NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN và kết QUẢ điều TRỊ hạ HUYẾT áp ở TRẺ đẻ NON dưới 32 TUẦN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO THỊ BÍCH HẢO

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẠ HUYẾT ÁP
Ở TRẺ ĐẺ NON DƯỚI 32 TUẦN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO THỊ BÍCH HẢO

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẠ HUYẾT ÁP
Ở TRẺ ĐẺ NON DƯỚI 32 TUẦN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Quỳnh Nga

Hà Nội – 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CBF

Lưu lượng máu não

CO

Cung lượng tim

ĐMC

Động mạch chủ

ĐN

Đẻ non

HA

Huyết áp

IVH

Xuất huyết não thất

MAP

Huyết áp động mạch trung bình

NICU

Đơn vị điều trị tích cực sơ sinh

NT
OĐM

Nhĩ trái
Ống động mạch

PVL

Nhuyễn não chất trắng

SVR

Sức cản mạch hệ thống

VRHT

Viêm ruột hoại tử

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3
1.1. Đặc điểm trẻ đẻ non........................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học trẻ đẻ non.................................................................................3
1.2. Hạ huyết áp ở trẻ đẻ non.................................................................................4
1.2.1. Khái niệm hạ huyết áp trẻ sơ sinh...............................................................4
1.2.2. Các phương pháp đo huyết áp.....................................................................5
1.2.3. Giá trị HA ở trẻ đẻ non...............................................................................6
1.2.4. Sinh lý bệnh của hạ huyết áp ở trẻ đẻ non....................................................6
1.2.5. Hậu quả......................................................................................................9
1.3. Phương pháp đánh giá tưới máu các cơ quan................................................11
1.4. Các biện pháp phòng và điều trị hạ huyết áp.................................................12
1.4.1. Các biện pháp dự phòng giảm thể tích....................................................12
1.4.2 Truyền dịch..............................................................................................13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................................21
2.3. Nội dung nghiên cứu.....................................................................................25
2.3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...................................................25
2.3.2. Các yếu tố liên quan đến hạ huyết áp......................................................25
2.3.3. Đánh giá kết quả điều trị.........................................................................29
2.4. Xử lý số liệu..................................................................................................29
2.5. Sai số và khống chế sai số.............................................................................30
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................30
2.7. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................................31

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................32
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..........................................................32
3.2. Những yếu tố liên quan đến hạ huyết áp.......................................................32
3.3. Kết quả điều trị..............................................................................................32
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................33
4.1. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến hạ huyết áp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần
trong tuần đầu sau sinh.................................................................................33
4.2. Nhận xét kết quả điều trị hạ huyết áp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần trong tuần đầu
sau sinh.........................................................................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................33
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢN
Bảng 1.1.

Tóm tắc các vận mạch và tác dụng của nó ở trẻ sơ sinh.......................18

Bảng 2.1.

Nuôi ăn tối thiểu ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần .........................................22

Bảng 2.2.

Nhu cầu dịch ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần trong 07 ngày đầu sau sinh....23

Bảng 2.3.

Chỉ số Apgar........................................................................................26

Bảng 2.4.

Phân loại mức độ shunt qua ống...........................................................27

Bảng 2.5.

Mức độ xuất huyết não dựa theo phân loại Papile................................27

Bảng 2.6.

Triệu chứng lâm sàng, sinh hóa và Xquang của viêm ruột hoại tử.
Phân loại của Bell cải tiến 1978 ..........................................................28

Y

DANH MỤC HÌNH VẼ


Hình 1.1. Sơ đồ đo huyết áp qua catheter động mạch rốn.......................................5
Hình 1.2. Huyết áp trung bình theo tuổi thai trong 72 giờ đầu sau đẻ. Sau 72h tuổi,
huyết áp trung bình coi như thay đổi không đáng kể..............................6
Hình 1.3. Cơ chế hạ huyết áp ở trẻ đẻ non .............................................................7
Hình 1.4. Sự điều hòa trương lực cơ thành mạch ...................................................9
Hình 1.5. Mối liên quan giữa huyết áp và CBF ...................................................10
Hình 1.6. Sinh tổng hợp catecholamin .................................................................15

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạ huyết áp là một vấn đề thường gặp ở đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh và
phổ biến hơn ở trẻ non tháng. Có tới 45% trẻ có cân nặng khi sinh <1500g bị hạ
huyết áp [1], và khoảng 15 – 50% trẻ đẻ cực non tùy từng nghiên cứu khác nhau [2],
[3]. Huyết áp thấp cũng thường gặp ở trẻ sơ sinh đủ tháng bị bệnh, như nhiễm trùng,
suy hô hấp, suy thai, hoặc tăng áp phổi [4]. Mục đích chính của điều trị hạ huyết áp
là ngăn ngừa tổn thương các cơ quan đích. Theo thống kê, huyết áp thấp có liên
quan đến các biến chứng ngắn hạn và dài hạn. Ở trẻ đẻ cực kỳ non, hạ huyết áp làm
tăng tỷ lệ tử vong, tổn thương não [5], xuất huyết trong não thất, nhuyễn chất trắng
quanh não thất và tiên lượng thần kinh xấu [6].
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hạ huyết áp ở trẻ sơ sinh. Cho đến nay, có
những nguyên nhân phức tạp còn tranh cãi và cơ chế chưa rõ ràng, đặc biệt ở trẻ đẻ
cực non, cân nặng cực thấp thì hạ huyết áp có liên quan mật thiết với tình trạng
cung lượng thất trái không ổn định, ống động mạch lớn và rối loạn chức năng cơ
tim. Sự suy giảm thể tích tuần hoàn không phải là nguyên nhân phổ biến trong hạ
huyết áp ở trẻ non tháng ngay sau đẻ [7].
Huyết áp sinh lý bình thường của trẻ sơ sinh vẫn chưa có định nghĩa cụ thể
[8], được cho là khác nhau tuỳ tuổi thai và tuổi sau sinh [9]. Định nghĩa phổ biến
nhất được sử dụng bởi các bác sĩ lâm sàng là: Hạ huyết áp khi huyết áp động mạch
trung bình thấp hơn số tuổi thai tính theo tuần. Định nghĩa này được Hiệp hội y
khoa chu sinh của Anh khuyến cáo áp dụng và đã có trong nhiều thử nghiệm đối
chứng ngẫu nhiên [10]. Một huyết áp thấp dưới đường biểu diễn tuổi thai tương ứng
không nhất thiết phải can thiệp, tùy theo đánh giá của bác sĩ, sự tưới máu các cơ
quan và đưa ra quyết định điều trị. Tuy nhiên, huyết áp thấp ở trẻ sinh non có thể
ảnh hưởng đến sự tự điều hòa lưu lượng máu não, là một trong những yếu tố quyết
định chính việc cung cấp oxy cho não. Huyết áp tối thiểu cần thiết để duy trì tưới

máu não cũng chưa có con số chính xác [7].


2

Như vậy, việc điều trị hạ huyết áp ở trẻ đẻ non phụ thuộc chủ yếu vào quyết
định của các bác sỹ lâm sàng. Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu, thử nghiệm
lâm sàng được thực hiện nhằm tối ưu hoá trị số huyết áp và làm giảm biến chứng
lâu dài cho bệnh nhân. Hầu hết các kết quả đều cho thấy rằng dopamin là thuốc vận
mạch được lựa chọn đầu tiên để điều trị hạ huyết áp trẻ đẻ non (trừ trường hợp suy
chức năng co bóp cơ tim) với các ưu điểm: hiệu quả, an toàn và sẵn có [11]. Tuy
nhiên, thời điểm nào cần can thiệp điều trị và điều trị như thế nào đang là vấn đề
tranh cãi của các nhà sơ sinh trên toàn thế giới [12].
Tại Việt Nam, việc nghiên cứu về hạ huyết áp của trẻ đẻ non còn hạn chế và
chưa đầy đủ. Do vậy, với mong muốn tìm hiểu rõ hơn các yếu tố liên quan cũng như
biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hạ huyết áp ở trẻ non tháng,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị hạ huyết áp ở
trẻ đẻ non dưới 32 tuần” nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến hạ huyết áp ở trẻ đẻ non dưới 32
tuần trong tuần đầu sau sinh.
2. Nhận xét kết quả điều trị hạ huyết áp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần trong
tuần đầu sau sinh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm trẻ đẻ non

1.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trẻ đẻ non (ĐN) là trẻ ra đời trước thời hạn bình
thường trong tử cung, có tuổi thai < 37 tuần hoặc ít hơn 259 ngày kể từ ngày đầu
tiên của kì kinh cuối cùng và có khả năng sống được. Trẻ có khả năng sống được là
trẻ có tuổi thai ≥22 tuần hoặc có cân nặng ≥500g. ĐN có thể được tiếp tục chia nhỏ
dựa trên tuổi thai: cực non (<28 tuần), rất non (28 - <32 tuần) và non vừa phải
(32 - <37 tuần của thai kỳ) [13].
1.1.2. Dịch tễ học trẻ đẻ non
ĐN là một vấn đề lớn trong sản khoa, không riêng gì Việt Nam mà ngay cả
những nước phát triển ĐN vẫn còn là một vấn đề phức tạp.
Mỗi năm, có khoảng 15 triệu trẻ ĐN được sinh ra trên toàn thế giới (trước 37
tuần của thai kỳ), đưa tỷ lệ sinh non ở mức 11%. Khoảng 85% là trẻ sinh non vừa
phải (32 – 33 tuần) và sinh non muộn (34 – 36 tuần), 10% là trẻ sơ sinh rất non (28
– 31 tuần) và 5% là trẻ cực non (<28 tuần). Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh phụ thuộc tuổi
thai khi sinh: hơn 10% ở trẻ chào đời trước 28 tuần, 1 – 2% ở trẻ 32-34 tuần [13].
Trong năm 2010, ước tính có khoảng 14,9 triệu trẻ sơ sinh ĐN, chiếm 11,1%
tổng sinh sản trên toàn thế giới, từ 5% ở một số nước châu Âu đến 18% ở một số
quốc gia ở Châu Phi. Hơn 60% trẻ sơ sinh chào đời sinh ra ở Nam Á và tiểu vùng
Sahara, nơi có 52% số người sinh sống trên toàn cầu. ĐN cũng ảnh hưởng đến các
nước giàu, ví dụ Hoa Kỳ có tỷ lệ cao và là một trong mười quốc gia có số ĐN cao
nhất [14].
ĐN liên quan đến tỷ lệ tử vong sơ sinh và tỷ lệ mắc bệnh lâu ngày như các vấn
đề hô hấp, học tập, bại não, và các vấn đề về hành vi, cao nhất ở hầu hết trẻ vị thành
niên. Đây là một vấn đề y tế công cộng quan trọng vì tỷ lệ ĐN ngày càng tăng ở
nhiều nước châu Âu và đặc biệt cao ở Anh. Nghiên cứu so sánh tỉ lệ ĐN ở Anh cho


4

thấy từ năm 1995 đến năm 2006, số lần nhập viện các đơn vị chăm sóc tích cực sơ

sinh của trẻ sơ sinh trong khoảng từ 22 – 25 tuần thai tăng 44% [15].
Một nghiên cứu ở Pháp năm 1997: Tỷ lệ sinh rất non tháng là 1,3 trên 100 ca
sinh sống và chết lưu. Tỉ lệ sống sót của ĐN trong khoảng từ 22 – 32 tuần là 67%
tổng số trẻ sinh ra (bao gồm cả thai chết lưu), 85% số trẻ sinh ra sống và 89% trẻ
nhập viện vào các đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh. Tỷ lệ sống sót tăng lên theo tuổi
thai: 31% số trẻ sinh ra trong 24 tuần sống sót sau khi xuất viện, 78% ở tuần 28 và
97% ở tuần thứ 32. Tỷ lệ sống sót trong số trẻ sinh ra sống thấp hơn ở trẻ sơ sinh,
sinh nhiều lần và trẻ trai. Nói chung, 50% số trẻ chết sau khi sinh là ngừng điều trị và
chăm sóc tại khoa điều trị tích cực: 66% số trẻ chết trong phòng sinh, tỉ lệ này giảm
khi tuổi thai tăng lên; 44% trẻ tử vong ở đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh [16]. Trong
nghiên cứu khác năm 2011: tổng cộng có 0,7% trẻ sinh ra trước tuổi thai 24 tuần sống
sót sau khi xuất viện: 31,2% những trẻ sinh ra lúc 24 tuần, 59,1% ở tuần 25 và 75,3%
ở tuần 26. Tỷ lệ sống sót là 93,6% ở tuổi 27 – 31 tuần và 98,9% ở tuổi 32 – 34
tuần. So với năm 1997, tỷ lệ trẻ sơ sinh sống sót không mắc bệnh trầm trọng trong
năm 2011 tăng 14,4% (P <0.001) ở tuần lễ 25 – 29 và 6% (P < 0.001) ở 30 – 31 tuần
nhưng không thay đổi đáng kể đối với những trẻ sinh ra ở dưới 25 tuần [17].
Theo nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương của Lê Thị Thanh
Vân và cộng sự, tỷ lệ trẻ đẻ non năm 2008 là 10,9% [18].
1.2. Hạ huyết áp ở trẻ đẻ non
1.2.1. Khái niệm hạ huyết áp trẻ sơ sinh
Có khoảng một nửa số trẻ đẻ non có ít nhất một lần hạ huyết áp trong giai đoạn
sớm sau đẻ. Theo tác giả Demsey EM và cộng sự, con số này dao động 15 – 50% tuỳ
từng trung tâm sơ sinh [2]. Lâm sàng rất khác nhau tùy vào tuổi thai, thể trạng và tuổi
thực. Giá trị huyết áp bình thường theo tuổi cho trẻ đẻ non và đủ tháng cũng chưa
được xác định rõ ràng. Đối với trẻ đủ tháng, hạ huyết áp khi huyết áp trung bình < 10
percentiles theo tuổi. Hạ huyết áp ở trẻ đẻ non được xác định khi huyết áp động mạch
trung bình (MAP) thấp hơn tuổi thai tính theo tuần [8]. Định nghĩa này có thể dẫn đến
điều trị quá mức tình trạng hạ huyết áp ở trẻ đẻ non, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa

5

có số liệu chính xác về huyết áp bình thường của trẻ đẻ non.
1.2.2. Các phương pháp đo huyết áp
Có hai phương pháp đo huyết áp ở trẻ sơ sinh:
- Phương pháp đo huyết áp xâm nhập với catheter động mạch rốn (hoặc động
mạch ngoại vi): Chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt đối với những trẻ sơ sinh
cần theo dõi sát ở đơn vị cấp cứu sơ sinh (NICU). Đây được coi là phương pháp đo
huyết áp chính xác nhất cho trẻ sơ sinh.

Hình 1.1. Sơ đồ đo huyết áp qua catheter động mạch rốn [19]
- Đo huyết áp không xâm nhập với băng quấn nhỏ (cỡ dành cho sơ sinh) được
kết nối với máy monitor.
Chú ý: Đo huyết áp chính xác ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng là một trong những
thách thức lớn. Đo huyết áp không xâm nhập có nguy cơ cho giá trị huyết áp cao và
đánh giá thấp tình trạng huyết áp. Vì vậy, khi đo huyết áp không xâm nhập nên chọn
cỡ băng đo phù hợp. Nếu đo huyết áp xâm nhập nên hiệu chỉnh thường xuyên và nên
đặt đầu đo ngang ở mức tim. Nếu sóng huyết áp dẹt thường không chính xác và gây
khó khăn cho việc đánh giá tình trạng huyết động.


6

1.2.3. Giá trị HA ở trẻ đẻ non

Hình 1.2. Huyết áp trung bình theo tuổi thai trong 72 giờ đầu sau đẻ [20].
Sau 72h tuổi, huyết áp trung bình coi như thay đổi không đáng kể
1.2.4. Sinh lý bệnh của hạ huyết áp ở trẻ đẻ non
Huyết áp tăng dần theo tuổi thai và tuổi sau sinh, là hiện tượng phát triển tự
nhiên sinh lý của cơ thể [21]. Huyết áp là kết quả của cung lượng tim (CO) và sức

cản mạch hệ thống (SVR). Cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim, tiền gánh, hậu
gánh và sức co bóp cơ tim. Sức cản mạch hệ thống phụ thuộc vào đường kính mạch
(co/ giãn), chiều dài mạch và độ nhớt máu [22]. Một trong các yếu tố trên bị ảnh
hưởng, huyết áp sẽ hạ.


7

Hình 1.3. Cơ chế hạ huyết áp ở trẻ đẻ non [22]
Tuần hoàn của trẻ sơ sinh khác với tuần hoàn người lớn do có giai đoạn thích
nghi với cuộc sống sau sinh. Cần phải loại trừ các bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống
khi có hạ huyết áp dai dẳng. Liệu pháp bù dịch cho trẻ sơ sinh còn ống động mạch
có thể làm cho shunt đổi chiều từ trái sang phải gây suy tim sung huyết do tăng lưu
lượng máu qua phổi.
Có nhiều trường hợp trẻ sơ sinh có hạ huyết áp nhưng cung lượng tim bình
thường hoặc tăng. Nguyên nhân hạ huyết áp trong trường hợp này là do giảm sức cản
mạch hệ thống (thứ phát do bất thường trương lực mạch máu hoặc do shunt lớn).
Thường các trẻ sơ sinh có hạ huyết áp hay thở máy xâm nhập do suy hô hấp và có
nguy cơ cao của tràn khí màng phổi, tràn khí màng tim làm cản trở tuần hoàn trở về và
sức co bóp cơ tim nên cần phải loại trừ nhanh các nhóm nguyên nhân này.
Theo Matthew Laughon và cộng sự, có một số yếu tố liên quan đến hạ huyết
áp của trẻ đẻ non và liên quan đến việc cần điều trị các thuốc vận mạch, đó là: tuổi
thai nhỏ, cân nặng thấp, trẻ nam và điểm SNAP – II (Score of Neonatal Acute
Physiology – II) cao [23].
1.2.4.1 Giảm thể tích tuần hoàn
Ở trẻ non tháng, có thể gặp giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối hoặc tương đối
hoặc cả hai. Giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối được định nghĩa là mất dịch từ trong


8

khoang nội mạch, còn giảm thể tích tuần hoàn tương đối là lòng mạch bị giãn ra
nhưng không đủ dịch để lấp đầy lòng mạch. Hậu quả của cả hai trường hợp đều là
làm giảm tiền gánh. Nếu rối loạn nặng thì sẽ gây giảm cung lượng tim, dẫn đến
giảm tưới máu các tạng và giảm oxy hóa các mô [22].
Ở một trẻ đủ tháng khỏe mạnh, khi giảm thể tích tuần hoàn, cơ thể sẽ giải
phóng ra corticosteroid, adrenalin và noradrenalin làm co thắt mạch để duy trì huyết
áp, tăng nhịp tim và tăng sức co bóp cơ tim để duy trì lưu lượng máu toàn thân. Tuy
nhiên, ở trẻ đẻ non, cơ chế này chưa hoàn chỉnh dẫn đến tình trạng hạ huyết áp sớm
và không hồi phục, vì vậy cần can thiệp sớm hơn trẻ khỏe mạnh [22].
Ở trẻ đẻ non bị mất máu cấp tính (như xuất huyết não thất, hội chứng truyền
máu song thai…), giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối là nguyên nhân chính gây hạ
huyết áp [22].
1.2.4.2 Rối loạn chức năng cơ tim
Sự co giãn nhịp nhàng của cơ tim phụ thuộc nồng độ canxi trong tế bào, sự
đáp ứng của các sợi cơ khi nồng độ canxi thay đổi và quá trình này cần cung cấp
năng lượng ATP qua kênh ATPase nằm ở đầu sợi myosin. Tuy nhiên, ở thai nhi và
trẻ non tháng, nồng độ canxi nội bào chưa tổng hợp đủ, vì vậy cơ chế điều hòa trên
không diễn ra, mà chúng phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ canxi ngoại bào qua kênh
canxi type L. Do vậy, sự co bóp cơ tim của trẻ đẻ non yếu hơn, đáp ứng với sự thay
đổi thể tích kém hơn, nhưng lại làm tăng hậu gánh, làm cho cung lượng tim bị hạn
chế và dễ dẫn đến giảm huyết áp [21], [22].
1.2.4.3 Sự giãn bất thường của các mạch ngoại vi
Ngay sau khi trẻ sinh ra, có sự gia tăng đột ngột SVR sau tiếng khóc đầu
tiên. Điều này có thể làm giảm CO và ảnh hưởng đến tưới máu các cơ quan [22].
Sau giai đoạn chuyển tiếp ban đầu, quá trình giãn mạch chiếm ưu thế hơn co mạch,
và dần dần cơ thể trẻ tự điều chỉnh cho các quá trình cân bằng nhau. Ở trẻ đẻ non, vì
chưa có sự chuẩn bị đầy đủ cho cuộc sống bên ngoài tử cung, nên sẽ làm mất đi sự
cân bằng tinh tế giữa các yếu tố giãn mạch và yếu tố co mạch, tăng nhanh quá trình
giãn mạch và dẫn đến hạ huyết áp [24].

9

Cơ chế được thể hiện trong hình vẽ dưới đây:

Hình 1.4. Sự điều hòa trương lực cơ thành mạch [22]
1.2.5. Hậu quả
Huyết áp là một trong các chỉ số cần theo dõi ở sơ sinh để đánh giá mức độ tưới
máu ở các tạng, đánh giá sốc và suy tuần hoàn. Hạ huyết áp ở trẻ đẻ non thường gây
tổn thương các tạng do giảm tưới máu. Nếu hạ huyết áp nhiều lần dễ để lại các di
chứng về thần kinh. Thời gian và mức độ hạ huyết áp sẽ tương xứng với mức độ tổn
thương thần kinh ở trẻ cực non khi được 2 tuổi.
Mối liên quan giữa huyết áp và lưu lượng máu não (CBF)
CBF là một trong những yếu tố quyết định chính đến sự cung cấp oxy đến
não. CBF phụ thuộc áp lực tưới máu của các động mạch não và trở kháng mạch. Ở
trẻ lớn và người lớn có sự tự điều chỉnh CBF giúp tưới máu não trên diện rộng. Đã
có những bằng chứng mâu thuẫn trong việc tự điều chỉnh CBF ở trẻ đẻ non có hạ
huyết áp. Lou và cộng sự đã nghiên cứu trên 16 trẻ sơ sinh về mối quan hệ giữa
CBF và huyết áp, kết quả cho thấy ở trẻ sơ sinh bị bệnh sẽ mất đi sự tự điều chỉnh
này [25]. Ngược lại, trong 1 nghiên cứu cắt ngang tiến hành ở 27 trẻ đẻ non,


10

Tyszcuk và cộng sự thấy rằng không có bất kỳ mối liên quan nào [26]. Họ cũng
kiểm tra các khuyến cáo được thực hiện bởi 1 số tác giả cho rằng nên duy trì huyết
áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 30 mmHg để ngăn ngừa tổn thương não. Tuy
nhiên không thấy sự khác biệt gì về tưới máu não ở nhóm trẻ có MAP < 30 mmHg
vs nhóm trẻ có MAP ≥ 30 mmHg [5], [27].

Như vậy, đối với trẻ đẻ non, sự tự điều chỉnh CBF có thể bị giảm ở một mức
độ nhất định và có thể phụ thuộc MAP. Nhưng MAP tối thiểu cần thiết để duy trì
tưới máu não thì vẫn chưa rõ ràng và còn nhiều tranh cãi, phụ thuộc vào tình trạng
bệnh nhân và tuỳ thuộc từng bác sĩ. Cũng có bằng chứng cho rằng cung lượng tim
là yếu tố quan trọng hơn MAP trong việc duy trì oxy máu não [28].

Hình 1.5. Mối liên quan giữa huyết áp và CBF [22]
Các hình thái tổn thương não
Xuất huyết não thất (IVH):
IVH là 1 nguyên nhân quan trọng gây biến chứng dài hạn ở trẻ non tháng.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa huyết áp thấp và IVH. Miall – Allen
và cộng sự đã chứng minh có mối quan hệ chặt chẽ giữa MAP <30 mmHg và tổn
thương não ở trẻ rất nhẹ cân [5]. Tương quan giữa hạ huyết áp và sự dao động huyết
áp với IVH đã được ghi nhận bởi các tác giả khác [9], [25], [27]. Ngược lại với các
nghiên cứu trên, Tyszczuk và cộng sự đã không thấy có mối liên quan giữa hạ huyết
áp và bất thường siêu âm sọ não [26]. Có thể mối quan hệ giữa IVH và hạ huyết áp


11

không nhất thiết là mối quan hệ nhân quả, chúng có thể là biến chứng cùng xuất
hiện ở trẻ đẻ non.
Nhuyễn não chất trắng (PVL):
Nguyên nhân chính dẫn đến PVL là do sự thay đổi lưu lượng máu tới khu
vực xung quanh não thất – đây là vùng mong manh và dễ bị tổn thương, đặc biệt ở
trẻ đẻ non dưới 32 tuần. PVL có liên quan mật thiết tới bệnh thần kinh lâu dài và bại
não. Trẻ đẻ non có hạ thân nhiệt và còn ống động mạch có khả năng tăng PVL.
Miall Alen và cộng sự đã tìm thấy sự tổn thương nghiêm trọng ở não (PVL nang) ở
trẻ đẻ non có MAP <30 mmHg [5]. Dubowitz và cộng sự đã tìm thấy khoảng 50%
trẻ có siêu âm sọ bất thường (có PVL) trong số trẻ đẻ non bị suy giảm chức năng tự

điều hoà của não bộ [29]. Tuy nhiên, một số tác giả khác nghiên cứu lại không có
bất kỳ mối liên quan nào giữa hạ huyết áp và PVL [9], [26]. Điều này được lý giải
là mỗi tác giả có 1 phương pháp nghiên cứu khác nhau và có nhiều yếu tố nhiễu
xung quanh.
1.3. Phương pháp đánh giá tưới máu các cơ quan
Mục tiêu điều trị cho trẻ sơ sinh bị bệnh nặng là tránh di chứng, đặc biệt là thần
kinh. Các tạng cần được đảm bảo tưới máu tốt ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng. Việc tưới
máu phụ thuộc vào huyết áp mà huyết áp đo được lại không thật chính xác để đánh giá
tình trạng tưới máu của các tạng, đặc biệt trong 48h đầu. Do đó, cần phải đánh giá tưới
máu mô và các tạng bằng các biện pháp trực tiếp hoặc gián tiếp khác [26], [30].
Tưới máu da và các tạng nông: khi cung lượng tim thấp, máu đến da bị
chuyển hướng để ưu tiên đến các tạng. Tưới máu da có thể đánh giá bằng thời gian
làm đầy mao mạch và chênh lệch nhiệt độ trung tâm và ngoại biên. Cả hai phương
pháp này đều bị ảnh hưởng bỡi nhiệt độ của môi trường. Trẻ đẻ non vào những ngày
đầu sau đẻ, trương lực mạch máu chưa hoàn thiện nên đánh giá tưới máu da không
phản ánh chính xác được tình trạng tưới máu mô.
Tưới máu não: ở trẻ đẻ non, tưới máu não không phụ thuộc vào huyết áp
trung bình. Người ta dùng phương pháp NIRS (Near infrared spectroscopy: phương
pháp đo quang phổ hồng ngoại) để đo nồng độ Hb và độ bão hòa oxy tại chỗ qua da


12

và xương sọ. Đây là phương pháp không xâm nhập được dùng cho trẻ đẻ non và đủ
tháng để đánh giá tưới máu mô tại chỗ [26].
Siêu âm tim: siêu âm tim dùng để loại trừ các bệnh lý tim bẩm sinh gây rối
loạn huyết động. Đánh giá chức năng thất trái giúp chọn thuốc vận mạch phù hợp.
Cung lượng tim trái trong trường hợp cần phản ánh đúng tình trạng tưới máu ở các
bệnh nhân còn ống động mạch lớn hoặc shunt trong tim.
Đo đường kính của tĩnh mạch chủ dưới cho phép đánh giá tình trạng tiền

gánh. Tuy nhiên, đường kính tĩnh mạch chủ dưới có thể tăng trong trường hợp suy
tim hoặc bệnh nhân đang thở máy áp lực cao.
Siêu âm tim đánh giá dòng máu qua tĩnh mạch chủ trên phản ánh tĩnh mạch
trở về từ não và phần trên của cơ thể mà không bị nhiễu do ống động mạch hoặc
shunt trong tim. Nó phản ánh tình trạng tưới máu não tốt hơn là Doppler mạch não.
Lactate: acide lactic tích tụ là kết quả của chuyển hóa yếm khí do giảm tưới
máu mô, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa. Có thể dùng lactate của máu mao mạch
hoặc động mạch. Lactate được đo ở nhiều thời điểm sẽ rất có giá trị để phản ánh
tình trạng thiếu oxy ở mô. Ngay sau sinh, lactate >3mmol/l là cao, sau đó lactate
máu cao khi >4mmol/l và thời gian làm đầy mao mạch >4s thì đến 97% trường hợp
có lưu lượng máu thấp qua tĩnh mạch chủ dưới.
Tưới máu thận: nước tiểu đại diện cho tưới máu thận. Giảm lưu lượng nước
tiểu là dấu hiệu quan trọng của giảm tưới máu mô và chỉ xuất hiện dấu hiệu này khi
hạ huyết áp.
1.4. Các biện pháp phòng và điều trị hạ huyết áp
1.4.1. Các biện pháp dự phòng giảm thể tích
Lợi ích rất lớn từ việc sử dụng lượng máu còn lại trong bánh rau để làm tăng
thể tích tuần hoàn của thai nhi. Có đến 2/3 thể tích máu của thai nhi còn lại trong
bánh rau lúc đẻ. Lúc đẻ, máu vẫn tiếp tục chảy trong tuần hoàn bánh rau trong một
thời gian rất ngắn để đưa máu vào thai nhi và được gọi là truyền máu qua bánh rau
nên vấn đề này cũng được đặt ra trong lâm sàng [11].
Bình thường, người ta kẹp và cắt rốn ngay sau khi trẻ được sinh ra và trước


13

khi bánh rau ra ngoài. Cách này có mục tiêu giảm mất máu của mẹ và thai nhi cùng
lúc, cho phép tiếp cận và cấp cứu thai nhi nếu cần.
Tác dụng của việc kẹp rốn muộn là tăng cường truyền máu từ bánh rau cho
trẻ đẻ non và nó đã được chấp nhận. Nhiều phác đồ hướng dẫn nên kẹp rốn muộn

sau 1 phút.
Trong trường hợp cần hồi sức ngay, nên vuốt máu từ dây rốn với khoảng
cách 20cm (từ rốn) trước khi kẹp. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc truyền máu từ
bánh rau không làm cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng làm giảm nhu cầu truyền máu và
hạ huyết áp [31].
1.4.2 Truyền dịch
Năm 2009, tạp chí Cochrane phân tích 5 nghiên cứu về việc có nên hay không
nên bồi phụ thể tích cho trẻ đẻ non và nhận thấy không có sự khác nhau giữa hai
nhóm này. Vì vậy, không đủ bằng chứng để kết luận nên bồi phụ dịch cho các bệnh
nhân đẻ non và cực non có hạ huyết áp, trừ trường hợp trẻ bị mất máu nặng hoặc sốc
giảm thể tích tuần hoàn. Lý giải cho điều này, người ta thấy rằng ở trẻ đẻ non trong
vài ngày đầu thường chưa có sốc nhiễm khuẩn (rất ít), và trẻ không bị giảm thể tích
hồng cầu cũng như lượng máu tuần hoàn, nên nếu bồi phụ dịch có thể làm tăng lượng
dịch trong cơ thể và gây tăng tỉ lệ xuất huyết phổi và xuất huyết não [32].
Việc lựa chọn dịch để hồi sức cho trẻ sơ sinh vẫn còn đang bàn cãi. Các hướng
dẫn hồi sức cho trẻ sơ sinh khuyên nên dùng nước muối sinh lý cho các trẻ sơ sinh
không đáp ứng với việc hồi sức lúc sinh. Hướng dẫn của ủy ban hồi sức quốc tế 2010,
khuyến cáo chỉ nên cho khối hồng cầu hoặc nước muối khi có bằng chứng của mất
máu và tình trạng mất máu lại rất hay gặp ở trẻ sơ sinh [22], [31].
Năm 1997, có So và cộng sự, năm 2008 có Lynch và cộng sự đã so sánh hai
nhóm dùng 10ml/kg dung dịch nước muối sinh lý và nhóm dùng Albumin 5% để bồi
phụ tuần hoàn cho bệnh nhân có hạ huyết áp và nhận thấy rằng không có sựu khác biệt
giữa hai nhóm về tỷ lệ tử vong hoặc xuất huyết não độ 3-4. Tuy nhiên, Lynch ghi nhận
rằng nhóm dùng albumin có giảm đáng kể tỷ lệ thất bại với điều trị (So không ủng hộ
cho kết luận này) và đáp ứng tốt hơn về mặt nâng huyết áp [31], [33].


14

Tạp chí Cochrane phân tích 4 nghiên cứu về việc dùng plasma tươi và không bù

dịch thì có 3 nghiên cứu cho rằng không có sự khác biệt giữa hai nhóm này [32].
Năm 1996, nhóm NNNI (Northern Neonatal Nursing Initiative Trial Group)
thực hiện nghiên cứu trên 519, so sánh hai nhóm trẻ dùng dung dịch gelatine thay
thế huyết tương và nhóm không dùng. Kết quả cho thấy không có sự khác nhau về
kết quả điều trị, tỷ lệ xuất huyết não, nhuyễn não chất trắng, di chứng thần kinh
hoặc tỷ lệ sống [33].
1.4.3. Các loại vận mạch dùng trong hạ huyết áp sơ sinh
Thuốc vận mạch tác dụng trên cơ tim làm tăng sức co bóp và do đó, làm cải
thiện cung lượng tim. Hầu hết các thuốc vận mạch còn có tác dụng lên nhịp tim và
trương lực mạch máu.
Sức cản mạch phổi là một vấn đề rất lớn trong thời kỳ sơ sinh. Bình thường
nó sẽ giảm khi phổi được thông khí và được trao đổi oxy tốt. Tuy nhiên, có một số
trường hợp gặp thất bại và gây tăng áp động mạch phổi dai dẳng. Việc sử dụng các
loại vận mạch gây co mạch như dopamine trong trường hợp này sẽ làm tăng sức cản
mạch máu phổi, do đó làm giảm cung lượng tim và tăng shunt phải - trái.
Việc tác dụng và chuyển hóa của các thuốc vận mạch theo tuổi thai và cơ
quan bị tổn thương chưa được hoàn toàn biết rõ. Khi nào nên dùng vận mạch và loại
vận mạch nào nên được chọn vẫn còn đang bàn cãi. Các phác đồ hồi sức khuyến
cáo rằng nên dùng vận mạch khi có hạ huyết áp mà không giải quyết được khi bolus
dịch. Tuy nhiên, thế nào là đủ dịch cũng vẫn còn là thách thức. Đặc biệt là ở trẻ sơ
sinh, trong giai đoạn chuyển tiếp, có thể có tình trạng giảm ít về mặt thể tích nhưng
ở trẻ đẻ non ngay sau sinh hạ huyết áp là do bất thường về điều hòa trương lực
mạch máu hơn là giảm thể tích.
Sự sinh tổng hợp catecholamine theo sơ đồ sau:


15

Hình 1.6. Sinh tổng hợp catecholamin [22].
Dopamine

Dopamine: catecholamine nội sinh, có tác dụng trên hệ tim mạch, thần kinh
trung ương, thận và hoạt động của tuyến nội tiết và nó là tiền chất cho việc tổng hợp
norepinephrine. Một số nghiên cứu cho thấy ở trẻ đẻ non dopamine có tác dụng trên
thận nhiều hơn là trên mạch mạc treo, do đó thiểu niệu là lý do chính để bắt đầu cho
dopamine. Dopamine có tác dụng nâng huyết áp tốt hơn ở các trẻ đẻ non do nó tham
gia vào điều chỉnh tăng cường độ nhạy của hệ alpha-adrenergic của các hệ tim mạch
chưa trưởng thành. Khi dùng Dopamine liều cao người ta còn thấy tác dụng tăng sức
cản mạch ngoại biên và sức cản mạch phổi. Dopamine còn gây giảm tốc độ dòng máu
ở động mạch mạc treo tràng trên, gây giảm tưới máu ở ruột. Dopamine làm tăng
huyết áp nhờ vào khả năng co mạch hơn là tăng sức co bóp cơ tim.
Ngưỡng tác dụng của dopamine là 1 μg/kg/phút. Liều 2-5 μg/kg/phút làm
tăng tưới máu ở giường mao mạch do tác dụng vào receptor dopaminergic. Liều cao
hơn sẽ tác dụng vào receptors β 1-adrenergic và α-adrenergic. Dopamine chuyển hóa
trong huyết tương, thận và gan. Quá trình đào thải sẽ kéo dài nếu có rối loạn chức
năng gan, thận.


16

Tác dụng phụ của dopamin: nhịp nhanh, loạn nhịp lạc chỗ và co mạch. Nếu bị
thoát quản có thể dẫn đến hoại tử mô. Ngoài ra, vì receptor α 2-adrenergic có vai trò
quan trọng trong điều hòa nội tiết nên khi dùng dopamin có thể làm giảm lượng
hormon TSH và thyroxin ở trẻ rất nhẹ cân.
Theo những dữ liệu của MEDLINE và thư viện Cochrane cung cấp, có tổng
cộng 134 nghiên cứu về hiệu quả điều trị của dopamin trong hạ huyết áp trẻ đẻ non.
Trong đó có 08 nghiên cứu so sánh giữa tác dụng của dopamin so với tác dụng của
placebo, với dobutamin, với adrenalin và với hydrocortison. Kết quả cho thấy, dopamin
làm tăng huyết áp động mạch trung bình (n = 163; r = 0,88; 95% CI: 0,76 – 0,94) và
huyết áp tâm thu (n = 142; r = 0,81; 95% CI: 0,42 – 0,94) so với placebo. Dopamin làm
tăng huyết áp hiệu quả hơn dobutamin (n = 251; r = 0,26; 95% CI: 0,20 – 0,32), và

cũng hiệu quả hơn các thuốc khác. Tuy nhiên không có sự khác biệt về kết cục bệnh tật
và tỷ lệ tử vong giữa dopamin so với các thuốc khác [11].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra rằng: dopamin là thuốc vận mạch
đầu tay, hiệu quả, an toàn và sẵn có để điều trị hạ huyết áp ở trẻ đẻ non [4], [7], [11].
Dobutamine
Dobutamine: một catecholamine tổng hợp, không phụ thuộc vào việc giải
phóng catecholamine nội sinh. Dobutamine tác dụng lên receptors β 1-adrenergic làm
tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim, có rất ít tác dụng trên β 2 – receptors và
α-receptors. Có thể bắt đầu từ 2 μg/kg/phút và tăng dần đến khi đạt được tác dụng
mong muốn. Dobutamine có tác dụng làm tăng dòng máu ở tĩnh mạch chủ trên (dấu
hiệu quan trọng trong chẩn đoán rối loạn tim mạch hơn là hạ huyết áp và và giảm
cung lượng tim) hơn dopamine, còn dopamine có tác dụng tăng huyết áp mạnh hơn.
Vì vậy, dobutamine thường được chọn cho các bệnh tim xung huyết. Vì có tác dụng
mạnh tăng huyết áp và co thắt mạch ngoại biên nên dopamine thường được sử dụng
trong nhiễm trùng máu sơ sinh. Trên lâm sàng, dopamine và dobutamine thường
được dùng cùng nhau.
Thư viện Cochrane đã có 5 nghiên cứu so sánh hiệu quả của dopamin và
dobutamin trên hạ huyết áp ở trẻ sinh non, kết quả cho thấy rằng dopamin làm tăng
huyết áp tốt hơn dobutamin, ít thất bại hơn; tuy nhiên không có sự khác biệt về tỷ lệ


17

tử vong hay di chứng. Điều trị bằng dobutamin làm tăng đáng kể cung lượng tim, sức
co bóp cơ tim và cải thiện tốt tình trạng suy tim hơn là dopamin [34]. Một số nghiên
cứu khác cũng cho kết quả tương tự [35], [36].
Tác dụng không mong muốn: nhịp nhanh, loạn nhịp nhanh thất, nhịp lạc chỗ.
Chống chỉ định trong trường hợp hẹp dưới van động mạch chủ và rung nhĩ.
Dobutamine chuyển hóa ở mô và gan.
Epinephrine

Epinephrine không được sử dụng thường xuyên trong hạ huyết áp ở sơ sinh vì
gây co mạch ngoại vi mạnh, đặc biệt là mạch thận. Tuy nhiên, có một số bệnh nhân
không đáp ứng với dopamine và dobutamine sẽ đáp ứng với epinephrine với liều khởi
đầu 0,05 - 0,1 μg/kg/phút. Epinephrine đáp ứng đặc biệt tốt trong trường hợp giãn
mạch ngoại vi, là nhân tố chính của cơ chế bệnh sinh như trong sốc nhiễm trùng.
Norepinephrine
Norepinephrine không được sử dụng thường xuyên ở sơ sinh vì tác dụng co
mạch là chủ yếu nên dễ gây thiếu máu và tăng hậu gánh. Nhu cầu oxy cơ tim tăng
lên, máu đến thận giảm và lưu lượng nước tiểu giảm.
Milrinone
Milrinone là thuốc ức chế phosphodiesterase III, có tác dụng gây giãn mạch
mạnh. Nó được dùng phối hợp với các loại thuốc vận mạch khác như dopamine và
dobutamine ở những bệnh nhân có suy tim sung huyết hoặc có sốc nhiễm trùng có
co mạch mạnh. Tuy nhiên, milrinone làm chậm thời gian đóng ống động mạch, vì
vậy ở trẻ còn ống động mạch sau sinh gây ảnh hưởng huyết động thì không dùng
milrinone để điều trị hạ huyết áp.
Steroid
Ở trẻ đẻ non, mặc dù cơ chế sinh lý bệnh chưa thật rõ ràng nhưng nhóm trẻ này
được nghiên cứu là có thiếu glucocorticoids. Và khi bị bệnh nặng, trẻ có thể bị giảm
các receptor adrenegic làm giảm độ nhạy cảm của hệ tim mạch với catecholamine.
Hydrocortisone có tác dụng làm tăng biểu lộ các receptor adrenergic và ức
chế chuyển hoá các catecholamine. Nó còn có tác dụng chuyển hoá muối khoáng
làm tăng nồng độ calci trong tế bào từ đó cải thiện co bóp cơ tim, làm tăng đáp ứng
của cơ tim và cơ trơn mạch máu với catecholamine. Kết quả là làm tăng huyết áp.


18

Bảng 1.1. Tóm tắc các vận mạch và tác dụng của nó ở trẻ sơ sinh
Thuốc

Tác dụng dược lý

Dopamine Tác dụng đồng vận

Tác dụng sinh lý

Liều

Tăng sức co bóp cơ 5-20

Ứng dụng
lâm sàng
Có tác dụng co

trên D1, D2, β1,β2 tim và sức cản thành μg/kg/ph mạch nên cần
mạch
Dobutamin Tác dụng đồng vận
chủ yếu trên β1

út

đường truyền

Tăng co bóp nhưng 5-20

trung tâm
Có thể dùng

không tăng sức cản μg/kg/ph

qua đường

mạch, tác dụng mạnh

truyền ngoại vi

trên β receptor gây
giãn mạch, tăng nhịp
Epinephrin

tim
Đồng vận trên α1, Tác dụng trên receptor 0,1 – 0,3
α2, β1, β2

β nhiều hơn α nên làm

μg/kg/ph

tăng huyết áp do tăng

Gây co mạch
nên truyền
trung tâm

nhịp tim và tăng co bóp
Norepineph
rine

Đồng vận trên α1,

cơ tim
Tác dụng mạch trên α

Khởi đầu:

Truyền qua

α2 , β

receptor, do vậy làm

0,02 -0,1

đường trung

tăng huyết áp do co

μg/kg/ph, tâm do có tác

mạch
Milrinone

Steroids

tối đa

dụng co mạch

1μg/kg/p

0,5 -

Truyền qua

phosphodiesterase

0,75

đường trung

III (PDE III)

μg/kg/ph

tâm do tác

Ức chế

Tăng biểu lộ
receptor adrenergic,
ức chế chuyển hóa
catecholamin

Co mạch mạnh

Tăng co bóp cơ tim

dụng co mạch
2,5mg/kg/
Tiêm tĩnh

6h

mạch chậm