đánh giá kết quả điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện hữu nghị việt đức

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Giải phẫu thận và phúc mạc 3

1.1.1. Giải phẫu thận 3

1.1.2. Giải phẫu phúc mạc 9

1.1.3. Gi¶i phÉu khoang sau phóc m¹c 10

1.2. Nang ñơn thận: Giải phẫu bệnh và nguyên nhân sinh bệnh 11

1.2.1. Giải phẫu bệnh 11

1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh: 12

1.3. Tiến triển bệnh nang ñơn thận: 14
1.4. Phân loại: 15

1.4.1. Bệnh nang thận không di truyền: 15

1.4.2. Bệnh nang thận di truyền: 18

1.4.3.Phân loại nang ñơn thận theo vị trí 21

1.4.4.Phân loại những tổn thương dạng nang tại thận bằng chẩn ñoán

hình ảnh 22

1.5. Chẩn ñoán bệnh nang ñơn thận 25

1.5.1. Chẩn ñoán xác ñịnh nang ñơn thận 25

1.5.2. Chẩn ñoán phân biệt 27

1.6. Biến chứng nang ñơn thận 29

1.6.1. Chảy máu trong nang: 29

1.6.2. Nang nhiễm khuẩn: 29

1.6.3. Vỡ nang thận: 29

1.6.4. Nang ñơn thận và ung thư thận 29

1.7. Điều trị bệnh nang ñơn thận 31

1.7.1. Phẫu thuật mở: 31

1.7.2. Chọc hút nang thận không hoặc có bơm thuốc gây xơ hóa: 32

1.7.3. Mở thông nang - bể thận qua nội soi niệu quản 34

1.7.4. Phẫu thuật cắt chỏm nang bằng phương pháp nội soi ổ bụng: 34

1.7.5. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2. Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: 39

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: 39

2.2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu 39

2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu chính: 39

2.3. Tiến hành nghiên cứu: 41

2.3.1. Sơ ñồ chẩn ñoán và ñiều trị nang ñơn thận 41

2.3.2. Các bước tiến hành PTNS sau phúc mạc 42

2.3.3. Quy trình phẫu thuật 44

2.3.4. Cách thu thập số liệu nghiên cứu 46

2.3.5. Đánh giá kết quả nghiên cứu 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1.Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48

3.1.1. Sự phân bố tuổi, giới 48

3.1.3. Các bệnh kết hợp 51

3.1.4. Cận lâm sàng 52

3.1.5. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 59

3.2. Kết quả ñiều trị 64

3.2.1. Thời gian theo dõi sau mổ 64

3.2.2. So sánh ñặc ñiểm, vị trí nhóm bệnh nhân hết nang và còn nang
trên SÂ sau mổ 67

Chương 4: BÀN LUẬN 68

4.1. Đặc ñiểm chung của bệnh nhân và chỉ ñịnh phẫu thuật ñiều trị nang
ñơn thận 68

4.1.1. Sự phân bố tuổi và giới 68

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân ñến viện. 69

4.1.3. Chẩn ñoán hình ảnh trong bệnh lý nang thận. 71

4.1.4.Về chỉ ñịnh phẫu thuật 72


4.1.5. Kích thước nang thận 73

4.1.6. Chức năng thận trên phim chụp NĐTM, chụp CLVT và ảnh hưởng
của hệ thống ñài bể thận. 75

4.1.7. Chức năng thận trên xét nghiệm sinh hóa máu 76

4.1.8. Những bệnh lý kết hợp nang ñơn thận 76

4.2. Bàn luận về phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận 77

4.2.1. Các PP ñã ñược áp dụng ñể ñiều trị nang thận. 77

4.2.2. Kỹ thuật mổ 77

4.2.3.Thời gian mổ 79

4.2.4. Biến chứng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận. 80

4.2.5. Thời gian nằm viện sau mổ 81

4.3. Bàn luận về kết quả ñiều trị 81

4.3.1. Đặc ñiểm chung 81

4.3.2. So sánh mức ñộ cải thiện triệu chứng lâm sàng với các nghiên cứu

cùng phương pháp mổ sau phúc mạc. 82

4.3.4. So sánh kết quả tái phát nang trên SÂ của phương pháp chọc hút
tiêm xơ và phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng qua phúc mạc
với phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. 83

KẾT LUẬN 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN


CLVT : Cắt lớp vi tính.
PP : Phương pháp.
PTNS : Phẫu thuật nội soi.
SÂ : Siêu âm.
UIV : Chụp Xquang niệu ñồ - tĩnh mạch
(Urographie Intraveineuse ).
NĐTM : Niệu ñồ tĩnh mạch
UPR : Chụp Xquang ñường niệu ngược dòng
(Urographie Pyélourétèral Rétrograde ).
CBCC : Cán bộ công chức
BN : Bệnh nhân
PTV : Phẫu thuật viên
PPPT : Phương pháp phẫu thuật

Min : Tối thiểu
Max : Tối ña

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi,giới 48
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân ñến viện 50
Bảng 3.3. Các bệnh lý kết hợp bệnh nang ñơn thận 51
Bảng 3.4. Hình ảnh nang thận trên siêu âm 52
Bảng 3.5. Chức năng thận trên phim chụp NĐTM 53
Bảng 3.6. Đặc ñiểm nang trên phim chụp CLVT 54
Bảng 3.7. Vị trí nang / cực thận/ mặt thận 55
Bảng 3.8. Xét nghiệm sinh hóa máu 56
Bảng 3.9. Xét nghiệm huyết học 56
Bảng 3.10. Xét nghiệm nước tiểu 57
Bảng 3.11. Tổng quát các nang thận 58
Bảng 3.12. Tỉ lệ cắt chỏm nang 60
Bảng 3.13. Vị trí nang và thời gian phẫu thuật 61
Bảng 3.14. Kích thước nang và thời gian phẫu thuật 61
Bảng 3.15. Biến chứng sau mổ 62
Bảng 3.16. Số lượng dịch dẫn lưu hố thận sau mỗi (ngày 1) 62
Bảng 3.17. Đặc ñiểm giải phẫu bệnh của chỏm nang trong nhóm nghiên
cứu. 63
Bảng 3.18 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 64
Bảng 3.19. Tỷ lệ số bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm còn
nang và hết nang sau phẫu thuật 64
Bảng 3.20. Tỷ lệ % còn nang sau phẫu thuật 65
Bảng 3.21. Đặc ñiểm kích thước phần nang còn lại sau phẫu thuật 65
Bảng 3.22. Xếp loại kết quả ñiều trị 66
Bảng 3.23. So sánh biến vị trí nang 67

Bảng 3.24. So sánh biến phân loại nang theo Bosniak 67
Bảng 4.1. Kết quả cải thiện triệu chứng ñau lưng 82
Bảng 4.2. So sánh chọc hút tiêm xơ, PPPT nội soi ổ bụng và PPPT sau
phúc mạc 83



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1. Sự phân bố nang ñơn thận theo tuổi 49
Biểu ñồ 3.2. Sự phân bố nang ñơn thận theo giới tính 49
Biểu ñồ 3.3. Phân bố nang thận theo Bosniak 59
Biểu ñồ 3.4. Kết quả ñiều trị 66
Biểu ñồ 4.1. Tuổi trung bình của các nghiên cứu 69
Biểu ñồ 4.2. Thời gian phẫu thuật trung bình của những tác giả cùng PP mổ
sau phúc mạc. 79
Biểu ñồ 4.3. Thời gian phẫu thuật trung bình so với những tác giả dùng PP
mổ nội soi qua phúc mạc 80










1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang ñơn thận ñược ñịnh nghĩa là tổn thương dạng nang hình thành từ
nhu mô thận, chỉ ở một thùy thận, không thông thương với ñài bể thận. Nang
ñơn thận thuộc nhóm bệnh nang thận không di truyền. Đây là bệnh lành tính.
Bệnh hay gặp ở người lớn, ít gặp ở trẻ nhỏ và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi [43].
Theo Laucks và Mc Lachlan (1981) tỷ lệ mắc bệnh ở những người trên 40
tuổi là 20% và những người trên 60 tuổi là 33% [43]. Kissane và Smith khi
mổ tử thi thấy hơn một nửa số người trên 50 tuổi có nang thận (1975).
Nang ñơn thận ít khi biểu hiện triệu chứng. Bệnh nhân thường ñến viện
vì những triệu chứng không ñặc hiệu: Đau thắt lưng, ñái máu, tăng huyết áp,
nhiễm khuẩn niệu. Bệnh có thể gây các biến chứng: Chèn ép hệ thống ñài bể
thận, vỡ tự phát hoặc vỡ do chấn thương và chảy máu trong nang
[43],[57],[64].
Có nhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh nhưng ñến nay vẫn chưa khẳng
ñịnh rõ ràng. Giả thuyết bẩm sinh ñược Kampmeire mô tả lần ñầu 1923, giả
thuyết mắc phải ñược Feiner ñưa ra năm 1981 [7],[43].
Chẩn ñoán xác ñịnh dựa vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.
Điều trị chỉ ñặt ra khi nang thận có biểu hiện triệu chứng. Có nhiều
phương pháp ñể ñiều trị bệnh.
Trước những năm 1970 mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần
ñược sử dụng. Phương pháp này có ưu ñiểm là ñiều trị triệt ñể song phải sử
dụng ñường mổ lớn ( ñường mở bụng hoặc thắt lưng ) cho một phẫu thuật ñơn
giản, thời gian nằm viện kéo dài [12],[14],[20],[32].
Giai ñoạn từ 1970 ñến 1990 phương pháp chọc hút nang không hoặc có
bơm thuốc gây xơ hóa nang ñược ứng dụng. Đây là một phương pháp ñiều trị
ñơn giản, nhất là khi có hướng dẫn của siêu âm. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao
2

khác nhau tùy từng tác giả từ 21% ñến 85% [20],[71]. Hơn nữa việc một số

tác giả bơm chất làm xơ hóa nang nhưng chưa theo dõi các bệnh nhân một
cách lâu dài xem có ảnh hưởng ñến nhu mô thận và hệ thống ñài bể thận
không cũng là một hạn chế.
Từ sau năm 1990 ñến nay phương pháp mổ nội soi ổ bụng cắt chỏm
nang ñược áp dụng rộng rãi và cho kết quả tốt [24],[25],[29],[31],[33],[37].
Tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2000, Trần Bình Giang và cộng
sự báo cáo kết quả bước ñầu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt chỏm
nang thận ở 30 bệnh nhân sau ñó phương pháp này ñã ñược ứng dụng cho
nhiều trường hợp tại bệnh viện Việt Đức.
Năm 2002 Trần Chí Thanh ñã nghiên cứu kết quả ñiều trị nang ñơn
thận bằng phương pháp nội soi ổ bụng cắt chỏm nang ở 100 bệnh nhân với
kết quả tốt và khá ñạt 71,5% ( lần lượt là 58,9% và 12,6% ) [7].
Từ ñầu năm 2005, bệnh viện Việt Đức tiến hành thành công mổ nội soi
ñường sau phúc mạc cắt chỏm nang ñơn thận và từ ñó ñến nay phương pháp
này dần thay thế phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Để có thể áp dụng phương pháp này một cách có hệ thống chúng tôi
nghiên cứu ñề tài: “ Đánh giá kết quả ñiều trị cắt chỏm nang ñơn thận
bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện hữu
nghị Việt Đức ” với mục ñích:
1. Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng nang ñơn thận.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi sau
phúc mạc cắt chỏm nang thận .




3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu thận và phúc mạc.[4]
1.1.1. Giải phẫu thận
1.1.1.1.Hình thể ngoài:
Thận hình hạt ñậu, rỗng 1/3 giữa gọi là xoang thận. Mỗi người bình
thường có 2 thận. Thận gồm 2 mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; 2 bờ: bờ
ngoài lồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước
và mép sau); 2 ñầu: ñầu trên và ñầu dưới.
1.1.1.2. Kích thước:
Thận dài khoảng 11cm, rộng 6cm, dầy 3cm, nặng khoảng 150gr ở nam
và 136gr ở nữ.
1.1.1.3. Vị trí và ñối chiếu:
• Vị trí:
Thận nằm ở phần sau phúc mạc ổ bụng, hai bên cột sống, ñược bao
quanh bởi một khối mô liên kết mỡ. Đầu trên ngang mức bờ trên ñốt sống
ngực XII, ñầu dưới tương ñương ñốt sống thắt lưng III. Thận phải thường
thấp hơn thận trái do bị gan ñè xuống. Thận trái hơi dài hơn, hẹp hơn và nằm
gần ñường giữa hơn thận phải. Thận phải hơi thấp hơn thận trái khoảng
1.25cm.
• Đối chiếu lên bề mặt:
Ở tư thế nằm, thận ñối chiếu lên bề mặt thành ngực bụng thắt lưng như sau:
- Mặt trước: Rốn thận ở khoảng ngang mức mặt phẳng qua môn vị,
cách mặt phẳng giữa khoảng 5cm và hơi ở trong ñỉnh của sụn sườn 9. Rốn
thận trái ở ngay trên mặt phẳng qua môn vị và rốn thận phải ở ngay dưới. Lấy
vị trí ñó của rốn thận làm mốc, có thể vẽ một hình thận dài 11cm, rộng 4,5cm,
4

cực trên cách ñường giữa khoảng 2,5cm và cực dưới khoảng 7.5cm. (Do trục
ngang thận nằm hơi chếch ra sau và ra ngoài, chiều rộng của hình ñối chiếu
lên bề mặt có hẹp hơn thực ñộ 1,5cm).

- Mặt sau: trung tâm rốn thận nằm ñối diện với bờ dưới gai ñốt sống
thắt lưng I, cách mặt phẳng giữa khoảng 5cm. Theo ñiểm mốc ñó cũng có thể
vẽ hình ñối chiếu tương tự như trên.
Cực dưới thận thường ở trên phần cao nhất của mào chậu khoảng
2,5cm.
Ở tư thế ñứng, thận nằm thấp hơn ở tư thế nằm khoảng 2,5cm và di
ñộng lên xuống theo nhịp thở.
1.1.1.4. Mạc thận và ổ thận
• Ổ thận (Thể mỡ quanh thận và cạnh thận)
- Thận nằm trên một khối mỡ ở sát thành bụng sau gọi là thể mỡ cạnh
thận.
- Thận và các mạch thận còn ñược bao bọc bởi một khối mô liên kết mỡ
quanh thận gọi là bao mỡ. Bao mỡ dày hơn ở các bờ thận và ăn sâu vào
trong xoang thận
• Mạc thận:
Mô xơ của bao mỡ quanh thận cô ñặc lại ñể tạo thành một bao gọi là
mạc thận. Nhìn trên thiết ñồ nằm ngang mạc thận gồm 2 lá trước và sau. Bắt
ñầu từ bờ ngoài thận, 2 lá dính với nhau rồi tỏa ra ôm lấy thận:
- Lá trước thận tỏa vào trong ở trước các mạch thần kinh thận, hòa cùng
mô liên kết ở quanh ñộng mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, rồi liên tiếp
với lá trước ở bên ñối diện. Phần tỏa vào trong ñó của lá trước mạc thận rất
mỏng và không lên cao quá ñộng mạch mạc treo tràng trên.
5

- Lá sau của mạc thận tỏa vào trong ở trước cơ vuông thắt lưng và cơ
thắt lưng to, dính vào mạc ñó ở bờ ngoài và bờ trong cơ thắt lưng to rồi dính
vào các ñốt sống và các ñĩa gian ñốt.

Hình 1.1: Hình thể ngoài của thận phải (mặt trước).
1.1.1.5. Hình thể trong

• Đại thể:
Thận ñược bọc trong một bao xơ mỏng nhưng chắc và dễ bóc. Ở một số
bệnh nhân, bao xơ dính chặt vào thận và khó bóc. Trên một thiết ñồ bổ dọc
thận có thể thấy:
- Xoang thận: Là một khoang rỗng lõm vào từ rốn thận, hẹp, dẹt theo
chiều trước sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở ra ở rốn thận. Thành
xoang cũng ñược bọc bởi bao xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với
6

các bao sợi của các ñài nhỏ và các mạch máu. Thành xoang có chỗ nổi lên
những núm lồi gọi là nhú thận là các ñỉnh của các tháp thận.
- Hệ thống các ñài bể thận: Là một hệ thống phễu hứng nước tiểu từ các
nhú thận, bắt ñầu từ các ñài thận nhỏ góp lại và ñổ vào niệu quản. Mỗi thận có từ
7-13 ñài nhỏ. Mỗi miệng ñài loe rộng úp lên 1- 3 nhú thận. Các ñài thận nhỏ tập
trung thành các ñài thận lớn, thường chỉ có 2 ñài lớn trên và dưới thu nhận các
ñài nhỏ trên ñường ñi lên và ñi xuống của chúng. Ở khoảng giữa chỗ tập trung
của 2 ñài lớn thành bể thận cũng có thể có từ 1-3 ñài nhỏ trung gian ñổ trực tiếp
riêng rẽ vào bể thận, trong một số trường hợp ( 12 - 18%) gặp 3 ñài lớn. Bể thận
ñược hợp thành chủ yếu do sự tập trung của 2 ñài lớn trên và dưới thường có
hình phễu, ñôi khi có hình chữ Y. Thường thì phần ñầu bể thận nằm sâu trong
xoang thận, mặt sau bể lộ ra ngoài rốn thận nhiều hơn mặt trước.
- Nhu mô thận: Gồm 2 phần tủy và vỏ thận
+ Tủy thận: Gồm những khối hình nón, màu tái có khía hình tia gọi là
tháp thận. Mỗi tháp thận hợp với phần vỏ thận tạo thành 1 thùy thận có
khoảng trên dưới 12 thùy riêng biệt, ở thai nhi các thùy thận có ranh giới rõ, ở
người lớn chúng hòa ñồng không rõ ranh giới giữa các thùy.
+ Vỏ thận: Nằm ngay dưới bao xơ, uốn cong ở trên các tháp thận và ăn
sâu vào giữa các tháp thận về phía xoang thận .

7

Hình 1.2 : Hình thể trong của thận
• Vi thể:
Nhu mô thận ñược cấu tạo từ các ñơn vị chức năng gọi là Nephron.
Mỗi Nephron gồm: một tiểu thể thận và một hệ thống ống sinh niệu.
1.1.1.6. Mạch máu và bạch mạch thận:
- Động mạch thận: Xuất phát từ ñộng mạch chủ bụng, ngay dưới ñộng
mạch mạc treo tràng trên, thường ở ngang mức bờ trên ñốt sống thắt lưng II
hay thân ñốt sống thắt lưng I, khoảng 1cm dưới nguyên ủy của ñộng mạch
mạc treo tràng trên, song cũng có thể gần sát hơn. Động mạch thận phải dài
hơn và thấp hơn hoặc ngang mức ñộng mạch thận trái. Các ñộng mạch thận
thường ñi sau các tĩnh mạch thận song ñôi khi có thể thấy một số nhánh ñộng
mạch ñi trước tĩnh mạch.
8


Hình 1.3: Thiết ñồ ñứng ngang thận trái
- Tĩnh mạch thận: Bắt nguồn từ vỏ thận ñể thành các tĩnh mạch gian
tiểu thùy. Tĩnh mạch gian tiểu thùy còn tiếp nhận sự hội tụ của các tiểu tĩnh
mạch sao và một số tiểu tĩnh mạch thẳng và tận hết ở các tĩnh mạch cung.
Các tĩnh mạch cung lại dẫn lưu về các tĩnh mạch gian thùy các tĩnh mạch này
hội tụ lại và nối tiếp với các tĩnh mạch lân cận ñể cuối cùng tạo thành tĩnh
mạch thận.
- Bạch mạch thận: Các mạch bạch huyết của thận tạo nên 3 ñám rối:
Một ở trong nhu mô thận, một ở dưới bao xơ và một ở trong khối mỡ quanh
thận. Hai ñám rối sau thông thương với nhau. Từ nhu mô thận thoát ra 4-5
thân bạch huyết ở rốn thận. Ở ñó chúng nhận thêm các mạch từ bao xơ và ñi
9

theo tĩnh mạch thận tới các hạch bạch huyết thắt lưng. Đám rối quanh thận
cùng ñổ thẳng vào những hạch ñó. Các hạch bạch huyết thắt lưng ñược dẫn
lưu theo các thân thắt lưng tới bể dưỡng chấp.
1.1.2. Giải phẫu phúc mạc
Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc láng trơn và liên tục,
che phủ mặt trong các thành bụng và bọc tất cả các tạng thuộc ống tiêu hóa và
một vài tạng khác ở trong ổ bụng. Như vậy phúc mạc tạo thành một màng túi
kín ở trong ổ bụng.
1.1.2.1.Phúc mạc gồm có: phúc mạc thành; phúc mạc tạng; mạc treo; mạc
nối; các dây chằng.
1.1.2.2. Các cấu trúc phúc mạc khác: Gồm nhiều loại: Các nếp; các hố và các
ngách; các ổ lõm ( trước ñây gọi là túi cùng ).
1.1.2.3. Ổ phúc mạc và các khoang ngoài phúc mạc:
Ổ phúc mạc:
Khoang túi kín ñược giới hạn ở giữa các lá thành, lá tạng và các lá phúc
mạc trung gian gọi là “ ổ phúc mạc”. Bình thường ổ phúc mạc chỉ là một
khoang ảo, vì các tạng và các phần phúc mạc lộn vào trong ñều áp sát vào
nhau không còn kẽ hở.
Ổ phúc mạc gồm có hai phần: một phần chính là “ổ phúc mạc lớn” và một
ngách phụ nằm trong ổ lớn gọi là “ túi mạc nối ”.
- Phúc mạc tạng là phần phúc mạc dính chặt vào tạng.
Mô liên kết ngoài phúc mạc ít nhiều tùy từng vùng, về lượng mô xơ và
mỡ chứa ñựng bên trong. Mô liên kết ñặc hay lỏng tùy theo nơi cần thích nghi
với sự thay ñổi kích thước của các tạng. Ở thành bụng sau mô ngoài phúc mạc
chứa ñầy mỡ ở chỗ liên quan ñến thận.
Khoang ngoài phúc mạc: Khoang nằm ở ngoài ổ phúc mạc, giữa phúc
mạc thành và thành bụng gọi là “khoang sau phúc mạc”. Đặc biệt trong ñó có
10

khoang sau phỳc mc v khoang sau mu. Cỏc c quan nm khoang ny gi
l c quan ngoi phỳc mc trong ủú thn nm khoang sau phỳc mc.
1.1.3. Giải phẫu khoang sau phúc mạc
Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum)(Hình 4 - 5) đợc giới hạn phía
trớc bởi phúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang. Nó thờng đợc chia
tiếp làm 3 khoang. Khoang cạnh thận trớc (Anterior Pararenal Space) kéo
dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh thận trớc (cân Told hay cân
Gerota); nó chứa tụy và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần
sau phúc mạc và đại tràng lên cũng nh đại tràng xuống ở phía bên.
Khoang quanh thận (Pararenal Space) đợc giới hạn ở phía trớc bởi
cân quanh thận trớc và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl)
và chứa thận, tuyến thợng thn. Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dới
nằm ở đờng giữa và đợc che phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp cân
quanh thận, nhng mức độ biến đổi ít hoặc nhiều. Khoang quanh thận thờng
không khép kín ở dới, cho phép nó thông với khoang dới phúc mạc (chậu
hông).
Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân
cạnh thận sau tới cân ngang và bình thờng chứa mỡ. Kích thớc thật sự của
tất cả các khoang sau phúc mạc đợc hình thành bởi mô mỡ. Hệ thống cơ
thành bụng sau (cơ thắt lng và cơ vuông thắt lng) đợc phân tách với
khoang sau phúc mạc bởi cân ngang cũng nh các lá cân của cơ.






11

Hình 1.4. Sơ đồ cắt ngang của 3
khoang sau phúc mạc ở mức
thận. Các khái niệm mới là ống
thông mỏng manh tiềm tàng giữa
hai khoang quanh thận nằm tiếp
giáp ở phía trớc tĩnh mạch chủ
dới (IVC) và động mạch chủ
(A), và sự kéo dài ra trớc bên
của khoang cạnh thận sau sát
với khoang cạnh thận trớc. AC
= đại tràng lên, D = tá tràng, P = tụy, DC = đại tràng xuống, RK = thận
phải, LK = thận trái, L3 = thân đốt sống thắt lng thứ ba.














Hình 1.5. Sơ đồ cắt đứng dọc 3 khoang sau phúc mạc qua thận phải (K). Các
khái niệm mới là các đờng từ khoang cạnh thận trớc, khoang cạnh thận sau,
và đặc biệt là khoang quanh thận tới các khoang dới thận và khoang ngoài
phúc mạc ở chậu hông. Lu ý chỗ mở của khoang quanh thận vào khoang

dới thận. D = tá tràng, A = tuyến thợng thận.
( Trớch t Textbook of laparoscopic Urology(2006) - Inderbir S.Gill)
1.2. Nang ủn thn: Gii phu bnh v nguyờn nhõn sinh bnh
1.2.1. Gii phu bnh [2],[5],[33],[37]:
- Nang ủn thn ( nang thn ủn thun): Xut phỏt t nhu mụ thn,
phn ln xut phỏt t v thn. Nang thng cú hỡnh cu hoc hỡnh bu dc,
kớch thc khỏc nhau t 1cm ủn hng chc cm.
A
B
12

- Nang xuất phát từ vùng vỏ và vùng tủy. Những nang có thành sát với
xoang thận gọi là nang cạnh thận (parapelvic cyst hoặc peripelvic cyst).
Những nang xuất phát từ các thành phần của rốn thận mà chủ yếu từ hệ thống
lympho ñược gọi là nang xoang thận ( renal sinus cyst ).
- Thành của nang ñơn thận mỏng và căng. Thành nang ñược cấu tạo bởi
ba lớp:
+ Ngoài cùng là lớp vỏ thận gồm có ống thận xơ teo dày 1 - 2mm.
+ Lớp giữa là lớp liên kết gồm một lớp sợi và một lớp cơ trơn có thể bị
vôi hóa.
+ Lớp trong là các tế bào biểu mô lát hoặc các tế bào trụ ñơn.
- Nang ñơn thận không thông với hệ thống ống thận và cầu thận.
- Tính chất của dịch trong nang: Dịch của nang ñơn thận không có biến
chứng thường có màu vàng rơm, chỉ có tế bào biểu mô dẹt và một số ñại thực
bào. Hàm lượng Cholesterol, Lipid, Albumin thấp hơn trong máu. Áp lực
trong nang theo nghiên cứu của Trần Chí Thanh (2002) thay ñổi từ 4 ñến 40
mmHg (ño qua mổ mở hoặc chọc qua da). Không có sự liên quan giữa kích
thước và áp lực trong nang. Dịch trong nang có thể ñược tiết ra tới 200ml
trong 24 giờ.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Quang (1998)[6] dịch nang có pH kiềm tính

( pH ≥ 8), tỷ trọng từ 1,005 ñến 1,030. Nồng ñộ Ure 18,3 mmol/l, Creatinin 337
micromol/l, Proein 16,8g/l và Glucose là 5,87 mmol/l. Khi bị nhiễm khuẩn dịch
nang ñục, khi bị chảy máu dịch nang có màu hồng hoặc nâu.
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh:
Có rất nhiều giả thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh nang ñơn
thận. Hiện nay có 2 giả thuyết chính.
13

1.2.2.1 Giả thuyết bẩm sinh:
- Hildbrand (1890) ñã chứng minh trong qúa trình phát triển phôi thai
học của thận, có sự khiếm khuyết của mầm hậu thận và ống góp sinh ra nang
thận. Giả thuyết này ñược Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu
cắt lớp bào thai thận.
- Kampmeire (1923) ñã chứng minh trong quá trình trong sự phát triển
bào thai thận, ở giai ñoạn thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản, một ống lượn có
thể tách ra thành một ống góp ñể trở thành nang ñơn thận.
- Osathnondh và Elizabeth Potter (1964): Bệnh lý nang ñơn thận là do
sự phát triển ở dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia của ống thận.
1.2.2.2 Giả thuyết mắc phải:
• Nguyên nhân viêm gây tắc ống thận: Do tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi nên
Wirchow (1966) ñưa ra giả thuyết nang thận là bệnh mắc phải do nguyên
nhân gây viêm. Quá trình này làm tắc nghẽn ống thận gây nang thận.
Hinman và Hepler ñã làm thực nghiệm trên thỏ bằng cách thắt các ống
thận và nguồn cấp máu cho vùng ñó, kết quả hình thành ñược nang thận.
• Nguyên nhân tắc ống thận:
Năm 1977, Bearth và Asteg sử dụng kỹ thuật cắt vi thể túi thừa của ống
lượn gần và ống lượn xa của những người cao tuổi. Kết quả cho thấy nếu ống
lượn gần bị tắc hoặc yếu thì màng ñáy của ống thận có thể tạo thành nang.
• Nguyên nhân nhiễm ñộc: Khi theo dõi các bệnh nhân bị nhiễm acid,
Asteg thấy tỷ lệ nang thận tăng. Fimer (1973) và Resnick (1976) qua

nghiên cứu thấy một số thuốc và dược liệu có thể gây nang thận ñơn
thuần trên thực nghiệm như: Lithium cloride, Alloxan, Corticosteroide,
Diphenilamine.
• Các nguyên nhân khác: Gần ñây một số tác giả như Moskwitz (1994),
Okuda (1995) thấy trong dịch nang có chứa yếu tố phát triển biểu mô
14

và yếu tố phát triển giống Insulin có thể gây thoái hóa ống thận và hình
thành nang thận.
1.3. Tiến triển bệnh nang ñơn thận:
Bệnh nang ñơn thận tiến triển âm thầm, nhịp ñộ chậm, phần lớn ở vỏ
thận và ít gây biến chứng ( < 3% )[5].
- Chảy máu trong nang: Thường sau một chấn thương vùng thắt lưng.
Nhiều trường hợp chảy máu âm thầm và chỉ phát hiện ñược khi chọc hút
nang.
- Vỡ nang: Khi nang quá to hoặc sau một chấn thương nang bị vỡ.
Nếu nang vỡ ra ngoài ổ thận, bệnh nhân ñau dữ dội, siêu âm có thể thấy ổ
nang thận bị vỡ và dịch thoát ra ngoài thận. Nếu nang vỡ vào ñài bể thận, có
thể gây ñái ra máu. Chụp niệu ñồ tĩnh mạch hay chụp bể thận - niệu quản
ngược dòng, thuốc cản quang có thể vào ổ nang.
- Nhiễm khuẩn niệu: Có thể dưới hai hình thức:
+ Nhiễm khuẩn kết hợp ở ngoài nang như viêm thận - bể thận.
+ Nhiễm khuẩn ñơn thuần ở nang thận. Trong trường hợp này nhiều khi
chẩn ñoán khó, mặc dù hội chứng nhiễm trùng biểu hiện rõ như sốt cao rét
run, bạch cầu tăng, máu lắng tăng… nhưng khi nuôi cấy vi khuẩn trong nước
tiểu lại âm tính. Siêu âm thấy dịch không thuần nhất, có thể thấy lắng cặn, âm
không ñều, chọc húy dịch nang thấy dịch ñục, nuôi cấy có vi khuẩn.
- Ung thư nang thận: Hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp.
- Đa hồng cầu: Một số nang thận có thể kích thích thận bài tiết
erythropoietin phát triển thành bệnh ña hồng cầu.

- Sỏi thận: Một số trường hợp bệnh kéo dài nang chèn ép vào hệ thống
bài tiết kết hợp với sỏi thận ( 15% ), ñặc biệt là sỏi acid Uric.
15

1.4. Phân loại:
Phân loại bệnh nang thận theo AAP-1987 (The American Acadermy of
Pediatrics)
Bệnh nang thận không di truyền:
- Nang ñơn thận.
- Thận ña nang.
- Nang thận nhiều vách ngăn.
- Bệnh nang thận mắc phải.
- Bệnh nang cầu thận rải rác.
- Thận bọt vùng tủy.
- Túi thừa ñài bể thận.
Bệnh nang thận di truyền:
- Thận ña nang di truyền trội.
- Thận ña nang di truyền lặn.
- Thận teo ở tuổi vị thành niên.
- Bệnh thận hư di truyền.
- Hội chứng ña dị dạng bao gồm cả nang thận.
- Bệnh nang vùng tủy.
- Bệnh giảm sản cầu thận dạng nang.
Phân loại nang ñơn thận theo vị trí.
Phân loại những tổn thương dạng nang tại thận bằng chẩn ñoán hình ảnh.
1.4.1. Bệnh nang thận không di truyền:
1.4.1.1. Nang ñơn thận: Simple Renal cysts [6]
- Nang ñơn thận xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn từ vỏ thận, hình
cầu hay bầu dục. Kích thước nang thay ñổi từ 1cm tới hàng chục cm. Thường
chỉ có 1 nang trên một thận nhưng cũng có thể có nhiều nang trên một thận

hoặc cả 2 thận.
16

- Giải phẫu bệnh: Thành nang dày xơ hóa, ñộ dày thay ñổi và không có
tổ chức thận. Lớp trong cùng là một lớp tế bào dẹt hoặc hình lập phương. Ở
những nang bể thận (pyelogenic) có thể có một lớp cơ trơn, gợi ý nguồn gốc
nang xuất phát từ những túi thừa của hệ ñài bể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ
thống bài tiết.
1.4.1.2. Thận ña nang:[9] (Thận ña nang loạn sản) - Multicystic kidney -
Multicystic displastic kidney.
- Giải phẫu bệnh:
+ Đại thể: thận gồm nhiều nang to nhỏ khác nhau. Những nang nhỏ
ñặc ñược cung cấp bởi cuống mạch. Niệu quản hẹp một phần hay hoàn toàn,
có khi không có bể thận.
+ Vi thể: Nang ñược lót bởi biểu mô trụ, các nang ñược ngăn cách với
nhau bởi tổ chức xơ, còn vết tích của tiểu cầu thận và ống thận.
- Biểu hiện: Là một trong các nguyên nhân gây u bụng ở trẻ nhỏ.
- Triệu chứng: Thận to, ñau bụng, tăng huyết áp. Siêu âm thấy thận có
nhiều nang, không thấy cuống thận. Chụp ñồng vị phóng xạ thấy thận ứ nước
nhưng còn chức năng. Chụp mạch không thấy ñộng mạch thận hoặc ñộng
mạch thận nhỏ. Soi bàng quang không thấy niệu quản.
1.4.1.3. Nang thận nhiều vách ngăn (bệnh thận nhiều thùy) - Multilocular Cyst.
- Giải phẫu bệnh:
+ Đại thể: Nang có ñường kính từ vài mm ñến vài cm, các nang không
thông với nhau, chúng nằm từ vùng vỏ tới vùng tủy.
+ Vi thể: Nang ñược bao phủ bởi tế bào biểu mô trụ, có thể gặp các tế
bào trụ ưa acid lồi vào trong nang.
- Biểu hiện: Nam thường xuất hiện trước 4 tuổi, nữ sau 4 tuổi. Ở trẻ nhỏ
thấy khối u vùng thắt lưng, không ñau lưng. Ở người lớn có ñau thắt lưng,
tăng huyết áp, ñái máu.

17

- Tiến triển dẫn ñến suy thận.
1.4.1.4. Bệnh nang thận mắc phải - Acquired cystic disease.
- Gặp ở người suy thận mãn ñược chạy thận nhân tạo chu kỳ hoặc lọc
màng bụng .
- Bệnh có ñặc ñiểm ñau thắt lưng, ñái máu và có sự phối hợp với tổn
thương ác tính kèm theo.
- Giải phẫu bệnh: Thường gặp nang ở vùng vỏ, ít gặp vùng tủy. Kích
thước từ 5 ñến 10 mm. Nang ñược lót bởi lớp tế bào biểu mô dẹt. Một số
trường hợp nhân tế bào này to bất thường, lúc này gọi là Renal adenoma. U
lành tính thường xuất hiện trên 2 thận, Miler và cộng sự (1981) nghiên cứu
trên 1558 bệnh nhân thấy 25% có nốt vùng tủy.
1.4.1.5. bệnh nang cầu thận rải rác - Sporadic glomerulocystic kidney disease.
- Bệnh nang cầu thận là bệnh tổn thương thực thể, thường bị hai bên
thận, không di truyền.
- Tổn thương giải phẫu bệnh gồm nang to nhỏ khắp 2 thận, có nang gan
kèm theo và ñặc trưng bởi khoảng trống trong bao Bowman.
1.4.1.6. Thận bọt vùng tủy - Medulary sponge kidney:
- Tỷ lệ từ 1/5000 ñến 1/20.000.
- Giải phẫu bệnh: Các ống thu nhập giãn thành nang thông với nhau.
Tổn thương giống teo tiểu cầu thận ở tuổi vị thành niên nhưng chỉ gặp ở vùng
tủy. Nang có kích thước từ 1 ñến 8mm, thành nang phủ bởi các tế bào ống
góp. Dịch trong nang màu vàng nâu, chứa tế bào vẩy và chất canxi lắng ñọng.
- Biểu hiện: Thường gặp ở bệnh nhân tuổi trên 20 tuổi, viêm ñường tiết
niệu, ñái máu nặng, tăng huyết áp.
- Chẩn ñoán: Dựa vào UIV.
1.4.1.7. Túi thừa ñài bể thận:
- Tỷ lệ gặp 3,3/1000.
18

- Giải phẫu bệnh: Túi thừa nằm trong nhu mô thận thông với hệ thống
ñài bể thận. Hay gặp ở ñài trên. Túi thừa ñược lót bởi lớp tế bào biểu mô
chuyển tiếp.
- Bệnh lý chưa ñược chứng minh rõ ràng. Thường ñược phát hiện tình
cờ hoặc trong bệnh viêm ñường tiết niệu tái phát, hoặc sỏi thận.
- Điều trị ngoại khoa ít ñược ñặt ra: Phương pháp là cắt thận bán phần
hoặc cắt chỏm, khâu cổ túi thừa và ñặt mỡ vào trong khoang trống (William
và cộng sự).[70]
1.4.2. Bệnh nang thận di truyền:
1.4.2.1. Thận ña nang di truyền trội (biểu hiện ở người lớn) - Autosomal
dominant polycystic kidney.
- Giải phẫu bệnh: Kích thước nang từ vài mm ñến vài cm. Nang khu trú
ở vùng tủy và vùng vỏ thận. Niêm mạc nang giống với tế bào cầu thận. Có thể
tăng sản niêm mạc hoặc ung thư hóa thành nang. Tổn thương ñi kèm thường
gặp gan ña nang, nang tụy, nang lách, nang phổi, phình mạch tứ giác Willis,
túi thừa ñài bể thận.
- Nguyên nhân: Gen gây bệnh nằm ở cánh ngắn nhiễm sắc thể số 16.
- Biểu hiện: Hay gặp tuổi từ 30 ñến 50. Bệnh nhân vào viện vì suy thận.
Siêu âm thấy nhiều nang ở các cơ quan. Gia ñình có người tăng huyết áp, ñột
quị, mắc bệnh nang thận là yếu tố gợi ý.
1.4.2.2. Thận ña nang di truyền lặn (biểu hiện ở trẻ nhỏ) - Autosomal
recessive polycystic kidney.
- Bệnh phát hiện ở trẻ nhỏ.
- Giải phẫu bệnh: Giãn ống góp, tổn thương phối hợp gồm xơ hóa
quanh khoảng cửa gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Biểu hiện: Từ sau khi sinh ñến khi trẻ lớn. Thận to 2 bên, tăng huyết áp.
Siêu âm: Tăng ñộ âm vùng tủy. UIV chậm: Hình ảnh giãn các ống thu nhập.
19

- Tiến triển và tiên lượng: Diễn biến nhanh ñến suy thận, nặng khi có
tổn thương phối hợp.
1.4.2.3. Thận teo ở tuổi vị thành niên và phức hợp bệnh ña nang vùng tủy
(Juvenill nephronopthisis - Medullary cystic complex ).
- Bệnh thận teo ở tuổi vị thành niên ñược Fanconi mô tả năm 1951.
Bệnh nang vùng tủy ñược Smith mô tả năm 1954. Hai bệnh này giống nhau
về biểu hiện lâm sàng nhưng khác nhau về mặt di truyền và thời gian khởi
phát bệnh. Bệnh thận teo ở tuổi vị thành niên là bệnh di truyền lặn khởi phát
từ 6 ñến 20 tuổi. Bệnh nang thận vùng tủy là bệnh di truyền trội khởi phát khi
30 tuổi. Bệnh teo tiểu cầu thận ở tuổi vị thành niên hay gặp ở con của những
cặp vợ chồng cùng huyết thống.
- Tỷ lệ gặp bệnh thận teo ở tuổi vị thành niên từ 20% ñến 30% những
ñứa trẻ bị suy thận. Tỷ lệ mắc bệnh 1/50.000 trẻ sơ sinh. Tỷ lệ bệnh phức hợp
nang vùng tủy 1/100.000.
- Giải phẫu bệnh:
+ Đại thể: Nang xuất hiện ở vùng ranh giới giữa vùng tủy và vùng vỏ.
Giai ñoạn ñầu kích thước thận bình thường, khi có biểu hiện lâm sàng thì thấy
thận bị viêm kẽ kèm theo có sự giãn các ống thận thiểu sản. Thiểu sản bắt ñầu từ
vùng vỏ sau ñó lan khắp thận tạo thành các nốt trên bề mặt.
+ Vi thể: Thiếu màng cơ bản của ống thận trong khi bao Bowman và
cuộn mao mạch cầu thận bình thường. Giai ñoạn ñầu người ta thấy thâm
nhiễm tế bào ñơn nhân nhưng người ta chưa biết vai trò của tế bào này. Trong
giai ñoạn suy thận thấy xuất hiện những nang nhỏ.
- Biểu hiện: Thường phát hiện khi trẻ 6 - 12 tuổi. Đái nhiều, uống nhiều
( kháng vassopressine, mất sự cô ñặc nước tiểu của thận), thiếu máu. Siêu âm
thấy thận nhỏ hơn bình thường, thấy nang thận khi thận ñủ lớn. Không ñái
máu, không ñái protein. Suy thận từ sau 5 ñến 10 năm khởi phát. UIV kích