Nghiên cứu về hội chứng quá kích buồng trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương’’

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là vấn đề nhận được nhiều quan tâm trên thế giới cũng như ở
Việt Nam. Việc điều trị thành công cho những cặp vợ chồng vô sinh mang ý
nghĩa nhân đạo và khoa học của chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản.
Từ khi ra đời đến nay, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã đưa lại niềm vui cho
các cặp vợ chồng vô sinh. Nhiều năm qua kỹ thuật này ngày càng phát triển
nhanh chóng và lan rộng ra các tuyến thậm chí là có thể làm được cả những
cơ sở khám tư nhân và không ngừng hoàn thiện. Song song với sự phát triển
của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là các kỹ thuật liên quan đặc biệt là kích thích
buồng trứng – Một khâu quan trọng trong điều trị vô sinh. Các thuốc kích
thích buồng trứng cũng như các phác đồ kích thích buồng trứng ngày càng
phát triển nhằm đưa lại kết quả cao trong kỹ thuật hỗ trỡ sinh sản đồng thời
giảm tối đa các biến chứng của kích thích buồng trứng, nhất là biến chứng
quá kích buồng trứng.
Quá kích buồng trứng là tình trạng đáp ứng quá mức của buồng trứng
đối với thuốc kích thích buồng trứng. Hội chứng này biểu hiện bằng nhiều
triệu chứng, đặc điểm chung là do tình trạng đa hoàng thể hoá và thoát dịch từ
lòng mạch vào khoang gian bào của cơ thể [1],[2], [3].
Tần suất gặp quá kích buồng trứng có ranh giới rộng [4],[5],[6]. Đối
với những bệnh nhân không phóng noãn, người ta thường gặp QKBT với thể
lâm sàng nhẹ hơn so với những bệnh nhân có phóng noãn. QKBT trên bệnh
nhân điều trị clomiphen citrate hiếm gặp hơn trên bệnh nhân điều trị bằng
FSH – hCG [6], [3]. Theo các thống kê từ nhiều tài liệu trên thế giới, hội
chứng quá kích buồng trứng có thể gặp khoảng 30% các trường hợp sử dụng
các phác đồ kích thích buồng trứng, với mức độ từ nhẹ đến nặng. Trên bệnh
nhân bị QKBT, tỷ lệ có thai cao hơn nhưng lại hay bị sẩy thai hơn [7],[6].


2

Bệnh viện PSTƯ đã trở thành một trong những trung tâm điều trị vô sinh
lớn của Việt nam cũng như của các nước trong khu vực Đông Nam Á. Tỷ lệ
các cặp vợ chồng vô sinh tham gia điều trị ngày càng tăng, do đó tần suất gặp
bệnh nhân bị QKBT cũng tăng lên hàng năm. Với mong muốn làm rõ thêm về
biến chứng QKBT qua các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng từ đó hy vọng có
thể đề ra những biện pháp điều trị cũng như phòng ngừa tích cực, bởi vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về hội chứng quá kích
buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương’’ với các mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng QKBT
trên bệnh nhân được kích thích phóng noãn đến điều trị tại bệnh viên
PSTƯ.

2.

Nhận xét kết quả điều trị ở bệnh nhân QKBT tại bệnh viện
PSTƯ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ SINH
1.1.1. Khái niệm vô sinh
Theo Tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau 1 năm
chung sống vợ chồng mà không dùng bất cứ biện pháp tránh thai nào, đồng thời
tần xuất giao hợp ít nhất là 2 lần mỗi tuần [8],[9]. Đối với những trường hợp

nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra.
Vô sinh nguyên phát là những trường hợp chưa có thai lần nào, vô sinh
thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân vô sinh do người vợ, vô sinh nam là vô sinh có
nguyên nhân do người chồng. Vô sinh không có nguyên nhân là trường hợp
khám và làm các xét nghiệm thăm dò mà không phát hiện được nguyên nhân
[8],[9].
1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh
- Trên thế giới: Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, đột
xuất có nước lên tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh, theo Tổ chức Y tế thế giới
năm 1985, khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó
vô sinh nữ 40%, vô sinh nam 40% và vô sinh do cả hai chiếm 20% [8], [9],
[10].
- Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm
13%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự [8] tại bệnh viện
PSTƯ trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các
xét nghiệm thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh
trùng. Thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và
không rõ nguyên nhân 10%.


4

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Hoà về nguyên nhân vô
sinh qua 1214 hồ sơ bệnh án của các cặp vợ chồng vô sinh năm 2002 tại bệnh
viện PSTƯ cho thấy: vô sinh nguyên phát cao hơn vô sinh thứ phát (57,66 %
so với 43,23%). Vô sinh nữ thứ phát tỷ lệ bệnh nhân tắc vòi tử cung cao hơn
vô sinh nguyên phát (69,07% so với 27,29%) [4]. Tỷ lệ vô sinh do không
phóng noãn chiếm khoảng 20% trong số vô sinh nữ. Các nguyên nhân vô sinh
do không phóng noãn có thể do thiếu gonadotropin (rối loạn chức năng vùng

dưới đồi, tuyến yên); do tăng gonadotropin (suy sớm buồng trứng, buồng
trứng kém đáp ứng với gonadotropin); hoặc gonadotropin bình thường (buồng
trứng đa nang; tăng tiết androgen; tăng prolactin; thiểu năng hoàng thể). Điều
trị vô sinh do không phóng noãn rất phức tạp trong đó điều trị bằng các thuốc
kích thích phóng noãn đóng vai trò quan trọng [4],[11],[9],[12],[13].
1.2. SINH LÝ PHÓNG NOÃN
Sự phát triển của nang noãn bắt đầu từ nang noãn nguyên thuỷ, qua các
giai đoạn nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp và nang noãn trước phóng
noãn. Một chu kỳ phát triển của nang noãn kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ
kinh), và thông thường chỉ có một nang chiếm ưu thế được chọn để trưởng
thành, chín và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [14],[8].
Phóng noãn là một quá trình một noãn được giải phóng từ một nang vượt
trội đã chín và có khả năng thụ tinh.
Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay cả
trên cùng một người phụ nữ. Ước tính thời gian trung bình phóng noãn là 34 38 giờ sau sự xuất hiện của đỉnh LH. Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải được
duy trì ít nhất trong 14 - 27 giờ để đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn của
nang noãn, thông thường, đỉnh LH kéo dài 48 - 50 giờ. Phóng noãn không
phải là một sự kiện đột ngột mà đỉnh LH khởi phát một chuỗi các hiện
tượng mà cuối cùng dẫn đến sự phóng thích một noãn [15],[14],[9].


5

Các hiện tượng xảy ra khi phóng noãn:
- Đỉnh LH kích thích sự tiếp tục phân chia giảm phân của noãn, sự
hoàng thể hoá của các tế bào hạt, và sự tổng hợp progesterone và
prostaglandin bên trong nang.
- Progesteron làm gia tăng hoạt động của các men ly giải, cùng với
prostaglandin, tiêu hoá và làm vỡ thành nang.
Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thành

plasmin, là một men ly giải và cũng đảm bảo đầy đủ thụ thể của lh trên tế bào
hạt để tạo một giai đoạn hoàng thể bình thường.
1.3. KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Kích thích buồng trứng (KTBT) trong hỗ trợ sinh sản đóng một vai trò
hết sức quan trọng. Mục đích của KTBT trong hỗ trợ sinh sản là tăng số noãn
trưởng thành. Ưu điểm của KTBT là tạo ra nhiều noãn để từ đó có nhiều khả
năng thụ thai. Một ưu điểm khác là qua đó thầy thuốc có thể kiểm soát được
cả chu kỳ và chọn thời điểm thực hiện các biện pháp hỗ trợ sinh sản [5],[16].
Tuy nhiên KTBT cũng có một số nhược điểm đó là noãn có thể không
hoàn toàn trưởng thành, do vậy noãn này không có chất lượng bằng noãn của
các chu kỳ tự nhiên. Các noãn trong trường hợp KTBT có thể không ở
cùng một mức độ phát triển nhưng cũng có thể xuất hiện tình trạng noãn
”chín” đồng nhất ở mức độ tương đối. Điều đó giải thích tỷ lệ thụ tinh của
noãn tạo thành trong chu kỳ KTBT thấp hơn so với noãn chín một cách sinh lý
trong các chu kỳ tự nhiên [5],[8],[17],[18].
1.3.1. Các chỉ định của KTBT [5],[19],[20]
- Không phóng noãn
- Ít phóng noãn: trong các trường hợp mà giai đoạn nang noãn kéo dài,
không có đỉnh E2 và LH thích hợp, hoặc giai đoạn hoàng thể ngắn.
- KTBT để thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.


6

1.3.2. Nguyên lý của KTBT
Cơ sở của phương pháp KTBT là làm cho cơ thể có nồng độ FSH và
LH cao dù bằng phương pháp nội sinh - kích thích hoạt động của vùng dưới
đồi, tuyến yên, hay bằng phương pháp ngoại lai - dùng FSH và hCG thay thế.
Khi có nồng độ FSH mong muốn sẽ làm cho nang noãn của buồng trứng phát
triển và sau đó nếu có nồng độ LH hoặc hCG đạt yêu cầu thì sẽ kích thích

phóng noãn. Như thế sự kích thích phóng noãn diễn biến theo hai bước: bước
đầu là kích thích cho các nang noãn phát triển và chín, bước sau là kích thích
các nang chín phóng noãn [5],[19],[20].
Sau khi kích thích buồng trứng:
- Gia tăng số lượng các nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn
trưởng thành.
- Vượt qua giai đoạn chọn lọc và vượt trội của các nang noãn.
- Giảm đi sự thoái hóa của các nang noãn làm nhiều nang noãn phát
triển đến giai đoạn trưởng thành.
- Nội mạc tử cung được chuẩn bị tốt do estradiol (estrogen) được tiết ra
từ các nang noãn thuận lợi cho quá trình làm tổ .
1.3.3. Các thuốc và phác đồ kích thích buồng trứng
Muốn KTBT tốt cần phải chọn lọc được phác đồ và sử dụng liều thuốc
thích hợp cho từng bệnh nhân, như vậy mới đảm bảo được:
- Đủ số lượng nang noãn cần thiết.
- Lượng thuốc sử dụng mức tối thiểu.
- Không bị quá kích buồng trứng [20].
1.3.3.1. Các thuốc sử dụng kích thích buồng trứng [15],[4]
- Ức chế estrogen: clomiphen citrat, tamoxifen. Các thuốc này có cấu
trúc tương tự như estrogen nên cạnh tranh với các thụ thể estrogen ở vùng
dưới đồi, làm ức chế điều khiển ngược của estrogen dẫn đến tăng tiết FSH,
LH (chủ yếu FSH) làm kích thích quá trình phát triển các nang noãn.


7

- FSH: có tác dụng kích thích quá trình phát triển các nang noãn.
+ uFSH: HMG (75UI FSH và 75I UI LH, tỷ lệ 1:1)
+ FSH tái tổ hợp: Puregon 50 và 100 UI /lọ, Gonal f 75 UI /ống.
- hCG: Pregnyl, Profasi 1500 và 5000 UI, tác dụng tương tự như LH

nhưng mạnh và kéo dài hơn, có tác dụng làm chín các nang noãn trưởng thành
và gây phóng noãn.
- GnRH: tiêm GnRH theo nhịp sinh lý bình thường sẽ kích thích tuyến
yên tiết nhiều FSH, LH kích thích các nang noãn trưởng thành và phóng noãn.
+ GnRH agonist: decapeptyl, suprefact.
+ GnRH antagonist: cetrorelix, ganirelix.
1.3.3.2. Các phác đồ kích thích buồng trứng [15],[4],[20].
Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau, các phác đồ này
được chia làm hai nhóm chính.
(1) Nhóm không ức chế gonadotropin nội sinh:
- Sử dụng clomiphen citrat từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của vòng kinh
kết hợp với tiêm hMG hoặc FSH tái tổ hợp vào ngày thứ 4, 6 và 8;
- Hoặc sử dụng hMG hoặc FSH từ ngày thứ 2 hoặc 3 của chu kỳ.
(2) Nhóm ức chế gonadotropin nội sinh
Mục đích của phác đồ này là ức chế hiện tượng tiết gonadotropin, chế
ngự quá trình trưởng thành của noãn không bị ảnh hưởng bởi tác động sinh lý
của đỉnh LH. Để đạt được sự ức chế này, các trung tâm HTSS hiện nay đang
sử dụng phổ biến các chất đồng vận hormon tăng trưởng (GnRH agonits) [5],
[20],[21],[22]. Sự kết hợp GnRH với FSH được thực hiện qua 3 phác đồ:
- Phác đồ dài
GnRH được dùng trong 14 ngày, bắt đầu từ ngày thứ nhất hoặc từ ngày
21 của chu kỳ kinh, tác dụng được thể hiện bằng xét nghiệm estradiol < 180
pmol/L, LH < 2 IU/L và progesteron < 2 nmol/L. FSH (phổ biến hiện nay là


8

Humegon, Puregon hoặc Gonal F) được sử dụng tiếp theo phối hợp với
GnRH cho đến khi tiêm hCG.
Mức độ đáp ứng của buồng trứng cần được đánh giá vào ngày thứ 7 sau

tiêm FSH qua siêu âm đường âm đạo với đầu dò âm đạo để điều chỉnh liều
thuốc. Tiêm bắp hCG (5000 - 10000 IU) cho bệnh nhân khi đạt các tiêu chuẩn
sau: (1) Mức độ tăng estradiol hợp lý, (2) có ít nhất 3 nang noãn kích thước
18 - 20 mm và (3) nồng độ estradiol > 3000 pg/ml. Thủ thuật bơm IUI được
tiến hành sau khi tiêm hCG 36 giờ.
Liều lượng sử dụng FSH dựa trên tuổi và tiền sử người bệnh [20].
Tuổi

Liều thuốc (đơn vị FSH)

< 37

150

37 - 40

300

> 40

300
Tiền sử

Buồng trứng đa nang

75

Hội chứng quá kích buồng trứng

75

Đáp ứng bình thường > 5 nang

150

Buồng trứng đáp ứng kém, 3-5 nang

300

Đáp ứng rất kém < 3 nang

450

- Phác đồ ngắn:
Mục đích của phác đồ ngắn là tận dụng kích thích buồng trứng của
GnRH đồng vận. GnRH đồng vận được tiêm từ ngày đầu của chu kỳ và kéo
dài cho đến khi tiêm hCG. Đến khi nang noãn đã phát triển, tuyến yên bị giảm
nhạy cảm nên có thể tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm do LH nội
sinh. Phác đồ ngắn có thể được sử dụng kết hợp FSH tiêm từ ngày đầu chu kỳ
kinh với GnRH đối vận tiêm từ ngày tiêm mũi FSH thứ 6 hoặc từ khi có ít
nhất 1 nang trứng có kích thước đạt 13-14 mm.


9

- Phác đồ cực ngắn
Với phác đồ này, GnRH đồng vận chỉ được sử dụng trong ngày thứ 2, 3,
4 của chu kỳ điều trị.
Tuy phác đồ ngắn và cực ngắn giảm chi phí và có thể phù hợp với những
phụ nữ lớn tuổi nhưng hiệu quả điều trị thấp hơn (do chất lượng nang noãn) rõ

rệt so với phác đồ dài. Gần đây, bên cạnh các GnRH đồng vận, GnRH đối vận
đã được bắt đầu sử dụng phối hợp với gonadotropin có thể tránh được hoàng
thể hóa sớm mà không cần ức chế tuyến yên từ đầu chu kỳ. Buồng trứng được
kích thích từ đầu chu kỳ bằng hMG hoặc FSH và GnRH đối vận được sử
dụng vào giai đoạn cuối để đề phòng đỉnh LH nội sinh.
Việc lựa chọn phác đồ khác nhau là tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể
và từng Trung tâm HTSS. Nhiều trung tâm sử dụng phác đồ dài một cách phổ
biến nhưng trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm tại Monash (Melbourne Australia) phác đồ ngắn lại được sử dụng như một thông lệ vì được chấp
nhận, thuận tiện và có giá thành thấp, hiệu quả cao [21].
1.4. HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG
1.4.1. Khái niệm
Hội chứng quá kích buồng trứng (Ovarian hyperstimulation syndrome)
được mô tả lần đầu tiên bởi Muller năm 1962 [23]
Về từ ngữ, để mô tả hội chứng này các tác giả dùng từ hội chứng quá
kích thích buồng trứng, hoặc quá kích buồng trứng, hoặc quá kích buồng
trứng, hay hội chứng quá mẫn buồng trứng [7].
Hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) là biến chứng do sử dụng
thuốc KTBT (kích thích nang noãn) gây ra các nang noãn phát triển, trưởng
thành và phóng noãn. Hay có thể nói đây là tình trạng đáp ứng quá mức của
cơ thể với các thuốc kích thích buồng trứng trong các chu kỳ điều trị vô sinh.


10

Các triệu chứng của hội chứng này xuất phát từ tình trạng tăng tính thấm
thành mạch gây tràn dịch đa màng. Các biểu hiện lâm sàng thường thấy sau
khi phóng noãn hay sau khi chọc hút noãn. Các triệu chứng chính của
HCQKBT bao gồm buồng trứng to, tăng tính thấm thành mạch, dịch thấm
giàu protein thoát khỏi thành mạch. Hiện tượng này dẫn đến tình trạng cô đặc
máu và tràn dịch ở các khoang của cơ thể như tràn dịch màng bụng, tràn dịch

màng phổi, màng tim .
Tỷ lệ HCQKBT có nhiều ý kiến khác nhau, đa số cho rằng do tiêu
chuẩn đánh giá khác nhau nên tỷ lệ đưa ra cũng khác nhau.
Bảng 1.1. Tỷ lệ QKBT
Tác giả
Nguyễn Thị Xiêm (2002) [13]
B. Danninger, 1997 [23]

Nhẹ
14,4%
18,7%

Trung bình
4,5
1,3

Nặng
3%
1%

Cao Ngọc Thành (1992) [19] thấy có 8/82 trường hợp điều trị HMGhCG bị quá kích thích, chiếm 9,7%. Trịnh Thị Phương Nhung (2003) [24]
nghiên cứu 360 hồ sơ vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002
chỉ thấy có 1 ca bị quá kích buồng trứng chiếm 0,27%.
Theo các thống kê từ nhiều tài liệu trên thế giới, HCQKBT có thể gặp
khoảng 30% các trường hợp sử dụng các phác đồ KTBT, với mức độ từ nhẹ
đến nặng. Tỷ lệ có thai ở các chu kỳ có HCQKBT có thể cao hơn bình
thường, nhưng tỷ lệ sẩy thai lại cao hơn [6].
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của HCQKBT cho đến nay vẫn chưa được chứng
minh rõ ràng. Tuy nhiên, giả thuyết được nhiều người chấp nhận nhất là do

hậu quả của việc kích thích buồng trứng quá mức, buồng trứng sản xuất ra các
peptids gây tăng tính thấm thành mạch. Dịch nội mạch thoát vào khoang "thứ
ba" của cơ thể dẫn đến các rối loạn chính bao gồm: giảm thể tích nội mạch, cô


11

đặc máu, tắc mạch. Từ đó dẫn đến các rối loạn chức năng khác đi kèm [25],
[26],[27],[28],[29].
Hạ huyết áp và tăng nhịp tim bù trừ là dấu hiệu của hiện tượng giảm
khối lượng tuần hoàn máu. Các vấn đề tuần hoàn máu tăng lên khi dịch màng
bụng càng tập trung nhiều. Hiện tượng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây hậu
quả làm giảm dòng máu đi ra từ tim và như thế ảnh hưởng đến dòng máu ra
từ thận. Khó thở do chèn ép của dịch màng bụng lên cơ hoành [13].
Xét nghiệm thấy có cô đặc máu, thiếu khối lượng tuần hoàn, do dịch
thoát ra ngoài lòng mạch. Máu cô đặc làm tăng kết dính tiểu cầu gây ra cục
máu đông trong lòng mạch. Hiện tượng tắc mạch do cục máu đông là biến
chứng nặng thường dẫn đến tử vong [26].
Sự giảm khối lượng tuần hoàn dẫn đến thiếu máu vào thận do tăng hút
muối và nước trở lại tại các ống thận gần. Trong thời kỳ "hoạt động" của quá
mẫn, nước và muối được hút trở lại nhanh chóng đi vào khoang thứ 3, bệnh
nhân bị giảm khối lượng tuần hoàn và dịch cổ trướng càng tăng. Hiện tượng
giảm khối lượng tuần hoàn càng kéo dài có thể gây ra co mạch của các vi
mạch đến và như vậy gây ra suy thận cấp vì tưới máu vào nhu mô thận giảm.
Triệu chứng báo hiệu của suy thận là đái ít, mất thăng bằng điện giải, tăng
creatinin. Tiến triển của quá trình này là vô niệu, tăng kali và ure máu [30].
Thay đổi trong tế bào gan và ứ mật trong quá trình buồng trứng là do
nhiều yếu tố, trong đó nồng độ estrogen cao và tăng thẩm thấu thành mạch.
Tại phổi có hiện tượng ứ nước màng phổi cùng với co mạch và tăng thẩm
thấu thành mạch. Trong trường hợp nặng có thể khó thở và ngừng tim [26].

1.4.3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
HCQKBT có thể có bao gồm các triệu chứng sau, tuỳ theo mức độ nhẹ
hay nặng [6],[1],[30],[31].


12

- Tăng cân nhanh do giữ nước, thường tăng trên 5 kg, trường hợp nặng
có thể tăng đến 15-20 kg.
- Bụng căng đau, đây là dấu hiệu thường gặp.
- Đo vòng bụng thấy tăng lên dần.
- Hai buồng trứng thường to qua thăm dò siêu âm.
- Tình trạng thoát dịch nội mạch ra các khoang của cơ thể do tăng tính
thấm thành mạch gây thoát mạch albulmin. QKBT thường có dịch cổ trướng
do dịch thoát ra từ các mạch máu tăng sinh ở buồng trứng và vùng xung
quanh. Các trường hợp nặng có thể có tràn dịch màng phổi, màng tim, từ đó
dẫn đến rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn. Đa số các trường hợp bệnh
nhân có phù.
- Giảm thể tích nội mạch, mạch nhanh, huyết áp tụt. Bệnh nhân thường
có thiểu niệu, nếu nặng có thể dẫn đến vô niệu và suy thận cấp. HCQKBT
cũng có thể gây suy chức năng gan.
- Cô đặc máu. Triệu chứng này xuất hiện ở hầu hết các trường hợp
QKBT. Đây là một dấu hiệu đáng tin cậy để tiên lượng điều trị và theo dõi
bệnh nhân.
- Có thể rối loạn điện giải: như tăng kali, giảm natri máu... gây nhiễm
toan nhẹ có thể xảy ra ở một số trường hợp.
1.4.4. Phân loại
Trong nhiều năm qua HCQKBT được phân làm nhiều loại khác nhau.
Phổ biến của việc phân loại là phân chia hội chứng QKBT theo các thể nhẹ,
trung bình và nặng. Việc phân loại đầu tiên được đưa ra bởi Rabau (1967) dựa

trên kích thước của buồng trứng hơn là các triệu chứng lâm sàng. Sau đó cách
phân loại được đề nghị bởi WHO (1973) và bởi Schenker và Weistein (1978),
các tác giả này tập trung nhiều hơn vào các triệu chứng lâm sàng [30].


13

1.4.4.1. Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HCQKBT thường
được phân thành ba mức độ [6]
Mức độ nhẹ - độ I
Theo một số thống kê, HCQKƯBT nhẹ có thể xuất hiện từ 8-23% chu
kỳ KTBT.
Các triệu chứng thường gặp bao gồm:
-

Đau vùng chậu

-

Tăng cân ít ≤ 3kg, khát nước

-

Kích thước buồng trứng (qua siêu âm) thường nhỏ hơn
5cm

-

Nồng độ E2 trong máu tăng. Khi E2 tăng nhanh là một báo
động diễn biến sẽ tăng lên.

Mức độ trung bình - độ II
Xuất hiện từ 1-7% các chu kỳ kích thích, triệu chứng bao gồm:
- Đau vùng chậu
- Bụng căng, ấn không đau hay đau ít.
- Cổ trướng phát hiện qua siêu âm.
- Thường có tăng cân nhanh (> 3kg)
- Kích thước buồng trứng đo được trên siêu âm thường ≥ 5cm và <
12cm khi khám bệnh nhân có thể thấy đau nhiều.
- Có thể có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như: đau bụng, nôn, tiêu
chảy… những trường hợp này thường sẽ nặng lên.
Mức độ nặng - độ III
Xuất hiện từ 1 - 4,7% các chu kỳ kích thích buồng trứng. Các triệu
chứng có thể gặp:
- Hầu hết bệnh nhân có cổ trướng. Trường hợp cổ trướng nhiều làm
bụng căng to và bệnh nhân có triệu chứng khó thở. Khó thở có thể
do tràn dịch màng phổi, màng tim. Trường hợp nặng có thể khó thở


14

nhiều và có chèn ép tim, nguy hiểm đến tính mạng.
- Đo vòng bụng thấy tăng lên dần.
- Buồng trứng rất to khi quan sát trên siêu âm, kích thước > 12cm
- Tình trạng giảm thể tích nội mạch và cô đặc máu có thể nặng, dẫn
đến vô niệu, choáng. Hematocrit tăng rất cao, có thể đến 50-55%.
Tình trạng rối loạn nước, điện giải cũng thường gặp.
Golan (1989) đưa ra phân loại hội chứng QKBT như sau [30]:
Bảng 1.2. Phân loại QKBT của Golan (1989)
Loại

Kích thước
buồng trứng

Nhẹ

5-10 cm

Trung bình

>10-12cm

Độ

Triệu chứng

độ 1
độ 2
độ 3

Bụng căng khó chịu
Độ 1 + buồn nôn, nôn và/hoặc ỉa chảy
Độ 2 + siêu âm có dịch cổ trướng
Độ 3 + bụng có dịch cổ trướng

độ 4
Nặng

> 12cm
độ 5

và/hoặc nước màng phổi và khó thở
Độ 3 + cô đặc máu, tăng độ kết dính
máu, giảm khối lượng tuần hoàn, giảm
cấp máu thận, đái ít

1.4.4.2. Tùy theo thời gian xuất hiện bệnh
Chia làm hai loại: sớm và muộn [1],[2],[32].
+ Quá kích buồng trứng sớm gồm: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai
đoạn 7 ngày, thường là do thuốc.
+ Quá kích buồng trứng muộn: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn
sau 7 ngày, thường do thai và nặng thêm.
1.4.5. Các biến chứng có thể gặp [6],[33]
Trên những bệnh nhân QKBT có thể xảy ra các biến chứng sau:
- Hai buồng trứng to, xung huyết, rất dễ vỡ gây chảy máu trong.
- Nguy cơ xoắn buồng trứng cao.


15

- Trụy tim mạch có thể xảy ra do giảm thể tích tuần hoàn nghiêm
trọng, huyết khối hay do chèn ép tim.
- Vô niệu, suy thận cấp do giảm lưu lượng máu đến thận.
- Rối loạn chức năng gan, suy gan có thể xảy ra ở những trường hợp
nặng hơn.
- Huyết khối có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào, thường là nặng.
- Phù phổi kẽ
- Tử vong: Chủ yếu là do tai biến tim mạch gây nên.
1.4.6. Điều trị hội chứng QKBT
Theo các tác giả B.C. Tarlatzis và G. Grimbizis [34] điều trị bệnh nhân

QKBT là điều trị triệu chứng bởi nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ ràng. Các ca
bệnh nhẹ có thể theo dõi tại nhà, trường hợp trung bình, nặng cần được nhập
viện để điều trị tránh các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
Trong trường hợp bệnh nhân bắt đầu cảm thấy đau bụng nhiều, buồn
nôn, không ăn được hoặc nôn nhiều, tiêu chảy, đái ít thì cần được nhập viện
để theo dõi và điều trị. Chế độ điều trị tại bệnh viện được áp dụng cho bệnh
nhân QKBT độ II và độ III. Điều trị nội khoa là chính, chỉ can thiệp phẫu
thuật khi thật cần thiết [26].
* Điều trị nội khoa:
Nếu không có thai, QKBT sẽ rút đi nhanh chóng và sau 10-12 ngày. Nếu
có thai thì hiện tượng quá kích buồng trứng sẽ tiến triển nặng lên và kéo dài
hơn. Bệnh nhân cần được theo dõi hàng ngày.
Các chỉ số cần theo dõi:
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở,..
- Cân nặng, vòng bụng, lượng nước tiểu hàng ngày.
- Cân bằng dịch ra – vào.
- Hiện tượng tắc mạch và tràn dịch các màng.


16

- Công thức máu, Hematocrit, chức năng gan thận, cân bằng điện giải
Điều trị nội khoa QKBT là điều trị triệu chứng, lập lại cân bằng sớm và
hiệu quả các rối loạn xảy ra rất nhanh, ảnh hưởng nhiều chức năng đe doạ tính
mạng người bệnh, đó là bù khối lượng tuần hoàn, chống đông máu, cân bằng
nước, điện giải. Sử dụng các thuốc, dịch truyền trên nguyên tắc bệnh nhân
QKBT có thai.
Bù khối lượng tuần hoàn là điều trị quan trọng hàng đầu nhằm tăng
khối lượng tuần hoàn và giảm cô đặc máu. Các dịch thường dùng là: ringer
lactat hay muối đẳng trương (500ml/1giờ đầu và 500ml/4 giờ sau); Albumin

(0,5 – 1g/kg/24giờ) tuỳ theo lượng protit máu và số lượng dịch ổ bụng, dịch
màng phổi. Lượng dịch truyền nên dưới hạn ở mức 500 – 1000ml/ 24 giờ [35],
[26],[36].
Điều trị chống đông bằng heparin hoặc Asperine khi tăng tình trạng cô
đặc máu, hiện tượng tắc mạch huyết khối [35],[26],[36].
Cần đình chỉ thai nghén ngay khi có các dấu hiệu đe doạ tính mạng hoặc
tình trạng QKBT nặng điều trị không thuyên giảm.
* Ngoại khoa:
Cần tránh các can thiệp phẫu thuật không cần thiết đối với bệnh nhân có
hội chứng QKBT [26],[13].
- Chọc hút dịch màng bụng khi cổ trướng quá to, hút dịch màng phổi khi
khó thở do tràn dịch màng phổi, chọc hút bớt các nang trứng có kích thước to
hơn 30mm.
- Chỉ phẫu thuật khi có: vỡ nang buồng trứng chảy máu, u buồng trứng
xoắn, thai ngoài tử cung. Trong những trường hợp này phẫu thuật đòi hỏi
quan tâm bảo tồn tối đa.
* Theo dõi sau điều trị


17

Nếu bệnh nhân có các biểu hiện: triệu chứng lâm sàng giảm, siêu âm
thấy các nang noãn nhỏ đi, hematocrit giảm và nước tiểu tăng thì bệnh sẽ
không diễn biến nặng hơn và bệnh nhân sẽ hồi phục và có thể cho bệnh nhân
về tiếp tục theo dõi ở nhà nếu điều kiện bệnh nhân cho phép [7],[26].
1.4.7. Các biện pháp phòng ngừa
Điều trị dự phòng là yếu tố quan trọng nhất để giảm tỷ suất mắc của
HCQKƯBT trên những phụ nữ sử dụng các phác đồ kích thích buồng trứng.
Các điểm cần lưu ý và các nguyên tắc của điều trị dự phòng bao gồm:
- Biết các yếu tố nguy cơ để thận trọng và theo dõi sát bệnh nhân.

- Sử dụng thuốc liều thấp đối với các bệnh nhân trẻ, nhẹ cân, có buồng
trứng đa nang.
- Nếu nồng độ E2 quá cao (> 6000pg/ml) hay buồng trứng có quá nhiều
nang (> 35 nang) nên ngừng điều trị KTBT, không nên tiếp tục tiêm hCG.
Chọc hút dịch nang có thể làm giảm nguy cơ QKBT.
- Sử dụng hCG liều thấp với những trường hợp có nguy cơ QKBT
- Sử dụng progesterone để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, không dùng hCG
nếu có nguy cơ QKBT hay E2 quá cao [6],[25],[37].
1.4.8. Những nghiên cứu về HCQKBT trên thế giới và tại Việt Nam.
* Trên thế giới: Các trung tâm điều trị vô sinh hầu như đều ghi nhận
hiện tượng QKBT trên những bệnh nhân sử dụng thuốc KTBT. Theo y văn
bệnh nhân QKBT đầu tiên được Muller mô tả năm 1962 [23].
Tác giả B. Danninger và W. Feichtinger đã nghiên cứu một nhóm 699
bệnh nhân sử dụng thuốc KTBT theo 2 phác đồ: 589 người dùng phác đồ
clomiphen citrat/ HMG (nhóm 1) và 111 người dùng GnRHa- HMG/ FSH
(nhóm 2). Kết quả nghiên cứu cho thấy có 147 bệnh nhân bị QKBT (thể nhẹ:
18,7%; thể trung bình: 1,3%; thể nặng: 1%). Tỷ lệ QKBT ở nhóm 1 thấp hơn


18

nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Số nang noãn và số noãn trung bình
cũng cao hơn ở nhóm 2.
Ferraretti.A.P và cộng sự [30] nghiên cứu trên 3124 chu kỳ KTBT tại
Italy gặp 20 ca bị QKBT thể nặng (chiếm 1,6%. Trong số này có 7 trường hợp
không có thai, 13 trường hợp có thai, bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn, không
để lại di chứng.
* Tại Việt Nam:
- Nguyễn Thị Xiêm [16] trong 20 năm (1971 - 1990) đã điều trị HMG hCG cho 160 bệnh nhân với 242 chu kỳ, đã gặp 6 trường hợp QKBT thể
nặng, chiếm 2,48% tổng số chu kỳ. Điều trị nội khoa là chủ yếu, có 1 trường

hợp phải chọc hút dịch cổ trướng. Sau điều trị có 2 bệnh nhân không có thai,
3 bệnh nhân bị sẩy thai, 1 ca đẻ thường đủ tháng.
- Cao Ngọc Thành (1992) [19] điều trị KTBT cho 82 bệnh nhân bằng
HMG - hCG gặp 8 ca QKBT (tỷ lệ là 9,7%). Trong đó có 5 trường hợp QKBT
thể nhẹ và thể trung bình, 3 trường hợp thể nặng.
- Tác giả Bùi Văn Ấm [35] nghiên cứu 113 trường hợp QKBT trong 6 năm
(1999 - 5/2006) đưa ra nhận xét: QKBT là biến chứng nặng nhất trong sử dụng
thuốc KTBT và tỷ lệ bệnh có xu hướng tăng nhanh. Về phân loại, trong số 113
trường hợp này có 9 ca độ II (7,97%), 104 ca độ III (92,03%). bệnh nhân ≤ 35
tuổi chiếm 91,2%, > 35 tuổi chỉ chiếm 8,8%. Tất cả bệnh nhân đều xuất hiện
QKBT sau mũi tiêm hCG kích thích phóng noãn. Tỷ lệ có thai lâm sàng đi đôi
với mức độ QKBT. Trong đó 113 bệnh nhân có 4 bệnh nhân được coi là tai biến
do điều trị vô sinh: 1 bệnh nhân đau bụng nhiều chẩn đoán nhầm là nang buồng
trứng xoắn và được mổ cắt một bên buồng trứng; 1 bệnh nhân chảy máu trong
nang sau chọc noãn phải mổ lấy khối máu tụ và cầm máu; 1 trường hợp nhiễm
trùng sau chọc hút noãn; 1 trường hợp tắc tĩnh mạch chủ trên, 100% bệnh nhân
khỏi sau một thời gian điều trị trung bình từ 15 - 30 ngày.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Là những bệnh nhân sau dùng thuốc KTBT để thực hiện hỗ trợ sinh sản
có xuất hiện HCQKBT khi đến điều trị nội trú tại Bệnh viện PSTƯ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Là những bệnh nhân đã điều trị QKBT ở nơi khác chuyển đến hoặc
những bệnh nhân không có đầy đủ thông tin nghiên cứu cần thiết.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, dựa vào hồ
sơ bệnh án các bệnh nhân được điều trị hội chứng quá kích buồng trứng tại
Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả, cỡ mẫu của nghiên cứu được tính
theo công thức sau:
n = Z12−α /2

p(1 − p )
∆2

Trong đó :
p:

là tỉ lệ QKBT ở bệnh nhân được kích trứng để làm hỗ trợ sinh sản,
theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng [6] là 30% (p = 0,3)

Δ:

0,05. Khoảng sai lệch mong muốn.

Z(1- α /2): hệ số giới hạn tin cậy, bằng 1,96 ứng với độ tin cậy là 95%
(α = 0,05).
n:

số bệnh nhân được kích trứng để làm hỗ trợ sinh sản có QKBT

Tính được n = 323.

20

2.3.3. Các biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
- Tuổi: được tính bằng hiệu số giữa năm có thực hiện KTBT và năm
sinh theo dương lịch.
- Trọng lượng cơ thể (tính bằng kg).
- Loại vô sinh:

Vô sinh I (chưa có thai lần nào)
Vô sinh II (đã có thai ít nhất một lần).

- Thời gian vô sinh: tính theo năm.
- Bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang: được ghi nhận trong hồ
sơ điều trị là có BTĐN.
- Bệnh nhân tiền sử có HCQƯBT: được ghi nhận trong hồ sơ điều trị vô
sinh
- Kích thước buồng trứng và số lượng nang noãn sau khi KTBT sẽ
được kiểm tra bằng siêu âm đầu dò âm đạo.
- Dấu hiệu tăng cân: là trọng lượng khi vào điều trị trừ đi trọng lượng
trước khi dùng thuốc KTBT.
- Tình trạng tràn dịch các màng bụng, phổi, tim: được đánh giá qua siêu
âm, hoặc chụp Xquang.
- Tình trạng cô đặc máu: đánh giá bằng xét nghiệm hematocri > 40%
- Phương pháp điều trị QKBT: nội khoa, chọc dò dịch, ngoại khoa.
- Tình trạng bệnh nhân sau điều trị:
+ Khỏi bệnh khi bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng, các xét
nghiệm trở về bình thường
+ Bệnh thuyên giảm khi bệnh nhân chưa hết hẳn các triệu chứng lâm

sàng, các xét nghiệm trở về giới hạn cho phép, bệnh nhân ổn định
được ra viện.
+ Có biến chứng: xoắn buồng trứng, xuất huyết trong nang, có biến
chứng gan, thận phải điều trị nội khoa
+ Tử vong


21

- Tình trạng thai sau điều trị QKBT:
+ Phá thai để điều trị, sẩy thai, thai lưu.
+ Thai phát triển tốt (tính đến ngày bệnh nhân ra viện): βhCG
dương tính và siêu âm có hình ảnh túi ối, âm vang thai, tim thai.
- Thời gian nằm viện được tính: ngày ra viện trừ đi ngày vào viện (chỉ
tính thời gian bệnh nhân nằm điều trị QKBT).
- Các kết quả cận lâm sàng ghi nhận các giá trị:
+ Hồng cầu (bình thường: 4-5 x 1012/L)
+ Bạch cầu (bình thường: 4-10 x 109/L)
+ Tiểu cầu (bình thường: 150-400 x 109/L)
+ Hemoglobin (bình thường: 14 ± 2 g/dl)
+ Hematocrit (bình thường: 38 - 40%)
+ Ure máu (bình thường: 2,5 - 8,3 mmol/L).
+ Protein /huyết thanh toàn phần (bình thường: 65 - 82g/L)
+ SGOT; SGPT (bình thường đối với nữ ≤ 31 UI/L/37oC)
+ Creatinin máu (bình thường đối với nữ: 53 - 97 µmol/L)
+ Chức năng đông máu.
2.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương
2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Để tính Các số liệu thu thập được sẽ xử lý theo phương pháp thống kê y

học, Sử dụng phần mềm EPI-INFO 6.04 và SPSS
Các biến số độc lập và phụ thuộc được trình bày theo tỷ lệ %
Test khi bình phương được sử dụng cho biến số định tính và test T được
sử dụng cho biến số định lượng. Giá trị p < 0,05 nhằm đánh giá sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê của các biến số.
Tính tỷ suất chênh OR: đo lường mối liên quan giữa hai biến nhị phân,
đánh giá mối liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh


22

2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Tất cả các nghiên cứu đều tiến hành tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương
và đều tuân thủ nghiêm ngặt các quy định, nguyên tắc, chuẩn mực về đạo đức
nghiên cứu y học của Việt Nam, phù hợpvới chuẩn mực chung quốc tế.
Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu do đó không gây nguy hiểm và
tác dụng xấu cho người bệnh.
Tất cả các số liệu thu thập được mang tính chất cá nhân đều được giữ bí
mật: danh dự, sức khỏe, tinh thần của người bệnh không bị xâm phạm. Các số
liệu mang tính chất cá nhân trong nghiên cứu không công bố trên các báo cáo
khoa học, báo chí, thông tin đại chúng. Họ hoàn toàn yên tâm vì quyền tự do
bí mật cá nhân không bị xâm phạm.
Nghiên cứu này nhằm mục đích nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, bảo
vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng.


23

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi

Nghề nghiệp

Địa dư
Biện pháp thụ thai

Thời gian vô sinh
Loại vô sinh
Tiền sử KTBT
Hội chứng
BTĐN
Nhận xét:

< 35
≥ 35
CB-CC
CN
ND
Khác (nội trợ,
bán hang….)
Nông thôn
Thành thị
Tự nhiên
KTPN
IUI
IVF

≤ 5 năm
> 5 năm
Vô sinh I
Vô sinh II
Có QKBT
Không QKBT
Có
Không

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)


24

Biểu đồ 3.1. Tuổi xuất hiện QKBT

Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ QKBT thai theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ QKBT theo địa dư


25

Biểu đồ 3.4. Phân loại QKBT
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN QUÁ KÍCH ỨNG BUỒNG
TRỨNG
Bảng 3.2. Kết quả điều trị trong nhóm nghiên cứu
KÕt qu¶ ®iÒu trÞ

BÖnh thuyªn gi¶m
Khái
Tö vong
Tæng

TÇn sè

Tû lÖ (%)

Nhận xét:
Biểu đồ 3.5. Phương pháp điều trị trong nhóm nghiên cứu
Nhận xét: