ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ vú tái PHÁT, DI căn THẤT bại với ANTHRACYCLINE,TAXANE BẰNG GEMCITABIN tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN CHIỀU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT,
DI CĂN THẤT BẠI VỚI ANTHRACYCLINE, TAXANE
BẰNG GEMCITABIN TẠI BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN CHIỀU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT,
DI CĂN THẤT BẠI VỚI ANTHRACYCLINE, TAXANE
BẰNG GEMCITABIN TẠI BỆNH VIỆN K

Chuyên ngành: Ung thư
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Thanh Đức

HÀ NỘI - 2016


BẢNG VIẾT TẮT
AJCC

: Hiệp hội ung thư Mỹ

BN
CA 15.3
ĐT
HC
PFS
PT
RECIST

(American joint committee on cancer )
: Bệnh nhân
: Kháng nguyên biểu mô phôi ( Carcino Antigen)
: Điều trị
: Hóa chất
: Thời gian sống thêm không tiến triển
: Phẫu thuật
: Tiêu chuẩn đánh giá khối u đặc

TX

UICC

(Reponse Evaluation Criteria in Solid Tumous )
: Tia xạ
: Hiệp hội ung thư quốc tế

UTBM
UTV
WHO
ER

(Internation Union Against Cancer)
: Ung thư biểu mô
: Ung thư vú
:Tổ chức y tế thế giới (World health Organization )
estrogen receptor

PR

progesterone receptor

GH

gonadotropin releasing hormone

mTOR

mammalial target of rapamycin

HER

human epidermal growth factor receptor 2


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ..............................................................3
1.2. BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÚ.........................................4
1.2.1. Đặc điểm của ung thư vú..................................................................4
1.2.2. Ung thư vú tại chỗ.............................................................................5
1.2.3. Giai đoạn lan tràn..............................................................................5
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ VÚ....5
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................5
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................6
1.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG................................................................8
1.4.1. Tuổi...................................................................................................8
1.4.2. Kích thước u......................................................................................9
1.4.3. Số hạch nách dương tính...................................................................9
1.4.4. Giai đoạn bệnh..................................................................................9
1.4.5. Thể giải phẫu bệnh lý........................................................................9
1.4.6. Độ mô học.......................................................................................10
1.4.7. Thụ thể nội tiết................................................................................10
1.4.8. Các yếu tố khác...............................................................................10
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ.............................................................11
1.5.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................11
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn........................................................................11
1.5.3. Chẩn đoán mô bệnh học..................................................................13
1.5.4. Chẩn đoán ung thư vú tái phát, di căn.............................................14
1.6. ĐIỀU TRỊ..............................................................................................17

1.6.1. Phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng............................................17
1.6.2. Các phương pháp điều trị toàn thân................................................18


1.7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT, DI CĂN..................................19
1.7.1. Điều trị tái phát tại chỗ, tại vùng.....................................................19
1.7.2. Điều trị di căn có thể kèm theo hoặc không kèm theo tái phát.......20
1.8. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG GEMCITABINE......................................22
1.9. ĐẶC ĐIỂM CỦA THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU..............24
1.9.1 Mô tả gemcitabine............................................................................24
1.9.2. Cơ chế tác động...............................................................................24
1.9.3. Dược động học................................................................................25
1.9.4. Chỉ định...........................................................................................25
1.9.5. Chống chỉ định................................................................................25
1.9.6. Thận trọng.......................................................................................26
1.9.7. Tác dụng không mong muốn..........................................................26
1.9.8. Liều lượng và cách dùng.................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.2.2. Thu thập thông tin...........................................................................29
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH....................................................................29
2.3.1. Thu thập thông tin từ điều trị đầu tiên.............................................29
2.3.2. Thu thập về điều trị gemcitabin......................................................29
2.3.3. Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng phụ.....................................31
2.4. CÁC CHỈ TIÊU, TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU...32

2.4.1. Đánh giá toàn trạng theo thang ECOG...........................................32
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST....................................32
2.4.3. Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn của WHO...................................33


2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................33
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................34
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................42
DỰ KIẾN KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ..........................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng phân chia giai đoạn của UTV................................................13
Bảng 1.2. Các thuốc điều trị nội tiết................................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Globocan 2012 ước tính mỗi năm có khoảng 1,67
triệu người trên thế giới được chẩn đoán ung thư vú, Tỷ lệ ung thư vú chiếm
vị trí hàng đầu (khoảng 25%) trong các lọai ung thư ở phụ nữ. Số bệnh nhân
tử vong ước tính khoảng 522.000 trường hợp. Ung thư vú gặp nhiều ở các
nước phát triển nhưng hiện nay người ta nhận thấy có xu hướng tăng dần ở
nhóm nước đang phát triển.
Ở Việt Nam, tỷ lệ ung thư vú có xu hướng tăng dần theo thời gian. Nếu

như năm 2000 tỷ lệ mắc là 13,8/ 100.000 dân thì tỷ lệ này tăng lên 29/
100.000 dân năm 2012.
Nhờ việc đẩy mạnh công tác phòng chống ung thư mà tỷ lệ ung thư vú
được phát hiện ở giai đoạn sớm đã tăng lên. Tuy nhiên vẫn có khoảng 5%
bệnh nhân đến khám với bệnh đã di căn xa. Một số bệnh nhân được chẩn
đoán ở giai đoạn sớm sau điều trị triệt căn bệnh vẫn có tái phát, di căn. Khi
bệnh tới giai đoạn này thì mục đích của điều trị là kéo dài thời gian sống
,giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Trong các phương pháp điều trị nội khoa với ung thư vú tái phát, di căn,
bên cạnh điều trị nội tiết, hóa trị cũng có vai trò hết sức quan trọng đối với
những trường hợp không đáp ứng điều trị nội tiết, hoặc thụ thể nội tiết âm tính
Hóa trị được lựa chọn đầu tiên cho ung thư vú tái phát, di căn là hóa
chất nhóm taxane và anthracycline. Khi mà hóa trị bước một thất bại, thì các
lựa chọn tiếp theo có thể là phác đồ phối hợp thuốc, hoặc các phác đồ đơn
thuốc. Tuy các phác đồ phối hợp thuốc có đem lại đáp ứng cao hơn nhưng
thường đi kèm với độc tính cao hơn mà không có sự khác biệt về thời gian
sống thêm toàn bộ. Các phác đồ đơn chất được ưu tiên hơn có thể kể ra như :
gemcitabine, capecitabin, vinorelbine.


2

Gemcitabine là một thuốc chống chuyển hóa có hoạt tính trong ung thư
vú đã được nghiên cứu và sử dụng trong thời gian dài. Một số nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ đáp ứng với thuốc trên bệnh nhân ung thư vú tái phát, di căn đã được
điều trị trước đó là khoảng 25% và thời gian giữ được đáp ứng trung bình là
13,5 tháng [1]. Trong một nghiên cứu khác của Spielmann [2] trên 41 bệnh
nhân, cho kết quả 4 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 8 bệnh nhân đáp ứng một
phần (tỷ lệ đáp ứng 29%). Thời gian giữ được đáp ứng trung bình là 8,1 tháng.
Độc tính của thuốc thấp: độc tính hạ bạch cầu 2% (hạ bạch cầu không sốt),

giảm bạch cầu độ 3 là 28%, giảm tiểu cầu độ 3 là 6%. Vì vậy mà Gemcitabin
được đưa và hướng dẫn điều trị ung thư vú tái phát, di căn tại Âu, Mỹ
Ở Việt Nam, Bệnh viện K Trung ương cũng đã đưa thuốc gemcitabine
đơn chất vào điều trị ung thư vú giai đoạn tái phát, di căn sau khi thất bại với
điều trị anthracyclin, taxan. Điều đáng quan tâm là độc tính của thuốc thấp rất
phù hợp với mục đích điều trị của bệnh giai đoạn này. Tuy nhiên cho đến nay
chưa có một nghiên cứu nào đánh giá, tổng kết.
Vì vậy mà chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư
vú tái phát, di căn thất bại với anthracyclin và taxan bằng gemcitabine tại
bệnh viện K” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư vú tái
phát và di căn
2. Đánh giá đáp ứng và một số tác dụng không mong muốn của phác đồ
gemcitabine đơn chất.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ
UTV là loại ung thư phổ biến thứ hai trên thế giới, và cho đến nay,
UTV là bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ với ước tính 1,67 triệu trường
hợp ung thư mới được chẩn đoán trong năm 2012 (25% của tất cả các bệnh
ung thư). Nó là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ ở các nước phát triển
cũng như các nước kém phát triển. Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các vùng trên
thế giới, với tỷ lệ mới mắc từ khoảng 27/ 100.000 dân ở Trung Phi và Đông
Nam Á đến 92/ 100.000 dân ở Bắc Mỹ.
UTV là nguyên nhân thứ năm gây ra tử vong do ung thư nói chung
(522.000 trường hợp tử vong). Nó là nguyên nhân gây tử vong ung cao nhất

trong các loại ung thư ở phụ nữ trong khu vực các nước kém phát triển
(khoảng 324.000 người chết, chiếm 14,3% của tổng số tử vong do ung thư).
UTV cũng là nguyên nhân thứ hai gây ra tử trong các loại ung thư ở phụ nữ ở
khu vực phát triển hơn (198.000 người chết 15,4% trong tổng số tử vong do
ung thư ) sau ung thư phổi.
Tỷ lệ tử vong không tăng nhanh như tỷ lệ mắc bệnh, do những tiến bộ
về y học trong sàng lọc phát hiện sớm, cũng như trong điều trị UTV (Theo
globocan 2012).


4

Hình 1.1. Bản đồ dịch tễ ung thư vú
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh
và một số tỉnh thành khác trong cả nước, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV
chuẩn theo tuổi năm 2003 là 17,4 / 100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung
thư ở nữ giới. Tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi ở Hà Nội giai đoạn 2004- 2006
là 33,7/ 100.000 dân, năm 2003, tỷ lệ đó ở Thành phố Hồ Chí Minh là 19,4/
100.000 dân. Đến năm 2010 theo ghi nhận của tác giả Nguyễn Bá Đức và
cộng sự thì tỷ lệ mắc UTV là 28,1/100.000 dân. Gần nhất theo ghi nhận
Globocan 2012 thì tỷ lệ mắc UTV ở Việt Nam là khoảng 29/ 100.000 dân.
Như vậy có thể thấy ghi nhận về tỷ lệ UTV ngày càng tăng
1.2. BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÚ
1.2.1. Đặc điểm của ung thư vú
Ung thư vú là ung thư tiến triển chậm, chỉ có khoảng dười 3% bệnh
nhân ung thư vú diễn biến nhanh dẫn đến tử vong trong vài tháng. Thời gian
nhân đôi của tế bào UTV khoảng 60 ngày. Người ta tính toán từ một tế bào
ung thư phát triển được thành một khối u 1cm mất khoảng 7-8 năm (khoảng 1
tỷ tế bào). Thời gian kích thước khối u tăng từ 1cm đến 2cm khoảng 4 tháng.

5

1.2.2. Ung thư vú tại chỗ
Khối u phát triển trong tuyến vú, dọc theo tuyến vú, dọc theo bạch
huyết, sau đó có thể vượt khỏi nhu mô tuyến vú xâm lấn vào cấu trúc xung
quanh như da vú, cơ thành ngực.
1.2.3. Giai đoạn lan tràn
Tế bào có thể theo đường bạch huyết tới hạch nách, sau là hạch thượng
đòn, hạch dưới đòn. Tuy nhiên trên lâm sàng vẫn có di căn nhảy cóc (khoảng
3-8% các trường hợp) ngoài ra tế bào UTV có thể tới hạch vú trong nằm ở
khoang liên sườn, hạch trung thất.
Theo đường mạch máu: Tế bào ung thư vú có thể di căn đến khắp nơi
trong cơ thể, tuy nhiên hay gặp nhất là di căn đến xương, phổi, gan, não.
Khoảng 20-30% bệnh nhân có hạch nách âm tính nhưng có di căn xa, chứng
tỏ di căn theo đường mạch máu là chủ yếu ở các bệnh nhân này.
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ VÚ
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng
- Khối u ở vú: khoảng 90% các trường hợp phát hiện được khối u ở vú
là triệu chứng đầu tiên. UTV ở giai đoạn sớm có các triệu chứng nghèo nàn.
Thường là các khối u nhỏ, bề mặt gồ ghề, cứng chắc, ranh giới không rõ, di
động được. Ở giai đoạn muộn thì các khối u thường to, xâm lấn rộng ra các tổ
chức xung quanh, có thể dính vào thành ngực, da vú, di động hạn chế.
- Thay đổi trên da vú ở vị trí khối u: hay gặp nhất là dính da, co rúm
da. Dính da ở thời kỳ đầu khó phát hiện, dính da là một triệu chứng quan
trọng trong việc định hướng chẩn đoán. Khi khối u phát triển lớn có thể thấy
các tĩnh mạch lớn nổi dưới da. Khi khối u xâm lấn ra ngoài sẽ có hình ảnh sần
da cam, có thể thấy loét, chảy máu.

6

- Núm vú: Trong trường hợp khối u ở gần núm vú có thể thấy tụt núm
vú, lệch núm vú, loét núm vú. Khi khối u phát triển mạnh thì gây ra lở loét
núm vú, bầu vú, có thể gây mất núm vú.
- Chảy dịch đầu vú: Chảy dịch thường là dịch có màu hồng, hoặc đỏ
như máu. Cũng có thể là dịch không màu, dịch nhày.
- Hạch nách: Giai đoạn đầu hạch thường nhỏ, mềm, khó phát hiện. Giai
đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau, dính vào tổ chức xung
quanh nên di động hạn chế. Đôi khi hạch nách di căn phát triển mạnh gây ra
loét, chảy máu da vùng nách.
- Đau vú: UTV giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có thể đau nhấm
nhứt không thường xuyên.
- Biểu hiện của UTV giai đoạn muộn. UTV giai đoạn muộn thường
xâm lấn tại chỗ, gây lở loét hoại tử, chảy máu, chảy dịch hoại tử, mùi hôi thối.
Khối u xâm lấn thành ngực gây đau nhiều. Ở giai đoạn muộn có thể thấy di
căn hạch nách, hạch thượng đòn, xương, gan, não.
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Chẩn đoán tế bào học: tế bào học được làm từ vị trí khối u, dịch tiết ở
vú , hoặc các mảng cứng ở vú..
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: với những khối u sờ thấy thì phương
pháp này có độ nhạy cao 72- 99%. Với những tổn thương không sờ thấy trên
lâm sàng thì chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có độ nhạy khoảng 68- 93%. Độ
đặc hiệu 88- 100%. Âm tính giả 0- 32%. Dương tính giả 0- 6%.
- Xquang tuyến vú (Mammography): vai trò đầu tiên của chụp tuyến vú
là phát hiện khối u còn tiềm ẩn hoặc các tổn thương ác tinh. Hình ảnh điển
hình là các tổn thương co kéo các tổ chức xung quanh, bờ không đều, tổn
thương hình sao, có lắng đọng canxi hoặc vi lắng đọng canxi trong ung thư
biểu mô thể ống tại chỗ.

7

- Chụp X- qang tuyến sữa: được dùng trong trường hợp chảy dịch đầu vú
mà lâm sàng không phát hiện khối u.
- Sinh thiết kim (core biopsy): nhằm chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác
định hình ảnh mô bệnh học của tổn thương,tình trạng thụ thể nội tiết và Heu2/neu. Sinh thiết kim có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, ít can thiệp và an toàn.
Tuy nhiên nhược điểm là không lấy hết được khối u, nên dẫn đến dễ nhầm lẫn
trong chẩn đoán giải phẫu bệnh xâm lấn hay không xâm lấn.
- Sinh thiết định vị: phương pháp này rất có ý nghĩa ở những trường hợp
tổn thương không sờ được trên lâm sàng nhưng lại có hình ảnh gợi ý trên
phim chụp hoặc siêu âm.
- Sinh thiết tức thì: tiến hành khi mổ, cho phép chẩn đoán mô bệnh học
chính xác phục vụ cho cách thức phẫu thuật
- Sinh thiết mở: là một phương pháp kinh điển trong chẩn đoán tổn
thương ở vú. Phương pháp này là phương pháp chuẩn, đảm bảo việc lấy bệnh
phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học. Do vậy mà sinh thiết mở vẫn được coi là “
tiêu chẩn vàng” trong chẩn đoán ung thư vú.
- Siêu âm tuyến vú: có giá trị trong chẩn đoán phân biệt tổn thương dạng
nang và tổn thương đặc của tuyến vú và đo đạc được kích thước, số lượng tổn
thương. Mặt khác các đặc điểm hình thái u cũng gợi ý tổn thương lành tính
hay ác tính.
+ Chụp phổi: phát hiện di căn phổi. Hình ảnh trên X- quang phổi có thể
là: di căn thể thả bóng, đặc trưng bởi các hình tròn mờ, kích thước khác nhau,
phát triển từ đáy phổi lên phía trên như hình thả bóng bay. Di căn thể hạt kê,
có nhiều nốt nhỏ như hạt kê rải rác khắp hai phổi, tập trung nhiều ở đáy phổi.
Di căn thể nốt, các nốt mờ kích thước khác nhau, thường xuất hiện đáy phổi,
ngoại vi phổi. X-quang phổi còn có thể cho thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi
tự do hoặc khu trú.

8

+ Siêu âm ổ bụng: là phương pháp đơn giản, thuận tiện, không can thiệp,
cho phép quan sát các tạng trong ổ bụng. Đặc biệt là phát hiện được các
trường hợp di căn gan. Hình ảnh siêu âm của di căn gan thường là các khối
giảm âm không đồng nhất, có thể có một hoặc nhiều khối.
+ Chụp xạ hình xương: xạ hình xương là phương pháp chẩn đoán hình
ảnh có độ nhạy cao phát hiện những tổn thương ở xương, tuy nhiên độ đặc
hiệu lại thấp. Do vậy nên kết hợp với các phương pháp khác như Xquang,
Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sẽ cho kết quả chính xác hơn.
+ Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá rõ các tổn thương nguyên phát,
thứ phát. Hình ảnh ở phổi, màng phổi biểu hiện ở các nốt tổn thương hai phổi, tràn
dịch màng phổi, hạch trung thất nếu có. Trên phim chụp cắt lớp ổ bụng độ nhậy
của phương pháp lên đến 90% ở các khối u có kích thước >2cm và 70% ở các
khối u có kích thước >1cm. Sau khi tiêm thuốc cản quang các khối nốt có giới hạn
rõ giảm âm, trung tâm khối có thể có những vùng hoại tử hoặc chảy máu.
+ Chụp cộng hưởng từ: có độ nhậy cao hơn chụp cắt lớp vi tính trong các
chẩn đoán di căn gan. Các khối u di căn biểu hiện bằng các nốt giảm tín hiệu
trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.
+ PET/CT: là phương pháp mới có độ nhậy cao, cho phép đánh giá ung
thư nguyên phát và thứ phát trên tất cả các cơ quan trên cơ thể.
+ Chất chỉ điểm khối u: CA 15-3 không đặc hiệu nên không có giá trị
cao trong chẩn đoán, tuy nhiên nó có giá trị trong theo dõi điều trị, có tính
chất gợi ý trong bệnh UTV tái phát di căn.
1.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
1.4.1. Tuổi
- Ung thư vú tuổi trẻ là một yếu tố tiên lượng xấu, ngay cả trong nhóm
có thụ thể nội tiết dương tính và được điều trị nội tiết thì vẫn là một yếu tố

tiên lượng xấu.
- UTV ở phụ nữ có độ tuổi từ 45-49 có tiên lượng tốt nhất.


9

1.4.2. Kích thước u
- Kích thước khối u càng tăng thì nguy cơ tái phát, di căn cũng tăng lên
- Kích thước khối u liên quan chặt chẽ với di căn hạch vùng và thời
gian sống thêm. Khối u lớn thường di có tỷ lệ di căn cao hơn và thời gian
sống thêm ngắn hơn khối u có kích thước nhỏ.
- Kích thước khối u thường là chỉ số tiên lượng chính trong ung thư vú
có hạch vùng âm tính.
1.4.3. Số hạch nách dương tính
- Là yếu tố tiên lượng đáng tin cậy và có giá trị nhất trong UTV. Gần
75% bệnh nhân có tái phát trong 10 năm với nhóm có di căn hạch nách, còn
nhóm không di căn hạch nách thì tỷ lệ đó là khoảng 25%. Số lượng hạch nách
bị di căn cũng liên quan chặt chẽ với nguy cơ tái phát, di căn của bệnh UTV.
Nguy cơ này ít hơn ở nhóm không có hạch nách di căn, nhiều hơn ở nhóm có
1-3 hạch, nhóm 4-10 hạch di căn và ở nhóm có > 10 hạch di căn thì nguy cơ
tái phát, di căn lên đến 80%.
1.4.4. Giai đoạn bệnh
- Giai đoạn bệnh có thể được đánh giá trước mổ và sau mổ. Giai đoạn
trước mổ còn gọi là giai đoạn lâm sàng được đánh giá dựa trên kích thước u,
sự di động, sự thâm nhiễm, tình trạng hạch. Giai đoạn lâm sàng giúp cho việc
lập kế hoạch điều trị ban đầu. Giai đoạn sau phẫu thuật còn gọi là giai đoạn
giải phẫu bệnh đòi hỏi đánh giá trên bệnh phẩm sau mổ để xác định tổn
thương. Giai đoạn bệnh càng cao thì tiên lượng bệnh càng xấu, thời gian sống
thêm càng ngắn [6].
1.4.5. Thể giải phẫu bệnh lý

- Đánh giá cấu trúc và hình thái tế bào rất quan trọng trong phân loại mô
học của khối u. Ung thư biểu mô thể ống xâm nhập gặp nhiều nhất xấp xỉ 80%
trong tất cả các trường hợp UTV, loại ung thư này thường di căn tới xương, gan,


10

phổi. Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập chiếm khoảng 10% và thường có độ
mô học thấp, thời gian sống thêm tốt hơn so với ung thư biểu mô thể ống xâm
nhập. Ung thư biểu mô thể tụy thường đặc trưng bởi thụ thể nội tiết âm tính với
biểu hiện lâm sàng ác tính, loại này chiếm 5-7% trong các trường hợp UTV. Ung
thư biểu mô thể nhầy chiếm khoảng 3% và có tiên lượng tốt.
1.4.6. Độ mô học
Độ mô học được xem là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong UTV, liên
quan chặt chẽ đến thời gian sống thêm và thời gian sống thêm không bệnh.
Bệnh nhân có độ mô học là độ I có tỉ lệ sống thêm tốt nhất, tiếp theo là
nhóm bệnh nhân có độ mô học II và III.
1.4.7. Thụ thể nội tiết (estrogen và progesterol )
- Thụ thể estrogen và progesterol là hai thụ thể nội tiết nằm trong tế bào
chất thuộc họ các thụ thể hoocmon nhân. Kỹ thuật được sử dụng để đánh giá
hoocmon có giá trị là kỹ thuật hóa mô miễn dịch.
- Bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính đáp ứng tốt với điều trị nội
tiết, tiên lượng tốt hơn, thời gian sống thêm lâu hơn và tỷ lệ tái phát cũng thấp
hơn so với nhóm bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính
- Thụ thể nội tiết được coi là yếu tố tiên lượng độc lập. Mặc dù các
trường hợp UTV có thụ thể nội tiết (-) đáp ứng tốt với hóa chất nhưng thời
gian tái phát lại nhanh hơn và thời gian sống thêm cũng kém hơn nhóm có thụ
thể nội tiết (+).
1.4.8. Các yếu tố khác
- Bệnh nhân UTV có ít tế bào trong pha tổng hợp DNA (pha S) có tiên lượng

tốt hơn so với bệnh nhân có tỷ lệ cao tế bào tham gia tổng hợp acid nhân này.
- Ngoài ra người ta còn thấy các yếu tố khác cũng có giá trị tiên lượng
trong UTV như: captheprin, Her-2/ neu, C- myc và gen P53, xâm nhập mô
đệm, sự tăng sinh mạch máu.


11

1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ
1.5.1. Chẩn đoán xác định
- Nhất thiết phải có chẩn đoán của giải phẫu bệnh
- Trên thực tế lâm sàng UTV thường được chẩn đoán dựa vào bộ ba :
+ Khám lâm sàng
+ Tế bào học
+ Chụp tuyến vú.
- Nếu một trong các yếu tố này nghi ngờ thì sinh thiết u để chẩn đoán.
- Một số phương pháp khác có thể áp dụng tùy theo từng trường hợp
như : Sinh thiết kim, sinh thiết mở, siêu âm vú …V.V..
- Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u CA15.3 có vai trò chính tròn chính
trong theo dõi nhưng cũng có thể dùng hỗ trợ chẩn đoán
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán TNM Theo (UICC) Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế. 2010
 T: U nguyên phát
 Tx : không đánh giá đượccó u nguyên phát hay không
 To : không có u nguyên phát
 Tis : UTBM nội ống, UTBM tiểu thùy tại chỗ, bệnh paget núm vú không
có u
- T1: khối u cố đường kính lớn nhất ≤ 2 cm
+ T1mic : vi xâm lấn có đường kính lớn nhất ≤ 0,1 cm
+ T1a : U có đường kính lớn nhất > 0,1 và ≤ 0,5 cm

+ T1b : U có đường kính lớn nhất > 0,5 cm và ≤ 1cm
+ T1c : U có đường kính lớn nhất >1 cm và ≤ 2 cm
- T2: Khối u có đường kính lớn nhất >2cm và ≤5cm
- T3: Khối u có đường kính lớn nhất > 5 cm


12

- T4: u xâm lấn thành ngực hoặc da bất kể đường kính ( thành ngực
gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ rang cưa trước )
+ T4a : U xâm lấn thành ngực
+ T4b : Phù da cam, loét da vùng vú, có các nốt trên da vú cùng bên
+ T4c: biểu hiện cả T4a và T4b
+ T4c : UTBM thể viêm
 N: Hạch Vùng
- Nx: Không xác định được hạch vùng
- No : Không di căn hạch vùng
- N1: Di căn hạch cùng bên di động
- N2: Di căn hạch cùng bên dính, cố định hoặc di căn hạch vú trong cùng
bên nhưng không di căn hạch nách.
+ N2a: Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau.
+ N2b: Di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách
- N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc di căn hạch vú trong hoặc kèm
di căn hạch nách cùng bên, hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên
+ N3a : Di căn tới hạch hạ đòn cùng bên
+ N3b : Di căn hạch vú trong cùng bên có kèm hạch nách cùng bên
+ N3c : Di căn hạch thượng đòn cùng bên
 M : di căn xa
- Mx : không xác định được di căn xa
- Mo : không có di căn xa

- M1 : Di căn xa


13

Bảng 1.1. Bảng phân chia giai đoạn của UTV
Giai đoạn

TNM tương ứng

0

TisNoMo

I

T1N0M0

IIA

ToN1M0, T1N1M0, T2N0M0

IIB

T2N1M0, T3N0M0,

III A

T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0
T3N1M0, T3N2M0

IIIB

T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0

IIIC

T bất kỳ N3M0

IV

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

 Xếp loại hạch sau phẫu thuật:
- pNx : không xác định được hạch di căn
- pN0: không có di căn hạch vùng
- pN1: di căn 1 đến 3 hạch
- pN2 di căn 4- 9 hạch
- pN3 : di căn ≥ 10 hạch nách
1.5.3. Chẩn đoán mô bệnh học
* Ung thư biểu mô vú gồm các thể sau:
 Thể không xâm nhập:
+ UTBM nội ống
+ UTBM tiểu thùy tại chỗ
 Thể xâm nhập:
+ UTBM ống xâm nhập
+ UTBM ống xâm nhập nổi trội thành phần nội ống
+ UTBM tiểu thùy xâm nhập

14

+ UTBM tiểu thùy nhày
+ UTBM thể tủy
+ UTBM thể nhú
+ UTBM thể ống nhỏ
+ UTBM dạng tuyến nang
+ UTBM chế tiết
+ UTBM bán hủy
+UTBM dị sản
+ Dị sản vảy
. Dị sản tế bào hình thoi
. Dị sản dạng sụn và dạng xương
. Loại hỗn hợp
+ Các loại khác: bệnh paget
* Ung thư biểu mô thể xâm lấn là thể hay gặp nhất, chiếm ≥80% các thể ung
thư vú.
 Phân độ mô học:
- Độ mô học I
- Độ mô học II
- Độ mô học III
1.5.4. Chẩn đoán ung thư vú tái phát, di căn
* Chẩn đoán UTV tái phát di căn theo tiêu chuẩn của hiệp hội phòng chống
ung thư quốc tế (UICC):
- Có tiền sử ung thư vú đã điều trị, có bằng chứng chẩn đoán tái phát
bằng mô bệnh học, tế bào
- Và hoặc có tiền sử điều trị UTV với chẩn đoán lâm sàng tái phát, di căn
hoặc chẩn đoán hình ảnh
- Thời điểm chẩn đoán tái phát di căn phải tính sau kết thúc điều trị 6 tháng

15

* Định nghĩa tổn thương tái phát, di căn:
- Tái phát tại chỗ: khối u xuất hiện trở lại ở cùng một bên vú, thành ngực
hoặc da thành ngực sau điều trị
- Tái phát tại vùng: là sự phát triển của khối u có liên quan đến hạch
nách, hạch thượng đòn, hạch hạ đòn, hoặc hạch vú trong cùng bên
- Di căn xa: là những tổn thương xa cơ quan nguyên phát
* Chẩn đoán tái phát di căn qua khám định kỳ hoặc phát hiện triệu chứng bất
thường
* Tùy theo vị trí tổn thương mà có triệu chứng khác nhau
1.5.4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng
* Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: đau xương, ho, đau ngực, khó thở, đau bụng,
bụng chướng khó tiêu
- Toàn thân: gày sút, mệt mỏi
- Triệu chứng thực thể:
+ Khối u tái phát tại vết mổ thành ngực
+ Hạch ngoại vi: hạch nách, hạch thượng đòn…
+ Phổi: hội chứng ba giảm (dịch màng phổi), rales rít, rales ngáy
+ Bụng: gan to, dịch cổ trướng
* Cận lâm sàng.
- Xét nghiệm tế bào học, sinh thiết giải phẫu bệnh tại u hạch
- Siêu âm ổ bụng phát hiện hạch, di căn gan
- Chụp cắt lớp vi tính bụng, ngực phát hiện di căn, tái phát ở gan, phổi, xương
- Xạ hình xương: chẩn đoán di căn xương
- Chụp cộng hưởng từ: di căn não, tổn thương chèn ép thần kinh
- Chụp PET/CT: là phương pháp có thể giúp chẩn đoán sớm những tổn
thương thứ phát

16

- Xét nghiệm: CA 15.3
1.5.4.2. Một số vị trí di căn
* Di căn xương:
Là vị trí di căn hay gặp nhất do UTV. Trên 90% bệnh nhân UTV có
nguy cơ di căn xương. Vị trí di căn xương hay gặp là: Xương chậu, xương cột
sống thắt lưng, xương cột sống lưng, xương sườn, xương dài, xương sọ, cột
sống cổ. Triệu chứng thường là: đau xương, gãy xương. Bệnh cảnh di căn
xương do UTV thường khá chậm và kéo dài.
* Di căn phổi
Là một vị trí thường gặp của UTV di căn. Tổn thương thường là khối u
nhỏ hơn 3cm ở ngoại vi phổi. Những khối di căn đặc tại phổi thường không
gây xẹp phổi. Các tổn thương mới di căn có thể giống như viêm phổi. Các
triệu chứng không rõ mà phát hiện được qua X- quang, chụp cắt lớp. Ngoài ra
cũng có thể được xác định qua rửa lòng phế quản, hoặc chọc hút xuyên thành
ngực để chẩn đoán tế bào học
* Di căn gan
Di căn gan hay gặp ở giai đoạn cuối, là một dấu hiệu chỉ điểm bệnh lan
rộng. Di căn gan thường gây ra triệu chứng suy gan thứ phát, bệnh có triệu
chứng mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện được khối di căn sớm.
* Di căn não
- Di căn não chiếm khoảng 14- 20% trong UTV di căn tái phát. Di căn
não thường gặp ở phụ nữ mạn kinh giai đoạn lan tràn. Người ta chưa tìm thấy
có sự liên quan giữa kích thước, vị trí khối u hoặc số lượng hạch di căn với di
căn não. Tuy nhiên các bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính có di căn não
nhiều hơn các bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính. Triệu chứng bệnh

nhân thấy được để khám là đau đầu.


17

* Di vị trí căn khác:
- Các vị trí di căn khác ít gặp hơn là di căn vú đối bên, di căn hạch
nách, hạch thượng đòn đối bên, tràn dịch màng bụng, màng phổi, màng tim.
Tùy vào mỗi vị trí di căn khác nhau mà các biểu hiện lâm sàng cũng như cách
xử trí khác nhau.
1.6. ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng.
1.6.1.1. Phẫu thuật.
- Phẫu thuật bảo tồn: phẫu thuật cắt rộng mô vú có u và vét hạch nách
bên vú tổn thương. Phẫu thuật bảo tồn chỉ được chỉ định khi khối u nhỏ (dưới
3 cm), đơn ổ, không ở vùng trung tâm. Phương pháp này giúp giữ lại tuyến vú
đáp ứng nguyện vọng thẩm mỹ của bệnh nhân.
- Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên: cắt toàn bộ tuyến vú, để lại
cơ ngực, vét hạch nách cùng bên. Phương pháp này hạn chế tàn phá so với
phẫu thuật triệt căn theo Halsted trước đây (cắt cả cơ ngực tới xương sườn)
- Phẫu thuật tạo hình: tái tạo lại tuyến vú sau cắt bỏ bằng nhiều phương
pháp khác nhau (vạt cơ, đặt túi nước muối sinh lý…v.v.)
- Phẫu thuật sạch sẽ: loại bớt tổn thương u ở vú trong những trường hợp
UTV giai đoạn muộn. Nhất là những tổn thương loét gây chảy máu, hôi thối.
- Phẫu thuật triệu chứng: cố định xương gãy trong di căn xương…
1.6.1.2. Xạ trị
Là phương pháp sử dụng bức xạ i-on hóa năng lượng cao tác động vào
khối u, hạch, vùng còn tế bào ung thư sau mổ. Tia xạ ngày nay được coi là
phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng đối với ung thư vú.
- Xạ trị hậu phẫu cắt tuyến vú triệt căn cải biên: xạ trị thành ngực và xạ

trị hạch vùng với u có kích thước > 5cm và/ hoặc hạch nách (+), nhằm giảm
thiểu tái phát tại chỗ, tại vùng.


18

- Xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn: sau phẫu thuật bảo tồn nhất thiết phải
xạ trị để tránh tái phát tại chỗ. Thông thường cần xạ trị toàn bộ phần tuyến vú
còn lại và tăng cường liều tại diện u. Nếu có di căn hạch sẽ xạ trị hạch vùng
- Xạ trị triệu chứng: Với những khối u quá to ở giai đoạn muộn có thể
xạ giảm đau, xạ trị cầm máu.
1.6.2. Các phương pháp điều trị toàn thân.
Các phương pháp điều trị toàn thân hiện nay gồm có: hóa trị, nội tiết,
và miễm dịch sinh học. Các phương pháp này được sử dụng để ngăn chặn các
tế bào ung thư lan tràn trong cơ thể. Cùng với hiểu biết về bệnh ung thư ngày
một sâu sắc, các phương pháp điều trị toàn thân được áp dụng ở hầu hết các
giai đoạn của UTV. Ngay cả ở giai đoạn sớm mục đích là loại trừ các ổ vi di
căn và phòng ngừa tái phát
1.6.2.1. Hóa trị.
Hóa trị là dùng thuốc chống ung thư đưa vào cơ thể. Có nhiều hình thức
điều trị hóa chất trong UTV như:
- Hóa trị cho bệnh nhân di căn: mục đích là làm giảm lượng tế bào ung
thư trong cơ thể nhằm làm giảm kích thước các tổn thương, làm chậm quá
trình tiến triển của bệnh. Hóa trị giai đoạn này cải thiện chất lượng song, thời
gian sống thêm và giảm triệu chứng bệnh.
- Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật: sử dụng hóa trị trước mổ để làm giảm
lượng tế bào tại u, tại vùng và cả các vị trí đã di căn (nếu có). Kết quả là khối
u tại chỗ, hạch vùng thoái lui làm cho cuộc mổ dễ dàng hơn. Mặt khác, hóa trị
cũng làm giảm nguy cơ di căn, tái phát nhờ việc tiêu diệt các ổ vi di căn.
- Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật: sau phẫu thuật, các tổn thương như khối

u, hạch đã được lấy bỏ. Hóa trị giúp việc tiêu diệt loại bỏ các ổ vi di căn còn
lại tồn tại trên cơ thể. Từ đó làm giảm nguy cơ tái phát, di căn sau này, cải
thiện thời gian sống của bệnh nhân.
1.6.2.2. Điều trị nội tiết