KẾT QUẢ PHẪU THUẬT mở lấy sỏi SAN hô THẬN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (258.67 KB, 45 trang )
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----
NG XUN HNG
KếT QUả PHẫU THUậT Mở LấY SỏI SAN HÔ
THậN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI - 2018
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----
NG XUN HNG
KếT QUả PHẫU THUậT Mở LấY SỏI SAN HÔ
THậN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s
: 60720123
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS Trng Thnh
HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC
: Bạch cầu
BSH
: Bán san hô
CĐHA
: Chẩn đoán hình ảnh
ĐM
: Động mạch
HC
: Hồng cầu
KCĐM
: Khống chế động mạch
NĐTM
: Niệu đồ tĩnh mạch
SSH
: Sỏi san hô
TM
: Tĩnh mạch
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Giải phẫu thận...............................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài của thận [17], [18]..........................3
1.1.2. Hình thể trong [3], [17], [18]...................................3
1.1.3. Liên quan của thận..................................................4
1.1.4. Động mạch thận và sự phân thuỳ của nhu mô thận.
...................................................................................6
1.2. Đặc điểm giải phẫu đài bể thận.....................................7
1.2.1. Đài thận...................................................................7
1.2.2. Bể thận....................................................................8
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi san hô
thận................................................................................9
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng [1], [2], [3], [28], [29]..............9
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng [1], [3], [28], [30]..............9
1.4. Định nghĩa sỏi san hô và phân loại sỏi thận................11
1.4.1. Định nghĩa sỏi san hô............................................11
1.4.2. Phân loại sỏi thận...................................................12
1.5. Tầm quan trọng của điều trị ngoại khoa sỏi san hô.....12
1.6. Các quan điểm điều trị sỏi san hô................................13
1.7. Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi san hô thận.......14
1.7.1. Mở bể thận mở rộng (Extended Pyelolithotomy hay
phương pháp của Gil-Vernet)...................................14
1.7.2. Phẫu thuật Turner-Warwick....................................14
1.7.3. Phẫu thuật mở bể thận mở rộng vào nhu mô mặt
sau...........................................................................15
1.7.4. Đường mở Resnick.................................................16
1.7.5. Đường mở Gil–Vernet cải tiến................................16
1.7.6. Các phẫu thuật cắt mở rộng nhu mô thận.............17
1.7.7. Các phẫu thuật cắt mở nhỏ nhu mô thận..............18
1.7.8. Cắt thận bán phần trong sỏi san hô.......................18
1.8. Một số kỹ thuật hỗ trợ cho phẫu thuật........................18
1.8.1. Khống chế động mạch thận đơn thuần..................18
1.8.2. Hạ nhiệt độ thận tại chỗ (khống chế động mạch
thận kéo dài trong điều kiện thận được làm lạnh)...19
1.9. Tình hình phẫu thuật sỏi san hô thận trên thế giới và
trong nước....................................................................20
1.9.1. Tình hình phẫu thuật sỏi san hô thận trên thế giới20
1.9.2. Tình hình phẫu thuật sỏi san hô thận trong nước. .21
CHƯƠNG 2....................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................23
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và thu thập số liệu..........24
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu...............................................24
2.3.1. Đặc điểm chung.....................................................24
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................24
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................25
2.3.4. Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi san hô được áp
dụng.........................................................................26
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi san hô thận........26
2.3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật..........................28
2.4. Xử lý số liệu..................................................................29
2.5. Đạo đức nghiên cứu.....................................................29
CHƯƠNG 3....................................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................30
CHƯƠNG 4....................................................................................................30
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và nhiều nước trên thế
giới [1], [2], [3]. Ở Việt Nam sỏi thận là bệnh lý phổ biến chiếm 50-60% tổng
số bệnh nhân đến khám [4], theo thống kê của Nguyễn Kỳ tại Bệnh viện Việt
Đức từ 1982-1992 sỏi thận chiếm 31,3%. Theo Ngô Gia Hy sỏi thận chiếm
40% sỏi tiết niệu [5], các thống kê trên cũng cho thấy sự đa dạng, phức tạp về
bệnh lý, hình thái của sỏi thận [6].
Trong các dạng sỏi tiết niệu thì sỏi san hô thận là dạng đặc biệt nguy
hiểm, do đặc điểm về hình thái, sinh bệnh học, hậu quả của chúng gây ra trên
thận và nhiều khó khăn trong điều trị [4], [7]. Sỏi thận được gọi là sỏi san hô
khi sỏi bể thận có nhánh vào trong hơn một đài thận [8], theo nguyễn kỳ 1993
[2] sỏi san hô thận chiếm 9,3%, theo Nguyễn Thành Đức [9] sỏi san hô chiếm
19,5% sỏi thận, diễn biến lâm sàng thầm lặng, âm ỉ, khi phát hiện thì đã
muộn, sỏi đã to, ít nhiều làm suy giảm chức năng thận, mổ sỏi san hô khó, tỷ
lệ phải cắt thận toàn bộ do biến chứng của sỏi san hô là 19% [9], theo Nguyễn
Bửu Triều là 25% [3] và biến chứng trong, sau mổ cao, hay sót sỏi và tái phát
[9], [10].
Do tính chất phức tạp của sỏi san hô nên trước đây các tác giả rất dè dặt
chỉ định mổ loại này, thường là cắt bỏ thận khi không còn chức năng [7], [11],
[12]. Những năm gần đây với các tiến bộ về khoa học trong chẩn đoán, sự
hiểu biết về phân bố mạch máu thận cũng như các cấu trúc giải phẫu đài - bể
thận, sự phát triển của gây mê - hồi sức, thận nhân tạo, kỹ thuật mổ ngày càng
được hoàn thiện: mổ dưới hạ nhiệt thận tại chỗ, khống chế động mạch thận
trong mổ [13]. Ở các nước phát triển, có nền khoa học kỹ thuật cao, các
phương pháp can thiệp ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi thận qua
da..., được ứng dụng rộng rãi để điều trị sỏi tiết niệu nói chung, sỏi san hô
2
thận nói riêng và đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giải quyết sỏi
cũng như bảo tồn được chức năng thận [8], [14], [15], [16]. Ở Việt Nam, tại
các bệnh viện tuyến trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh cũng đã ứng
dụng các phương pháp can thiệp ít xâm lấn để lấy sỏi san hô thận và sỏi hệ
tiết niệu, tuy nhiên vẫn còn hạn chế một phần do trang thiết bị chưa đầy đủ,
một phần do kỹ thuật và kinh nghiệm chưa nhiều và đặc biệt người bệnh đến
điều trị thường muộn khi sỏi phát triển to, phức tạp có biến chứng... Vì vậy
cho đến nay mổ mở điều trị sỏi thận vẫn giữ dược vai trò quan trọng, đặc biệt
đối với dạng sỏi san hô thận. Phẫu thuật lấy sỏi san hô thận là một phẫu thuật
khó và phức tạp, đòi hỏi phải có chỉ định điều trị hợp lý, áp dụng kỹ thuật lấy
sỏi thích hợp, hiệu quả, an toàn, đồng thời phải đáp ứng các yêu cầu sau [7]:
+ Bảo đảm chắc chắn việc lấy hết toàn bộ sỏi.
+ Bảo tồn đến mức tối đa nhu mô thận.
+ Giải quyết các ổ ứ đọng gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
Để góp phần đáp ứng các yêu cầu trên chúng tôi tiến hành đề tài "Kết
quả phẫu thuật mở lấy sỏi san hô thận tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức"
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân sỏi san hô
thận được phẫu thuật mở lấy sỏi tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
giai đoạn 2016 - 2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở lấy sỏi san hô thận tại Bệnh viện
hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu thận
1.1.1. Hình thể ngoài của thận [17], [18]
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổ bụng,
hai bên cột sống, sau phúc mạc, bao quanh bởi một khối mô liên kết mỡ, đầu
trên ngang mức bờ trên đốt sống ngực XII, đầu dưới tương đương với đốt
sống thắt lưng III, cách mào chậu khoảng 3-4 cm, trục của thận chếch từ trên
xuống dưới, từ trong ra ngoài. Thận phải thấp hơn thận trái, do bị gan đè
xuống, thận trái hơi dài hơn, hẹp hơn và nằm gần đường giữa hơn.
Mỗi thận có hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng. Hai bờ: bờ ngoài
lồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận. Hai cực: cực trên và cực dưới. Thận
bình thường, kích thước trung bình: cao 11cm, rộng 6cm, dày 3cm, cân nặng
khoảng 150g ở nam và 136g ở nữ.
Thận được cố định bởi mạc thận, lớp mỡ quanh thận, cuống thận,
trương lực của các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc, ở tư thế đứng
thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2-3 cm.
1.1.2. Hình thể trong [3], [17], [18]
1.1.2.1. Xoang thận
Theo Trịnh văn Minh (2007), Nguyễn Quang Quyền (1997), Hollishead
W. H (1985) và Michel J.R (1983), xoang thận là một khoang rỗng, lõm vào
từ rốn thận, hẹp, dẹt theo chiều trước sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở
ra rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong xoang có hệ thống đài bể
thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức mỡ đệm.
Theo Michel J.R có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thận
một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X.quang thận có tiêm thuốc cản
4
quang tĩnh mạch. Rốn thận là chỗ trũng của phần giữa bờ trong thận, có thể
nhận ra nhờ vào thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch. Đáy của xoang được xác
định tương đối theo đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoài của đài
nhỏ. Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận. Từ đó có thể
xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu đồ tĩnh mạch.
1.1.2.2. Nhu mô thận: chia làm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận
- Tuỷ thận: được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón, màu tía có khối hình
tia, gọi là tháp thận (Malpighi). Mỗi thận có từ 8-12 tháp Malpighi, được xếp
thành hai hàng dọc theo 2 mặt trước và sau thận, đáy tháp hướng về phía chu
vi, đỉnh tháp tập trung về phía xoang thận tạo thành nhú thận, có các gai thận,
nơi các ống góp đổ nước tiểu vào đài thận.
- Vỏ thận: gồm có
Cột thận (Cột Bertin): là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận.
Tiểu thuỳ vỏ: là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi, tiểu thùy vỏ
chia làm hai phần: phần tia và phần lượn.
1.1.3. Liên quan của thận
- Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota
[17], [18], [20], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận có
thể di dộng theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn
thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải
nằm thấp hơn, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 – 3cm.
- Phía trước:
+ Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong
và ngoài phúc mạc.
+ Thận phải: nằm phần lớn phía trên rễ mạc treo đại tràng ngang. liên
quan với tuyến thượng thận. góc đại tràng phải và ruột non. với đoạn II tá
tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
5
+ Thận trái: một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân
tụy, đuôi tụy và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày góc đại
tràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong).
- Phía sau:
+ Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo
trước xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII
cách cột sống 6 cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức
phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng
ngực ở trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi
và cơ hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ
ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng.
+ Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn
XI, XII và màng phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ gây thủng
màng phổi.
- Phía ngoài
+ Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngoài thận trái là bờ
dưới của lách.
- Phía trong
+ Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
o Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm
o Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ
dưới và thận trái liên quan với động mạch chủ bụng.
- Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt phẳng
đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên và hướng
6
thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 300 so với mặt phẳng
đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách tương đối.
1.1.4. Động mạch thận và sự phân thuỳ của nhu mô thận.
- Theo Blandy [21]: động mạch thận mỗi bên chia thành 5 nhánh chính,
sắp xếp như ngón cái và các ngón khác của bàn tay. Mỗi nhánh động mạch
phân thuỳ tưới máu cho một phần nhu mô riêng biệt và không có sự nối thông
giữa các nhánh này. Trong các loại phẫu thuật cần phải cắt vào nhu mô thận
để lấy sỏi, cần tạo những đường cắt song song và nằm giữa các nhánh động
mạch phân thuỳ chính.
- Theo Mevel [22]: sự phân nhánh động mạch thận theo kiểu phân thuỳ,
động mạch thận chia thành 4 nhánh phân thuỳ ở phía trước và một nhánh
phân thuỳ ở phía sau (động mạch sau bể). Có một diện vô mạch giữa hai vùng
này, ở phía sau của bờ cong thận và trong trục của các đài thận sau.
- Theo Hinman [23], [24]: động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ
bụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Nguyên ủy động mạch thận ở
khoảng ngang mức thân đốt sống thắt lưng II, động mạch thận phải dài hơn và
hơi thấp hơn so với động mạch thận trái. Thường chỉ có một động mạch cho
một thận, nhưng cũng có trường hợp có hai đến ba động mạch cho một thận.
Trong 1/4 các trường hợp có những mạch máu phụ nhỏ đi trực tiếp từ động
mạch chủ bụng tới các cực của thận. Mỗi động mạch thận nằm sau tĩnh mạch
thận tương ứng.
Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai ngành là ngành
trước bể và ngành sau bể. Từ đó lại tiếp tục chia ra khoảng 5 nhánh động
mạch nhỏ hơn đi vào xoang thận gọi là động mạch phân thuỳ, cấp máu cho
năm phân thuỳ tương ứng của thận. Một nhánh đi sau bể thận, còn lại đi trước
bể thận. Phân thuỳ thận nêu trên được phân chia theo động mạch thận, có
nhiều quan điểm về sự phân chia này nhưng nói chung các phân thuỳ động
7
mạch không tương ứng với các phân thuỳ thận cổ điển dựa vào cấu trúc nhu
mô thận. Có thể phân chia thận thành 5 phân thuỳ động mạch:
- Phân thuỳ trên
- Phân thuỳ trước trên
- Phân thuỳ trước dưới
- Phân thuỳ sau
- Phân thuỳ dưới
Về mặt ứng dụng ngoại khoa, chia làm 4 phân thuỳ: theo Hinman, 1998 [24].
- Phân thuỳ trên.
- Phân thuỳ dưới
- Phân thuỳ trước.
- Phân thuỳ sau
- Theo Bretan [25]: kết quả của sự phân bố mạch máu của động mạch
thận đã tạo ra ba mặt phẳng vô mạch giữa các phân thuỳ: mặt phẳng vô mạch
lớn nhất tương ứng với đường Brodel chia thận thành hai phân thuỳ mạch
máu trước và sau. Hai mặt phẳng vô mạch kia gồm: một giữa phân thuỳ sau
và phân thuỳ dưới, một giữa phân thuỳ sau và phân thuỳ trên, cả ba mặt phẳng
này đều nằm ở mặt sau của thận.
1.2. Đặc điểm giải phẫu đài bể thận
1.2.1. Đài thận
Bình thường mỗi thận có 10 – 13 đài nhỏ, hạn hữu có 14 - 15 đài nhỏ
sắp xếp thành hai hàng trước và sau đổ về đài lớn trên, đài lớn dưới và đôi khi
vào cả phần giữa bể thận [20]. Dựa vào sự hợp lưu của các nhóm đài nhỏ vào
đài lớn trên, phần giữa bể thận hoặc đài lớn dưới mà tác giả chia hệ thống đài bể
thận ra thành 5 dạng thay đổi hình thái với 3 nhóm đài nhỏ (trên, giữa và dưới).
Trong đó, nhóm trên và nhóm dưới thường gồm có 2 đôi đài nhỏ đổ về các đài
lớn tương ứng, riêng nhóm đài nhỏ giữa thường xếp không điển hình và rất thay
8
đổi: nhóm đài nhỏ này có thể đổ vào đài lớn trên, đài lớn dưới, vào bể thận giữa
hai đài lớn trên và dưới hoặc vào cả 2 đài lớn trên và dưới. Vì vậy, nhóm đài này
quyết định các dạng hình thái hệ thống đài bể thận kể trên [20].
Khi nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu định khu các đài nhỏ của hệ
thống bể đài thận của người Việt Nam trưởng thành, Trịnh Xuân Đàn nhận
thấy các đài nhỏ thường sắp xếp thành hai hàng trước và sau. Tuy nhiên, các
đài nhỏ nằm cạnh nhau (nhất là ở các cực thận) thường sáp nhập thành một
khối đài chung, miệng đài tỏa hình lá sen về các hướng khác nhau. Vì vậy tác
giả cho rằng, việc xác định đúng số lượng các đài nhỏ để phân thùy theo
chúng cũng rất khó khăn và thiếu chính xác [20].
1.2.2. Bể thận
Bể thận được hình thành bởi sự tập hợp của đài lớn trên và đài lớn dưới:
- Đài trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và vào trong một góc 45°
và ở phần giữa đài này thu hẹp lại.
- Đài dưới gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp, đôi khi
xuất hiện thêm đài trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài trên và dưới.
Sự kết hợp của các đài lớn (đài lớn trên, giữa và dưới) qui định hình
thái của bể thận. Hình thái của bể thận so với xoang thận không hằng định,
nhiều tác giả có cách chia bể thận rất khác nhau: Rocco [26] chia bể thận
thành hai loại: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang; Nguyễn Bửu
Triều [7] chia bể thận làm 3 loại: bể thận trong xoang, bể thận ngoài xoang và
bể thận trung gian; Nguyễn Thế Trường [27] chia bể thận làm 5 loại.
Việc phân loại và đánh giá bể thận có tính ứng dụng trong thực hành,
giúp tiên lượng đến sự khó khăn của phẫu thuật lấy sỏi thận: SSH với bể thận
trung gian hay ngoài xoang tiên lượng việc lấy sỏi tương đối dễ dàng hơn,
ngược lại SSH với bể thận trong xoang thì việc lấy sỏi gặp nhiều khó khăn: dễ
gây tai biến rách bể thận, rách cổ đài, chảy máu nhiều trong mổ...
9
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi san hô thận
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng [1], [2], [3], [28], [29]
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng, hoặc cơn đau quặn thận: trong sỏi san hô
thận thường chỉ đau âm ỉ, cảm giác tức nặng vùng thắt lưng, cơn đau quặn
thận thường không điển hình. Chính vì vậy mà sỏi san hô thận thường phát
hiện muộn, không được điều trị kịp thời nên dẫn đến phá hủy nhu mô thận,
gây ra các biến chứng nặng như: ứ mủ, suy thận, thận mất chức năng, có thể
gây tử vong.
- Đái ra máu: cũng là triệu chứng thường gặp, đái ra máu toàn bãi sau khi
lao động nặng kèm cơn đau vùng thận. Nhiều trường hợp chỉ đái máu vi thể
rất khó xác định trên lâm sàng. Theo thống kê của Nguyễn Kỳ và cộng sự cho
thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đái máu đại thể là 36,91%; đái máu vi thể
là 46,30%.
- Đái đục: khi có viêm nhiễm kèm theo, hoặc đái ra mủ khi thận có viêm
nhiễm nặng. Chiếm khoảng 32% trong số bệnh nhân sỏi đường niệu.
- Nhiễm khuẩn niệu: rất thường gặp trong sỏi san hô thận, theo Nguyễn
Thành Đức [9] thì triệu chứng này chiếm 58,9%. Sỏi san hô là hậu quả của sự
rối loạn chuyển hoá, nhiễm khuẩn hoặc dị dạng giải phẫu của hệ tiết niệu.
- Ngoài ra còn gặp các triệu chứng khác như: đái ra sỏi, suy thận mãn,
thận to...
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng [1], [3], [28], [30].
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
Đánh giá:
- Bên thận có sỏi, sỏi một bên hay hai bên
- Số lượng sỏi: SSH nguyên khối hay kết hợp nhiều sỏi nhỏ. Những
trường hợp chúng tôi gọi là SSH và nhiều viên khi SSH có kết hợp với > 2
viên sỏi nhỏ khác.
10
- Vị trí các nhánh sỏi và các sỏi nhỏ với các đài thận.
- Hình dạng sỏi: chúng tôi áp dụng phân loại sỏi thận theo Rocco F
[26]. Do đó, các trường hợp được đưa vào nhóm nghiên cứu này là loại sỏi C4
và C5 tức là sỏi bán san hô và SSH hoàn toàn (gọi chung là SSH), có hoặc
không kết hợp nhiều sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
Siêu âm hệ tiết niệu
Đối với sỏi thận, siêu âm là phương pháp CĐHA có giá trị, cho phép
thấy được cả hình ảnh cản quang và không cản quang, đồng thời đánh giá
được sơ bộ tình trạng chức năng và bệnh lý phối hợp khác của thận, cũng như
hệ tiết niệu.
Theo Bùi Văn Lệnh và Trần Công Hoan, độ giãn của đài bể thận được
chia làm ba mức độ [31]:
+ Độ I: cổ đài thận có dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận hội tụ vào vùng
trung tâm xoang thận. Bể thận có đường kính trước sau >3cm.
+ Độ II: đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính trước sau
của thận.
+ Độ III: xuất hiện nhiều ổ dịch chiếm một phần hay toàn bộ hố thắt
lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa, nhu mô chỉ còn là
một lớp mỏng.
Chụp cắt lớp vi tính
+ Cho phép chẩn đoán mức độ ứ nước của thận, độ dày của nhu mô
thận, các bệnh lý kèm theo, đặc điểm sỏi và đồng thời đánh giá chức năng
bài tiết thuốc của thận sau khi tiêm thuốc cản quang [32].
Chụp xạ hình thận (Scintigraphy).
+ Mất chức năng thận < 10%.
+ Còn chức năng thận > 10%.
11
Chụp niệu đồ tĩnh mạch
+ Hình ảnh NĐTM bình thường: trên phim 1 - 5 phút (sau tiêm thuốc)
thấy rõ hình ảnh nhu mô thận ngấm thuốc; phim 15 phút thấy thuốc bài tiết ra
đài bể thận và đoạn niệu quản trên; phim 30 phút thấy đoạn niệu quản dưới và
bàng quang. Chúng tôi sử dụng phim NĐTM để đánh giá chức năng bài tiết
của thận sỏi và thận bên đối diện và đánh giá ảnh hưởng của phẫu thuật lên
chức năng bài tiết thận sỏi sau mổ.
Xét nghiệm máu:
- Công thức máu: số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu.
- Sinh hóa máu: ure, creatinin.
Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu và bạch cầu niệu.
1.4. Định nghĩa sỏi san hô và phân loại sỏi thận
1.4.1. Định nghĩa sỏi san hô
Theo Rassweiler JJ [35], [36] và Meng M [37]: sỏi thận được gọi là
SSH khi sỏi bể thận có nhánh nằm trong ít nhất 2 đài thận. Để lựa chọn những
phương pháp khác nhau trong điều trị, đánh giá kết quả điều trị và so sánh
hiệu quả của mỗi phương pháp điều trị, tác giả phân loại sỏi dựa theo tính
phức tạp của sỏi như sau [36], [37]:
- Sỏi “borderline”: là sỏi lấp đầy bể và một đài thận.
- Sỏi BSH (partial staghorn calculi): là sỏi nằm ở bể thận có nhánh vào
ít nhất hai nhóm đài thận.
- SSH hoàn toàn (complete staghorn calculi): là sỏi bể thận có nhánh
vào ít nhất 80% các đài thận.
- SSH phức tạp (complex staghorn calculi): phần lớn là SSH khó điều
trị. Ngoài ra SSH còn kèm các tình huống sau: nhiều sỏi nằm trong các đài
thận với cổ đài hẹp, sỏi nằm trong túi thừa đài thận, sỏi trên thận bất thường
12
(thận móng ngựa, thận đa nang...), sỏi trên thận mất chức năng và/hoặc
nhiễm khuẩn niệu.
Tác giả đề cập đến 3 yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc chọn lựa
phương pháp điều trị cũng như kết quả điều trị:
- Hình dáng của sỏi.
- Vị trí của sỏi (có bao nhiêu đài và những đài nào liên quan đến sỏi)
- Giải phẫu của hệ thống đài bể thận (các đài có giãn không hay có bất
thường về giải phẫu không).
1.4.2. Phân loại sỏi thận
Phân loại sỏi thận theo Rocco F.[26], [38]
- C1: sỏi bể thận đơn thuần.
- C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
- C3: (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có hoặc
không có sỏi nhỏ nằm trong đài thận.
- C4: sỏi bể thận có 2 nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh xuống
đài dưới, nhánh còn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có hoặc không kết
hợp các viên sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
- C5: sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận.
1.5. Tầm quan trọng của điều trị ngoại khoa sỏi san hô
SSH có thể phá hủy chức năng thận theo thời gian và có nhiều nguy cơ
gây tử vong cho bệnh nhân vì nhiễm khuẩn nhiễm độc hay suy thận [30],
[38], [39].
SSH thận có đặc điểm ít gây các triệu chứng lâm sàng, nhiễm khuẩn có
thể là biểu hiện duy nhất của SSH và đôi khi sỏi chỉ được phát hiện một cách
tình cờ, bệnh diễn biến từ từ, âm ỉ và đây là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm
khuẩn niệu mà không thể điều trị khỏi bằng kháng sinh nếu không loại bỏ
được sỏi [30], [37], [44], [45].
13
Vì vậy mọi trường hợp SSH thận cần được điều trị tích cực, lấy hết sỏi
càng sớm càng tốt, cần can thiệp trước khi viêm thận – bể thận mạn quá nặng
do nhiễm khuẩn. Mục đích của phẫu thuật là lấy hết sỏi và ưu tiên các phương
pháp phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận [30], [38], [43].
1.6. Các quan điểm điều trị sỏi san hô
Trước đây nhiều quan điểm của các nhà lâm sàng cho rằng SSH không
điều trị sẽ tốt hơn, do SSH không biểu hiện triệu chứng và nếu có biểu hiện
triệu chứng thì cũng có thể điều trị bằng kháng sinh, người ta cho rằng can
thiệp ngoại khoa lấy sỏi không được an toàn, tỷ lệ thành công không cao,
trong khi nguy cơ xảy ra nhiều tai biến – biến chứng, chỉ nên can thiệp vào
thận khi đã ứ nước nhiều, thận giãn mỏng hay ứ mủ, phẫu thuật lúc này
thường là phải cắt bỏ thận [30], [37], [43].
Ngày nay điều trị can thiệp ngoại khoa tích cực lấy SSH thận được ưa
thích và lựa chọn nhiều hơn điều trị nội khoa SSH thận. Can thiệp phẫu thuật lấy
SSH thận là phải lấy hết sỏi, trừ khi BN có chống chỉ định với gây mê hồi sức và
những kỹ thuật cần thiết để lấy sỏi vì các lý do như sau: SSH thường kèm theo
nhiễm khuẩn niệu và phát triển nhanh, sau khi lấy sỏi hoàn toàn tỷ lệ tái phát sỏi
khoảng 10%, nếu có các mảnh vỡ hay sỏi còn sót lại sau điều trị tỷ lệ tái phát lên
đến 85%, sỏi nhiễm khuẩn là nguyên nhân của tỷ lệ tử vong cao [30], [37].
Đối với SSH hai thận, nhiều tác giả khuyên không mổ một thì, tuy
nhiên mổ bên nào trước cũng có nhiều ý kiến khác nhau; một số tác giả cho
rằng nên mổ cứu thận chức năng còn tốt trước, làm tiền đề cho lần sau đỡ
nguy hiểm; ngược lại một số tác giả cho rằng mổ như vậy rất nguy hiểm, ngay
lần mổ đầu tiên nên đề nghị mổ bên thận có chức năng kém trước. Ngoài hai ý
kiến nêu trên, có tác giả lại chọn bên nào có sỏi dễ lấy thì mổ trước. Theo
küss R và cộng sự thì đối với SSH không nên điều trị nội khoa và theo dõi
quá 1 năm, với những thể nặng nên chỉ định can thiệp ngoại khoa càng sớm
14
càng tốt như: SSH trên thận đơn độc, SSH hai bên, SSH có kèm nhiễm khuẩn
niệu và có suy thận kèm theo [40].
1.7. Các phương pháp phẫu thuật lấy sỏi san hô thận
Đã có nhiều công trình nghiên cứu các phương pháp điều trị sỏi thận với
những tác giả nổi tiếng như: Boyce W.H (1969), Resnick MI (1981), Morey
A.F (1999), Nguyễn Bữu Triều (1984), Trần Văn Sáng (1997)... Các phương
pháp điều trị mới nào ra đời thì các tác giả đều cũng nhằm vào các mục đích:
- Lấy hết sỏi, khôi phục lưu thông đường dẫn niệu.
- Thanh toán tình trạng nhiễm khuẩn tại thận.
- Bảo tồn hay cải thiện chức năng thận.
1.7.1. Mở bể thận mở rộng (Extended Pyelolithotomy hay phương pháp của
Gil-Vernet)
Kỹ thuật mở bể thận rộng được Gil-Vernet mô tả năm 1965: Sau khi
bộc lộ bể thận, nhìn rõ khúc nối bể thận – niệu quản và mạch máu, dùng 2
van mắt vén toàn bộ mạch máu và bờ mép rốn thận để bộc lộ bể thận trong
xoang và một phần ống đài lớn. Rạch bể thận mặt sau hình chữ V, đỉnh chữ
V cách khúc nối bể thận – niệu quản vài milimet mỗi nhánh của chữ V
hướng đến một đài trên và đài dưới, đường rạch có thể sâu vào cuống đài
thận [48], [49], [50], [51].
Ưu điểm của phương pháp là hợp sinh lý, ít chảy máu trong và sau mổ,
hậu phẫu nhẹ nhàng, chức năng thận phục hồi nhanh chóng. Nhược điểm là
đường rạch vẫn chưa đủ rộng để lấy sỏi to, phức tạp nên nó áp dụng lấy sỏi
san hô đơn thuần, bể thận không hẹp, không lẫn trong xoang, hay xoang thận
viêm dính do viêm quanh thận...
1.7.2. Phẫu thuật Turner-Warwick
Năm 1969 Turner-Warwick đã mô tả kỹ thuật mổ, chỉ định và các ưu
điểm của kỹ thuật “Cắt mở bể thận – đài thận dưới”, đường mổ đi từ khúc nối
15
bể thận – niệu quản dọc theo bờ dưới bể thận để cắt thẳng xuống cực dưới
theo bờ trong của thận và mở lớn đài thận dưới.
Cách mổ: rạch mở bể thận theo bờ dưới, sau đó luồn một ống thông sắt
cong từ lỗ mở bể thận xuống đài dưới làm mốc, rạch nhu mô bờ trong cực
dưới theo ống thông này đến đáy đài dưới và banh rộng bờ trong cực dưới
thận để lấy sỏi. Sau khi lấy sỏi tác giả mô tả 3 cách đóng [52]:
- Khâu riêng đài thận, nhu mô thận và bể thận.
- Khâu áp niệu quản vào đài thận dưới để không làm ứ đọng nước tiểu.
- Cắt bán phần cực dưới.
Đường mở này rộng rãi, cho phép lấy được hết các loại sỏi, dễ cầm
máu, nếu chảy máu nhiều thì cắt thận bán phần cũng thuận lợi. Do không chú
ý đến giải phẫu mạch máu trong thận, nên nhiều trường hợp chảy máu nhiều
trong mổ do cắt phải nhánh sau ĐM phân thùy dưới khi ĐM này phát triển
lớn, dẫn đến các phần cực dưới bị thiếu máu, hoại tử và xì dò.
Kỹ thuật này tương đối dễ thực hiện, ít gây tàn phá nhu mô thận và đáng
tin cậy nếu được chỉ định đúng, bóc tách cẩn thận và theo đúng giải phẫu mạch
máu trong thận, đường rạch đủ rộng cho phép lấy một số SSH phức tạp.
1.7.3. Phẫu thuật mở bể thận mở rộng vào nhu mô mặt sau
Năm 1969, Boyce mô tả đường rạch nhu mô thận mặt sau đi giữa phân
thuỳ sau và cực dưới tránh được các tai biến trên nhưng đôi khi vẫn cắt phải
nhánh động mạch sau bể tham gia chi phối cực dưới thận [53]. Dựa vào sự
phân bố mạch máu ở nhu mô thận, Dufour (1970) nhận thấy đường rạch vào
nhu mô thận theo hình nan hoa là ít gây tổn thương mạch máu nhất. Ông đã
ứng dụng bộc lộ đài trên qua đường rạch nhu mô mặt sau cực trên, đường
rạch này không có lợi khi cần mở rộng xuống bể thận vì có nhánh động mạch
sau bể cản trở [54]
16
1.7.4. Đường mở Resnick
Bóc tách mặt sau bể thận vào nhu mô sâu trong xoang tới tận các đài
lớn, tìm trục của đài thận dưới, để cắt rộng nhu mô dọc theo trục của đài thận
dưới trong diện vô mạch, giữa phân thùy sau và phân thùy dưới. Sau khi rạch
lớp vỏ thận dọc theo trục của đài thận dưới, tách nhẹ nhu mô để tìm thắt và
cắt các mạch máu đi ngang qua vùng định mở, sau đó tiếp tục mở nhu mô đến
đài thận dưới. Rạch mở bể thận theo chiều dọc bắt đầu từ sát khúc nối niệu
quản – bể thận đi lên và tiếp tục mở sâu vào đài thận dưới. Tác giả cho rằng
không cần dùng các phương pháp xác định đường vô mạch [51].
1.7.5. Đường mở Gil–Vernet cải tiến
Trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu về đài – bể thận, xoang thận, rốn thận,
hệ mạch máu thận và sự phân thùy ĐM thận, Nguyễn Bửu Triều đề nghị chia
thận làm 8 phân thùy: 4 phân thùy ở mặt trước thận (S1, S2, S3, S4) và 4 phân
thùy ở mặt sau thận (S1’, S2’, S3’, S4’) và đồng thời các nhánh phân thùy
cũng không nối tiếp nhau tạo nên đường thiếu mạch.
Phương pháp Gil-Vernet cải tiến của Nguyễn Bửu Triều là áp dụng
đường rạch sau bể thận của Gil-Vernet và mở rộng nhu mô ở mặt sau cực
dưới theo đường vô mạch giữa S3’ – S4’. Đường rạch này tận dụng tối đa
được các ưu điểm của đường rạch Gil-Vernet: không làm tổn thương mạch
máu vì vậy trong và sau mổ ít chảy máu, không gây chứng thiếu máu cục bộ,
ít ảnh hưởng đến chức năng thận, đủ rộng để lấy SSH lớn và phức tạp mà loại
sỏi này không thể lấy được với phương pháp Gil-Vernet đơn thuần [7], [30].
Tuy nhiên những trường hợp sỏi quá lớn, bể thận hẹp, hệ mạch che lấp
mặt sau bể (loại bất thường) hoặc bể thận trong xoang thì phải áp dụng
phương pháp khác mới có thể lấy được sỏi.
17
1.7.6. Các phẫu thuật cắt mở rộng nhu mô thận
Boyce và cộng sự [55]: trong 100 trường hợp mổ chẻ đôi thận theo
đường vô mạch để lấy sỏi san hô thì tỷ lệ hết sỏi là 80%, thời gian nằm viện
trung bình sau mổ là 10,7 ngày, truyền máu trên 5 đơn vị là 4%, tràn khí màng
phổi 3%, 8% phải đặt ống thông niệu quản, số ngày hậu phẫu trung bình 8
ngày chiếm 77%.
Andrew và cộng sự [56]: dẫn lưu thận ra da ít khi được sử dụng, chỉ
dành cho các bệnh nhân có chức năng thận bị tổn thương trầm trọng và nhu
mô thận mỏng hoặc nghi ngờ còn sót sỏi để sau này có thể lấy sỏi qua da hay
làm tan sỏi bằng tưới rửa hoá chất tại chỗ.
Allen và cộng sự [57]: mổ chẻ đôi thận qua đường vô mạch có cải
biên để điều trị cho 15 trường hợp sỏi san hô phức tạp ở bệnh viện đa khoa
San Francisco. Các tác giả kết luận đường mổ chẻ đôi thận qua đường vô
mạch có cải biên để điều trị sỏi san hô đã giúp bệnh nhân hết sỏi trong phần
lớn các trường hợp, bảo tồn được chức năng thận, do tính an toàn và hiệu quả
của phẫu thuật phương pháp này cần được khuyến cáo để điều trị cho các sỏi
san hô phức tạp.
Theo Boyce [55], Sarramon [58], Boccon và cộng sự [59],
Carmignani và cộng sự [60], Faure và cộng sự [61]: thì đường mổ chẻ đôi
thận có thể gây nhiều biến chứng như:
- Chảy máu trong và sau mổ có thể bắt buộc phải cắt thận thứ phát để
cầm máu.
- Rò nước tiểu, rò động - tĩnh mạch thận, ứ mủ vùng lưng, các biến
chứng toàn thân có thể gây tử vong.
- Ngoài ra sự mất nhu mô do các mũi khâu bao gồm cả một phần khá
dày mặt trước lẫn mặt sau thận và do đường cắt mở nhu mô rộng lớn không
thể không chú ý vì có thể làm mất tới 36-46% chức năng thận mổ. Tổn
18
thương thận còn có thể do kẹp cuống thận kéo dài, nhất là làm lạnh không đủ.
Về lâu dài có thể gây cao huyết áp vì thiếu máu thận cục bộ thứ phát do tổn
thương nội mạc mạch máu sau kẹp cuống thận và hẹp mạch máu.
1.7.7. Các phẫu thuật cắt mở nhỏ nhu mô thận
Thường cắt mở nhỏ nhu mô thận kết hợp với mở bể thận, trước tiên
mở bể thận lấy sỏi, những viên sỏi còn lại cần phải cắt mở nhu mô thận để
lấy. Chiến thuật nếu nhu mô mỏng lấy sỏi dễ dàng bằng cách rạch tại vùng mỏng
nhất, vùng viêm mãn xơ dính sẽ ít chảy máu, còn nếu nhu mô dày thì khó khăn
hơn, phải thăm dò bằng ngón tay từ lỗ mở ở bể thận.
1.7.8. Cắt thận bán phần trong sỏi san hô
Cắt thận bán phần được chỉ định khi [4], [30], [64]:
- Sỏi gây biến đổi sâu sắc về giải phẫu bệnh đối với một cực thận.
- Sỏi kết hợp với u thận khu trú một cực trên BN thận đơn độc.
- Giải quyết tai biến hay biến chứng do mổ sỏi: chảy máu ở một cực thận.
Cắt thận bán phần có ưu điểm là: đường mổ rộng tạo điều kiện kiểm tra
và lấy sỏi, giải quyết triệt để ổ tồn đọng nước tiểu là nguyên nhân sinh sỏi, tai
biến – biến chứng không nhiều hơn các kỹ thuật khác nên được ưa chuộng
vào những năm 1960. Năm 1971 khi Myrvold và Fritjofron báo cáo tỷ lệ sỏi
tái phát sau 9 năm của cắt thận bán phần là 57%, Marshall (1975) thấy tỷ lệ
sỏi tái phát sau cắt thận bán phần cũng không khác với mở bể thận và mở nhu
mô lấy sỏi [30], [48], từ đó cắt thận bán phần bắt đầu giảm vai trò.
1.8. Một số kỹ thuật hỗ trợ cho phẫu thuật
1.8.1. Khống chế động mạch thận đơn thuần
Vấn đề chảy máu trong các phẫu thuật can thiệp thận đã làm cho các
nhà niệu khoa đặc biệt quan tâm, nhất là khi nhu mô thận dày. Hiện tượng
chảy máu từ các đường rạch nhu mô sẽ gây nhiều khó khăn cho cuộc mổ, có
thể dẫn đến việc phải cắt bỏ thận ngoài ý muốn hoặc có thể dẫn đến tử vong
19
cho BN. Ngoài ra trong điều kiện đang chảy máu, việc khâu cầm máu sẽ
không chuẩn xác, dễ làm tổn thương nhiều nhu mô và gây thiếu máu cục bộ,
sau mổ sẽ bị rò nước tiểu, chảy máu ngay sau khi mổ hoặc chảy máu thứ
phát. Chính vì vậy mà động tác KCĐM thận tạm thời ngăn dòng máu vào
thận được thực hiện nhằm làm cho trường mổ khô, tạo điều kiện thuận lợi
cho việc khâu cầm máu thuận lợi, hạn chế các tai biến – biến chứng trong và
sau mổ [13], [30].
Khi KCĐM biểu hiện nhu mô thận có màu hồng và căng chắc chuyển
sang màu trắng nhạt và mềm, kích thước thận thu nhỏ lại.
Kỹ thuật KCĐM thận được sử dụng trong các trường hợp SSH, BSH và
nhiều viên sỏi nhỏ, nhu mô thận dày, rốn thận hẹp, bể thận nhỏ hay trung gian,
đường rạch bể thận đơn thuần không đủ rộng phải rạch rộng nhu mô thận lấy
sỏi. Tuy nhiên áp dụng kỹ thuật KCĐM thận đơn thuần khi tiên lượng thì lấy
sỏi nhanh và thuận lợi, nếu thì lấy sỏi khó khăn và cần nhiều thời gian hơn thì
nên chuyển sang kỹ thuật KCĐM có hạ nhiệt độ thận tại chỗ [30], [50]. Biện
pháp tốt nhất là khống chế riêng ĐM thận mục đích để thận hết máu hoàn toàn,
không chảy máu trong mổ, nhu mô thận mềm xẹp, dễ kiểm soát sỏi và cho
phép tiến hành các thủ thuật ở sâu trong cấu trúc thận, đỡ gây các rối loạn trong
tổ chức thận hơn là biện pháp khống chế toàn bộ cuống thận [30], [48], [50].
1.8.2. Hạ nhiệt độ thận tại chỗ (khống chế động mạch thận kéo dài trong
điều kiện thận được làm lạnh)
Áp dụng cho các SSH có nhiều nhánh vào trong các đài thận, SSH và
nhiều viên hoặc SSH có nhánh thắt hình chùy, nhu mô thận dày, bể thận nhỏ
và rốn thận hẹp, cuộc mổ yêu cầu phải rạch bể và nhu mô thận rộng, tiên
lượng thời gian cuộc mổ kéo dài và mất máu nhiều. Việc hạ nhiệt độ thận tại
chỗ nhằm bảo vệ thận tránh những thương tổn không hồi phục do bị thiếu
máu kéo dài, giúp thận giảm quá trình chuyển hóa và tiêu thụ Oxy, giảm kích
