NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ RAU cài RĂNG lược TRÊN sẹo mổ lấy THAI BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội 2015 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
RAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN SẸO MỔ LẤY THAI
- BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI 2015-2016

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
RAU CÀI RĂNG LƯỢC TRÊN SẸO MỔ LẤY THAI
- BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI 2015-2016
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Mạnh Trí

HÀ NỘI - 2016


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BVPSHN

: Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội

ĐMHV

: Động mạch hạ vị

ĐMTC

: Động mạch tử cung

GPBL

: Giải phẫu bệnh lý

Hb

: Hemoglobin

MLT

: Mổ lấy thai

RCRL

: Rau cài răng lược

RĐX

: Rau đâm xuyên

RTĐ

: Rau tiền đạo

RTĐBM

: Rau tiền đạo bám mép

RTĐBT

: Rau tiền đạo bám thấp

RTĐBTT

: Rau tiền đạo bán trung tâm

RTĐTT

: Rau tiền đạo trung tâm

SMTC

: Sẹo mổ tử cung

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

TC

: Tử cung


MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau cài răng lược (RCRL) là một biến chứng thai kỳ và là vấn đề quan
trọng trong thực hành sản khoa. RCRL là một thai kỳ nguy cơ cao cho cả mẹ
và con do thai non tháng và xuất huyết âm đạo số lượng nhiều. Mặc dù không
thường gặp nhưng đó là vấn đề mà các bác sĩ sản khoa đặt biệt quan tâm vì
các biến chứng: chảy máu nhiều, nhiễm trùng, thủng hoặc vỡ tử cung có thể
nguy hiểm tính mạng. RCRL là một trong những chỉ định cắt tử cung thường
gặp nhất. Chảy máu do RCRL được ước tính khoảng 2/3 cắt tử cung cấp cứu
[1] và mang lại tương lai sản khoa xấu cho sản phụ.
Trước đây, RCRL rất ít gặp nên ít được các bác sỹ quan tâm nghiên cứu
dẫn đến dễ bị bỏ sót trước mổ và có thể dẫn đến nhiều biến chứng trong và sau
mổ do tiên lượng không đúng. Gần đây, tần xuất bệnh có xu hướng gia tăng
cùng với tỷ lệ mổ lấy thai và nạo hút thai. Tại Mỹ, tần xuất của bệnh từ 1985
đến 1994 là 1/2510 ca đẻ (theo Miller) và từ 1996 đến 2002 là 1/1205 (theo
Eller) [2],[3]. Tại Pháp, tỷ lệ gặp RCRL từ 1993 đến 2006 là 1/1916 (theo
Cloqueur) và từ 1993 đến 2002 là 1/968 (L.Sentilhen và các cộng sự) [4]. Tại
Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL trong tổng
số bệnh nhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,1% [5].
RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻ
nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt hay
gặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai với hình thái RCRL đâm xuyên
qua cơ tử cung, xâm lấn vào các cơ quan lân cận [6],[7].
Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ở các bệnh viện sản khoa trên thế giới cũng
như ở Việt Nam đang ngày một tăng lên. Điều này đồng nghĩa với số sản phụ
có sẹo mổ lấy thai và rau cài răng lược ngày càng tăng [8],[9]. Theo Silver,
những sản phụ bị RTĐ mà có sẹo mổ lấy thai thì tỷ lệ rau bám chặt là 16


8

-25% [10]. Theo Nguyễn Đức Hinh, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ
RCRL ở các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 2,9% (1989 – 1990) và
6,4% (1993 – 1994) [9]. Nghiên cứu của Đinh Văn Sinh cho thấy tỷ lệ RCRL
trên các sản phụ có sẹo mổ lấy thai năm 2011 là 21,8% [11].
Việc chẩn đoán trước mổ và xử trí cầm máu trong mổ RCRL còn gặp
nhiều khó khăn, gây nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh như xuất
huyết nặng, phải truyền nhiều máu, đa số phải cắt tử cung, thậm chí gây tổn
thương các cơ quan lân cận như bàng quang, ruột non, trực tràng,... Tỷ lệ tử
vong của RCRL khoảng 7%, trong đó tỷ lệ tử vong của RTĐ chỉ khoảng 1%.
Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, những năm gần đây tỉ lệ mổ lấy thai
tăng lên nhiều: năm 2011 là 49,2%, năm 2012 là 51,2% ,năm 2015 là 55,81%,
và đương nhiên tỉ lệ RCRL cũng tăng lên theo, do đó vấn đề điều trị RCRL
mang tính cấp thiết trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu
nào về RCRL, đặc biệt là kết quả điều trị, cận lâm sàng cũng như phương
pháp phẫu thuật trong RCRL. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu kết quả điều trị rau cài răng lược trên sẹo mổ lấy thai Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội 2015-2016” Với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị RCRL.
2. Tìm mối tương quan giữa RCRL và phương pháp phẫu thuật.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Giải phẫu tử cung
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một khoang gọi là
buồng tử cung [12].
Tử cung gồm có 3 lớp:
- Bao phủ bên ngoài là phúc mạc.
- Giữa là lớp cơ: có sự khác nhau giữa thân tử cung và vùng eo- cổ tử cung.

+ Ở eo- cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.
+ Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở lớp
giữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu. Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tử
cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn [12].
- Trong cùng là lớp niêm mạc: lớp này gồm những tế bào thượng bì hình
trụ, có nhung mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp
thượng bì là lớp đệm gồm các tổ chức liên kết. Khi có thai, lớp niêm mạc tử
cung phát triển thành màng rụng. Màng rụng dày nhất trong khoảng 3 tháng
đầu của thai kỳ, có thể dày khoảng 1 cm, sau đó mỏng dần, cuối thai kỳ, màng
rụng mỏng khoảng 1- 2 cm, và sẽ bong tróc ra ngoài cùng sản dịch trong thời
kỳ hậu sản [12].
1.2. Giải phẫu bánh rau
1.2.1. Bánh rau
Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử
cung, đường kính trung bình là 15 cm, chỗ dầy nhất ở giữa từ 2 - 3 cm, mỏng
dần ở bờ 0,5 cm. Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức năng rau và tăng
dần theo tuổi thai. Ở thai 15 tuần đo trên siêu âm bánh rau dầy 2,3± 0,3 cm. Ở
thai 37 tuần, bánh rau dầy 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5 cm. Sau 37 tuần chiều
dầy bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm [13].


10

Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi là mặt màng, nhẵn, được
bao phủ bởi nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy
các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung,
khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ,
khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Bình thường rau
bám ở đáy tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa
bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung. Khi một phần hay toàn bộ bánh

rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là RTĐ [13].
Bánh rau của RTĐ thường có hình thể không tròn đều. Khác với đáy và
thân tử cung, đoạn dưới của tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên diện
rau bám rất rộng, chiều dầy bánh rau thường dưới 2 cm. Vì vậy gai rau
thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây rau bám chặt (placenta accrete vera)
hoặc rau cài răng lược (placenta increta) hoặc đôi khi rau ăn sâu tới lớp thanh
mạc tử cung gây rau đâm xuyên (placenta percreta) [14].
1.2.2. Màng rau
Trong RTĐ màng rau dầy, độ chun giãn kém nên vào 3 tháng cuối của
thai kỳ khi eo tử cung giãn dần hình thành đoạn dưới gây co kéo vào màng
rau làm bong rau gây chảy máu [4].
1.2.3. Dây rau
Dây rau trong RTĐ thường không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa
bánh rau phía gần cổ tử cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây
rau [14].
1.2.4. Mô học bánh rau
Bánh rau gồm 2 phần:
- Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – rau ), gồm có:
+ Lớp xốp ở sâu, có nhiều mạch máu, là lớp mà bánh rau sẽ bong khi sổ.
+ Lớp đặc ở nông, có các sản bào, hồ huyết do các gai rau ăn thủng
tạo thành.


11

- Lớp trung sản mạc có các gai rau đang phát triển trong các hồ huyết,
phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức năng
dinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung.
1.2.5. Đoạn dưới tử cung
Đoạn dưới của tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc. Do

không có lớp cơ đan nên đoạn dưới mỏng, tuần hoàn kém hơn ở thân tử cung
nên sau khi sổ rau khó cầm máu. Các gai rau thường bám sâu qua lớp niêm mạc,
có khi tới lớp cơ làm cho các thớ cơ bị giãn nở, dễ rách đoạn dưới, gâychảy máu
khi đẻ và gây nhiễm khuẩn trong thời kỳ hậu sản. Mạch máu của đoạn dưới tử
cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh
rau kém, vì vậy diện rau bám rộng và bánh rau có xu hướng "di chuyển" về phía
đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn [14]. Theo Townsend R.R [16] siêu
âm ở quý 2 của thai kỳ có tới 45% rau bám thấp nhưng đến khi đẻ chỉ còn 0,5%.
Latin V. cũng cho thấy siêu âm trước 20 tuần tỷ lệ RTĐ là 20% và lúc đẻ chỉ còn
0,05% [17]. Từ 28 tuần siêu âm cho tỷ lệ chính xác cao. Vì đặc điểm này, trong
quá trình điều trị RTĐ và RCRL cần làm siêu âm lại trước khi chuyển dạ để xác
định lại vị trí bánh rau và có hướng xử trí thích hợp.
1.3. Sinh lý sổ rau thường
Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong
buồng tử cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử
cung co nhỏ lại, thành cơ tử cung dày lên không đều, mỏng ở chỗ rau bám,
diện bám của bánh rau co nhỏ lại, bánh rau như bị đóng khung trong một
vòng nơ đang xiết lại. Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ tử
cung nên bánh rau sẽ nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau bám.
Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung- rau làm
cho đáy tuyến ở lớp xốp trước dẹt nay phồng lên, làm cho các mạch máu
của lớp xốp bị đứt và rách. Rách mạch máu ở lớp xốp làm chảy máu ở


12

nhiu ch, mỏu t cỏc xoang tnh mch vo to thnh cc huyt sau rau,
trng lng tng dn ca cc huyt sau rau ny lm bong nt phn xp ca
bỏnh rau cũn li. C th, cho n khi rau bong hon ton v s ra ngoi,
lỳc ny, t cung rng, cỏc c t cung co rỳt cht, cỏc lp c an tht nght

cỏc mch mỏu nm trong nú [14] to nờn s tc mch sinh lý ti õy v
mỏu ngng chy. S co búp ny ca c t cung ch c thc hin sau khi
rau ó c s ra ht. C ch ụng mỏu bỡnh thng to thnh cc mỏu
ụng bt kớn cỏc u mch mỏu. Sau ú, t cung s co li thnh khi cu an
ton cm mỏu.
1.4. Rau tin o v rau ci rng lc
1.4.1. Rau tin o [14]
nh ngha: Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn
bộ vào đoạn dới tử cung, thờng gây chảy máu vào 3 tháng
cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ.
1.4.1.1. C ch chy mỏu ca RT [14]
- Do hỡnh thnh on di 3 thỏng cui
Bỡnh thng eo t cung di 0,5 cm, gión dn cho n khi hỡnh thnh
on di cú chiu di 10 cm, trong khi ú bỏnh rau khụng dón ra c gõy
co kộo lm t mch mỏu gia t cung v bỏnh rau gõy chy mỏu.
- Do cú cn co t cung 3 thỏng cui
Cn co t cung 3 thỏng cui l cn co Hick- cn co sinh lý mnh 3
thỏng cui hỡnh thnh on di. Khi cú cn co mnh (khụng phi cn co
Hick) cng cú th gõy bong rau mt phn gõy chy mỏu.
Vỡ vy trong iu tr ngi ta phi dựng thuc gim co cm mỏu khi
RT cú hin tng chy mỏu.
- S thnh lp u i khi chuyn d


13

Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối RTĐ
dầy, không dãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảy
máu. Vì vậy, trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu.
Khi thai đi ngang qua bánh rau

Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làm
bong rau gây chảy máu. Nhưng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉ
chảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt.
1.4.1.2. Phân loại RTĐ
Phân loại theo giải phẫu [14]

Rau bám mép

RTĐ trung tâm

Rau bám bên

Hình 1.1. Một số loại rau tiền đạo
- Rau bám thấp: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới nhưng mép bánh
rau chưa lan đến lỗ trong CTC. Chỉ có thể chẩn đoán xác định sau đẻ bằng
cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau là dưới 10 cm.
-

Rau bám bên: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nhưng mép
bánh rau cũng chưa lan đến lỗ trong CTC.

-

Rau bám mép: Mép bánh rau lan tới mép lỗ trong CTC. Loại RTĐ này có
thể chẩn đoán được trong chuyển dạ. Khi CTC mở hết, thăm khám âm đạo sờ
thấy mép bánh rau ở sát mép CTC.


14

-

RTĐ bán trung tâm: Bánh rau che lấp một phần lỗ trong CTC. Khi chuyển
dạ, CTC mở, thăm khám âm đạo sờ thấy một phần bánh rau, phần còn lại là
màng rau.

-

RTĐ trung tâm: Bánh rau che kín lỗ trong CTC. Khi chuyển dạ CTC mở,
thăm khám âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau.
Phân loại theo lâm sàng
- Loại RTĐ chảy máu ít: Chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu, thường
gặp trong RTĐ bám thấp và bám mép. Loại RTĐ này có khả năng đẻ đường
âm đạo được, tiên lượng cho mẹ và con tốt [14].
- RTĐ chảy máu nhiều: Chiếm 25% tổng số các loại RTĐ có chảy máu,
gặp trong RTĐ bán trung tâm hoặc trung tâm. Loại RTĐ trung tâm không có
khả năng đẻ đường âm đạo. RTĐ rất nguy hiểm cho mẹ và con vì gây chảy
máu và con non tháng. Trước khi có siêu âm, phân loại RTĐ cổ điển thường
dựa theo các dấu hiệu lâm sàng. Theo Trần Ngọc Can [18] tỷ lệ RTĐ trung
tâm và bán trung tâm là 56,3%, các loại RTĐ bám mép, bám thấp chiếm tỷ lệ
43,7%. Theo Cunningham [19] chỉ có 20% là RTĐ trung tâm hoàn toàn. Cách
phân loại cổ điển này chỉ áp dụng cho các bệnh nhân đã chuyển dạ, có thể đã
chảy máu gây ảnh hưởng đến tính mạng mẹ và thai. Ngày nay, nhờ có siêu âm
người ta có thể chẩn đoán sớm hơn ở những bệnh nhân chưa chuyển dạ, khi
CTC còn đóng.
1.4.2. Rau cài răng lược
RCRL là hiện tượng rau bám chặt vào thành tử cung, các gai rau
xuyên qua lớp niêm mạc tử cung đi vào trong lớp cơ, thậm chí ăn thủng
thành tử cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng quang, ruột
non [19],[20].

Về mô học cho thấy có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màng
rụng đáy do gai rau bám vào cơ tử cung [4]. Bánh rau xuyên qua lớp niêm


15

mạc tử cung, bám chắc vào cơ tử cung, thậm chí, xuyên thủng cả lớp cơ tử
cung, lớp thanh mạc tử cung để xâm lấn vào cơ quan lân cận như bàng
quang, ruột, trực tràng…nên RCRL không bong được một cách tự nhiên hay
chỉ bong được một phần gây băng huyết sau sinh.
1.4.2.1. Phân loại RCRL
Có 3 loại RCRL(Placenta accreta):
- Rau bám chặt(Placenta accreta vera):là do lớp xốp của ngoại sản mạc
tử cung kém phát triển, do đó các gai rau ăn sâu vào đến lớp dưới niêm mạc
tử cung nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ TC,chiếm 75% RCRL.
- Rau cài răng lược (Placenta increta): gai rau bám vào đến lớp cơ tử
cung do không có lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung, chiếm 15% RCRL.
- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tử
cung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, ruột
non, trực tràng…), chiếm 5% RCRL.
RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau. Trên một bánh
rau có thể vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL. RCRL toàn bộ thì không
gây chảy máu, chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang [21].

Hình 1.2. Các thể rau cài răng lược
1.4.2.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của RCRL


16

Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL. Tuy
nhiên, người ta cho rằng bất kì lý do nào làm cho niêm mạc tử cung không đủ
dày hoặc bị tổn thương thì rau sẽ ăn sâu vào lớp cơ tử cung và gây nên bệnh
lý RCRL. Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới RCRL là:
Tử cung có sẹo mổ cũ
Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứng
minh MLT là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL. Theo Coubeiere B. 54% RCRL
gặp ở bệnh nhân có tiền sử MLT [22]. Hardardottir quan sát bằng kính hiển vi
cho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai có chứa các
sợi cơ tử cung [23].
RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai. Theo
Silver nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%, ở
bệnhnhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57%, ở sẹo
mổ cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo mổ cũ lần 6 là
6,74% [10]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan, nguy cơ bị RCRL
ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 1 lần là 11,2%, nguy cơ bị RCRL ở
bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể RĐX của
MLT 2 lần cao gấp 3,94 lần [24].
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân [25], tỷ lệ tổn thương niêm
mạc tử cung do phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung là 30%, rất tiếc là cho tới nay
chưa có báo cáo nào về vấn đề mối liên quan giữa RCRL và tiền sử mổ bóc u
xơ tử cung.
Các phẫu thuật khác ở tử cung như phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu
thuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa ở góc tử cung), cắt
polype buồng tử cung hoặc phẫu thuật cắt dính buồng tử cung…cũng được
xem là yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL.
Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần


17

Khi nghiên cứu về RCRL, đã có rất nhiều tác giả nhận thấy có mối liên
quan chặt chẽ giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thai
nhiều lần [4],[26]. Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL ở nhóm
có nạo hút thai 1 lần ở những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp
1,88 lần so với nhóm không có tiền sử nạo hút; tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút
thai 2 lần kèm theo RTĐ và sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 2,06 lần, tỷ lệ này là
3,85 lần ở nhóm nạo hút thai trên 3 lần [11]. Một số các nghiên cứu khác
cũng cho thấy rằng sẩy nạo thai là một trong những yếu tố nguy cơ gây
RCRL. Trong một nghiên cứu khác của Trần Danh Cường, tất cả các trường
hợp bị RCRL đều có tiền sử nạo thai [27].
Sản phụ lớn tuổi
Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng, tuổi mẹ là một yếu tố nguy
cơ của RCRL. Ở nhóm thai phụ trên 35 tuổi, nguy cơ bị RCRL tăng 1,14 lần
[20],[28],[Error: Reference source not found]. Còn theo kết quả nghiên cứu
của Đinh Văn Sinh, trong số các thai phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ lấy thai cũ thì
nhóm trên 35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL cao nhất, tới 47,8% [11].
Một số yếu tố nguy cơ khác
Theo báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp năm 2011, L.Sentihen
đã nhận xét rằng,tiền sử RCRL, u xơ tử cung, nhất là u xơ tử cung dưới niêm
mạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung…cũng được coi là các yếu tố làm tăng
nguy cơ RCRL [4].
1.4.2.3. Chẩn đoán RCRL
Đặc điểm lâm sàng của RCRL
- Đa số thai kỳ diễn biến bình thường mà không có triệu chứng lâm
sàng đặc hiệu.
- Nếu RCRL phối hợp với RTĐ thì bệnh nhân có thể có triệu chứng ra
máu với các tính chất ra máu của RTĐ như:

18

+ Ra máu tự nhiên, xảy ra vào 3 tháng cuối của thai kỳ, có thể tự cầm.
+ Máu đỏ tươi, có máu cục, tái phát nhiều lần.
Đặc điểm cận lâm sàng.
* Siêu âm - Doppler màu: có 3 tiêu chuẩn chính:
- Mất khoảng sáng sau bánh rau hoặc khoảng sáng sau bánh rau <2mm,
thấy có các mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung.
- Có các xoang mạch nằm trong nhu mô của bánh rau: không đều, có
dạng xoáy bất thường, có mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung.
- Dấu hiệu giả khối u do thành bàng quang bị bánh rau đâm xuyên đẩy
lồi vào trong lòng của nó, thành TC mỏng <1mm, rau đẩy lồi vào lớp cơ TC
[20],[28],[Error: Reference source not found].
*IRM:
Một số tác giả trên thế giới đã sử dụng IRM để chẩn đoán RCRL, nhất
là trong trường hợp bánh rau bám mặt sau tử cung trên những trường hợp có
tiền sử bóc nhân xơ hoặc cắt vách ngăn tử cung. Tuy nhiên, phương pháp này
ít được sử dụng ở Việt Nam do tốn kém.
* α Foeprotein:
Một số nghiên cứu trên thế giới còn cho thấy: ở các thai phụ, khi nồng
độ αFP tăng thì nguy cơ RCRL tăng [20],[28].
1.4.3. Liên quan giữa RTĐ và RCRL
Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sản
khoa, khoảng 1/2000-1/7000ca đẻ. Tuy nhiên, tỷ lệ RCRL đã được chứng
minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và ở sản phụ có
tiền sử mổ lấy thai. Miller nhận thấy RCRL chiếm tỷ lệ 9,3% trong số những
phụ nữ bị RTĐ [2]. Theo Zaki và CS có 10% RTĐ có RCRL[30]. Laura M.R
cũng nhận thấy tỷ lệ rau cài răng lược có liên quan tới RTĐ và tăng qua các
năm: năm 1952: 0,2% RTĐ có RCRL, 1975 -1779: 4,09%, 1985: 10,1%[31].

19

Tại BVPSTƯ Nguyễn Đức Hinh gặp RCRL ở 2,9%(1989-1990) và
6,4%(1993-1994) các sản phụ bị RTĐ mổ lấy thai[9]. Nguy cơ RCRL của
RTĐ là 2% ở phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử mổ lấy thai, tỷ lệ này tăng đến 39%
ở phụ nữ có 2 hoặc nhiều lần mổ lấy thai [31]. Theo Coubeiere B. 53,85%
RCRL có tiền sử MLT[32]. To-WW cho biết nguy cơ rau bám chặt ở bệnh
nhân có sẹo mổ cũ lớn gấp 3,5 lần so với RTĐ không có sẹo mổ cũ [ 33].
Hardardottir quan sát thấy 50% bánh rau ở người có sẹo mổ cũ có các sợi cơ
TC trên kính hiển vi [23]. Theo một số báo cáo khác thì trong các bệnh nhân
RTĐ có mổ lấy thai cũ nguy cơ rau bám chặt là từ 16-25% [34] còn theo
nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giangtỷ lệ RCRL ở người bệnh RTĐ có sẹo mổ
lấy thai là 1,7%, gấp 8,27 lần người không có sẹo mổ[35].
Bảng 1.1. Tỷ lệ RCRL trên RTĐ của một số tác giả
Tác giả
Clark S.L
Chattopadhyay
Zaideh S.M
Usta I.M
Miller D.A
Nguyễn Đức Hinh
Bùi Thị Hồng Giang

Tiền sử MLT
29
38,2
40,8
15,6-50
1,7

Tỷ lệ (%)
Không MLT
5
9
1,9
0,2

Chung
9,3
2,9-6,4
-

Chẩn đoán RCRL bằng siêu âm thường chỉ phát hiện được 33% các
trường hợp nhưng siêu âm Doppler màu cho độ nhậy 100% và giá trị
dương tính 78% [17]. Ngoài ra người ta còn dùng cộng hưởng từ để chẩn
đoán, tuy nhiên theo báo cáo của Lam độ nhậy của phương pháp này chỉ có
38% [36].


20

Hình 1.3. Hình ảnh Doppler của rau đâm xuyên.

Hình 1.4. Hình ảnh cộng hưởng từ của rau đâm xuyên
Cầm máu trong RCRL rất khó khăn, hiện nay một số báo cáo trường
hợp bệnh cho thấy sự thành công của điều trị bảo tồn bằng nút động mạch
hoặc dùng Methotrexat. Henrich W báo cáo một trường hợp phụ nữ nhiễm

21

HIV phát hiện rau đâm xuyên ở quý 2 bằng siêu âm Doppler mầu, bệnh nhân
đã được MLT lúc thai 36 tuần và để lại bánh rau. Sau đó bệnh nhân được
dùng Methotrexat, sau 4 tuần bánh rau bong tự nhiên, không có biến chứng
chảy máu và nhiễm trùng sau đẻ [37].
1.4.3.1. Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai
Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trên
bàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non. Hai bên
cổ tử cung gần eo TC trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch tử cung bắt
chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5 cm. Trên bệnh nhân
RTĐ mạch máu đoạn dưới tử cung thường tăng sinh, đoạn dưới thường thành
lập không tốt vì mổ chủ động và mổ cấp cứu. Mặt khác ở các sản phụ có sẹo
mổ cũ thường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn cho cuộc mổ. Các
thương tổn tạng có thể gặp là rách phức tạp đoạn dưới tử cung, rách bàng
quang, đứt hoặc khâu vào niệu quản, tổn thương ruột, huyết khối tĩnh mạch,
tụ máu sau mổ. Eric I.A. khi nghiên cứu trên 101 trường hợp RTĐ được MLT
gặp 1 trường hợp rách bàng quang,1 trường hợp huyết khối tĩnh mạch và 2
trường hợp tắc mạch phổi [38]. Tổn thương tạng gặp ở RTĐ có sẹo mổ TC
thường do dính hoặc do RCRL. Tiền sử MLT gây dính theo nghiên cứu của
Phạm Thu Xanh tại BVPSTƯ là 50,94% năm 1995 và 33,33% năm 2005[39].
Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ gặp rách bàng quang ở MLT lại năm 1995 là
0,27%; năm 2005 là 0,08%, tổn thương ruột năm 1995 là 1,06%; năm 2005 là
0,08% [39].
1.4.3.2. Nhiễm khuẩn sau mổ


22

Theo Cran J.M, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết của sản phụ bị RTĐ cao hơn

các sản phụ không bị RTĐ 5,55 lần [40]. Nhiều tác giả khác không đề cập đến
biến chứng này trong nghiên cứu RTĐ.
1.4.3.3. Tử vong mẹ
Trước đây tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ tương đối cao, theo Chattopadhyay
S.K. tỷ lệ này giảm từ 37,2% năm 1934 còn 3,1% năm 1979 và năm 1993 chỉ
có 0,4% tử vong mẹ[41].Tại Việt Nam năm 1962 theo Trần Ngọc Can tỷ lệ tử
vong mẹ do RTĐ là 2,81%[18]. Gần đây không gặp tử vong mẹ do RTĐ trên
thế giới cũng như tại BVPSTƯ [9],[38],[42].
1.4.3.4. Tai biến của RCRL và thái độ xử trí đối với RCRL ở Việt Nam và
trên thế giới.
RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vô
cùng nặng nề cho cả mẹ và con. Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dội
trong giai đoạn sổ rau. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Huế, trong 5 năm
(2006- 2010), Bạch Cẩm An và các cộng sự đã gặp 7/8 ca RCRL có xâm lấn
bàng quang phải truyền máu, trong đó có 2 ca phải truyền tới 7500ml và
5000ml máu [43]. RCRL thường gặp trên bệnh nhân có RTĐ và tiền sử mổ
lấy thai cũ, mạch máu ở đoạn dưới tăng sinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệt
khi RCRL đâm xuyên xâm lấn vào bàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó khăn,
nguy cơ tổn thương bàng quang và các cơ quan lân cận hoặc gây tụ máu vùng
tiểu khung rất cao. Theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh trên 24 sản phụ bị
RCRL kèm theo rau tiền đạo, có tới 6 ca bị rách bàng quang, chiếm tỷ lệ 25%.
Chảy máu dữ dội gây mất máu cấp là nguyên nhân dẫn đến tử vong mẹ trong
RCRL [11]. Tại Bệnh viện Anger của Pháp, O’Brien AJOG đã báo cáo có
8/109 (7%) trường hợp RCRL bị tử vong do mất máu nặng [44]. Tỷ lệ tử vong
mẹ là 5,6% (3/54 ca) trong một nghiên cứu khác của Washecka [45]. RCRL


23

cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng suy thai, thiếu máu sơ sinh, đẻ non và

thai chậm phát triển trong tử cung, thậm chí tử vong sơ sinh.
Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí rau bám, mức độ
xâm lấn nông hay sâu vào cơ tử cung, diện tích vùng rau bám…Vấn đề chăm
sóc và quản lý trước và sau mổ đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc làm
giảm những tai biến cho mẹ và con, hạn chế lượng máu mất trong quá trình mổ.
Đối với những sản phụ nhập viện khi thai chưa đủ tháng, nếu không có
xuất huyết nặng sẽ được điều trị thuốc giảm co đến khi thai đủ tháng. Nếu thai
trên 26 tuần và dưới 34 tuần thì được dùng một liều glucocorticoid trước khi
lấy thai ra 48 giờ [2].
Một khi RCRL đã được chẩn đoán từ trước thì việc mổ lấy thai cần
được lên kế hoạch trước với một ê-kíp giàu kinh nghiệm gồm các bác sĩ sản
khoa, gây mê, nhi khoa, tiết niệu…với đầy đủ các phương tiện kỹ thuật, máu,
dụng cụ nút mạch…nhằm kiểm soát tốt xuất huyết vùng tiểu khung trong khi
mổ, hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra.
Trên thế giới, một số tác giả đã đặt bóng qua động mạch hạ vị. Quả
bóng được bơm lên dần đến 20 phút trong khi cắt tử cung, làm giảm đáng kể
lượng máu mất [2],[46],[47].
Khi mổ RCRL, người ta khuyến cáo nên rạch da đường dọc giữa dưới
rốn để bộc lộ phẫu trường tốt hơn. Nhiều tác giả cũng cho rằng, nên rạch dọc
tử cung để lấy thai và tránh đi qua bánh rau để hạn chế chảy máu.Trong
nghiên cứu của Bạch Cẩm An, tác giả nhận thấy, khi mổ lấy thai các trường
hợp RCRL có xâm lấn bàng quang, nếu rạch ngang đoạn dưới tử cung thì
thường gây chảy máu dữ dội do phải lách qua bánh rau để lấy thai [2]. Theo
kinh nghiệm của một số nhà sản khoa trên thế giới, phẫu thuật viên nên tránh
bóc rau vì sẽ gây xuất huyết ồ ạt, sau khi lấy thai nên cắt tử cung ngay nếu
thấy chảy máu. Không nên cố gắng thắt động mạch tử cung vì sẽ làm mất thời


24

gian và việc cầm máu cũng kém hiệu quả. Một số tác giả nước ngoài cũng
đưa ra khuyến cáo thắt động mạch hạ vị hai bên trước khi cắt tử cung để hạn
chế lượng máu mất, tuy nhiên, kỹ thuật này thực hiện khá khó khăn do tử
cung to che lấp phẫu trường [2],[21],[45],[48].
Trong thực tế, việc chẩn đoán RCRL chỉ được xác định trong khi mổ
lấy thai nên việc xử trí gặp khó khăn do không có sự chuẩn bị kỹ lưỡng trước
mổ [2],[49],[50]. Gần đây, nhờ tiến bộ của siêu âm doppler vàIRM, nhiều
trường hợp RCRL đã được chẩn đoán trước mổ, mang lại thế chủ động cho
phẫu thuật viên, lượng máu mất trong mổ giảm đi rõ rệt [2]. Ở Việt Nam, đa
số các trường hợp rau cài răng lược đều phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần
thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn sau khi lấy thai do chảy máu dữ dội. Một số
trường hợp rau cài răng lược thể đâm xuyên còn gây tổn thương bàng quang
trong quá trình phẫu thuật, thậm chí phải mổ lại do chảy máu thứ phát, rối
loạn đông máu, việc cầm máu vô cùng khó khăn. Đã có một vài trường hợp ở
tuyến dưới bị tử vong do không thể cầm máu được và do không có đủ máu và
huyết tương truyền bù. Trên thế giới, hầu hết rau cài răng lược được chẩn
đoán trong thai kỳ nên các nhà sản khoa có thể chủ động đưa ra các phương
pháp xử trí. Đối với những sản phụ còn trẻ, chưa có đủ con và RCRL thể đâm
xuyên, nhất là đâm xuyên bàng quang nhưng không gây chảy máu khi mổ lấy
thai, nếu huyết động học ổn định, một số bác sĩ đã bảo tồn tử cung: mở tử
cung không qua bánh rau, sau khi lấy thai ra, kẹp cắt rốn sát bánh rau, để lại
bánh rau trong tử cung, khâu lại vết mổ tử cung và điều trị metrotrexat sau
mổ, kháng sinh dự phòng nhiễm trùng, có thể nút mạch hỗ trợ. Sau 2 đến 4
tuần, có thể xem xét việc cắt tử cung thì 2 hoặc tiếp tục giữ lại tử cung tùy
theo diễn biến của người bệnh [2],[4].Theo một nghiên cứu của L. Sentilhen
và CS tại Pháp từ 1993 –2007 trên 311 bệnh nhân RCRL được điều trị bảo tồn
tử cung, có 75% trường hợp bánh rau tự tiêu sau 13,5 tuần, còn 25% số


25

trường hợp còn lại phải soi buồng tử cung nạo rau sau đó 20 tuần [4]. Mussali
và CS cũng đã dùng Methotrexat để điều trị bảo tồn tử cung thành công cho 2
trong số 3 trường hợp bị RCRL [8]. Henrich W. cũng báo cáo một bệnh nhân
RCRL thể đâm xuyên bàng quang, đã được mổ lấy thai lúc 36 tuần, để lại
bánh rau, điều trị Methotrexat, sau 4 tuần, rau bong và sổ tự nhiên, không có
biến chứng chảy máu hoặc nhiễm trùng [37]. Đối với các trường hợp không
có nguyện vọng sinh đẻ, hoặc chảy máu nhiều khi phẫu thuật, nên rạch dọc
thân tử cung lấy thai, tránh chạm vào bánh rau, sau đó cắt tử cung ngay để
làm giảm tối đa lượng máu mất [51]. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tử cung cấp
cứu này cũng rất khó khăn và có nhiều tai biến như: thời gian phẫu thuật kéo
dài, máu mất nhiều, chảy máu thứ phát, tổn thương bàng quang, niệu quản…
[52]. Theo Phạm Huy Hiền Hào, tỷ lệ cắt tử cung do chảy máu ở các bệnh
nhân bị RCRL là 93,7% [53]. Kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh cho
thấy, tỷ lệ phải cắt tử cung do RCRL ở các bệnh nhân có kèm RTĐ là 87,5%
[11]. Tỷ lệ này theo Bạch Cẩm An là 100% nếu có RCRL đâm xuyên bàng
quang [43].