. Các biện pháp điều trị suy giãn TM nông chi dưới...................................27
1.5.1. Các biện pháp điều trị chung..................................................................27
1.5.2. Các phương pháp điều trị nội khoa......................................................28
1.5.3. Điều trị ngoại khoa..................................................................................... 29


1.5.4. Các phương pháp can thiệp nội mạch................................................30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................ 32
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................... 32
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................................32
2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................... 33
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................33
2.3.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu......................................................................33
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu...........................................................................33
2.3.4. Các biến số nghiên cứu..............................................................................33
2.3.5. Thu thập số liệu........................................................................................... 34

2.3.6. Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................................... 35
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá............................................................................................... 35
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................... 35
2.4.2. Siêu âm Dopller mạch chi dưới..............................................................36
2.5. Phân tích và xử lý số liệu..................................................................................... 37
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................................... 37
Chương 3; DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

38

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................................38
3.1.1. Đặc điểm về tuổi......................................................................................... 38
3.1.2. Đặc điểm về giới.......................................................................................... 38
3.1.3. Đặc điểm về một số yếu tổ nguy cơ với giãn TM nông chi dưới.
.............................................................................................................................. 38
3.1.4. Đặc điểm về mốc thời gian liên quan đến bệnh của nhóm BN nghiên
cứu....................................................................................................................... 39
3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...........................................39
3.2.1. Triệu chứng cơ năng................................................................................... 39
3.2.2. Đặc điểm theo phân độ lâm sàng CEAP.............................................39
3.2.3. Đặc điểm về thang điểm độ nặng lâm sàng....................................40
3.3. Đặc điểm trên siêu âm Doppler của nhóm BN nghiên cứu...................40
3.3.1 Đặc điểm vị trí TM bị giãn........................................................................40


3.3.2. Đường kính và thời gian DTN của TM nông chi dưới....................40
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN

42

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ

42

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Bảng phân bố van trong các TM chi dưới........................................8

Bảng 2.1.

Đánh giá BMI cho người châu Á – Thái Bình Dương.................36

Bảng 3.1.

Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi..................................................38

Bảng 3.2.

Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi..................................................38

Bảng 3.3.

Đặc điểm về một số yếu tố nguy cơ..............................................38

Bảng 3.4.

Đặc điểm về mốc thời gian liên quan đến bệnh.......................39

Bảng 3.5.

Các triệu chứng cơ năng của nhóm BN nghiên cứu..................39

Bảng 3.6.

Đặc điểm theo phân độ lâm sàng CEAP.........................................39

Bảng 3.7.

Đặc điểm về thang điểm độ nặng lâm sàng................................40

Bảng 3.8.

Đặc điểm vị trí TM nông bị giãn........................................................40

Bảng 3.9.

Đường kính của TM nông chi dưới bị giãn....................................40

Bảng 3.10. Thời gian dòng trào ngược bệnh lý ở TM nông bị giãn...........41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ hệ tĩnh mạch chi dưới................................................................3
Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu tĩnh mạch hiển lớn..........................................4

Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu tĩnh mạch hiển bé............................................5
Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu hệ tĩnh mạch sâu chi dưới............................6
Hình 1.5. Sơ đồ TM xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy của máu TM 7
Hình 1.6. Sơ đồ các tĩnh mạch xiên chính nối giữa TM nông và TM sâu chi dưới.....7
Hình 1.7. Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van TM chi dưới...8
Hình 1.8. Hoạt động của van TM do co bóp của khối cơ cẳng chân.....11
Hình 1.9. Tổn thương giãn và suy van TM trong suy giãn TM chi dưới mạn tính
12
Hình 1.10. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy giãn tĩnh mạch chi dưới 13
Hình 1.11. Mô tả biến chứng của mạch máu trong suy giãn TM chi dưới
Hình 1.12.
Hình 1.13.
Hình 1.14.
Hình 1.15.
Hình 1.16.

18
Đánh giá lâm sàng theo phân độ CEAP...........................................20
Nghiệm pháp Valsalva bình thường trên Doppler xung..........24
Nghiệm pháp Valsalva bình thường trên Doppler màu...........24
Giãn các TM nông dưới da trong suy giãn TM chi d ưới ...........25
Sự thay đổi đường kính TM nông dưới da giữa tư thế nằm và

đứng................................................................................................................... 25
Hình 1.17. Dòng chảy ngược bệnh lý ở TM hiển lớn sau khi làm nghi ệm
pháp tăng tốc.................................................................................................. 26
Hình 1.18. Dòng chảy ngược kéo dài ở TM hiển lớn sau nghiêm pháp
Valsalva để tăng áp lực ổ bụng...............................................................27
Hình 1.19. Siêu âm Doppler màu suy van sau nghiệm pháp ép.................27

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch nông chi dưới là sự suy giảm chức năng của thành
mạch, gây phình giãn các đoạn tĩnh mạch nông chi d ưới, d ần d ần sẽ làm
thay đổi cấu trúc và chức năng của các tĩnh mạch, cuối cùng d ẫn tới bệnh
lý suy giãn tĩnh mạch nông mạn tính chi dưới [1]. Bệnh thường tiến triển
từ từ trong một thời gian dài; ở giai đoạn sớm, bệnh thường không gây
nguy hiểm, mà chỉ gây khó chịu và mất thẩm mỹ cho người bệnh. Tuy
nhiên các tổn thương này là không tự hồi phục, nếu không đ ược đi ều tr ị
sớm, bệnh sẽ ngày càng nặng lên và gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng
cuộc sống của người bệnh, sau đó là yếu tố kinh tế và thẩm mỹ của người
bệnh [2]. Một nghiên cứu cho thấy 28,6% những người có biểu hiện giãn
tĩnh mạch không có phù nề hoặc các biến chứng khác tiến triển thành
bệnh tĩnh mạch nghiêm trọng hơn sau 6,6 năm [3]. Các dữ liệu khác về tỷ
lệ sống của giãn tĩnh mạch ước tính rằng khoảng 3-6% số ng ười b ị giãn
tĩnh mạch trong cuộc đời của họ sẽ phát triển thành loét tĩnh mạch [4].
Cùng với sự phát triển của nền văn minh hiện đại, tỉ lệ mắc bệnh suy giãn
TM nông chi dưới mạn tính càng gia tăng [ 5]. Ở các nước phương Tây, tỷ lệ
mắc bệnh khá cao với tần suất khoảng 25 – 33% phụ nữ trưởng thành và
10 – 20% nam giới trưởng thành [6],[7],[8]. Tỷ lệ mới mắc của suy giãn
TM trong một năm theo nghiên cứu Framingham là 2,6% ở nữ và 1,9% ở
nam [6]. Ở Việt Nam, kết quả điều tra của Cao Văn Thịnh và Cao Văn Tần
trên 473 người trên 50 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ suy
giãn TM mạn tính chiếm tới 43,97% [9] Các yếu tố nguy cơ phát triển giãn
tĩnh mạch là không rõ ràng mặc dù tỷ lệ tăng lên theo đ ộ tu ổi và chúng
thường phát triển trong khi mang thai. Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất

2

phong phú, ở một số người, giãn tĩnh mạch có thể không có triệu ch ứng
gì, chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ hoặc chỉ gây ra các triệu chứng nhẹ,
nhưng ở những người khác bệnh gây đau hoặc ngứa và có th ể có ảnh
hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của họ. Giãn tĩnh mạch có thể
trở nên nghiêm trọng hơn theo thời gian và có thể dẫn đến các bi ến
chứng như thay đổi sắc tố da, eczema, viêm tắc tĩnh m ạch bề m ặt, ch ảy
máu, mất mô dưới da, xơ hóa mỡ hoặc loét tĩnh mạch , và nặng nhất là loét
da, điều trị rất khó khăn và chi phí điều trị cao [10].
Chính vì vậy, việc phát hiện sớm bệnh suy giãn TM nông chi d ưới ở
ngay giai đoạn đầu của bệnh nhằm điều trị sớm, hạn chế quá trình tiến
triển tăng nặng của bệnh, và các biến chứng cũng nh ư d ự phòng cho các
đối tượng có yếu tố nguy cơ cao đóng một vai trò hết s ức quan tr ọng.
Nhưng trong thực tế việc chẩn đoán lâm sàng th ường ở giai đo ạn mu ộn,
vì các triệu chứng sớm của bệnh không rõ ràng, h ơn n ữa còn do s ự thiếu
hiểu biết và quan tâm đúng mực của bản thân người bệnh. Từ thực tế đó,
phương pháp siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới kết h ợp v ới thăm khám
lâm sàng có giá trị chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm h ơn, xác định m ức đ ộ
bệnh và phân biệt với các bệnh lý mạch máu khác.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nhận xét hình ảnh
giãn tĩnh mạch nông chi dưới trên siêu âm Doppler và mối liên quan
giữa lâm sàng và giãn tĩnh mạch chi dưới”
Với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm hình ảnh giãn tĩnh mạch nông chi dưới trên
siêu âm Doppler
2. Mối liên quan giữa lâm sàng và giãn tĩnh mạch chi dưới trên siêu
âm Doppler

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới [11]
Tĩnh mạch (TM) có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng
dần từ ngoại vi đến trung tâm. Trên hình ảnh cắt ngang TM gồm có 3 lớp:
- Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên
một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn.
- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ – xơ - chun được phân biệt một cách
rõ rệt. Lớp trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc các tế bào cơ trơn. Lớp
giữa rộng, được cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các sợi
collagen nhỏ và các sợi chun dọc. Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế bào
cơ trơn dọc và tổ chức xơ.
- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ.
Hệ thống TM chi dưới bao gồm: Hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xuyên
và hệ thống van TM. Dòng máu TM trở về của chi dưới qua 2 hệ thống: Hệ TM
nông dẫn lưu 1/10 lượng máu TM trở về của chi dưới và đóng vai trò rất quan
trọng trong điều hòa thân nhiệt. Hệ TM sâu dẫn 9/10 lượng máu còn lại trở về
tim. Hai hệ thống này được nối với nhau bằng một hệ TM xuyên.


4

Hình 1.1. Sơ đồ hệ tĩnh mạch chi dưới
1.1.1. Mạng lưới TM nông
Các TM nông chi dưới là các TM nằm ngay dưới da, không có động mạch
đi kèm, bắt đầu từ các nhánh TM ở ngón chân, bàn chân rồi lên trên là các TM
hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh của nó. Các TM này nằm trong lớp mỡ giữa

da và các cân. Vị trí của chúng trên các cân làm chúng dễ bị ảnh hưởng bởi tư
thế đứng [12],[13],[14].
TM hiển lớn (TM hiển trong):
Là TM dài nhất cơ thể, vị trí bắt đầu là tiếp theo của đầu trong cung TM mu
chân và TM mu trong ngón cái, đi lên qua phía trước mắt cá trong, dọc theo mặt
trong cẳng chân ở phía trong của xương chày, đi qua mặt trong của đầu gối ngay
dưới da, lên đùi đi dọc theo bờ giữa cơ may, bắt chéo cơ khép lớn tận cùng ở tam
giác Scarpa sau khi đã chui qua cân sàng tạo thành quai TM hiển lớn đổ vào mặt
trước TM đùi chung ở khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn. Đường kính từ 3 đến
5mm ở chỗ nối TM hiển-TM đùi, thuôn dần 3 đến 1mm ở mức mắt cá. Trên
đường đi TM hiển lớn nhận nhiều các TM nông nhỏ:


5

Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu tĩnh mạch hiển lớn
- Các nhánh bên vùng cẳng chân:
+ TM hiển bụng cẳng chân (nhánh sau)
+ TM hiển lưng cẳng chân (nhánh trước)
- Các nhánh bên vùng đùi:
+ TM hiển bụng bên của đùi (nhánh phụ sau).
+ TM hiển lưng đùi (nhánh phụ trước).
+ Ở đoạn trên của đùi trước khi đổ vào TM đùi chung nó còn nhận 1
hoặc nhiều nhánh TM: TM thẹn ngoài nông, nhánh mũ chậu nông, TM thượng
vị nông.
TM hiển bé (TM hiển ngoài):


6

Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu tĩnh mạch hiển bé
Có vị trí ở phía lưng của bắp cẳng chân, đường kính thuôn dần từ 2 tới
4mm ở đoạn gần và còn 1 tới 2mm ở đoạn xa, TM được thành lập bởi 1 số TM
nhỏ ở dưới và sau mắt cá ngoài. TM chạy dọc cạnh ngoài gân Achile nhanh
chóng nhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần theo giữa 2 đầu bám của cơ
sinh đôi, ở 1/3 giữa nó xuyên qua cân và đổ vào TM khoeo ở trám khoeo.
Các nhánh bên:
• Nhánh thông liên hiển ở cẳng chân gồm 3 - 4 nhánh mỗi bên.
• Nhánh thông liên hiển ở đùi (TM Giacomini) đôi khi là tận cùng của
TM hiển.
• Thân khoeo - đùi: tiếp nối với TM đùi sâu ở giữa đùi.
1.1.2. Mạng lưới TM sâu
Các tĩnh mạch sâu đi song hành với các động mạch cùng tên, dẫn máu
TM về TM chậu ngoài. Các TM lớn như TM kheo, TM đùi chỉ có một, còn các
TM chày trước, TM chày sau, TM mác có hai và đi kèm động mạch.


7

Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu hệ tĩnh mạch sâu chi dưới
- Ở bàn chân: hai TM mu chân đi theo động mạch mu chân lên tiếp tục với
hai TM chày trước. Các TM gan chân trong và gan chân ngoài theo các động
mạch cùng tên đổ vào hai TM chày sau ở phía trong cổ chân.
- Ở cẳng chân: hai TM chày trước đi theo động mạch chày trước. Hai TM
chày sau đi theo động mạch chày sau.
- Ở khoeo: các tĩnh mạch chày trước, TM chày sau và TM mác chập vào nhau
thành TM khoeo, TM khoeo qua khuyết gân cơ khép đổi tên thành TM đùi.
- Ở đùi: TM đùi tiếp tục đi lên và tới phía trên của đùi thì nhận thêm TM
đùi sâu thành TM đùi chung, ở đây có TM hiển lớn đổ vào. TM đùi chung chui
dưới dây chằng bẹn đổi tên thành TM chậu ngoài [12],[13],[14].

1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch xuyên (các tĩnh mạch thông hay tĩnh mạch nối)
- Các tĩnh mạch này chạy xuyên qua cân nông cẳng chân để nối thông
nhóm tĩnh mạch nông với tĩnh mạch sâu [12],[13],[14].


8

Hình 1.5 Sơ đồ TM xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy của máu TM
- Có khoảng 10 nhóm (80-160 TM xuyên) /chi
+ Ở đùi: nối TM hiển lớn hoặc nhánh của nó với TM đùi ở giữa đùi là
TM Dodd.
+ Ở cẳng chân:
Nối TM hiển lớn với TM mác: TM Boyd.
Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM Crokett.
Nối TM hiển nhỏ với TM mác: TM Bassi.

Hình 1.6 Sơ đồ các tĩnh mạch xiên chính nối giữa TM nông và TM sâu chi dưới
- Các TM xiên đều có các van tĩnh mạch để chỉ cho phép dòng máu chảy
một chiều từ các tĩnh mạch nông vào các tĩnh mạch sâu.


9

1.1.4. Hệ thống van tĩnh mạch
Một trong các đặc điểm của các TM chi dưới là sự có mặt các van trong
lòng của chúng. Standness và Thiell cho rằng, có khoảng 90-200 van có mặt
trong hệ thống TM của mỗi chân. Các van này phần lớn có 2 lá, cho phép dòng
máu tĩnh mạch chảy một chiều đến tim. Số lượng van thay đổi tùy theo từng
người, càng ở xa thì càng nhiều van, không có van ở các TM có đường kính <
2 mm [12],[13].

Hệ TM nông có ít van hơn hệ TM sâu. Hệ TM sâu, van có nhiều ở bắp
chân, ít hơn ở khoe và đùi. Hệ TM nông có các van cho phép dòng chảy một
chiều đến TM sâu.
Bảng 1.1. Bảng phân bố van trong các TM chi dưới[15]
TM
Số lượng
Trung bình

Chày

Chày

trước

sau

8-12
10

Hiển

Hiển

lớn

bé

2-6

7-12

5-12

4

10

8

Mác

Khoeo

Đùi

8-15

6-11

0-4

12

8

2

Hình 1.7. Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van TM chi dưới [15]
1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch
Chức năng tuần hoàn tĩnh mạch chi dưới:

10

 Hồi lưu máu từ chân về tâm thất phải.
 Bể chứa máu (65 – 75% lượng máu cơ thể).
 Điều hòa cung lượng tim.
 Điều hòa nhiệt độ da dưới các điều kiện thời tiết.
Hồi lưu máu tĩnh mạch chi dưới về tim theo các con đường sau
 Máu từ nông vào sâu nhờ các nhánh xuyên và từ tĩnh mạch hiển lớn đổ
trực tiếp vào tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch hiển bé đổ trực tiếp vào
tĩnh mạch khoeo.
 Máu đi từ dưới lên trên
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:
1.2.1. Trương lực tĩnh mạch
Do thần kinh giao cảm chi phối, khi kích thích thụ thể thần kinh beta hoặc
alpha sẽ giải phóng ra noradrenaline làm tăng co bóp cơ thành mạch, do đó làm
tăng tuần hoàn TM. Phản xạ vận mạch này được quan sát rõ ở TM nông ngọn
chi mà không thấy được ở các TM trong cơ. Mất phản xạ vận mạch này có thể
là một nguyên nhân của bệnh suy TM [2][16][17].
- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn.
- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng,
hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương
lực TM. Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng làm
giảm trương lực TM.
1.2.2. Độ đàn hồi thành tĩnh mạch
Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần so
với động mạch. Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như
progesterone và tăng lên theo tuổi [16].
1.2.3. Hệ thống van tĩnh mạch

11

- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổi
tùy theo từng cá nhân nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra về
phía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột
ngột. Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg.
- Chỉ có ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không có
trong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới.
- Trong hội chứng sau huyết khối TM sâu chi dưới, thường hệ thống van
TM bị phá hủy do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có triệu chứng
suy TM sâu [11][16].
1.2.4. Sức co bóp của tim
Phụ thuộc vào độ chênh áp lực TM, độ chênh áp này thay đổi theo tư thế,
theo hoạt động cơ, hô hấp và sức hút của tim phải[16].
1.2.5. Tác động của hô hấp
Máu TM trở về tim theo nhịp hô hấp. Khi hít vào, áp lực âm tính trong
lồng ngực làm máu trở về tim nhiều hơn, áp lực gia tăng trong ổ bụng gây xẹp
TM chủ dưới và đẩy máu về tim, máu không bị đẩy ngược xuống dưới được ở
thì thở ra do cơ hoành nâng cao. Nhịp trở về của dòng chảy TM bị ngắt quãng
khi có hiện tượng tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng (ho, khóc, rặn, gắng sức
mạnh khi nhấc vật nặng) [16][18].
1.2.6. Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân
- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp (5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu động mạch là 7 mmHg. Thêm vào đó,
sức hút của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kể
vào sự trở về của máu TM.
- Tư thế ngồi: áp lực TM tại cẳng chân là 56 mmHg.
- Tư thế đứng: áp lực TM tại cẳng chân tăng lên 85 mmHg.

12

- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lên các TM vùng gan bàn chân và đẩy máu
trở về các nhánh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu. Việc giảm đi lại hay
thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất hay việc đứng
quá lâu dẫn tới ngừng lưu thông máu TM vùng gan bàn chân [2][19][20].

Hình 1.8. Hoạt động của van TM do co bóp của khối cơ cẳng chân [21].
1.3. Sơ lược bệnh suy giãn tĩnh mạch nông mạn tính chi dưới.
1.3.1. Dịch tễ học suy giãn tĩnh mạch chi dưới mạn tính
Suy giãn TM nông chi dưới mạn tính là bệnh lý tương đối phổ biến trong
cộng đồng dân cư với tỷ lệ mắc càng ngày càng gia tăng [22],[23]. Các nghiên
cứu dịch tễ học về tỷ lệ mắc bệnh hay mới mắc của suy giãn TM đã được tiến
hành từ rất lâu. Năm 1994, nghiên cứu của Callam cho thấy khoảng 1/2 số
người trưởng thành có triệu chứng của suy giãn TM (40-50% ở nam và 50-55%
ở nữ) và xấp xỉ 1/2 trong số đó là có biểu hiện của suy giãn TM nhìn thấy được
(nữ 20-25%, nam 10-15%) [24].
Nghiên cứu của Frank PJ và cs đăng trên tạp chí Eur J Surg năm 1992 trên
2103 BN ở London (Anh) sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp đã cho thấy
có 25% số BN có biểu hiện của bệnh lý suy giãn TM chi dưới [25].


13

Bradbury A cùng cs năm 1999 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy giãn TM chi
dưới là 30% ở nữ và 15% ở nam giới tuổi trưởng thành [26]. Cũng trong năm
này, Kurz Xavier nghiên cứu trên 1 cộng đồng người Bỉ, Pháp, Ý và Quebec
nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh là 25-35% ở nữ và 10-20% ở nam [22].
Tới năm 2004, các nghiên cứu cắt ngang ở Pháp cũng cho thấy tỷ lệ mới

mắc suy giãn TM chi dưới trong 1 năm là 1,04 với nữ và 1,05 với nam [27].
Nghiên cứu của A Clark và cs năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy giãn TM
trên cộng đồng người Mỹ độ tuổi > 69 lên tới 71% [28].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh suy giãn tĩnh mạch mạn tính chi dưới
Trong điều kiện bình thường, dòng máu được đưa 1 chiều từ hệ TM nông
vào hệ TM sâu trực tiếp hoặc qua các TM xuyên để hướng về tim nhờ hoạt
động của các van trong các TM này. Khi có tổn thương của bất kỳ van nào
cũng có thể gây cản trở dòng máu 1 chiều hướng về tim, từ đó làm tăng áp lực
trong các TM.

Hình 1.9. Tổn thương giãn và suy van TM trong suy giãn TM chi dưới mạn tính
Một khi có tăng áp lực bên trong các TM thì chức năng của TM càng giảm
sút theo 1 vòng xoắn bệnh lý. Ứ đọng máu và tăng áp lực trong các TM sẽ dẫn
đến giãn TM, mà sau đó sẽ dẫn tới tổn thương các van. Theo thời gian, với
càng nhiều các vị trí giãn thì các van kế cận khác cũng lần lượt bị tổn thương.
Khi hầu hết các van bị tổn thương thì toàn bộ hệ thống TM nông sẽ bị tổn


14

thương. Khi đó chức năng của hệ thống TM xuyên và hệ TM sâu cũng có thể bị
ảnh hưởng.

Hình 1.10. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy giãn tĩnh mạch chi dưới [19]
Mức độ hoặc tình trạng tăng áp lực trong các TM không phải lúc nào cũng
tương ứng với các dấu hiệu lâm sàng được phát hiện. Tính chất và kích thước
của các TM giãn nhìn thấy được không thể hiện chính xác áp lực cũng như thể
tích dòng máu chảy ngược. Khi áp lực trong TM tăng cao dẫn đến áp lực cao
trong các mao mạch ở hệ vi tuần hoàn dưới da. Những thay đổi ở da, từ tăng
các mảng sắc tố cho tới các vết loét ở chân đều là hậu quả của các rối loạn vi

tuần hoàn. Những thay đổi này là do 1 trong 2 rối loạn sau:
• Sự thoát dịch và protein vào khoảng kẽ dẫn đến phù và viêm. Phối hợp
cả 2 tình trạng này dẫn đến sự xơ hóa có thể thấy trên lâm sàng đó là hiện
tượng xơ hóa mỡ.
• Giãn các mao mạch làm giảm tốc độ dòng chảy là cơ sở để hình thành
các vi huyết khối. Hình ảnh trên lâm sàng chính là các mảng teo da màu trắng
và sau cùng là loét chân.
1.3.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ


15



Nguyên nhân:
Suy giãn tĩnh mạch tiên phát:
Giãn TM vô căn, do bất thường về di truyền và hoặc huyết động gây


ra.

Suy giãn tĩnh mạch thứ phát:
 Sau huyết khối tĩnh mạch
 Loạn sản tĩnh mạch.
 Thiểu sản van tĩnh mạch một phần hoặc hoàn toàn
 Phình tĩnh mạch.
 Chèn ép bởi các khối u tĩnh mạch.
 Bệnh collagen.
 Chèn ép tĩnh mạch về mặt huyết động như có thai, thể thao…
 Rò động - tĩnh mạch.



Các yếu tố nguy cơ

+ Tuổi: Tần suất suy tĩnh mạch tăng dần theo tuổi [16].


16

+Giới: Nữ bị nhiều hơn nam: do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ
(Progesterone), thai nghén tác động lên thành tĩnh mạch, khối lượng cơ thấp, đi
giày quá cao [19][29][30].
+ Nghề nghiệp: Công việc đòi hỏi đứng lâu hay ngồi lâu, mang vác vật
nặng, làm việc trong môi trường nóng ẩm như: bán hàng, thợ may, chế biến
thuỷ sản, giáo viên, cảnh sát, nhân viên văn phòng... làm tăng nguy cơ mắc
bệnh [19][29][30].
+ Tiền sử gia đình: Suy TM có tính gia đình. Tiền sử gia đình có người
mắc suy TM mạn tính là một nguy cơ, nguyên nhân là do những thay đổi về
enzyme trong mô liên kết [19][30]. Theo nghiên cứu của Comu-Thénard, nguy
cơ bị bệnh suy TM của những đứa trẻ mà cả hai bố mẹ bị suy TM là 90%; 25%
với con trai và 62% với con gái nếu một trong hai bố mẹ bị suy TM, 20% nếu
không có tiền sử gia đình bị bệnh.
+ Béo phì: Trọng lượng cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh, đặc biệt là ở nữ vì
lực tác động từ phía trước để hút máu về bị giảm và các dòng trào ngược ly tâm
phát sinh do gia tăng áp lực từ ổ bụng [19][29][30].
+ Có thai: Số lần mang thai nhiều, khoảng thời gian giữa 2 lần mang thai
ngắn, đa thai làm cho nguy cơ mắc bệnh suy giãn tĩnh mạch cao ở phụ nữ.
+ Chế độ ăn: Chế độ ăn nhiều chất bột, ít chất xơ, hay bị táo bón cũng làm
tăng nguy cơ mắc bệnh.
+ Bệnh lý: Những bệnh nhân bị bệnh COPD, hen phế quản cũng dễ bị

giãn TM.
+ Chủng tộc: Người da vàng, da trắng dễ bị hơn người da đen.
+ Các yếu tố nguy cơ gây viêm tắc do huyết khối TM mà hậu quả dẫn tới
suy giãn TM [19] như: phẫu thuật (đặc biệt các phẫu thuật vùng tiểu khung,
phẫu thuật xương khớp, niệu khoa, các thủ thuật khác như bó bột bất động lâu


17

ngày trong gãy xương) và các bệnh lý làm thay đổi trong các thành phần của
quá trình đông máu.
1.3.4.Các triệu chứng lâm sàng của suy giãn TM nông chi dưới mạn tính
Có thể được phân loại thành 4 giai đoạn như sau [31]:
- Giai đoạn 1: Giãn tĩnh mạch nông dưới da mà không triệu chứng.
- Giai đoạn 2: có các triệu chứng như phù, nặng chân, nhanh mỏi, cảm
giác nóng rát, ngứa, chuột rút và đau là những triệu chứng thường gặp nhất.
- Giai đoạn 3: thay đổi màu sắc da mức độ I. Ở giai đoạn này, xuất hiện các
sắc tố, chàm, sẹo và viêm mô tế bào là những triệu chứng thường gặp nhất.
Các tổn thương này luôn luôn xuất hiện ở mặt trong và 1/3 dưới cẳng chân.
- Giai đoạn 4: thay đổi màu sắc da mức độ II, các xơ hóa da dạng mỡ và
các vết loét.
1.3.4.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân suy giãn TM chi dưới mạn tính thường đến khám vì lý do thẩm
mỹ, do các TM giãn ngoằn nghoèo dưới da hoặc có những triệu chứng sau [2]
[19]:
- Tức, nặng chi dưới: ở cẳng chân, có cảm giác bó chặt ở bắp chân, nặng
chân, mỏi chân, mất ngủ. Có khi thấy tê, kiến bò vùng bàn chân. Triệu chứng
thường xuất hiện vào cuối ngày làm việc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết
nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất động kéo dài, giảm khi gác cao chân.
- Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất đối

với TM hiển lớn. Đôi khi đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ khi đi,
thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối.
- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc họ phải
đứng dậy hoặc di chuyển. Đây là một trong những dấu hiệu của “hội chứng đôi
chân không nghỉ”.
- Chuột rút ở bắp chân, thường xảy ra về đêm.