Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng tuân thủ dùng thuốc và suy giảm nhận thức ở người cao tuổi đái tháo đường typ 2 điều trị tại bệnh viện lão khoa trung ương

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hội đái tháo đường Hoa Kỳ
American Diabetes Association

BMI

Chỉ số khối cơ thể
Body Mass Index

BT

Bình thường

ĐH

Đại học

ĐTĐ

Đái tháo đường

HDL-C

Lipoprotein tỷ trọng cao vận chuyển cholesterol
High Density Lipoprotein – Cholesterol

IDF

Liên đoàn đái tháo đường thế giới

International Diabetes Federation

LDL-C

Lipoprotein tỷ trọng thấp vận chuyển cholesterol
Low Density Lipoprotein - Cholesterol

NCT

Người cao tuổi

PTTH

Phổ thông trung học

SG

Suy giảm

SGNT

Suy giảm nhận thức

SSTT

Sa sút trí tuệ

TC

Trung cấp

WHO

Tổ chức Y tế thế giới
World Health Organization


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên toàn thế giới tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường đang ngày càng
gia tăng. Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 hiện nay trên toàn thế giới vào khoảng 150 triệu
người, và dự đoán tăng lên 300 triệu người vào năm 2025 [1]. Số người già trên
toàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3% dân số thế giới và dự
kiến sẽ lên đến 30% vào năm 2050 [2]. Đái tháo đường là bệnh mãn tính nên
cần theo dõi, điều trị kéo dài đến hết cuộc đời. Dùng thuốc đúng, đủ liều, đều
đặn, tích cực thay đổi lối sống như thực hiện chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ dinh
dưỡng và các yếu tố vi lượng, giảm cân nếu quá cân, thay đổi thói quen như hút
thuốc lá, hạn chế bia rượu, tăng cường hoạt động thể lực ở mức độ phù hợp,
định kỳ kiểm tra chỉ số glucose máu là có thể kiểm soát được glucoze máu.
Kiểm soát tốt glucose máu có thể phòng được các biến chứng, giúp người bệnh
(NB) vẫn làm việc bình thường, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc
sống, giảm nhẹ gánh nặng bệnh tật với bản thân gia đình và xã hội. Tuy nhiên
trên thực tế việc tuân thủ điều trị của NB đã và đang là một vấn đề mà cả người

bệnh (NB) và những nhà quản lý y tế cần phải quan tâm [3].
Cùng với sự phát triển của kinh tế - xã hội, sự gia tăng của tuổi thọ trung
bình đã làm cho mô hình bệnh tật cũng có sự thay đổi so với trước đây. Các bệnh
liên quan tới thoái hóa, tuổi già ngày càng chiếm tỷ lệ cao, trong đó, suy giảm
nhận thức ở cộng đồng khoảng 1%, với người trên 60 tuổi khoảng 5- 10%, và cứ
sau khoảng 5 năm tỷ lệ người bị sa sút trí tuệ tăng lên gấp đôi [4][5].
Suy giảm nhận thức là sự suy giảm các chức năng về trí tuệ, trí nhớ, sự
chú ý, sự phân tích - lý giải. Các biểu hiện này tiến triển ở các mức độ khác
nhau và cuối cùng người bệnh tùy theo giai đoạn có thể phụ thuộc vào người
thân một phần hay toàn bộ. Năm 2010, tổng số người sa sút trí tuệ trên toàn
thế giới khoảng 35,6 triệu người và tổng chi phí để chăm sóc, điều trị cho


4

bệnh nhân suy giảm nhận thức chiếm tỷ lệ rất lớn, ước tính là khoảng 604 tỷ
đô la Mỹ [6][7].
Bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi càng có nguy cơ cao bị suy giảm nhận
thức. Tình trạng này ảnh hưởng tới khả năng tự quản lý thuốc của người bệnh,
dẫn đến bệnh nhân có thể phải nhập viện vì các biến chứng của ĐTĐ [8].
Hàng năm có rất nhiều bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi phải nhập viện bệnh
viện Lão khoa Trung ương vì biến chứng của đái tháo đường, nhưng chưa có
nghiên cứu nào về khả năng tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường
ở người cao tuổi để từ đó đưa ra những lời khuyên phù hợp cho bệnh nhân và
gia đình bệnh nhân là rất quan trọng giúp đạt mục tiêu điều trị và giảm thiểu
các biến chứng do bệnh. Nhưng vấn đề này còn ít được nghiên cứu tại Việt
Nam. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát mối liên quan giữa
tình trạng tuân thủ dùng thuốc và suy giảm nhận thức ở người cao tuổi
đái tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương” với
mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ở người cao tuổi ĐTĐ typ 2điều
trị tại bệnh viện Lao Khoa trung ương.
2. Xác định mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và tuân thủ dùng
thuốc trên nhóm đối tượng trên.


5

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa Đái tháo đường [9]
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2010: “ĐTĐ là một nhóm các rối loạn chuyển
hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm
khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ
sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt,
thận, thần kinh, tim và mạch máu”.
1.2. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ[10]
1.2.1. Cơ chế nền tảng trong bệnh ĐTĐ.
- Rối loạn tiết insulin
- Tăng sản xuất glucose tại gan
- Giảm thu nhận glucose

1.2.2. Các cơ chế mới gần đây.
-

Rối loạn tiết insulin

-

Tăng tiết glucagon

-

Tăng sản xuất glucose tại gan

-

Tăng ly giải mô mỡ

-

Tăng tái hấp thu glucose

-

Giảm thu nhận glucose

-

Giảm tác dụng incretin

-

Rối loạn chức năng chất dẫn truyền TK

1.2.3. Các biến chứng của ĐTĐ.


Các biến chứng cấp tính
- Hạ glucose máu

- Hôn mê nhiễm toan ceton


6

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê nhiễm toan lactic
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.


Các biến chứng mạn tính
+ Biến chứng vi mạch
- Biến chứng mắt do ĐTĐ: Thường xuất hiện sau 5 năm ở bệnh nhân

đái tháo đường typ 1, và ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
- Biến chứng thận:
. Bệnh cầu thận ĐTĐ
. Viêm hoại tử đài bể thận
- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh
hưởng đến các mạch máu xa:
- Bệnh lý mạch vành: ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mạch vành tăng gấp 2
– 3 lần không ĐTĐ.
- Tăng huyết áp
- Bệnh mạch máu ngoại biên biểu hiện: đau cách hồi, đau chân ở tưthế
nằm, chân lạnh tím ở phần chi dưới và ngón chân hoại tử.
- Biến chứng thần kinh: do thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh hậu quả của
biến chứng vi mạch nuôi dưỡng thần kinh.
- Hạ huyết áp tư thế
- Biến chứng xương và khớp
- Biến chứng bàn chân ở người ĐTĐ

- Biến chứng nhiễm khuẩn (hay gặp) [11].
1.3. Đái tháo đường ở người cao tuổi
Người cao tuổi thường biểu hiện hai đặc điểm là giảm sút mọi chức
năng các cơ quan hệ thống và tăng cảm nhiễm với bệnh tật [12]. Những
nghiên cứu về dịch tễ ĐTĐ cho thấy rằng tuổi càng lớn, tỷ lệ mắc bệnh càng


7

cao. Theo dữ liệu của tổ chức nghiên cứu khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏe
quốc tế (National Health and Nutrition Examination Survey) tỷ lệ mắc bệnh
ĐTĐ ở nhóm tuổi từ 60 đến 74 là 17,6% [12]. Trong khi đó Việt Nam là nước
đang đứng trước thách thức về già hóa dân số với tỷ lệ người cao tuổi năm 2007
là 9,45%, và dự báo tỷ lệ người cao tuổi có thể lên đến 16,8% vào năm 2029
[13]. Số bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi ở Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng.
Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ thường có ở người cao tuổi
mắc bệnh ĐTĐ. Tại thời điểm ĐTĐ mới được chẩn đoán đã có khoảng
10-20% BN có bệnh mạch máu nhỏ (võng mạc hoặc bệnh thận), 10% có
bệnh tim mạch và bệnh thần kinh. Người cao tuổi cũng dễ bị mắc một số
biến chứng cấp tính như tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết [14][15]
Tuân thủ dùng thuốc là phương pháp hiệu quả để kiểm soát tốt glucose máu
ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi nhằm hạn chế các biến chứng do bệnh gây ra [16].
1.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi
1.4.1. Chiến lược điều trị
Kiểm soát đường huyết chỉ là một phần trong điều trị đa yếu tố để kiểm
soát tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mạch máu nhỏ. Mục đích của
kiểm soát đường huyết là giảm thiểu biến chứng mạn tính và tránh sự cố hạ
đường huyết nặng.
1.4.2. Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi.
Xác lập mục tiêu đường huyết cho từng người là điều quan trọng đầu

tiên, HbA1c không cứ phải dưới 6,5%. Mục tiêu nên phù hợp, tùy vào thời
gian sống của người bệnh, có bệnh đi kèm, lợi ích trên biến chứng vi mạch và
cân nhắc nguy cơ hạ đường huyết.
Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ theo ADA 2012 như
sau [9]:
- HbA1C < 7%


8

- Đường huyết lúc đói nên duy trì ở mức 3,9 – 7,2 mmol/l (70 - 130 mg/dl).
- Đường huyết sau ăn 2 giờ < 10 mmol/l (<180mg/dl).
- Huyết áp < 130/80 mmHg
- Lipid: LDL - C < 100 mg/dl (<2,6 mmol/l).
HDL - C > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) đối với nam
> 50 mg/dl (1,3 mmol/l) đối với nữ
Triglycerid< 150 mg/dl (1,7 mmol/l).
- Albumin niệu: microalbumin < 30 mg/l.
1.5. Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi
[17][18]
1.5.1. Insulin.
Khi khởi dùng insulin hãy cân nhắc tất cả khả năng làm hạ đường huyết.
-

Phác đồ insulin cơ bản:
Khó có một phác đồ chung cho việc chuyển từ thuốc viên sang chích

insulin ở người có tuổi. Có thể bắt đầu bằng tiếp tục thuốc viên và một liều
insulin tác dụng trung bình hoặc dài khi đi ngủ (cách này luôn an toàn hơn
insulin nhanh-cơ bản hay insulin pha trộn). NPH chích khi ngủ làm hạ đường

huyết trong đêm nhiều hơn glargin vì đỉnh của NPH là 6-8h giờ sau chích và
cortisol thấp về đêm góp phần hạ đường huyết. Khi gần sáng, NPH giảm tác
dụng và cortisol được tiết tăng dần dẫnđến tăng đường huyết. Nên chích NPH
càng muộn càng tốt.Những analog tác dụng dài (glargin hay determir) thích
hợp hơn NPH. Bắt đầu với liều 0.1U/kg, chỉnh liều 1-2 lần trong một tuần
theo đường huyết đói. Nếu đường huyết không thể kiểm soát được mới
chuyển sanginsulin pha trộn.
-

Insulin pha trộn: Phác đồ insulin nhanh vào các bữa ăn và insulin cơ bản
không nên dùng cho người già, thay vào đó nên là insulin pha trộn.


9

Bảng 1.1: Thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi
Cẩn trọng
Metformin:
Già yếu, chán ăn, cân
chọn lựa hàng nặng thấp,trên 80 tuổi
thứ nhất
thiếuvitaminB12(25)
Sulfonylurea Khi dùng cho người có
nguy cơ hạ đường huyết;
Ức chế α- Tác dụng phụ trên đường
glucosidase
tiêu hóa nhiều
Insulin

TZD

(pioglitazone
)
Meglitinide

Khởi trị phải cân nhắc

Không ưu tiên cho người
già, vì tăng cân, giữ
nước, nguy cơ gãy
xương, độc cho gan,

Ức chế DPP4 thuốc hàng
thứ hai thích
hợp
Đồng
vận Chưa có nhiều dữ liệu
GLP1 trên người già
(exenatide và
liraglutide)
thuốc
hàng
thứ hai hoặc
thứ ba

Ưu điểm

Cách dùng
Bắt đầu bằng liều
thấp tăng dần

Glibenclamide ít
được ưa chuộng
Bắt đầu 1 lần liều
thấp nhất, tăng
dần sau vài tuần
Insulin analog và -Insulin nền
bút tiêm tạo sự -insulin phối hợp
tiện lợi
Thích hợp cho Không dùng cho
người suy thận người nguy cơ hay
trung bình
mắc ung thư bàng
quang*
Không cần chỉnh
liều
Chỉ vildagliptin là Kết
hợp
với
có nghiên cứu trên insulin khi đường
người > 65 tuổi tỏ huyết sau ăn chưa
ra an toàn
đạt
Liraglutide
có
nhiều lợi ích khác
(giảm huyết áp
tâm thu, cải thiện
diện mạo lipid,
giảm nguy cơ tim
mạch, giảm cân)

1.6. Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh nhân ĐTĐ.


10

1.6.1. Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức.


Khái niệm về nhận thức.
Theo từ điển y học Stedman(1995) nhận thức là thuật ngữ chung chỉ các

hoạt động tâm trí gắn với tư duy, học tập và trí nhớ [19]. Xét từ khía cạnh y học
nhận thức là chức năng thần kinh cao cấp, hoạt động của chúng cho phép cơ thể
thích nghi được với môi trường xung quanh tự nhiên cũng như xã hội.
Nghiên cứu đánh giá các chức năng nhận thức là nghiên cứu các hoạt
động chức năng như hoạt động trí nhớ,hoạt động cảm giác vận động, hoạt
động ngôn ngữ và hoạt động tổ chức[20].


Suy giảm nhận thức ở người cao tuổi:
Hoạt động nhận thức của con người là một chức năng phức tạp liên

quan đến nhiều thành phần,nhiều yếu tố cấu thành như cảm giác, tri giác, trí
nhớ và tư duy. Cơ sở vật chất là não bộ, đặc biệt là vỏ não và vùng dưới vỏ.
Sau 30 tuổi trọng lượng não giảm dần, các khối não nhỏ đi, các rãnh của não
rộng ra. Não teo dần, rõ rệt nhất tại các phần phía trước như thùy trán, đỉnh,
thái dương. Khối lượng não bị giảm phản ánh số lượng tế bào thần kinh
ngày càng ít hoặc teo đi. Tùy theo mức độ già đi của cơ thể mà quá trình teo
và loạn dưỡng của các tế bào thần kinh ngày càng tăng, điều đó ảnh hưởng

đến hoạt động chức năng của não [21].
Hiện nay các nhà khoa học chưa biết rõ tác nhân nào gây ra các biến
đổi hình thái tế bào ở tuổi già. Tuy nhiên một số bệnh lý có thể gây ra các rối
loạn quá trình tổng hợp Protein như thiếu máu mạn tính, suy dinh dưỡng, đột
biến gen… Căn cứ vào việc giảm số lượng các tế bào thần kinh và sự biến
đổi cấu trúc ở não có thể nói chuyển hóa năng lượng cũng giảm dần khi tuổi
cao. Đây là một vấn đề quan trọng vì não dù chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ
thể nhưng lại tiêu thụ tới 20% oxy và glucose do máu cung cấp [21].


11

Sự thoái hóa của các synapse thần kinh cũng là một yếu tố quan trọng.
Các synapse thần kinh này có vai trò quan trọng trong các quá trình dẫn truyền
thần kinh, hoạt động trí tuệ. Ở người cao tuổi có thể có sự suy giảm các chất
dẫn truyền thần kinh và hậu quả là ảnh hưởng tới chức năng thần kinh nói
chung và chức năng nhận thức nói riêng. Nhìn chung mọi người từ độ tuổi 5060 tự nhận thấy có khó khăn khi ghi nhớ thông tin mới và khó nhắc lại các từ
ngữ hoặc tên quen thuộc, nhiều người cao tuổi thấy có sự suy giảm trong các
lĩnh vực khác nhau của nhận thức như: ngôn ngữ, thị giác- không gian, và
nhận thức cũng bị chậm. Các biến đổi đó không nhất thiết liên quan đến một
bệnh lý thần kinh nào đó và phải được coi là sự sinh lý của lão hóa [21].


Suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ.
Suy giảm chức năng nhận thức và rối loạn vận động là những biến đổi

rõ rệt nhất ở người cao tuổi. Sự suy giảm chức năng nhận thức ở bệnh
nhânĐTĐ có thể do quá trình lão hóa nhưng cũng có thể do sa sút trí tuệ
(SSTT) gây nên[22]. Hiện nay có nhiều nghiên cứu khẳng định ĐTĐ là một
trong những yếu tố nguy cơ gây SSTT do các biến chứng mạch máu của

ĐTĐ hay đơn giản là do glucose máu cao [23].
-

Hội chứng quên lành tính do tuổi.
Hội chứng quên lành tính do tuổi là hệ quả của sự lão hóa trong đó các

quá trình thần kinh chậm đi. Người có hội chứng quên lành tính do tuổi học
các thông tin mới chậm hơn và nhớ lại các thông tin mới học được chậm hơn
người bình thường. Tuy nhiên, nếu họ có thêm thời gian để thực hiện các
hoạt động này thì họ vẫn có thể hoàn thành mức chuẩn như người bình
thường. Các hoạt động thường ngày của họ không bị ảnh hưởng.


Suy giảm nhận thức nhẹ.

Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI –Mild Cognative Imperment) là một
vùng ranh giới giữa lão hóa nhận thức bình thường và giai đoạn sớm của


12

SSTT. Bệnh nhân MCI có trí nhớ giảm hơn so với người cùng tuổi, nhưng
hoạt động chức năng một cách độc lập và không đáp ứng các tiêu chuẩn
thông thường về SSTT [24].


Sa sút trí tuệ.

Sa sút trí tuệ là một thuật ngữ tiếng Việt dịch từ “dementia”. Trước
đâymột số tác giả dịch là sa sút tâm thần hay mất trí nhớ. Nhưng hiện nay đa

số các tác giả đều thống nhất dịch là sa sút trí tuệ. Từ “dementia” có nghĩa
là“mất sự thông minh” (“out of sense”), nói chệch đi từ chữ La -tinh: “de”
=“no” (không), “mens” = mind (trí tuệ) [25].
Sa sút trí tuệ là một hội chứng suy giảm nhiều khả năng nhận thức,
bao gồm trí nhớ đủ để gây cản trở hoạt động hàng ngày, công việc và quan
hệ xã hội [24].
Sa sút trí tuệ không phải là một bệnh riêng biệt mà là một thuật ngữ
miêu tả cho tập hợp các triệu chứng (hội chứng) mà có thể do rất nhiều tác
động lênnão. Người bị SSTT có sự suy giảm đáng kể chức năng nhận thức
gây trởngại đến những hoạt động hàng ngày và các mối quan hệ của họ. Họ
cũng mất khả năng giải quyết những vấn đề và duy trì kiểm soát xúc cảm, họ
có thể có những thay đổi tính cách và các vấn đề về hành vi như lo âu, hoang
tưởng, ảo giác. Mặc dù giảm trí nhớ là triệu chứng cốt lõi của SSTT nhưng
nếu chỉ có giảm trí nhớ đơn độc thì không có nghĩa là bị SSTT [24].


Chẩn đoán sa sút trí tuệ

Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo Cẩm nang chẩn đoán và thống
kê các rối loạn tâm thần lần thứ IV sửa đổi (DSM-IV-TR) [26].
A. Sự hình thành những rối loạn trong các lĩnh vực khác nhau của
nhậnthức được thể hiện bằng các triệu chứng sau:
1. Giảm trí nhớ (giảm khả năng ghi nhận thông tin mới và nhớ lại
nhữngthông tin cũ), kèm theo.


13

2. Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây:
a. Mất ngôn ngữ (aphasia)

b. Mất khả năng sử dụng động tác (apraxia): không có khả năng thự
chiện các động tác mặc dù chức năng vận động bình thường.
c. Mất nhận biết (agnosia): không có khả năng nhận ra và xác định
những đồ vật mặc dù các giác quan bình thường.
d. Rối loạn chức năng điều hành (excutive dysfunction), ví dụ: lên kế
hoạch, tổ chức, phối hợp, trừu tượng hoá.
B. Sự suy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 làm chức năng
nghề nghiệp và xã hội giảm rõ rệt so với trước.
C. Các rối loạn trên không phải do mê sảng.
D. Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán khác (trầm cảm
nặng, tâm thần phân liệt).
1.6.2. Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Bệnh mạch máu và các yếu tố nguy cơ chủ yếu của nó ngày càng được
biết đến nhiều hơn trong sự liên hệ với suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.
ĐTĐ typ 2 là một yếu tố nguy cơ dẫn tới tai biến mạch máu não vì vậy nó
được coi là có liên quan đến sa sút trí tuệ do mạch[26].
Gần đây mối liên hệ giữa ĐTĐ typ 2 và bệnh Alzheimer đã được tìm
ra. Một loạt các bất thường liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh được mô
tả trong mối liên hệ với ĐTĐ typ 2 [27,28]. Trong số đó acetylcholin là yếu
tố quan trọng có khả năng liên quan nhiều nhất tới các tác động về nhận
thức. Yếu tố này có thể đóng vai trò trung gian của các tác động lên nhận
thức trong bệnh lý Alzheimer [29].
1.7. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá
chức năng nhận thức


14

Hiện nay có nhiều phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán sa sút trí
tuệ, tuy nhiên chẩn đoán lâm sàng vẫn giữ vai trò chủ đạo. Trong đó các trắc

nghiệm thần kinh tâm lý có vị trí rất quan trọng.
Có nhiều trắc nghiệm thần kinh tâm lý được sử dụng trong lâm sàng
để chẩn đoán sàng lọc sa sút trí tuệ như trắc nghiệm Mini-cog, trắc nghiệm
đánh giá sự chú ý, trail Making test…
1.7.1. Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog
Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog do Borson S. và cộng sự
[30] ở đại học Washington, Hoa Kỳ đưa ra áp dụng trong lâm sàng từ năm
2000. Đây là một trắc nghiệm dùng để đánh giá nhận thức nhằm phát hiện sa
sút trí tuệ đơn giản dễ làm. Trắc nghiệm Mini-cog có cấu trúc gồm hai phần:
test nhớ lại ba từ và test vẽ đồng hồ. Bệnh nhân được nghe ba từ quen thuộc
và được yêu cầu nhắc lại sau khi thực hiện xong test vẽ đồng hồ.Mini-cog là
một test tầm soat SGNT dễ làm có giá trị cao, rất thuận tiện cho các bác sỹ đa
khoa sử dụng để phát hiện SGNT.Mini-cog có độ nhậy,độ đặc hiệu và độ
chuẩn xác khá cao (lần lượt là 88,6%,91,4%và 90,2%) [31].

-

Cách tiến hành trắc nghiệm Mini-cog:

Bước 1: Người khám đọc chậm rãi, rõ ràng cho người bệnh nghe 3 từ quen thuộc
và yêu cầu họ cố gắng ghi nhớ ví dụ: Trường học – Ô tô – Bóng bàn.
Nếu sau 5 phút bệnh nhân nhắc lại đầy đủ chính xác cả 3 từ hoặc
không nhắc lại được từ nào thì không cần tiến hành tiếp bước 2.Mỗi từ nhắc
lại đúng được cho 1 điểm.

-

Bước 2: Người khám yêu cầu bệnh nhân vẽ mặt đồng hồ với đủ các chữ số
và kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút.
Vẽ đồng hồ đúng theo yêu cầu được cho 2 điểm, vẽ không đúng được

0 điểm.



Đánh giá kết quả [30]:
Từ 0 - 2 điểm: Có suy giảm nhận thức (SSTT)


15

Từ 3 - 5 điểm: Bình thường (không có suy giảm nhận thức).
Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog có cấu trúc ngắn gọn, đơn
giản, dễ sử dụng nhưng đã đánh giá được một cách toàn diện về nhận thức
của người bệnh gồm định hướng về thời gian, khả năng ghi nhớ sự việc gần
đây, trí nhớ gần, chức năng kiến tạo thị giác. Cơ cấu các tiểu mục trong trắc
nghiệm này được kết cấu một cách cân đối, có nội dung liên quan tới ngôn
ngữ chiếm tỷ lệ không lớn nên đã khắc phục được sự ảnh hưởng của ngôn
ngữ đến kết quả của trắc nghiệm.
Để đánh giá một cách toàn diện các chức năng nhận thức cần phối hợp
nhiều trắc nghiệm để có thể đánh giá từng lĩnh vực nhận thức riêng. Đặc biệt cần
chú ý đến các lĩnh vực giúp cho việc chẩn đoán và chẩn đoán sớm sa sút trí tuệ.
Sau đây là một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý chuyên biệt thường được dùng:
1.7.2. Các trắc nghiệm sàng lọc
1. Sự chú ý.
-

Trắc nghiệm đọc xuôi dẫy số (digit span forward)

-

Trắc nghiệm đọc ngược dãy số( digit span backward )[24]

-

Trắc nghiêm đánh giá sự tập trung hú ý này đã được Robert L.Hestes và
các cộng sự tiến nghiên cứu lâm sàng từ năm 2002 nhằm đánh giá tình trạng
suy giảm nhận thức[32]

-

Ưu điểm của trắc nghiệm này là có thể tiến hành nhanh,dễ dàng.

-

Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số: Các dãy số gồm có từ 3 đến 8 chữ số, đọc
chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc yêu cầu nhắc lại, dừng lại khi đối tượng
đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được. Mỗi dãy số nhắc đúng cho
1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 12 điểm. Người bình thường
cao tuổi có điểm số từ 6 điểm trở lên [33].

-

Trắc nghiệm đọc ngược dãy số: Các dãy số gồm có từ 2 đến 7 chữ số, đọc
chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc, yêu cầu nhắc lại theo thứ tự ngược lại,


16

dừng lại khi đối tượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được. Mỗi
dãy số nhắc đúng cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 10

điểm. Người bình thường cao tuổi có điểm số từ 4 điểm trở lên [33]
2. Trail making test(TMT).
Là công cụ sàng lọc suy giảm nhận thức bằng cách đánh giá nhận thức-khả
năng suy nghĩ, lý trí và ghi nhớ TMT có hai phần được gọi là Phần Thử nghiệm
Đường mòn A và Phần Thử nghiệm Đường mòn B. TMT là một thử nghiệm
theo thời gian và mục tiêu là hoàn thành các bài kiểm tra một cách chính xác và
nhanh nhất có thể nhằm đánh giá tình trạng suy giảm nhận thức [34].
Phần A bao gồm 25 vòng tròn trên một tờ giấy với các số 1-25 được viết
ngẫu nhiên trong các vòng tròn. Nhiệm vụ của người kiểm tra là bắt đầu với
số 1 và vẽ một đường từ vòng tròn đó đến vòng tròn với số thứ hai 2,số 3…
đến số 25
Phần B bao gồm 24 vòng tròn trên 1 tớ giấy, nhưng thay vì tất cả các
vòng tròn chứa số, thì 12 vòng tròn chứa các số từ 1 đến 12 và 12 vòng tròn
còn lại chứa các chữ cái A-N(theo bảng chữ cái không dấu của Việt Nam).
Người tham gia thử nghiệm có nhiệm vụ khó khăn hơn là vẽ một đường thẳng
từ vòng tròn này đến vòng tròn tiếp theo theo thứ tự tăng dần; người tham gia
làm test kết nối các vòng tròn theo thứ tự như thế này: 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E ,
…đến hết.
- Đánh giá kết quả [34]:
.Thời gian hoàn thành phần A dưới 78 giây:bình thường.
.Thời gian hoàn thành phần B dưới 273 giây:bình thường.
Trên khoảng thời gian trên đánh giá là có suy giảm nhận thức.
BN sau 5 phút vẫn chưa hoàn thành bài test:có suy giản nhận thức.
1.8. Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường
điều trị ngoại trú.


17

a. Khái niệm tuân thủ thuốc.

Tuân thủ dùng thuốc: Là dùng thuốc đúng liều,đúng thời gian và đúng
khoảng cách giữa các lần dùng thuốc được kê.
Tuân thủ dùng thuốc tốt góp phần quan trọng kiểm soát đường máu,hạn
chế các biến chứng của bệnh đái tháo đường, từ đó kéo dài tuổi thọ, nâng cao
chất lượng sống, giảm khả năng nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đường.
Một nghiên cứu của Nasir Twabe và các cộng sự 2010 về tuân thủ
dùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Ethitopia đã chỉ ra rằng:
Tuân thủ các thuốc trị đái tháo đường được phát hiện có liên quan tích cực
với sự giảm HbA1c. Đối với mỗi sự gia tăng 10% tuân thủ, HbA1c giảm
đáng kể 0,14-0,16%. [35]
b. Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân.
Thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp (bệnh nhân và người nhà bệnh nhân):
Dựa vào thang điểm MMAS – 8 (là thang điển mà nhiều nghiên cứu về
tuân thủ thuốc điều trị đã được các chuyên gia trong và ngoài nước sử dụng).
Một nghiên cứu về tuân thủ thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại
Hàn Quốc dựa theo thang điểm MMAS-8 cho thấy: mối liên hệ giữa tuân thủ
thuốc Morisky 8 và HbA1C có độ nhạy 74,1% và độ đặc hiệu là 38,3% [36].

2.

Morisky Medication Adherence Scales MMAS-8
Ông/bà có đôi lúc quên uống thuốc không?
Người ta đôi khi bỏ uống thuốc vì một vài lý do khác với quên. Nhớ

3.

về 2 tuần trước đây, có ngày nào Ông/bà quên dùng thuốc không?
Ông/bà có từng bỏ hay ngừng thuốc mà không báo cho bác sỹ vì

4.

Ông/bà cảm thấy mệt khi dùng thuốc?
Khi Ông/bà đi du lịch, đi chơi có đôi khi ông bà quên mang theo

1.

6.

theo thuốc không?
Ông/bà có uống đủ thuốc ngày hôm qua không?
Khi Ông/bà cảm thấy không kiểm soát được triệu chứng của

7.

mình,có đôi lúc Ông/bà không uống thuốc không?
Uống thuốc mỗi ngày thật sự bất tiện với một số người. Ông/bà có

5.


18

thấy bất tiện khi phải tuân theo kế hoạch điều trị không?
8. Ông/bà có thường xuyên thấy khó khăn khi phải nhớ uống tất cả các
thuốc không?
A. Không bao giờ?
B. Đôi khi
C. Thỉnh thoảng
D. Thường xuyên
E. Luôn luôn

BN trả lời A được 1 điểm,các câu trả lời B,C,D,E tính 0 điểm
Mức độ tuân thủ: Điểm
Tuân thủ cao:
8 điểm
Tuân thủ trung bình:
6 - 7 điểm
Tuân thủ thấp:
<6 điểm
Thang điểm đánh giá tuân thủ dùng thuốc của Morisky đã được sử dụng
trong nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài: nghiên cứu về tuân thủ
dùng thuốc trống đông đường uống điều trị huyết khối tĩnh mạch [37].
Nghiên cứu của Trần Quốc Dũng và các đồng sự năm 2015 về tuân thủ
điều trị thuốc sau đặt stent động mạch vành tại bệnh viện tim an giang [38].
Hiệu quả kiểm soát đường huyết ở BN đái tháo đường liên quan chặt chẽ
đến tuân thủ dùng thuốc, chế độ ăn, chế độ tập luyện. Trong đó tuân thủ chế
độ thuốc đóng vai trò quan trọng nhất nhưng việc tuân thủ thuốc với người
cao tuổi sẽ gặp nhiều khó khăn do chứng suy giảm nhận thức, suy giảm trí
nhớ tuổi già. Đặc biệt thuốc điều trị đái tháo đường còn liên quan tới thời gian
trước ăn và sau ăn.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhântừ 60 tuổi trở lênđược chẩn đoán
ĐTĐ týp 2 khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân


Các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu
chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2006) đến khám và
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.



Đang điều trị đái tháo đường theo đơn từ ≥1 tháng nay.
Khả năng nghe bình thuờng (đánh giá bằng Whisper test).
Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy giảm nhận thức.
Bệnh nhân mắc các bệnh:
- Có tiền sử tai biến mạch máu não.
- Có tiền sử chấn thương sọ não để lại di chứng.
- Parkinson, trầm cảm, rối loạn tâm thần, đang dùng thuốc an thần kinh.
- Viêm khớp dạng thấp đã có biến dạng khớp.
- Đợt cấp các bệnh nội khoa mạn tính.
- Có khiếm khuyết về thị lực (mù), thính lực (điếc), thất ngôn, không biết
đọc, không biết viết, không hợp tác đầy đủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.


20

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu là các bệnh nhân ĐTĐ typ 2
từ 60 tuổi khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ
tháng 10/2015 đến 10/2016,thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại
trừ đã nêu.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
Tất cả các đối tượng nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu nghiên
cứu thông qua bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) được thiết kế sẵn gồm có: hành
chính, tiền sử bệnh tật, thời gian mắc bệnh , thăm khám lâm sàng, cận lâm
sàng, kết quả đánh giá khả năng tuân thủ dùng thuốc, kết quả đánh giá chức
năng nhận thức.
a) Xác định đối tượng mắc đái tháo đường typ 2 để tiến hành nghiên cứu:
Xác định bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên mắc đái tháo đường typ 2 dựa vào
tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới WHO-2006 [39].
Hỏi thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng:
- Bệnh nhân nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh án theo
mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1).
- Hỏi tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ học vấn.
- Tiền sử phát hiện bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, các loại thuốc đang sử
dụng.
b) Xác định kiểm soát một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 cao tuổi (BMI, đường máu đói, lipid máu, HbA1C, huyết áp):
- Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI)
Đo trọng lượng cơ thể: Dùng cân bàn, kết quả tính bằng kg, sai số
không quá 100g.
Đo chiều cao: Dùng thước đo có gắn với cân, kết quả tính bằng m và sai
số không quá 0,5 cm.


21

BMI được tính theo công thức:
BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2
- Đo huyết áp:
Tất cả các bệnh nhân đều được đo bằngbộ đo huyết áp được sản xuất
tại Nhật Bản. Đo huyết áp được tiến hành vào buổi sang sau khi nghỉ ngơi tối
thiểu 5 phút. Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Cận lâm sàng: Định lượng đường máu đói vào buổi sáng sớm, định lượng
HbA1C, cholesteron máu, triglycerid máu, HDL-c, LDL-c máu do kỹ thuật
viên xét nghiệm của Bệnh viện Lão khoa Trung ương thực hiện.
- Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số trên dựa theo khuyến cáo của Hội Nội
tiết- ĐTĐ Việt Nam năm 2009:
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ kiểm soát đường máu đói, HbA1C, huyết áp,
BMI, Lipid máu theo Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam năm 2009 [40]
Chỉ số
Glucose máu đói
HbA1C
Huyết áp
BMI
Cholesteron TP
triglycerid
HDL-c
LDL-c

Đơn vị
mmol/l
%
mmHg
Kg/m2
mmol/l

mmol/l
mmol/l
mmol/l

Tốt
4,4 – 6,1
< 6,5
< 130/80
18,5 – 22,9
<4,5
<1,7
>1,1
<2,5

Chấp nhận
≤ 7,0
6,5 – 7,5
130/80 – 140/90
18,5 – 22,9
4,5-5,2
1,5-2,5
1,1-0,9
2,5-3,4

Kém
> 7,0
> 7,5
> 140/90
≥ 23
>5,2

>2,2
<0,9
>3,4

c) Cận lâm sàng:
Xét nghiệm công thức máu,sinh hóa máu,xét nghiệm nước tiểu làm tại
khoa sinh hóa Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương.
2.2.4. Phương pháp đánh giá.


22

BN điều trị ngoại trú cuả chương trình ĐTĐ đủ tiêu chuẩn lựa chọn được
hỏi, khám và làm xét nghiệm theo mẫu bệnh án nghiên cứu. BN đang điều trị
thuôc viên theo đơn ngoại trú ít nhất 1 tháng trước. Đơn thuốc có thể có:
- Thuốc điều trị tiểu đường.
- Thuốc điều trị tăng huyết áp.
- Thuốc điều trị rối loạn lipid máu
- Các thuốc khác
Đánh giá nhận thức ở các bệnh nhân được lựa chọn.
Để đánh giá sự suy giảm nhận thức của đối tượng nghiên cứu chúng tôi
sử dụng trắc nghiệm Mini-cog và các trắc nghiệm đánh giá sự tập chung chú
ý, trail making test (TMT).
Đánh giá nhận thức bằng trắc nghiệm sàng lọc SGNT Mini-cog


Sử dụng trắc nghiệm Mini-cog kết hợp test nhớ 3 từ và test vẽ đồng hồ đã
được chuẩn hóa sang tiếng Việt và đang được sử dụng là một trắc nghiệm
thường quy tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương để đánh giá các rối loạn
nhận thức ở người cao tuổi.



Cách tiến hành trắc nghiệm Mini-cog:

-

Bước 1: Người khám đọc chậm rãi, rõ ràng cho người bệnh nghe 3 từ quen thuộc
và yêu cầu họ cố gắng ghi nhớ ví dụ: Trường học - Ô tô - Bóng bàn.
Nếu sau 5 phút bệnh nhân nhắc lại đầy đủ chính xác cả 3 từ hoặc không
nhắc lại được từ nào thì không cần tiến hành tiếp bước 2.Mỗi từ nhắc lại đúng
được cho 1 điểm.

-

Bước 2: Người khám yêu cầu bệnh nhân vẽ mặt đồng hồ với đủ các chữ số
và kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút.
Vẽ đồng hồ đúng theo yêu cầu được cho 2 điểm, vẽ không đúng được
0 điểm.



Đánh giá kết quả [30]:


23

Từ 0-2 điểm: Có suy giảm nhận thức (SSTT)
Từ 3-5 điểm: Bình thường (không có suy giảm nhận thức).


Đánh giá sự chú ý.

-

Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số: Các dãy số gồm có từ 3 đến 8 chữ số, đọc chậm
từng dãy số, sau mỗi lần đọc yêu cầu nhắc lại, dừng lại khi đối tượng đọc sai
liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được. Mỗi dãy số nhắc đúng cho 1 điểm.
Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 12 điểm. Người bình thường cao tuổi
có điểm số từ 6 điểm trở lên [33].

-

Trắc nghiệm đọc ngược dãy số: Các dãy số gồm có từ 2 đến 7 chữ số, đọc
chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc, yêu cầu nhắc lại theo thứ tự ngược lại,
dừng lại khi đối tượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được. Mỗi
dãy số nhắc đúng cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 12
điểm. Người bình thường cao tuổi có điểm số từ 4 điểm trở lên [33].
Trail making test(TMT).
Phần A: bao gồm 25 vòng tròn trên một tờ giấy với các số 1-25 được viết
ngẫu nhiên trong các vòng tròn. Nhiệm vụ của người kiểm tra là bắt đầu với
số 1 và vẽ một đường từ vòng tròn đó đến vòng tròn với số thứ hai 2,số 3…
đến số 25
Phần B: bao gồm 24 vòng tròn trên 1 tớ giấy, nhưng thay vì tất cả các
vòng tròn chứa số, thì 12 vòng tròn chứa các số từ 1 đến 12 và 12 vòng tròn
còn lại chứa các chữ cái A-N (theo bảng chữ cái không dấu của Việt Nam).
Người tham gia thử nghiệm có nhiệm vụ khó khăn hơn là vẽ một đường thẳng
từ vòng tròn này đến vòng tròn tiếp theo theo thứ tự tăng dần; người tham gia
làm test kết nối các vòng tròn theo thứ tự như thế này: 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E ,
… đến hết.

- Đánh giá kết quả:


24

.Thời gian hoàn thành phần A dưới 78 giây:bình thường.
.Thời gian hoàn thành phần Bdưới 273 giây:bình thường.
Trên khoảng thời gian trên đánh giá là có suy giảm nhận thức.
BN sau 5 phút vẫn chưa hoàn thành bài test:có suy giản nhận thức.
2.2.5.Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân.
Thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp (bệnh nhân và người nhà bệnh nhân):
Dựa vào thang điểm MMAS-8 (là thang điển mà nhiều nghiên cứu về
tuân thủ thuốc điều trị đá được các chuyên gia trong và ngoài nước sử dụng).
Morisky Medication Adherence Scales MMAS-8
1. Ông/bà có đôi lúc quên uống thuốc không?
2. Người ta đôi khi bỏ uống thuốc vì một vài lý do khác với quên.Nhớ về 2
3.

tuần trước đây, có ngày nào Ông/bà quên dùng thuốc không?
Ông/bà có từng bỏ hay ngừng thuốc mà không báo cho bác sỹ vì Ông/bà

4.

cảm thấy mệt khi dùng thuốc?
Khi Ông/bà đi du lịch,đi chơi có đôi khi ông bà quên mang theo theo thuốc

5.
6.

không?

Ông/bà có uống đủ thuốc ngày hôm qua không?
Khi Ông/bà cảm thấy không kiểm soát được triệu chứng của mình, có đôi

7.

lúc Ông/bà không uống thuốc không?
Uống thuốc mỗi ngày thật sự bất tiện với một số người. Ông/bà có thấy bất

tiên khi phải tuân theo kế hoạch điều trị không?
8.Ông/bà có thường xuyên thấy khó khăn khi phải nhớ uống tất cả các thuốc
không?
A.Không bao giờ?
B.Đôi khi
C.Thỉnh thoảng
D.Thường xuyên
E.Luôn luôn
BN trả lời A được 1 điểm,các câu trả lời B,C,D,E tính 0 điểm
Mức độ tuân thủ:Điểm


25

Tuân thủ cao:
8 điểm
Tuân thủ trung bình:
6-7 điểm
Tuân thủ thấp:
<6 điểm
2.2.5. Thực nghiện đánh giá sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân điều trị theo
đơn ngoại trú

- Làm mô hình hộp đựng thuốc của bệnh nhân theo các tuần 1,2,3,4.
trong 1 tháng
- Trong mỗi tuân làm các ngăn ghi rõ thứ 2,thứ 3,thứ 4,thứ 5, thứ 6,thứ
7,chủ nhật
- Mỗi ngày trong tuân có hộp nhựa chia các ngăn ghi sáng, trưa, chiều, tối
- Nhân viên y tế sẽ hướng dẫn cụ thể thuốc uống trong 1 ngày,thời gian
cần uống thuốc cho bệnh nhân
- Để BN tự xếp thuốc cần uống vào các thời điểm trong từng ngày như
đơn bác sỹ kê, cho BN xếp hết lượng thuốc cần uống trong tháng
- Quan sát và kiểm tra lại,với mỗi lỗi BN xếp sai đều tính là không tuân
thủ dùng thuốc
. Sai loại thuốc.
. Sai thời gian dùng thuốc.
. Sai liều thuốc.
. Quên thuốc.