ĐÁNH GIÁ kết QUẢ BAN đầu của PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ bướu NHÂN 1 THÙY TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆN nội TIẾT NGHỆ AN

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN THANH HI

ĐáNH GIá KếT QUả BAN ĐầU CủA PHƯƠNG
PHáP
PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị BƯớU NHÂN 1
THùY
TUYếN GIáP LàNH TíNH TạI BệNH VIệN NộI
TIếT NGHệ AN

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II


HÀ NỘI - 2018


B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN THANH HI

ĐáNH GIá KếT QUả BAN ĐầU CủA PHƯƠNG
PHáP
PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị BƯớU NHÂN 1
THùY
TUYếN GIáP LàNH TíNH TạI BệNH VIệN NộI
TIếT NGHệ AN
Chuyờn ngnh: Ngoi Lng ngc
Mó s: CK62.72.07.05

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trn ngc Lng


HÀ NỘI - 2018
DANH MUC CHỮ CÁI VIẾT TẮT

BCN
BN
CLS
FT4
LS
PTNS
T3
TSH
WHO (World Health Ognization)

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Bướu cổ nhân

Bệnh nhân
Cận Lâm sàng
Free tetraiodthyronin
Lâm sàng
Phẫu thuật nội soi
Triiodthyronin
Thyroid stimulating hormone
Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Dịch tễ học bướu giáp nhân....................................................................3
1.2. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp.................................................6
1.2.1. Nguyên tắc phẫu thuật tuyến giáp.....................................................6
1.2.2. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp..........................................................13
1.2.3. Một số kỹ thuật PTNS.....................................................................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............16
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................16
2.2. Thời gian, địa điểm...............................................................................16
2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................16
2.4. Cỡ mẫu..................................................................................................16
2.5. Biến số nghiên cứu................................................................................17
2.5.1. Mô tả kỹ thuật mổ theo đường nách - ngực....................................19
2.5.2. Các bước mổ...................................................................................19
2.6. Kỹ thuật và phương pháp thu thập thông tin.........................................21
2.7. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................21
2.8. Sai số và cách khống chế......................................................................22
2.9. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................24
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu..........................................24
3.2. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi....................................................25
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................29
4.1. Đặc điểm chung LS, CLS của BN được PTNS.....................................29
4.1.1. Phân bố độ tuổi...............................................................................29


4.1.2. Phân bố giới tính.............................................................................29
4.1.3. Thời gian xuất hiện bướu................................................................29
4.1.4. Phân độ bướu cổ theo phân độ của WHO năm 1995......................29
4.1.5. Kích thước nhân trên siêu âm.........................................................29
4.2. Đánh giá hiệu quả PTNS ban đầu tại BV Nội tiết Nghệ An.................29
4.2.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................................29
4.2.2. Lượng máu mất...............................................................................29
4.2.3. Dịch dẫn lưu....................................................................................29
4.2.4. Xét nghiệm hormone sau 3 ngày.....................................................29
4.2.5. Số ngày điều trị...............................................................................29
4.2.6. Biến chứng sau phẫu thuật..............................................................29
4.3. Hạn chế nghiên cứu...............................................................................29
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Tỷ lệ độ lớn của bướu theo Tổ chức Y tế thế giới...................25

Bảng 3.2:

Thời gian mắc bệnh và điều trị..................................................25

Bảng 3.3:

Kích thước nhân tuyến giáp trước mổ theo siêu âm..................25

Bảng 3.4:

Thời gian cuộc mổ.....................................................................25

Bảng 3.5:

Lượng máu mất trong mổ..........................................................26

Bảng 3.6:

Tỷ lệ bệnh nhân chuyển mổ mở................................................26

Bảng 3.7:

Lượng dịch dẫn lưu sau 2 ngày.................................................26

Bảng 3.8:

Kết quả xét nghiệm hormon 3 ngày sau mổ..............................26

Bảng 3.9:

Tỷ lệ các biến chứng giai đoạn sớm sau mổ..............................27

Bảng 3.10:

Theo dõi nồng độ hormon sau mổ 3 tháng................................27

Bảng 3.11:

Tỷ lệ các biến chứng sau 3 tháng..............................................27

Bảng 3.12:

Đánh giá vết mổ sau 3 tháng.....................................................27

Bảng 3.13:

Số ngày nằm viện......................................................................28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu.........................24
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu...........................24
Biểu đồ 3.3: Đánh giá chung kết quả điều trị...............................................28

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đường rạch da................................................................................8
Hình 1.2. Vết mổ dài vùng cổ........................................................................12
Hình 2.1. Vị trí đặt trô –car............................................................................20
Hình 2.2. Các thành phần giải phẫu và liên quan của thùy phải tuyến giáp
trong phẫu thuật nội soi theo đường bên.......................................21

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp nhân (BGN) là một bệnh tương đối phổ biến. Theo các
nghiên cứu công bố thì tỷ lệ của bệnh này từ 4 đến 7,2% dân số toàn cầu. Còn
theo WHO công bố năm 1995 tỷ lệ này là 5%. Với việc sử dụng siêu âm trong
chẩn đoán BGN, tỷ lệ phát hiện bệnh có thể tăng gấp đôi, thậm chí gấp 10 lần
so với khám đơn thuần bằng lâm sàng [1].
Tại Việt Nam, bệnh bướu giáp nhân đơn phát được xếp vào nhóm các
bệnh bướu giáp tản phát. Bệnh ít được quan tâm so với các bệnh lý gây rối
loạn chức năng tuyến giáp hay bệnh bướu cổ địa phương do thiếu iod gây ra.
Theo Đặng Trần Dụê thì tỷ lệ này ở Hà Nội là 3-7%.
Phẫu thuật tuyến giáp truyền thống được Theodor Kocher thực hiện từ
thế kỉ 19 với đường rạch 1 cm trên hõm ức để tiếp cận và xử lí thương tổn
tuyến giáp. Tuy nhiên, sau mổ người bệnh sẽ phải chịu 1 vết sẹo ở vùng cổ
trước, vết mổ này ảnh hưởng đến thẩm mĩ, đặc biệt với phụ nữ và những
người có công việc phải giao tiếp thường xuyên, gây ảnh hưởng đến tâm lí và
hiệu quả công việc của chính người bệnh [3] [4] [8].
Năm 1987, Philippe Mouret đã tiến hành thực hiện ca phẫu thuật cắt túi
mật nội soi đầu tiên, sau đó 10 năm ca phẫu thuật nội soi tuyến cận giáp đầu
tiên được tiến hành bởi Gagner. Sau đó, phẫu thuật nội soi tuyến giáp được
triển khai ở nhiều cơ sở y tế trên thế giới: Ý, Mỹ, Hàn Quốc, Nhật Bản, Thái
Lan… với nhiều cách tiếp cận khác nhau: nội soi hỗ trợ, khung nâng da, nội
soi toàn phần có sử dụng khí CO 2, nội soi qua lỗ đường miệng, nội soi qua
đường sau tai [5].
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ra đời đã mang lại nhiều lợi ích cho người
mắc các bệnh lý tuyến giáp. Sau phẫu thuật, người bệnh không để lại sẹo
vùng cổ, sớm trở lại làm việc mà không lo lắng gì về mặt thẩm mỹ.

2

Tại bệnh viện Nội Tiết Trung ương, nội soi tuyến giáp bắt đầu từ 2003
với phương pháp nội soi toàn bộ có sử dụng khí CO 2. Tính từ tháng 5 năm
2005 đến hết tháng 5 năm 2015, đã có 5035 ca tuyến giáp được tiến hành
bằng hình thức nội soi với đầy đủ các bệnh lý tuyến giáp: bướu giáp nhân 1
thùy, bướu giáp đa nhân 2 thùy, bướu nhân độc tuyến giáp, bệnh basedow,
ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm. Các phương thức nội soi bao gồm: cắt thùy
tuyến giáp, cắt thùy và bán phần thùy đối diện, cắt bán phần 2 thùy, cắt toàn
bộ tuyến giáp, cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ bên.
Tại Nghệ An, phương pháp phẫu thuật nội soi tuyến giáp còn là phương
pháp mới, hiện đại, chưa được triển khai tại rộng rãi, cũng như chưa có
nghiên cứu đầy đủ nào đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Vì vậychúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Đánh giá kết quả ban đầu của phương pháp phẫu thuật nội soi điều
trị bướu nhân 1 thuỳ tuyến giáp lành tính tại bệnh viện Nội tiết Nghệ An
Mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm LS, CLS của bệnh nhân được phẫu thuật nội
soi 1 thuỳ tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An.
2. Đánh giá kết quả ban đầu của phương pháp phẫu thuật nội soi 1 thuỳ
tuyến giáp tại bệnh viện Nội tiết Nghệ An.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học bướu giáp nhân

Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi. Theo Mengistu, tuổi trung bình phát
hiện bệnh bướu giáp nhân là 32,810 năm. Nếu trên 50 tuổi thì Gharib thấy tỷ lệ
BGN ở người có bướu cổ là hơn 50% [2]. Schaaf thấy, tỷ lệ bất thường về cấu
trúc tuyến là 48% đều ở người trên 35 tuổi. Michael cho biết, nếu ở lứa tuổi 45
tỷ lệ bệnh ở nữ giới là 5% thì ở tuổi trên 75 tỷ lệ này trên 9%. Còn Gupta thấy
rằng tỷ lệ chung của BGN là từ 1%-5% tuỳ theo vùng địa lý. Nhưng nếu tính ở
những người trên 40 tuổi thì tỷ lệ này tăng lên từ 6%- 10% [3][10]
Bệnh thường ở nữ giới nhiều hơn nam giới đặc biệt là từ lứa tuổi tiền
mãn kinh. Theo Serra khi điều tra ở 5834 người, thì tỷ lệ BGN là 0,33%,
trong số này nữ chiếm 88,7%, nam chiếm 11,3%, tỷ lệ nam/nữ là 8/1 [2]. Còn
Mengistu cho biết tỷ lệ này là 7,21/0,14 [1]. Nếu ở cùng lứa tuổi 45, thì W.
Michael và G.Tunbrige lại thấy rằng tỷ lệ bệnh ở nam giới là 1% thì ở nữ giới
là 5%. Nhưng nếu ở lứa tuổi ngoài 70, tỷ lệ mắc bệnh ở nam vẫn chỉ khoảng
1% thì ở nữ giới lai tăng lên 9% và tỷ lệ nữ/nam là 9/1 [1].
 Nếu dựa vào chức năng tuyến giáp thì có những loại bướu nhân giáp
như sau [1]:
- Bướu giáp nhân đơn phát bình giáp (Simple and nodular sporadic
goiter): Bướu giáp đơn phát đơn thuần (simple sporadic goiter) là tên gọi
được sử dụng cho tất cả các bướu giáp không có rối loạn chức năng, kể cả
dịch tễ và đơn phát.
- Nhân giáp tự chủ (Autonomously functioning thyroid nodules): Các
nhân giáp có khả năng tự hoạt động, về mặt chức năng, không chịu sự kiểm
soát thông thường của trục hạ khâu não- yên- giáp; về mặt lâm sàng, bệnh
nhân có thể ở trạng thái bình giáp hoặc tăng năng giáp. Nhưng trên xạ hình


4

(bằngI131, hoặc Technetium-99m pertechnetate) thấy nhân bắt phóng xạ rất
mạnh, trong khi phần nhu mô còn lại của tuyến giáp ở trạng thái nghỉ (không

hoạt động nên không bắt, hoặc bắt rất ít phóng xạ). Năm 1913 Plummer đã
phân biệt tình trạng nhiễm độc giáp trên lâm sàng với bệnh Grave’s (hay bệnh
Basedow) cho nên còn gọi bệnh lý này là bệnh Plummer.
- Bướu giáp đa nhân độc (Toxic multinodular goiter): là tình trạng cường
chức năng tuyến giáp ở những bướu giáp đa nhân. Về tế bào học bao gồm những
nang nhỏ hay nang lớn có thể có kèm theo sự tăng sinh của các tế bào biểu mô.
Trên đồng vị phóng xạ những nhân này bắt phóng xạ rất mạnh. Trong khi các
phần còn lại của tuyến bắt phóng xạ kém, thậm chí là không bắt phóng xạ.
 Nếu dựa theo hình thái tế bào và tổn thương thì có nhiều kiểu phân loại
các loại bướu giáp nhân khác nhau:
- Để tiện cho việc theo dõi và quản lý các bướu giáp đơn độc (mà tỷ lệ
ung thư cao) Ernest và Mazzaferri dựa vào hình thái học tế bào đưa ra các
phân loại sau [11]:
+ U tuyến, bao gồm các nang lớn, nang nhỏ, phôi hoặc bè, tế bào
Hurthle, u tuyến không điển hình, u tuyến nhú
+ Ung thư biểu mô bao gồm các dạng nhú, dạng nang, dạng tuỷ, u
lympho tuyến giáp, ung thư biểu mô bất thục sản
+ U nang, gồm u nang đơn thuần, các tổn thương khác nhau có biểu
hiện như một nang
+ Nhân của bướu keo đa nhân (chưa được công nhận): Gồm nhiều nhân
nhỏ; trong lâm sàng cần phân biệt với các nhân lớn
+ Các nguyên nhân khác
Nguyên nhân hay gặp: Viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp mãn
tính lympho bào, bệnh u hạt
Nguyên nhân hiếm gặp: Không phát triển 1 thuỳ, u nang dạng biểu bì, u
nang dịch bạch huyết, u quái


5

- Phân loại theo Hamburer năm 1975 [15] là đơn giản và dễ nhớ trong
lâm sàng ngoại khoa nhất:
+ Bướu nhân lành tính
+ U tuyến giáp
+ Nhân giáp tự chủ
+ U ác tuyến giáp
+ Bướu giáp đa nhân.
- Tạ Văn Bình lấy hình thái tổn thương của bệnh làm tiêu chuẩn chính
đưa ra một phân loại sau[1]:
Bướu giáp nhân trên tuyến giáp bình giáp
+ Tổn thương dạng đặc
Bướu giáp đơn nhân
Bướu giáp đa nhân
+ Tổn thương dạng lỏng
Đơn nang
Hỗn hợp đơn nang
Đa nang ở một hoặc hai thùy
+ Tổn thương hỗn hợp ở một hoặc hai thùy
Bướu giáp nhân trên tuyến giáp tăng năng
+ Bướu đơn nhân độc
+ Bướu đa nhân độc
+ Tổn thương dạng lỏng phối hợp
Bệnh lý trên tuyến giáp thiểu năng
+ Bướu đơn nhân
+ Bướu đa nhân
+ Tổn thương dạng lỏng
Bướu giáp nhân trên tuyến giáp bị viêm (không do vi khuẩn)
+ Viêm bán cấp, + Viêm mãn tính

6

1.2. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp
Phẫu thuật tuyến giáp được Theodor Kocher thực hiện đầu tiên từ thế kỷ
19. Với những ưu điểm về điều trị, phẫu thuật tuyến giáp ngày càng phát triển
nhanh chóng. Tỷ lệ tử vong, biến chứng trong những thời kỳ đầu còn cao
nhưng với sự hiểu biết căn kẽ về giải phẫu, sinh lý hormon, sự phát triển của
các công nghệ trong y học, của kháng sinh đã đưa các tỷ lệ này về giới hạn rất
thấp đặc biệt những biến chứng đối với dây thần kinh quặt ngược và tuyến
cận giáp. Những biến chứng có thể ở tỷ lệ gần 0% khi cuộc mổ được những
phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện [9, 13, 15].
Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp cũng đa dạng, từ việc lấy bỏ
nhân đơn thuần đến cắt toàn bộ tuyến giáp, cắt toàn bộ tuyến giáp rộng rãi.
Mỗi một phương pháp có những ưu nhược điểm riêng của nó mà có thể áp
dụng cho mỗi trường hợp cụ thể riêng biệt. Qua một thời kỳ dài thực hiện và
theo dõi, đánh giá có những kỹ thuật đã không còn được sử dụng. Đồng thời ,
với những tiến bộ của khoa học công nghệ trong y học được áp dụng trong
phẫu thuật, phẫu thuật nội soi ra đời không chỉ đơn thuần là điều trị bệnh mà
còn ít đau, bệnh nhân sau mổ trở về hoạt động sớm hơn đặc biệt có nhiều ưu
điểm về mặt thẩm mỹ.
1.2.1. Nguyên tắc phẫu thuật tuyến giáp.
1.2.1.1. Các thăm dò trước mổ.
- Chức năng tuyến giáp: Tất cả mọi bệnh nhân trước khi mổ đều phải
trong tình trạng bình giáp, riêng với bệnh Basedow sau khi bình giáp phải
được điều trị từ 10 – 15 ngày bằng dung dịch Lugol 10% để giảm mạch máu
và làm tuyến săn lại.
- Chức năng tim, phổi, thận, đường huyết. Mạch ổn định < 90 lần/phút
- Soi vùng hầu họng: xem dây thanh âm
- Các xét nghiệm khác phục vụ cuộc mổ: máu chảy, máu đông, nhóm máu.

7

1.2.1.2. Phương pháp vô cảm
* Gây tê tại chỗ: Bằng các dung dịch gây tê như : Xylocain, Lydocain theo
nguyên tắc đường kim đi trước mũi dao
- Ưu điểm :
+ Đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém
+ Sau mổ bệnh nhân nhẹ nhàng, hồi phục nhanh.
- Nhược điểm:
+ Không kiểm soát đau được hoàn toàn
+ Không thực hiện phẫu thuật được rộng rãi, chỉ áp dụng cho những
bướu nhỏ với cách mổ lấy nhân
* Gây tê đám rối cổ nông: Bằng các dung dịch như gây tê thông thường.
- Ưu điểm:
+ Đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém
+ Sau mổ bệnh nhân nhẹ nhàng, không có các dấu hiệu khó chịu của
đường hô hấp trên
- Nhược điểm:
+ Không kiểm soát hết đau, đôi khi phải dùng thêm thuốc mê tĩnh mạch
+ Không áp dụng được đối với các trường hợp bướu lớn, mổ lại, mổ
ung thư.
* Gây mê nội khí quản : Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản
- Ưu điểm:
+ Kiểm soát được đau nhất là những phẫu thuật lớn.
+ Sử dụng được các loại thuốc giãn cơ làm cho phẫu thuật được dễ
dàng hơn
- Nhược điểm :
+ Khó thực hiện, tốn kém hơn.
+ Khi đặt ống thô bạo có thể gây ra trật sụn nhẫn-phễu, nơi dây thanh

âm cố định dễ làm với tổn thương dây quặt ngược do mổ [15].


8

+ Khó đặt ống trong trường hợp người béo có bướu thòng, bướu lớn
+ Sau mổ thường khó chịu vùng hầu họng
1.2.1.3 Tư thế bệnh nhân.
- Tư thế ngửa
- Độn gối ở dưới 2 vai và cổ để cổ ưỡn ở mức độ trung bình
- Tay đặt nằm dọc theo thân mình.
1.2.1.4. Đường rạch da
- Được xác định khi bệnh nhân ở tư thế ngồi, nếu xác định đường rạch
trước khi mổ ở tư thế nằm ưỡn cổ sẽ trở nên nằm ngang sau khi mổ xong.
- Đường rạch không nên thấp quá ở những bệnh nhân gầy mảnh, sẽ gây
dính vào gân cơ ức đòn chũm về sau [15]
- Có thể đi theo đường nếp da ở cổ của những bệnh nhân gầy, đối với
người béo thì đi trên nếp da này 0,5cm.

Hình 1.1. Đường rạch da
1.2.1.5. Vào bộc lộ tuyến giáp.
- Đường rạch:
+ Đường rạch phải thẳng đứng với da
+ Vị trí ở trên hõm ức 1cm, tốt nhất là trùng với nếp da.Tránh đường
rạch nằm trên chuôi ức vì nguy cơ sẹo lồi. Hướng đường mổ cong lên trên.
+ Chiều dài của đường rạch tuỳ theo kích thước của bướu, độ ưỡn và
mức độ béo của cổ. Thường độ dài từ bờ trước của cơ ức đòn chũm bên này
sang tới cơ ức đòn chũm bên đối diện.

9

+ Rạch qua lớp cơ bám da cổ, ngay phía trên các tĩnh mạch cổ trước
trên lớp nông của cân cổ sâu.
- Tách vạt da : theo lớp vô mạch
+ Lên trên cho tới sụn giáp,
+ Tách vạt da xuống dưới cho tới hõm trên ức.
- Tách đường giữa: là đường vô mạch ở giữa các lớp cơ 2 bên, đi từ hõm
trên ức tới sụn giáp.Thông thường đường này bị đẩy sang bên do mức độ to
không đối xứng của bướu.
- Trong trường hợp bướu lớn thì cắt một phần cơ ức giáp và ức móng
theo nguyên tắc càng về phía cao càng tốt để tránh các nhánh của thần kinh
giáp lưỡi đi xuống ở phần dưới bên của cổ [18, 19, 15]. Không bao giờ cắt cơ
vai-móng
- Sau khi bộc lộ hoàn toàn thuỳ tuyến thì tuỳ theo chỉ định mà tiếp tục
cắt bán phần, cắt thuỳ tuyến giáp.
1.2.1.6. Cầm máu
Cầm máu là một khâu rất quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp; và
được chú ý thực hiện từ lúc bắt đầu mổ cho tới tận khi kết thúc. Cầm máu
bằng dao điện hay bằng thắt chỉ tiêu chậm. Bao giờ các thao tác cũng phải sát
tuyến giáp. Không bao giờ được hút máu vào chỗ dây quặt ngược hay tuyến
cận giáp vì làm như vậy sẽ gây chảy máu vào đám tế bào hay môi trường
xung quanh các cấu trúc quan trọng này.
1.2.1.7. Tôn trọng các cấu trúc quan trọng
Phải luôn luôn để ý đến dây thanh quản trên, dây quặt ngược và 4 tuyến
cận giáp.
Dây thanh quản trên
Nó có tác dụng làm căng cơ nhẫn - sụn phễu. Nếu cắt phải thì không
làm khàn tiếng nhưng làm yếu dây thanh âm cuối buổi làm cho gần như mất
tiếng. Dây này bao gồm nhánh ngoài và nhánh trong.

10

Nhánh ngoài theo Orlo H. có thể bị tổn thương tới 10% trong khi mổ
[20]. Trong 78% các trường hợp có thể nhìn thấy dây thanh quản ngoài chạy
ngang qua nhánh phân chia của động mạch giáp trên. Vì vậy không bao giờ
thắt ở thân động mạch giáp trên mà thắt ở các nhánh phân chia của nó ở cực
trên của tuyến giáp [18, 19, 13, 12].
Dây thanh quản trong là nhánh cảm giác của vùng hầu sau và rất dễ bị tổn
thương khi hút trong mổ. Nếu tổn thương bệnh nhân sẽ bị uống sặc sau mổ.
Dây thanh quản dưới hay dây quặt ngược
Dây quặt ngược phải được bảo vệ trong khi mổ. Cả hai bên dây đều đổ
vào ở vị trí giữa sau của thanh quản trong cơ nhẫn- giáp ngay trên sụn nhẫn,
nhưng đường đi của 2 dây này thay đổi với nhau. Dây bên phải đi xiên hơn
bên trái và có thể đi qua trước hay sau động mạch giáp dưới.
Trong 1% các trường hợp dây quặt ngược nhưng không phải quặt ngược.
Sự bất thường này chỉ thấy ở bên phải và nó là hậu quả của sự bất thường về
mạch máu của thân động mạch cánh tay đầu bên phải, sau khí quản và ở giữa
khí-thực quản.Vì vậy không bao giờ cắt những dây hơi trắng đi ngang ở mức
giữa chiều cao của thân tuyến giáp, đi ra từ bao cảnh về phía màng nhẫn giáp
[3, 11, 13]
Cả hai dây đều có thể phân nhánh trước khi đổ vào thanh quản và thường
gặp hơn ở bên trái. Điều này rất quan trọng để nhận biết trong khi mổ bởi vì
tất cả các sợi vận động của thần kinh quặt ngược thường nằm trong nhánh
giữa nhất [15]
Dây thần kinh quặt ngược được xác định dễ nhất ở phần thấp của cổ nơi
mà nó chạy trong tổ chức tế bào lỏng lẻo hơn là ở chỗ tận cùng của nó nơi mà
các tế bào dầy đặc và chỗ dâycố định chặt chẽ với thân tuyến giáp và khí quản.
Một khi, dây thần kinh được xác định thì phải theo sát vì có ít nhất 1/4

các trường hợp nó được phân chia cho tới tận chỗ đổ vào của màng giáp nhẫn


11

nơi mà nó bắt chéo nhau nguy hiểm thành 1 cuống hậu quặt ngược. Việc kiểm
tra bằng mắt cuống hậu quặt ngược này được cặp và thắt nhẹ nhàng giữa khí
quản và dây quặt ngược là một thì rất quan trọng của phẫu thuật.
Ở những bệnh nhân có bướu to hay mổ lại dây quặt ngược nằm thấp hơn
ở trong cổ trước khi vào u hay tổ chức sẹo hoặc cao hơn trong cổ sau khi ra
khỏi bướu và nơi nó vào cơ nhẫn giáp.
Phần khó khăn nhất trong khi bóc tách cắt tuyến giáp thường ở chỗ dây
chằng treo sau hay dây chằng Berry. Dây chằng này nằm ở phần bên sau của
tuyến giáp ngay dưới sụn nhẫn. Một nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới
chạy ngang qua dây chằng cũng như là 1 hay nhiều tĩnh mạch từ tuyến giáp.
Khi có chảy máu từ các mạch máu này thì không nên cặp mà ép bằng gặc để
cầm máu; đặc biệt sau khi lấy bỏ thuỳ giáp có ít máu chảy ngay lập tức ở chỗ
đổ vào thanh quản của dây quặt ngược [15].
Tuyến cận giáp trạng.
Theo Proye C. khó khăn thực sự không phải là nhìn thấy thần kinh quặt
ngược hay tuyến cận giáp mà là cách tách dây thần kinh hay bảo toàn mạch
máu nuôi tuyến cận giáp [13, 14]
Có khoảng 85% người bình thường có 4 tuyến cận giáp nằm sát ngay
tuyến giáp ở trên bao bên sau. Kích thước mỗi tuyến khoảng 3x3x4 mm, có
màu nâu sáng. Tuyến cận giáp trên ở vị trí sau hơn so với cận giáp dưới và
chúng cũng thường ở vị ttrí cố định hơn. Cả 2 tuyến trên và dưới đều được
nuôi dưỡng bởi 1 nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới. Khoảng 15% tuyến
cận giáp nằm ở trong tuyến ức và 1% nằm trong tuyến giáp [14]
Tuyến cận giáp trên thường nằm ở bên dây thần kinh quặt ngược chỗ dây
chằng Berry và thường dễ bảo tồn nhất trong khi cắt tuyến giáp vì nằm ở sau

và bên hơn. Còn tuyến cận giáp dưới luôn luôn ở phía trước dây quặt ngược
và ở dưới nơi mà dây quặt ngược bắt chéo động mạch giáp dưới.


12

Tuyến cận giáp trên có nguồn gốc từ túi mang 4 và cận giáp dưới có
nguồn gốc từ túi mang thứ 3. Đặc biệt trong quá trình phôi thai đã tạo ra lồi củ
Zuckerkandl có nguồn gốc từ thân mang cuối và thần kinh luôn luôn nằm cố
định trên nó. Tuyến cận giáp dưới có giải phân tán xa hơn nhiều so với cận
giáp trên. Không nên cố tình tìm nó. Chỉ cần xác định nó không nằm trong
bệnh phẩm tuyến giáp, và không được tìm thấy ở tuyến giáp lạc chỗ(17%),
không nằm giữa tuyến giáp và khí quản. Nếu không chỉ cần hạ dây chằng
giáp-ức xuống cũng đủ để bảo toàn mạch máu của cận giáp dưới.
Một khi tuyến cận giáp bị mất mạch máu hay nó nằm trong phần tuyến
giáp đã bị cắt bỏ, phải cấy lại vào cơ ức đòn chũm.
Theo các thông báo ngoại khoa thì tỷ lệ tổn thương của dây quặt ngược
sớm ở ngay trong phòng hồi tỉnh mà mức độ từ giảm đơn thuần độ di động
của dây thanh âm đến mức độ dây quặt ngược bị liệt hoàn toàn, được đánh giá
là 7%. Phần lớn các tổn thương đều do đụng dập thần kinh đơn thuần và tỷ lệ
mắc bệnh tổn thương dây quặt ngược vĩnh viễn dao động từ 0,5 đến 3% [9]
Tỷ lệ mắc bệnh của tuyến cận giáp trạng sớm(hạ canxi máu) từ 1 đến
10% tuỳ theo thông báo, với tỷ lệ trung bình từ 2 đến 3%, và ở mức 6% khi
cắt toàn bộ tuyến giáp.Thông thường là tạm thời do đụng dập hay thiếu máu
tuyến cận giáp. Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn (thời gian từ 1 năm trở đi) thì tỷ
lệ thay đổi từ 0,2 đến 3%.Với việc cấy lại tuyến cận giáp thì một số thông báo
cho biết đã hạ tỷ lệ suy cận giáp vĩnh viễn từ 16 đến 2% [19].

Hình 1.2. Vết mổ dài vùng cổ

13

1.2.2. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp
Năm 1987, Philippe Mouret đã tiến hành thực hiện ca phẫu thuật cắt túi
mật nội soi đầu tiên, sau đó 10 năm ca phẫu thuật nội soi tuyến cận giáp đầu
tiên được tiến hành bởi Gagner [5].
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp dần được triển khai ở nhiều nước trên thế
giới: Mỹ, Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc… với nhiều cách tiếp
cận khác nhau: sử dụng khung nâng da, nội soi hỗ trợ, nội soi toàn bộ, nội soi
sau tai, nội soi qua đường miệng, sử dụng rô bốt [5].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi tuyến giáp đầu tiên được bởi Trịnh
Minh Tranh với việc sử dụng khung nâng da [7].
Bệnh viện Nội tiết Trung ương là đơn vị đầu tiên thực hiện phẫu thuật
nội soi toàn bộ có sử dụng khí CO2 từ 2003.
Phẫu thuật nội soi tuyến giáp tại bệnh viện Nội tiết trung ương sử dụng
khí CO2 áp lực 12mmHg lưu lượng 6l/p, dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng
tổng quát và dao cắt đốt siêu âm Harmonic scalpel.
1.2.3. Một số kỹ thuật PTNS
Các vị trí rạch da để đặt trô-ca cũng khác nhau tuỳ từng tác giả:
- Miccoli rạch da dài nhất ở trên hõm ức 1,5cm, các trô-ca khác cũng
được đặt ở vùng cổ, sử dụng nội soi trợ giúp, dụng cụ vừa nội soi vừa là dụng
cụ thông thường. Không dùng khí để bơm [14].
- Inabnet W.B cũng sử dụng đặt trô-ca ở cổ đường rạch da dài nhất là
15mm. Sau khi tách vào bộc lộtuyến giáp, sử trí mạch máu ở cực trên xong
mới bắt đầu bơm khí. Dùng dụng cụ thường và dụng cụ nội soi [15].
- Yamamoto Masahide đặt 3 trô-ca ở ngực với đường rạch da dài nhất là
15mm, bơm khí với áp lực 5mmHg, dùng toàn bộ dụng cụ nội soi[15]
- Kitano H rạch 3 đường 12mm: 1 ở giữa ngực, 2 ở hai bên nách, không
dùng khí, dùng hệ thống nâng, dụng cụ nội soi [7]

14

- Shimizu Kazuorạch da dưới xương đòn có thể dài tới 3cm tuỳ theo khối
u, 2 đường rạch còn lại ở trên cổ, dùng hệ thống nâng da, không dùng khí,
dụng cụ nội soi [5][7]
- Park Ong Lai rạch 1 đường ở ngực, 2 đường ở 2 bên đầu vú lên, bơm
khí áp lực 6mmHg, dụng cụ nội soi [15].
- Gottlieb A,Gagnet M đã cắt tuyến cận giáp bằng nội soi ở 1 bệnh nhân
bị u cận giáp. Các tác giả đã bơm CO 2 với áp lực 15-20mmHg.Tuy phẫu thuật
hoàn thành, bệnh nhân không tử vong nhưng đã gây tràn khí dưới da ở vùng
đầu mặt và nhiễm độc CO 2 nặng. Các tác giả đề nghị không nên dùng CO 2 để
bơm trong phẫu thuật nội soi vùng cổ [15]
- Ngược lại, với 5 bệnh nhân mổ cắt thuỳ tuyến giáp bằng nội soi, Ochiai
Ryoichi và Cs đã mổ liên tiếp 5 bệnh nhân với bơm CO 2 áp lực 6 mmHg, tạo
đường hầm từ dưới thành ngực lên. Sử dụng bộ đo calo gián tiếp để đánh giá
sự hấp thụ CO2 từ phẫu trường mổ; ngoài ra còn theo dõi các thông số khác
như pHa, PaCO2, PaO2, sự loại bỏ CO2 (VeCO2). Trước và sau khi mổ không
thấy có sự khác nhau về các thông số này. Phẫu thuật đã tiến hành thuận lợi
không có bíên chứng. Các tác giả cho rằng nếu sử dụng các khí khác ví dụ
như Helium thì khả năng hoà tan trong nước kém hơn CO 2 vì thế độ an toàn
kém hơn CO2 thậm chí có thể gây ra tắc mạch khí. Do đó CO 2 có thể được sử
dụng không bị nhiễm độc nếu như áp lực bơm khí ở mức độ an toàn
(6mmHg) [15]
- Để tránh tràn khí dưới da vùng đầu mặt Ohgami M, Part Yong Lai dùng
băng dính dán vào vùng dưới cằm trong khi mổ [15].
- Tất cả các tác giả trên đều sử dụng dao cắt siêu âm (ultrasound
harmonic scalpel) để cầm máu và cắt tổ chức mà ưu điểm của dao là không
sinh nhiệt và tạo nhiều khói trong quá trình phẫu thuật, với những mạch máu

lớn thì cặp cắt bằng clip titanium [7]


15

Như vậy về mặt kỹ thuật: phẫu thuật nội soi tuyến giáp cho tới hiện nay
có 3 đường vào: đường cổ, đường ngực và đường nách. Đường cổ sau mổ dù
ngắn nhưng vẫn còn vết sẹo ở trên cổ, đường ngực và nách thì đường vào tuy
có xa hơn nhưng sau mổ không có sẹo ở cổ và bệnh nhân có thể che sẹo đi
bằng áo. Tạo khoang làm việc bằng bơm CO 2 hay nâng bằng dụng cụ bên
ngoài ( dụng cụ rất phức tạp và cũng rất đắt).


16

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: BN được chẩn đoán bướu nhân 1 thùy TG lành
tính và được phẫu thuật nội soi tại BVNTNA
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• BN được chẩn đoán bướu nhân 1 thùy lành tính và có chỉ định phẫu thuật
• Tuổi đang còn ở lứa tuổi lao động (nam < 55 tuổi, nữ < 50 tuổi)
• Không phân biệt giới
• Bướu cổ độ IB, độ II
• Đơn nhân, đa nhân 1 thùy tuyến giáp, kích thước nhân < 3cm theo siêu âm
- Tiêu chuẩn loại trừ:
• BN không đồng ý phẫu thuật.
• Viêm giáp
• Cường giáp

• Mổ trước ở vùng cổ
• Xạ trị trước ở vùng cổ
• Chọc tế bào bằng kim nhỏ: ung thư hay nghi ngờ ung thư.
2.2. Thời gian, địa điểm
- Từ tháng 03 năm 2018 đến tháng 05 năm 2019
- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại bệnh viện Nội tiết Nghệ An
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.4. Cỡ mẫu
Thuận tiện, tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt 1 thùy tuyến
giáp, lành tính tại khoa Ngoại.


17

2.5. Biến số nghiên cứu
- Mục tiêu 1:
+ Tuổi: biến định lượng, thu thập theo mẫu bệnh án.
+ Giới: biến định tính,nhị phân, thu thập theo mẫu bệnh án.
+ Độ lớn của tuyến: định lượng, theo tiêu chuẩn của WHO năm 1995,
đo trên siêu âm.
+ Thời gian mắc bệnh: biến định lượng, tính theo tháng, hỏi tiền sử
bệnh theo mẫu bệnh án.
+ Kích thước nhân tuyến giáp: biến định lượng, tính theo cm, đo trên
siêu âm.
+ Xét nghiệm hormon trước mổ: biến định lượng, đánh giá chức năng
tuyến giáp trước phẫu thuật thu thập bằng xét nghiệm máu chạy bằng máy
miễn dịch Turbo 64.
* Phân độ bướu cổ theo WHO 1995:

Độ

Đặc điểm

0

Không có bướu giáp
Không nhìn thấy bướu
IA

I

bệnh nhân
IB
II

III

Sờ thấy bướu, mỗi thuỳ tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của
Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đều ra sau tối đa
Sờ thấy bướu
Nhìn thấy bướu
Tuyến giáp to, nhìn thấy khí đẩu ở tư thế bình thường và ở gần.
Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy rõ từ xa.

Bướu lớn làm biến dạng cổ
+ Chọc hút bằng kim nhỏ: biến định tính, giúp xác định nhân có ung

thư, nghi ngờ hay lành tính.