NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố NGUY cơ BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT LIÊN QUAN ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG tâm

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V MAI LONG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và MộT Số YếU Tố NGUY CƠ BệNH NHIễM
KHUẩN HUYếT
LIÊN QUAN ĐƯờNG TRUYềN TĩNH MạCH
TRUNG TÂM

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V MAI LONG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG

Và MộT Số YếU Tố NGUY CƠ BệNH NHIễM
KHUẩN HUYếT
LIÊN QUAN ĐƯờNG TRUYềN TĩNH MạCH
TRUNG TÂM
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60720135
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trn Minh in


HÀ NỘI – 2016


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

BV:

Bệnh viện

BS:

Bác sỹ

CDC:

Center for Disease Control

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)

CNS:

Coagulase negative Staphylococcus
(Tụ cầu không sinh men đông)

CLABSI:

Central-line Associated Blood Stream Infection

IDSA:

Infectious Diseases Society of America
(Hội các bệnh nhiễm trùng của Mỹ)

KSNK:

Kiểm soát nhiễm khuẩn

NK:

Nhiễm khuẩn

NKBV:

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKH:

Nhiễm khuẩn huyết

NNIS:

National Nosocomial Infection Surveillance System
(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn quốc gia)

TM:

Tĩnh mạch

TMTT:

Tĩnh mạch trung tâm

VK:

Vi khuẩn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Một số định nghĩa và khái niệm.............................................3
1.1.1. Nhiễm trùng bệnh viện (Nosocomial infection)...............3
1.1.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter TMTT..........5
1.2. Một số chỉ số dịch tễ học.......................................................5
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKH liên quan catheter
TMTT.......................................................................................9

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................9
1.3.2. Đặc điểm vi sinh vật........................................................9
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây NKH liên quan catheter TMTT.......10
1.4.1. Yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân.................................10
1.4.2. Yếu tố nguy cơ khi đặt catheter....................................11
1.4.3. Yếu tố nguy cơ sau khi đặt catheter.............................12

Chương 2........................................................................................................14
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................14
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.......................................14
2.2. Đối tượng nghiên cứu..........................................................14
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân....................................14
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................14
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến
catheter tĩnh mạch trung tâm theo IDSA và CDC (2009)......14
2.3.1. Nhiễm khuẩn catheter TMTT.........................................14
2.3.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT........15


2.3.3. Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây bệnh tại đầu trong
catheter và mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi
khuẩn phân lập được......................................................15
2.4. Phương pháp nghiên cứu.....................................................17
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................17
2.4.2. Quy trình chọn mẫu......................................................17
2.4.3. Các biến nghiên cứu......................................................18
2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................21
2.6. Xử lý số liệu.........................................................................21

Chương 3........................................................................................................23

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................23
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...............................23
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết liên
quan catheter TMTT..............................................................25
3.2.1. Màu sắc vùng da chân catheter và nhiễm khuẩn.........25
3.2.2. Sự thay đổi của nhiệt độ liên quan đến thời gian lưu
catheter và kết quả cấy.................................................25
3.2.3. Sự thay đổi BC trung tính liên quan đến thời gian và kết
quả cấy..........................................................................26
3.2.5. Sự thay đổi procalcitonin liên quan thời gian lưu và kết
quả cấy..........................................................................26
3.2.6. Liên quan giữa albumin máu với thời gian lưu catheter 26
3.2.7. Liên quan giữa protein máu với thời gian lưu catheter. 26
3.2.8. Liên quan giữa Glucose máu với thời gian lưu catheter 27
3.2.9. Kết quả lấy bệnh phẩm và khả năng phân lập vi khuẩn
phân lập đầu catheter....................................................28
3.2.10. Kết quả lấy bệnh phẩm và khả năng phân lập vi khuẩn
trong máu bệnh nhân:...................................................28
3.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter............28


3.4. Hậu quả của CLABSI đến kết quả điều trị:...........................30
3.4.1. Đánh giá thời gian điều trị.............................................30
3.4.2. Đánh giá tỷ lệ tử vong và sống.....................................30

Chương 4........................................................................................................31
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................31
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi......................23
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo cân nặng.............24
Bảng 3.3: Tỉ lệ mắc CLABSI..................................................24
Bảng 3.4: Phân bố tần suất BN được đặt catheter...............24
Bảng 3.5: Phân bố theo nhóm bệnh liên quan đến đặt
catheter................................................................................25
Bảng 3.6: Màu sắc vùng da chân catheter...........................25
Bảng 3.7: Sự thay đổi của nhiệt độ liên quan đến thời gian
lưu catheter và kết quả cấy.................................................25
Bảng 3.8: Sự thay đổi BC trung tính liên quan đến thời gian
và kết quả cấy......................................................................26
Bảng3.9: Sự thay đổi procalcitonin liên quan thời gian lưu và
kết quả cấy...........................................................................26
Bảng 3.10: Liên quan giữa albumin máu với thời gian lưu
catheter................................................................................26
Bảng 3.11: Liên quan giữa protein máu với thời gian lưu
catheter................................................................................27
Bảng 3.12: Liên quan Glucose và thời gian lưu....................27
Bảng 3.13: Thành phần các loại vi khuẩn phân lập đầu
catheter:...............................................................................28
Bảng 3.14: Thành phần các loại vi khuẩn phân lập trong máu
bệnh nhân:...........................................................................28
Bảng 3.15: Tỷ lệ CLABSI ở nhóm cân nặng..........................28


Bảng 3.16: Mối liên quan giữa vị trí đặt với NKH liên quan
catheter TMTT......................................................................28

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa số nòng catheter với CLABSI 29
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa thời gian lưu catheter với
CLABSI..................................................................................29
Bảng 3.19: Liên quan giữa NK catheter TMTT với tình trạng
chân catheter.......................................................................30
Bảng 3.20: Đánh giá thời gian điều trị.................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm
(Central-line Associated Blood Stream Infection/ CLABSI) xảy ra trong quá
trình điều trị người bệnh có đặt catheter TMTT là NKH tiên phát, không có và
không ở trong giai đoạn ủ bệnh của NKH tại thời điểm nhập viện và nguyên
nhân có liên quan đến việc đặt catheter TMTT.
Nhiễm khuẩn huyết có liên quan tới việc đặt catheter vào trong lòng
mạch là nguyên nhân quan trọng gây tình trạng bệnh nặng thêm và chi phí y
tế quá mức, đứng hàng thứ 3 trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)
thường gặp trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Một số nghiên cứu trên
thế giới cho thấy trung bình cứ 15 triệu ngày lưu catherter TMTT tại khoa hồi
sức thì tỷ lệ nhiễm khuẩn do catheter là khoảng 5,3/ 1000 ngày, ước tính trong
250 nghìn trường hợp NKH liên quan catheter TMTT thì tỷ lệ tử vong là 12 25%. Nghiên cứu tại các khoa Hồi sức tích cực (HSTC) của Mỹ cho thấy tần
suất của NKH là 5,5 ca/1000 ngày điều trị tại khoa HSTC người lớn và
7,7/1000 ngày mang catheter. Nguy cơ NKH cao gấp từ 2 lần – 85 lần ở
những trường hợp đặt catheter TMTT so với catheter tĩnh mạch ngoại vi.
Theo giám sát quốc gia ở Mỹ có xấp xỉ khoảng 80.000 NKH có liên quan tới
đặt catheter trên tổng số 250.000 ca NKH xảy ra hằng năm và là nguyên nhân
gây ra 2.400 – 20.000 ca tử vong/năm. Chi phí trung bình cho 1 ca có NKH là
từ 34.508 USD – 56.000 USD và tổng chi phí có thể lên tới 296 triệu – 2,3 tỷ

USD/năm [1] [2] [3] [4]. Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng
1, ở khoa HSTC Sơ Sinh (HSTCSS) trên bệnh nhân có đặt catheter cho thấy
tần suất là 7,5 ca/1000 ngày điều trị, chi phí ở những trẻ có NKH cao hơn
nhiều so với trẻ không có NKH, ngày điều trị kéo dài thêm hơn đến 8 ngày
[5], khoa HSTC nhi tổng quát là 9,6/1000 bệnh nhân nhập khoa HSTC, thời
gian nằm viện tăng thêm 4 ngày [6].


2

Tình trạng suy giảm miễn dịch của bênh nhân làm gia tăng yếu tố nguy
cơ NKH như: người có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài, ghép tạng, người
già, trẻ sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn thương da hở, suy
dinh dưỡng, tiểu đường, HIV… Yếu tố nguy cơ của NKH liên quan tới đặt
catheter trong lòng mạch phụ thuộc vào bệnh viện, khoa phòng sử dụng, loại
catheter dùng ngắn ngày hay dài ngày, kỹ thuật đặt, kỹ thuật vô trùng, khi đặt
catheter TMTT nguy cơ NKH cao do mạch máu gần với tim và dễ gây sang
chấn khi đặt. Thời gian lưu catheter càng dài, nguy cơ NKH càng gia tăng.
Tại Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương, các bệnh nhân
vào khoa trong tình trạng bệnh nặng, dị tật bẩm sinh phức tạp, có các can
thiệp ngoại khoa nên việc đặt catheter TMTT được chỉ định bắt buộc. Tỷ lệ
NKBV nói chung cũng như tỷ lệ CLABSI nói riêng đang là vấn đề thách
thức, khó khăn lớn trong điều trị và chăm sóc. Xuất phát từ những vấn đề
trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ bệnh nhiễm khuẩn huyết liên quan
đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ mắc CLABSI, nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền
tĩnh mạch trung tâm.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến

đường truyền tĩnh mạch trung tâm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số định nghĩa và khái niệm
1.1.1. Nhiễm trùng bệnh viện (Nosocomial infection)
- Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn mắc phải gặp ở bệnh
nhân sau khi nhập viện mà ở thời điểm nhập viện không có hoặc không nằm
trong thời kỳ ủ bệnh (48 giờ). Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện có thể
xuất hiện sau khi xuất viện [7] [8].
- Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, do vi khuẩn lưu
hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc
nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễm
khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết.
• Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng (clinical sepsis): phải có ít nhất một trong các

tiêu chuẩn sau:
* Tiêu chuẩn 1:
Lâm sàng: NB có ít nhất 1 dấu hiệu trong số triệu chứng dưới đây mà
không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt (> 380C), tụt huyết áp, vô niệu.
Và tất cả những điều kiện sau:
- Không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh hoặc
kháng nguyên của chúng từ máu
- Không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác
- Bác sĩ cho chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo hướng NKH.
* Tiêu chuẩn 2:
Lâm sàng: NB ≤ 1 tuổi, có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng

dưới đây:


4

Sốt (>380C), hạ thân nhiệt (<350C), ngưng thở, tim đập chậm mà không
tìm ra nguyên nhân nào khác.
Và tất cả những điều kiện sau:
- Không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh hoặc
kháng nguyên của chúng từ máu
- Không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác
- Bác sĩ cho chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo hướng NKH.
• Nhiễm khuẩn huyết có kết quả phân lập vi sinh dương tính: phải có ít nhất
một trong các tiêu chuẩn sau:
* Tiêu chuẩn 1: Có tác nhân gây bệnh được phân lập từ 1 hoặc nhiều lần cấy
máu và tác nhân này không liên quan tới vị trí nhiễm trùng khác.
* Tiêu chuẩn 2: Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu dưới đây: sốt > 38 0C, ớn lạnh,
tụt huyết áp và ít nhất 1 trong các dấu sau (**)
* Tiêu chuẩn 3:
Trẻ ≤ 1 tuổi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây:
sốt > 38 0C, hạ thân nhiệt < 35 0 C, ngưng thở, tim đập chậm và có ít nhất 1
trong các dấu hiệu sau (**)
Và **
- Vi khuẩn phân lập được từ 2 lần cấy máu là vi khuẩn thường trú trên
da và không có liên quan tới nhiễm khuẩn và vi khuẩn nơi khác.
- Vi khuẩn phân lập được từ 1 lần cấy máu trên BN có đặt catheter và
BS sử dụng kháng sinh thích hợp.
- Tìm thấy antigen trong máu (H. Influenzae, S. Pneumoniae….) không
có liên quan tới nhiễm khuẩn ở những vị trí khác

5

- VK thường trú trên da (Diphtheroids, Bacillus sp; Propionibacterium
sp, Coagulase-negative staphylococci, hoặc Micrococci) từ 2 hoặc nhiều lần
cấy máu.
1.1.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter TMTT
- Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter (Central-line Associated Blood
Stream Infection / CLABSI) là nhiễm khuẩn huyết xảy ra trên người bệnh có
lưu catheter trong lòng mạch ít nhất 48 giờ và thời gian khởi phát triệu chứng
không quá 48 giờ sau rút catheter [7] [8].

Định nghĩa NKH liên quan đến catheter TMTT được sử dụng trong
nghiên cứu này là:
+ Catheter TMTT được đặt trên 48 giờ
+ Tác nhân phân lập đầu trong catheter trùng lặp với mẫu máu ngoại vi
trong cùng thời điểm
+ Có các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm trùng huyết và không
liên quan đến các nguồn lây khác ngoài catheter TMTT [9] [7] [8].
1.2. Một số chỉ số dịch tễ học
Đặt catheter vào trong lòng mạch khi người bệnh nằm điều trị trong
bệnh viện, là một thao tác thường gặp trong chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi và
điều trị. Đây là một kỹ thuật xâm nhập vào cơ thể người bệnh, do vậy trong


6

quá trình thực hiện quy trình này từ chuẩn bị dụng cụ, phương tiện, kỹ thuật
vô khuẩn người bệnh, kỹ thuật đặt, che phủ và chăm sóc sau đặt đều phải
tuyệt đối vô khuẩn. Nếu quá trình thực hiện không tuân thủ nghiêm ngặt

nguyên tắc vô khuẩn, có thể đưa các tác nhân gây bệnh vào ngay vị trí đặt sau
đó vào dòng máu, dẫn đến sự tụ tập vi khuẩn trong và ngoài lòng mạch, hậu
quả là gây nhiễm khuẩn huyết (NKH). Catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT)
là loại catheter thiết kế đặc biệt được đặt trực tiếp vào các mạch máu lớn đổ
về buồng tim nhằm mục đích hỗ trợ tích cực trong điều trị hồi sức các bệnh
nhân nặng tại các đơn vị hồi sức cấp cứu (HSCC).
Ngày nay, trên toàn thế giới, việc sử dụng catheter TMTT là một phần
không thể thiếu trong hồi sức cấp cứu. Mỗi năm ở Mỹ có khoảng hơn 300
triệu catheter được đặt vào trong lòng mạch (bao gồm hơn 3 triệu catheter
TMTT, ở Anh khoảng 250.000 catheter TMTT), nhằm đưa thuốc, các loại
dịch, máu và các sản phẩm của máu, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá, theo
dõi huyết động và lọc máu [2] [3] [4].
Việc áp dụng một chương trình KSNK hiệu quả trong các bệnh viện và
đặc biệt là những biện pháp nhằm giảm nguy cơ NKH sẽ đem lại hiệu quả
đáng kể. Tại Thụy Sỹ nghiên cứu một giải pháp tổng thể gồm một số biện
pháp chính, được áp dụng trong 2 năm bao gồm: tăng cường tuân thủ rửa tay
với dung dịch sát khuẩn, chọn vị trí đặt ít nguy cơ (tránh đặt tĩnh mạch bẹn),
sát trùng da bằng Chlorhexidine 2%. Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân
vô khuẩn khi tiến hành đặt, và sử dụng gạc vô khuẩn che phủ, thời gian rút
catheter ngoại biên 72 giờ đã làm giảm trên 60% các trường hợp NKH có liên
quan đến việc đặt catheter. Tương tự bệnh viện Nhi Đồng 1 sau ba năm triển
khai các biện pháp nhằm làm giảm NKH trên bệnh nhi tại khoa HSTCSS, đã
làm giảm NKH từ 7,5 ca/1000 ngày mang catheter (2005) xuống 3 ca/1000
ngày mang catheter (2008), chi phí và ngày nằm viện đều giảm [5].


7

Một nghiên cứu của Andea M. Kline và cộng sự về NKH liên quan
catheter ở trẻ em tại Mỹ từ năm 1992- 2003 cho thấy NKH liên quan catheter

mạch máu là NKBV hay gặp nhất (28%) so với NK liên quan đến BN thở
máy (21%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 14.6 ngày, tăng chi phí điều trị
thêm 46.133 đô la [10].
Năm 2003, Macerlo L và cộng sự nghiên cứu về NKBV ở đơn vị hồi sức
nhi khoa trên 515 BN ở một BV ở Sao-Paulo, Brazil thấy 18.3% BN nằm viện
mắc NKBV (46.1 ca/ 1000 ngày) trong đó tỷ lệ NKH liên quan đến catheter
TMTT là 10.2 ca/ 1000 ngày. Loại vi khuẩn phân lập được chủ yếu là Gram
âm (54.8%) [11].
Bên cạnh đó, tại Thái Lan năm 2008 sau bảy năm nghiên cứu 609
catheter TMTT được đặt trên 389 BN chia làm hai nhóm so sánh trước sau
can thiệp thấy rằng tỷ lệ NKH liên quan đến catheter TMTT trước là 11.94 ca/
1000 ngày giảm xuống còn 3.09 ca/ 1000 ngày nhờ thực hiện gói giải pháp
kiểm soát NKH liên quan catheter TMTT một cách hiệu quả [12].
Một nghiên cứu khác vào năm 2010 tiến hành nghiên cứu trên 61 BN
nằm ở khoa hồi sức nhi có đặt catheter TMTT của Chuengchitraks S nhằm
tìm hiểu ảnh hưởng của một hướng dẫn thực hành mới phòng tránh NKH liên
quan catheter thì thấy rằng thời gian lưu catheter trung bình là 8.7 ngày, có 10
BN mắc NK catheter TMTT (16,4%) [13].
Theo tác giả K Chopdekar và cộng sự năm 2011 tại một BV ở Mumbai,
Ấn Độ, nghiên cứu tỷ lệ NK catheter TMTT cho thấy: tỷ lệ NKH liên quan
catheter TMTT là 9,26 ca/ 1000 ngày tại các khoa nói chung và tỷ lệ này cao
nhất trong đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh là 27,02 ca/ 1000 ngày; 33%
trong số các BN mắc NKH liên quan đến catheter TMTT đã tử vong [14].


8

Nhiễm khuẩn catheter TMTT gây ảnh hưởng nặng nề đến hiệu quả chăm
sóc và điều trị BN, làm tình trạng BN nặng hơn thậm chí tử vong. Tỷ lệ tử vong
thường thấy ở các đơn vị hồi sức thường cao hơn rất nhiều so với các đơn vị

điều trị thông thường. Điều này cũng dễ thấy được trong một nghiên cứu ở Ấn
Độ, khi so sánh giữa hai nhóm BN có đặt và không đặt catheter TMTT thì thấy
rằng tỷ lệ tử vong đến 22,9% ở nhóm có đặt so với nhóm không đặt catheter
TMTT chỉ là 0,2% (p<0,001). Trong nghiên cứu này, người ta cũng chỉ ra một
số yếu tố liên quan đến NK catheter TMTT: thời gian thở máy, phẫu thuật, đặt
catheter TMTT trong tình trạng cấp cứu, sử dụng thuốc steroid trong thời gian
lưu catheter, tuổi, thời gian lưu catheter [15].
Ở Việt Nam đa số các tác giả nghiên cứu NKH liên quan catheter TMTT
trên đối tượng BN là người lớn. Một vài nghiên cứu trên đối tượng BN là trẻ em
nhưng chỉ tìm hiểu về tình trạng NKBV chung mà chưa có nghiên cứu về NKH
liên quan catheter TMTT hay các yếu tố liên quan. Trong nghiên cứu của
Nguyễn T T Hà và cộng sự (2007) về đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh
viện, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây bệnh, chi phí y tế của trẻ sơ sinh nằm tại khoa
Hồi sức tích cực sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy 12,4% BN nhập viện
mắc NKBV, đứng đầu là NK liên quan thở máy, thứ hai là nhiễm khuẩn huyết và
cũng chỉ ra nguy cơ NKBV tăng gấp 10 lần khi có đặt catheter TMTT [5].
Tác giả Lê Bảo Huy năm 2013 khi nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn
huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức chống độc BV
Thống Nhất - Hồ Chí Minh (độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng là 76.9
tuổi) cho kết quả: tỷ lệ NKH liên quan catheter TMTT là 16.8/1000 ngày lưu;
tìm được một số yếu tố liên quan đến NKH liên quan catheter TMTT là: tình
trạng viêm tại chân catheter, thời gian lưu trên 7 ngày, số lần đâm kim qua da
nhiều, thời gian nằm hồi sức dài đều làm tăng nguy cơ NKH liên quan
catheter TMTT [16].


9

1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKH liên quan catheter TMTT
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng tại chỗ đặt catheter bao gồm các biểu hiện của phản ứng
viêm sưng nóng đỏ đau và có thể có mủ. Khi có nhiễm khuẩn huyết có thể
xuất hiện sốt cao hoặc giảm thân nhiệt, rét run, thở nhanh, nhịp tim nhanh, tụt
huyết áp, rối loạn ý thức. Tuy nhiên trong số các bệnh nhân nằm tại khoa hồi
sức sốt có thể tới 75 – 78% không liên quan đến nhiễm khuẩn Catheter và
70% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter không có biểu
hiện tại chỗ, trong khi NKH do ống thông ngoại vi luôn kèm theo dấu hiệu
viêm tại chỗ, thậm chí có mủ [17] [18].
Cần phân biệt tình trạng viêm tĩnh mạch không do nhiễm khuẩn, xảy ra ở
khoảng 30% sau 2 – 3 ngày điều trị, do phản ứng với các tác nhân lý hóa chất
liệu, kỹ năng đặt catheter, tốc độ truyền dịch và nồng độ các chất có trong
dịch truyền [19].
Viêm nội tâm mạc cần đặt ra khi bệnh nhân có sốt kèm theo các thay dổi
khác như xuất hiện tiếng thổi mới, gan lách to, tổn thương tắc mạch, tuy nhiên
không phải lúc nào cũng thấy được dấu hiệu này. Chẩn đoán viêm nội tâm
mạc dựa vào kết quả máu phân lập được tác nhân gây bệnh hoặc có các đợt
nhiễm khuẩn huyết liên tiếp bằng chứng tổn thương viêm nội tâm mạc trên
siêu âm tim. Một nghiên cứu của Fowler 1997 cho thấy tỷ lệ viêm nội tâm
mạc ở các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter là 23% [19].
1.3.2. Đặc điểm vi sinh vật
Hầu hết các vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn huyết catheter mọc
lên từ những chủng trên da. Cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh nhiều nhất, đặc
biệt là CNS, tiếp theo là S.aureus, Enterococus. Trực khuẩn gram âm có tỷ lệ
thấp hơn, bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruột và các vi sinh


10

vật khác. Tỷ lệ vi sinh vật thường gặp là CNS 30 – 40%, S.aureus là 5- 10%,
Enterococus 4 – 6%, Candida spp 3 – 6%, Pseudomonas aerugiosa 2 - 5%,

Enterobacter spp 1 – 4%, Acinetobacter spp 1- 2%, Serratia spp < 1%. Trong
đó tụ cầu vàng gây nhiễm khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là Candida và CNS,
do chúng có động lực khác nhau. Cùng với việc sử dụng kháng sinh phổ rộng
một cách rộng rãi, những trường hợp nhiễm khuẩn qua catheter gây ra do
những vi khuẩn và nấm hiếm gặp trước đây như Acinetobacter spp,
Micobacterium, fortutum… ngày càng tăng lên [18].
Đối với nhiễm khuẩn huyết catheter, các cầu khuẩn CNS thường thấy
nhất, từ 28 – 45% trong số các mầm bệnh được xác định trong các nghiêm cứu
gần đây. Trong 20 năm trở lại đây, tỷ lệ này tăng rõ rệt. Nghiên cứu của NNIS
thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết từ năm 1986 – 1989 và tăng lên 39%
từ 1995 – 2001. Các mầm bệnh khác có tỷ lệ giảm đi như S.aureus từ 16%
xuống 11,5 % và các vi khuẩn ruột giảm từ 19% xuống 10%. Ngược lại, các
chủng nấm Candida lại tăng từ 3% lên 12% trong khoảng thời gian trên [20].
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây NKH liên quan catheter TMTT
1.4.1. Yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân
Một số yếu tố thuận lợi như trẻ em dưới 1 tuổi hoặc người trên 60 tuổi,
giảm bạch cầu trung tính nguy cơ tăng gấp 11 lần, điều trị hóa chất, giảm
miễn dịch, mất lượng lớn da như bỏng, mắc bệnh nặng như bệnh máu ác tính,
AIDS… nguy cơ tăng gấp 4 lần, sự hiện diện của nhiễm khuẩn xa…
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: nhiễm trùng nặng, nhiễm virus, HIV,
lao hoặc dùng các thuốc ức chế miễn dịch.
Người già, trẻ sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng…
Các trường hợp can thiệp phẫu thuật lớn, phức tạp.


11

1.4.2. Yếu tố nguy cơ khi đặt catheter
1.4.2.1. Dụng cụ
Trong nghiên cứu của Maki, polyurethane là 1 vật liệu ít gây ra huyết

khối nhất. Trong nghiên cứu này, nguy cơ nhiễm khuẩn khi sử dụng catheter
bằng polyethylen và polyurethane là không khác nhau, nhưng mối liên quan
giữa huyết khối và nhiễm khuẩn là rất có khả năng xảy ra, và nguy cơ huyết
khối khi sử dụng polyurethane là nhỏ nhất, bởi vậy nó là vật liệu được sử
dụng cho tất cả catheter trong hồi sức cấp cứu.
1.4.2.2. Số lượng nòng catheter
Nghiên cứu về nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến số lượng nòng của
catheter còn nhiều mâu thuẫn. Các catheter nhiều nòng có vẻ có nguy cơ
nhiễm khuẩn cao hơn. Tuy nhiên vẫn phải sử dụng catheter nhiều nòng cho
các bệnh nhân nặng. Ba nghiên cứu được thực hiện trong đó có 2 nghiên cứu
về hồi sức cấp cứu cho thấy rằng nguy cơ nhiễm khuẩn là giống nhau [21].
Theo 1 thống kê thì nguy cơ nhiễm khuẩn là cao nhất với các catheter 03 nòng
[22] [23].
1.4.2.3. Vị trí đặt catheter
Chưa có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh được nguy cơ nhiễm
khuẩn catheter đặt ở tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn. Tuy nhiên,
các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ giống nhau thì tương đối ổn định, trong
trường hợp đặt ở tĩnh mạch cảnh trong có nguy cơ cao gấp 2 hoặc gấp 3 lần so
với đặt ở tĩnh mạch dưới đòn [24] [25].
1.4.2.4. Kỹ thuật đặt catheter
Một nghiên cứu ngẫu nhiên về các catheter để thời gian dài ngày đã
thấy giảm từ 70% đến 80% nguy cơ nhiễm khuẩn catheter được đặt trong điều


12

kiện vô khuẩn ngoại khoa. Chưa có nghiên cứu nào được thực hiện đối với
catheter ngắn hạn tại khoa hồi sức tích cực trong khi lợi ích mong đợi của nó
quan trọng hơn cả.
Các nghiên cứu mô tả cho thấy việc đặt catheter ngoài khoa hồi sức tích

cực khi thực hiện các quy tắc về vô trùng khác nhau được coi như là yếu tố
nguy cơ hoặc yếu tố bảo vệ [26].
1.4.3. Yếu tố nguy cơ sau khi đặt catheter
1.4.3.1. Thời gian đặt catheter
Về mặt logic thì số lượng nhiễm khuẩn sẽ tăng lên cùng với thời gian
đặt catheter. Tuy nhiên nguy cơ nhiễm khuẩn có vẻ ổn định trong thời gian 2
tuần đầu đặt catheter và tăng lên sau 2 tuần.
Trong điều tra nghiên cứu của REACAT, các phân tích chỉ ra rằng tỷ
suất chênh của nhiễm khuẩn catheter tăng khi kéo dài thời gian đặt catheter và
nguy cơ nhiễm khuẩn là ổn định trong thời gian này. Các nghiên cứu của
EPIC cũng cho thấy cùng kết quả, tỷ suất chênh được điều chỉnh chính xác
với thời gian đặt catheter, nó chỉ bằng 1 khi thời gian ít hơn 4 ngày và là 13,5
khi thời gian nhiều hơn 13 ngày. Nguy cơ tức thì có thể tăng ngay từ ngày đầu
tiên đặt catheter.
1.4.3.2. Thay đổi catheter
Không có sự giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter nếu như cứ 3 hoặc 7 ngày
lại thay catheter vào chỗ cũ so với vị trí mới, tuy nhiên có sự tăng không có ý
nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm khuẩn [27]. Trong những nghiên cứu tiến cứu
về nhân tố nguy cơ của việc đặt theo đường dẫn cho thấy nguy cơ nhiễm
khuẩn có lúc cao hơn và đôi khi lại thấp hơn [28] [29].


13

Đã có sự so sánh cứ 3 ngày hoặc 7 ngày lại có sự thay đổi catheter về vị
trí mới với thay đổi khi cần thiết. Trong nghiên cứu đầu tiên, tỷ lệ khuẩn lạc
và nhiễm khuẩn là như nhau trong 2 nhóm trên, tuy nhiên biến chứng về kỹ
thuật là cao nhất trong nhóm 3 ngày thay đổi 1 lần. Trong nghiên cứu thứ 2, tỷ
lệ nhiễm khuẩn như nhau nhưng tỷ lệ khuẩn khuẩn lạc thì cao hơn khi thay
đổi catheter 7 ngày 1 lần [30].

1.4.3.3. Thuốc và các sản phẩm tiêm truyền tĩnh mạch
Vai trò của kháng sinh được đưa vào cơ thể qua đường truyền tĩnh mạch
được đề cập nhiều nhất. Đặc biệt là sự phòng bệnh bằng một glycopeptide khi
đặt catheter không làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn catheter.
Việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm để đưa thức ăn ngoài đường
tiêu hóa được coi như là yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết trong 1 nghiên
cứu gần đây [31]. Tuy nhiên, có rất nhiều nghiên cứu khác lại không cho kết
quả như trên [24] [32] [25].
1.4.3.4. Các yếu tố nguy cơ khác
- Các dẫn lưu từ cơ thể bệnh nhân ra ngoài: Sonde tiểu, dẫn lưu màng
phổi, dẫn lưu màng bụng, dẫn lưu ổ bụng, dẫn lưu não thất, dẫn lưu màng
tim…
- Các đường từ ngoài vào cơ thể: đo huyết áp động mạch xâm nhập, các
thủ thuật chọc dò màng bụng, chọc dịch não tủy…
- Các thủ thuật xâm lấn qua da.


14

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi
Trung ương trong thời gian từ tháng 09/2016 đến tháng 09/2017.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN có catheter TMTT trên 48 giờ được đặt tại khoa HS Ngoại và
Phòng mổ.
- Chú ý ưu tiên những BN được đặt catheter mà có bệnh lý nền không
phải là nhiễm khuẩn chưa phải sử dụng kháng sinh trước đó, như bệnh lý não,

tim mạch, tiêu hóa…
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các BN được đặt catheter từ khoa khác chuyển đến hoặc có thời gian
lưu catheter dưới 48 giờ.
- Các bệnh nhân có bệnh nền là nhiễm khuẩn phải sử dụng kháng sinh
trước đó.
- Các BN mắc nhiễm khuẩn trong vòng 48h sau khi đặt catheter.
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter
tĩnh mạch trung tâm theo IDSA và CDC (2009)
2.3.1. Nhiễm khuẩn catheter TMTT
Cấy đầu catheter bằng phương pháp định lượng cho kết quả dương tính
khi số lượng khuẩn lạc mọc ≥ 15 CFU/ml.


15

2.3.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT
Tác nhân phân lập đầu catheter trùng lặp với mẫu máu ngoại vi trong
cùng thời điểm, kèm theo triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm
khuẩn huyết, thời gian lưu catheter trên 48 giờ.
2.3.3. Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây bệnh tại đầu trong catheter và
mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.
2.3.3.1 Thời điểm lấy bệnh phẩm
Sau đặt catheter TMTT 48 giờ, khi rút catheter theo chỉ định của bác sỹ
điều trị, sau rút catheter 24h.
2.3.3.2. Quy trình kỹ thuật lấy bệnh phẩm
- Chuẩn bị dụng cụ:
+ Khay vô khuẩn
+ 01 kéo nhọn, 01 kéo tù, 01 kẹp không có móc, 01 xấp gạc nhỏ
+ Bông cồn iode, băng dính

+ Lọ nhựa có nắp đậy vô khuẩn
- Chuẩn bị bệnh nhân và nhân viên y tế:
+ Nhân viên y tế đội mũ, đeo khẩu trang
+ Rửa tay khử khuẩn đi găng vô trùng
- Tiến hành lấy bệnh phẩm:
+ Lấy mẫu máu ngoại vi cho vào ống nghiệm vô khuẩn
+ Tháo băng, sát khuẩn chân catheter đủ rộng
+ Gắp các vảy máu bám xung quanh catheter bằng kẹp không móc
+ Cắt chỉ khâu chân catheter bằng kéo nhọn có mũi


16

+ Rút nhanh catheter ra ngoài, dùng kéo vô khuẩn cắt 01 đoạn khoảng 3
- 4 cm đầu trong catheter và cho vào lọ nhựa vô khuẩn có nắp đậy.
+ Đưa ngay bệnh phẩm xuống khoa vi sinh để nuôi cấy phân lập vi
khuẩn và làm kháng sinh đồ.
2.3.3.3. Xử lý bệnh phẩm
- Môi trường nuôi cấy: Thạch máu, thạch sôcôla, thạch Mc Conkey để tủ
ấm 33- 370C, 3-5% CO2 , 24 – 48 giờ.
- Cách lấy:
+ Ria ở phần tư thứ nhất
+ Ria 2 lần ở phần tư thứ nhất rồi sau đó ria lui và tới để cấy sang phần
tư thứ hai.
+ Ria 2 lần ở phần tư thứ hai rồi sau đó ria lui và tới cấy ở phần tư thứ ba
+ Ria 2 lần ở phần tư thứ ba rồi sau đó ria lui và tới cấy ở phần tư thứ tư
- Cấy đâm một vài lần trên thạch máu.
- Đọc kết quả
+ Số lượng:
0 : không tìm thấy

< 1 : hiếm

1-4: thỉnh thoảng

5-9 : ít

10-50: trung bình

>50 : nhiều

+ Loại vi khuẩn:
• Không có vi khuẩn
• Trực khuẩn Gram dương, song cầu gram âm, song cầu gram dương
giống S.pneumoniae, cầu khuẩn gram dương (xếp đuôi, chuỗi,