NGHIÊN cứu đặc điểm tổn THƯƠNG XOANG bướm đơn THUẦN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

LÊ VIỆT DŨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
XOANG BƯỚM ĐƠN THUẦN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

LÊ VIỆT DŨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
XOANG BƯỚM ĐƠN THUẦN
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS NGUYỄN QUANG TRUNG

HÀ NỘI - 2018


CHỮ VIẾT TẮT
CT

: Computed Tomography

MRI

: Magnetic Resonance Imaging


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương xoang bướm đơn thuần là nhóm bệnh lý hiếm gặp trên lâm
sàng, chẩn đoán trước đây gặp nhiều khó khăn, bệnh thường chỉ được chẩn

đoán khi đã có biến chứng. Hiện nay cùng với nội soi mũi và sự phát triển của
các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và định vị
phẫu thuật mà tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh có nhiều tiến bộ.
Xoang bướm nằm ở trung tâm nền sọ và được bao bọc xung quanh bởi
nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị giác,
xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng cứng,
tuyến yên, thần kinh chân bướm…Lâm sàng chủ yếu biểu hiện bởi triệu
chứng mượn của các cơ quan khác, thường mơ hồ và tiển triển âm thầm; hay
gặp nhất là đau đầu, thay đổi thị lực, liệt các dây thần kinh sọ hoặc các triệu
chứng mũi xoang không đặc hiệu. Do đó việc chẩn đoán sớm bệnh lý xoang
bướm gặp nhiều khó khăn và khi được phát hiện thường là tổn thương đã ở
giai đoạn muộn với nhiều biến chứng của cơ quan kế cận [1].
Mặt khác cũng do xoang bướm nằm ở vị trí trung tâm của khối sọ mặt
và bị che lấp bởi rất nhiều cấu trúc xung quanh như tổ chức não, các cuốn
mũi, xương hàm dưới, xương khẩu cái, các xoang khác... do đó CT và MRI là
những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phổ biến được dùng để khảo sát bệnh lý
xoang bướm. Phim CT-Scan được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
bệnh lý xoang bướm; cho phép khảo sát đầy đủ hơn về hình dạng, kích thước
cũng như các liên quan của xoang bướm giúp dự đoán nguyên nhân và dẫn
đường cho phẫu thuật.
Nguyên nhân tổn thương xoang bướm đơn thuần có thể gặp là viêm
nhiễm, nấm, khối u lành tính hoặc ác tính. Nếu không được chẩn đoán và điều
trị kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như: giảm hoặc mất thị


6

lực, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang (với tổn thương các dây thần kinh sọ kèm
theo), viêm màng não, và có thể tử vong… [2],[3],[4],[5],[6].
Trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, giải

phẫu, hình ảnh cắt lớp và phẫu thuật của nhóm bệnh lý này.
Tuy nhiên những công trình công bố trong nước về tổn thương đơn
thuần của xoang bướm chưa nhiều, hiểu biết về đặc điểm bệnh học và nguyên
nhân bệnh đối với phần lớn các tuyến y tế còn chưa đầy đủ, do đó chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương xoang bướm đơn
thuần” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh tổn thương
xoang bướm đơn thuần.
2. Đối chiếu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh với kết quả phẫu thuật và
mô bệnh học sau mổ, phân tích các nguyên nhân tổn thương xoang bướm
đơn thuần.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
-

Năm 1930 Mosher H.P đã nghiên cứu về giải phẫu của xoang bướm và cách
tiếp cận thông qua con đường mở lỗ thông tự nhiên [7].

-

Năm 1941 Van Alyea O.E nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu của xoang
bướm và các thành phần liên quan, đồng thời ông cũng tìm hiểu các triệu
chứng lâm sàng của bệnh lý xoang bướm [8].

-

Năm 1973 Wyllie J.W tìm hiểu về các tổn thương trong bệnh lý xoang
bướm đơn độc [4].

-

Năm 1978 Messerklinger công bố công trình nghiên cứu về phẫu thuật
mũi xoang (kỹ thuật từ trước ra sau) dưới sự dẫn đường của ống nội soi [9],[10].

-

Năm 1984 G.Richard Holt đã báo cáo 31 trường hợp được chẩn đoán và
điều trị viêm xoang bướm đơn độc và phối hợp từ năm 1978 đến năm 1984 [11].

-

Năm 1989 Wigand đã đưa ra kỹ thuật mở sàng - bướm toàn phần, các
xoang được mở từ sau ra trước bắt đầu từ xoang bướm, đến xoang hàm – sàng và
kết thúc xoang trán [12].

-

Năm 1997 William Lawson và Anthoy Reino đã tổng kết 132 trường
hợp bệnh lý xoang bướm đơn độc. Trong báo cáo này, tác giả đã nhấn mạnh
vai trò của CLVT để chẩn đoán bệnh lý xoang bướm. Chụp CLVT được coi là
tiêu chuẩn vàng, còn chụp cộng hưởng từ chỉ sử dụng trong các trường hợp
bệnh chọn lọc (khối u, bệnh ác tính…) [2].

-

Năm 2002 Zheng-Min Wang trong một nghiên cứu tương tự trên 122
bệnh nhân. Trong nghiên cứu này tác giả đã nhấn mạnh vai trò của nội soi
trong chẩn đoán bệnh lý của xoang bướm đơn độc và đặc biệt nội soi giúp
phát hiện giai đoạn sớm ngày càng nhiều [3].


8

1.1.2. Việt Nam
-

Năm 1986 Võ Tấn và cs đã báo cáo về 50 trường hợp viêm xoang
bướm được phát hiện và điều trị từ tháng 9/1985 đến tháng 8/1986.

-

Năm 2002 Nguyễn Hữu Dũng đã nghiên cứu mốc giải phẫu lỗ thông
xoang bướm ứng dụng trong phẫu thuật nội soi [13].

-

Năm 2004 Phan Văn Dưng đã đánh giá và theo dõi 12 trường hợp viêm
xoang bướm đơn độc [14].

-

Năm 2007 Nguyễn Hữu Dũng đã nghiên cứu phân tích 75 trường hợp
bệnh lý xoang bướm [15].

-

Năm 2009 Vũ Mạnh Cường đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,nội
soi,chụp cắt lớp vi tính của 87 trường hợp viêm xoang bướm bao gồm có
viêm xoang bướm đơn độc và viêm xoang bướm kết hợp trong đó chủ yếu là
viêm xoang bướm kết hợp [16].

-

Năm 2011 Võ Thanh Quang đã nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u nhầy
xoang bướm qua phẫu thuật nội soi mũi xoang [17].

-

Năm 2014 Nguyễn Tấn Phong đã nghiên cứu hình thái lâm sàng, cắt
lớp vi tính viêm xoang bướm mạn tính đối chiếu phẫu thuật của 42 trường
hợp viêm xoang bướm đơn độc và kết hợp [18].
1.2. Phôi thai học xoang bướm.
Quá trình phát triển của xoang bướm diễn ra muộn hơn so với các
xoang khác. Quá trình này bắt đầu từ tháng thứ 3 của thời kỳ bào thai. Lúc
này màng nhày của mũi sẽ phát triển về phía sau của bao sụn mũi tạo nên
ngách trước bướm [19].
Cuối tháng thứ 3 và đầu tháng thứ 4 ngách trước bướm được hình thành
rõ hơn bởi sự phát triển của các nếp niêm mạc mũi và sự phát triển về phía
trước trên của xương bướm.


9

Tháng thứ 5 bắt đầu quá trình sụn hóa bao mũi, giai đoạn này đã hình

thành nên các nếp sụn để phát triển thành các cuốn mũi. Các nếp sụn này nằm
trong các nếp niêm mạc bao quanh ngách trước bướm. Đây là cơ quan sơ khai
của xoang bướm.
Các tháng sau đó là quá trình cốt hoá xương trên mô hình sụn. Sau khi sinh
cơ quan sơ khai của xoang bướm phát triển về phía dưới và phía sau, đến cuối
năm thứ 2 và năm thứ 3 xoang bướm đã được hình thành, ngách trước bướm trở
thành ngách bướm sàng. Sau đó quá trình tạo khí của xoang bướm bắt đầu phát
triển về phía sau và phía dưới của thân xương bướm, quá trình phát triển này
diễn ra mạnh nhất vào khoảng thời gian từ 5 đến 7 tuổi. Xoang bướm đạt được
kích thước hoàn chỉnh là 20 × 23 × 17 cm vào lúc 18 đến 20 tuổi [19],[20],[21].

Hình 1.1: Quá trình phát triển của xoang bướm [19]
Trong quá trình phát triển thì mức độ tạo khí của xoang bướm rất khác
nhau theo từng cá thể. Tùy theo mức độ phát triển mà xoang bướm được chia
thành 3 loại [22],[23]:
- Loại I: Loại xoang bướm thiểu sản, xoang bướm có kích thước rất nhỏ,
thông bào nằm trong mô xốp của thân xương bướm trước hố yên; thành sau


10

xoang bướm phát triển ở phía trước yên bướm. Thường gặp ở trẻ dưới 12 tuổi,
chiếm khoảng 1% [22].
- Loại II: Xoang bướm trước hố yên, thông bào phát triển đến thành sau hố
yên. Loại này xoang bướm có kích thước trung bình và không vượt quá đường
thẳng đứng đi qua thành trước của hố yên, chiếm tỷ lệ khoảng 24% [22].
- Loại III: Xoang bướm sau hố yên, xoang bướm có kích thước lớn phát
triển vượt quá thành sau hố yên. Đây là loại hay gặp nhất, chiểm 75% [22].

Hình 1.2: Phân loại mức độ phát triển của xoang bướm [19]

A. Loại bóng, B. Loại trước hố yên, C. Loại sau hố yên.
1.3. Giải phẫu mũi xoang liên quan bệnh lý xoang bướm đơn thuần
1.3.1. Vách mũi xoang
Vách ngăn chia hốc mũi thành hai phần, đi từ cửa mũi trước ra cửa mũi
sau. Mỗi hốc mũi có 4 thành: thành trên, thành dưới, thành trong (vách ngăn) và
thành ngoài (vách mũi xoang), trong đó thành ngoài có vai trò rất quan trọng trong
bệnh lý mũi xoang cũng như trong phẫu thuật nội soi mũi xoang [24].
Vách mũi xoang được tạo nên bởi 4 xương: mỏm trán của xương hàm
trên, xương lệ, xương sàng và mảnh đứng của xương khẩu cái [25].
Trên vách mũi xoang có 3 cấu trúc nổi lên là cuốn dưới, cuốn giữa và
cuốn trên.Một số trường hợp có thêm cuốn trên cùng là cuốn số 4 (Santorini)
và cuốn thứ 5 (Zuckerkandl).Cuốn dưới là một xương độc lập còn cuốn trên
và cuốn giữa thuộc một phần của xương sàng. Tương ứng phía dưới các cuốn
có khe trên, khe giữa và khe dưới [26],[27].


11

- Cuốn giữa: là một phần của xương sàng, chân bám cuốn giữa được
chia làm 3 phần. Đoạn 1/3 trước nằm theo bình diện đứng dọc và gắn trực tiếp
vào nền sọ ở ngay thành bên của mảnh sàng. Đoạn 1/3 giữa nằm theo bình
diện trán, tạo nên mảnh nền thứ 3, có thể thấy được trong phẫu thuật sau khi
lấy bỏ bóng sàng. Đoạn 1/3 sau cùng chạy theo hướng nằm ngang và dễ dàng
xác định được, phần này tạo nên mái che cho 1/3 sau của khe giữa.
- Cuốn trên: là một phần của xương sàng, là mốc giải phẫu quan trọng
để xác định lỗ thông xoang bướm. Lỗ thông xoang bướm thường nằm giữa
cuốn trên và vách ngăn.
-

Xoang sàng sau: là các xoang sàng nằm phía sau mảnh nền cuốn

giữa, thông thường có từ 1 đến 5 tế bào, và đổ vào khe trên. Xoang sàng sau
liên quan mật thiết với xoang bướm và dây thần kinh thị giác đặc biệt là tế bào
Onodi (tế bào sàng sau cùng). Khi tế bào này bị quá phát sẽ trùm lên dây thần
kinh thị giác, trong trường hợp này ống thần kinh thị giác có thể lồi lên trên
thành bên của tế bào Onodi, ĐMCT cũng có thể lồi lên ở thành bên của tế bào
này. Điều này phẫu thuật viên cần phải nắm vững để tránh biến chứng mù mắt,
tổn thương ĐMCT trong khi can thiệp vào xoang sàng sau hoặc xoang bướm.
Đôi khi với những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm có thể nhầm tế bào này với
xoang bướm. Để tránh những biến chứng và sự nhầm lẫn này, phẫu thuật viên
cần phải đánh giá chính xác tế bào Onodi trên phim chụp CLVT và trong quá
trình phẫu thuật luôn bám sát phần trong, dưới của thành này. Khi nội soi tế bào
Onodi cần lưu ý tế bào này nhô ra phía ngoài từ sàng sau giống như một hình
tháp hướng lên trên mà đỉnh của hình tháp này đối diện với phẫu thuật viên.


12

Hình 1.3: Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác [28].
1. TB Onodi, 2. Dây II, 3. Xoang bướm
1.3.2. Xoang bướm và các thành phần liên quan
Xoang bướm là xoang nằm ở trung tâm nền sọ và được bao bọc xung
quanh bởi nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị
giác, xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng
cứng, tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thông thường mỗi người có 2 xoang
bướm không đều nhau, về cấu trúc không gian xoang bướm có dạng hình hộp
gồm 6 thành [29],[30], [31], [32], [33].
-

Thành trước: là thành để tiếp cận vào xoang bướm trong phẫu thuật. Thành
này rất mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi của xoang bướm. Ở phía trước, giữa

liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng và xương lá mía, 2
bên liên quan với xoang sàng sau, ở vị trí này chúng ta cần chú ý đến tế bào
Onodi (1 tế bào sàng sau cùng). Khi tế bào này bị quá phát sẽ trùm lên dây
thần kinh thị giác, trong trường hợp này ống thần kinh thị giác có thể lồi lên
trên thành bên của tế bào Onodi, ĐMCT cũng có thể lồi lên ở thành bên của tế
bào này.


13

Hình 1.4. Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác.
1. TB Onodi, 2. Dây II, 3. Xoang bướm
- Thành trên (trần xoang): thành này rất mỏng, tương ứng với tầng
trước và tầng giữa của đáy sọ. Liên quan từ trước ra sau gồm: Thần kinh khứu
giác, giao thoa thị giác và tuyến yên. Trần của xoang bướm cũng liên tục với
trần sàng và là một mốc quan trọng cho quá trình phẫu thuật.
-

Thành sau: tương đối dốc, ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bởi 1 mảnh
xương dày, khoảng cách từ gai mũi trước đến thành này khoảng 9cm.

-

Thành dưới (sàn xoang bướm): thành này có thể quan sát được bằng nội soi, có
hình vòm đi từ cửa mũi sau ra phía vòm mũi họng, có dây thần kinh Vidien nằm
ở sát sàn xoang, do đó cần thận trọng khi nạo sàn xoang.

Hình 1.5. Xoang bướm và các thành phần liên quan[19]

14

-

Thành ngoài: liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng, từ trước ra sau gồm:
Phần sau của thành hốc mắt, cực trong của khe bướm, ống thần kinh thị giác
và động mạch mắt, 2 bên có xoang tĩnh mạch hang (trong xoang hang có
ĐMCT và các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI). Trong đó có 2 thành
phần lồi lên rất đặc biệt, đó là lồi dây thần kinh thị giác và lồi ĐMCT. Mức độ
bộc lộ 2 thành phần này trong lòng xoang bướm là tuỳ thuộc vào mức độ phát
triển của xoang.

+

Lồi dây thần kinh thị giác: chạy từ trước ra sau và tận hết ở thành sau của
xoang, ống xương bao phủ dây thần kinh thị giác này rất mỏng đôi khi bị

+

khuyết xương.
Động mạch cảnh trong: đoạn nội sọ của ĐMCT tiếp tục từ lỗ của ĐMCT ở
nền sọ, đến gần xoang bướm thì cắt ngang qua xoang ở đoạn xoang tĩnh
mạch hang và nằm ở phía sau, ngoài so với dây thần kinh thị giác. Phần lồi
của đoạn này vào thành bên của xoang cũng rất khác nhau tuỳ thuộc vào
mức độ phát triển của xoang. Theo Kenedy có khoảng 25% trường hợp
động mạch này bị phơi trần trong lòng xoang bướm mà không có xương
che phủ .

Hình 1.6. Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang bướm
[19]

A: ĐMCT lồi vào trong lòng xoang bướm. B: ĐMCT ngăn cách bởi
một vách xương mỏng. C: ĐMCT ngăn cách bởi một vách xương dày
- Thành trong (vách ngăn xoang bướm): là một vách xương mỏng chia


15

xoang bướm làm 2 xoang, vách xương này thường nằm lệch về 1 bên do đó
kích thước của 2 xoang bướm không đều nhau. Vách xương này đi từ trước ra sau
và ở phía sau nó gắn với lồi thần kinh thị giác hoặc lồi ĐMC [32],[34], [35].
1.3.3. Lỗ thông xoang bướm
Thông thường mỗi xoang bướm có một lỗ thông, trong một số rất ít
trường hợp có thể gặp nhiều hơn một lỗ thông ở một bên [13],[26],[36].
- Vị trí: lỗ thông của xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, 83% lỗ
thông nằm ở phía trong của cuốn trên hoặc cuốn trên cùng và đổ vào ngách
bướm sàng, còn 17% nằm ở phía ngoài cuốn trên và đổ vào khe trên cùng với
xoang sàng sau. Theo M.Pais Clemente vị trí của lỗ thông xoang bướm nằm ở
phía dưới của trần sàng một vài milimet, phía trên cửa mũi sau 1cm, và ở phía
ngoài vách ngăn 0,5cm, cách gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành
và hợp với sàn mũi một góc 30- 40o [19]. Theo Hyun Ung Kim, khoảng cách
trung bình từ bờ dưới của lỗ thông tự nhiên đến gai mũi trước là 56,5 ± 3,2
mm và đến cửa mũi là 62,7 ± 9,0 mm, hợp với sàn mũi một góc 35,9 o ± 3,8o.
Khoảng cách trung bình từ lỗ thông tự nhiên đến trần xoang là 10,6 ± 4,3 mm
và đến sàn xoang là 10,3 ± 4,3 mm [37].

Hình 1.7. Vị trí lỗ thông tự nhiên của xoang bướm [37].
A và B là khoảng cách từ lỗ thông đến gai mũi và của mũi trước; A’ và B’ là
góc giữ lỗ thông với đường nằm ngang qua gai mũi và cửa mũi trước;
IT =cuốn dưới; MT = cuốn giữa; ST = cuốn trên
- Hình dạng: hình dạng của lỗ thông rất đa dạng, có thể là hình khe, hình

16

oval, hình tròn [13],[38]. Sethi và cs đã khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm ở
30 xác người châu Á nhận thấy: 47% hình có dạng hình tròn, 40% có dạng
elip, 13% có dạng hình đầu đinh kim [23],[39].
- Kích thước: kích thước lỗ thông xoang bướm cũng thay đổi từ 1-5mm,
thông thường có đường kính 2 đến 3mm. Theo Sethi và cs, 13% lỗ thông
xoang bướm lớn hơn 4mm, 20% từ 2,7-4mm, và 57% nhỏ hơn 2,7mm [39].
1.3.4. Ngách bướm sàng
Là một đơn vị chức năng nằm phía trên cửa mũi sau và được giới hạn bởi:
Phía trên là trần mũi (hay mảnh sàng). Phía ngoài là cuốn trên (hoặc cuốn trên
cùng). Phía sau là thành trước xoang bướm. Phía trong là vách ngăn mũi. Phía
dưới giới hạn không rõ ràng, mở vào cửa mũi sau và vòm họng.
Ngách bướm sàng đóng vai trò quan trọng trong con đường vận chuyển
niêm dịch của xoang sàng sau và xoang bướm. Bất kỳ sự bít tắc nào ở ngách
bướm sàng cũng gây nên cản trở dẫn lưu của xoang bướm và dẫn đến viêm
xoang bướm [19], [28].
1.4. Sinh lý niêm mạc mũi xoang
1.4.1. Cấu tạo niêm mạc xoang
Các xoang được bao phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc
của hốc mũi và là biểu mô đường hô hấp được đặc trưng bởi các tế bào trụ có
lông chuyển, gồm 3 lớp [26],[12],[40]:
-

Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, gồm 4 loại tế bào:
+ Tế bào trụ có lông chuyển: chiếm 80% các tế bào biểu mô niêm
mạc xoang. Đó là các tế bào hình trụ, bề mặt có các nhung mao và có khoảng
50-300 lông chuyển. Mỗi lông chuyển có đường kính 0,2 µm và dài 6 µm.

Các lông chuyển này hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận động
lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhày.
+ Tế bào tuyến: còn được gọi là các tế bào chế tiết, vì có chức năng


17

chính là chế tiết ra chất nhầy phủ lên bề mặt của biểu mô.
+ Tế bào trụ không lông chuyển: các tế bào này cũng có dạng hình trụ
trên bề mặt có khoảng 300-380 vi nhung mao nhưng không có lông chuyển,
các vi nhung mao này có đường kính 0,08 µm và dài 1,5 µm, có tác dụng làm
tăng diện tích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi
xoang và cung cấp dịch gian lông chuyển.
+ Tế bào đáy: nằm trên màng đáy của biểu mô, đây là các tế bào nguồn có
thể biệt hoá để trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào đã chết.
- Lớp màng đáy: dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô
liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình.
- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: gồm các tế bào thuộc hệ thống liên
võng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn
(hoặc màng xương).
1.4.2. Cấu tạo vi thể lớp nhầy
Toàn bộ niêm mạc của mũi xoang được bao phủ bởi một lớp chất nhày
mỏng. Thành phần của lớp chất nhày gồm 95% là nước, 3% thành phần hữu
cơ, 2% là chất khoáng. Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycoprotein
có tính acid nhẹ do các tế bào nhu mô tiết ra, ngoài ra còn có các thành phần
khác như IgA, IgG, interferon cũng như các tế bào viêm…
- Lớp chất nhày này gồm 2 lớp: Lớp mỏng dạng sol loãng ở bên dưới
nắm sát thân các tế bào, giúp cho hệ thống lông chuyển có thể chuyển động
một cách dễ dàng, lớp đặc dạng gel ở bên trên nằm ở phía đầu mút các lông
chuyển, lớp này có tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông. Các

vi nhung mao của tế bào hình đài đóng vai trò trong việc tạo ra lớp loãng còn
tế bào hình đài và các tuyến dưới niêm mạc tạo ra lớp đặc [12].
- Lớp chất nhày này có vài trò quan trọng trong việc làm ấm, làm ẩm, làm


18

sạch không khí và duy trì hoạt động bình thường của hệ thống lông chuyển.
1.4.3. Sinh lý niêm mạc xoang
1.4.3.1. Hoạt động thanh thải lông nhày
-

Vận động của lông chuyển: lớp lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi xoang
không đứng yên mà nó luôn hoạt động một cách nhịp nhàng. Các lông chuyển
sẽ chuyển động theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích
thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông
căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận
chuyển chất nhày.

-

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của lông chuyển như: Nhiệt độ, độ
ẩm, nồng độ oxy, CO2 trong không khí, sự thay đổi về chất lượng hoặc số lượng
dịch nhày, các thành phần ion K+, Ca++....Tuy nhiên, hai yếu tố cơ bản quyết
định hoạt động của hệ thống lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm
nhày, hoạt động này hiệu quả nhất khi chất nhày có độ đàn hồi từ 4 – 13 đơn vị
và độ nhớt từ 25-200 poazơ [12].

-

Hoạt động thanh thải là một quá trình cơ bản của niêm mạc mũi xoang, nó
chỉ thực hiện hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lông chuyển và một
thảm nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố quyết định sự di chuyển bình thường của
chất nhầy, đó là số lượng, chất lượng dịch nhầy, và vận động lông chuyển.
1.4.3.2. Sự vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang
Messerklinger đã quan sát hoạt động của hệ thống lòng chuyển trên các
tiêu bản tử thi sau 24 đến 48h, vì trong thời gian này các tế bào lông vẫn còn
hoạt động và duy trì về cả đường và hướng vận động. Messerklinger đã phát
hiện ra một điều rất quan trọng là những dịch tiết được tạo ra ở trong xoang
không phải có sự vân chuyển ngẫu nhiên đến lố thông mũi xoang mà theo con
đường nhất định tuỳ thuộc vào mỗi xoang, nhưng tất cả đều hướng về lỗ
thông tự nhiên của xoang [9],[26].


19

- Xoang bướm: sự vận chuyển niêm dịch tuỳ thuộc vào lỗ thông của
xoang, thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc. Sự
vận chuyển niêm dịch bắt đầu từ đáy xoang rồi tập trung về lỗ thông xoang ở
1/2 giữa mặt trước xoang.
- Sự vận chuyển niêm dịch sau lỗ thông xoang: dịch từ các lỗ thông
xoang tập trung về NBS, rồi qua của mũi sau, xuống vòm ở phía sau nẹp sau
loa vòi.

Hình 1.8: Con đường vận chuyển niêm dịch của xoang bướm [41].
1.5. Triệu chứng
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh lý xoang bướm có biểu hiện lâm sàng rất kín đáo và thường là
triệu chứng mượn của các cơ quan khác [39],[42]. Aubury đã gọi viêm xoang

bướm là “viêm xoang không có viêm xoang” (sinusite sans sinusite). Các
triệu chứng thường gặp:
-

Đau đầu:là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh lý xoang bướm đơn độc. Bệnh
nhân thường đau liên tục, đau sau hố mắt hoặc đau ở trong sâu, đau ở giữa đầu,
đau lan về phía xương chẩm, vùng thái dương, có khi đau lan xuống gáy, xuống
vai. Trong những cơn bốc phát đau tăng lên và có thể làm cho người ta nghĩ đến
viêm màng não nhưng cổ không cứng, những cơn đau này không chịu ảnh
hưởng của những thuốc giảm đau như aspirin, paracetamol… nhưng bôi


20

Bonanh hoặc cocain 10% vào mặt trước xoang bướm lại có tác dụng giảm đau
nhanh trong 1 thời gian.
-

Chảy mũi: cũng là triệu chứng hay gặp trong bệnh lý viêm xoang bướm mạn
tính, thường là dịch nhày, mủ, hoặc lẫn máu chảy ra cửa mũi sau đôi khi dính
vào vòm làm cho bệnh nhân có cảm giác vướng ở vùng họng mũi nhưng
không thể khịt, khạc ra được. Khai thác tính chất dịch mũi cũng giúp cho định
hướng chẩn đoán nguyên nhân bệnh. Dịch nhầy, mủ thường gặp trong bệnh lý
của viêm xoang bướm mạn tính. Dịch hôi, bẩn thường gặp trong bệnh lý nấm
xoang bướm. Dịch lẫn máu có thể gặp trong bệnh lý khối u ác tính hoặc là
bệnh lý của nấm xoang bướm.
- Giảm thị lực: do tổn thương dây thần kinh thị giác hoặc giao thoa thị
giác.Là triệu chứng thường gặp hơn ở nhóm bệnh lý khối u. Theo Lee và cs
[43] trong bệnh lý xoang bướm thì dây thần kinh thị giác là dây thần kinh sọ
não dễ bị tổn thương nhất, chiếm khoảng 54%. Các cơ chế có thể gây nên tổn

thương dây thần kinh thị giác: do viêm dây thần kinh thị giác (do ổ viêm
nhiễm cận kề), thiếu máu cục bộ do có khối chèn ép hoặc do viêm tắc mạch
máu nuôi dưỡng.
- Liệt vận nhãn: tất cả các dây vận nhãn đều có thể bị tổn thương trong
đó dây VI là dây thần kinh dễ bị tổn thương nhất… Liệt vận nhãn là triệu
chứng thường gặp ở nhóm bệnh lý khối u của xoang bướm do tính chất
phá hủy thành xương xoang bướm và gây tổn thương lên các dây thần
kinh vận nhãn.
- Một số triệu chứng khác:
+ Tê bì vùng mặt, sụp mi...
+ Ù tai, nghe kém do nhiễm khuẩn ngược dòng vào tai giữa gây viêm
tai giữa.


21

+

Khàn tiếng do mủ nhày chảy xuống họng thanh quản gây nên viêm

thanh quản.
1.5.1.2. Triệu chứng thực thể
Nội soi trong bệnh lý xoang bướm đơn độc hầu hết là bình thường, tuy
nhiên việc thăm khám bằng nội soi cũng rất quan trọng để đánh giá tình trạng
chung của hốc mũi 2 bên, các dị hình về giải phẫu góp phần trong việc điều
trị. Trong bệnh lý xoang bướm đơn độc thì việc thăm khám nội soi phải đánh
giá được chi tiết vùng ngách bướm sàng.
Một số hình ảnh có thể gặp ở ngách bướm sàng:
+ Niêm mạc: phù nề, thoái hóa polyp...
+ Dịch: dịch trong, dịch nhày, dịch mủ đặc, đôi khi có hình ảnh khối

đen bẩn của nấm.
1.5.2. Vai trò của phim cắt lớp vi tính mũi xoang
Do xoang bướm nằm trong thân xương bướm, một vị trí
trung

tâm

của

khối sọ mặt và bị che lấp bởi rất nhiều cấu trúc xung quanh
như tổ chức não, các cuốn mũi, xương hàm dưới, xương khẩu
cái, các xoang khác… nên các phim kinh điển (Blondeau,
Hirtz, sọ nghiêng) không đánh giá được một cách chính xác
bệnh lý của xoang bướm. Theo Stephen D. Silberstein, thì có
khoảng 26% các trường hợp bệnh lý xoang bướm không thể
chẩn đoán được bằng các phim X-quang thông thường [44].
Phim CT scan giúp khảo sát chi tiết các xoang và hốc mũi
nơi có phức hợp lỗ thông mũi xoang, được xem là chìa khóa
trong chẩn đoán và điều trị viêm xoang mạn tính. Cũng như các
xoang khác, từ khi có CT scan, xoang bướm được khảo sát đầy đủ hơn về
hình dạng, kích thước cũng như các liên quan của nó. Nhờ thực hiện


22

được nhiều lát cắt ở hai mặt cắt: mặt cắt trán (coronal) và
mặt cắt nằm ngang (axial), giúp phẫu thuật viên đánh giá
chính xác vùng tổn thương và dẫn đường cho phẫu thuật nội
soi.
Trên phim Coronal, tại các lát cắt sau cùng ta có thể quan

sát xoang bướm. Cũng giống như xoang trán, vách liên xoang
bướm có thể bám lệch đường giữa và có thể có các vách
xương phụ trong xoang bướm. Vách liên xoang bướm nhìn
chung bám sát đường giữa ở phía trước. Ở phía sau vách có
thể bám lệch vào các thành phần như thần kinh thị, động
mạch cảnh trong. Ở thành bên xoang, lồi thần kinh thị ở phía
trên cùng và lồi động mạch cảnh trong ở phía dưới cần được
quan sát kỹ để phát hiện khi các thành phần này thoát vị vào
trong xoang. Tế bào sàng sau cùng đôi khi có hiện tượng quá
thông khí, phát triển chờm ra phía ngoài của thành ngoài
xoang bướm gọi là tế bào Onodi. Trường hợp xoang bướm
phát triển cần chú ý quan sát lồi tuyến yên vào thành sau
trên của nó. Thành dưới xoang bướm có dây thần kinh Vidien
đi ra trước để tới hố chân bướm hàm.
Ở các lát cắt sát mặt trước xoang bướm, ta có thể trong
thấy vùng đỉnh ổ mắt ở hai bên xoang. Ở phía dưới, 2 cánh
của chân bướm tách rời ra tạo thành hố chân bướm. Có 2 ống
xương đi vào vùng này. Đầu tiên là lỗ tròn, nằm ngay ở phía
dưới đỉnh ổ mắt. Tiếp theo ở phía dưới và phía trong của lỗ là
ống dây thần kinh Vidian. Nằm phía trước ngoài của chân
bướm là hố chân bướm khẩu cái. Giữa hố này và cửa mũi sau,
ngay phía dưới xoang bướm, ta có thể trông thấy lỗ bướm khẩu
cái mở vào ngay phía trên của đầu tận sau cuốn giữa. Xoang


23

bướm quá thông khí có thể tạo thành một ngách lớn xâm lấn
vào chân và cánh lớn xương bướm, tách lỗ tròn và kênh Vidian
sang 2 bên.

Tương tự như phim Coronal, xoang bướm và các thành
phần liên quan cũng được đánh giá trên phim Axial. Tuy nhiên
xoang bướm bất đối xứng và hiện tượng thoát vị của động mạch cảnh trong
vào trong xoang bướm quan sát trên phim axial tốt hơn trên phim coronal.
Còn tế bào Onodi được quan sát tốt hơn trên phim coronal.

Hình 1.8. Hình ảnh xoang bướm trên phim Coronal và Axial
Zinreich và Kennedy nghiên cứu hình ảnh các thương tổn của xoang
bướm trên phim CT-Scan đưa ra một số nhận xét [45]:
+ Viêm xoang cấp tính: Hình ảnh mức nước - mức khí trong lòng xoang
bướm hoặc hình ảnh dày cùi dừa trong lòng xoang.
+ Viêm xoang mạn tính: hình ảnh mờ một phần hoặc toàn bộ lòng
xoang do sự phù nề niêm mạc hoặc dịch tiết.Có thể thấy hình ảnh mặt trời
mọc của polyp xoang bướm.
+ Nấm xoang: hình ảnh mờ toàn bộ xoang bướm, khối tăng tỷ trọng
giữa đám mờ.Thành xương của xoang dày.
+ U nhầy: hình ảnh mờ toàn bộ lòng xoang, có ranh giới rõ ràng, doãng


24

rộng lòng xoang, bào mòn thành xương của xoang hoặc vách ngăn xoang.
+ U xơ sinh xương: hình ảnh khối tỉ trọng không đồng nhất trong lòng
xoang, thường có hình ảnh viền tăng tỉ trọng bao quanh khối giảm tỉ trọng ở
trung tâm.
+ U nhú xoang bướm: hình ảnh khối tỉ trọng đồng nhất, có thể có phá
hủy xương.
+ Ung thư xoang bướm: hình ảnh khối giảm tỉ trọng, ranh giới không rõ
ràng, phá hủy thành xương của xoang, xâm lấn các cơ quan lân cận, ngấm
thuốc cản quang sau tiêm thuốc cản quang.

- Một số dị hình hốc mũi: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, mỏm
móc đảo chiều, bóng sàng quá phát, xoang hơi cuốn trên, xoang hơi vách ngăn.
- Một số cấu trúc quan trọng cần xác định trên phim CLVT giúp cho quá
trình phẫu thuật : Tế bào Onodi, ĐMCT, dây thần kinh thị giác
1.5.3. Vai trò của phim cộng hưởng từ:
- Theo American College of Radiology Appropriateness Criteria
(2009) chỉ ra MRI ưu thế hơn trong phân giải mô mềm, cho phép phân
biệt các nhóm nguyên nhân niêm mạc viêm, dịch trong xoang, nấm và
khối u.
- MRI cản quang không giúp phát hiện rõ phần xương so với CT
scan nhưng có vai trò chính giúp làm rõ các khối u nghi ngờ, cũng như
xâm lấn của khối u vào ổ mắt và nội sọ [46].
1.6. Chẩn đoán
1.6.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào: lâm sàng, nội soi, phim CLVT trong đó phim CLVT được coi
là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Trên phim chụp CLVT thì chỉ có tổn thương
ở xoang bướm, các xoang khác không có tổn thương.
1.6.2. Chẩn đoán nguyên nhân
1.6.2.1. Nguyên nhân viêm nhiễm
a.Viêm xoang bướm cấp tính: là tình trạng viêm niêm mạc xoang diễn


25

ra ít hơn 12 tuần.
- Lâm sàng: Bệnh nhân đến với các triệu chứng nổi bật của tình trạng
viêm cấp tính: sốt, đau đầu liên tục, dữ dội, thường vùng chẩm hoặc quanh hốc
mắt, chảy mũi mủ, khịt khạc đờm xanh vàng, ho do có dịch mũi chảy xuống.
Nội soi rất quan trọng, khe giữa sạch, ngách bướm sàng thấy có mủ
chảy xuống.

- Cận lâm sàng: Trên phim chụp CLVT thấy hình ảnh mờ xoang bướm,
điển hình có hình ảnh mức nước – mức hơi trong lòng xoang bướm.
b. Viêm xoang bướm mạn tính: là tình trạng viêm niêm mạc xoang diễn
ra hơn 12 tuần.
- Lâm sàng: Bệnh diễn biến thời gian lâu, bệnh nhân thường khó chịu
vì đau đầu, đau âm ỉ liên tục, có khi đau trội thành cơn. Bệnh nhân thường đi
khám chuyên khoa thần kinh, được chụp phim và thấy tổn thương ở xoang
bướm.Các triệu chứng ở mũi thường nghèo nàn, có thể thỉnh thoảng khịt khạc
đờm nhầy xuống họng, thường không ngạt mũi, không giảm ngửi.
Trên nội soi thường không phát hiện gì đặc biệt, hốc mũi sạch, thông
thoáng, khe giữa sạch, đôi khi thấy ở ngách bướm sàng thấy niêm mạc nề, có
khi thấy thoái hóa polyp.
- Cận lâm sàng: phim chụp CLVT là phương tiện quan trọng giúp cho
chẩn đoán viêm xoang bướm. Thấy hình ảnh mờ toàn bộ lòng xoang bướm, tỉ
trọng đồng nhất, thành xương xoang bướm thường nguyên vẹn, có khi thấy
hình ảnh mặt trời mọc trong lòng xoang của polyp.
c. Nấm xoang bướm:là tình trạng bệnh lý viêm niêm mạc xoang do các
loại nấm gây ra, thường gặp do chủng nấm Aspergillus. Trên lâm sàng thường
gặp nấm cầu.
- Lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng cũng kín đáo, thường khó phát
hiện ở giai đoạn sớm. Đau đầu là triệu chứng phổ biến, như các bệnh lý xoang