Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana điều trị viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
[\


PHM TH MINH CHU



ĐáNH GIá KếT QUả BAN ĐầU CủA PHẫU THUậT
CắT DịCH KíNH QUA PARS PLANA TRONG ĐIềU TRị
VIÊM NộI NHãN NộI SINH ở TRẻ EM






LUN VN THC S Y HC








H NI 2011

2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
[\


PHM TH MINH CHU



ĐáNH GIá KếT QUả BAN ĐầU CủA PHẫU THUậT
CắT DịCH KíNH QUA PARS PLANA TRONG ĐIềU TRị
VIÊM NộI NHãN NộI SINH ở TRẻ EM



Chuyờn ngnh : NHN KHOA
Mó s : 60.72.56


LUN VN THC S Y HC



NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. NH HN

H NI - 2011

3

Lêi c¶m ¬n
Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt
Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS. TS Đỗ Như Hơn, người Thầy kính mến tận tâm đã
trực tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ, d
ạy bảo, dìu dắt và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS. Vũ Bích Thủy, ThS. Đỗ Tấn đã giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Hoàng Thị Phúc; PGS.TS Cung Hồng Sơn; PGS.TS Vũ Thị
Thái; PGS.TS Nguyễn Chí Dũng những người Thầy đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu
giúp tôi xây dựng và hoàn chỉnh luận vă
n này.
Xin chân thành cám ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp trong khoa Mắt trẻ em, khoa
phẫu thuật - HSCC, phòng KHTH, thư viện Bệnh Viện Mắt Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập, thu thập số liệu, tài liệu, thực hiện các kỹ thuật trong quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Xin cám ơn các bệnh nhân đã hợp tác giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Xin gửi lời cám ơn tới bạn bè, người thân luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên cạnh tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình thương yêu, lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình: mẹ là người đã dìu dắt và nâng đỡ tôi từ
những bước chập chững trong đời người và trong nghề nghiệp. Cám ơn bố, chồng và con trai bé bỏng đã luôn động viên, chia sẻ mọi
gánh nặng, là chỗ dựa vững chắc, là sức mạnh giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống và trong quá trình hoàn thành luận văn
này.

Hà Nội, ngày 1 tháng 12 năm 2011
Phạm Thị Minh Châu


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BBT : bóng bàn tay
ĐNT : đếm ngón tay
ST (- ) : mù hoàn toàn
ST (+) : còn phân biệt được ánh sáng
VK : vi khuẩn
VNN : viêm nội nhãn
VNNNS : viêm nội nhãn nội sinh















5
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 13
1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý mắt trên trẻ em 13
1.1.1. Dịch kính 13
1.1.2. Võng mạc 13
1.1.3. Màng bồ đào 14
1.1.4. Các hàng rào máu- mắt 14
1.2. Viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em 15
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh 16
1.2.2. Các tác nhân gây bệnh 17
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 18
1.2.4. Điều trị 19
1.3. Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính trong VNNNS ở trẻ em 21
1.3.1. Đặc điểm phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị VNNNS ở trẻ em 21
1.3.2. Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em 24
1.3.3. Một số yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 28
1.4. Tình hình nghiên cứu điều trị VNNNS trên trẻ em ở Việt Nam 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 32
2.2.3. Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu 33
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 33


6
2.2.5. Tiêu chí và cách đánh giá 38
2.3. Xử lý số liệu 40
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 41
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và mắt bị bệnh 41
3.1.2. Tình hình điều trị trước khi nhập viện 42
3.1.3. Đặc điể
m lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện 43
3.2. Kết quả điều trị 46
3.2.1. Kết quả về chức năng 46
3.2.2. Kết quả về giải phẫu 48
3.2.3. Các biến chứng của phẫu thuật 49
3.2.4. Kết quả chung của phẫu thuật tại thời điểm sau 3 tháng điều trị 51
3.3. Các yếu tố liên quan v
ới kết quả tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật 52
3.3.1. Liên quan với tuổi 52
3.3.2. Liên quan với thời gian bị bệnh trước phẫu thuật 53
3.3.3. Liên quan với thị lực ban đầu 54
3.3.4. Liên quan với tình trạng đục của dịch kính 55
3.3.5. Liên quan với tác nhân gây bệnh 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 58
4.1.1. Đặc
điểm tuổi, giới và mắt bị bệnh 58
4.1.2. Tình hình điều trị trước khi nhập viện 59
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước khi phẫu thuật 59
4.2. Kết quả điều trị 61
4.2.1. Kết quả thị lực 61

4.2.2. Kết quả về giải phẫu 63

7
4.2.3. Biến chứng của phẫu thuật 64
4.2.4. Kết quả chung của phẫu thuật 67
4.3. Các yếu tố liên quan với kết quả điều trị 69
4.3.1. Tuổi bệnh nhân 69
4.3.2. Thị lực trước phẫu thuật 69
4.3.3. Thời gian tiến triển của bệnh 70
4.3.4. Tình trạng đục của dịch kính 72
4.3.5. Tác nhân gây bệ
nh 73
KẾT LUẬN 75
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 77
KIẾN NGHỊ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

8
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Mức độ đục của các môi trường quang học 35
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 41
Bảng 3.2. Thời gian tiến triển của bệnh 42
Bảng 3.3.Tình trạng sử dụng thuốc điều trị trước khi nhập viện 43
Bảng 3.4. Phân bố thị lực khi vào viện 43
Bảng 3.5. Phân bố đặc điểm tổn thươ
ng trên lâm sàng 44
Bảng 3.6. Phân bố tác nhân gây bệnh 45
Bảng 3.7. Phân bố thị lực có chỉnh kính trước và sau phẫu thuật 46
Bảng 3.8. Phân bố độ đục của các môi trường quang học trước và sau phẫu thuật48

Bảng 3.9. Các tổn thương trên lâm sàng trước và sau phẫu thuật 49
Bảng 3.10. Các biến chứng tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật 50
Bảng 3.11. Liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật 3 tháng 52
B
ảng 3.12. Liên quan giữa thời gian điều trị nội khoa và kết quả sau 3 tháng
phẫu thuật 53
Bảng 3.13. Liên quan giữa độ đục của dịch kính trên lâm sàng và kết quả sau
3 tháng phẫu thuật 55
Bảng 3.14. Liên quan giữa tác nhân gây bệnh và kết quả sau phẫu thuật 3 tháng 57
Bảng 4.1. Kết quả thị lực giữa các nghiên cứu 62
Bảng 4.2. Kết quả về độ đục của các môi tr
ường quang học giữa các nghiên cứu64
Bảng 4.3. Các biến chứng sau phẫu thuật của các nghiên cứu 65
Bảng 4.4. Kết quả thành công của các nghiên cứu 67
Bảng 4.5. Liên quan giữa thành công của phẫu thuật với thị lực ban đầu giữa
các nghiên cứu 69
Bảng 4.6. Liên quan thành công của phẫu thuật và thời gian bị bệnh của các
nghiên cứu 71
Bảng 4.7. Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh 73


9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố chẩn đoán trước khi vào viện 42
Biểu đồ 3.2. Phân bố tình trạng dịch kính trên siêu âm B 45
Biểu đồ 3.3. Phân bố thị lực trước và sau phẫu thuật 47
Biểu đồ 3.4. Phân bố kết quả chung sau phẫu thuật 52
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa số ngày bị bệnh và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật 53
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa thị lực ban đầ

u và kết quả sau 3 tháng
phẫu thuật 54
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng dịch kính trên siêu âm và kết quả
sau 3 tháng phẫu thuật. 56


10
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Phương pháp cắt dịch kính qua pars plana 22
Hình 1.2. Trao đổi khí-dầu Silicon 23
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của VNNNS 16
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ xác định vị trí chọc củng mạc tại pars plana theo tuổi 37




12,32,35,37,42‐44,46
1‐11,13‐31,33‐34,36,38‐41,45,47‐74











11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nội nhãn (VNN) ở trẻ em là tình trạng viêm do nhiễm trùng của
dịch kính, mô võng mạc, màng bồ đào. Bệnh có thể gây tổn hại nặng nề về
giải phẫu và chức năng thị giác. Đây là một bệnh lý cấp cứu, phức tạp ngay cả
khi được điều trị sớm và đầy đủ.
Viêm nội nhãn nội sinh (VNNNS) thường do các tác nhân vi sinh vật
như vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng gây ra bởi sự lan tràn từ các cơ
quan khác (ổ
nguyên phát) đến mắt qua đường máu. VNNNS là hình thái ít gặp, trên thế
giới chiếm khoảng 2 – 8% tổng số viêm nội nhãn nói chung, thường gặp trên
những bệnh nhân có bệnh suy giảm miễn dịch hoặc suy kiệt do các bệnh lý
toàn thân, nhất là trên trẻ em, những đối tượng có hệ miễn dịch chưa hoàn
chỉnh [29,49]. Ở Việt Nam, tỷ lệ VNN ở trẻ em chiếm 0,418% trong tổng số
bệnh nhân nằm điều trị t
ại Bệnh viện Mắt Trung ương, nhiều nhất là vào mùa
thu-đông [7].
Điều trị bệnh VNNNS ở trẻ gặp rất nhiều khó khăn do tính chất cấp tính,
nặng nề của bệnh và cấu trúc nhãn cầu của trẻ em đang trong quá trình hoàn
thiện về giải phẫu và sinh lý. Quá trình viêm gây ra đục các môi trường trong
suốt của mắt (giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính…), gây tổn hại lớp võng mạc
thần kinh cảm th
ụ làm phá vỡ đường dẫn truyền thần kinh và tổn hại không
hồi phục chức năng thị giác, mất thị lực, thậm chí phải khoét bỏ nhãn cầu.
Nguyên tắc điều trị cần tích cực ngay từ đầu nhằm điều trị ổ nhiễm trùng
nguyên phát và tại mắt. Phác đồ điều trị VNNNNS hiện nay là: kháng sinh
toàn thân, kháng sinh và steroid tại chỗ (đưa thẳng thuốc vào buồng dịch
kính). Ch
ỉ định cắt dịch kính khi bệnh nặng ngay từ đầu hoặc khi điều trị nội
khoa mà bệnh vẫn tiếp tục tiến triển [25]. Cắt dịch kính giúp loại bỏ tác nhân
gây bệnh và độc tố đồng thời làm cho thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm

khuếch tán tốt hơn.

12
Trên thế giới, các nghiên cứu trong những năm gần đây về điều trị viêm
nội nhãn ghi nhận tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt dịch kính tăng dần từ
33% (Wong JS và cộng sự- 2000) đến 62% (Cornell và cộng sự- 2011) cùng
với sự cải tiến về kỹ thuật và các trang thiết bị [17, 60]. Các nghiên cứu cho
thấy phẫu thuật cắt dịch kính có vai trò lớn trong việc cải thiện chứ
c năng thị
giác: các mắt được phẫu thuật có khả năng hồi phục thị lực hơn (gấp 3 lần) so
với mắt không được phẫu thuật và có ít nguy cơ phải múc bỏ nhãn cầu hơn
[23, 29, 51, 61, 62, 64]. Tại Việt Nam, tác giả Lê Thúy Quỳnh (1999) đã
nghiên cứu cắt thể thủy tinh và dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em nhưng tỷ
lệ thành công thấp 14,3% do điều kiện phươ
ng tiện kỹ thuật còn chưa phát
triển [5]. Từ năm 2006, tác giả Đỗ Như Hơn và cộng sự đã tiến hành sử dụng
cắt dịch kính qua pars plana kết hợp bơm dầu silicon cho bệnh nhân VNNNS
nhưng mới chỉ được nghiên cứu trên những trường hợp viêm nội nhãn ở
người lớn, kết quả thành công đạt tới 74,6% [3, 6]. Tuy vậy, ở những trẻ
dưới 16 tuổi có viêm nội nhãn nộ
i sinh thì vai trò của phẫu thuật cắt dịch
kính để loại bỏ tác nhân gây bệnh, phục hồi giải phẫu và phục hồi chức
năng thị giác cho trẻ vẫn còn là vấn đề cần nghiên cứu.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
ban đầu của phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana điều trị viêm nội nhãn
nội sinh ở trẻ em” nhằm các mục tiêu sau:
1 -
Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật cắt dịch kính qua
pars plana trong điều trị viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em.
2 - Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


13
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý mắt trên trẻ em
1.1.1. Dịch kính
Dịch kính là một khối dịch nhớt trong suốt nằm trong lòng nhãn cầu,
giới hạn trước là thể thuỷ tinh và phía sau là võng mạc. Dịch kính tăng dần
thể tích trong suốt thời kỳ phát triển của trẻ. Chiều dài trung bình khối dịch
kính của trẻ sơ sinh là 10,5 mm ở trẻ nam và 10,2 mm ở trẻ nữ. Tiếp đó dịch
kính sẽ phát triển dài ra khoảng 0,35 mm mỗi năm [21]. Cấu trúc của dịch
kính gồm các mô dạng gel (collagen và acid hyaluronic), protein, acid amin
và 98% nước sắp xếp hợp lý, đảm bảo chức năng trong suốt và tạo độ nén vừa
phải cho võng mạc luôn ở vị trí dính chặt với hắc mạc. Collagen và acid
hyaluronic đều được tổng hợp với mức độ nhất định nên mật độ của chúng
giảm dần theo thời gian khi thể tích buồng d
ịch kính tăng lên đến năm 30 tuổi
[6]. Trên trẻ em, vỏ dịch kính gắn trực tiếp và rất chắc vào VM ở vùng nền và
phía sau, phía trước dính với thể thủy tinh khác với trên người lớn chúng dính
với nhau bằng một lớp mô ngoại tế bào với màng giới hạn trong của võng
mạc và phía trước là khoang Werger sát thể thủy tinh. Các quá trình viêm hay
nhiễm trùng đều ảnh hưởng làm thay đổi cấu trúc dịch kính (hóa lỏng hay hóa
mủ) và không có khả năng tái tạ
o lại, gây tăng sinh trong dịch kính võng mạc
dẫn đến co kéo, bong võng mạc và teo nhãn cầu.

1.1.2. Võng mạc
Võng mạc là màng thần kinh mà phần ngoài gồm lớp biểu mô sắc tố và
lớp tế bào thần kinh cảm thụ gọi là võng mạc cảm thụ, được nuôi dưỡng bởi
mao mạch hắc mạc; phần trong là lớp các tế bào có chức năng dẫn truyền,
được nuôi dưỡng bởi hệ mạch máu của võng mạc [1]. Mặ
c dù võng mạc phát

14
triển đến Ora serrata khi trẻ ra đời, nhưng mạch máu võng mạc vẫn tiếp tục
biệt hóa đến tận 2 – 3 tuổi. Võng mạc áp chặt với màng hyaloid sau của dịch
kính. Khi có viêm nội nhãn, các yếu tố viêm thường tích tụ ở phía sau màng
hyaloid, dẫn đến phản ứng viêm và hoại tử võng mạc[20]. Các tế bào cảm thụ
ánh sáng cũng như các tế bào thần kinh thuộc các lớp của võng mạc dễ bị tổn
thương không ch
ỉ do các tác nhân vi sinh gây bệnh mà còn do các đáp ứng
viêm quá mức của cơ thể cũng như nồng độ kháng sinh cao đưa vào trong
buồng dịch kính trong quá trình điều trị. Sự tổn thương không hồi phục của
các tế bào võng mạc dẫn đến tổn thương nặng nề về chức năng thị giác, đặc
biệt trên trẻ em khi mà các tế bào này vẫn đang trong quá trình trưởng thành
và biệt hóa [40, 42].
1.1.3. Màng bồ đào
Màng b
ồ đào là một màng mạch máu gồm 3 phần: mống mắt, thể mi ở
phía trước và hắc mạc ở phía sau. [1]. Màng bồ đào rất giầu mạch máu, các
mạch này nuôi dưỡng các thành phần nội nhãn, mống mắt, thể mi, hắc mạc
và lớp ngoài của võng mạc. Đặc biệt các mạch máu này rất mỏng và chưa
hoàn thiện trên trẻ em [19]. Bên cạnh đó, tuần hoàn hắc mạc chảy chậm tạo
điề
u kiện cho vi khuẩn khu trú và phát triển nên màng bồ đào rất dễ bị viêm
nhiễm. Tổn thương màng bồ đào ảnh hưởng trực tiếp đến võng mạc, dịch

kính (viêm dịch kính, thoái hóa, viêm mủ) và ảnh hưởng tới thể thủy tinh
(đục thể thủy tinh) [40].
1.1.4. Các hàng rào máu- mắt
Các hàng rào máu – mắt có vai trò thấm chọn lọc từ tuần hoàn chung
đến các mô và tổ chức của nhãn cầu đồng thời còn có chức năng miễ
n dịch
[1, 22]. Hàng rào máu mắt được chia 2 phần: hàng rào máu - thuỷ dịch và
hàng rào máu – võng mạc.


15
1.1.4.1. Hàng rào máu - thuỷ dịch
Tạo nên bởi hệ mạch máu của mống mắt và biểu mô thể mi. Tại đây, sự
thấm của các phân tử từ huyết tương vào nội nhãn thông qua sự bài tiết thuỷ
dịch và sự thấm của thuốc từ huyết tương vào nội nhãn cũng thông qua sự bài
tiết thuỷ dịch. Khi có đáp ứng viêm, hàng rào này được mở ra giúp cho sự
khuếch tán của thuốc dễ dàng h
ơn.
1.1.4.2. Hàng rào máu – võng mạc
Đóng vai trò cơ bản trong sự trao đổi giữa mô võng mạcvới mạch máu
võng mạc và hắc mạc. Chúng được chia làm 2 phần là hàng rào máu – võng
mạcngoài và hàng rào máu – võng mạc trong. Trong viêm nội nhãn kháng
sinh thấm vào khoang dịch kính tốt hơn vì quá trình viêm gây phá vỡ hàng rào
máu - võng mạc.
Trong điều kiện sinh lý bình thường, các hàng rào máu- mắt đảm bảo
chức năng dinh dưỡng, duy trì tính trong suốt và bảo vệ các mô của nhãn
cầu. Khi các hàng rào máu - mắt bị phá hủy do quá trình nhiễm khuẩn cũ
ng
như do phản ứng viêm quá mức sẽ không còn vai trò bảo vệ, dẫn đến tổn hại
không hồi phục các mô nội nhãn [40]. Ở trẻ em sau khi ra đời, các tế bào nội

mô mạch máu cũng như các tế bào đệm vẫn còn phát triển đến khi 2 – 3 tuổi,
chính vì vậy vai trò bảo vệ của các hàng rào máu – mắt còn yếu, các tác
nhân gây bệnh có thể qua các hàng rào này dễ dàng thâm nhập vào buồng
dịch kính và võng mạc. Bên cạnh đó, hệ thống miễn dịch c
ủa các hàng rào
máu – mắt này chưa phát triển hoàn chỉnh, đặc biệt ở trẻ sơ sinh dễ mắc
bệnh hơn người lớn [43].
1.2. Viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em
VNNNS ở trẻ em rất ít gặp, chỉ chiếm khoảng 12% tổng số VNN ở trẻ
em [32]. Tuy nhiên ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nguy cơ chủ yếu của VNNNS
chiếm khoảng 1/3 là do sự di chuyển của vi khuẩn từ
ổ nhiễm trùng nguyên

16
phát ngoài mắt [50]. Bệnh thường xuất hiện khi trẻ bị suy giảm miễn dịch, do
nằm viện kèm dùng thuốc đường tĩnh mạch kéo dài, thở máy hỗ trợ hoặc có
phẫu thuật ngoài nhãn cầu kèm theo. Điều này đặc biệt có ý nghĩa đối với trẻ
sơ sinh và trẻ nhũ nhi do hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ [37, 60].
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
VNNNS xuất hiện khi vi sinh vật qua hàng rào máu- m
ắt, phá vỡ cơ chế
phòng vệ tự nhiên của cơ thể và phát triển trong mắt.
Theo Greenwald và cộng sự [27] cơ chế bệnh sinh của VNNNS được thể
hiện theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của VNNNS

Khi vi khuẩn xâm nhập vào hệ mạch võng mạc và hắc mạc rải rác hoặc
thành đám lớn gây tắc mao mạch và tạo thành ổ nhiễm khuẩn trong lòng
mạch. Trong trường hợp vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào động mạch trung

tâm võng mạc sẽ gây nên hoại tử rộng, làm cho vi khuẩn lan tràn nhanh vào
trong võng mạc và dịch kính, sau đó đi ra xa hơn về bán phần trước củ
a nhãn

17
cầu. Khả năng xuất hiện viêm nội nhãn sẽ phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn
xâm nhập vào mắt, sự suy giảm miễn dịch, độc lực của tác nhân gây bệnh, các
bệnh lý khác của cơ thể kèm theo và thời gian mắc bệnh … [26, 41, 44].
1.2.2. Các tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây VNNNS ở trẻ em rất đa dạng, thường gặp các tác nhân
Vi khuẩn: VNNNS do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh thường do P. aeruginosa,
S. pneumonia và Streptococci nhóm B [49] trong khi đó tác nhân gây b
ệnh ở
trẻ lớn là H. influenza, S. aureus và N. menigitidis [26]. Các trường hợp
VNNNS cho thấy vi khuẩn Gr (+) hay gây bệnh ở Châu Âu và Bắc Mĩ, trong
khi đó vi khuẩn Gr (-) đặc biệt là Klebsiella hay gây bệnh ở Đông Nam Á.
Tuy vậy, theo báo cáo của Thịnh PV (2009) thấy tỷ lệ tác nhân gây bệnh
trong VNNNS ở trẻ em Việt Nam do hỗn hợp cầu khuẩn Gr (+) và trực khuẩn
Gr (-) là 40,9%, do cầu khuẩn Gr (+) chiếm tỷ lệ 25,57% [7].
Nấm: C. albicans là nguyên nhân hàng đầu, dao
động từ 28% - 45% [49,
50, 52]. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm C. albicans là việc sử dụng thuốc
đường tĩnh mạch, các bệnh lý khối u, thể trạng suy kiệt hoặc suy giảm miễn
dịch trên trẻ em, do dùng chất ức chế miễn dịch và corticoid… Bên cạnh đó,
vẫn có thể gặp các loài nấm khác gây VNNNS như Cryptococus neoformans,
Fusarium, Histoplasma… [52]. Loài nấm họ Aspergillus tuy gặp với tỷ lệ ít
hơn nhưng lại là ch
ủng có độc lực cao nên kết quả điều trị thấp hơn
C. albicans [15].
Kí sinh trùng: trên trẻ em, có thể gặp do Toxoplasmo gondi hoặc

Toxocara carnis. Các dạng này thường gây hiện tượng viêm hắc võng mạc,
viêm dịch kính sau dẫn đến VNN [43]. Trước kia chúng ta cũng đã từng gặp
một số trường hợp VNNNS do amip hoặc ấu trùng sán… [50].
Virus: thường gặp trên những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn
dịch, đặc biệ
t ở trẻ nhỏ khi hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ hoặc những

18
trẻ có HIV dương tính. Các loại virus như
Herpes simplex, Cytomegalovirus …
gây biểu hiện hoại tử võng mạc cấp tính và dẫn đến VNN, tiên lượng rất nặng
và khả năng hồi phục chức năng thị giác rất kém [43].
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của VNNNS ở trẻ nhỏ cũng tương tự như ở người
lớn. Bên cạnh đó, nhiều khi phản ứng viêm của trẻ rất mạnh,
ảnh hưởng toàn
thân khiến cho trẻ có thể sốt cao, co giật, nôn … nên thường được điều trị toàn
thân trước, đến khi trẻ đỡ mới đi khám mắt [32]. Ở giai đoạn cấp, bệnh thường
có các triệu chứng như đau mắt có thể âm ỉ hoặc đau nhiều lan ra xung quanh
hốc mắt hoặc lan lên nửa đầu cùng bên. Giảm thị lực, có thể đến mức chỉ còn
cảm giác sáng t
ối. Phù mi và kết mạc tăng nhiều nếu có phản ứng viêm hốc
mắt. Kết mạc viêm phù, nếu cương tụ nhiều có có xuất huyết dưới kết mạc. Giác
mạc phù, có thể có thẩm lậu hoặc áp xe vòng hoặc đôi khi thẩm lậu toàn bộ
giác mạc. Tiền phòng mờ đục do tế bào, fibrin. Có thể có mủ tiền phòng nhiều
mức độ, đôi khi đầy tiền phòng trong các trường hợp nặng. Đồ
ng tử tổn hại
phản xạ đồng tử hướng tâm, mất phản xạ. Có thể mất ánh hồng đồng tử.
Dịch kính viêm gây cản trở quan sát các mạch máu võng mạc. Tùy thuộc vào

các tổn thương của các môi trường quang học là giác mạc, thủy dịch ở tiền
phòng, thể thủy tinh và dịch kính, người ta chia mức độ đục của các môi
trường quang học thành 5 độ. Các tổn hại nếu có thể quan sát đượ
c của bán
phần sau như: viêm võng mạc, viêm mạch võng mạc, phù võng mạc, phù đĩa
thị. Nếu không được điều trị kịp thời bệnh thường tiến triển rất nhanh, dẫn
đến áp xe và hoại tử toàn bộ tổ chức nội nhãn và thành nhãn cầu, lan ra tổ
chức hốc mắt gây viêm toàn nhãn, nặng hơn nữa có thể lan ngược lại vào
máu gây viêm xoang hang, viêm não – màng não, nhiễm trùng huyết và
toàn thân [63].

19
Các đặc điểm cận lâm sàng:
Siêu âm mắt
Đánh giá tổn thương trên siêu âm khi các môi trường vẩn đục nhiều. Trên
siêu âm thường thấy các tổn thương như dịch kính vẩn đục chia 3 mức độ:
nhẹ (vẩn đục hạt nhỏ
≤ 2mm, rải rác), vừa (vẩn đục to hơn 3 – 8 mm, toả
lan) và vẩn đục dầy đặc (tạo màng, đám đục). Ngoài ra còn thấy các dấu
hiệu khác như sự dầy lên của hắc mạc, bong hắc mạc, bong võng mạc đôi
khi thấy viền dịch quanh nhãn cầu biểu hiện của tổn thương có nguy cơ lan
ra tổ chức hốc mắt [66].
Xét nghiệm vi sinh dịch nội nhãn
Bệnh phẩm thuỷ dịch
được lấy bằng cách chọc tiền phòng qua kim
25G, hút lấy 0,1ml thủy dịch hoặc bệnh phẩm dịch kính lấy bằng chọc hút
kim 23G qua pars plana hoặc lấy qua cắt dịch kính để làm xét nghiệm vi sinh.
Bệnh phẩm sẽ được soi tươi và soi trực tiếp (nhuộm Gram, Giemsa) để xác
định sơ bộ loại tác nhân gây bệnh (nấm, cầu khuẩn, trực khuẩn) sau đó sẽ
được chuyển nuôi cấy vào môi trường thích hợp.

1.2.4. Đi
ều trị
Hiện nay, điều trị VNNNS do vi khuẩn ở trẻ em vẫn gặp nhiều khó
khăn phức tạp. Các trẻ đều cần phải lấy bệnh phẩm và tiêm nội nhãn dưới gây
mê nên nhiều khi chậm trễ trong việc chỉ định dùng thuốc sớm. Thuốc kháng
sinh dùng đường toàn thân cũng là một trở ngại trong điều trị VNNNS ở trẻ
nhỏ. Hiện nay, các kháng sinh dòng Fluroquinonlon thế hệ mới có kh
ả năng
thấm vào nội nhãn tốt nhưng lại chống chỉ định dùng cho trẻ em. Bên cạnh đó
việc phục hồi chức năng thị giác cho trẻ sau khi phẫu thuật loại bỏ dịch kính
mủ là cả một quá trình lâu dài và khó khăn, vì trẻ dễ bị nhược thị do hoại tử
các tế bào thị giác, đục thể thủy tinh, bong võng mạc, loạn dưỡng giác mạc,
teo nhãn cầu …

20
Điều trị VNNNS gồm điều trị nội khoa và phẫu thuật cắt dịch kính
Điều trị nội khoa
Đây là một cấp cứu nhãn khoa, khi xử trí cần khẩn trương và đúng trình
tự. Bệnh nhân khi có nghi ngờ VNNNS phải tiến hành cho nuôi cấy máu,
nước tiểu, lấy bệnh phẩm bằng cách chọc tiền phòng, dịch kính hoặc qua cắt
dịch kính làm xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh
Sau khi xác định nguyên nhân sơ bộ qua soi tr
ực tiếp và nhuộm Gram,
kháng sinh sẽ được tiêm vào dịch kính [35]. Các kháng sinh thường được sử
dụng là Vancomycin 1mg với Ceftazidim (hoặc Cefazolin) 2,25mg do độc
tính thấp, hiệu quả cao. Dùng kháng sinh toàn thân và điều trị thêm tại chỗ
như tra hoặc tiêm kháng sinh cạnh nhãn cầu, tra thuốc chống viêm, chống
dính và liệt điều tiết. Tiêm kháng sinh trực tiếp vào nội nhãn có thể gây độc
cho võng mạc [17], dẫn đến mất chức năng thị giác nên sau khi tiêm cần theo
dõi sát sao diễn biến lâm sàng và cân nh

ắc khả năng tiêm nhắc lại khi bệnh
nặng lên sau 48 giờ. Khi tiêm nhắc lại chỉ nên tiêm một loại kháng sinh và lựa
chọn dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Không nên tiêm quá ba mũi nội nhãn và
nếu không đáp ứng với điều trị nội khoa nên sớm chuyển hướng sang điều trị
phẫu thuật kết hợp [23, 63, 65].
Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính
Phẫu thuật c
ắt dịch kính trong VNNNS ở trẻ em có tác dụng [40, 44]:
- Lấy bệnh phẩm tốt giúp xác định tác nhân gây bệnh (chủng loại vi
khuẩn) từ đó lựa chọn kháng sinh thích hợp.
- Làm trong lại các môi trường từ đó quan sát tốt võng mạc. Lấy bỏ đi
các tác nhân gây bệnh và các mảnh viêm trong dịch kính, loại bỏ tác dụng độc
hại của quá trình viêm lên võng mạc và các mô khác của nhãn cầu
- Tăng khả năng thấm củ
a thuốc tiêm nội nhãn vào võng mạc giảm thời
gian bị bệnh, hồi phục thị lực nhanh hơn.

21
1.3. Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính trong VNNNS ở trẻ em
1.3.1. Đặc điểm phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị VNNNS ở trẻ em
Ở trẻ em do đặc điểm giải phẫu và sinh lý nhãn cầu có khác hơn người
lớn (theo mục 1.1) nên phẫu thuật cắt dịch kính trên những đối tượng này sẽ
có chỉ định cũng như kỹ thuật khác h
ơn ở một số điểm.
Chỉ định
- Cắt dịch kính ngay từ đầu (cấp cứu) khi mắt của trẻ bị bệnh nặng thị
lực chỉ còn sáng tối, môi trường vẩn đục nhiều làm mất ánh hồng đồng tử
(độ 5), trên siêu âm thấy vẩn đục dầy đặc.
- Cắt dịch kính khi bệnh không đáp ứng với điều tr
ị nội khoa bằng

kháng sinh nội nhãn và toàn thân thể hiện ở các dấu hiệu và triệu chứng nặng
lên sau 24-36 giờ như đau tăng lên, phù đục giác mạc nhiều hơn, mủ tiền
phòng tăng lên ≥ 1mm, đục dịch kính nhiều lên (tăng độ đục trên lâm sàng
hoặc trên siêu âm).
Kỹ thuật
Với phương pháp cắt dịch kính qua pars plana, sự thay đổi về khoảng
cách của thể mi theo tuổi có ảnh hưởng đế
n vị trí đường chọc qua củng mạc
để tránh những tổn thương thể thủy tinh và võng mạc chu biên do phẫu thuật
viên gây ra. Tùy từng độ tuổi mà phẫu thuật viên sẽ chọn vị trí đường vào
thích hợp tại pars plana [21].
Cắt dịch kính từ trước ra sau, bắt đầu bằng phần dịch kính nằm sát thể
thủy tinh sau đó thận trọng tiến dần về phía võng mạc. Trên trẻ em, cắt dịch
kính cầ
n kiểm soát tốt diện tiếp xúc dịch kính- võng mạc. Nền dịch kính
thường bám rất chặt vào võng mạc và không đồng nhất nên khi cắt đến được
hậu cực thì tiến hành làm bong dịch kính sau thật tốt. Khi làm bong màng
hyaloid sau phải hết sức thận trọng vì võng mạc mủn, mỏng có thể bong theo.

22
Nếu thấy võng mạc hoại tử nhiều, có thể bong thì chỉ nên cắt xén dịch kính ở
vùng này. Sau khi đã làm bong dịch kính sau sẽ tiếp tục cắt ra chu biên. Tuy
nhiên phải hết sức nhẹ nhàng tránh làm rách và bong võng mạc, sử dụng tốc
độ cắt cao, lực hút thấp.
Do thể thủy tinh tiếp xúc trực tiếp với nền dịch kính phía trước nên đôi
khi chỉ cắt mủ dịch kính sạch tương đối để
đảm bảo độ an toàn cho phẫu thuật
và tránh chạm thể thủy tinh gây đục thể thủy tinh [17]. Cố gắng bảo tồn thể
thủy tinh cho bệnh nhân. Vì thể thủy tinh không chỉ có vai trò một màng chắn
ranh giới giữa bán phần trước và sau mà còn có chiếm một phần ba công suất

khúc xạ của nhãn cầu nên nếu còn thể thủy tinh, mắt trẻ sẽ tránh được nguy
cơ nhược thị do khúc xạ.


Hình 1.1. Phương pháp cắt dịch kính qua pars plana

Những năm gần đây, cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật và trang thiết bị,
quan điểm về cắt dịch kính trong VNN đã thay đổi. Cắt dịch kính nên được tiến
hành sớm và triệt để [3, 63]. Cắt dịch kính sớm và triệt để có các lợi điểm sau:
- Phát hiện và điều trị sớm các tác nhân có thể điều trị được

23
- Cắt dịch kính triệt để (làm bong và cắt sạch dịch kính sau) cho phép
loại bỏ sạch tổ chức viêm và mủ đọng trên vùng hậu cực, giúp cải thiện thị
lực sau mổ.
- Tăng hiệu quả của điều trị kháng sinh. Kháng sinh tiêm nội nhãn
sau khi cắt sạch dịch kính mủ sẽ khuếch tán tốt hơn và thấm vào võng mạc
tốt hơn.
Cắt dịch kính sớm và triệ
t để kết hợp bơm dầu silicon nội nhãn: Dầu
silicon bắt đầu được FDA chấp thuận từ năm 1996. Khi nghiên cứu về dầu
silicon trên môi trường nuôi cấy thực nghiệm Ozadamar (1999) nhận thấy dầu
có tác dụng diệt khuẩn như kháng sinh [48]. Các nghiên cứu về sau cũng thấy
rằng dầu silicon có tác dụng giúp khuếch tán thuốc tốt hơn, duy trì tính trong
suốt của môi trường, ấn độn bên trong lâu dài và kháng khuẩn như kháng
sinh. Ứng d
ụng kết quả này trên thực tế Azad (2003) [10] và Kaynak (2003)
[34] đã tiến hành các thử nghiệm lâm sàng so sánh cắt dịch kính và cắt dịch
kính kết hợp bơm dầu silicon trong điều trị VNN và đã thông báo kết quả tốt
về cả giải phẫu và chức năng thị giác.

Hình 1.2. Trao đổi khí-dầu Silicon

24
1.3.2. Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em
Về giải phẫu
Theo Zhang Y.Q (2005) nghiên cứu trên 23 mắt bị VNNNS trong 4 năm
tại Trung Quốc thấy sau phẫu thuật bệnh nhân đạt kết quả tốt về giải phẫu,
giác mạc hết phù, độ đục của dịch kính giảm nhiều theo thời gian, có thể soi
được các chi tiết mạch máu võng mạc, không có bong võng mạc… lên tới
85% [64]. Còn theo John E.T (2008), có 75% tr
ẻ bị VNN sau phẫu thuật cắt
dịch kính thành công về giải phẫu [20]. Theo kết quả nghiên cứu của EVS
(1995) trên 218 bệnh nhân bị VNN được phẫu thuật cắt dịch kính trên toàn
nước Mỹ từ 1990 – 1994 thấy rằng độ đục của các môi trường quang học
trong lại rất nhanh sau phẫu thuật. Tại thời điểm kết thúc theo dõi sau phẫu
thuật 89,5% số mắt đã nhìn rõ được võng mạc (đục độ 1 và 2). Tuy nhiên v
ẫn
có 7% số mắt sau phẫu thuật vẫn tiếp tục viêm khiến cho mắt bị teo nhãn cầu
và phải khoét bỏ nhãn cầu. Các tổn thương về giải phẫu sau phẫu thuật là 6%
giác mạc bị đục và sẹo hóa, 4% có đục thể thủy tinh kèm theo [24]. Theo tác
giả LT Quỳnh nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thủy tinh kết hợp dịch kính trên
50 mắt của 50 trẻ bị VNNNS tại Bệnh viện Mắt Trung
ương trong thời gian từ
1998 -1999 thấy rằng kết quả tốt về mặt giải phẫu rất thấp, chỉ có 32% dịch
kính đục độ 1 và 2, vẫn còn 52% kết quả xấu do dịch kính, tiền phòng xẹp,
giác mạc phù, tổ chức hóa dịch kính…
Về chức năng

Theo Charles S và cộng sự 2006 nghiên cứu trên 49 trẻ bị VNN, chia thành
hai nhóm điều trị nội khoa đơn thuần và phẫu thuật cắt dịch kính th
ấy tỷ lệ đạt
thị lực trên ĐNT 1m là 26% trong nhóm điều trị phẫu thuật cắt dịch kính cao
hơn so với nhóm điều trị nội khoa thông thường là 5,9% (p=0.0484
) ; còn số
mắt có thị lực ST(-) là 18,5% trong nhóm điều trị phẫu thuật so với 47.1%
nhóm trẻ chỉ điều trị nội khoa [14]. Nghiên cứu của Connell PP (2011) trên 28

25
mắt VNN được điều trị phẫu thuật cắt dịch kính có 60,7% thị lực cải thiện, có
25% thị lực không thay đổi. Kết quả cuối cùng có 48,1% số mắt có thị lực
trên 20/70, còn 7,4% số mắt bị teo nhãn cầu và phải múc nội nhãn [17]. Theo
kết quả của EVS-2008 tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, có 69% số mắt có
thị lực trên 20/200 trong đó có 41% bệnh nhân đạt thị lực trên 20/40 như
ng
vẫn còn 15% có thị lực dưới ĐNT 1m do các nguyên nhân gây giảm thị lực
gặp trong nghiên cứu này là đục sẹo giác mạc, tăng sinh dịch kính-võng mạc,
phù hoặc teo hoàng điểm, teo gai thị… Theo nghiên cứu khác của John E.T
và cộng sự (2008) trong 10 năm trên 16 trẻ bị VNN với thời gian theo dõi
trung bình là 24 tháng thấy rằng có 37,5% số mắt có thị lực trên 20/400
trong đó có 18,8% thị lực trên 20/200. Tuy vậy, trong nghiên cứu này cũng
thấy rằng có tới 37,5% số mắt m
ất chức năng ST (-) [33]. Còn theo
Vasumathy V và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 60 trẻ bị VNN ở Ấn Độ từ
1996 -1998 thấy rằng 63,2% đạt thị lực chỉnh kính sau phẫu thuật trên ĐNT
1m trong đó có đến 33,9% có thị lực trên 20/200. Có 63,2% bệnh nhân điều
trị cắt dịch kính đơn thuần có thị lực trên 20/200 nhưng trong nhóm cắt dịch
kính kèm cắt thể thủy tinh thì tỷ lệ này là 20,7% [58]. Điều này chứng tỏ
r

ằng việc bảo tồn thể thủy tinh trong quá trình phẫu thuật điều trị VNNNS ở
trẻ em là rất có ý nghĩa.
Biến chứng
Bong võng mạc: Phẫu thuật cắt dịch kính trên những mắt VNNNS có
nhiều bất lợi như các môi trường trong suốt mờ đục dẫn đến quan sát khó
khăn, rất dễ làm tổn thương võng mạc; võng mạc bị hoại tử trở nên mủn,
mỏng hoặ
c hóa mủ sẽ bị co kéo trong quá trình phẫu thuật rất dễ bị rách võng
mạc. Tổn hại của thể mi do hoại tử hoặc quá trình viêm vẫn tiếp tục tiến triển
sau phẫu thuật cũng tạo điều kiện thuận lợi cho bong võng mạc xuất hiện [10,
14,18, 53]. Theo nghiên cứu của John ET (2008) có tới 38% bệnh nhân bị