ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN NGHIÊN cứu VAI TRÒ của một số yếu tố NGUY cơ đối với TIÊN LƯỢNG tử VONG ở BỆNH NHÂN CHẢY máu não THẤT có GIÃN não THẤT cấp

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM MNH CNG

NGHIÊN CứU VAI TRò CủA MộT Số YếU Tố NGUY
CƠ
ĐốI VớI TIÊN LƯợNG Tử VONG ở BệNH NHÂN
CHảY MáU NãO THấT Có GIãN NãO THấT CấP

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM MNH CNG

NGHIÊN CứU VAI TRò CủA MộT Số YếU Tố NGUY
CƠ
ĐốI VớI TIÊN LƯợNG Tử VONG ở BệNH NHÂN
CHảY MáU NãO THấT Có GIãN NãO THấT CấP
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s : 60720122

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Vn Chi
TS. Lng Quc Chớnh


HÀ NỘI - 2018
CÁC TỪ VIẾT TẮT

CLVT: Chụp cắt lớp vi tính
DNT

: Dịch não tủy

DSA

: Chụp mạch máu số hóa xóa nền

GCS

: Thang điểm hôn mê Glasgow/ Điểm hôn mê Glasgow

GOS

: Thang điểm kết cục Glasgow/ Điểm kết cục Glasgow

IVH

: Chảy máu não thất

mRS

: Thang điểm Rankin sửa đổi/ Điểm Rankin sửa đổi

MSCT

: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não chiếm từ 10% đến 15% các trường hợp đột quỵ não đại
diện cho khoảng hai triệu trường hợp hàng năm trên toàn thế giới [1]. Tại
Oxtraylia, Anh và Hoa kỳ, chảy máu não chiếm từ 8% đến 15% tất cả các
trường hợp đột quỵ não [2], [3]. Ở Nhật Bản, chảy máu não chiếm tỷ lệ khá
cao, khoảng 25% các trường hợp đột quỵ não [4]. Tương tự, chảy máu não
chiếm 40,8% các trường hợp độtquỵ não tại các bệnh viện đa khoa từ tuyến
tỉnh trở lên ở Việt Nam [5]. Chảy máu não thất thường là thứ phát sau chảy
máu não, xảy ra vào khoảng 40% các trường hợp chảy máu não, góp phần
làm tăng mức độ nặng, tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não [6], [7],
[8]. Giãn não thất cấp là biến chứng của chảy máu não thất do đột quỵ chảy

máu não gây ra và có thể tử vong rất nhanh, thường yêu cầu phải can thiệp
cấp cứu. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của chảy máu não thất được công bố
thay đổi từ 20% đến 50% và tỷ lệ này tăng cao khi có giãn não thất [8].
Ngày nay với sự tiến bộ của y học, nhiều biện pháp đã được sử dụng để
can thiệp cho bệnh nhân xuất huyết não có giãn não thất cấp như: đặt dẫn lưu
não thất ra ngoài đơn thuần, Tiêu sợi huyết não thất (sử dụng yếu tố hoạt hóa
plasminogen mô/rt-PA) kết hợp với dẫn lưu não thất ra ngoài, nội soi lấy bỏ
máu trong não thất, phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ nhu mô và kiểm soát nhiệt
độ theo mục tiêu trong điều trị đột quỵ chảy máu não cũng cho các kết quả
khác nhau. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết não thất có giãn
não thất cấp còn khá cao.
Những yếu tố nào đã tác động lên bệnh nhân và gây ra những kết cục xấu
cho bệnh nhân như vậy. Những yếu tố ấy có vai trò như nào khi tác đông riêng lẻ
và khi tác động phối hợp lên bệnh nhân. Do vậy đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân xuất huyết
não có giãn não thất cấp.
2. Tìm hiểu mối liên quan với tiên lượng tử vong của các yếu tố nguy
cơ ở bệnh nhân xuất huyết não thất có giãn não thất cấp.


7

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm xuất huyết não thất
Chảy máu não thất (IVH) được định nghĩa là sự phun trào máu vào hệ
thống não thất và được phân loại như là một biến cố tự phát và sau chấn thương.
Chảy máu não thất bao gồm chảy máu não thất nguyên phát và tự phát.
Chảy máu não thất nguyên phát: Là chảy máu trực tiếp vào trong buồng
não thất từ một nguồn hoặc một tổn thương tiếp xúc với thành não thất.

Chảy máu não thất thứ phát: Là những chảy máu có nguồn gốc từ chảy
máu trong não, lách qua nhu mô não vào trong não thất.
1.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.2.1. Trên thế giới
Trước kia khi chưa có máy chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não
bệnh chỉ được chẩn đoán bằng phẫu thuật hay hồi cứu sau kiểm tra từ thi. Từ
khi phát minh ra máy chụp CLVT và chụp CHT, việc chẩn đoán TBMN nói
chung và chảy máu não thất nói riêng đã có bước tiến vượt bậc. Từ đó đến
nay rất nhiều nghiên cứu khoa học về căn bệnh nguy hiểm này đã được thực
hiện. Những nghiên cứu thường tập trung vào hình thái của chảy máu não
thất, các triệu chứng lâm sàng, các yếu tố tiên lượng, phương pháp và kết quả
điều trị bệnh.
Chảy máu não thất tiên phát thường được chia làm bốn độ dựa vào lượng
máu trong não thất. Độ I: chảy máu chỉ xuất hiện ở một vùng nhỏ trong não
thất; độ II:hình máu chiếm một phần của một hoặc cả hai não thất bên; độ III:
hình máu chiếm toàn bộ não thất bên và một phần não thất bên còn lại; độ IV:
hình máu chiếm toàn bộ các não thất [9]. Theo whitelaw cách chia này có
nhiều giá trị [10]. Trong thực tế lâm sàng mức độ chảy máu não thất thường
có lien quan mật thiết với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Để giúp các nhà


8

lâm sàng có thể tiên lượng tốt tình trạng của bệnh nhân để từ đó có kế hoạch
chăm sóc và điều trị phù hợp, một số tác giải đã đề xuất cách phân loại chảy
máu não thất dựa trên nhiều tiêu chí lâm sàng và hình ảnh trên chụp cắt lớp vi
tính. Khi tổng kết 324 bệnh nhân chảy máu não thất từ 1988 đến 1996, Liu Y
và cộng sự [11] đã phân loại chảy máu não thất theo cách tính điểm từ 0 đến
20, dựa theo các tiêu chí về tuổi, huyết áp khi vào viện, tình trạng lâm sàng,
tình trạng ý thức khi nhập viện, vị trí chảy máu đầu tiên, lượng máu trong nhu

mô não, độ di lệch của đường giữa. Dựa theo cách này tác giả đã chia thành
bốn độ: độ I: 0-5 điểm; độ II: 6- 10 điểm; độ III: 11-15 điểm; độ IV: 16-20
điểm. Cũng theo các tác giả này tỷ lệ tử vong theo thứ tự các độ là 1.6%;
22.5%; 76% và 100% [11]. Tác giả đề xuất áp dụng hệ thống chia độ này để
đánh giá tiên lượng của bệnh nhân chảy máu não thất tiên phát.
Về độ tuổi người ta chia ra chảy máu não thất ở trẻ sơ sinh và người lớn.
ở trẻ sơ sinh đa số chảy máu não thất xảy ra ở trẻ non tháng và nhẹ cân. Đây
cũng là nguyên nhân dẫn đến tử vong và những thương tổn lâu dài về thần
kinh của trẻ sau này. Ở người lớn bệnh có thể sảy ra ở mọi lứa tuổi. Theo kết
quả một nghiên cứu, trong 15 bệnh nhân chảy máu não thất, tuổi trung vị là
56 và tỷ lệ nam nữ là 60% và 40% [12].
Cũng giống TBMN nói chung, nguyên nhân gây chảy máu não thất
không do chấn thương thường là THA, dị dạng mạch máu não. Qua phân tích
26 trường hợp chảy máu não thất để xác đinh nguyên nhân dựa trên kết quả
chụp CLVT, Passero S và cộng sự đã phát hiện thấy 8 bệnh nhân có dị dạng
mạch não, 10 bệnh nhân có THA, và 7 bệnh nhân không rõ nguyên nhân [74].
Qua phân tích 15 bệnh nhân chảy máu não thất trong số 677 bệnh nhân chảy
máu não nói chung, Khealani BA và cộng sự đã gặp THA ở 80% bệnh nhân,
bệnh đông máu ở 1/3 bệnh nhân và dị dạng mạch máu não ở 13% số bệnh
nhân [12].
Việc nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và những dấu hiệu chủ yếu khiến


9

bệnh nhân phải nhập viện giúp cho việc hướng tới chẩn đoán được nhanh và
chính xác hơn. Cũng giống như chảy máu não nói chung chảy máu não thất
thường bắt đầu bằng nhức đầu, buồn nôn, nôn. Một triệu chứng thường gặp
khác là rối loạn ý thức, có thể xuất hiện đầu tiên hay sau các triệu chứng khác.
Theo nghiên cứu của Passero và cộng sự [13], sau khi phân tích 26 trường

hợp chảy máu não thất thấy mất ý thức là biểu hiện đầu tiên trong 6 trường
hợp chảy máu não thất tiên phát và biểu hiện sau các triệu chứng khác ở 5
trường hợp khác. Một nghiên cứu về bệnh cảnh lâm sàng của chảy máu não
thất tiên phát không do chấn thưởng 14 bệnh nhân tại Trung tâm Y học
Trường Đại học Loyola tất cả các bệnh nhân chảy máu não đều vào cấp cứu
với các triệu chứng thường gặp là nhức đầu (78%), nôn và buồn nôn (71%),
thay đổi tình trạng tâm trí (71%) [14].
Kết quả điều trị và tiên lượng của bệnh nhân chảy máu não thất tùy
thuộc vào tình trạng lâm sàng, mức độ và vị trí chảy máu. Có khá nhiều
nghiên cứu đã thực hiện nhằm phân tích và đánh giá các yếu tố tiên lượng của
bệnh. Trong một nghiên cứu đánh giá kết quả lâm sàng của chảy máu não thất
trên 21 trường hợp chảy máu não thất tự phát, người ta đã xác định 2 nhóm:
nhóm chảy máu não thất không rõ nguyên nhân và không có dấu hiệu tổn
thương nhu mô trên phim CLVT; nhóm chảy máu não thất do tổn thương
thành não thất hay do những khiếm khuyết thần kinh khu trú. Có 8/12 bệnh
nhân ở nhóm I sống và trở lại cuộc sống bình thường như trước; trong khi chỉ
có 3 bệnh nhân nhóm II sống và 2/3 bị di chứng nặng. Tiên lượng nói chung
tốt ở những bệnh nhân chảy máu não thất không rõ nguyên nhân [15].
Một nghiên cứu của Hallevi và cộng sự nhằm đánh giá mối liên hệ giữa
khối lượng máu trong các trường hợp chảy máu não với vị trí giải phẫu dẫn
đến chảy máu não thất và xác định xem việc giảm áp lực nhờ chảy máu vào
não thất có thực sự tốt không. Qua 3 năm theo dõi, trong số 406 trường hợp


10

chảy máu não có khoảng 45% chảy máu não thất. Tỷ lệ xuất hiện của chảy
máu não thất cao nhất ở vị trí đồi thị và phần đuôi nhân đuôi (69% và 100%).
Vị trí khối lượng máu là yếu tố chỉ báo về tiên lượng của chảy máu não thất
(p< 0.01). Chảy máu não thất dẫn đến kết quả xấu gấp hai lần so với các bệnh

nhân không có chảy máu não thất. Vị trí chảy máu ở phần đuôi nhân đuôi cho
kết quả tốt hơn. Tác giả đã kết luận chảy máu não thất xuất hiện ở gần 50%
bệnh nhân chảy máu não tự phát và liên quan nhiều đến kích thước khối máu
tụ và vị trí chảy máu. Hơn nữa, việc tràn máu vào não thất không làm cho kết
quả điều trị tốt lên.
Khealani BA và cộng sự [12] nghiên cứu về tiên lượng trên bệnh nhân
chảy máu não thất tiên phát đã phân tích 15 bệnh nhân chảy máu não thất thấy
11 bệnh nhân phát triển thành tràn dịch não; 02 bệnh nhân tử vong. Các yếu tố
liên quan đến tử vong bao gồm đái tháo đường, lụt não thất và có liên quan
đến bệnh đông máu; tràn dịch não là yếu tố chỉ báo về kết quả điều trị kém (tử
vong và di chứng). Tác giả thấy tràn dịch não là biến chứng thường gặp và
gây nên những di chứng. Tiền sử đái tháo đường, rối loạn đông máu, lụt não
thất là yếu tố chỉ báo tử vong sớm. Trong nột nghiên cứu khác [13] về các yếu
tố nguy cơ gây tử vong trong bệnh viện, các tác giả thấy tỷ lệ tử vong khá cao
khoảng 42%. Qua phân tích các tác giả thấy tình trạng hôn mê (Glasgow ≤ 8
điểm) và tràn dịch não sớm là hai yếu tố chính liên quan đến tử vong tại bệnh
viện. Một nghiên cứu của Angelopoulos M và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử vong
tại bệnh viện trong giai đoạn sớm cũng khá cao, chiếm 36%. Những yếu tố
gây tiên lượng xấu bao gồm hôn mê, bất thường về vận nhãn và đồng tử, tràn
dịch não và phình mạch não thất. Tuy nhiên những bệnh nhân sống tiên lượng
lại tốt và ít có di chứng nặng [14].
Nishikawa T và cộng sự [16] đã tiến hành nghiên cứu 129 bệnh nhân
chảy máu não trên lều điều trị tại bệnh viện thành phố Kishiwada Nhật Bản
trong hai năm 005 – 2006. Trong số 129 bệnh nhân, 100 trường hợp có thể


11

tích khối máu tụ dưới 60ml và được chia ra làm hai nhóm. Nhóm I không có
chảy máu não thất phối hợp gồm 65 bệnh nhân và nhóm II có 35 bệnh nhân

chảy máu não thất phối hợp. Qua theo dõi và phân tích nghiên cứu các tác giả
nhận định: Chảy máu não thất mức độ nhiều, giãn não thất phối hợp, rối loạn
ý thức nặng là các yếu tố chỉ báo lượng nặngở nhóm bệnh nhân có chảy máu
não thất phối hợp.
1.2.2. Trong nước
Từ những năm 90 của thế kỷ XX, nhờ áp dụng phương tiện kỹ thuật hiện
đại như chụp CLVT, chụp CHT,chụp cắt lớp 64 dãy và chụp mạch não số hóa
xóa nền đã giúp cho các nhà lâm sàng chẩn đoán phân biệt dễ dàng nhồi máu
não và chảy máu não, hơn nữa còn giúp chẩn đoán được vị trí cũng như kích
thước vùng tổn thương tạo điều kiện can thiệp và điều trị kịp thời góp phần
nâng cao chất lượng khám bệnh và chữa bệnh, giảm tỷ lệ tử vong cũng như di
chứng. Từ đó một số nghiên cứu về chảy máu não thất được tiến hành nhằm
đánh giá tình trạng bệnh, nguyên nhân và các yếu tố tiên lượng cũng như kết
quả điều trị.
Nguyễn Văn Đăng nghiên cứu 45 trường hợp chảy máu trong sọ, trong
đó có 27 trường hợp có máu vào não thất và nhận thấy máu vào não thất
không phải là yếu tố tiên lượng xấu, trừ khi mausvaof não thất IV [17]. Trong
một nghiên cứu khác, tác giả nhấn mạnh tiên lượng chảy máu não phụ thuộc
vào kích thước khối máu tụ. Máu tụ trên lều đường kính lớn hơn 5cm thường
có tiên lượng nặng, ở cầu não trên 3 cm thường tử vong. Vị trí nông hay sâu
không liên quan đến tiên lượng. Về lâm sàng, rối loạn thần kinh thực vật càng
nhiều thì tiên lượng càng nặng. Tác giả đưa ra tiêu chuẩn tiên lượng nặng bao
gồm: thoát vị cấu trúc đường giữa lớn hơn 1cm, thân nhiệt cao hơn 38 độ, tuổi
trên 65, liệt vận động xâm phạm chi dưới, chảy máu não thất IV [18].
Trần Như Tú nghiên cứu về chảy máu não ở người trưởng thành qua


12

chẩn đoán hình ảnh và các yếu tố tiên lượng cho thấy tỷ lệ tử vong chung

trong chảy máu não thất là 63,6%. Các yếu tố chỉ báo tiên lượng nặng bao
gồm chảy máu não thất mức độ 3 trở lên (6/7 bệnh nhân tử vong); sự di lệch
đường giữa trên 10mm (tử vong 87,5%), khoảng cách từ trung tâm khối máu
đến đường giữa càng gần tiên lượng càng nặng. Thường xảy ra tử vong trong
tuần đầu sau khi nhập viện nếu rối loạn ý thức nặng (Glasgow 3-8 điểm), chảy
máu tại nhiều vị trí và chảy máu tại thân não [19].
Lê Văn Thính và cộng sự qua đánh giá lâm sàng của chảy máu não thất
đã đưa ra kết luận chảy máu não thất thứ phát hay gặp hơn và có tỷ lệ tử vong
cao hơn chảy máu não thất tiên phát. Chảy máu não thất tiên phát một phần
nếu được phát hiện và xử trí đúng ngay từ đầu thì tiên lượng tốt, thường khỏi
hoàn toàn, không hoặc ít có di chứng [20]. Trong một nghiê cứu khác tổng kết
trên 37 bệnh nhân chảy máu não thất điều trị tại khoa Thần Kinh Bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 5 năm 2000 đến tháng 3 năm 2002, Lê Văn Thính đã chỉ ra
rằng chảy máu não thất thứ phát chiếm 67.56%, chảy máu não thất tiên phát
chiếm 32.44%. Tỷ lệ tử vong chiếm 13.51%, hồi phục hoàn toàn chiếm
27.02%, và lụt não thất cũng là một dấu hiệu tiên lượng nặng [20].
Nguyễn văn Thiệu, Lê Đức Hinh, Nguyễn Văn Thông đánh giá một số
yếu tố tiên lượng tử vong do tai biến mạch não trên 337 trường hợp. Kết quả
tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân tai biến mạch máu não sau một năm là 38%.
Tuổi và giới không liên quan đến trình trạng tử vong. Các yếu tố có thể dự
báo tỷ lệ tử vong là hôn mê, tăng huyết áp tâm thu và rối loạn cơ tròn của
bệnh nhân khi vào viện [21].
Trương Thị Ánh Tuyết, Vũ Anh Nhị nhận thấy điểm Glassgow là yếu tố
lâm sàng đơn giản liên quan đến tiên lượng tử vong trong 14 ngày đầu của
bệnh nhân hôn mê do chảy máu não [22].
Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Minh Hiện nghiên cứu 70 bệnh nhân tai biến
mạch não có rối loạn ý thức tại Khoa Đột Quỵ não Bệnh viện Quân y 103 từ


13

tháng 10 năm 2008 đến tháng 8 năm 2009 thấy tuổi trung bình là 65,63 ±
12.86. Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp, chiếm 64,3%. Trong số
44 bệnh nhân (75,7%) chảy máu não, có 30 bệnh nhân chảy máu não thất phối
hợp. Kết quả điều trị tai biến mạch não nói chung theo nghiên cứu là nặng xin
về và tử vong chiếm 31.4%, 4%; phục hồi và ra viện chiếm 60% [23].
Theo Đào Thị Hồng Hải, Lê Văn Thính nghiên cứu một số yếu tố tiên
lượng chảy máu não thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi thì Glasgow giảm
1 điểm thì nguy cơ bệnh tiến triển xấu tăng gấp 7 lần, điểm Graeb tăng 1 điểm
nguy cơ bệnh diễn biến xấu tăng gấp 1.3 lần [24].
1.3. Hệ Thống não thất
Hệ thống não thất là một mạng lưới các khoang lưu thông với nhau chứa
đầy dịch não-tủy và nằm trong nhu mô não. Hệ thống não thất bao gồm hai
não thất bên, não thất III, cống não và não thất IV (Hình 1.1). Các đám rối
mạch mạc nằm trong các não thất sản sinhdịch não-tủy. Dịch não-tủy chứa
đầy trong các não thất và khoang dưới nhện sau mỗi chu kỳ sản sinh và tái
hấp thu hằng định.


14

Hình 1.1. Hệ thống não thất giải thích sự sản sinh và lưu thông dịch não-tủy
Nguồn ảnh: Connexions website (cnx.org)
Các não thất bên lưu thông với não thất III qua hai lỗ liên thất (lỗ
Monro), và não thất III lưu thông với não thất IV qua cống não (cống Sylvius)
[25]. Dịch não-tủy được bài tiết bởi các đám rối mạch mạc làm đầy hệ thống
não thất. Dịch não-tủy chảy ra khỏi não thất IV qua ba lỗ bao gồm hai lỗ bên
(lỗ Luschka) và lỗ giữa (lỗ Magendie) mà được hình thành tại vòm não thất
IV vào tuần thứ 12 của thai kỳ [25].
1.3.1. Não thất bên

Các khoang lớn nhất của hệ thống não thất là hai não thất bên. Mỗi não
thất bên được chia thành một phần trung tâm (hình thành bởi thân và tiền đình
[atrium]) và ba phần mở rộng (hoặc các sừng của não thất) [25],[26]. Phần
trung tâm hoặc thân của não thất nằm trong thùy đỉnh. Lỗ liên não thất nằm ở
cạnh trước của thân. Hai lỗ liên não thất kết nối các não thất bên với não thất
III. Thân của não thất bên kết nối với sừng sau (hoặc sừng chẩm) và sừng
dưới (hoặc sừng thái dương) bởi một khu vực rộng lớn có tên gọi là tiền đình
[25]. Sừng trước (hoặc sừng trán) nằm phía trước lỗ liên não thất, sừng sau
nằm trong thùy chẩm, sừng dướinằm trong thùy thái dương [26].
Các mao mạch của các động mạch mạch mạc từ màng mềm nhô vào
khoang não thất tạo thành đám rối mạch mạc của não thất bên (Hình 1).Đám
rối mạch mạc trải dài từ não thất bên vào sừng dưới. Sừng trước và sừng sau
không có đám rối mạch mạc. Đám rối mạch mạc của não thất bên được kết
nối với đám rối mạch mạc của não thất bên đối diện và não thất III qua lỗ liên
não thất. Đám rối mạch mạc được cấp máu bởi các động mạch mạch mạc
trước (nhánh của động mạch cảnh trong) và các động mạch mạch mạc bên sau
(nhánh của động mạch não sau). Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch mạch mạc
chảy vào các tĩnh mạch não [26].


15

1.3.2. Não thất III
Não thất III là một khoang dọc hẹp của não trung gian, lưu thông với
các não thất bên qua các lỗ liên não thất và với não thất IV qua cống não.
Đám rối mạch mạc, được cấp máu bởi các động mạch mạch mạc sau
giữa (nhánh động mạch não sau), nằm tại vòm não thất III và kết nối với đám
rối mạch mạc của các não thất bên qua các lỗ liên não thất [25],[26].
1.3.3. Não thất IV
Não thất IV được kết nối với não thất III bởi một cống não hẹp. Não

thất IV là một khoang hình thoi nằm sau cầu não và hành tủy trên, và nằm
phía trước dưới tiểu não.
Não thất IV lưu thông với khoang dưới nhện qua hai lỗ bên (hai lỗ
Luschka) nằm gần thùy nhung (flocculus) của tiểu não và qua lỗ giữa (lỗ
Magendie)nằm trong vòm não thất IV. Phần lớn dòng chảy ra của dịch nãotủy qua lỗ giữa. Cống não không có đám rối mạch mạc. Đám rối mạch mạc
của não thất IV, được cấp máu bởi các nhánh động mạch tiểu não sau dưới,
nằm trong vòm hành tủy sau [25],[26].
1.3.4. Dịch não-tủy
Dịch não-tủy là chất lỏng trong, không mầu lấp đầy hệ thống não thất
và khoang dưới nhện xung quanh não và tủy sống. Dịch não-tủy được sản
sinh chủ yếu bởi các đám rối mạch mạc của các não thất (chiếm tới 70% thể
tích), mà phần lớn được tạo bởi đám rối mạch mạc của các não thất bên. Thể
tích dịch não-tủy còn lại được tạo bởi dòng chảy từ nhu mô não qua màng não
thất vào não thất [27].
Dịch não-tủy chảy từ các não thất bên, qua các lỗ liên não thất vào não
thất III, cống não và não thất IV. Chỉ một lượng rất nhỏ đi vào kênh trung tâm
của tủy sống. Dòng chảy dịch não-tủy là kết quả của sự kết hợp nhiều yếu tố,
trong đó bao gồm áp lực thủy tĩnh được tạo ra trong quá trình sản sinhdịch


16

não-tủy (được gọi là dòng chảy lớn), xung động mạch của các động mạch lớn,
sự di động theo một hướng của lông mao màng não thất. Áp lực thủy tĩnh có
vai trò nổi bật đối với dòng chảy dịch não-tủy trong các não thất lớn, trong
khi đó lông mao tạo thuận cho sự di chuyển dịch não-tủy ở các khu vực nhỏ
hẹp của hệ thống não thất, ví dụ như cống não. Hội chứng lông mao không di
động (immotile cilia syndrome) là nguyên nhân hiếm gặp của giãn não thất ở
trẻ em [28].
Các não thất là phần bên trong của hệ thống lưu thông chứa dịch nãotủy. Phần bên ngoài của hệ thống là khoang dưới nhện và các bể. Sự lưu thông

giữa hai phần diễn ra tại não thất IV qua lỗ giữa Magendie (vào bể lớn) và hai
lỗ bên Luschka (vào các khoang xung quanh các góc cầu tiểu não-thân nãovà
các bể trước cầu não). Dịch não-tủy được hấp thu từ khoang dưới nhện vào
máu tĩnh mạch (của các xoang hoặc các tĩnh mạch) bởi các nhung mao nhỏ
màng nhện là những cụm tế bào nhô ra từ khoang dưới nhện vào xoang tĩnh
mạch, và các mô hạt màng nhện lớn hơn [28],[29].
Tổng thể tích dịch não-tủy chứa trong hệ thống lưu thông ở người lớn
vào khoảng 150 ml với khoảng 25% lấp đầy hệ thống não thất. Dịch não-tủy
được sản sinh với tốc độ khoảng 20 ml/giờvà ước tính có khoảng 400 – 500
ml dịch não-tủy được sản sinh và hấp thu hàng ngày.
Khả năng hấp thu dịch não-tủy bình thường bằng khoảng 2 – 4 lần tốc
độ sản sinh. Áp lực dịch não-tủy bình thường vào khoảng 5 – 15 mmHg (65 –
195 mmH2O) ở người lớn. Ở trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, áp lực dịch não-tủy bình
thường vào khoảng 10 – 100 mmH2O [28],[29].
Dịch não-tủy đóng một vai trò rất quan trọng trong việc hỗ trợ sự phát
triển của não bộ trong quá trình tiến hóa, bảo vệ chống lại các chấn thương
bên ngoài, loại bỏ các chất chuyển hóa được sản sinh bởi hoạt động của tế bào
thần kinh và tế bào thần kinh đệm, và vận chuyển các chất hoạt tính sinh học


17

(các hoóc-môn và peptid thần kinh) trong toàn bộ não.
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1.Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não thất thứ phát ngoài các
các triệu chứng của bệnh lý nguyên phát (Hình 1.2 và 1.3) còn có các triệu
chứng của chảy máu não thất tương tự như với chảy máu não thất nguyên phát.

Hình 1.2. Nhức đầu và nôn trong các loại đột quỵ [30]

Tỷ lệ triệu chứng nhức đầu cảnh báo, nhức đầu khởi phátvà nôntrong ba
loại đột quỵ: chảy máu dưới nhện, chảy máu não và đột quỵ thiếu máu não.
Nhức đầu khởi phát xuất hiện ở hầu hết tất cả bệnh chảy máu dưới nhện và
chiếm khoảng một nửa số bệnh nhân chảy máu trong nhu mô não; tất cả các
triệu chứng này lại không thường thấy ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não.
Bệnh nhân chảy máu não thất nguyên phát có biểu hiện điển hình là
nhức đầu đột ngột, thường có kèm theo buồn nôn, nôn, và suy giảm ý thức (lú
lẫn, mất định hướng). Một số ít bệnh nhân có mất ý thức ngay tại thời điểm
khởi phát [31]. Các triệu chứng thường khởi phát đột ngột; tuy nhiên một
phần tư số bệnh nhân được báo cáo là có các triệu chứng tiến triển hoặc dao
động [31],[32]. Mức độ tổn thương thần kinh, thường được đánh giá bằng


18

thang điểm hôn mê Glasgow (Bảng 2), là yếu tố tiên lượng quan trọng.

Hình 1.3. Thay đổi về thần kinh theo thời gian trong chảy máu não [30]
Sơ đồ biểu diễn quá trình suy giảm nhanh chóng về hành vi bất thường
(mầu xanh lá cây), chức năng vận động nửa thân (mầu xanh dương), và ý
thức (mầu đỏ) ở bệnh nhân chảy máu não.
Các biểu hiện thần kinh khu trú tương đối ít phổ biến với chảy máu não
thất nguyên phát và hầu hết liên quan tới các bất thường về thần kinh sọ não
[33]. Liệt dây thần kinh sọ não như vậy thường là loại “khu trú giả tạo” do
việc kéo căng qua bề mặt nền sọ, và bao gồm rối loạn chức năng của dây thần
kinh số VI và số III. Co giật không phổ biến, nhưng có thể xuất hiện [34].
Một số bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp, và một số sẽ có tăng thân nhiệt
hoặc rối loạn nhịp tim [32]. Dấu hiệu gáy cứng biểu hiện không nhất quán.
Bảng 1.1. Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) ở người lớn
Điểm

Mở mắt
Mở mắt có ý thức (tự nhiên)
Đáp ứng mở mắt khi ra lệnh

4
3


19

Đáp ứng mở mắt khi gây đau
Không mở mắt
Đáp ứng với lời nói tốt nhất
Trả lời có định hướng
Trả lời lộn xộn
Trả lời không phù hợp
Nói khó hiểu
Không trả lời
Đáp ứng vận động tốt nhất
Thực hiện theo yêu cầu (làm theo lệnh)
Đáp ứng có định khu khi gây đau
Rụt chi lại khi gây đau
Co cứng mất vỏ khi gây đau
Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau
Không đáp ứng với đau
Tổng điểm

2
1
5

4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Thang điểm hôn mê Glasgowcó khoảng điểm từ 3 đến 15; 3 điểm là xấu
nhất, và 15 điểm là tốt nhất. Nó bao gồm ba thông số: Đáp ứng mắt tốt nhất,
đáp ứng với lời nói tốt nhất, và đáp ứng với vận động tốt nhất. Các thành
phần của thang điểm hôn mê Glasgow cần được ghi lại một cách riêng rẽ, ví
dụ: mở mắt: 2 điểm; đáp ứng với lời nói: 3 điểm; đáp ứng vận động: 4 điểm
sẽ cho kết quả điểm hôn mê Glasgow là 9 điểm. Khi điểm Glasgow ≥ 13
tương quan với tổn thương não nhẹ; điểm Glasgow = 9 – 12 tương quan với
tổn thương não trung bình; và điểm Glasgow ≤ 8 là đại diện cho tổn thương
não nặng.
Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của chảy máu não thất phản ánh
sự ra tăng đột ngột áp lực trong sọlà hậu quả của sự xuất hiện đột ngột một
thể tích máu tại khoang trong sọ. Ngoài các ảnh hưởng của áp lực, người ta
cho rằng các sản phẩm của máu trong khoang dịch não-tủy có thể ảnh hưởng
tới chức năng của não.
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng


20

1.4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính( CLVT) sọ não
Năm 1971, Hounsfield đã phatsminh ra phương pháp chụp CLVT. Đến
1973, J. Ambrose là người đầu tiên ứng dụng chụp CLVT vào chẩn đoán các
bệnh trong sọ, Chụp CLVT đã giúp cho việc chẩn đoán phân biệt nhanh chóng
chảy máu não và nhồi máu não hơn nữa còn xác định được vị trí, kích thước
vùng tổn thương, góp phần vào việc điều trị, tiên lượng tai biến mạch não tốt
hơn.
Dựa vào số đo tỷ trọng trung bình của mô lành người ta chia làm ba loại:
- Tăng tỷ trọng:tỷ trọng cao hơn mô lành
- Đồng tỷ trọng: tỷ trọng như mô lành
- Giảm tỷ trọng: tỷ trọng thấp hơn mô lành
Trong CMN, hình ảnh chụp CLVT não có một vùng tăng tỷ trọng thuần
nhất (từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield, còn vôi hóa 120 đơn vị Hounsfield),
thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh
do phù não. Sau đó, tỷ trọng ổ máu tụ giảm dần, rồi trở nên đồng tỷ trọng với
mô não xung quanh. Sau khi máu tụ tiêu hết, hình ảnh trên phim cắt lớp vi
tính có thể trở lên bình thường hoặc chỉ còn một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng. Qua
chụp CLVT còn có thể ước lượng thể tích khối máu tụ. Nếu có chảy máu vào
khoang dưới nhện trên chụp CLVT sọ não là tình trạng tăng tỷ trọng ở các
khoang dịch não – tủy, như bể trên yên, bể lien bán cầu, rãnh Sylvius và các
rãnh cuộn não.
Các giai đoạn tiến triển của máu tụ trên phim chụp CLVT: quá trình hấp
thu và phân hủy của máu tụ được tiến hành theo cách hướng tâm. Đường kính
và tỷ trọng giảm dần, trở lên đồng tỷ trọng sau khoảng 3 tuần:
-

Giai đoạn cấp (dưới 72 giờ): tăng tỷ trọng so với mô não bình thường, phù

-

não xung quanh cục máu.
Giai đoạn bán cấp (từ bốn đến bảy ngày): tỷ trọng giảm trung bình 1.5 HU
mỗi ngày.
Khoảng giữa tuần thứ nhất đến tuần thứ 6, máu tụ trở lên đồng tỷ trọng


21

-

với mô não xung quanh.
Giai đoạn mạn tính (vài tháng đến vài năm): phù chất trắng quanh máu tụ biến

-

bất, máu tụ lúc này có tỷ trọng thấp hơn mô não lân cận.
Giai đoạn di chứng: là biểu hiện của quá trình teo, giãn các rãnh vỏ não và
khoang não thất lân cận.
Lưu ý tình trạng ngấm thuốc cản quang ở ngoại vi ổ tụ máu trong
khoảng tuần thứ hai đến tuần thứ tám do hang rào máu – não bị phá vỡ ở bao
giàu mạch của ổ maú tụ dễ nhầm với nhấm thuốc trong u não. Hiện nay nhờ
chụp CLVT mạch máu với máy xoáy ốc có nhiều dãy cảm nhận, bằng chương
trình tái tạo ảnh có thể dựng lại hình ảnh hệ thống động, tĩnh mạch não, phát
hiện được các dị dạng mạch não như phình động mạch não, thông động – tĩnh
mạch não với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Hình CMNT trên phim có bốn dạng:
- Hình máu chiếm toàn bộ não thất, rõ nhất là hai não thất bên.
- Hình máu đọng ở các sừng, chủ yếu sừng sau tạo mức dịch tủy
- Hình máu tụ tròn trong não thất.
- Hình dây mảnh dọc theo não thất bên.

máu.

Mức độ ứ giãn não thất: (Phương pháp Diringer đánh giá tình trạng ứ
giãn não thất).
Theo phương pháp Diringer, mỗi vùng của hệ thống não thất được tính
điểm riêng, đó là sừng trán, sừng chẩm, sừng thái dương của mỗi não thất
bên; não thất III và não thất IV. Mỗi vùng được phân loại là giãn nhẹ, giãn
vừa và giãn lớn, kèm xóa mờ các rãnh vỏ não thùy đỉnh chẩm; sừng thái
dương tăng độ rộng; não thất III chiều rộng lớn ra, kèm phồng tròn mỏm
trước và não thất IV tròn căng ra.
Điểm mỗi vùng được cho từ 0 đến 3, với 0 (không ứ giãn não thất), 1 (ứ
giãn nhẹ), 2 (ứ giãn vừa) và 3 (ứ giãn đáng kể). Tổng số điểm tối đa là 24 với 0
là không ứ giãn não thất, và 24 là giãn não thất đáng kể tất cả hệ thống não thất.
Mức độ chảy máu vào não thất: (đánh giá lượng máu trong não thất bằng
phương pháp Graeb) [35].


22

Hệ thống phân độ chảy máu não thất bằng phương pháp Graeb
Não thất bên (mỗi não thất bên được tính điểm riêng).
Điểm 1 = Máu rất ít, không đáng kể.
Điểm 2 = Máu chiếm ít hơn phân nửa thể tích não thất.
Điểm 3 = Máu nhiều hơn phân nửa thể tích não thất.
Điểm 4 = Não thất chứa đầy máu và bị giãn ra.
Não thất III và não thất IV
Điểm 1 = có máu, kích thước não thất bình thường
Điểm 2 = Não thất chứa đầy máu và bị giãn ra.
Hiện nay, phần lớn các nghiên cứu có liên quan chảy máu não và não

thất đều sử dụng cách tính thể tích máu trong não thất theo phương pháp của
Graeb. Mức độ chảy máu não thất:
Nhẹ: điểm chảy máu não thất dưới 4
Trung bình: 5 đến 8 điểm
Nặng: 9- 12 điểm
Dịch chuyển cấu trúc đường giữa: sang bên đối diện với ổ máu tụ chia ba
bậc theo Hoàng Đức Kiệt [36]:
Bậc I: dưới 0,5cm
Bậc II: 0.5- 1 cm
Bậc II: trên 1cm
1.4.2.2. Chụp cộng hưởng từ(CHT) sọ não
Nguyên lý cảu cộng hưởng từ là tạo ảnh bằng từ trường và sóng Radio. Có
nhiều loại máy tùy theo mức độ từ trường mà người ta chia ra:từ trường thấp
dưới 0.5Tesla, từ trường trung bình 0.5- 1 Tesla, từ trường cao trên 1 Tesla.
So với phương pháp chụp CLVT phương pháp chụp CHT hạt nhân cho
hình ảnh rõ nét hơn, đặc biệt tổn thương ở hố sau và đáy não. Nó có khả năng
phát hiện các ổ chảy máu nhỏ vùng hố sau, các hốc não, tổn thương thân não
mà chụp CLVT không thấy được.
Hồng cầu chứa oxyhemoglobin, giáng hóa thành deoxyhmoglobin,
Methemoglobin và cuối cùng là hemosiderin. Đây là những chất có tính ái từ,
đặc trung cho sự thay đổitín hiệu theo thời gian của khối máu tụ.
• 12 giờ đầu, oxyhemoglobin đồng tín hiệu với nhu mô não cả thì T1


23

•

và T2.
Từ một đến bảy ngày, deoxyhemoglobin đồng tín hiệu thì T1, giảm

•

ở thì T2.
Sau bảy ngày cho đến nhiều tháng sau, methemoglobin tăng tín hiệu
trên thì T1, tăng tín hiệu trên thì T2 nếu ở trong tế bào và phần ở
ngoài tế bào có thể giảm tín hiệu hoặc đồng tín hiệu. Chụp CHT
mạch não có thể phát hiện được dị dạng mạch não.

1.4.2.3. Chụp mạch não và chụp mạch mã hóa xóa nền:
Chụp mạch não: Kỹ thuật chụp cắt lớp với đa dãy đầu dò, có tốc độ chụp
nhanh, phần mềm tái tạo hình ảnh chất lượng cao ở nhiều mặt cắt và hình ảnh
ba chiều. Chụp động mạch cho thấy các tổn thương mạch máu não như hẹp,
tắc, bóc tách, phình động mạch, thông động – tĩnh mạch não...
Chụp mạch mã hóa xóa nền (DSA): là kỹ thuật ghi hình mạch máu sử
dụng máy X quang kỹ thuật số và triệt tiêu độ cản quang cuả các mô xung
quanh (nền), kết quả thu được là hình ảnh động của một “cây mạch máu” đơn
thuần. Nhờ có chụp CLVT mạch máu với máy xoắn ốc có nhiều dãy cảm
nhận, chụp cộng hưởng từ mạch não là những phương pháp thăm dò không
xâm hại, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán các
dị dạng của mạch máu não nên hiện nay có xu hướng chỉ dùng phương pháp
chụp mạch số hóa xóa nền để can thiệp nội mạch.
1.4.2.4. Xét nghiệm dịch não tủy
Trước khi có chụp CLVT, chọc ống sống thắt lưng lấy dịch não – tủy xét
nghiệm là phương phapscos thể tin cậy để chẩn đoán. Ngày nay, phương pháp
này ít được dùng do nguy cơ thúc đẩy nhanh hoặc làm trầm trọng thêm thoát
vị não đe dọa xảy ra.Mặc dù vậy những cơ sở chưa có chụp CLVT, đây vẫn là
một xét nghiệm cần thiết.
Trong trường hợp dịch não – tủy có máu,có thể nhận định phần nào khả
năng máu tụ vỡ thứ phát vào trong não thất hoặc có máu trong khoang dưới

24

nhện. Tuy nhiên chẩn đoán quyết định chảy máu não thất chỉ có thể căn cứ
vào hình ảnh chụp CLVT.
1.4.2.5. Một số xét nghiệm cần thiết trong TBMN
-

Công thức máu và hematocrit: Tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu là yếu tố nguy cơ
của nhồi máu não. Tăng hematocit là yếu tố nguy cơ của cả chảy và nhồi máu

-

não.
Xét nghiệm rối loạn lipid máu: rối loạn lipid máu có liên quan chặt chẽ với xơ

-

vữa động mạch, một nguyên nhân quan trọng của tai biến mạch não.
Xét nghiệm đường máu:Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ của TBMN.
Tình trạng tăng đường máu có liên quan đến điều trị và tiên lượng bệnh nhân

-

TBMN.
Xét nghiệm khác: Ure, cre, điện giải đồ, đông máu ... để phục vụ cho trị bệnh
và tiên lượng.
1.5. Điều trị chảy máu não thất
1.5.1. Các biện pháp chung

Điều trị chảy máu não thất tập trung vào chấm dứt chảy máu, làm giảm
giãn não thất, và kiểm soát áp lực trong sọ.
Điều trị đặc hiệu nhằm mục đích giải quyết các nguyên nhân cơ bản như:
loại bỏ phình mạch hoặc dị dạng thông động-tĩnh mạch. Các rối loạn đông
máu cần được điều trị.
Bệnh nhân có mức độ chảy máu não thất từ trung bình tới nặngcần được
theo dõi và điều trị trong khoa hồi sức cấp cứu bằng các biện pháp: kiểm soát
đường thở, hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn, theo dõi và đánh giá tình trạng
thần kinh, bộc lộ và thăm khám toàn thân [37].
Các biến chứng nội khoa phổ biến (ví dụ: viêm phổi, huyết khối tĩnh
mạch sâu, chảy máu tiêu hóa, tim mạch không ổn định, nhịp tim nhanh trên
thất, hạ và tăng natri máu) cần được theo dõi và điều trị phù hợp [30]. Đầu


25

giường cần được nâng cao ở góc lớn hơn hoặc bằng 30 0 để làm giảm áp lực
trong sọvà nguy cơ sặc phổi. Duy trình tình trạng đẳng thể tích máubằng
truyền tĩnh mạch dung dịch tinh thể đẳng trương, và điều trị một cách tích cực
bất cứ tình trạng tăng thân nhiệt nào.
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng phương pháp dự phòng
huyết khối cơ học. Sử dụng tất nén khíngắt quãng được khuyến cáo cho tới
khi nguồn chảy máu được xác định và điều trị như can thiệp nội mạch gây
bít tắc túi phình, phẫu thuật kẹp cổ túi phình hoặc lấy bỏ dị dạng thông
động-tĩnh mạch. Tại thời điểm này, thuốc dự phòng huyết khối có thể được
sử dụng.
Co giật là biến chứng ít gặp của chảy máu não thất, cho nên thuốc
chống co giật với mục đích dự phòng không thường xuyên được sử dụng;
nhưng nên bắt đầu ngay lập tức nếu co giật xuất hiện.
1.5.2. Điều trị huyết áp

Điều trị huyết áp tối ưu ở bệnh nhân chảy máu não thất vẫn chưa được
xác định. Hạ huyết áp tích cực có thể làm giảm nguy cơ chảy máu thêm,
nhưng phải được cân nhắc đối với nguy cơ giảm tưới máu não ở bệnh nhân có
tăng áp lực trong sọ. Một thử nghiệm nhỏ ở 48 bệnh nhân chảy máu não thất
đã cho thấy nguy cơ chảy máu tiến triển giảm đáng kể ở bệnh nhân đạt được
mục tiêu giảm 30 mmHg huyết áp trung bình [39].
Điều trị hạ một cách từ từ huyết áp cao có thể hợp lý ở bệnh nhân có áp
lực trong sọ bình thường. Thuốc hạ huyết áp dùng đường tĩnh mạch như
labetalol hoặc nicardipin thường được sử dụng mặc dù các thuốc khác cũng
có thể chấp nhận được [40]. Vì không có bằng chứng nào tốt hơn đối với chảy
máu não thất, cho nên sử dụng những hướng dẫn dành cho điều trị tăng huyết
áp trong bệnh cảnh chảy máu não có vẻ hợp lý.
1.5.3. Dẫn lưu não thất ra ngoài