NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIỮA NỒNG độ VITAMIN d HUYẾT TƯƠNG và THỜI GIAN điều TRỊ BỆNH NHÂN NẶNG tại KHOA điều TRỊ TÍCH cực BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ LINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VITAMIN
D HUYẾT TƯƠNGHANH VÀ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Hà Nội - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ LINH PHƯƠNG
NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VITAMIN
D HUYẾT TƯƠNGHANH VÀ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi Khoa
Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1.TS. Phan Hữu Phúc
2.TS. Trần Thị Chi Mai


Hà Nội – 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Vitamin D...............................................................................................3
1.1.1. Cấu trúc và nguồn gốc.....................................................................3
1.1.2. Tổng hợp vitamin D........................................................................3
1.1.3. Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa.......................................4
1.1.4. Chuyển hóa vitamin D.....................................................................4
1.1.5. Các tác dụng phân tử của vitamin D...............................................8
1.1.6. Các tác dụng sinh lý của vitamin D.................................................8
1.1.7. Nguyên nhân của tình trạng thiếu hụt vitamin D............................8
1.2. Vitamin D và tình trạng bệnh lý.............................................................9
1.3. Nghiên cứu về vitamin D với các bệnh nhiễm trùng và với tình trạng
bệnh nặng..............................................................................................12
1.3. Phương pháp định lượng vitamin D huyết tương.................................14
1.3.1. Cách lấy bệnh phẩm......................................................................14
1.3.2. Trang thiết bị cần thiết...................................................................15
1.3.3. Nguyên tắc của quy trình..............................................................15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
17

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................17
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...............................................17
2.2.3. Phương pháp định lượng vitamin D huyết tương..........................18
2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá.....................................19
2.3.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu..............................................................19


2.3.2. Nội dung nghiên cứu.....................................................................20
2.4. Cách thu thập số liệu............................................................................22
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu........................................................22
2.4.2. Xử lý số liệu..................................................................................22
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................24
2.6.Cách hạn chế sai số...............................................................................25
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
26
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..........................................26
3.1.1. Giới................................................................................................26
3.1.2. Tuổi................................................................................................26
3.2. Thực trạng bệnh và tình trạng thiếu vitamin D của đối tượng nghiên cứu.29
3.2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán.............................29
3.2.2. Thời gian điều trị tại khoa điều trị tích cực của đối tượng nghiên cứu......29
3.2.3. Tỉ lệ tử vong của đối tượng nghiên cứu........................................29
3.2.4. Thực trạng thiếu vitamin D ở đối tượng nghiên cứu.....................30
3.3. Mối tương quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh và tình trạng bệnh...31
3.4. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D trong huyết thanh với tiên lượng bệnh....31
3.4.1. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tình trạng tử vong ở

bệnh nhân điều trị tích cực................................................................31
3.4.2. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và tiên lượng bệnh.....32
3.4.3. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và thời gian thở máy....33
3.4.4. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu hụt vitamin D với thời gian
điều trị tại khoa điều trị tích cực:......................................................33
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34
4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................34
4.2. Về tình trạng thiếu vitamin D...............................................................34
4.3. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và tiên lượng tình trạng
bệnh nặng..............................................................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35
TÀI LIỆU THAM KHẢO


ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Vitamin D...............................................................................................3
1.1.1. Cấu trúc và nguồn gốc.....................................................................3
1.1.2. Tổng hợp vitamin D........................................................................3
1.1.3. Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa......................................4
1.1.4. Chuyển hóa vitamin D.....................................................................4
1.1.5. Các tác dụng phân tử của vitamin D...............................................8
1.1.6. Các tác dụng sinh lý của vitamin D.................................................8
1.1.7. Nguyên nhân của tình trạng thiếu hụt vitamin D............................8
1.2. Vitamin D và tình trạng bệnh lý.............................................................9
1.3. Nghiên cứu về vitamin D với các bệnh nhiễm trùng và với tình trạng
bệnh nặng..............................................................................................12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................15
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...............................................15
2.2.3. Phương pháp định lượng vitamin D huyết tương..........................16
2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá.....................................18
2.3.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu..............................................................18
2.3.2. Nội dung nghiên cứu.....................................................................19
2.4. Cách thu thập số liệu............................................................................20
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu........................................................20
2.4.2. Xử lý số liệu..................................................................................20
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................23
2.6.Cách hạn chế sai số...............................................................................23
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
24
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..........................................24


3.1.1. Giới................................................................................................24
3.1.2. Tuổi................................................................................................24
3.2. Thực trạng bệnh và tình trạng thiếu vitamin D của đối tượng nghiên cứu.27
3.2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán............................27
3.2.2. Thời gian điều trị tại khoa điều trị tích cực của đối tượng nghiên
cứu.....................................................................................................27
3.2.3. Tỉ lệ tử vong của đối tượng nghiên cứu........................................27
3.2.4. Thực trạng thiếu vitamin D ở đối tượng nghiên cứu.....................28

3.3. Mối tương quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh và tình trạng bệnh...29
3.4. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D trong huyết thanh với tiên lượng
bệnh.......................................................................................................29
3.4.1. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tình trạng tử vong ở
bệnh nhân điều trị tích cực................................................................29
3.4.2. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu hụt vitamin D với thời gian
điều trị tại khoa điều trị tích cực:......................................................30
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31
4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................31
4.2. Về tình trạng thiếu vitamin D...............................................................31
4.3. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và tiên lượng tình trạng
bệnh nặng..............................................................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Vitamin D...............................................................................................3
1.1.1. Cấu trúc và nguồn gốc.....................................................................3
1.1.2. Tổng hợp vitamin D........................................................................3
1.1.3. Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa......................................4
1.1.4. Chuyển hóa vitamin D.....................................................................4
1.1.5. Các tác dụng phân tử của vitamin D...............................................8


1.1.6. Các tác dụng sinh lý của vitamin D.................................................8
1.1.7. Nguyên nhân của tình trạng thiếu hụt vitamin D..........................12
1.2. Nghiên cứu về vitamin D với các bệnh nhiễm trùng và với tình trạng

bệnh nặng..............................................................................................12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................15
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...............................................15
2.2.3. Phương pháp định lượng vitamin D huyết thanh..........................15
2.3.Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá......................................17
2.3.1.Sơ đồ thiết kế nghiên cứu...............................................................18
2.3.2. Nội dung nghiên cứu.....................................................................19
2.4. Cách thu thập số liệu............................................................................20
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu........................................................20
2.4.2. Xử lý số liệu..................................................................................20
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................23
2.6.Cách hạn chế sai số...............................................................................23
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
24
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..........................................24
3.1.1. Giới................................................................................................24
3.1.2. Tuổi................................................................................................24
3.2. Thực trạng bệnh và tình trạng thiếu vitamin D của đối tượng nghiên cứu.27
3.2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán............................27
3.2.2. Thời gian điều trị tại khoa điều trị tích cực của đối tượng nghiên cứu27
3.2.3. Tỉ lệ tử vong của đối tượng nghiên cứu........................................27
3.2.4. Thực trạng thiếu vitamin D ở đối tượng nghiên cứu.....................28
3.3. Mối tương quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh và tình trạng bệnh...29
3.4. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D trong huyết thanh với tiên lượng

bệnh.......................................................................................................29
3.4.1. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tình trạng tử vong ở
bệnh nhân điều trị tích cực................................................................29
3.4.2. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu hụt vitamin D với thời gian
điều trị tại khoa điều trị tích cực:......................................................30
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31
4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................31
4.2. Về tình trạng thiếu vitamin D...............................................................31
4.3. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và tiên lượng tình trạng
bệnh nặng..............................................................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1.

Công thức tính chỉ số thuốc vận mạch 22

Bảng 2.1.

Ý nghĩa diện tích dưới đường cong ROC

Bảng 3.1.

Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.2.

Phân bố theo cân nặng khi sinh của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.3.

Phân bố theo tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu

23

26

28
Bảng 3.4.

Thời gian điều trị tại khoa ĐTTC của 2 nhóm

29

Bảng 3.5.

Nồng độ vitamin D huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi
30

Bảng 3.6.

Nồng độ vitamin D huyết thanh trung bình theo giới

Bảng 3.7.

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tình trạng tử vong ở
bệnh nhân điều trị tích cực

Bảng 3.8.

30

31

Mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và thang điểm
PRISM III 32

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và thang điểm
PELOD-2

Bảng 3.10.

32

Mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và thời gian thở máy
33

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D trong huyết thanh và thời
gian điều trị tại khoa ĐTTC

33

Bảng 2.1.

Ý nghĩa diện tích dưới đường cong ROC

22

Bảng 3.1.

Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

Bảng 3.2.

Phân bố theo cân nặng khi sinh của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.3.

Phân bố theo tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu


26
Bảng 3.4.

Thời gian điều trị tại khoa ĐTTC của 2 nhóm

27

Bảng 3.5.

Nồng độ vitamin D huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi
28

Bảng 3.6.

Nồng độ vitamin D huyết thanh trung bình theo giới

Bảng 3.7:

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tình trạng tử vong ở
bệnh nhân điều trị tích cực

Bảng 3.8:

28

29

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D trong huyết thanh và thời
gian điều trị tại khoa ĐTTC

30

Bảng 2.1. Ý nghĩa diện tích dưới đường cong ROC 22
Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi

24

Bảng 3.2. Phân bố theo cân nặng khi sinh của đối tượng nghiên cứu

25

Bảng 3.3. Phân bố theo tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu
26
Bảng 3.4. Thời gian điều trị tại khoa ĐTTC của 2 nhóm 27
Bảng 3.5. Nồng độ vitamin D huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi 28
Bảng 3.6. Nồng độ vitamin D huyết thanh trung bình theo giới 28
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tình trạng tử vong ở bệnh
nhân điều trị tích cực

29

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D trong huyết thanh và thời
gian điều trị tại khoa ĐTTC

30


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Phân bố theo giới

2624

Biểu đồ 3.2:

Tỷ lệ tình trạng thiếu Vitamin D theo độ tuổi

Biểu đồ 3.3.

Phân bố theo tuổi thai khi sinh của đối tượng nghiên cứu

2725

2826
Biểu đồ 3.4:

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán

Biểu đồ 3.5:

Tỉ lệ thiếu vitamin D ở các nhóm bệnh

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới

2927

3129

24

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ tình trạng thiếu Vitamin D theo độ tuổi 25
Biểu đồ 3.3.

Phân bố theo tuổi thai khi sinh của đối tượng nghiên cứu
26

Biểu đồ 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán

Biểu đồ 3.5:

Tỉ lệ thiếu vitamin D ở các nhóm bệnh

29

27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vitamin D là một vitamin tan trong dầu, tiền chất của calcitriol- một
hormon có vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa xương, đồng thời có tác
động trên nhiều cơ quan. Cơ chế tác động của calcitriol, dạng hoạt động của
vitamin D, là Vitamin D là một vitamin tan trong dầu có vai trò quan trọng trong
quá trình chuyển hóa xương, đồng thời cũng là một hormone steroid có tác động
trên nhiều cơ quan. Vitamin D có khả năng tác động lên nhiều cơ quan là do khi
ở trạng thái có hoạt tính sinh học (calcitriol), vitamin D liên kết với các thụ thể
của Vitamin D (VDR), sau đó là DNA để điều chỉnh hoạt động của 5% bộ gen
của con người (khoảng 500 gen). Các VDR được tìm thấy trong các cơ quan liên
quan đến việc duy trì cân bằng nội môi, như ruột, xương, thận, cận giáp, trong
các mô và cơ quan khác, như các tế bào miễn dịch, tụy, cơ. Trong hệ thống miễn
dịch, vitamin D kích thích chức năng của đại thực bào, tế bào lympho T, tế bào
lympho B hoạt hóa, sự trưởng thành của tế bào đuôi gai, điều hòa biểu hiện TNF
và sản xuất peptide kháng khuẩn trung tính [1].
Thiếu vitamin D là tình trạng phổ biến trên toàn thế giới không chỉ ở trẻ
em mà cả người lớn. Hơn một tỷ người trên thế giới bị thiếu vitamin D [2]. Tỷ
lệ trẻ ở New Zealand có nồng độ 25(OH)D < 50 nmol/L là 50% [3]. Tại Việt
Nam, các nghiên cứu trên người lớn năm 2012 cho thấy tỉ lệ thiếu vitamin D

ở phụ nữ là 46%, ở nam giới là 20% [4] . Tỉ lệ này cao hơn nhiều ở trẻ em,
57,3% ở trẻ dưới 5 tuổi và 62,5% ở nhóm trẻ 3-5 tuổi [5].
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa nồng độ
vitamin D huyết thanh với tình trạng bệnh lý. Ở nhóm bệnh lý nhiễm trùng,
các tác giả đưa ra bằng chứng chứng minh tình trạng thiếu vitamin D làm tăng
khả năng mắc một số bệnh nhiễm trùng như cúm mùa ở trẻ em, nhiễm trùng
hô hấp, nhiễm trùng huyết, lao... Ngày càng có nhiều bằng chứng về mối liên


2

quan chặt chẽ giữa tình trạng thiếu vitamin D và các bệnh lý tự miễn khác
nhau như bệnh lupus ban đỏ, bệnh xơ cứng bì, bệnh tiểu đường, một số loại
ung thư. Bên cạnh đó, thiếu vitamin D còn là nguyên nhân làm gia tăng nguy
cơ mắc các bệnh tim mạch.
Mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D và bệnh nhân nặng đã
được báo cáo qua các nghiên cứu tại nhiều trung tâm điều trị tích cựchồi sức
cấp cứu trên khắp thế giới tiến hành trênở cả trẻ em và người lớn. Đa số các
bệnh nhân nặng tại các trung tâm điều trị tích cực người lớn (77-87%) có
nồng độ vitamin D thấp hoặc rất thấp [6]. Các báo cáo trên trẻ em mắc bệnh
nặng được điều trị tại các khoa điều trị tích cực cũng ghi nhận tỉ lệ thiếu
vitamin D rất cao (65-88%) và tình trang thiếu hụt vitamin D có liên quan đến
thời gian đến thời gian nằm viện cũng như làm gia tăng nguy cơ tử vong ở
nhóm bệnh nhân này [7].
Mặc dù dinh dưỡng kém nói chung và thiếu vitamin D nói riêng là một
trong những yếu tố nguy cơ của tình trạng bệnh nặng, có thể can thiệp được,
nhưng chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam khảo sát vai trò của vitamin D ở
trẻ em mắc bệnh nặng.
Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D
huyết tương và thời gian điều trị bệnh nhân nặng tại khoa Điều trị tích

cực bệnh viện Nhi Trung ương” được thực hiện với hai mục tiêu sau:
1. Vì vậy, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa
nồng độ vitamine D huyết thanh và thời gian điều trị ở bệnh nhân
nặng tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Nhi Trung Ương” với
hai mục tiêu sau:
Xác định nồng độ vitamin D huyết tươnghanh và một số yếu tố liên
quan đếnnguy cơ gây giảm vitamin D ở bệnh nhân nặng tại khoa
điều trị tích cực bệnh viện Nhi Trung ương.


3

2. Nhận xétXác định mối liên quan giữa tình trạng thiếu vitamin D
và thời gian điều trị hồi sức ở bệnh nhân nặng tại khoa Điều trị
tích cực bệnh viện Nhi Trung ương.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vitamin D
1.1.1. Cấu trúc và nguồn gốc
Vitamin D thuộc nhóm vitamin tan trong dầu, được coi như là một tiền
hormon. Một số dạng của vitamin D được phát hiện:
Vitamin D được coi như là một tiền hormon tan trong dầu. Một số dạng
của vitamin D được phát hiện:
Vitamin D1: Phân tử của hợp chất ergocalciferol với lumisterol tỷ lệ 1:1.
Vitamin D2 : Ergocalciferol (sản xuất từ ergosterol).
Vitamin D3: Cholescalciferol (sản xuất từ 7 – dehydrocholesterol trong da).
Vitamin D4: 22- dihydroergocalciferol.
Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7- dihydrositosterol).
Trong đó 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là vitamin D2 và vitamin

D3. Vitamin D3 là dạng được tổng hợp trong da của động vật và người. Vitamin
D2 là dạng được chiết xuất từ thực vật. [8]


4

1.1.2. Tổng hợp vitamin D
Da là cơ quan chính chịu trách nhiệm sản xuất vitamin D. Tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời, đặc biệt là với tia photon cực tím B (UBV) có bước sóng
khoảng 290 và 315nm gây một sự phân quang của 7-dehydrocholesterol
(DHC) ở trong da. (7 DHC hoặc provitamin D 3) thành chất tiền vitamin D3,
chất này đồng phân hóa thành vitamin D 3. Vitamin D3 gắn với protein mang
vitamin D (DBP) và được vận chuyển trong hệ tuần hoàn. Phơi nắng kéo dài
không gây tăng nồng độ vitamin D3 đến ngưỡng độc do bản thân ánh sáng mặt
trời lại gây tình trạng quang giáng hóa tiền vitamin D3 và vitamin D3 do đó điều
hòa tổng lượng vitamin D3 trong hệ thống tuần hoàn và ngăn ngừa tình trạng
ngộ độc.
1.1.3. Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa
Vitamin D là một chất hoà tan trong mỡ. Nó chủ yếu được hấp thụ ở
phần trên của ruột non. Hấp thụ vitamin D trong thức ăn cần có muối mật và bề
mặt hấp thu tại ruột lành lặn. Các tế bào ruột hấp thu vitamin D theo cơ chế
khuếch tán thụ động và sau đó tiết vào hệ thống bạch huyết dưới dạng các vi
nhũ chấp (chylomicrons). Enzym lipoprotein lipase trong tế bào nội mạc sẽ
thủy phân triglycerid từ các vi nhũ chấp để tạo nên các cặn dư vi nhũ chấp, và
những cặn dư này sẽ nhanh chóng được gan loại bỏ. Một phần lớn vitamin D
được chuyển hóa theo cách này. Chỉ có một số ít thức ăn thường được sử dụng
hàng ngày là nguồn cung cấp tốt vitamin D một cách tự nhiên như: cá hồi, cá
thu, cá trích, lòng đỏ trứng... và nấm shiitake phơi khô là một nguồn cung
cấp vitamin D 2 tốt.
Theo nghiên cứu điều tra về Thăm khám và Dinh dưỡng sức khỏe quốc

gia (NHANES) lần thứ III, khẩu phần vitamin D qua chế độ ăn dao động từ
90IU/ngày đến 212-392 IU/ngày đối với quần thể dân chúng khác nhau tại
Hoa Kỳ. Một người lớn da trắng tiếp xúc toàn thân với ánh sáng mặt trời


5

trong 15 phút dễ dàng cung cấp 10000IU/ngày. Lượng vitamin D này nhiều
gấp 50 đến 100 lần lượng vitamin D trung bình cung cấp từ khẩu phần thức
ăn. Do đó, nguồn cung cấp từ khẩu phần thức ăn không phải là nguồn quan
trọng để duy trì nồng độ vitamin D ở người tiếp xúc với ánh nắng mặt trời
thỏa đáng.
Khẩu phần vitamin D nhập vào qua chế độ ăn dao động từ 90IU/ngày
đến 212-392 IU/ngày đối với quần thể dân chúng khác nhau tại Hoa Kỳ được
đánh giá quanghiên cứu điều tra về Thăm khám và Dinh dưỡng sức khỏe quốc
gia (NHANES) lần hứ III. Tiếp xúc toàn thân với ánh sáng mặt trời trong 15
phút dễ dàng cung cấp 10000IU/ngày cho một người lớn da trắng. Lượng
vitamin D này nhiều gấp 50 đến 100 lần lượng vitamin D trung bình cung cấp
từ khẩu phần thức ăn. Do đó, nguồn cung cấp từ khẩu phần thức ăn không
phải là nguồn quan trọng để duy trì nồng độ vitamin D ở người tiếp xúc đủ
với ánh nắng mặt trời thỏa đáng.
1.1.4. Chuyển hóa vitamin D
Một khi vitamin D đi vào tuần hoàn từ da hoặc từ hệ bạch huyết thông
qua ống ngực nó nhanh chóng được dự trữ vào mỡ hoặc được chuyển hóa tại
gan. Dự trữ vitamin D trong mỡ được sử dụng vào mùa đông. Tuy vậy, những
người béo phì chỉ có thể tăng nồng độ vitamin D trong máu bằng một nửa so
với người có cân nặng bình thường.
- Bước đầu tiên trong quá trình hoạt hóa chuyển hóa vitamin D là phản
ứng hydroxyl hóa của carbon tại vị trí 25 và quá trình này xảy ra chủ yếu tại
gan. Một số cytochrom P450 của gan đã được chứng minh là có hoạt tính

hydroxyl hóa carbon 25 của phức chất vitaminD, trong đó CYP2R1, có mặt ở
gan và tinh hoàn có hoạt tính mạnh nhất. 25(OH)D là dạng lưu hành chính
trong tuần hoàn của vitamin D và có nửa đời sống trong tuần hoàn ở người là
10 ngày đến 3 tuần. Phản ứng hydroxyl hóa tại gan được điều tiết không tốt.


6

Nồng độ 25(OH)D huyết thanh tăng tương ứng với mức tổng hợp tại da và
khẩu phần nhập vitamin D từ chế độ ăn, vì vậy 25(OH)D là một chỉ điểm tốt
nhất về tình trạng vitamin D.
- Bước thứ 2 trong quá trình hoạt hóa vitamin D là sự hình thành 1α,
25-dihydroxivitamin D (1,25[OH]2D) bởi enzym 1α-hydroxylase có chủ yếu ở
thận. Nửa đời sống của 1,25(OH) 2D trong tuần hoàn người vào khoảng 4 đến
6 giờ. Nhiều tế bào và các mô khác nhau như tiền liệt tuyến, tuyến vú, đại
tràng, phổi, rau thai, tế bào β của tiểu đảo tụy, tế bào xương, các tế bào miễn
dịch được hoạt hóa, các tế bào thành mạch máuvà tế bào cận giáp điều hòa tác
dụng của1α-hydroxylase và có thể chuyển 25(OH)D thành dạng hormon có
hoạt tính. Tăng sản xuất tại chỗ vitamin D có hoạt tính này sẽ đóng vai trò
như một yếu tố tự hormon – cận hormon một yếu tố then chốt trong chức
năng đặc trưng của tế bào.
Hoạt tính của 1α-hydroxylase tại thận được điều hòa ở một mức độ cao
và có chức năng duy trì nồng độ canxi trong giới hạn bình thường. Nồng độ
canxi trong huyết tương thấp sẽ kích thích enzym này bằng điều hòa chức
năng của hormon cận giáp (PTH). Tăng nồng độ PTH trong huyết thanh thúc
đẩy thận tăng sản xuất 1,25(OH) 2D trực tiếp gây cảm ứng điều hòa chức năng
1α-hydroxylase và theo cách gián tiếp bởi giảm nồng độ phosohat máu như
một hậu quả của tình trạng tăng mất phosphat qua thận do PTH kích hoạt.
Hiện tượng bù trừ này giúp giữ nồng độ của hormon 1,25(OH) 2D gần như
hằng định ngay cả khi nồng độ 25(OH)D giảm thấp. Tăng nồng độ của

1,25(OH)2D có thể gây ngộ nhận là bệnh nhân không bị thiếu hụt vitamin D
trong khi họ có thể bị thiếu hụt trầm trọng vitamin D.
Vitamin D được bài tiết chủ yếu vào dịch mật. Mặc dù một lượng
vitamin D được tái hấp thu tại ruột non nhưng chu trình gan ruột của vitamin
D không được coi là cơ chế quan trọng để duy trì nồng độ ổn định. Vitamin D


7

được dị hóa thành các phức chất dễ tan trong nước hơn, và các chất này được
DBP và albumin vận chuyển và được thận bài tiết ra ngoài.
Dị hóa của cả 25(OH)D và 1,25(OH) 2D được thực hiện nhờ enzym 24hydroxylase, là enzym xúc tác một loạt các bước oxy hóa giúp cắt nhỏ các
chuỗi bên và làm bất hoạt vitamin.
Thận là vị trí chính của quá trình dị hóa vitamin D : Các phức hợp
1,24,25(OH)D hoặc 24,25(OH)D được tạo ra ở thận trong điều kiện bình
thường ; tuy vậy, 24-hydroxylase có trong toàn bộ cơ thể và làm suy giảm các
đáp ứng tế bào do 1,25(OH) 2D gây cảm ứng. 1,25(OH)2D kiểm soát quá trình
giáng hóa của chính bản thân mó một cách trực tiếp bằng cách kích thích hoạt
tính của 24-hydroxylase hoặc gián tiếp bằng cách làm giảm nồng độ PTH.
Trong huyết tương, vitamin D được vận chuyển bằng cách gắn với các
protein huyết tương. Trên 99% chất chuyển hóa của vitamin D lưu hành trong
tuần hoàn được gắn với protein, hầu hết là với DBP và một phần nhỏ được
gắn với albumin và lipoprotein. DBP có ái tính cao nhất đối với 25(OH)D và
24,25(OH)2D, còn với 1,25(OH)2D thì ái tính kém hơn. Nồng độ 1,25(OH) 2D
bình thường thấp hơn 1000 lần so với nồng độ của 25(OH)D.DBP có thể bị
giảm trong bệnh lý gan, hội chứng thận hư hoặc suy dinh dưỡng. DBP có thể
tăng trong thời gian có thai và điều trị bằng estrogen. Mặc dù có những thay
đổi của DBP, nồng độ vitamin D tự do lưu hành trong tuần hoàn dưới dạng
hormon có hoạt tính luôn hằng định. Do đó DBP đóng vai trò như một chất
đệm, nhằm dự phòng tình trạng thiếu hụt hợp chất có hoạt tính và/hoặc ngộ

độc. DBP cũng tạo thuận cho 25(OH)D đi vào trong các tế bào của ống lượn
gần của thận thông qua cơ chế bắt giữ DBP trung gian qua thụ thể tại bờ bàn
chải của tế bào ống thận. Megalin tạo thuận cho quá trình vận chuyển vào bên
trong tế bào bằng giả túc của màng bào tương đối với DBP và phức hợp


8

25(OH)D. Một khi được đưa vào trong tế bào, 25(OH)D được giải phóng và
chuyển thành 1,25(OH)2D trong ty lạp thể nhờ xúc tác của 1α- hydroxylase.

Khẩu phần ăn
Vitamin D2/D3

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa của vitamin D trong cơ thể
(Nguồn từ: Journal of Hepatology 2012; 57:897-909
Tạp chí gan mật thế giới 2012; 57:897-909)

1.1.5. Các tác dụng phân tử của vitamin D
Thụ thể của vitamin D (VDR) được biểu hiện bởi hầu hết các mô trong
cơ thể người. 1,25(OH)2D gắn vào VDR và tác động như một yếu tố sao chép
ngược được hoạt hóa gắn kết để điều hòa quá trình vận hành của gen đáp ứng
với vitamin D. VDR có ái tính với 1,25(OH) 2D mạnh gấp 100 lần so với
25(OH)D hoặc các chất chuyển hóa dihydroxyl khác của vitamin D. Sau khi


9

gắn vào VDR , vitamin D tạo phức hợp nhị trùng không đồng nhất với thụ thể
X của acid retionic (RXR), phức hợp này tương tác với các thành phần đáp

ứng của vitamin D (VDRE) trên DNA và kích hoạt quá trình sao chép của gen
được điều hòa bởi vitamin D.
1.1.6. Các tác dụng sinh lý của vitamin D
* Vitamin D trong duy trì tính hằng định nội môi canxi
Khi một người trở nên bị thiếu hụt 25(OH)D, hấp thu canxi và phospho
ở ruột sẽ giảm đi, nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh sẽ tụt giảm và gây
một kích thích tổng hợp và tiết PTH bù trừ (cường cận giáp trạng thứ phát).
Tăng nồng độ PTH huyết tương giúp duy trì nồng độ canxi máu bằng cách
làm tăng sản xuất 1,25(OH)2D tại thận, tăng quay vòng canxi của xương và
tăng mất xương, bằng cách thúc đẩy tái hấp thu canxi và bài tiết phospho của
ống thận. Tăng nồng độ 1,25(OH)2D kích thích tái hấp thu canxi và phospho
tại ruột và kích hoạt hoạt tính của các hủy cốt bào nhờ đó làm tăng tính khả
dụng của canxi và phosphat trong máu.
Thiếu hụt vitamin D, canxi hoặc phospho có thể làm suy giảm tình
trạng tạo chất khoáng bình thường của xương, vì vậy gây bệnh còi xương,
nhuyễn xương hoặc loãng xương [9].
1.1.7. Nguyên nhân của tình trạng thiếu hụt vitamin D
- Các yếu tố thuộc về môi trường gồm: trẻ đẻ non, da sẫm màu, ít tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời, nuôi bằng sữa mẹ, dùng kem chống nắng, hoạt động trong
nhà, béo phì, tuổi cao, theo mùa, ở vĩ tuyến xa đường xích đạo.
- Giảm tính sinh khả dụng:
+ Các bệnh nhân bị giảm hấp thu mỡ: bệnh Crohn, phẫu thuật nối tắt dạ
dày, hoặc dùng thuốc làm giảm hấp thu cholesterol…
+ Các đối tượng béo phì có tăng lắng đọng vitamin D trong mỡ nhưng
giảm tính sinh khả dụng để sẵn sàng sử dụng cho các tổ chức khác.
-Tăng dị hóa:


10

+ Bệnh nhân đang dùng thuốc: glucocorticoid, các thuốc chống thải
ghép, liệu pháp điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao (HAART) dùng điều
trị cho bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
+ Giảm tổng hợp 25(OH)D.
+ Tăng mất 25(OH)D qua nước tiểu: Hội chứng thận hư
+ Giảm tổng hợp 1,25(OH)2D: Bệnh thận mạn tính.
- Còi xương.
- Tăng chuyển 25(OH)D thành 1,25(OH)2D.
+ Cường cận giáp trạng tiên phát.
+ Các rối loạn tạo u hạt như: bệnh sarcoidosis, bệnh lao và u lympho.
- Tăng chuyển hóa: cường giáp.
1.2. Vitamin D và tình trạng bệnh lý
*Vitamin D và bệnh lý tim mạch
Vitamin D không những làm thay đổi các hormon tham gia vào cơ chế
bệnh sinh của tăng huyết áp và đái tháo đường mà còn tác dụng trực tiếp lên
hệ thống mạch máu. Biểu hiện của các thụ thể vitamin D (VDR) và hoạt
hóa vitamin D bởi enzym 1α-hydroxylase trong tế bào nội mạc và tế bào cơ
trơn mạch máu gợi ý cho tầm quan trọng của vitamin D trong quá trình
chuyển hóa tế bào mạch máu. Tình trạng thiếu hụt vitamin D thường xảy ra
nhiều hơn ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại biên, nồng độ vitamin D
có mối tương quan nghịch với sức cản mạch máu ở bệnh nhân tăng huyết
áp. Các biến cố tim mạch thường xuất hiện nhiều hơn về những tháng mùa
đông và ở những vùng ở các vĩ tuyến cao hơn là nơi mà nồng độ vitamin D
trung bình trong máu thấp nhất. Nồng độ 25(OH)D thấp hơn một cách có ý
nghĩa ở bệnh nhân đột quỵ [10].
*Vitamin D trong bệnh đái tháo đường


11

Vitamin D giúp cơ thể duy trì đầy đủ insulin. Các bằng chứng bước đầu
cho thấy bổ sung vitamin D có thể làm tăng mức insulin ở những người có
bệnh tiểu đường typ2. Kéo dài bổ sung có thể giúp hạ mức đường huyết.
Giảm nồng độ vitamin D liên quan với bệnh tim mạch ở bệnh nhân tiểu
đường typ2 với rối loạn chức năng thận ở mức độ nhẹ [11].
*Vitamin D và tính miễn dịch
Thụ thể vitamin D có mặt trên các đại thực bào và tế bào lympho
T.1,25(OH)2D tác động như một chất điều biến hệ thống miễn dịch, dự phòng
hiện tượng giải phóng quá thừa các cytokin gây viêm và làm tăng “sự bùng nổ
oxy hóa “của các đại thực bào. Điều quan trọng nhất là vitamin D kích hoạt
các peptid kháng khuẩn (cathelicidin và beta-defensin 2) có mặt trong các
bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào diệt tự nhiên và trong
các tế bào biểu mô lát đường hô hấp, nơi mà các tế bào này đóng vai trò chính
bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn, virus và nấm. Với những người Mỹ gốc
Phi, được biết có tăng nhạy cảm với vi khuẩn lao (TB), đã được báo cáo là có
nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh thấp và kém đáp ứng với điều hòa
sản xuất cathelicidin. Cho thêm vitamin D vào huyết thanh của các bệnh nhân
người Mỹ gốc Phi sẽ làm tăng sản xuất cathelicidin của đại thực bào và làm
tăng tốc độ tiêu diệt vi khuẩn lao. Cathelicidin và beta-defensin 2 có hoạt tính
kháng khuẩn phổ rộng, bao gồm cả hoạt tính kháng virus và đã được chứng
minh là có thể bất hoạt được virus cúm. Những người tình nguyện được tiếp
xúc với virus cúm sống được làm giảm độc tính gây nên trong mùa đông
nhiều khả năng là sẽ xuất hiện triệu chứng sốt và các bằng chứng huyết thanh
của một đáp ứng miễn dịch so với những người tiếp xúc với virus vào mùa hè,
điều này gợi ý có mối tương quan giữa nồng độ vitamin D và tính chất xuất
hiện theo mùa của dịch cúm. Thiếu hụt vitamin D dễ khiến cho trẻ em bị
nhiễm khuẩn hô hấp. Tăng nồng độ vitamin D bằng cách chiếu tia cực tím và


12

cho ăn gan cá tuyết giúp làm giảm tần suất mắc các nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ
em. Điều này gợi ý khả năng sản xuất vitamin D khác nhau có thể ảnh hưởng
đến tính nhạy cảm hoặc đề kháng với các nhiễm khuẩn [12], [13].
*Vitamin D và tác dụng chống tăng sinh tế bào
Chất chuyển hóa có hoạt tính của vitamin D, ngoài tham gia điều hòa
hằng định nội môi canxi-phosphat và tạo khoáng của xương, còn gây tình
trạng làm ngừng chu kỳ tế bào, biệt hóa tế bào và quá trình chết theo chương
trình trên invitro ở một loạt các tế bào ung thư.
Hầu hết các nghiên cứu quan sát đã báo cáo có mối tương quan giữa
các tình trạng vitamin D, sự tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, nguy cơ ung thư
và tỷ lệ tử vong. Nồng độ 25(OH)D tăng cao tại thời điểm chẩn đoán hoặc
trong thời gian điều trị ung thư có thể cải thiện tiên lượng đối với ung thư đại
tràng, ung thư vú và ung thư tiền liệt tuyến. Bệnh nhân có đa dạng đột biến di
truyền thụ thể vitamin D, đặc biệt là kiểu gen Bms I bb có tần xuất bị ung thư
đại tràng, tiền liệt tuyến và vú tăng cao gấp hai lần. Đa dạng đột biến của FokI
làm biến đổi nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến. Các nam giới có kiểu gen Fok I ff
hoạt động chức năng kém hơn, dễ bị mẫn cảm hơn với ung thư này khi có
kèm nồng độ 25(OH)D thấp [14].
* Vai trò của vitamin D trong bệnh tâm thần
Sự thiếu hụt vitamin D đã được liên quan đến các rối loạn tâm thần và
thần kinh khác nhau. Bổ sung vitamin D duy trì sức khỏe của xương cũng có
thể làm chậm một số hậu quả của sự lão hóa não [15].
*Vai trò của vitamin D trong sức khỏe cơ bắp và té ngã:
Thụ thể của vitamin D đã được xác định trong mô cơ của con người.
Nghiên cứu cắt ngang cho thấy: Ở người cao tuổi với nồng độ vitamin D trong
huyết thanh cao thì có tăng sức mạnh cơ bắp và giảm nguy cơ té ngã [16], [17].
*Vai trò của vitamin D và bệnh béo phì :
Nồng độ vitamin D huyết thanh là thấp hơn đáng kể trong bệnh nhân

13

béo phì và liên quan đến với hội chứng trao đổi chất trong bệnh nhân béo phì
[18]. Bổ sung canxi và vitamin D trong quá trình giảm cân tác dụng giúp
trọng lượng cơ thể giảm và chủ yếu là mất lipid và lipoprotein ở phụ nữ thừa
cân và béo phì, người có hàm lượng canxi thấp [19].
*Vitamin D trong bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp là một trong những bệnh lý viêm mạn tính
thường gặp nhất và tác động tới khoảng 1% dân số ở Hoa Kỳ. Các nghiên cứu
dịch tễ học đã phát hiện được nồng độ vitamin D và chất chuyển hóa của nó
trong huyết thanh của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bị hạ thấp. Những
nghiên cứu can thiệp nhỏ của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị
bằng alfacalcidol đường uống liều cao (một dạng của vitamin D) cho thấy có
tác dụng tích cực trên tiến triển của bệnh ở 89% số bệnh nhân, chỉ có 11%
bệnh nhân không thấy có cải thiện [20].
1.1.7. Nguyên nhân của tình trạng thiếu hụt vitamin D
- Các yếu tố thuộc về môi trường gồm: trẻ đẻ non, da sẫm màu, ít tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời, nuôi bằng sữa mẹ, dùng kem chống nắng, hoạt động trong
nhà, béo phì, tuổi cao, theo mùa, ở vĩ tuyến xa đường xích đạo.
- Giảm tính sinh khả dụng:
+ Các bệnh nhân bị giảm hấp thu mỡ: bệnh Crohn, phẫu thuật nối tắt dạ
dày, hoặc dùng thuốc làm giảm hấp thu cholesterol…
+ Các đối tượng béo phì có tăng lắng đọng vitamin D trong mỡ nhưng
giảm tính sinh khả dụng để sẵn sàng sử dụng cho các tổ chức khác.
-Tăng dị hóa:
+ Bệnh nhân đang dùng thuốc: glucocorticoid, các thuốc chống thải
ghép, liệu pháp điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao (HAART) dùng điều
trị cho bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
+ Giảm tổng hợp 25(OH)D .

14

+ Tăng mất 25(OH)D qua nước tiểu: Hội chứng thận hư
+ Giảm tổng hợp 1,25(OH)2D: Bệnh thận mạn tính.
- Còi xương.
-Tăng chuyển 25(OH)D thành 1,25(OH)2D.
+ Cường cận giáp trạng tiên phát.
+ Các rối loạn tạo u hạt như: bệnh sarcoidosis, bệnh lao và u lympho.
-Tăng chuyển hóa: cường giáp.
1.32. Nghiên cứu về vitamin D với các bệnh nhiễm trùng và với tình trạng
bệnh nặng
Vitamin D được biết đến như là một yếu tố đóng vai trò quan trọng
trong việc điều hòa miễn dịch. Vai trò của vitamin D đã được nghiên cứu
trong nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là đối với bệnh lao.
Trước khi có kháng sinh, ánh sáng mặt trời và dầu cá tuyết (gan cá
tuyết chứa hàm lượng vitamin D rất cao) đã được sử dụng để điều trị nhiễm
khuẩn hô hấp [21].
Năm 1833, Henkel thông báo điều trị thành công bệnh nhân lao bằng
dầu cá tuyết.
Năm 1841, Bennet đã báo cáo 5 trường hợp cải thiện triệu chứng của
lao khi điều trị bằng dầu cá tuyết, nhưng 2 trường hợp tái phát bệnh sau khi
dừng sử dụng.
Năm 1855, Wood ( Hoa Kì) đã báo tỉ lệ chết do lao giảm 19% từ năm
1847 đến 1852 do sử dụng dầu cá tuyết.
Năm 1903, Finsen đã giành giải Nobel về y học khi điều trị thành công
bệnh lao da (lupus vulgaris) với tia cực tím.
Năm 1903, Rollier đã mở một bệnh viện để điều trị lao bằng cách sử
dụng ánh sáng mặt trời [22].