Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II tại bệnh viện K từ năm 2005 - 2010

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội




Ngô Xuân Quý




đánh giá kết quả điều trị ung th lỡi
giai đoạn I, II tại bệnh viện k
từ năm 2005 - 2010


Chuyên nghành : Ung th
Mã số : 60.72.23


luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đon Hữu Nghị

H nội - 2010
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội




Ngô Xuân Quý






đánh giá kết quả điều trị ung th lỡi
giai đoạn I, II tại bệnh viện k
từ năm 2005 - 2010






luận văn thạc sỹ y học

H nội - 2010


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn PGS.TS. Đoàn
Hữu Nghị - Giám đốc bệnh viện E là người đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn
giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm bộ môn Ung thư, Phó giám đốc
bệnh viện K là những người thầy đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn cho tôi
nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Và tôi xin chân thành cảm ơn đến:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Ung thư trường
Đại học Y Hà Nội.
Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện K.
BS. Nguyễn Quốc Bảo trưởng khoa ngoại A và các bác sỹ, nhân viên khoa
Ngoại A bệnh viện K.
Phòng Kế hoạch tổng hợp, kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện K.
Đã tạo đi
ều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ths Lê Văn Quảng, phó chủ nhiệm bộ môn Ung thư, trường ĐHY Hà
Nội, người đã giúp đỡ, hướng dẫn cho tôi nhiều kiến thức trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp lớp cao học
17 đã giúp đỡ tôi trong suốt 2 năm họ
c tập tại trường Đại học Y Hà Nội.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình yêu thương sâu sắc tới những người
thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
BS. Ngô Xuân Quý


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Phôi thai học, giải phẫu và liên quan định khu 3
1.1.1. Phôi thai học 3
1.1.2. Giải phẫu và liên quan định khu 3
1.2. Mô học, sinh lý học 8
1.2.1. Mô học 8
1.2.2. Sinh lý 10
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh 10
1.3.1. Dịch tễ học 10
1.3.2. Nguyên nhân gây bệnh 10
1.4. Các tổn thương tiền ung thư, sự tiến triển tự nhiên của ung thư lưỡi 12
1.4.1. Các tổn thương tiền ung thư 12
1.4.2. Sự tiến triển tự
nhiên 13
1.5. Đặc điểm bệnh học 13
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng: 13
1.5.2. Cận lâm sàng 16
1.5.3. Chẩn đoán 19
1.6. Điều trị 21
1.6.1 Phẫu thuật 21

1.6.2. Xạ trị 22
1.6.3. Hóa chất 23
1.6.4. Điều trị tái phát 24
1.7. Một số yếu tố tiên lượng: 24




Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.1.1. Nhóm hồi cứu 27
2.1.2. Nhóm tiến cứu 27
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 27
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2. Chọn mẫu 28
2.2.3. Các bước tiến hành 29
2.3. Xử lý số liệu 32
2.4. Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng 35
3.1.1. Nhóm tuổi, giới 35
3.1.2. Tiền sử và thói quen 36
3.1.3. Lý do và thời gian phát hiện bệnh 37
3.1.4. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 38
3.1.5. Chẩn đoán và điều trị tuyến trước 39
3.1.6. Vị trí và hình thái tổn thương u 40
3.1.7. Xếp loại giai đoạn 41

3.1.8. Phương pháp điều trị 42
3.1.9. Giải phẫu bệnh 43
3.1.10. Giải phẫu bệnh hạch sau mổ 44
3.1.11. Độ mô học 45
3.2. Kế
t quả điều trị 46
3.2.1. Sống thêm 46


3.2.2. Tái phát tại u và hạch 53
3.2.3. Tái phát u và hạch theo giai đoạn bệnh 54
Chương 4. BÀN LUẬN 55
4.1. Đặc điểm bệnh học 55
4.1.1. Tuổi, giới 55
4.1.2 Tiền sử và các thói quen sinh hoạt liên quan đến ung thư lưỡi. 56
4.1.3. Lý do đến viện và thời gian phát hiện bệnh 56
4.1.4. Thời gian đến viện và việc chẩn đoán điều trị ở tuyến trước 57
4.1.5. Vị trí và hình thái tổn thương 58
4.1.6. Giai đoạn bệnh 59
4.1.7.
Đặc điểm mô bệnh học 60
4.1.8. Phương pháp điều trị 61
4.2. Kết quả điều trị 62
4.2.1 Kết quả sống thêm 63
4.2.2 Tái phát và di căn xa. 65
KẾT LUẬN 67
KIẾN NGHỊ 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân
BVK : Bệnh viện K
XT : Xạ trị
PT : Phẫu thuật
HC : Hoá chất
Gy : Gray (Đơn vị tính liều xạ)
CS : Cộng sự
GPBL : Giải phẫu bệnh lý
MBH : Mô bệnh học
UTBM : Ung thư biểu mô
UTL : Ung thư lưỡi
PN (-) : Hạch chưa di căn vi thể
PN (+) : Hạch di căn vi thể


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35

Bảng 3.2. Tiền sử và thói quen 36
Bảng 3.3. Lý do và thời gian phát hiện bệnh 37
Bảng 3.4. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 38
Bảng 3.5.Chẩn đoán và điều trị tuyến trước 39
Bảng 3.6.Vị trí và hình thái tổn thương u 40
Bảng 3.7. Xếp loại giai đoạn bệnh 41
Bảng 3.8. Phương pháp điều trị 42
Bảng 3.9. Mô bệnh học 43

Bảng 3.10. Mô bệnh học hạch sau mổ 44
Bảng 3.11. Bảng phân độ mô bệnh học 45
Bảng 3.12. Sống thêm theo giai đoạn bệnh 47
Bảng 3.13. Sống thêm theo độ mô học 48
Bảng 3.14. sống thêm theo giới 49
Bảng 3.15. Sống thêm theo nhóm tuổi 50
Bảng 3.16: Sống thêm theo di căn hạch vi thể 51
Bảng 3.17: Sống thêm theo tình trạng tái phát 52
Bảng 3.18: Tái phát tại u và hạch 53
Bảng 3.19: Tái phát tại u và hạch theo giai đoạn bệnh 54




DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi, giới 36

Biểu đồ 3.2: Xếp loại giai đoạn bệnh 41
Biểu đồ 3.3: Đồ thị sống thêm toàn bộ 46
Biểu đồ 3.4: Đồ thị sống thêm 5 năm theo giai đoạn 47
Biểu đồ 3.5: Đồ thị sống thêm 5 năm theo độ mô học 48
Biểu đồ 3.6: Đồ thị sống thêm 5 năm theo giới 49
Biểu đồ 3.7: Đồ thị sống thêm 5 năm theo nhóm tuổi 50
Biểu đồ 3.8: Đồ thị sống thêm 5 năm theo di căn hạch vi thể 51
Biểu đồ 3.9: Đồ thị sống thêm 5 năm theo tình trạng tái phát 52



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng
khoang miệng chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi. Tại
Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư ở nam giới, khoảng
75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó 18% là ung thư lưỡi
[51]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc.
Trên thế giới Ấn Độ là n
ước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [42]. Theo ghi
nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 1995-1996 cho thấy: tỷ lệ mắc ung
thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/năm, ở nữ: 2,9/100000 dân/năm.
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình tr
ạng vệ sinh răng
miệng, nhiễm vi sinh vật, chế độ dinh dưỡng. Những tiến bộ y học gần đây cho
phép con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung
thư. Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-
2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45].
Về điều trị, khoảng từ cuối những năm 1940, đầu năm 1950 việ
c điều
trị ung thư lưỡi bằng xạ trị vẫn được coi là phương pháp thích hợp nhất. Sau
đó với tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật, người ta coi phẫu thuật là phương pháp
điều trị đầu tiên đối với ung thư lưỡi. Ở giai đoạn I, II điều trị bằng phẫu thuật
cắt lưỡi bán phần hoặc trị xạ.
Ở nước ta trước đây điều trị ung thư lưỡi giai
đoạn I, II chủ yếu bằng phẫu thuật đơn thuần hoặc phẫu thuật kết hợp xạ trị.
Theo Nguyễn Đức Lợi thời gian sống thêm 5 năm giai đoạn T1 và T2 là
62,7% và tỷ lệ tái phát tại chỗ là 10,8% [9]. Theo Decroix, tỷ lệ sống thêm 5
năm với T1 là 80%, T2 là 56% [24]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi

2
[9] tỷ lệ di căn hạch âm thầm là 27,3% (tỷ lệ di căn hạch vi thể với những
trường hợp không sờ thấy hạch trên lâm sàng). Theo nghiên cứu của Shabbir
Athtar [38], tỷ lệ di căn hạch âm thầm ở giai đoạn I là 28%, còn ở giai đoạn II
là 34%. Các nghiên cứu về ung thư lưỡi nói chung đều nhận định rằng việc tái
phát u và hạch sẽ làm khó khăn cho việc điều trị tiế
p theo và làm giảm thời
gian sống thêm. Và nguyên nhân gây tử vong là do tiến triển tại chỗ, vì vậy
kiểm soát tại chỗ là vấn đề cần quan tâm trong điều trị ung thư lưỡi.
Hiện nay, ở Việt Nam việc điều trị UTL ở giai đoạn I (T1N0M0) còn
nhiều tranh luận, có tác giả chủ trương chỉ cắt rộng u, có tác giả vừa cắt rộng
u vừa vét hạch cổ. Giai đoạn II (T2N0M0), hiệ
n nay phương pháp điều trị
bằng phẫu thuật cắt lưỡi bán phần + vét hạch cổ cùng bên, có hoặc không điều
trị xạ trị sau mổ.
Trong thực hành lâm sàng chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân ở giai đoạn I
được điều trị theo phác đồ trước đây xuất hiện tái phát tại u và hạch sau một
thời gian ngắn điều trị.
Ở Việt Nam cho đến nay các nghiên cứu về ung th
ư lưỡi giai đoạn I, II
còn ít các nghiên cứu, đặc biệt là các nghiên cứu kết quả điều trị. Với mong
muốn không ngừng cải thiện kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II tại bệnh viện
K từ năm 2005 - 2010” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc đi
ểm lâm sàng, mô bệnh học và phương pháp
điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II tại bệnh viện K từ năm 2005 - 2010.
2. Đánh giá kết quả điều trị của ung thư lưỡi giai đoạn I, II qua thời

gian sống thêm, tái phát, di căn.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Phôi thai học, giải phẫu và liên quan định khu.
1.1.1. Phôi thai học
- Mầm lưỡi xuất hiện trong tuần thứ tư của quá trình phát triển phôi
dưới hình thức 2 phình lưỡi bên và một phình lưỡi giữa gọi là củ lẻ. Ba chỗ
phình đó được tạo ra sự tăng sinh của trung mô ở đoạn bụng cung mang thứ
nhất( cung hàm). Một chỗ phình khác gọi là lồi dưới mang cũng được tạo ra
do sự
tăng sinh của đoạn bụng các cung mang thứ 2 (cung móng), thứ 3 và
một phần cung mang thứ 4.
- Tạo mô:
+ Phát triển của biểu mô lưỡi: những phình lưỡi bên phát triển tích cực
đến sát nhập với nhau và với củ lẻ để tạo ra 2/3 trước hay thân lưỡi. Như vậy
niêm mạc thân lưỡi phát sinh từ cung mang thứ nhất (cung hàm).
+ Đoạn 1/3 sau của lưỡi được ngăn cách với thân lưỡi bởi một rãnh
hình chữ V g
ọi là rãnh tận và được tạo ra bởi các cung thứ hai, thứ ba và một
phần cung mang thứ tư.
+ Phát triển của các cơ ở lưỡi: một số cơ lưỡi hình như được biệt hóa
tại chỗ, còn các cơ khác hình như phát sinh từ các khúc nguyên thủy chẩm.
1.1.2. Giải phẫu và liên quan định khu
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ
(phải, trái), một đầu nhọn phía

trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [5].


4
1.1.2.1. Hình thể ngoài
Mặt trên: ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V, đầu
chữ V quay ra sau, ở đó có lỗ tịt. Ở ngay trước rãnh lưỡi có 9 gai đài, ở sau
rãnh mép dưới niêm mạc có nhiều hạch nhân lưỡi.
Mặt dưới: niêm mạc mỏng và trơn, có một hãm lưỡi ở đường dọc giữa
đi từ lưỡi đến nền miệng. Ở hai bên hãm và đỉnh cực dưới lưỡi có lỗ
của ống
Wharton.
Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước của
Amygdal và vùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng mà nó được
tách biệt ra bởi rãnh lưỡi.
Đáy lưỡi: đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp gờ,
một nếp giữa và hai nếp bên.
1.1.2.2. Cấu tạo
Lưỡi gồm có một trụ sợi xương và 17 cơ.
- Tr
ụ sợi xương: gồm có xương móng và hai mảnh sợi
- Cơ: có 17 cơ, chia làm hai loại:
+ Loại cơ ở ngay trong lưỡi: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơ
ngang lưỡi.
+ Loại cơ đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi,
cơ trâm lưỡi, cơ màn hầu lưỡi, cơ hầu lưỡi, cơ hạch nhân lưỡi.



5

Hình 1.1: Mặt trên lưỡi
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)
1.1.2.3. Mạch máu
+ Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài.
- Nhánh bên: nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi.
- Nhánh tận: động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu.
+ Tĩnh mạch
- Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm theo động mạch.
- Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận các tĩnh mạch lưng lưỡi tạo cùng với các
t
ĩnh mạch lưỡi sâu một thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt [5], [7].



6
1.1.2.4. Thần kinh
Thần kinh vận động: dây hạ thiệt (dây IX), dây này vận động các cơ
trừ cơ trâm lưỡi do dây IX chi phối.
Thần kinh cảm giác: gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.
Đường vị giác: theo 2 đường.
- Đường của dây lưỡi.
- Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại.


Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)


7

1.1.2.5. Bạch huyết
Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa
mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi. Cũng vì
vậy mà UTL có khả năng di căn hạch đối bên. Dẫn lưu bạch huyết của lưỡi di
động theo hai hướng.
- Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm.
- 2/3 trước lưỡi dẫn về các h
ạch nhóm sau dưới và hạch cảnh.
- 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới.
Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết
của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch
bên đối diện. Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn
sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai
đoạn muộn [7].
- Bạch huyết ở vùng đầu cổ được chia thành 6 nhóm [35].
• Nhóm I: nhóm dưới cằm, nhóm dưới hàm.
• Nhóm II: nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm
hạch trên gai).
• Nhóm III: nhóm cảnh giữa.
• Nhóm IV: nhóm cảnh dưới.
• Nhóm V: nhóm sau dưới (gồm nhóm gai giữa, gai dưới và phần sau
của nhóm cổ ngang)
• Nhóm VI: nhóm trước cổ.
Các chuỗi hạch cổ có sự nối liền chặt chẽ vớ
i nhau: hạch cổ ngang,
hạch nhóm gai, hạch nhóm cảnh tạo nên tam giác cổ Rouvier
Sự phân chia các vùng rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ, là cơ sở
cho việc điều trị và nạo vét hạch [7].

8

Hình 1.3: Phân chia nhóm hạch cổ
(Trích trong NCCN - 2000)
1.2. Mô học, sinh lý học
1.2.1. Mô học
- Lưỡi là một khối cơ vân được bao bọc bởi niêm mạc miệng.
- Niêm mạc lợp mỗi vùng của lưỡi có đặc điểm riêng:
+Mặt dưới lưỡi: lợp bởi niêm mạc mỏng, nhẵn.
+ Mặt trên lưỡi: cũng lợp bởi niêm mạc nhưng có nhiều nhú cao lồi lên
mặt lưỡi.
- Niêm mạc trên được chia thành 2 phần b
ởi một đường hình chữ V gọi
là V lưỡi.
+ Phần trước: từ đầu lưỡi đến V lưỡi gọi là phần phát âm của lưỡi. Phần
này có những nhú gọi là nhú lưỡi hay gai lưỡi có hình dáng khác nhau. Trong
lớp biểu mô lợp thành bên của một số nhú lưỡi có những nụ vị giác.


9
+ Phần sau: từ V lưỡi đến cuống lưỡi có đặc điểm là trong lớp đệm có
nhiều nang bạch huyết và những khe biểu mô. Đó là hạch nhân lưỡi.
1.2.1.1 Nhú lưỡi (gai lưỡi)
Ở 2/3 trước của lưỡi người ta phân biệt 4 loại nhú.
- Nhú hình sợi: là phần lồi lên của niêm mạc lưỡi, nằm rải rác ở 2/3
trước mặt trên và 2 bên bờ lưỡi.
- Nhú hình nấm: được gọi là nhú hình nấm vì chúng lồ
i cao lên trên bề
mặt lưỡi.
- Nhú hình đài: bề mặt của nhú thấp hơn bề mặt của niêm mạc lưỡi.

- Nhú hình lá: là những nếp gấp song song của niêm mạc lưỡi, thấy ở 2
bên bờ lưỡi gần cuống lưỡi.
1.2.1.2 Nụ vị giác
Nụ vị giác là những khối hình bầu dục nằm trong biểu mô lợp thành
bên các nhú lưỡi.
Ở biểu mô nụ vị giác có hai loại tế bào: tế bào chố
ng đỡ và tế bào vị giác.
1.2.1.3 Hạch nhân lưỡi
- Ở phần gốc lưỡi có những điểm tròn nổi gờ lên mặt lưỡi. Đó là những
điểm, những nang bạch huyết và những hạch nhân lưỡi. Những nang bạch huyết,
những hạch nhân lưỡi nằm dưới biểu mô lợp cuống lưỡi, phía sau V lưỡi.
- Biểu mô lợp hạch nhân lưỡi là biểu mô lát tầng không sừng hóa, có
những chỗ
lõm sâu tạo ra những khe sâu gọi là khe hạch nhân, ở những khe
hạch nhân thường có các ống bài xuất của các tuyến mở vào.




10
1.2.2. Sinh lý
- Lưỡi là một cơ quan dùng để nhai, nuốt, nói và nếm (cơ quan nhận
cảm vị giác)
- Trên lưỡi có các nhú vị giác và xúc giác. Nhú vị giác có hình nấm
nằm ở trước chữ V lưỡi, còn nhú xúc giác có hình dài nằm ở sau chữ V lưỡi.
Cảm giác nếm là một cảm giác hỗn hợp phức tạp, thường phối hợp với
khứu giác. Bốn cảm giác cơ bản là nếm là: mặn, ngọt, chua, đắng. Mặt trên
l
ưỡi có những vùng nhận cảm riêng với từng cảm giác.
- Cơ chế của vị giác còn chưa được biết rõ, nhưng bản chất cấu trúc

phân tử của vật có lẽ không liên quan đến cảm giác vị giác.
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh
1.3.1. Dịch tễ học
Tuổi: thường gặp ở độ tuổi từ 50-60 tuổi. Giới: nam/nữ = 3/1 [35].
Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư
ở nam giới,
khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó 18% là ung
thư lưỡi [51]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới
mắc. Trên thế giới Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [42].
Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 1995-1996 cho
thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/năm, ở
nữ:
2,9/100000 dân/năm. Theo ghi nhận ung thư của trung tâm Ung bướu thành
phố Hồ Chí Minh năm 1997 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở
nam: 4,0/100000 dân/năm, ở nữ: 2,7/100000 dân/năm[1].
1.3.2. Nguyên nhân gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến bệnh bao gồm:


11
+ Hút thuốc lá: trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu tố gây ung
thư. Nghiên cứu của Gehanno thấy nếu hút 15 điếu / ngày kéo dài 20 năm,
nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc [50].
Nguyễn Văn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL do hút thuốc đứng hàng thứ
3 sau ung thư môi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ 92,4% [17].
+ Rượu: bên cạnh thuốc lá, rượu cũng là yếu tố liên quan
đến UTL.
Người ta cho rằng rượu có vai trò hòa tan các chất sinh ung thư. Theo Nguyễn

Văn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL do rượu đứng hàng thứ 3 sau ung thư
môi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ 74,6% [17].
Theo tác giả Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung thư đầu
cổ tăng lên 10-15 lần [33].
+ Nhai trầu: là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng. Người nhai
trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so vớ
i người không nhai trầu.
- Thành phần chính miếng trầu gồm: lá trầu, cau (tươi hoặc khô), vôi
trắng hoặc đỏ và thành phần phụ khác như vỏ cây, xỉa thêm thuốc vào miếng
trầu.
- Theo các công trình khoa học trên thế giới đã đưa bằng chứng kết
luận cau là chất sinh ung thư: các chiết xuất từ cau như là các Alkaloides
như (Arecoline, Arecaidine) có khả năng gây ung thư và xơ hóa dưới niêm
mạc miệng.
- Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao h
ơn dùng vôi trắng, phù hợp
với nhận định cho rằng trong thành phần vôi đỏ có chứa Anilin là chất sinh
ung thư.
- Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS cho thấy ung thư lưỡi do
nhai trầu đứng thứ 3 sau ung thư môi và niêm mạc má.


12
+ Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư.
+ Nhiễm vi sinh vật: nhiễm vi rút HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã
được chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang
miệng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS thấy tình trạng nhiễm vi
nấm dạng lưỡi lông chiếm tỷ lệ 32,2% hay gặ
p ở những BN ung thư lưỡi [17].

+ Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [25], [19], [42].
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu
hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đó xác định được một số
gen liên quan đến ung thư l
ưỡi: Gen Bcl-2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45].
1.4. Các tổn thương tiền ung thư, sự tiến triển tự nhiên của ung thư lưỡi
1.4.1. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền ung thư trong khoang miệng thường gặp là bạch
sản, hồng sản và xơ hóa dưới niêm mạc. Các tổn thương này chưa phải là ung
thư, song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có tác nhân sinh ung thư tác
động vào. Nhìn chung bạch sản có nguy cơ chuyển thành ung thư là 6%, tổn
thương b
ạch sản dạng phẳng có nguy cơ chuyển thành ung thư là 5%, dạng
loét là 15%-20% và dạng liken phẳng thoái hóa là 5%. Với tổn thương hồng
sản tỷ lệ ung thư hóa là 1/3[51]. Khi nghiên cứu về vi thể của hồng sản cho
thấy UTBM tế bào vảy, UTBM tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong 90% các
trường hợp, số còn lại là loạn sản nhẹ và vừa. Xơ hóa dưới niêm mạc là tổn
thương mãn tính, thường gặp
ở vùng Đông Nam Á, nơi có thói quen ăn trầu
cau và ớt. Quan sát tổn thương có phản ứng viêm, tăng sợi collagen dưới niêm
mạc. Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan đến UTBM.


13
Vậy những người có nguy cơ cao như: trên 45 tuổi, uống rượu, hút
thuốc, ăn trầu, kèm xuất hiện các mảng trắng hoặc đỏ tổn tại trên 2 tuần
sau khi đã điều trị không khỏi thì cần đi khám bác sỹ chuyên khoa để xác
định bệnh.
1.4.2. Sự tiến triển tự nhiên

- Ung thư lưỡi có thể phát triển theo hai kiểu: lồi ra ngoài hoặc thâm
nhiễm.
Triệu chứng ban đầ
u là đau, mặc dù có nhiều tổn thương kiểu này có thể
là không đau. Sự khó khăn trong khi nói và nuốt thì thường xuyên xảy ra.
Thường có tiền sử bạch sản từ trước khi có triệu chứng về bệnh. Ung thư lưỡi
là bệnh phát triển nhanh hơn so với các ung thư khác trong khoang miệng.
Khả năng di căn hạch vùng cao từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấn
của u nguyên phát. Hạch nhóm 2 có tần suất bị di căn cao, sau đ
ó đến thứ tự
nhóm I, III, IV. Nói chung mọi nhóm hạch đều có nguy cơ bị di căn. Di căn
hạch 2 bên gặp trong 25% trường hợp, di căn hạch đối bên 3% [39].
- Tiên lượng liên quan chủ yếu tới sự di căn hạch: từ 75% hạch biểu hiện
âm tính trong giai đoạn sớm xuống còn 30% biểu hiện hạch âm tính ở giai
đoạn muộn. Ngoài ra còn yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng như xâm lấn
thầ
n kinh, mạch máu và lan sang bên đối diện.
1.5. Đặc điểm bệnh học
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng: chia làm 2 giai đoạn
1.5.1.1. Giai đoạn đầu:
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua.
- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá
cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh.


14
- Thực thể:
Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với sự thay đổi
màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hóa hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy tổn
thương chắc, rắn không mềm mại như bình thường.

Khám hạch: thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay từ
đầu. Hạch hay gặp nhất là hạ
ch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao. Khả năng di căn
hạch vùng từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát.
Hạch nhóm II có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I, III, IV
- 3 loại tổn thương ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng phẫu
thuật hoặc tia xạ:
+ Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ
vào thấy mềm và không thâm nhiễm.
+ Thể
nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc,
niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra.
+ Thể loét: là một đám loét rất nông, khó nhận thấy, giới hạn không rõ,
được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết. Thương tổn này thường đau và
không thâm nhiễm.
Bệnh nhân thường đến khám để xin nhổ răng gây thương tổn loét ở bờ lưỡi.
Việc thă
m khám phải kỹ càng để tìm bằng chứng và nguyên nhân của
ung thư, nhổ răng bắt buộc phải kiểm tra lại sau 10 ngày vì nếu chỉ là một
chấn thương đơn thuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn
là có tính chất u [2],[6],[11],[35].
1.5.1.2. Giai đoạn toàn phát:
- Được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài gây khó khăn khi nói.


15
- Toàn thân: bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể
suy sụp rất nhanh.
- Cơ năng:
+ Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi

khi đau lan lên tai.
+ Tăng tiết nước bọt.
+ Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu.
+ Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra.
+ Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khó
nói và nu
ốt [25].
- Thực thể:
+ Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc, dễ chảy máu, loét
phát triển nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vận động, không di động được.
Thương tổn sùi loét, được tạo thành từ một vết loét không đều, ở đáy có
mủ máu, bờ nham nhở, chảy máu khi va chạm. Đôi khi không có dấu hiệu
loét đó là một nhân lớn gắn chặt xuống lớp dướ
i, nhô lên dưới nếp niêm mạc
căng nhẵn, có màu tím nhạt, lớp niêm mạc lỗ rỗ những lỗ nhỏ mà khi ấn vào
sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới.
+ Ở giại đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng
xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn dữ dội, gây b
ội nhiễm, có mùi
hôi, rất dễ chảy máu thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải
khám bệnh nhân ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của bệnh nhân
do đau đớn.


16
+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích
thước, độ thâm nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các tổ chức tiếp cận:
sàn miệng, trụ amydal, rãnh lưỡi, thanh quản, amygdal.
+ Khám hạch: khoảng 35% đến 40% các trường hợp có hạch ngay từ
lần khám đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn. Sự xâm lấn này theo trình tự

liên quan với chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó là ch
ặng
hạch dưới cằm, dưới hàm, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp [11],[39],[51]:
+ Vị trí: * 80% Ung thư gặp ở bờ tự do của lưỡi.
* 10% Ung thư gặp ở mặt dưới lưỡi.
* 8% Ung thư gặp ở mặt trên lưỡi.
* 2% Ung thư gặp ở đầu lưỡi.
+ Hình thái tổn thương:
* Loét, loét thâm nhiễm.
* Sùi, sùi thâm nhiễm.
* Kết hợp sùi và loét.
1.5.2. C
ận lâm sàng
1.5.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam.
+ Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u
trước khi điều trị.