NGHIÊN cứu CHẨN đoán TRƯỚC SINH và xử TRÍ BỆNH PHỔI TUYẾN NANG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2015 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ GIANG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH
VÀ XỬ TRÍ BỆNH PHỔI TUYẾN NANG TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
NĂM 2015-2016

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ GIANG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH
VÀ XỬ TRÍ BỆNH PHỔI TUYẾN NANG TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
NĂM 2015-2016
Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: 60720131
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Danh Cường


HÀ NỘI – 2016
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BPTN

Bệnh phổi tuyến nang

PBL

Phổi biệt lập

TVH

Thoát vị hoành

DTBS

Dị tật bẩm sinh

TTCĐTS

Trung tâm chẩn đoán trước sinh

TSPĐ

Tỷ số phổi đầu


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hô hấp là sự trao đổi khí liên tục giữa cơ thể sống với môi trường xung
quanh, đó là một nhu cầu thiết yếu của sự sống. Càng động vật bậc cao, nhất
là con người càng khó chịu đựng sự thiếu oxy, sự ứ đọng cacbonic, và tử vong
chỉ sau vài phút nếu hô hấp bị gián đoạn. Đối với thai nhi, vì phổi suy yếu có
ảnh hưởng nghiêm trọng lên tỉ lệ bệnh và tỉ lệ chết sau sinh, hệ hô hấp thai là
một trong những sự quan tâm chính của các nghiên cứu hình ảnh trước sinh.
Đặc biệt là trước sự cải thiện trong việc hỗ trợ hô hấp cho sơ sinh và sinh non,
cùng với sự tiến bộ của ngành ngoại khoa nói chung cũng như ngành ngoại
nhi nói riêng, dẫn đến sự cần thiết có một thể thức chẩn đoán hình ảnh trước
sinh thích hợp, cung cấp các thông tin giúp cho việc tiên lượng, lập kế hoạch
sinh, hỗ trợ hô hấp sau sinh hay phẫu thuật sớm sau đẻ.
Bệnh phổi tuyến nang (PTN) là một nguyên nhân phổ biến gây suy hô
hấp ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Nó được đặc trưng bởi một khối các nang ở nhu
mô phổi với một sự gia tăng bất thường của cấu trúc phế quản [1]. Đó là sự

tăng sinh các tiểu phế quản tận cùng trong thời kì bào thai, là một trong 4 dị
tật bẩm sinh dạng nang cùng với tràn dịch, tràn khí màng phổi, phổi biệt lập
và nang phế quản. Nó thường xảy ra khoảng cuối tuần thứ 5 và đầu tuần thứ 6
của thời kỳ bào thai do sự phát triển quá mức của các tiểu phế quản tận, kèm
theo sự ngăn chặn phát triển phế nang. Bệnh xảy ra ở một hoặc cả hai bên
phổi và có thể có các dị dạng phối hợp khác [2].
Đây là loại dị tật bẩm sinh hiếm gặp, nguyên nhân chưa rõ, các nghiên
cứu trước đây ước tính tỷ lệ BPTN trong khoảng từ 1: 35.000 đến 1: 25.000
thai nghén [3], [4].
Tiên lượng bệnh rất khác nhau, phụ thuộc vào kích thước của tổn
thương, loại nang tuyến, ở một bên hay cả hai phổi, nguy cơ đẻ non, kích


7

thước phần phổi còn lại, các dị tật bẩm sinh phối hợp, có hay không chèn ép
tim và trung thất, phù thai hoặc đa ối [5], [6], [7], [8]. Những trường hợp tổn
thương rất lớn hoặc kèm dị dạng nặng hay phù thai thì tiên lượng xấu [9], cần
đưa ra hội đồng khoa học xem có nên hay không việc chấm dứt thai kỳ để
giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội sau này.
Việc chẩn đoán trước sinh BPTN không khó khăn bằng sử dụng siêu
âm 2D. Theo Trần Danh Cường, hình ảnh siêu âm điển hình ở tuổi thai 22
tuần là quan sát thấy: Nhu mô phổi tăng âm vang, đồng nhất, hình ảnh nhiều
nang to nhỏ không đều, không thông với nhau, có thể có hình ảnh chèn ép tim
và trung thất, đẩy ngược vòm hoành, phù thai [10].
Trên thực tế, BPTN thì không hay gặp trên siêu âm, các nghiên cứu về
vấn đề này vẫn còn hạn chế, trong khi việc chẩn đoán trước sinh lại giúp ích
rất nhiều cho việc tiên lượng, xử trí thai nghén hay can thiệp sau đẻ nên chúng
tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh và xử trí PTNBS tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2015-2016” với hai mục tiêu:

1.

Mô tả hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh bệnh phổi tuyến
nang bẩm sinh tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh - Bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương trong hai năm 2015-2016.

2.

Mô tả kết quả thai nghén của các trường hợp thai nhi có BPTN.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sự hình thành và phát triển phổi phôi thai
Ở phôi người dài 4,5mm, đầu dưới của ống thanh khí quản chia thành
hai mầm bên để tạo ra hai phế quản gốc. Do khí quản dài ra, những mầm ấy
dần dần di chuyển xuống phía dưới để tới vị trí vĩnh viễn trong lồng ngực. Do
sự lớn lên, chia nhánh và biệt hóa, những mầm của hai phế quản gốc sẽ tạo ra
hai lá phổi với các nhánh phế quản và phế nang.
Ngày nay, theo quan niệm của nhiều tác giả, sự phát triển của phổi có
thể chia thành hai giai đoạn: giai đoạn tạo cơ quan và giai đoạn tạo mô. Giai
đoạn tạo cơ quan chủ yếu xảy ra trong thời kỳ phôi, còn giai đoạn tạo mô chủ
yếu xảy ra trong thời kỳ thai. Thực ra về mặt thời gian, hai giai đoạn này
chồng lên nhau. Khi sự tạo cơ quan chưa xong, sự tạo mô đã bắt đầu.
1.1.1. Tạo cơ quan
Giai đoạn tạo cơ quan của phổi tương ứng với thời kỳ tuyến của quá
trình phát triên của phổi theo quan điểm của các tác giả cổ điển. Thời kỳ này
kéo dài tới cuối tháng thứ tư của đời sống trong bụng mẹ và được đặc trưng

bởi sự phát triển của cây phế quản như một tuyến kiểu ống - túi (do đó được
gọi là thời kỳ tuyến) và bởi sự biệt hoá của các nhánh phế quản đã được tạo
ra. Sự biệt hoá ấy đặc trưng bởi sự có mặt trong bào tương tế bào biểu mô một
bộ Golgi phong phú, những hạt RNA và những hạt glycogen phân tán, còn
các bào quan khác thì nghèo nàn.
1.1.1.1. Cấu trúc của cây phế quản
Ngay sau khi được hình thành mỗi mầm phế quản gốc mau chóng phân
nhánh trong một tuần, vào khoảng giữa ngày thứ 36 và ngày thứ 42 (giai đoạn
phôi dài từ 6 - 17 mm). Từ lúc mới bắt đầu xuất hiện phế quản gốc phải đã


9

hơi to hơn phế quản gốc trái một chút và đường đi của phế quản gốc phải dốc
hơn đường đi của phế quản gốc trái. Sự khác nhau giữa các góc độ xiên của
các phế quản phát sinh muộn hơn sẽ kém hơn nhưng nó duy trì ở mức độ đủ
để giải thích hiện tượng các vật lạ thường rơi vào phế quản phải nhiều hơn là
vào các phế quản trái.
Trong tuần thứ năm của thời kỳ phôi, phế quản gốc phải cho hai mầm
bên tương ứng với hai phế quản thuỳ của phổi phải tương lai, trong khi đó ở
bên trái chỉ có một mầm xuất hiện. Mỗi mầm ấy và mầm của đầu xa mỗi phế
quản chính chia nhánh liên tiếp để tạo ra cây phế quản của một thuỳ phổi
người trưởng thành. Bởi vậy, từ đầu tháng thứ hai của thời kỳ phôi đã xuất
hiện một mô hình đặc trưng cho ba thuỳ ở phổi phải và hai thuỳ ở phổi trái
người trưởng thành.
1.1.1.2. Vai trò của trung mô chung quanh
Trong quá trình phát triển những mầm của phế quản tiến vào trung mô
vây xung quanh. Trung mô ấy đóng vai trò quan trọng không những trong sự
tạo ra các thành phần cấu tạo của phế quản như mô liên kết, sụn và cơ mà còn
cả trong sự chia nhánh và biệt hoá của biểu mô các phế quản.

Trung mô chung quanh sẽ tạo ra các thành phần cấu tạo khác nằm
ngoài biểu mô của các cây phế quản và của phế nang như mô liên kết, mô
sụn, mô cơ, mô chống đỡ của các phế nang, các vách liên kết gian phế nang
và gian tiểu thuỳ,…
Những mầm phế quản phát triển về phía đuôi phôi và sang hai bên đồng
thời tiến vào trong khoang màng phổi đang ngày một to ra và gần như lấp đầy
các khoang ấy. Trung mô bao quanh các mầm phế quản sẽ tạo ra lá tạng của
màng phổi, còn lá thành phủ thành ngực sẽ là lá thành của màng phổi. Các lá
thành và lá tạng của màng phổi được phủ bởi một trung biểu mô ở mặt trông vào
khoang chen giữa hai lá ấy. Khoang này gọi là khoang màng phổi.


10

1.1.1.3. Phát triển của hệ thống mạch
Lúc mới đầu sự phân bố mạch cho những mầm phế quản được đảm
nhiệm bởi lưới mao mạch của ruột nguyên thuỷ gọi là đám rối tạng. Máu lưu
thông trong đám rối ấy được cung cấp bởi động mạch chủ và được dẫn đi bởi
cách tĩnh mạch chính. Vào khoảng ngày thứ 30 của thời kỳ phôi (phôi dài
5mm) những động mạch phổi xuất hiện và sau đó một chút, những tĩnh mạch
phổi rồi hệ thống mạch nguyên thuỷ của các mầm phế quản biến mất, trừ
những tĩnh mạch phế quản tiếp tục dẫn máu về tâm nhĩ phải qua trung gian hệ
thống tĩnh mạch chính và xoang tĩnh mạch. Những tĩnh mạch nguyên phát ấy
là những nhánh nối giữa tĩnh mạch phế quản và tĩnh mạch phổi. Cuối tháng
thứ hai của thời kỳ phôi, giai đoạn tạo cơ quan coi như kết thúc, tuy vậy sự
phân nhánh của các phế quản vẫn còn tiếp tục.
1.1.2. Tạo mô
Giai đoạn tạo mô tương ứng với thời kỳ ống và thời kỳ nang của quá
trình phát triển phổi theo quan niệm của các tác giả cổ điển.
1.1.2.1. Thời kỳ ống

Thời kỳ này bắt đầu từ cuối tháng thứ hai và kết thúc vào tháng thứ sáu
của thời kỳ thai nghén. Các phế quản phân nhánh theo kiểu chia đôi. Sự phân
nhánh dừng lại ở cuối tháng thứ sáu. Lúc đó, các phế quản đã phân nhánh 12
lần. Đồng thời phổi tiếp tục di cư về phía đuôi phôi. Sự phân bố mạch tiếp tục
tích cực và có một quan hệ mật thiết giữa các phế quản với các hệ thống mạch
đã được thành lập.
1.1.2.2. Thời kỳ nang
Thời kỳ này kéo dài từ cuối tháng thứ sáu đến khi trẻ ra đời. Trong thời
kỳ này, các tiểu phế quản tiếp tục phát triển và các phế nang biệt hoá.
a. Sự phát triển của cây phế quản
Ngày nay, người ta cho rằng một khi mà cây phế quản đã được tạo ra
qua nhiều lần phân chia liên tiếp, những tiểu thùy phổi phát triển và bành


11

trướng do sự phát sinh những túi tận cùng. Lúc bấy giờ, sự phân nhánh trở
thành không đều. Mỗi phế quản tận sinh ra một loạt túi nhỏ toả ra theo mọi
hướng. Mỗi phế quản tận chia thành 3 - 6 ống không đều gọi là ống phế nang.
Mỗi ống phế nang tận cùng bằng một túi phình ra cấu tạo bởi một biểu mô trụ
đơn thấp hay vuông đơn. Trong tháng thứ sáu của đời sống trong bụng mẹ,
những túi ấy phình ra tạo thành những phế nang, nhưng lúc này phôi thai chưa
hết không khí nên lòng các phế nang xẹp xuống, thành của các phế nang nằm
sát nhau, nhu mô phổi có vẻ đặc.
b. Sự biệt hoá của biểu mô phủ phế nang
Ngay sau khi được tạo ra, những phế nang biệt hoá. Bắt đầu từ những
mảng không đều, biểu mô phủ phế nang dần dần dẹt lại, người ta có thể phân
biệt hai loại tế bào:
- Những tế bào dẹt hay tế bào loại I không có vi nhung mao, không chứa chất
vùi, chứa một ít ti thể và lưới nội bào.

- Những tế bào chế tiết hay tế bào loại II lớn, hình cầu, có nhiều vi nhung mao
ở mặt ngọn, bào tương chứa nhiều ti thể và một lưới nội bào có hạt phát triển
mạnh. Những tế bào này tiết ra chất surfactante, một chất có phân tử lượng
cao thấy ở phế nang và có thể tạo ra giữa lớp khí và nước một lớp có tác dụng
làm giảm sức căng mặt ngoài tới số không và có một thành phần cấu tạo hoá
học quan trọng là dipalmintoin-lecithine.
c. Sự phát triển của hệ thống mạch hô hấp
Cho tới tháng thứ năm, những mầm phế quản - phế nang được vây
quanh bởi trung mô nghèo mạch. Trong tháng thứ năm và thứ sáu, sự phân bố
mạch tiến triển mạnh. Những mao mạch của hệ thống mạch phổi ngày càng
phong phú và những quai mao mạch đã bắt đầu chen vào giữa các phế nang
khiến cho máu trong mao mạch và lòng phế nang chỉ ngăn cách nhau bởi nội
mô của mao mạch và lớp bào tương mỏng của tế bào dẹt (tế bào loại I). Lúc


12

bấy giờ biểu mô phế nang đủ mỏng để cho phép sự trao đổi thực sự oxy và
khí carbonic giữa máu lưu thông trong các mao mạch với không khí chứa
trong phế nang. Vào tháng thứ bảy, khi đặc tính này đã đạt được, nó cho các
phế quản biệt hoá thành ba loại tế bào.
- Những mô bào dẹt nằm ở vùng ngoại vi các mầm phế quản sẽ tạo ra lá tạng
của màng phổi.
- Những mô bào hình sao hoặc nguyên bào sợi sẽ tạo ra mô liên kết và lưới sợi
chun của phổi phủ các mảnh phổi, cô lập chúng và tạo ra các vách gian mảnh.
- Những mô bào hình cầu sẽ tạo ra vách liên kết gian phế nang [11]
1.2. Bệnh phổi tuyến nang: Khái niệm, phân loại, bệnh sinh, di truyền
học, tiên lượng
1.2.1. Khái niệm
BPTN là một nguyên nhân phổ biến gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh và trẻ

em, được đặc trưng bởi một khối các nang ở nhu mô phổi với một sự gia tăng
bất thường của cấu trúc phế quản [1]. Bệnh thường xảy ra khoảng cuối tuần
thứ 5 và đầu tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai do sự phát triển quá mức của các
tiểu phế quản tận, kèm theo sự ngăn chặn phát triển phế nang. Bệnh xảy ra ở
một hoặc cả hai bên phổi và có thể có các dị dạng phối hợp khác [2]. Các báo
cáo tỷ lệ tử vong chu sinh của BPTN đã rất khác nhau, dao động từ 9% đến
49% [5], [6], [12], [13].
1.2.2. Phân loại
Để xác định phổ lâm sàng và bệnh lý của BPTN, năm 1977 Stocker JT
và cs là những người đầu tiên đề xuất phân thành 3 loại dựa vào đường kính u
nang và các loại tế bào chiếm ưu thế trong kiểm tra mô học [14], và được mở
rộng phân loại của mình thành 5 loại dựa trên nguồn gốc của các dị tật [15].
Phân loại theo hệ thống Stocker đã được sử dụng rộng rãi nhất, tuy nhiên có
nhiều mặt hạn chế lớn đã được công nhận, bởi thứ nhất, nó được áp dụng theo


13

tiêu chí mô học mà không thể áp dụng cho công nghệ siêu âm trước sinh. Thứ
hai, tiên lượng và kết quả của Stocker đã được bắt nguồn từ các dữ liệu lâm
sàng của nghiên cứu 38 trẻ sơ sinh BPTN trong các năm 1917-1975, và không
còn thích hợp.
Với những bất lợi đó, Adzick và cộng sự [16] đề nghị chia CCAM thành
hai nhóm chính dựa trên siêu âm. Điều này bởi vì sự ra đời của hình ảnh thai tốt
hơn đã tạo điều kiện cho một sự đánh giá sâu sắc hơn về bản chất của tổn
thương phổi nang trong thai kỳ [6], [17], [18]. Hai nhóm này được dựa trên
thành phần chủ yếu của thương tổn (nang hoặc rắn): nhóm macrocystic (nang
to) chứa một hoặc nhiều u nang đường kính ≥5 mm, trong khi các khối u
microcystic (nang nhỏ) là những tổn thương dạng rắn, vững chắc với u nang
đường kính <5 mm. Các biến thể này được phân biệt rõ ràng trên siêu âm trước

khi sinh vì kiểu macrocystic xuất hiện như tổn thương chứa đầy chất lỏng, trong
khi các tổn thương microcystic có vô số giao diện mà trả lại chùm tia siêu âm và
do đó cho hình ảnh như một tổn thương ở thể rắn. Việc phân loại đơn giản thành
hai loại, hoặc là nang hoặc rắn, đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
BPTN trong tử cung và giúp ích cho việc tiên lượng [19], [20], [21].
1.2.3. Bệnh sinh
Có nhiều nguyên nhân khác nhau đã được đề xuất để mô tả cơ chế bệnh
sinh của BPTN, trong đó có sự phát triển quá mức [22], tăng sản [23], và giả
u [24]. Tuy nhiên, tất cả đều đồng ý rằng các khiếm khuyết xảy ra ở cấp độ
tiểu phế quản. Sự phát triển phổi đã được chia thành năm giai đoạn riêng biệt
dựa trên những thay đổi giải phẫu xảy ra trong kiến trúc phổi: phôi thai (3-7
tuần), giả tuyến (7-17 tuần), ống (17-29 tuần), túi (24-36 tuần), và phế nang
(36 tuần để trưởng thành). Hầu hết BPTN phát triển trong giai đoạn giả tuyến
khi mà có sự mở rộng nhanh chóng của đường hô hấp và ống phổi ngoại biên,
cái tiếp nối với nhánh và chồi để tạo thành ống túi chế tiết.


14

Ostor và Fortune đã xem xét các mô bệnh học và họ thấy rằng có sự hiện
diện của các phế nang bình thường ở ngoại vi của tổn thương, với sự tăng trưởng
bất thường ở trung tâm. Phần phổi này không có chức năng hô hấp và có thể xảy
ra muộn hơn trong thời kỳ mang thai, ở tận cuối tuần 16-20 [25].
Qua kiểm tra bằng kính hiển vi cho thấy hẹp phế quản là lỗi chính dẫn
đến sự phát triển của BPTN. Nghiên cứu bệnh lý hiện đại đã cho rằng BPTN
có thể phát sinh từ một lỗi trong quá trình tương tác giữa trung bì và ngoại bì
trong suốt quá trình phát triển và làm mất sự tiếp nối của phức hợp tế bào
ngoại bì và trung bì, dẫn đến rối loạn quá trình biệt hoá của phổi ở những
vùng tương ứng. Sự thiếu thống nhất giữa tưới máu và tăng sinh trong BPTN
có thể đại diện cho việc ngừng phát triển mạch máu và mất đồng bộ giữa chất

nền và biểu mô tuyến [26]. Có ý kiến cho rằng trong sự phát triển của phổi sự
tương tác giữa các tế bào biểu mô và tế bào kẽ là rất quan trọng để phát triển
phổi bình thường. Sự mất cân đối giữa tăng sinh tế bào và tế bào chết theo
chương trình đã được chứng minh trong BPTN [27].
1.2.4. Di truyền học
Đã có 2 nghiên cứu [28], [29] xem xét các cơ sở di truyền phân tử và ảnh
hưởng đến sự hình thành và phát triển BPTN, nó được đặc trưng bởi cấu trúc
đường thở bất thường trong quá trình tạo ra cấu trúc hình cây của phổi và được
hình thành bởi phân nhánh bất thường của các tiểu phế quản chưa trưởng
thành. Một trong những gen tiềm năng ảnh hưởng của chứng rối loạn phát triển
này là HOXB5 [30]. Những thai nhi BPTN tiến triển nhanh đến phù thai cho
thấy có xuất hiện của gen làm tăng yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF-B) và sản
xuất protein PDGF-BB so với mẫu phổi thai nhi bình thường [31].
1.2.5. Tiên lượng


15

Độ chính xác của chẩn đoán trước sinh là một vấn đề trung tâm trong
việc chăm sóc thai nhi có BPTN. Sự xuất hiện của siêu âm trước sinh chất
lượng cao đã thay đổi đáng kể hiểu biết về sự phát triển và sự thoái triển các
tổn thương nang bẩm sinh ở phổi. Đối với phần lớn các báo cáo gần đây, kết
quả thai nghén BPTN đã có triển vọng hơn hẳn so với các báo cáo trước đây
[6]. Tiên lượng bệnh rất khác nhau, phụ thuộc vào kích thước của tổn thương,
loại nang tuyến, ở một bên hay cả hai phổi, nguy cơ đẻ non, kích thước phần
phổi còn lại, các dị tật bẩm sinh phối hợp, có hay không chèn ép tim và trung
thất, phù thai hoặc đa ối [5], [6], [7], [8].
Việc đánh giá phần phổi lành có thể làm được thông qua siêu âm đo tỷ
số phổi đầu (viết tắt là TSPĐ). TSPĐ cho phép đánh giá tiên lượng trẻ sơ sinh
sau đẻ. TSPĐ <1 thì tỷ lệ sống sót <15%, TSPĐ trong khoảng 1-1,3 thì tỷ lệ

sống sót là 65%, TSPĐ trong khoảng 1,4-1,6 thì tỷ lệ sống sót là 80% [32].
Tính năng siêu âm khác cần được theo dõi là chức năng tim đặc biệt là
nếu có một sự thay đổi đáng kể trong trung thất và tim, khối lượng nước ối,
mô hình dòng chảy Doppler động mạch rốn, và độ dày của bánh rau. Không
có sự liên hệ giữa BPTN với bất thường nhiễm sắc thể, nhưng cấu trúc bất
thường bổ sung trong thận (bất sản thận) và hệ thống tiêu hóa (thoát vị cơ
hoành và hẹp đường ruột) nên được đánh giá [33].
Báo cáo trước đây đã mô tả thường là một tỷ lệ cao (lên đến 30%) các
diễn tiến như thai chết hoặc phù thai [6], [14].
Siêu âm trong ba tháng thứ hai, cho phép nhiều bào thai với một dị tật ở
phổi được xác định và chẩn đoán phân biệt bao gồm: phổi biệt lập (BPS),
nang phế quản, và thoát vị cơ hoành [34], [35], [36], [37], [33], [38]. Các tổn


16

thương này có cơ chế phát sinh khác nhau và việc chẩn đoán chính xác bất
thường phổi là rất quan trọng [39].
BPTN loại nang to có xu hướng vẫn ít thay đổi vào cuối của thai kỳ,
trong khi loại nang nhỏ có xu hướng thu nhỏ và có thể tự thoái triển ở quý 3
của thời kỳ thai nghén [6], [7]. Tuy nhiên loại nang lớn thường có tiên lượng
tốt hơn loại nang nhỏ (tỷ lệ sống lớn hơn 70% ) [40].
Tiên lượng xấu nếu có phù thai, đẻ non, dịch chuyển trung thất với khối
lượng nang đến hơn 50% khoang ngực, và thiểu sản phổi [5], [6], [7], [8]. Dấu
hiệu phù thai là yếu tố quan trọng để đánh giá tiên lượng của thai. Nguy cơ tử
vong cao nếu có tràn dịch màng bụng hoặc / và tràn dịch màng phổi xuất hiện ở
thời điểm siêu âm hoặc trong quá trình thăm khám [40]. Hàng loạt các báo cáo
BPTN liên quan đến tỷ lệ tử vong chu sinh khoảng 10-15% [7], [8], [41].
- Biến chứng sau đẻ: Suy hô hấp tăng dần, nhiễm khuẩn đường hô hấp
tái phát nhiều lần, trong những trường hợp nang tuyến nhỏ một bên sẽ không

có những biến chứng này, tiên lượng tốt hơn.
- Tiên lượng sau phẫu thuật can thiệp:
Nhiều tác giả khuyên nên phẫu thuật can thiệp ngay sau khi đã chẩn đoán
và cắt cả thuỳ cạnh phổi mà không nên cắt từng phần để tránh biến chứng.
+ Rối loạn phát triển của cả thuỳ phổi còn lại mặc dù khi phẫu thuật
nhìn thấy nhu mô phổi không có tổn thương.
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn
+ Suy hô hấp thường xảy ra sau phẫu thuật
+ Phát sinh sarcom cơ vân ở nhu mô không có tổn thương
Hồi phục khả năng phổi thấp hơn bình thường vào khoảng 10% sau khi
cắt 20% khối lượng toàn bộ phổi, thể lực tương đương với cùng lứa tuổi [42].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán.


17

1.3.1. Siêu âm
1.3.1.1. Hình ảnh siêu âm
Với sự ra đời và phát triển mạnh của siêu âm đã cho phép việc khảo sát
thai nhi bằng hình ảnh tốt hơn, tạo điều kiện cho việc đánh giá sâu sắc hơn về
bản chất của tổn thương trong BPTN [6], [17], [18]. Cũng chính vì vậy,
Adzick và cộng sự [16] đã đề nghị bỏ cách phân loại BPTN theo Stocker
thành 3 loại hay 5 loại dựa trên tiêu chí mô học như trước đây vì không thể áp
dụng được cho công nghệ siêu âm chẩn đoán trước sinh, và chia BPTN thành
hai nhóm, dựa trên hình ảnh siêu âm là dạng nang hay đặc của tổn thương
[16]. Việc phân loại đơn giản thành 2 loại nang hoặc đặc đã trở thành tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán BPTN và góp phần tiên lượng sau đẻ.
Phân loại theo siêu âm dựa trên hình ảnh dạng nang hay rắn, gồm 2 loại [40]:
- Dạng nang (nang to): chứa một hoặc nhiều nang có đường kính từ
5mm trở lên, bờ sáng do tăng âm phía sau, có thể chỉ có một nang duy nhất, ít

gây phù thai.
- Dạng đặc (nang nhỏ): Không đo được kích thước nang do đường kính
rất nhỏ (< 5mm), toàn bộ nhu mô phổi tăng kích thước và có phản âm rất
sáng, thường kèm theo phù thai và đa ối.
- Trong cả 2 dạng, tim và cơ hoành đều có thể bị đẩy lệch. Nếu phổi đa
nang bên phải sẽ làm tăng trục tim lệch trái [19], [20], [21].
1.3.1.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nang phế quản: phổi thai nhi có phản âm sáng, phần trên có một nang
có phản âm trống, cơ hoành bị đẩy xuống dưới
- Nang ống thần kinh ruột: nang phản âm trống phía sau bên phải trung
thất; một thuỳ hoặc có vách; nếu có kích thước lớn có thể gây chèn ép phổi, tim
và các mạch máu lớn; thường có bất thường lồng ngực và cột sống đi kèm [40].


18

- Phổi biệt lập: âm vang đậm, không có dịch và có hình tháp [42], nó có
thể có hình ảnh siêu âm tương tự như của BPTN, đặc biệt ở phân nhóm nang
nhỏ. Siêu âm Doppler có thể rất hữu ích trong việc phân biệt giữa BPTN và
PBL: PBL được cấp máu bởi một động mạch hệ thống hỗ trợ phát sinh từ
động mạch chủ bụng, trong khi BPTN được cấp máu bởi động mạch phổi
[43]. Nhưng một số tổn thương phổi cho thấy một 'tình trạng lai' với lưu
lượng máu từ cả phổi và hệ thống động mạch chủ [37], [43].
- Thoát vị cơ hoành: quan sát thấy hình ảnh nhu động ruột [42].
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ
Kết hợp với siêu âm, hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) tạo thành
một phương pháp mới để đánh giá và theo dõi BPTN trong quý hai và quý ba.
Các kỹ thuật MRI phổi thai nhi đã được phân tích và áp dụng trên lâm sàng để
xác định tốc độ tăng trưởng phổi thai nhi. Một chẩn đoán chính xác và định
lượng sự phát triển phổi của thai nhi bị tổn hại giúp cho việc tiên lượng và lập

kế hoạch quản lý sau sinh. Ở Mỹ, MRI đã trở thành một công cụ bổ sung cho
siêu âm trong đánh giá tổn thương ở ngực thai nhi [44], [45]. Nó có ưu điểm
là ảnh của cấu trúc mô mềm trong cơ thể rõ và chi tiết hơn các phương pháp
khác, không gây tác dụng phụ như chụp X quang. Nhược điểm của phương
pháp này là giá thành cao, thủ thuật không đơn giản như siêu âm. Thường sử
dụng khi thai >32 tuần, kỹ thuật này dùng để hỗ trợ chẩn đoán xác định một
số dị dạng cần phân biệt với BPTN như PBL và TVH.
Khả năng phát hiện và chẩn đoán các tổn thương thai nhi bẩm sinh đã
tăng lên trong những năm gần đây với sự xuất hiện của các máy quét MRI tốc
độ nhanh. Trong quá trình mang thai, các tổn thương nhỏ có thể to ra nhanh
chóng hoặc phát triển tương xứng với sự phát triển của thai nhi. Đôi khi,
BPTN có thể thoái triển một phần hoặc hoàn toàn [46]. Trong trường hợp tổn
thương chiếm chỗ, đè đẩy tim và trung thất, việc tiên lượng khả năng sống sót


19

sau khi sinh là phụ thuộc nhiều vào việc đánh giá một cách tổng thể về các
tổn thương và sự phát triển của thiểu sản phổi trong giai đoạn tiền sản, khi đó
MRI có thể sẽ giúp ích. Bên cạnh đó, MRI thai nhi có thể hướng dẫn chính
xác cho việc phẫu thuật bằng cách xác định mức độ bệnh trong BPTN. Ngoài
ra, trong trường hợp siêu âm phổi có khối tăng âm vang mà khó xác định
được đó là loại nào trong các loại thương tổn ngực phổ biến nhất của thai nhi:
BPTN, TVH hay phổi biệt lập, siêu âm chẩn đoán phân biệt dựa vào Dopler
màu sẽ thấy cuống mạch của thuỳ phổi tách riêng, tuy nhiên không phải lúc
nào cũng chẩn đoán rõ ràng được và lúc này sử dụng MRI có thể là hữu ích
[46], [45].
Việc cung cấp mạch của BPTN là từ động mạch phổi và trở về các tĩnh
mạch phổi. Do đó, với MRI các mạch máu cung cấp máu cho tổn thương
BPTN là không quan sát thấy. Trong khi đó, PBL có nguồn cung cấp mạch

máu riêng của mình từ hệ tuần hoàn và nếu mạch máu nuôi xuất phát từ động
mạch chủ, tổn thương được cho là một PBL và các mạch máu cung cấp cho
phần phổi này đã được nhìn thấy trên MRI [47]. Do vậy thông qua hình ảnh
MRI có thể chẩn đoán phân biệt rõ ràng được 2 loại tổn thương ở phổi là
BPTN hay PBL.
Đối với BPTN và TVH, những phát hiện trên siêu âm không phải luôn
luôn đảm bảo một chẩn đoán phân biệt và qua MRI các đường nét của cơ
hoành có thể dễ dàng được tìm thấy. Bên cạnh đó, các cơ quan thoát vị như dạ
dày, ruột, lá lách và gan có thể được phát hiện bởi sự xuất hiện hình ảnh MRI
đặc trưng [48], [49], [50]. Ngoài ra việc theo dõi bằng MRI cũng được sử dụng
khi các tổn thương nang tuyến có thể bị mất đi trên hình ảnh siêu âm nhưng
vẫn còn tồn tại trên hình ảnh MRI hay khi các tổn thương nang tuyến phát triển
tăng lên, để từ đó theo dõi các biến chứng khác như phù thai và đè đẩy trung
thất. Việc chẩn đoán chính xác hỗ trợ các quyết định của cha mẹ về việc tiếp


20

tục giữ thai đối với các trường hợp tổn thương có khả năng thoái triển, hay việc
chuẩn bị cho phẫu thuật sau khi sinh, hay quyết định ngừng thai nghén [47].
1.3.3. Một số test sàng lọc trước sinh
- Test sàng lọc trước sinh, nhằm mục đích xác định những thai phụ có
nguy cơ cao sinh con DTBS. Việc sàng lọc chỉ là bước đầu phải có phương
pháp chẩn đoán xác định tiếp theo thì sàng lọc mới có hiệu quả [51], [52].
- Các xét nghiệm sàng lọc trước sinh đó là định lượng một số sản phẩm
của thai có trong huyết thanh mẹ. Test 2 thông số (Double Test) trong 3 tháng
đầu thai kỳ gồm chỉ số Papp-A (Pregnancy Associated Plasma Protein) và
hCG (human chorionic gonadotropin); test 3 thông số (Triple Test) thực hiện từ
15-18 tuần thai kỳ bao gồm AFP (alpha-fetoprotein), hCG, uE3 (unconjugated
estriol - estriol không liên hợp), nhằm mục đích xác định các thai phụ dương

tính có nguy cơ sinh con bị bất thường NST [53].
1.4. Các nghiên cứu về BPTN
Trên thực tế việc chẩn đoán trước sinh giúp ích rất nhiều cho việc tiên
lượng, xử trí thai nghén hay can thiệp sau đẻ, tuy nhiên những nghiên cứu về
BPTN tại Việt Nam còn rất hạn chế.
Nguyễn Thị Mai Hoàn và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tại
Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2015. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy,
trong 5 năm có 73 bệnh nhân BPTN chiếm tỷ lệ 0,19% số bệnh nhân vào viện
vì lý do hô hấp, tuổi được phát hiện sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 15 tuổi,
giới nam chiếm 54,79%. Có 52 ca BPTN type I chiếm 71,23%, 15 ca type II
chiếm 19,18% (trong đó có 4 ca typII kết hợp với phổi biệt lập), 7 ca type IV
chiếm (9,59%). Biểu hiện lâm sàng trẻ nhỏ tím khi khóc, khò khè, suy hô hấp
sơ sinh, trẻ lớn ho dai dẳng, viêm phổi tái nhiễm [54].
Mặc dù những nghiên cứu trong lĩnh vựa này ở Việt Nam còn hạn chế,
tuy nhiên trên thế giới dị dạng phổi bẩm sinh nói chung và BPTN nói riêng đã


21

và đang rất được quan tâm, những nghiên cứu về lĩnh vực này đã được tìm
thấy và công bố rộng rãi.
Nghiên cứu của Marshall và cộng sự năm 2004 được thực hiện nhằm
đánh giá hiệu quả của chẩn đoán siêu âm trước sinh trong điều trị bệnh phổi
tuyến nang. Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng, trong các đối tượng có
triệu chứng, chẩn đoán trước sinh không có ảnh hưởng gì đến độ tuổi khi
phẫu thuật, thời gian nằm viện, cũng như biến chứng sau phẫu thuật. Tuy
nhiên, trong các đối tượng không có triệu chứng, chẩn đoán trước sinh có liên
quan đến chẩn đoán sớm của (p<0,001), chẩn đoán trước sinh cũng có liên
quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn trong giai đoạn phẫu thuật. Ngoài ra
kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy, siêu âm trước khi sinh là một

phương tiện để xác định bệnh phổi tuyến nang trên đối tượng trẻ sơ sinh
không có triệu chứng khi sinh [55].
Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 45 bệnh nhi được điều trị
BPTN tại Nga trong giai đoạn 2005 – 2012 nhằm phân tích kết quả tương ứng
với biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn trước và sau đẻ. Kết quả của nghiên cưu
này cho thấy, đây là bệnh phổ biến nhất trong các hình thái tổn thương nang
phổi bẩm sinh chiếm 60%. Gần một nửa trẻ em trong nghiên cứu mắc bệnh lý
này không biểu hiện những triệu trứng về đường hô hấp trong gia đoạn sơ sinh,
cũng như khi còn nhỏ. Những trường hợp được phát hiện sớm thì tiên lượng
thuận lợi. Mối liên quan giữa phát hiện sớm bệnh trong gia đoạn trước sinh với
kết quả không có dị tật bẩm sinh sau khi sinh cũng được xác định trong nghiên
cứu này. Trong nghiên cứu này, 28,8% trường hợp được chẩn đoán trước sinh
phải tiến hành phẫu thuật cắt dị dạng tại phổi sau sinh, trong những trường hợp
phải phẫu thuật này, tỷ lệ thành công 92,3% [56].
Nghiên cứu của Wong và cộng sự năm 2009 tại một Trung tâm y khoa
tai Úc nhằm đánh giá kết quả của bệnh nhân mắc BPTN. Kết quả của nghiên


22

cứu này chỉ ra rằng, trong giai đoạn 21 năm từ 1986 – 2007 có 21 trường hợp
được chẩn đoán là bệnh phổi tuyến nang. Trong đó có 60% các trường hợp
không có triệu chứng khi sinh bao gồm 8 bệnh nhân được xác định bệnh phổi
tuyến nang qua siêu âm. Trong nhóm này, 18 bệnh nhân (86%) sau này có
biểu hiện các triệu chứng (Tuổi trung bình là 2, từ 1 tháng đến 13 tuổi) và
được yêu cầu phẫu thuật. Các triệu chứng bao gồm viêm phổi (43%), suy hô
hấp (14%), tràn khí màng phổi tự phát (14%). Kết quả của nghiên cứu cũng
cho thấy, những bệnh nhân BPTN không có triệu chứng khi sinh sẽ xuất hiện
triệu chứng trong những giai đoạn sau đó. Những can thiệp hoặc phẫu thuật là
cần thiết cho những bệnh nhân này nhằm phòng tránh các biến chứng cho

bệnh nhân [57].
Nhằm đánh giá kết quả điều trị bằng steroid trên những thai nhi được
chẩn đoán trước sinh là BPTN bằng siêu âm, Curran và cộng sự đã thực hiện
một nghiên cứu trên vào năm 2009. Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra rằng,
diều trị bằng betamethaxone là một phương pháp hiệu quả. Sau giai đoạn điều
trị bằng betamethaxone, chỉ số CVR (tỷ lệ khối lượng phần phổi bị BPTN trên
chu vi đầu) đã giảm trong 61,5% các đối tượng, tình trạng phù đã được khắc
phục chiếm 77,8%. Có 2 trường hợp tử vong do tình trạng phù không được
khắc phục thông qua điều trị bằng steroid [58].
Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện bởi Chung và To năm 2014 trên tất
cả những trường hợp được chẩn đoán trước sinh là bệnh phổi tuyến nang
trong giai đoạn 2003 – 2009 nhằm đánh giá kết quả quản lý và điều trị BPTN
tại một trung tâm sản nhi tại Hồng Kông. Kết quả của nghiên cứu này cho
thấy, trong giai đoạn nghiên cứu có 15 trường hợp được chẩn đoán là BPTN,
tỷ lệ mắc mới là 0,03%. Trong nghiên cứu này, tất cả bào thai mang nhiễm sắc
thể bình thường. Hai bào thai có cấu trúc bất thường, hai trường hợp đã lựa
chọn đình chỉ thai nghén (1 trường hợp do cấu cấu trúc bất thường của thai


23

nhi, một trường hợp do tổn thương nang siêu vi). 13 thai phụ tiếp tục mang
thai mà không được thực hiện một can thiệp trước sinh nào. Sau sinh, có một
trẻ xuất hiện triệu chứng trong giai đoạn ngắn, trong khi các trường hợp còn
lại không có triệu chứng, 2 trường phải can thiệp bằng phẫu thuật. Trong
nghiên cứu này, không có trường hợp nào xuất hiện tình trạng phù và không
có trường hợp tử vong trong nghiên cứu này [59].


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những thai phụ mang thai bị BPTN đến khám thai tại TTCĐTS Bệnh
viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 1 năm 2015 đến hết tháng 12 năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
- Các phiếu siêu âm tại TTCĐTS có kết luận cụ thể về BPTN và các bất
thường hình thái ở những cơ quan khác kèm theo.
- Đơn thai
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ, rõ ràng.
- Đa thai.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu, kết hợp tiến cứu
2.2.2. Chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhân đến khám thai tại TTCĐTS được chẩn đoán
BPTN trong 2 năm 2015-2016.
2.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.3.1. Các bước tiến hành và thu thập số liệu
Thu thập số liệu tại TTCĐTS Bệnh viện Phụ sản Trung Ương-Thu thập
số liệu theo một mẫu phiếu thu thập thống nhất về:
- Thông tin về thủ tục hành chính.


25

- Các số liệu siêu âm về BPTN

- Hồ sơ chọc ối và hội chẩn liên viện.
2.3.2. Biến số nghiên cứu
a. Nhóm biến số chung:
- Tuổi thai phụ (6 nhóm): <19, 20- 30, 30 -35, >35.
- Tuổi thai chẩn đoán theo tuần.
- Tiền sử mang thai dị tật bẩm sinh: không, có (cụ thể).
b. Nhóm biến số bất thường hình ảnh siêu âm.
- Hình ảnh siêu âm phổi: Loại nang to hay nang nhỏ
- Tỷ số phổi đầu
- Tình trạng ối: Bình thường, thiểu ối, đa ối.
+ Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số ối (Phelan và cộng sự năm 1987): chỉ số
nước ối là tổng số đo độ sâu tối đa của 4 góc tử cung.
•

< 50mm: Thiểu ối.

•

51-80mm: Giới hạn.

•

81-180mm:Bình thường.

•

180mm: Đa ối.

+ Tình trạng phù thai: Có hay không
+ Tình trạng dịch chuyển tim và trung thất: có hay

+ Kèm theo các DTBS khác:
•

Đơn độc: không kèm theo bất thường cơ quan khác.

•

Kết hợp: có kèm theo bất thường cơ quan khác, (cụ thể)

+ Dị tật đầu - thần kinh trung ương.
+ Dị tật mặt.