ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG NHIỄM KHUẨN sơ SINH và TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH của một số VI KHUẨN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ ĐỨC DŨNG

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN SƠ SINH VÀ
TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Hà Nội – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ ĐỨC DŨNG
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN SƠ SINH VÀ
TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Thị Việt Hà
2. TS. Lê Minh Trác

Hà Nội – 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC:

Bạch cầu

BCĐNTT:

Bạch cầu đa nhân trung tính

BVPSTW:

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CI:

Khoảng tin cây (Confidence interval)

CRP:

C –Reactive Protein

E. coli:

Escherichia coli

GBS:

Streptococcusnhóm B

HIV:

Human immunodeficiency virus

IFNγ:

Interferon gama

IL:

Interleukin

K.pneumoniae: Klebsiella.pneumoniae
MRSA:

Kháng Methicillin

NKQ:

Nội khí quản

NKSS:

Nhiễm khuẩn sơ sinh

NPV:

Giá trị tiên đoán âm tính (Negative predictive value)

PCT:

Procalcitonin

PPV:

Giá trị tiên đoán dương tính
(Positive predictive value)

S.aureus:

Staphylococcus aureus

TC:

Tiểu cầu

TNFα:

Tumor Necrosis Factor-alpha

TTSS:

Trung tâm sơ sinh

Tỷ số I/T:

BCTT chưa trưởng thành/ BCTT trưởng thành

VK:

Vi khuẩn

WHO:

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3
1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh...............................................................3
1.2. Nguyên nhân............................................................................................3
1.2.1. Virus..................................................................................................3
1.2.2. Vi khuẩn gây bệnh.............................................................................3
1.2.3. Nguyên nhân do nấm.........................................................................5
1.2.4. Nguyên nhân do ký sinh trùng..........................................................5
1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh.............................................................6
1.3.1. Dịch tễ học........................................................................................6
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn sơ sinh...................................8
1.4. Tại sao trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm trùng.......................................................9
1.4.1. Hệ thống miễn dịch trẻ sơ sinh có chức năng chưa trưởng thành.....9

1.4.2. Hàng rào da niêm mạc ở trẻ sơ sinh yếu.........................................10
1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh..........10
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................10
1.5.2. Các xét nghiệm................................................................................12
1.5.3. Xét nghiệm vi sinh..........................................................................15
1.6. Tình hình kháng kháng sinh của trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh.................17
1.6.1. Dịch tễ học kháng kháng sinh của các vi khuẩn ở trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh
...............................................................................................................................17
1.6.2. Cơ chế kháng kháng sinh................................................................20
1.6.3. Ảnh hưởng của tình trạng nhiễm khuẩn các vi khuẩn kháng thuốc 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................26


2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................27
2.2.3. Cách chọn mẫu................................................................................27
2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu..............................................................28
2.2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................29
2.2.6.Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu........................................30
2.2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu...............................................31
2.2.8. Sai số, cách khống chế sai số và yếu tố nhiễu.................................31
2.2.9. Xử lý và phân tích số liệu................................................................32
2.3. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu......................................................33
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................34
3.1. Đặc điểm lâm sàng và một số căn nguyên của NKSS............................34
3.2. Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn..................................35

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.....................................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN........................................................................................36
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.......................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây NKSS phổ biến ở các nước phát triển.........4
Bảng 1.2. Các nguyên nhân gây NKSS phổ biến ở các nước đang phát triển.5
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn lâm sàng của NKSS....................................................25
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn cận lâm sàng của NKSS.............................................26
Bảng 2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..................................................29
Bảng 3.1. Các dữ liệu cơ bản của bệnh nhân NKSS sớm và muộn...............34
Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố vi sinh vật của NKSS sớm và muộn...............34
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của từng nhóm vi sinh vật gây bệnh..............34
Bảng 3.4. Sự kháng một số kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập
được..............................................................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới và Quỹ Nhi đồng Liên Hợp
Quốc nhiễm khuẩn sơ sinh là một tình trạng bệnh lý thường gặp và là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh
[1] mặc dù ngày nay y học hiện đại đã phát triển nhiều biện pháp phòng và
điều trị tình trạng nhiễm khuẩn [2]. Hơn 40% các trường hợp tử vong ở trẻ
dưới 5 tuổi xảy ra ở giai đoạn dưới một tháng tuổi, mang tới cái chết cho
3,1 triệu trẻ sơ sinh mỗi năm [1]. Phần lớn các trường hợp tử vong xảy ra tại

các nước đang hoặc kém phát triển. Nguyên nhân của các trường hợp tử vong
này chủ yếu là do nhiễm khuẩn sơ sinh, viêm màng não và viêm phế quản
phổi [3]. Mặc dù được cứu sống, tỷ lệ trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn có các di
chứng về phát triểm tâm thần vận động về sau này khá cao, là gánh nặng đối
với y tế cộng đồng của các quốc gia [4]. Nhiễm khuẩn sơ sinh được định
nghĩa là một hội chứng lâm sàng xuất hiện trong vòng 28 ngày đầu của cuộc
đời với biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân và xuất hiện vi khuẩn
trong máu [5]. Theo báo cáo của WHO, tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn sơ sinh ước
tính là 2202 trên 100.000 ca sinh sống với tỷ lệ tử vong dao động từ 11%
đến 19%. 3 trong số 10 ca tử vong vì nhiễm khuẩn sơ sinh được cho là do
nhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc [6],[7]. Nguyên nhân gây nhiễm
khuẩn sơ sinh có thể do các vi khuẩn Gram dương, Gram âm hoặc do nấm
Candida [8]. Sự đa dạng của các tác nhân gây bệnh thay đổi theo từng vùng,
từng quốc gia và từng thời gian do sự thay đổi về chỉ định sử dụng các loại
kháng sinh trong điều trị cũng như sự thay đổi lối sống, điều kiện chăm sóc y tế
[9], [10]. Nhiều yếu tố được xác định có ảnh hưởng tới sự gia tăng nguy cơ cũng
như tỷ lệ nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh [8]. Trong một phân tích gộp tại Trung
Quốc, căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn là Staphylococcus tiếp đến là các


2

vi khuẩn Gram âm. Trên 60% các trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus
kháng methicillin trong khi đó tỷ lệ các vi khuẩn gram âm như Escherichia
và Klebsiella kháng các cephalosporin thế hệ thứ ba lên tới 50% [11].
Nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn sơ sinh là Escherichia coli (42%)
và Streptococcus nhóm B (23%) được công bố trong một nghiên cứu tại
Mỹ [12]. Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu trên 2202 trẻ theo dõi NKSS
có chỉ định cấy máu tại bệnh viện Nhi đồng 1, 17,5% trẻ có kết quả cấy
máu dương tính với nguyên nhân chủ yếu là gram âm như Klebsiella(20%),

Acinetobacter (15%) và Escherichia coli (5%) [13]. Theo nghiên cứu từ năm
2006 của Nguyễn Thanh Hà và cộng sự tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
thì tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là 57,6% [14]. Chẩn đoán và điều trị
nhiễm khuẩn sơ sinh là một thách thức với các bác sỹ chuyên khoa sơ sinh vì
các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và mất nhiều thời gian để
có được kết quả xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm khuẩn. Trong trường
hợp đó các liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm là rất cần thiết cho tới khi
chúng ta có thể loại trừ được tình trạng nhiễm khuẩn. Khả năng kiểm soát
nhiễm khuẩn khó khăn hơn cũng như hiệu quả điều trị ngày càng giảm do tình
trạng kháng kháng sinh có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới [15]. Xuất
phát từ vấn đề này,chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng nhiễm khuẩn sơ sinh và tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Nhận xét tình trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh

 Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là tình trạng tổn thương viêm của một
hay nhiều cơ quan trong cơ thể do nhiễm trùng gây ra ở thời kỳ sơ sinh
[16]. Khái niệm NKSS được dùng trong thực hành thường là nhiễm khuẩn
huyết sơ sinh.

 Nhiễm khuẩn sơ sinh gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong 28
ngày đầu của cuộc sống, với các mầm bệnh mắc phải trước, trong hoặc sau
sinh. Dựa vào thời điểm xuất hiện triệu chứng của bệnh, NKSS được chia
làm 2 loại là NKSS sớm (xảy ra trong 3 ngày đầu của cuộc sống) hay còn
gọi là nhiễm khuẩn từ mẹ sang con và NKSS muộn (từ ngày thứ 4 trở đi)
thường liên quan tới nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện [17],[18].
1.2. Nguyên nhân

1.2.1. Virus


4

Nhìn chung các tác nhân virus ít có vai trò trong nguyên nhân gây NKSS,
tuy nhiên cũng có thể gặp một số virus sau [20]:

 Các virus gây nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát sớm như: Herpes
simplex, Enterovirus, Parechovirus [19].

 Một số virus liên quan đến nhiễm khuẩn bẩm sinh như: Rubella,
Cytomegalovirus, Virus HIV.

 Các virus theo mùa và thường liên quan đến truyền ngang như: Influenza
virus, Adenovirus, Virus hợp bào hô hấp(RSV), Rhinovirus, Rotavirus

1.2.2. Vi khuẩn gây bệnh


5

Nguyên nhân gây NKSS rất đa dạng và thay đổi theo thời gian, theo từng khu
vực, từng quốc gia.

Ở các quốc gia phát triển thì nguyên nhân hàng đầu gây NKSS sớm là liên
cầu nhóm B (GBS) chiếm một nửa số nguyên nhân, tiếp đó là Escherichia coli (E.
coli) [21]. Còn nguyên nhân gây NKSS muộn hàng đầu là do Tụ cầu trắng gây
bệnh, tiếp theo là do E. coli, Klepsiella, và nấm Candida sp. Các tác nhân gây
bệnh này thường gặp ở trẻ rất nhẹ cân [22],[23].

Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây NKSS phổ biến ở các nước phát triển

Nguyên nhân NKSS sớm
Vi khuẩn
%
Streptococcus nhóm B
43–58
E. coli
18–29
Các vi khuẩn Gram âm khác
7–8
Staphylococcus aureus
2–7
Tụ cầu trắng gây bệnh
1–5
Listeria monocytogenes
0.5–6

Nguyên nhân NKSS muộn
Vi khuẩn
%

Tụ cầu trắng gây bệnh
39–54
E. coli
5–13
Klebsiella sp.
4–9
Staphylococcus aureus
6–18
Candida albicans
6–8
Enterococcus sp.
6–8
Pseudomonas aeruginosa
3–5
Các chủng Candida
3–4


6

Ở các nước đang phát triển hầu hết các tác nhân gây bệnh được phân lập trong
môi trường bệnh viện trước 72h của cuộc đời và sau đó không có sự khác nhau
nhiều. Điều này có thể xảy ra do quy trình vệ sinh, phòng chống nhiễm khuẩn trong
quá trình đỡ đẻ hoặc mổ đẻ chưa tốt, nhiều nơi vẫn có tập tục sinh tại nhà và có nguy
cơ mắc phải các nguyên nhân gây bệnh tại cộng đồng thậm chí là sau 72h. Vì vậy có
nhiều nghiên cứu các bác sỹ lâm sàng phân loại NKSS tại cộng đồng và NKSS mắc
phải tại bệnh viện.


7

Bảng 1.2. Các nguyên nhân gây NKSS phổ biến ở các nước đang phát triển

Nguyên nhân NKSS sớm
Vi khuẩn
%
Klebsiella sp.
14–21
S. aureus
13–26
E. coli
8–18
Streptococcus nhóm B
2–8
S. pneumonia
2–5
Salmonella sp.
1–5

Nguyên nhân NKSS muộn
Vi khuẩn
%
Klebsiella sp.
16–28
S. aureus
8–22
E. coli
5–16
Tụ cầu trắng gây bệnh
8–28

Pseudomonas sp.
3–10
Enterobacter sp.
4–12
Candida sp.
0,3–3

Có thể thấy các nguyên nhân hàng đầu gây NKSS ở các nước đang phát triển tại
cả cộng đồng và bệnh viện đều là Klebsiella sp. sau đó là do S. aureus và E. coli, điều
này khác với các nước phát triển [24],[25],[26],[27].

1.2.3. Nguyên nhân do nấm


8

Nấm thường ít khi là căn nguyên gây NKSS sớm, chủ yếu gặp ở NKSS muộn
trên những trẻ có yếu tố nguy cơ như thở máy lâu ngày, duy trì catheter tĩnh mạch
trung ương kéo dài hoặc phải điều trị kháng sinh phổ rộng [28].

Nguyên nhân hay gặp nhất là do nấm Candida và thường gặp 3 loại:

- Candida albicans

- Candida parapsilosis

- Candida glabrata

Trong đó Candida albicans chiếm tỷ lệ nhiều nhất [29].

9

1.2.4. Nguyên nhân do ký sinh trùng

Người ta thường nhắc đến vai trò của Toxoplasma trong nhiễm trùng bẩm
sinh [30].

1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh

1.3.1. Dịch tễ học

- NKSS chiếm tỷ lệ đáng kể tử vong sơ sinh trong tuần đầu tiên của cuộc đời
[31]. Ở châu Phi cận Sahara, Nam Á và châu Mỹ Latinh NKSS là phổ biến nhất,
nguy cơ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn nặng có thể xảy ra trong tháng đầu
tiên là 9,8% [32]. Nhiễm trùng là một trong ba nguyên nhân chính gây tử vong sơ
sinh và chiếm khoảng một phần tư số ca tử vong sơ sinh trong tháng đầu đời [3].


10

- NKSS bao gồm NKSS sớm (xảy ra từ lúc sinh đến 72h tuổi) và NKSS
muộn (xảy ra sau 72h tuổi) [17],[18]. Tỷ lệ mắc NKSS và các căn nguyên gây
NKSS thay đổi tùy theo từng quốc gia, từng khu vực. Trong một phân tích gộp từ
các nghiên cứu được tiến hành ở châu Phi cận Sahara và tiểu lục địa Ấn Độ cho
thấy tỷ lệ NKSS dao động từ 2,9 (95% CI 1,9-4,2) đến 24 (95% CI 21,8-25,7) cho
1000 ca sinh sống. Nguyên nhân phổ biến của NKSS là ba chủng là
Staphylococcus aureus, E. coli và Klebsiella [33]. Tại Iran, theo một nghiên cứu
hồi cứu từ năm 2006-2014 trên tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán NKSS có 90
trường hợp có kết quả cấy máu dương tính hầu hết các vi khuẩn phát triển trong

nuôi cấy là S. aureus và E.coli [34]. Một nghiên cứu tại Nepal năm 2015 cho kết
quả cấy máu dương tính 59(16,9%) trên 350 trẻ được theo dõi NKSS. Trong số các
trường hợp dương tính có 27(46%) là vi khuẩn Gram dương và 32(54%) là trực khuẩn
Gram âm. Các chủng vi khuẩn cao nhất được phân lập là S.aureus(35,6%), sau đấy là
K. pneumoniae (15,3%) [35].

- Theo nghiên cứu tổng hợp tại Anh năm 2006-2008 thì tỷ lệ NKSS là
8/1000 trẻ sinh sống, phần lớn các trường hợp nhiễm trùng xảy ra ở trẻ sinh
non (<37 tuần) và nhẹ cân (<2500 g) (tương ứng là 82% và 81%). Tỷ lệ NKSS
sớm là 0,9/1000 ca sinh sống và Streptococcus nhóm B (58%) và E.coli (18%)
là những vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất. Tỷ lệ NKSS muộn là 3/1000 trẻ
sinh sống và vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất là Tụ cầu trắng gây bệnh (54%),
Enterobacteriaceae (21%) và Staphylococcus aureus (18% và 11% trong số
này là aureus kháng methicillin). Nấm chiếm 9% tổng số nguyên nhân gây
NKSS muộn (72% Candida albicans) [23]. Một nghiên cứu hồi cứu khác về
dữ liệu thu thập được tại đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh (NICU) của Bệnh


11

viện Trẻ em Đại học Cairo ở Ai Cập, được tiến hành trong thời gian 12 tháng
có tổng cộng có 953 trẻ sơ sinh được nhận vào, trong số đó 314 trẻ sơ sinh
được chẩn đoán NKSS với 123 trường hợp NKSS sớm và 191 với NKSS
muộn. Tổng cộng có 388 mẫu cấy máu đã thu được, với 166 kết quả dương
tính. Tổng số mẫu cấy dịch nội khí quản là 127; trong số đó 79 người có kết
quả dương tính. Trong số các vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong nhóm
cấy máu là Klebsiella pneumoniae (42%) và tụ cầu khuẩn Coagulase âm tính
(19%) trong khi ở nhóm cấy nội khí quản là Klebsiella pneumoniae (41%) và
Pseudomonas aeruginosa (19%) [36].

- Những tiến bộ gần đây trong chăm sóc sơ sinh đã cải thiện thành công tỷ
lệ sống và giảm các biến chứng ở trẻ sinh non. Tuy nhiên, NKSS vẫn là nguyên
nhân chính gây tử vong ở trẻ rất nhẹ cân. Tại Đài Loan nghiên cứu hồi cứu
trong 5 năm từ 2005 đến 2009 ở trẻ sơ sinh có cân nặng cực kỳ thấp (<1500 g)
có tỷ lệ NKSS là 152 trên 1000 ca sinh sống. Nguyên nhân chủ yếu (60,7%) là
do các vi khuẩn Gram dương và Tụ cầu trắng gây bệnh (CoNS) (52,5%) là
mầm bệnh phổ biến nhất được xác định. Tỷ lệ NKSS sớm là 1% và muộn là
14,2%. NKSS sớm có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với muộn (40% so với
4,7%). Escherichia coli (40%) là tác nhân gây bệnh hàng đầu của NKSS sớm
trong khi CoNS (54,7%) là tác nhân gây bệnh hàng đầu của NKSS muộn [37].

1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn sơ sinh


12

1.3.2.1. Yếu tố nguy cơ từ mẹ

Các yếu tố nguy cơ từ mẹ chủ yếu liên quan đến NKSS sớm

 Vi khuẩn đi qua đường máu trong trường hợp mẹ bị nhiễm khuẩn huyết:
+ Mẹ bị sốt ≥ 38◦C trước và trong khi chuyển dạ, bạch cầu tăng cao,
CRP (+)
+ Viêm nội mạc tử cung
+ Nhiễm khuẩn bánh rau
 Nhiễm khuẩn ối:
+ Nhiễm trùng ối, màng ối, ối có mủ, mùi bất thường
+ Thời gian vỡ ối > 18 giờ
+ Thời gian chuyển dạ kéo dài > 12 giờ

+ Thăm khám âm đạo thường xuyên, vệ sinh vô khuẩn kém


13

1.3.2.2. Yếu tố nguy cơ về phía con

 Trẻ bị ngạt sau sinh, trẻ có điểm APGAR<7.

 Trẻ đẻ non, nhẹ cân có thể là các nguyên nhân làm tăng nguy cơ
NKSS [38],[39].

1.3.2.3. Yếu tố nguy cơ từ môi trường

 Thực hiện đỡ đẻ, mổ đẻ không đảm bảo vô trùng.

 Quá trình chăm sóc vệ sinh kém không đảm bảo: Vệ sinh tay,
giường bệnh, lồng ấp, phòng ốc và các trang thiết bị…)


14

 Quá trình thực hiện thủ thuật trên trẻ sơ sinh: Đặt nội khí quản,
Catheter, thở máy kéo dài, truyền tĩnh mạch là các yếu tố làm tăng nguy cơ
NKSS [40].
1.4. Tại sao trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm trùng

1.4.1. Hệ thống miễn dịch trẻ sơ sinh có chức năng chưa trưởng thành

1.4.1.1. Miễn dịch tế bào: Trẻ sơ sinh còn hạn chế về số lượng tế bào và/ hoặc

chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm [41].
 Tế bào trình diện kháng nguyên: Sau khi vượt qua các hàng rào bảo
vệ, các mầm bệnh xâm nhập tiếp xúc trực tiếp với các tế bào miễn dịch trọng
điểm bao gồm bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, và tế bào “đuôi gai” nhưng
các tế bào miễn dịch này lại thiếu hụt cả về số lượng lẫn chất lượng nên khả
năng nhận diện các tác nhân gây bệnh kém, do đó chức năng thực bào, chức
năng diệt khuẩn và khuếch đại phản ứng miễn dịch ở trẻ sơ sinh còn hạn chế.
 Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT): Trong trường hợp bị nhiễm
khuẩn, bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được BCĐNTT, điều này
coi là giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này. Hoạt động thực bào
kém do khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hóa ứng động và khả năng
bám dính đều giảm. Sự thiếu hụt BCĐNTT làm tăng nguy cơ bùng phát
nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh.


15

 Các đại thực bào: 2/3 có kiểu hình chưa trưởng thành nên việc sản
xuất các cytokine và các yếu tố hóa ứng động kém. Đại thực bào đáp ứng kém
với các yếu tố hóa ứng động thể hiện không phân biệt được các yếu tố sinh lý
(IFN- γ) và các yếu tố bệnh lý (lipopolysaccharide của vỏ vi khuẩn).
 Các tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer cells): Do gan sản xuất từ tuần
thứ 6 của thời kỳ bào thai. So với người lớn thì các tế bào trong máu cuống
rốn là tương đương nhưng hoạt tính thì yếu hơn.
 Lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến khả
năng hoạt hóa các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác động ngay
trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào viêm tại ổ nhiễm khuẩn và nhân
lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm
miễn dịch, không có khản năng tập trung một cách hiệu quả ở các ổ viêm.
Khả năng sản xuất interleukin 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh

bạch cầu lympho.
1.4.1.2. Miễn dịch dịch thể [40]
 IgG: IgG được truyền thụ động qua nhau thai trong ba tháng cuối của
thai kỳ tăng mạnh ở tuần thứ 36.
 IgM: Được tổng hợp từ tuần thứ 11 của thai kỳ, là kháng thể không
qua được rau thai nên khi IgM tăng trong máu là đứa trẻ đang có biểu hiện
nhiễm khuẩn. IgM có khảnăng liên kết với các nội độc tố của vi khuẩn gram
âm, có khả năng liên kết và hoạt hóa bổ thể
 IgA: có hai loại IgA, IgA huyết thanh không có ở trẻ sơ sinh, IgA tiết
chỉ có ở biểu mô đường ruột khoảng 4 tuần sau đẻ.
 Bổ thể: Nồng độ trong huyết thanh giảm dẫn đến giảm chức năng,
thiếu các enzyme để đảm bảo hoạt động của chúng.
1.4.2. Hàng rào da niêm mạc ở trẻ sơ sinh yếu


16

Diện tích da và niêm mạc ở trẻ sơ sinh rất rộng, mỏng, chất bảo vệ tiết
ra thiếu, đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả năng khu trú ổ
viêm. Niêm mạc không có IgA tiết nên dễ bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là đường
tiêu hóa và đường hô hấp [16].
1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng

1.5.1.1. Các triệu chứng chung của NKSS

Sau khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của
hệ miễn dịch. Các đại thực bào được hoạt hóa khi chúng tiếp xúc với các độc
tố là các sản phẩm của màng tế bào vi khuẩn. Các đại thực bào ở dạng hoạt

động sản xuất ra các hóa chất trung gian gây viêm như interleukin, yếu tố hoại
tử u (TNF-α). Các chất này gây tăng tính thấm thành mạch, thay đổi trương
lực thành mạch, giảm chức năng tim, tăng sức cản mạch máu phổi, hoạt hóa
hệ thống đông máu và hoạt hóa ứng động các tế bào bạch cầu khác. Một loạt
các phản ứng trên thể hiện nhiễm khuẩn hệ thống biểu hiện trên lâm sàng các


17

dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Các biểu hiện lâm sàng NKSS
được tập hợp trong các nhóm triệu chứng sau [16],[42],[43],[44]:
(1) Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao, hạ thân nhiệt
(2) Triệu chứng thần kinh: Cử động tăng hay dễ bị kích thích, co giật,
thóp phồng, giảm trương lực cơ, hôn mê.
(3) Triệu chứng tim mạch và tuần hoàn: Trẻ xanh tím, da nổi vân, thời
gian hồi phục màu da kéo dài Refill > 2 giây, nhịp tim nhanh > 180 lần/phút,
huyết áp hạ.
(4) Triệu chứng hô hấp: Da tím, thở rên, cánh mũi phập phồng, rối loạn nhịp
thở trẻ thở nhanh ≥ 60 lần/phút hoặc ngừng thở > 20 giây, có kéo cơ hô hấp.
(5) Triệu chứng tiêu hóa: Bú kém, bỏ bú, nôn chớ, tiêu chảy, chướng
bụng, gan lách to.
(6) Triệu chứng da niêm mạc: Vàng da, da có nốt mủ, ban xuất huyết,
phù nề hoặc phù cứng bì.
(7) Triệu chứng tiết niệu: Trẻ có thể thiểu niệu, vô niệu.
(8) Hạ đường máu, tăng đường máu, hạ Natri máu, nhiễm toan.
1.5.1.2. Các triệu chứng theo nhóm nguyên nhân gây NKSS

- Trên thực tế lâm sàng rất khó để phân biệt các triệu chứng theo các nhóm
nguyên nhân. Có thể có một số triệu chứng khởi đầu đặc trưng cho một vài
nguyên nhân gây bệnh. Một số đặc điểm lâm sàng phổ biến của ba nhóm vi khuẩn

gram âm, gram dương và nấm được mô tả trong 1 nghiên cứu tại Đài Loan cho
thấy: triệu chứng ngừng thở và/hoặc nhịp tim chậm, tím tái thường gặp ở các gram
âm, nấm lần lượt là 94,6 %, 100%. Đối với triệu chứng giảm trương lực cơ không
thấy sự khác biệt nhiều giữa các nhóm nguyên nhân là gram dương, gram âm và


18

nấm có tỷ lệ lần lượt là 39,6%, 62,5%, 66,7%. Các triệu chứng có sự gắng sức cơ
hô hấp ở hai nhóm nguyên nhân gram dương và gram âm không khác biệt nhiều
với tỷ lệ là 35,4%, 43,9% trong khi với nhóm nấm khá là cao với tỷ lệ 83,3%. Các
dấu hiệu hiệu nhịp tim nhanh, sốt, hạ thân nhiệt có thể gặp ở nhóm gram dương và
gram âm nhưng tỷ lệ không cao và không khác biệt nhiều, còn ở nhóm nấm lại
không gặp các triệu chứng này [37]. Các nghiên cứu tại các nước đang phát triển
đều cho thấy Klebsiella pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu và quan trọng nhất
của NKSS tại bệnh viện [24].Theo một nghiên cứu tại Haiti cho thấy trẻ sơ sinh
được chẩn đoán NKSS xác định được nguyên nhân gây bệnh là Klebsiella
pneumoniae đã được quan sát ban đầu có thời gian làm đầy mao mạch Refill kéo
dài (≥ 3 giây), và thay đổi màu da sang nhợt nhạt, thường có màu xanh đặc trưng.
Các dấu hiệu lâm sàng khác được quan sát như: tăng nhiệt độ, tăng nhịp tim và
nhịp hô hấp [45].

1.5.2. Các xét nghiệm

1.5.2.1. Công thức máu
 Số lượng tế bào bạch cầu chung (BC) ít có giá trị chẩn đoán nhiễm
khuẩn sớm ở trẻ sơ sinh. Sự khác nhau về số lượng và hình thể BC tùy thuộc
vào giai đoạn NKSS sớm hay muộn cũng như phụ thuộcvào tuổi thai. Các chỉ
số được sử dụng thường xuyên là tổng số tế bào bạch cầu trung tính (BCTT);
số lượng BCTT không phân chia; tỷ lệ BCTT; tiểu cầu. Tuy vậy, độ nhạy và