NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ mức độ cải THIỆN THÔNG KHÍ mũi HỌNG BẰNG KHÍ mũi kế TRÊN BỆNH NHÂN có CHỈ ĐỊNH nạo VA TUỔI vị THÀNH NIÊN (14 18 TUỔI)

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
----------

AN CHANSOPHY

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng
và đánh giá mức độ cải thiện thông khí mũi
họng bằng khí mũi kế trên bệnh nhân có chỉ
định nạo va tuổi vị thành niên (14-18 tuổi)

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
----------

AN CHANSOPHY

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng

và đánh giá mức độ cải thiện thông khí mũi
họng bằng khí mũi kế trên bệnh nhân có chỉ
định nạo va tuổi vị thành niên (14-18 tuổi)
Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s: 60720155
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Trn Anh

H NI - 2016


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AAR

: active anterior rhinomanometry –
đo trở kháng chủ động mũi trước

AR

: acoustic rhinometry- máy đo sóng âm mũi

BMI

: body mass index- chỉ số khối cơ thể

BV

: Bệnh viện

BVĐHYHN

: Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

BVTMHTW : Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương
FSUMI

: flow sum in inspiration period- tổng dòng khí hít vào

NS

: nasal spirometry- đo khí dung mũi

PNIF

: peak nasal inspiration flow- lưu lượng đỉnh hít vào hốc mũi

pp.

: pages- trang

PT

: Phẫu thuật

Rl

: left nasal resistance- sức cản mũi trái

Rr

: right nasal resistance- sức cản mũi phải

Rt

: total resistance- tổng sức cản mũi

SC

: sức cản

tr.

: trang

VA

: Vegetation Adenoides. (Amydal vòm)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU.............................................................................................3
1.1.1. Thế giới.............................................................................................3
1.1.2. Trong nước........................................................................................4
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU..............................................................................................4
1.2.1. Vòng Waldeyer..................................................................................4
1.2.2. Giải phẫu VA.....................................................................................5

1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA..........................................................................7
1.4. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VA QUÁ PHÁT.............................................8
1.4.1. Nguyên nhân.....................................................................................8
1.4.2. Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát.........................................9
1.5. LÂM SÀNG......................................................................................................................10
1.5.1. Viêm VA mạn tính quá phát............................................................10
1.5.2. Biến chứng viêm VA.......................................................................14
1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM VA....................................................................................................15
1.6.1. Điều trị nội khoa.............................................................................15
1.6.2. Điều trị ngoại khoa..........................................................................16
1.7. CÁC KHÁI NIỆM VỀ KHÍ ÁP MŨI....................................................................17
1.7.1 Dòng khí qua mũi và áp suất qua mũi.............................................17
1.7.2. Sức cản đường thở mũi...................................................................17
1.7.3. Máy đo khí áp mũi - Rhinomanometry...........................................18
1.7.4 Đo áp suất qua mũi..........................................................................19
1.7.5 Đo dòng khí qua mũi.......................................................................19
1.7.6 Các thông số theo tiêu chuẩn quốc tế..............................................20
1.7.7. Kết quả đo và đường cong biểu diễn áp suất-thể tích....................22
1.7.8. Cách thức tiến hành.........................................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................24
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU..................................................24


2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..............................................................24
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................25

2.3.4. Các biến số nghiên cứu...................................................................27
2.3.5. Tiến hành nghiên cứu và quy trình..................................................28
2.3.6. Thu thập thông tin...........................................................................29
2.3.7. Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu.............................................29
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.......................................................................................29
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................30
3.1. ĐẶC ĐIỂM TUỔI, GIỚI VÀ CÁC CHỈ SỐ NHÂN TRẮC CỦA ĐỐI
TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................................................30
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu.........................30
3.1.2. Đặc điểm phân bố nhóm đối tượng nghiên cứu theo giới...............30
3.1.3. SC trung bình của nam và nữ..........................................................31
3.1.4 So sánh các giá trị SC......................................................................31
3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Ở NHÓM BỆNH LÝ..........31
3.2.1. So sánh các thông số đường thở mũi..............................................32
3.3. KẾT QUẢ ĐO SC- ĐỒ THỊ ĐƯỜNG CONG ÁP SUẤT/THỂ TÍCH
TRÊN MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU CỤ THỂ........................32
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................34
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ..................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Vòng Waldeyer...............................................................................5

Hình 1.2.

Họng mũi và VA.............................................................................6

Hình 1.3.

Hình ảnh vòm mũi họng bình thường.............................................8

Hình 1.4.

VA quá phát độ III........................................................................10

Hình 1.5.

Bộ mặt VA ...................................................................................11

Hình 1.6.

Hình ảnh VA quá phát độ III.........................................................13

Hình 1.7.

Máy Rhinomanometry của hãng Jaeger – Germany......................19

Hình 1.8.

Phương pháp đo mũi trước. Áp suất p1 và p2 là tương đương nhau..19

Hình 1.9.

Mặt nạ kín trong đo dòng khí.........................................................20

Hình 1.10. Đồ thị đường cong áp suất- thể tích...............................................22
Hình 2.1.

Bộ nội soi Karl Stortz tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương....25

Hình 2.2.

Máy khí áp mũi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.............26

Hình 2.3.

Nút xốp dùng để nút một bên mũi trong khi đo bên mũi còn lại....27


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm độ tuổi của đối tượng nghiên cứu................................30
Bảng 3.2. Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo giới................................30
Bảng 3.3. SC một bên ở nam và nữ..............................................................31
Bảng 3.4. So sánh SC thì hít vào và thì thở ra..............................................31
Bảng 3.5. Phân bố về giới của nhóm bệnh...................................................31
Bảng 3.6. So sánh SC và lưu lượng dòng khí giữa hai nhóm.......................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
VA (Vegetation Adenoides) là tổ chức trong vòng Waldeyer. VA là khối
mô lympho hình tam giác nằm ở phía trên – sau họng mũi dày khoảng 12mm, thuộc vòng Waldeyer và là mô tân bào lớn sau amydal khẩu cái [1], [2],
[3]. Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở cửa

mũi sau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở và các tác nhân gây bệnh
nên VA hay bị viêm, dễ bị quá phát gây cản trở đường thở, làm giảm thông
khí, cản trở dẫn lưu dịch mũi xoang, gây nhiều biến chứng đến các cơ quan
lân cận [2]. VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau
nhiều lần viêm nhiễm VA trở nên quá phát và trở thành ổ chứa vi khuẩn. Khi
cơ thể sức đề kháng giảm vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặc biến
chứng. Ngoài ra VA quá phát cũng gây nhiều biến chứng như viêm tai giữa
cấp, viêm tai tiết dịch, viêm mũi xoang cấp, viêm họng cấp…[4].
Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm
đầu đời. Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi. Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng 30%
trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi [3]. Viêm VA là bệnh lý
hay tái phát, viêm keo dài, gây nhiều biến chứng, tuy không nguy hiểm nhưng
gây phiền phức, tốn kem tiền của cho trẻ và gia đình [2], [5].
Viêm VA tuy là một bệnh phổ biến và thường gặp ở các phòng khám nhi
và tai mũi họng nhưng vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào hỏi
bệnh và dụng cụ khám tai mũi họng thông thường. Hiện nay, với sự phát triển
của phương tiện nội soi tai mũi họng đã giúp các bác sỹ quan sát, chẩn đoán một
cách chắc chắn viêm VA và các biến chứng.
Khi VA đã gây các biến chứng hoặc VA quá phát làm ảnh hưởng tới chức
năng thở và phát âm của trẻ thì cần phải phẫu thuật nạo bỏ khối VA.
Có nhiều phương pháp khách quan đánh giá tình trạng đường thở mũi ra
đời như: gương Glatzel, đo lưu lượng đỉnh hít vào của mũi (PNIF), đo khí


2

dung mũi (NS), đo sóng âm mũi (AR), đo khí áp mũi (Rhinomanometry), hay
điện quang chẩn đoán (cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hốc mũi). Mỗi
phương pháp lại có những ưu và nhược điểm riêng trong đó phương pháp đo
khí áp mũi- Rhinomanometry là đáp ứng được nhiều nhất các tiêu chí của một

phương pháp tốt đánh giá đường thở mũi: dễ thực hiện, ít gây phiền phức cho
người bệnh, không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu hốc mũi, cho kết quả chính
xác, ổn định và có hiệu quả lâm sàng.
Thông qua đo dòng khí qua mũi và SC đường thở mũi, phương pháp này
được áp dụng lâm sàng để đánh giá khách quan triệu chứng và mức độ ngạt tắc
mũi. Từ đó có thể theo dõi so sánh trước và sau điều trị cho bệnh nhân một cách
chính xác và nhiều ứng dụng trong ngành dị ứng, chẩn đoán mức độ và nguyên
nhân thở ngáy tại mũi, thậm chí là một yếu tố trong chỉ định phẫu thuật [6].
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về Rhinomanometry, đưa ra các
chỉ số SC đường thở mũi trung bình ở người trưởng thành bình thường, có thể
nói ngày càng giúp ích và bổ sung cho người bác sỹ lâm sàng.
Ở Việt Nam cũng đã sử dụng một số phương pháp đánh giá đường thở
mũi một cách khách quan, đo độ ngạt mũi bằng gương Glatzel được sử dụng ở
một vài cơ sở y tế nhưng độ chính xác không cao. Phương pháp đo SC mũi bằng
khí áp kế mũi thì chưa có nghiên cứu nào được tiến hành một cách bài bản.
Hiện nay viện Tai Mũi Họng Trung ương đã có máy khí áp mũi, tuy
nhiên chúng ta chưa có các thông số đánh giá đường thở mũi cho những bệnh
nhân còn VA và có chỉ định nạo VA. Hiện chưa có công trình nghiên cứu nào
về phương pháp này.Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá mức độ cải thiện thông
khí mũi họng bằng khí mũi kế trên bệnh nhân có chỉ định nạo VA tuổi vị
thành niên (14-18 tuổi)” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tuổi vị
thành niên (14-18 tuổi) có chỉ định nạo VA.
2. Đánh giá chức năng thông khí sau phẫu thuật nạo VA bằng khí mũi kế.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
Nạo VA lần đầu tiên được Willhelm Meyer thực hiện vào những năm
cuối thế kỷ XIX [7].
Năm 2005: Ribens S.S., Rosana C., Jeferson S.D (2005), khám 368 trẻ
tuổi đến trường ở Brazine, cho kết quả 50,6% VA quá phát độ I, 35,1% độ II
và 14,3% độ III [8].
Năm 2007: Walner DL đưa ra nghiên cứu tổng hợp các phương pháp sử
dụng để nạo VA trong quá khứ và hiện tại [7].
Năm 2008: Jerome Lim, Michael C McKean, nghiên cứu phẫu thuật
Adenotonsillectomy trong hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em [9].
Năm 2009: Maaike TA van den Aardweg, Anne GM Schilder, nghiên
cứu phẫu thuật nạo VA ở trẻ em có triệu chứng viêm mũi tái phát hoặc mãn
tính. Qua nghiên cứu các tác giả thấy chưa có tính chắc chắn về hiệu quả của
phẫu thuật nạo VA trong điều trị cho trẻ em viêm mũi tái phát hoặc mạn tính.
Và đề nghị cần có những nghiên cứu để khẳng định [10].
Năm 1894, Zwaardemaker đề xuất đặt một thanh kim loại được làm lạnh
dưới mũi và cho bệnh nhân thở ra từ đó ước lượng độ ngạt mũi liên quan đến
độ mờ hơi nước.
Năm 1904, Glatzel sau đó nghiên cứu sâu hơn để lượng hóa phương
pháp này bằng cách khắc lên thanh kim loại những vòng tròn đồng tâm [11].
Năm 1938, Jochims phát triển thêm bằng cách cố định các hình mờ này
bằng nhựa cây [11].


4

Về sau, phương pháp ước lượng được thay thế dần bằng phương pháp tính
toán, từ phương pháp vẽ hình ước lượng tới xử lý hoàn toàn bằng máy tính.

Năm 1958, Semarak mô tả máy đo độ thông thoáng mũi đầu tiên, máy có
thể đo chênh lệch áp suất qua mũi và dòng khí cùng một lúc [11].
Cùng với sự phát triển của phẫu thuật chức năng xoang ở Mỹ, Cottle và
cộng sự nghiên cứu tìm một máy khách quan đánh giá đường thở mũi và ông
đã giới thiệu máy khí áp kế mũi, đưa vào thực hành lâm sàng.
Tiếp đó các học giả Đức như Masing, Bachmann, Fischer và nhiều người
khác đã có những đóng góp đáng kể vào sự phát triển của lý thuyết và thực
hành cho một phương pháp đo đầy ý nghĩa.
Trên thế giới những năm gần đây, nhiều tác giả như Pallach, Kenyon,
Jessen và Malm… cũng đã đưa ra những chỉ số về SC trung bình của các
chủng tộc da trắng, châu Phi, châu Á [6].
1.1.2. Trong nước
Hiện chưa có nghiên cứu bài bản nào về các chỉ số của bệnh nhân có chỉ
định nạo VA thông qua máy khí áp mũi.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên
mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng
miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khep kín mang tên vòng
Waldeyer [1].
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amydal:
- Amydal họng chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là amydal vòm hay
VA (Vegetations Adenoides).
- Amydal vòi nằm bên phải và bên trái, quanh lỗ vòi Eustachia trong hố
Rosenmuller.


5

- Amydal lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.

- Amydal khẩu cái gồm 2 khối: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thành
bên họng miệng.

Hình 1.1. Vòng Waldeyer [1]
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng
tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bào
đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những bạch
cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trong
niêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng .
1.2.2. Giải phẫu VA
VA là mô tân bào lớn thứ 2 sau amydal khẩu cái của vòng Waldeyer. VA
là bộ phận ở vòm họng gần với cửa mũi sau. VA chiếm vùng vòm và xếp
thành lá để diện tiếp xúc của VA với không khí thở vào lớn hơn. VA có một số
mạch máu nuôi thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài.


6

Vị trí, hình dạng:
VA có hình tam giác ở góc tạo bởi thành trên và thành sau của họng mũi.
Đỉnh của VA khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết
vòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi [12]. Trên bề mặt VA
được phủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều
nếp.

Xoang trán

Cuốn mũi trên
Xoang bướm

Cuốn mũi giữa
VA

Khoang mũi
Cuốn mũi dưới

Họng mũi

Tiền đình mũi
Lỗ vòi Eustachi
Hố Rosenmuller

Hình 1.2. Họng mũi và VA [13]
Như vậy, thực chất VA bao gồm 3 khối amydal: amydal họng và 2 khối
amydal vòi. Bình thường, VA chỉ dày 1-2 mm và không cản trở đường thở. Từ
6 tháng tuổi nó phát triển dần theo nhiệm vụ miễn dịch và lớn nhất khi trẻ 6
tuổi, sau đó biến mất hoàn toàn ở tuổi dậy thì.
Họng mũi có cấu trúc hình hộp, vừa là ống thở cho không khí đi qua,
vừa là nơi bài tiết các chất thải ở mũi xoang xuống họng để khạc ra ngoài và
cũng là nơi dẫn lưu ra ngoài các phức hợp vòi – hòm nhĩ – hang chũm.


7

Động mạch nuôi dưỡng VA là Động mạch hầu lên, Động mạch khẩu
cái lên (nhánh họng của động mạch hàm), động mạch ống chân bướm. Nhánh
amiđan của động mạch mặt cũng góp phần cấp máu cho VA
Tĩnh mạch của VA đổ vào đám rối họng, thông với đám rối bướm và
tất cả đổ vào tĩnh mạch mặt, sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong.
Thần kinh của VA đi từ đám rối họng.

Hệ thống bạch huyết của VA thuộc hệ thống bạch huyết sau họng và
hạch góc hàm.
1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA
Khi trẻ vừa ra đời, VA cũng như vòng Waldeyer đều vô khuẩn. Sau
những lần thở đầu tiên, các vi khuẩn, vi nấm có trong không khí xâm nhập
vào vòng Waldeyer. VA là tổ chức lympho, đặc biệt có nhiều lympho B, các tế
bào này có nhiệm vụ giữ vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh, nhận dạng và ghi
nhớ chúng để sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các tác nhân gây
bệnh và kích thích các đại thực bào đến để tiêu diệt chúng. Tại họng mũi, tổ
chức VA đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ mỗi lần các vi sinh vật gây
bệnh xâm nhập vào cơ thể từ khí thở qua họng mũi là sẽ xảy ra sự đáp ứng
miễn dịch. Như vậy trong quá trình phát triển của trẻ thỉnh thoảng sẽ có đợt
hắt hơi, sổ mũi, sốt nhẹ.. nhưng trẻ vẫn chơi bình thường. Đó là sự thích nghi
của trẻ với môi trường sống. VA dễ bị viêm. Tất cả các trẻ lớn lên đều phải bị
viêm VA,vì đây là quá trình trưởng thành miễn dịch. Trẻ nào không bị viêm
(hiếm có) nhiễm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau này rất dễ bị viêm
nhiễm, viêm hay tái phát và khó điều trị.
VA bắt đầu phát triển từ tháng thứ 7 của thời kỳ bào thai và tiếp tục phát
triển mạnh đến 5 tuổi. Nếu không bị viêm nhiễm trầm trọng, kích thước khối
VA sẽ giảm dần từ khoảng 6-7 tuổi và biến mất ở tuổi dậy thì.Vòm họng cũng
rộng ra cùng với sự phát triển của cơ thể.


8

Hình 1.3. Hình ảnh vòm mũi họng bình thường
Nhiệm vụ miễn dịch của VA xuất hiện trước amydal khẩu cái.Tuy nó tác
dụng ít hơn nhiều so với miễn dịch của amydal khẩu cái nhưng nó cần thiết
cho trẻ từ 6 tháng đến 3-4 tuổi. Khi đẻ ra trẻ được nhận lượng kháng thể từ
mẹ truyền sang nhưng lượng kháng thể này cạn dần đến 6 tháng tuổi, lúc này

VA làm nhiệm vụ tạo kháng thể.
1.4. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VA QUÁ PHÁT
1.4.1. Nguyên nhân
1.4.1.1. Viêm nhiễm
Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn yếm khí, ái khí, siêu vi trùng.
Trẻ nhỏ hay bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gây viêm VA và cả vòng
Wadeyer. Một số vi khuẩn thường gặp là Influenzaevirus, Rhinovirus,
Adenovirus [2].
1.4.1.2. Yếu tố thuận lợi
- Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm.
- Do lạnh ẩm đột ngột hay keo dài, cơ thể suy yếu làm cho các vi khuẩn,
virus vẫn có tại chỗ trở nên gây bệnh.


9

1.4.2. Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát
VA quá phát đơn thuần không có biểu hiện viêm nhiễm khuẩn và không
có biểu hiện bít tắc hô hấp trên là một phát triển sinh lý bình thường của trẻ
em lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo.
Nếu viêm keo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra
vào, khiến trẻ bị nghẹt mũi. Lượng dịch đọng lại ngày càng nhiều và chảy ra
phía trước, gây chảy mũi trong. Nếu tình trạng nghẹt mũi keo dài, vi khuẩn
cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh. Nước mũi trong trở thành
nước mũi đục,mủ vàng, mủ xanh.
Do vị trí của VA nằm dưới nền sọ, sự quá phát của nó đến một mức độ
nào đó sẽ ảnh hưởng tới sự thông khí và bài tiết của mũi cũng như sự dẫn lưu
thông khí của tai giữa. Một khi VA quá phát sẽ keo theo sự biến đổi vi sinh
cư trú trong đó, làm mất cân bằng hệ vi sinh trong họng mũi theo chiều hướng
tăng lên các nhóm vi sinh có tiềm năng gây bệnh. Thêm nữa, khi VA quá phát

và xuất hiện sự mất cân bằng vi sinh đưa đến sự biến đổi bề mặt niêm mạc,
biểu mô trụ lông chuyển có xu hướng chuyển đổi thành biểu mô vảy và hậu
quả là ứ trệ hoạt động lông chuyển càng góp phần làm VA to bệnh lý [1].
Ngoài ra, do việc lạm dụng sử dụng kháng sinh tràn lan hiện nay cũng góp
phần làm thay đổi môi trường hệ vi sinh họng mũi.
VA quá phát còn có thể làm hẹp họng, bít tắc lỗ thông vòi nhĩ, gây
viêm tai tiết dịch.
Nếu VA quá phát, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể,
trẻ sẽ trở nên lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi.
Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai, thanh
quản, phế quản. Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng nên
qua nhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kem,
răng hàm trên mọc lởm chởm. Cằm có vẻ nhô ra và to hơn. Đó là vẻ mặt đặc
trưng của trẻ viêm VA [1].


10

1.5. LÂM SÀNG
1.5.1. Viêm VA mạn tính quá phát
Viêm VA mạn là hiện tượng viêm quá phát xơ hóa tổ chức VA sau nhiều
lần viêm cấp, thường gặp ở trẻ từ 1- 6 tuổi.
* Triệu chứng toàn thân
Viêm VA mạn có thể biểu hiện bởi các đợt viêm tái phát hoặc viêm keo
dài. Trẻ hay ốm vặt. Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác
thường nhưng là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật [3].
Thỉnh thoảng lại có đợt viêm VA cấp trên nền tảng của viêm VA mạn.
Tối thiểu các đợt viêm keo dài trên 4 tuần hoặc các đợt viêm liên tiếp nhau.
Trẻ chậm lớn.
- Có thể sốt cao 380 - 390C, sốt khoảng 2-3 ngày

- Mệt mỏi, quấy khóc, kem ăn
* Triệu chứng cơ năng
- Hội chứng bít tắc đường thở:
+ Trẻ ngạt mũi, phải há miệng để thở. Ban đầu ngạt không thường xuyên,
sau lâu ngày khối VA quá to chèn ep cửa mũi sau gây ngạt thường xuyên.
+ Ngủ ngáy
+ Nói giọng mũi kín. Giọng của trẻ không rõ ràng, khó hiểu.

Hình 1.4. VA quá phát độ III


11

+ Trẻ ngạt mũi, ngạt cả 2 bên, làm cho trẻ bú khó khăn, trẻ lớn biếng ăn
+ Trẻ chảy mũi thường xuyên, lúc trong lúc đục, lúc đặc lúc loãng, lúc
nhiều lúc ít, có thể có màu xanh.Có thể keo dài hàng tháng
+ Trẻ ho lúc đầu húng hắng, sau ho có đờm. Có thể ho keo dài
- Bộ mặt viêm VA: hậu quả của việc thở qua đường miệng keo dài. Vẻ
mặt đờ đẫn, kem tinh nhanh, miệng luôn há để thở, mũi tẹt, trán dô, hàm
răng trên vẩu, xương hàm trên không phát triển bình thường mà bị nhỏ đi,
răng mọc lởm chởm. Tổng thể của khuôn mặt bị dài hơn bình thường, sọ
mặt bị biến dạng.

Hình 1.5. Bộ mặt VA [1]
+ Ăn kem, hay nôn trớ
+ Rối loạn tiêu hóa: trướng bụng, đầy hơi, có thế đi ngoài phân lỏng
* Triệu chứng thực thể
+ Sàn mũi nhiều dịch ứ đọng, khối VA to, không sung huyết nhưng nhiều
mủ bám vào VA và quanh VA, mủ ứ đọng ở vùng vòm
+ Họng không sung huyết đỏ, có mủ từ vòm chảy xuống thành sau họng

+ Thể tích khối VA che lấp 1 phần hoặc toàn bộ cửa mũi sau.
- Khám họng: Thành sau họng thường không nhẵn, có các hạt lympho.
• Có thể phát hiện được các biến chứng của viêm VA như viêm tai giữa


12

mủ, viêm tai tiết dịch, rối loạn tiêu hóa, rối loạn phát triển thể chất…
•

Chụp XQ cổ nghiêng biết được tỷ lệ khối VA với khoang họng mũi.

Đánh giá cột không khí từ cửa mũi sau đến khẩu cái mềm. Bình thường,
đường kính của cột không khí này từ 8mm-10mm [14].
+ Độ I: Đường kính của đường không khí không hẹp nhưng Bờ tự do của
khối VA lại không đều nham nhở
+ Độ II: Bờ VA chạm vào khẩu cái mềm, làm hẹp đường thở. Đường
kính của cột không khí ngắn hơn
+ Độ III: Khối VA đè lên khẩu cái mềm làm tắc cửa mũi sau, không thở
qua được đường mũi. Thường có biểu hiện của viêm VA quá phát bít tắc. Có
thể quan sát cột không khí giữa cửa mũi sau và mặt trước VA. Nếu mất cột
không khí này, VA đã đến sát cửa mũi sau
Ngoài chẩn đoán viêm VA, khám phát hiện các biến chứng do viêm VA
mạn tính là vấn đề cần thiết đặc biệt .
Khi VA bị nhiều đợt viêm cấp, thường xuyên bị kích thích sẽ trở nên
quá phát.
- Nội soi
Khám VA bằng nội soi là phương tiện chẩn đoán viêm VA tốt nhất hiện
nay, có thể khám bằng:
+ Khám bằng ống nội soi cứng 00 đường kính 2,7 mm hoặc 4 mm qua

đường mũi: đưa ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để
quan sát VA. Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.
+ Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như
ống nội soi cứng 00.
Khám VA bằng nội soi có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của
VA theo phân độ quá phát và tình trạng viêm của VA.


13



Phân độ quá phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA,
với chia cửa mũi sau làm 3 phần như sau [10], [15]:
- VA quá phát độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nửa

trên cửa mũi sau.
- VA quá phát độ II: VA che lấp nửa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàn
toàn cửa mũi sau.
- VA quá phát độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau.


Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott [8] [9] [16]
- Độ I: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau.
- Độ II: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau.
- Độ III: VA to che lấp > 2/3 cửa lỗ mũi sau.

Hình 1.6. Hình ảnh VA quá phát độ III
Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott được phê chuẩn bởi
Ủy Ban Đạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ở Universidade

Federal de Sergipe.


14



Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới,
dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của
cửa mũi sau tới trần vòm mũi họng [17], [18], [19]
- VA quá phát độ I: VA < 25% cửa mũi sau
- VA quá phát độ II: 25% cửa mũi sau ≤ VA < 50% cửa mũi sau
- VA quá phát độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau
- VA quá phát độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA
Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này chúng tôi chọn phân độ quá phát

của VA theo Wormald và Prescott
* Diễn biến:
Trẻ có VA quá phát thường hay bị viêm VA đợt cấp, dễ bị viêm đường
hô hấp dưới.
- Nếu VA quá to và để keo dài, trẻ có bộ mặt VA, ảnh hưởng đến sự
phát triển thể chất, trí tuệ.
- Ở người lớn nếu còn VA thì có thể gây nhức đầu, ngủ hay mê sảng,
ngáy to hoặc gây viêm mũi xoang keo dài
1.5.2. Biến chứng viêm VA
* Biến chứng tai thường gặp
- Viêm tai giữa cấp.
- Viêm tai tiết dịch.
* Biến chứng đường hô hấp trên
• Viêm mũi xoang: Do sự tiếp xúc liền kề, xoang hàm thường dễ bị viêm

nhất. Biểu hiện: sốt, chảy mũi nhầy mủ, nghẹt mũi và đau nhức vùng hố nanh.
• Viêm amydal
• Viêm họng
• Áp xe thành sau họng: do vi khuẩn theo đường bạch huyết đến các hạch
Gillete ở khoang sau họng gây viêm hạch mưng mủ và áp xe. Biểu hiện: trẻ sốt


15

cao, vẻ mặt nhiễm trùng, bỏ bú, đầu luôn ngửa ra sau và ngủ ngáy. Khó thở xuất
hiện muộn và từ từ theo sự phát triển của ổ áp xe. Khàn tiếng như tiếng vịt kêu.
• Viêm thanh quản
* Biến chứng đường hô hấp dưới
- Phế quản phế viêm
* Biến chứng toàn thân
- Rối loạn tiêu hóa
- Hội chứng ngừng thở lúc ngủ
- Dị dạng sọ mặt.
- Rối loạn phát triển thể chất và trí tuệ: trẻ thường chậm chạp, nghễnh
ngãng và phát âm khó hiểu
1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM VA
Được xem xet điều trị nội khoa hay ngoại khoa hoặc ph ối hợp nội ngoại khoa.
- Tất cả những viêm VA cấp hoặc đợt cấp của viêm VA mạn đều được
điều trị nội khoa.
- Trường hợp viêm VA mạn tính tái phát nhiều lần, viêm VA đã gây biến
chứng thì cần được nạo VA sau đó phối hợp điều trị nội khoa.
1.6.1. Điều trị nội khoa
- Giữ ấm cho trẻ
- Tại chỗ: Hút, rửa mũi bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối biển
dạng phun sương. Nhỏ thuốc nhỏ mũi có 2 thành phần co mạch và sát trùng.

- Toàn thân:
Giảm viêm, chống phù nề
Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm sốt
Nâng cao thể trạng
Kháng sinh phổ rộng (nếu có dấu hiệu bội nhiễm hoặc đe dọa có biến chứng).


16

1.6.2. Điều trị ngoại khoa
1.6.2.1. Chỉ định nạo VA
Nạo VA là phương pháp điều trị lựa chọn cho viêm VA mạn tính có biến
chứng, viêm VA mạn tính quá phát bít tắc.
Theo Bailey [14]
* 1. Nghẽn đường hô hấp trên:
- Viêm VA mạn tính quá phát gây cản trở đường thở
- Viêm VA có kèm theo hội chứng ngừng thở khi ngủ (trong 7h ngủ đêm,
em be ngừng thở trên 30 lần, mỗi lần trên 30 giây)??
- Viêm VA gây biến dạng sọ mặt.
- Viêm VA làm cho giọng nói khác thường.
* 2. Nhiễm trùng: VA bị nhiễm trùng thường hay cho biến chứng nhiễm
trùng các vùng xung quanh.
* 3. Viêm mạn tính tái phát nhiều lần tối thiểu 4 lần/năm cho dù được
điều trị nội khoa đầy đủ hoặc viêm keo dài trên 3 tháng đã điều trị nội khoa tích
cực mà không có kết quả [1]
* 4. Viêm tai giữa tiết dịch
* 5. Biến chứng viêm tai giữa cấp
* 6. Viêm đường hô hấp trên,viêm xoang mạn có kèm theo viêm VA
1.6.2.2. Chống chỉ định nạo VA
- Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính

- Đang ở trong vùng có dịch như sởi, sốt xuất huyết…
- Mắc các bệnh toàn thân nặng: suy tim, suy gan, suy thận..
- Mắc các bệnh về máu như rối loạn đông máu, ung thư máu..
- Trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch
- Lao phổi đang tiến triển


17

1.7. CÁC KHÁI NIỆM VỀ KHÍ ÁP MŨI
1.7.1 Dòng khí qua mũi và áp suất qua mũi
Dòng khí qua mũi xuất hiện khi có sự chênh lệch áp suất qua mũi, dòng
khí sẽ di chuyển từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp mặc dù áp suất
bên ngoài mũi (áp suất môi trường) là không thay đổi [11], [6].
Áp suất tạo ra là do cử động của lồng ngực khiến dòng khí đi vào và đi
ra khỏi mũi theo nhịp hô hấp [6].
Đơn vị của dòng khí tính bằng: cm3/s, đơn vị áp suất tính bằng Pascal.
1.7.2. Sức cản đường thở mũi.
Sức cản mũi hiểu một cách khái quát là mức độ cản trở dòng khí qua
mũi, trở kháng mũi cao thì dòng khí qua mũi sẽ ít.
Sức cản tối đa, tính được khi bệnh nhân thở bình thường, áp suất dòng
khí cao nhất và thể tích dòng khí đạt được tại áp suất đó. Natio và nhiều tác
giả khác thấy rằng SC tối đa gần giống với SC trung bình, bởi vì các dòng khí
gần đỉnh có mặt qua hầu hết các hô hấp tĩnh [20].
SC được tính bằng tỉ số giữa áp suất trên dòng khí.
Rs=P/V
Trong đó: Rs: SC mũi, đơn vị: Pa/cm3/s
P: chênh lệch áp suất qua mũi
V: dòng khí qua mũi.
‫ ٭‬Các yếu tố ảnh hưởng đến SC mũi

 Chu kỳ mũi: Là sự luân phiên sung huyết và trở lại kích thước bình
thường các tổ chức cương của mũi, trung bình khoảng 4 giờ. Chu kỳ mũi có
thể làm ảnh hưởng đến SC mũi một bên nhưng tổng SC không bị ảnh hưởng
[21], [22].
 Dịch nhày: Có thể làm tăng SC mũi [23], không thay đổi khi xì mũi [24].
 Vận động thể lực: hoạt động thể lực làm giảm SC [24].


18

 Thở nhanh: Làm tăng SC mũi [25].
 Tư thế: SC mũi là lớn nhất khi đo ở tư thế nằm ngửa và nhỏ nhất khi đo ở
tư thế ngồi thẳng; khi nằm nghiêng bên nào thì SC bên đó sẽ tăng [13].
 Thời điểm đo trong ngày: SC cao nhất là vào ban đêm và sáng sớm.
 Thuốc: Thuốc thông mũi làm giảm SC mũi [24], SC có thể tăng sau
khi xịt mũi nước muối. Thuốc kháng histamine có thể làm tăng SC ở những
người có mũi không kích thích [14].
 Thuốc lá: Người hút thuốc lá có SC mũi cao hơn đáng kể so với người
không hút thuốc [8].
 Chiều cao: Ở người trưởng thành, SC tăng khi chiều cao tăng [26].
Morris và cộng sự lại cho rằng chiều cao và SC mũi là không liên quan với
nhau [27].
 Tuổi: Không có sự khác nhau về SC ở những người trong độ tuổi
trưởng thành [26]. SC giảm về cuối tuổi trưởng thành và người cao tuổi [28].
SC tăng khi tuổi tăng lên ở trẻ em.
 Nhiệt độ: Khí lạnh làm tăng SC mũi [29].
 Chủng tộc: SC mũi ở người da trắng cao hơn ở người da đen và trung
bình ở người châu Á [30].
 Độ ẩm: Không làm thay đổi SC mũi [17].
1.7.3. Máy đo khí áp mũi - Rhinomanometry

Một trong những phương pháp được sử dụng rộng rãi trên thế giới để
đánh giá khách quan tình trạng mũi là phương pháp đánh giá áp suất và dòng
khí tại cùng một thời điểm [24].
Cấu tạo của máy gồm một bộ phận đầu dò để cảm nhận áp suất, một bộ
phận để tiếp nhận dòng khí, một bộ phận chuyển tín hiệu áp suất thành tín
hiệu điện và một bộ phận hiển thị và tính toán (thường là một máy tính).