ĐÁNH GIÁ mối TƯƠNG QUAN GIỮA THOÁI hóa KHỚP với cơ lực KHỐI cơ CÙNG gối ở BỆNH NHÂN THOÁI hóa KHỚP gối

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU THỊ KIM HUỆ

ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA THOÁI HÓA KHỚP
VỚI CƠ LỰC KHỐI CƠ CÙNG GỐI Ở BỆNH NHÂN
THOÁI HÓA KHỚP GỐI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU THỊ KIM HUỆ

ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA THOÁI HÓA KHỚP
VỚI CƠ LỰC KHỐI CƠ VÙNG GỐI Ở BỆNH NHÂN
THOÁI HÓA KHỚP GỐI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Văn Hùng
2. TS. Phan Hoài Thu

HÀ NỘI – 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ACR

: American Collegue Rheumatology : Hiệp hội thấp khớp học Mỹ.

BMI

: Bone Mass Index : Chỉ số khối cơ thể

CR

: Conventional radiography

EULAR

: The European League Against Rheumatism
(Hội thấp khớp học Châu Âu)

IGF

: Insulin – like Growth Factor: Yếu tố tăng trưởng giống Insulin

IL

: Interleukin
Index (Thang điểm đánh giá thoái hóa khớp)

K/L

: Kellgren and Lawrence

MRI

: Magnetic resonance imaging : Cộng hưởng từ

NHANES : National health and Nutrition Examination Survey
(cuộc khảo sát kiểm ttra dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia)
OR

: Odds ratio : Tỉ suất chênh

PEA

: percentage exact agreement : Phần trăm đồng thuận

TB ±SD

: Trung bình ± Độ lệch chuẩn

THK

: Thoái hóa khớp

TNF

: Tumor Necrosis factor : yếu tố hoại tử u

VAS

: Visual Analogue Scale

WBI

: weight bearing index : Chỉ số chịu đựng trọng lượng

WHO

: World Heath Organization : Tổ chức y tế thế giới

WOMAC : The western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp là một bệnh khớp thường gặp trong nhóm bệnh
cơ xương khớp. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tổn th ương c ủa
toàn bộ các thành phần của một khớp như sụn, xương d ưới sụn, dây
chằng, màng hoạt dịch, cơ cạnh khớp, trong đó tổn th ương sụn là ch ủ
yếu [1].
Thoái hóa khớp thường gặp ở người có tuổi. Tỉ lệ thoái hóa kh ớp ở
người ≥ 60 tuổi là 37,4%[2]. Trong thoái hóa kh ớp, thoái hóa kh ớp g ối là
bệnh ý hay gặp nhất . Nguy cơ phát triển THKG có triệu chứng được ước
tính là ~ 45% (40% ở nam giới và 47% ở nữ giới),và nguy cơ tăng 60,5%
ở người béo phì dựa trên dữ liệu của dự án Johnston Osteoarthritis
County [3]. Thoái hóa khớp gối là bệnh khớp phổ biến nhất và là nguyên
nhân hàng đầu gây tàn tật trên toàn thế giới, ảnh hưởng nhiều đến chất
lượng cuộc sống [4], kéo theo sự chi phí tốn kém của gia đình và xã h ội.
Vì vậy, THK gối là 1 trong những vấn đề được cộng đ ồng quan tâm đ ặc
biệt.
Thoái hóa khớp gối là bệnh tiến triển chậm, bệnh có th ể di ễn
biến âm thầm nhiều năm trước khi có biểu hiện lâm sàng. Hiện nay,
chẩn đoán thoái hóa khớp gối chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng kết
hợp với chẩn đoán hình ảnh như chụp Xquang và siêu âm khớp gối. Ở
bệnh nhân thoái hóa khớp gối luôn có triệu chứng đau, cứng kh ớp và
hạn chế vận động, mà chủ yếu là do sự suy giảm cơ lực của khối c ơ
vùng khớp gối. Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có m ối
tương quan giữa cơ lực khối cơ vùng gối với các triệu ch ứng của thoái
hóa khớp gối. Năm 2013, Omoti và cộng sự nghiên cứu đánh giá m ối
tương quan giữa cơ lực của cơ tứ đầu đùi đo bằng máy QTM và THK g ối

8

chụp bằng Xquang. Nghiên cứu tiến hành trên 2032 khớp gối của 1016
đối tượng. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự suy giảm sức mạnh cơ tứ
đầu đùi có liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ mắc bệnh THK gối[5]. Năm 2016
Serpil Tuna và cộng sự nghiên cứu đánh giá mối tương quan gi ữa chiều
dày sụn đầu dưới xương đùi và cơ lực khối cơ vùng gối ở bệnh nhân
THK gối. Nghiên cứu tiến hành trên 40 bệnh nhân THK gối. Nh ững bệnh
nhân này được đo chiều dày sụn đầu dưới xương đùi và c ơ l ực kh ối c ơ
vùng gối vào tháng thứ nhất, và đánh giá lại vào tháng thứ 3 sau khi đ ược
tăng cường sức mạnh khối cơ vùng gối bằng các bài tập chuyên biệt. Kết
quả nghiên cứu cho thấy chiều dày sụn đầu dưới xương đùi t ương quan
thuận với cơ lực khối cơ vùng gối [6]. Tuy nhiên tại Việt Nam ch ưa có
nghiên cứu nào chỉ ra có sự tương quan giữa cơ lực khối cơ vùng gối v ới
các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân này. Vì v ậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá mối tương quan giữa
thoái hóa khớp với cơ lực khối cơ vùng gối ở bệnh nhân thoái hóa
khớp gối” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, cơ lực và
khối cơ vùng gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát.

2.

Khảo sát mối tương quan giữa thoái hóa khớp với cơ lực khối
cơ vùng gối ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.

9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI
1.1.1. Giải phẫu khớp gối
1.1.1.1. Diện khớp
Khớp gối là khớp có cấu tạo giải phẫu phức tạp, bao gồm khớp bản lề
giữa xương đùi và xương chày (khớp đùi chày); xương đùi và xương bánh chè
(khớp đùi chè). Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên
xương chày, xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao
khớp [7].
1.1.1.2. Màng hoạt dịch
Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ
mặt trong của khớp. Đó là một màng
mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch
huyết, mặt hướng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao
phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra
dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi
trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề
mặt sụn khi khớp cử động và cung cấp
dinh dưỡng cho sụn khớp [8].

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối

1.1.1.3. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối
Sụn khớp bình thường màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ,
có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn khớp bao bọc ở các đầu xương, đáp
ứng chức năng sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn

bộ bề mặt khớp. Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu, là vùng


10

vô mạch nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức
xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các mạch máu của màng hoạt
dịch thấm qua dịch khớp [8].
Thành phần chính của sụn khớp gồm chất căn bản và các tế bào sụn. Tế
bào sụn có chức năng tổng hợp nên chất căn bản. Chất căn bản của sụn có ba
thành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi collagen và proteoglycan chiếm
5-10% [8].
Điều hòa sinh tổng hợp các chất căn bản của sụn khớp các polypeptitd
trung gian như: yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1: insulin like growth
factor 1), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF- β: transforming growth
factor β), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF: fibroblast growth factor).
Các yếu tố tăng trưởng này cùng với các protein tạo xương (BMPs: bone
morphogenetic proteins) được xếp vào nhóm tăng đồng hóa sụn, có tác dụng
kích thích tổng hợp chất căn bản sụn [9].
1.1.2. Giải phẫu khối cơ chi phối động tác khớp gối. [10]
Bảng 1.1. Giải phẫu khối cơ chi phối động tác khớp gối
Cơ
Cơ nhị đầu

Cơ bán gân

Cơ bán mạc
Cơ may

Nguyên ủy

Bám tận
Đầu dài: ụ ngồi; Chỏm
xương
Đầu ngắn: mép mác
ngoài đường ráp
và đường trên lồi
cầu ngoài
Ụ ngồi
Mặt trong đầu
trên
xương
chày, sau chỗ
bám của cơ
thon và cơ may
Ụ ngồi
Mặt sau lồi cầu
trong
xương
chày
Gai chậu trước- Phần trên mặt
trên
trong
xương

Động tác
Đầu dài: duỗi
đùi
Cả hai đầu: gấp
và xoay cẳng
chân

Duỗi đùi
gấp cẳng chân,

Gấp đùi và cẳng
chân; giúp dạng


11

Cơ thon

chày
và xoay ngoài đùi
Thân và ngành Phần trên mặt Khép đùi và gấp
dưới xương mu
trong
xương cẳng chân
chày

Cơ tứ đầu đùi:
gồm 4 đầu:
Cơ thẳng đùi
Gai chậu trướcdưới (đầu thẳng)
và viền ổ cối
(đầu quặt)
Cơ rộng ngoài
Mấu chuyển lớn
và mép ngoài
đường ráp xương
đùi

Cơ rộng trong
Đường gian mấu
và mép trong
đường ráp xương
đùi
Cơ rộng giữa
Các mặt trước và
ngoài thân xương
đùi

Xương bánh chè
và thông qua Duỗi cẳng chân;
dây chằng bánh riêng cơ thẳng
chè tới bám vào đùi còn gấp đùi
lồi củ xương
chày


12

Hình 1.2. Các cơ vùng đùi.
1.1.3. Định nghĩa thoái hóa khớp gối
Thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh h ọc
làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương d ưới
sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều y ếu tố: di


13

truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của

thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học
của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, n ứt loét và m ất
sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc x ương dưới sụn.
Triệu chứng chính của THK chính là đau khớp, cứng kh ớp và h ạn ch ế
vận động [11].
1.1.4. Dịch tễ học
Theo ước tính của WHO, có khoảng 9,6% nam giới và 18% n ữ gi ới
trên 60 tuổi bị thoái hóa khớp gối [12]. Theo ước tính của Mỹ, năm 2008,
trong số những người trưởng thành, gần 27 triệu người mắc bệnh thoái
hóa khớp (tăng từ 21 triệu người năm 1995 ), trong đó thoái hóa khớp gối
ở người ≥ 45 tuổi chiểm 19,2% (nghiên cứu Framingham), thoái hóa
khớp gối ở người ≥ 60 tuổi chiếm 37,4% theo nghiên cứu NHANES III
[13]. Tại Canada, dựa trên 18 năm hồ sơ y tế, tỉ lệ m ắc bệnh thoái hóa
khớp ở bệnh viện là 14,6 và 14,8 trên 1000 người trong năm 2000/2001,
tăng 2,5-3,3% mỗi năm đến năm 2008/2009 [14].
Ở Việt Nam, theo đánh giá tình hình điều trị nội trú tại khoa C ơ
Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991 - 2000), thoái hóa
khớp đứng hàng thứ 3 trong nhóm bệnh khớp ,và thoái hoá kh ớp g ối
chiếm 56,5% trong nhóm bệnh nhân thoái hóa[15]. Thoái hoá kh ớp gối
với các triệu chứng đau và hạn chế vận động gây ảnh h ưởng đ ến ch ất
lượng sống và kinh tế của người bệnh. Những trường hợp thoái hoá
khớp gối nặng có thể dẫn tới tàn phế. Vì vậy, thoái hoá kh ớp g ối ngày
càng được quan tâm trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng [16].
1.1.5. Phân loại [1]
Theo nguyên nhân chia 2 loại thoái hóa khớp nguyên phát và th ứ
phát.


14

a) Thoái hoá khớp nguyên phát
Là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thường ở người sau 50 tuổi,
có thể ở 1 hoặc nhiều khớp, tiến triển chậm. Ngoài ra các yếu tố di
truyền, nội tiết và chuyển hoá (mãn kinh, đái tháo đường...) có th ể gia
tăng tình trạng thoái hóa.
b) Thoái hoá khớp thứ phát
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể do :
-

Sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy x ương kh ớp, can
lệch...);

-

Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài (genu
valgum); Khớp gối quay vào trong (genu varum); Khớp gối quá duỗi
(genu recurvatum...)

-

Sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêm kh ớp dạng th ấp, viêm
cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, ch ảy máu trong kh ớp bệnh Hemophilie…

-

Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp, cường cận giáp tr ạng….

-

Bệnh khớp vi tinh thể: Gout mạn tính, can xi hóa sụn kh ớp.

-

Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcapton niệu, bệnh nhiễm sắc tố
1.1.6. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ
1.1.6.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân thực sự của bệnh THK vẫn chưa được biết đến, có
thể là sự mất cân bằng trong quá trình chuyển hóa sụn, trong đó quá
trình hoạt động thoái hóa lớn hơn hoạt động tổng hợp, h ậu quả cuối
cùng dẫn đến suy giảm cấu trúc và chức năng của khớp. Thoái hóa kh ớp
đặc trưng bởi tình trạng loét ở sụn khớp, quá sản của tổ ch ức x ương ở
bờ khớp tạo các gai xương, tình trạng xơ xương dưới sụn, và các bi ến
đổi về hóa sinh và hình thái của màng hoạt dịch, bao kh ớp [1].


15

Có 2 giả thuyết về nguyên nhân của thoái hóa khớp được đề cập đến
[17].
-

Thuyết cơ học: Bệnh tiến triển có thể là do sự kết h ợp của các y ếu t ố
nguy cơ, bao gồm độ tuổi, di truyền học, chấn thương, suy yếu gối, tăng
tải cơ xương khớp thông qua chứng béo phì, tăng m ật đ ộ x ương và s ự
mất cân bằng trong các quá trình sinh lý. [18]. Các yếu t ố c ơ h ọc đ ược
coi là hiện tượng tiên quyết. Fưới tác động của các tấn công c ơ học đ ơn
độc hoặc các vi chấn thương tái diễn dẫn đến suy yếu các đám collagen
gây hư hỏng các chất proteoglycan trong tổ chức của sụn kh ớp.

-

Thuyết tế bào: [19] [2]
Các yếu tố cơ học tác động lên bề m ặt sụn làm các tế bào s ụn gi ải
phóng các enzyme tiêu protein, enzyme này làm phá h ủy proteoglycan và
mạng collagen dẫn tới thay đổi đặc tính sinh học của sụn gây hiện
tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn, mất sụn và
làm trơ tổ chức xương dưới sụn. Ngoài ra, theo thời gian khả năng t ổng
hợp collagen và proteoglycan bị giảm sút và rối loạn, giảm hoạt động
của các yếu tố tăng trưởng (lTGF) chất lượng sụn sẽ kém , gi ảm kh ả
năng đàn hồi và chịu lực, chức năng sụn khớp bị suy gi ảm. Sự m ất cân
bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp là nguyên nhân dẫn t ới thoái
hóa sụn.

-

Thoái hóa khớp là nhóm bệnh khớp không do viêm, nh ưng th ực t ế v ẫn
có hiện tượng viêm diễn ra từng đợt, biểu hiện bằng viêm màng hoạt
dịch. Quá trình viêm này có sự tham gia của các tế bào lympho B,T ho ạt
hóa thâm nhiễm vào màng hoạt dịch của khớp. Các nghiên cứu cho rằng ,
IL 1, 17, TNF alpha là các cytokine chủ yếu tham gia vào quá trình d ị hóa
của tế bào sụn [20], [21].


16

Cơ chế thoái hóa khớp theo Howell 1988 [22]
SƠ ĐỒ CƠ CHẾ BỆNH SINH THOÁI HÓA KHỚP
Yếu tố cơ học:
-

Bất thường sụn khớp:

Chấn thương
Béo phì
Khớp không ổn
định
Dị dạng

-

Lão hóa
Viêm
Rối loạn chuyển hóa
Nhiễm khuẩn

Sụn khớp

Tăng dị hóa :
- Tế bào sụn bị tổn thương
- Tăng các enzyme tiêu hủy
protein dẫn đến suy yếu
sợi collagen và làm hỏng
proteoglycan

Giảm đồng hóa:
-

-

Giảm khả năng tổng hợp

sơi collagen và
proteoglycan
Giảm quá trình tổng hợp
các yếu tố tăng trưởng

Sụn khớp bị nứt vỡ

Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh sụn vỡ vào dịch khớp

Các đại thực bào ở màng hoạt dịch vào thực bào

Khởi động phản ứng viêm


17

1.1.6.2. Yếu tố nguy cơ Gia tăng thoái hóa sụn
- Yếu tố tuổi: Tỉ lệ mắc bệnh thoái hóa khớp có triệu chứng lâm
sàng tăng dần theo độ tuổi. Theo tuổi, sự thoái hóa nội mô tăng d ần
trong khi đó quá trình sinh trưởng và sửa chữa đáp ứng không đ ầy đ ủ
đối với tổn thương khớp, lâu dần dẫn đến thoái hóa kh ớp [11]. Các
nghiên cứu cho thấy thoái hóa khớp gối ở đàn ông từ 60 đến 64 tuổi
thường xuất hiện ở đầu gối phải (23%) so với đầu gối trái (16,3%), cân
bằng ở phụ nữ (đầu gối phải, 24,2 %, đầu gối trái, 24,7%). Tỷ lệ thoái
hóa khớp ở đầu gối cao hơn ở nhóm 70-74 tuổi, tăng lên 40% [23]. Tỷ lệ
mắc thoái hóa khớp tăng theo tuổi, 13,9% người lớn từ 25 tuổi trở lên có
thoái hóa ít nhất một khớp, trong khi 33,6% người l ớn t ừ 65 tu ổi tr ở lên
bị THK [4].
- Yếu tố giới và Hoocmon: Phụ nữ thường có thoái hóa khớp cao hơn
nam giới, và họ cũng có thể mắc bệnh thoái hóa khớp n ặng. Sự gia tăng

rõ ràng THK ở phụ nữ trong thời kỳ mãn kinh đã d ẫn đến nhiều nghiên
cứu về mối quan hệ giữa các yếu tố hoocmon và THK [24].
- yếu tố cân nặng: Béo phì và thừa cân từ lâu đã được công nhận là
những yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho THK, đặc biệt là THK gối [ 25 ]. Kết
quả của nghiên cứu Framingham cho thấy những phụ nữ đã mất khoảng
5 kg đã giảm 50% nguy cơ THK gối có triệu chứng mới [26].
- Bất thường giải phẫu: Dị dạng khớp vừa là yếu tố nguy cơ mắc, vừa
là yếu tố nguy cơ tiến triển của THK[27] . Cơ chế ảnh hưởng của dị dạng


18

khớp gối đối với thoái hóa khớp là do sự phân bố lực không đều lên toàn
bộ khớp [28].
- yếu tố cơ học và chấn thương :T ổn thương đáng kể đối với các
cấu trúc của khớp, đặc biệt là sự vỡ gãy xương, hoặc chấn th ương dây
chằng trước, dây chằng chéo, có thể làm tăng đáng kể nguy cơ thoái hóa
khớp trong tương lai và các triệu chứng cơ xương khớp [29].
- Hoạt động thể dục, thể thao: Trong nghiên cứu Framingham, Vận
động cơ thể nặng là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho s ự phát tri ển
của thoái hóa khớp gối ở người cao tuổi, đặc biệt là ở nh ững ng ười béo
phì. Các hoạt động nhẹ và trung bình dường nh ư không làm tăng nguy
cơ. Những người có mức hoạt động tương đối cao có nguy c ơ phát tri ển
THK gối cao gấp 3 lần so với những người khác trong vòng 8 năm theo
dõi [30].
1.2. CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI [1]
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng [2]
Triệu chứng cơ năng
- Đau: là biểu hiện sớm và chủ yếu của THK gối. Đau xuất hiện ở
vị trí khớp tổn thương, tăng lên khi vận động nh ư đi bộ, mang vác v ật

nặng và giảm khi nghỉ ngơi. Đau ít khi xuất hiện về đêm ngoại tr ừ thoái
hóa khớp đang tiến triển và có viêm màng hoạt dịch đi kèm.
- Cứng khớp: thường xuất hiện vào buổi sáng hoặc sau thời gian
ngừng vận động. Cứng khớp thường ngắn dưới 10 phút. Khi c ứng kh ớp
kéo dài cần loại trừ các bệnh lý THK.
- Hạn chế vận động của các khớp bị bệnh thể hiện bằng sự khó khăn
trong vận động sinh hoạt hàng ngày: gây khó quỳ gối hoặc ngồi xổm , khó
khăn đi bộ, lên xuống cầu thang. Hạn chế vận động khớp là do đau, tình
trạng hẹp khe khớp.


19

Triệu chứng thực thể
- Sưng khớp: do tràn dịch khớp hoặc mọc chồi xương. S ưng kh ớp
thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
- Đau khớp: xuất hiện khi thăm khám nhất là khi th ực hiện các
động tác vận động hoặc ấn vào quanh khớp. Hạn chế vận động của
khớp thường xuất hiện sớm và đôi khi là dấu hiệu thực thể duy nhất
được phát hiện.
- Tiếng lạo xạo: Có thể nghe hoặc sờ thấy khi thăm khám khớp
hoặc khi người bệnh vận động khớp.
- Biến dạng khớp: thường gặp ở giai đoạn muộn do sự phá hủy
của sụn khớp, xương dưới sụn, bao khớp, các dây chằng và ph ần m ềm
quanh khớp. Biến dạng khớp gây tình trạng lệch trục, mất v ững, ngắn
chi.
- Dấu hiệu kẹt khớp: Biểu hiện khi người bệnh đang vận động bình
thường thì xuất hiện đau và khó vận động kh ớp. Khám có h ạn ch ế du ỗi
khớp . Nguyên nhân kẹt khớp là do các dị vật tự do xuất hiện trong ổ
khớp và nằm lọt vào khe khớp.

- Teo cơ: do ít vận động
- Thường không có biểu hiện toàn thân.
Để đánh giá tiến triển của thoái hóa khớp gối cũng như theo dõi đáp ứng
điều trị trên lâm sàng, nhiều nghiên cứu sử dụng thang điểm WOMAC
(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index). WOMAC là
một công cụ để đo lường sức khỏe của bệnh nhân thoái hóa kh ớp g ối
hoặc háng dựa vào các tiêu chí lâm sàng. Cấu trúc WOMAC h ợp lí, độ tin
cậy cao, vì vậy nó là công cụ hiệu quả giúp các nhà nghiên c ứu đánh giá
trong các thử nghiệm lâm sàng của THK [31]
1.2.2. Các xét nghiệm


20

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hoá: Hội chứng viêm sinh học
(tốc độ máu lắng, số lượng bạch cầu, CRP) bình thường; có thể tăng nhẹ trong
trường hợp thoái hóa khớp có phản ứng viêm.
- Dịch khớp: Dịch thường có màu vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm
nhẹ, có <1000 tế bào/mm3. Trong trường hợp thoái hóa khớp có phản ứng
viêm, số lượng dịch khớp tăng, khoảng từ 5- 20 ml tuỳ mức độ; số lượng tế
bào, số lượng bạch cầu chỉ biến đổi nhẹ so với dịch khớp bình thường, song
độ nhớt giảm, tức là lượng mucin (acid hyaluronic) giảm rõ rệt. Nuôi cấy vi
khuẩn âm tính [32]
- Một số xét nghiệm tìm các sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịch
khớp, máu; các xét nghiệm tìm sự có mặt của IL-1, các sản phẩm dị hóa của
tế bào sụn…Đây là những xét nghiệm khó thực hiện, không phải lúc nào cũng
có thể tiến hành được.
1.2.3. Các kỹ thuật thăm dò hình ảnh trong chẩn đoán thoái hoá
khớp gối
1.2.3.1. X quang khớp gối thường quy

X quang là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên đã được ứng
dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Mặc dù cùng với sự ra đời của nhiều
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, tuy nhiên cho đến nay XQ khớp gối
vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh và đánh giá giai
đoạn bệnh trong các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học [33]
Các tổn thương của thoái hóa khớp gối trên Xquang
Các thay đổi cấu trúc trong thoái hóa khớp gối có thể phát hiện được
trên Xquang bao gồm: [34] [35] [36]
- Có 3 dấu hiệu cơ bản
+ Hẹp khe khớp: Khe khớp là khoảng trống giữa xương đùi và xương
chày. Trong thoái hóa khớp gối, thường hẹp không đồng đều, có thể gặp hẹp


21

khe khớp đùi chày trong và đùi chày ngoài nhưng hẹp khe đùi chày trong hay
gặp hơn. Ngoài ra có thể thấy hẹp khe khớp đùi chè.
+ Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp có hình đậm đặc,
cản quang nhiều, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
+ Gai xương: mọc thêm xương ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và
màng hoạt dịch.
+ Có thể gặp khuyết xương dưới sụn gặp trong thoái hóa khớp tiến triển
nhanh, được tạo ra do sự phá hủy sụn khớp và xương dưới sụn.
Dựa vào sự có mặt của các thay đổi cấu trúc trên XQ, năm 1957
Kellgren và Lawrence đã đưa ra hệ thống phân loại thoái hóa khớp và được
Tổ chức y tế thế giới chấp nhận từ năm 1961 như là tiêu chuẩn để chẩn đoán
thoái hóa khớp gối trên XQ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp trên XQ của Kellgren và Lawrence [37]:
•

Giai đoạn 0: Không có bất thường về khớp.

•

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.

•

Giai đoạn 2: Có gai xương rõ, hẹp khe khớp nhẹ.
Hình 2 : Xquang thoái hoá khớp gối
Giai đoạn 3: Có nhiều gai xương kích thước vừa, hẹp khe khớp vừa, có

•

thể có xơ xương dưới sụn.
•

Giai đoạn 4: Có gai xương lớn, hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới
sụn rõ, biến dạng bề mặt khớp.


22

Hình 1.3: Các giai đoạn THK gối Xquang theo Kellgren và Lawrence[37]
1.2.3.2. Siêu âm khớp gối
Siêu âm là phương pháp thăm khám bằng hình ảnh bằng cách sử dụng
sóng âm có tần số cao và sự phản hồi của sóng âm. Siêu âm ngày càng được
ứng dụng rộng rãi trong đánh giá lâm sàng cho các bệnh nhân mắc bệnh lý
khớp. Đây là một phương pháp an toàn, ít tốn kém, thời gian thăm khám nhanh
không liên quan tới tia xạ, có thể thăm khám khớp trên nhiều mặt phẳng, có thể

thu nhận được hình ảnh động trong một khoảng thời gian nhất định [38]. Trong
bệnh lý thoái hóa khớp gối, siêu âm có khả năng phát hiện và đánh giá các bất
thường như sụn khớp, tình trạng viêm màng hoạt dịch, sụn chêm, bao khớp, gân
và dây chằng, dị vật trong ổ khớp[39] [40]

Các tổn thương thoái hóa khớp gối trên siêu âm
Siêu âm đánh giá sụn khớp: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng siêu âm có
thể đo chiều dày sụn khớp và đánh giá chính xác m ức đ ộ t ổn th ương s ụn
khớp theo phân loại của hiệp hội Sụn Quốc Tế [41]. Tổn thương sụn khớp
trong THK gối thay đổi từ những tổn thương lớn có thể dễ dàng phát hiện đến


23

những tổn thương nhỏ rất khó phát hiện. Siêu âm có thể phát hiện được tổn
thương sụn khớp ở các giai đoạn khác nhau. Ở giai đoạn sớm tổn thương sụn
trên siêu âm là tình trạng mất ranh giới độ sắc nét của bề mặt sụn khớp màng
hoạt dịch do hiện tượng xơ hoá và tạo các vết nứt ở lớp sụn. Giai đoạn tiếp
theo là thay đổi cấu trúc âm của lớp sụn với những vùng tăng âm không đồng
nhất. Giai đoạn muộn, sụn khớp trở nên mỏng hơn, thường mỏng không đồng
đều đặc biệt ở những vị trí chịu tải. Giai đoạn cuối mất hoàn toàn lớp sụn
khớp bộc lộ xương dưới sụn [42].
Phân loại mức độ tổn thương sụn khớp trên siêu âm theo Saarakkala [43].

Hình 1.4: Phân loại tổn thương sụn trên siêu âm theo Saarakkala
-

Độ 0: Không có tổn thương sụn

-

Độ 1: Mất ranh giới độ sắc nét của sụn khớp và hoặc bề mặt sụn tăng âm
không đồng nhất.

-

Độ 2A: Tổn thương độ 1 kèm theo mỏng sụn không đều <50% chiều dầy

-

Độ 2B: Tổn thương độ 2A trên 50% nhưng dưới 100% chiều dầy sụn


24

-

Độ 3: Nhiều vùng mất sụn hoàn toàn.
Siêu âm phát hiện gai xương: Trên siêu âm gai xương là một dải tăng
âm ở vùng rìa của khớp có bóng cản phía sau. Siêu âm có thể phát hiện các
gai xương ở vùng rìa của khớp và một số gai xương ở sụn khớp
Viêm màng hoạt dịch, tràn dịch. Khả năng phát hiện tràn dịch, viêm
màng hoạt dịch là ưu thế vượt trội của siêu âm. Bình thường màng hoạt dịch
không quan sát được trên siêu âm trừ khi có viêm màng hoạt dịch. Trên hình
ảnh siêu âm mặt cắt dọc giữa gân tứ đầu đùi, tư thế gối gấp 45 0, dầy màng
hoạt dịch được xác định là lớp giảm âm đôi khi tăng âm bất thường có chiều
dày trên 4mm, có thể khu trú hoặc lan toả
Đánh giá sụn chêm: Trên siêu âm khớp gối sụn chêm là cấu trúc hình
tam giác có cấu trúc âm đồng nhất nằm trong khoang khớp giữa xương đùi và
xương chày trên mặt cắt đứng dọc trong hoặc ngoài. Siêu âm có thể đánh giá

độ lồi của sụn chêm (trật sụn chêm), can xi hóa sụn chêm, kén sụn chêm.
Ngoài ra siêu âm còn có khả năng phát hiện những thay đổi ở phần mềm cạnh
khớp như kén khoeo, tổn thương gân, dây chằng thường gặp ở bệnh nhân
THK gối.

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm sụn khớp lồi cầu xương đùi với tư thế khớp gối gấp
tối đa, đầu dò đặt ở vị trí ngay trên xương bánh chè, vuông góc với trục của chi.
3 vị trí đo bề dày sụn khớp: L: lồi cầu ngoài, M: lồi cầu trong, N: liên lồi cầu [44]


25

1.2.4. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo tiêu chuẩn ACR 1991 [45] :
1.

Đau khớp gối

2.

Có gai xương ở rìa xương

3.

Dịch khớp là dịch thoái hóa

4.

Tuổi trên 40

5.

Cứng khớp dưới 30 phút

6.

Lạo xạo khi cử động.

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6.
Tiêu chuẩn này đạt độ nhạy < 94%, độ đặc hiệu > 88%.
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA THOÁI HÓA
KHỚP VÀ CƠ LỰC CỦA KHỐI CƠ VÙNG GỐI Ở BỆNH NHÂN THOÁI HÓA
KHỚP GỐI.
1.3.1. Trên thế giới
Năm 2010, Iagnocco và cộng sự tiến hành nghiên cứu để điều tra
sự phổ biến và mức độ nghiêm trọng của các di chứng phát hiện qua
siêu âm trong thoái hóa khớp và tương quan các phát hiện trên siêu âm
với dữ liệu lâm sàng. Nghiên cứu tiến hành trên 164 kh ớp gối của 82
bệnh nhân (53 phụ nữ, 29 nam) thoái hóa khớp; tuổi trung bình là 63,2 ±
8,1 SD năm, thời gian trung bình của bệnh là 4,3 ± 5,6 SD năm. B ệnh
nhân được chẩn đoán THK gối theo tiêu chuẩn ACR, và đánh giá đau
bằng thang điểm VAS. Nghiên cứu cho thấy tương quan có ý nghĩa th ống
kê giữa các kết quả lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng ở nh ững
bệnh nhân này (p= 0,004) [46].
Năm 2013, Omoti và cộng sự tiến hành cuộc khảo sát Matsudai
đánh giá sức mạnh cơ tứ đầu đùi và mối liên quan với thoái hóa kh ớp ở
người Nhật lớn tuổi. Nghiên cứu tiến hành trên 2032 khớp gối của 1016