NGUYÊN cứu một số yếu tố TIÊN LƯỢNG tử VONG ở BỆNH NHÂN VIÊM tụy cấp NẶNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒ YÊN CA

NGUYÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP NẶNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒ YÊN CA

NGUYÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP NẶNG
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
1. TS. Đào Xuân Cơ
2. GS.TS. Nguyễn Gia Bình

HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đại cương về viêm tụy cấp.....................................................................3
1.1.1. Nguyên nhân gây bệnh......................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................4
1.1.3. Chẩn đoán.........................................................................................5
1.1.4. Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012............................6
1.1.5. Biến chứng trong viêm tụy cấp.........................................................9
1.1.6. Các yếu tố tiên lượng trong viêm tụy cấp.......................................13
1.1.7. Điều trị............................................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................29
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.3.2. Thu thập dữ liệu..............................................................................30
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................32
CHƯƠNG 3: 33DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN............................33
3.1. Phân loại mức độ vtc nặng theo các thang điểm tiên lượng và atlanta 2012...33

3.2. Tỷ lệ tử vong trong VTC nặng..............................................................33
3.3. Đặc điểm của nhóm tuổi.......................................................................33
3.4. Đặc điểm của nguyên nhân...................................................................34
3.5. Đặc điểm về bệnh lý nền.......................................................................34
3.6. Đặc điểm bệnh nhân nhập viện.............................................................34


3.7. Thời điểm nhập viện: tính từ lúc có dấu hiệu đầu tiên đến khi nhập viện...35
3.8. Đặc điểm về lượng dịch truyền trong 3 ngày đầu.................................35
3.9. Đặc điểm loại dịch truyền.....................................................................35
3.10. Sử dụng vận mạch...............................................................................35
3.11. Đặc điểm về suy tạng..........................................................................36
3.12. Đặc điểm về biến chứng tại chỗ..........................................................36
3.13. Nhiễm khuẩn bệnh viện......................................................................36
3.14. Các biện pháp hồi sức thận.................................................................37
3.15. Điều trị phẫu thuật: Chẩn đoán sau mổ và kết quả.............................37
3.16. Điều trị nhiễm trùng............................................................................37
3.17. Dinh dưỡng trong 1 tuần đầu..............................................................37
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng điểm Marshall hiệu chỉnh trong suy tạng..............................10
Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng theo Ranson ..............................................15
Bảng 1.3. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie....................................................16
Bảng 1.4. Bảng phân loại của Balthazar.........................................................17
Bảng 1.5. Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II. .18

Bảng 1.6. Bảng đánh giá tuần tự suy tạng......................................................19
Bảng 1.7. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống..................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là một bệnh thường gặp trong các bệnh lý đường tiêu hóa.
Tỷ lệ mắc bệnh là 5,4- 79,8/100.000 dân/năm. Tại Mỹ, hàng năm có hơn
274.000 lượt bệnh nhân nhập viện do viêm tụy cấp và đứng đầu trong các
bệnh về đường tiêu hóa. Viêm tụy cấp đã và đang để lại nhiều gánh nặng cho
nền y tế nhiều quốc gia. Năm 2009, Mỹ tiêu tốn từ 2,2 đến 2,5 tỷ USD chi
phí điều trị cho mặt bệnh này.
Viêm tụy cấp là bệnh lý viêm cấp tính của tụy trong đó quá trình diễn
biến phức tạp: các enzyme của tụy được hoạt hóa, khởi đầu làm tổn thương tại
chỗ nhu mô tụy gây nên tình trạng đáp ứng viêm. Bệnh do nhiều nguyên nhân
gây nên, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau.
Mức độ nhẹ khi được điều trị kịp thời bệnh nhân chỉ cần nằm viện ngắn ngày,
có thể khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Có khoảng 10 đến 20% bệnh
nhân diễn biến nặng gây nên nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân, kéo dài
thời gian điều trị và tăng tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh là 4%
đến 10% nhưng trong viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong tăng lên tới 15% 30%. Tỷ lệ tử vong khi xuất hiện các biến chứng hoại tử, xuất huyết và nhiễm
trùng tương ứng là 25%, 52% và 80%.
Ngày nay, y học phát triển với nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật được áp
dụng trong chẩn đoán và điều trị. Các nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, các
yếu tố tiên lượng bệnh, các thang điểm đánh giá mức độ nặng, điều trị viêm tụy
cấp đã được thực hiện. Một nghiên cứu phân tích meta của 18 nghiên cứu tại
châu Âu cho thấy, tỷ lệ viêm tụy cấp có xu hướng tăng lên nhưng tỷ lệ tử vong
lại giảm xuống do việc áp dụng các chiến lược điều trị mới.
Khoa Điều trị Tích cực Bệnh viện Bạch Mai là một đơn vị y tế được

đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại, thường xuyên nghiên cứu áp


2

dụng các tiến bộ y học trong chẩn đoán và điều trị. Vì là đơn vị tuyến cuối,
khoa thường xuyên tiếp nhận các trường hợp viêm tụy cấp nặng do tuyến
dưới chuyển đến. Đã có nhiều nghiên cứu về viêm tụy cấp tiến hành tại khoa
nhưng có ít nghiên cứu tổng kết tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp nặng. Vì
vậy, để đánh giá tỷ lệ tử vong và các nguyên nhân gây tử vong qua đó nhằm
đưa ra các kiến nghị về điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nguyên cứu một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh
nhân viêm tụy cấp nặng” với các mục tiêu sau:
1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tử vong
do viêm tụy cấp nặng.
2. Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP
1.1.1. Nguyên nhân gây bệnh
Hiện nay người ta chưa hiểu biết đầy đủ về nguyên nhân của viêm tụy cấp
(VTC). Tuy nhiên đều thống nhất VTC do nhiều nguyên nhân gây ra, tỷ lệ của
mỗi nguyên nhân này có sự khác biệt giữa các quốc gia [1],[2], [3], [4], [5].
* Các nguyên nhân thường gặp:
- Sỏi đường mật: tắc một phần hoặc hoàn toàn đường mật thấp, sỏi
Choledoque, giun chui đường mật, viêm chít hẹp cơ Oddi, sỏi tụy.

- Lạm dụng rượu.
Đây là hai nguyên nhân chính, chiếm đến hơn 75% các trường hợp [5].
* Các nguyên nhân khác:
- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy.
- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
- Do rối loạn chuyển hóa:
+ Tăng tryglycerit máu: tăng > 1000 mg/dl có nguy cơ gây VTC.
+ Tăng canxi máu: như u tuyến giáp, cường cận giáp...
- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai.
- Ung thư tụy
- Bệnh lý thiếu máu cục bộ, giảm lưu lượng máu tới các cơ quan
- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus, nấm, ký sinh trùng…
- Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen...


4

- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại
tử, Schonlein Henock...
- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính (Wirsung)
nhỏ hơn ống phụ Santorini. Vì vậy áp lực trong ống Wirsung cao, tạo yếu tố
thuận lợi cho VTC.
* Không rõ nguyên nhân: chiếm 10% các trường hợp.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành
trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzym
khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin. Sau
khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ được hình

thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm như IL-1,
IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính,
đại thực bào và các tế bào lympho [6],[7].
Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm dính
vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như ICAM1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các tế bào
bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các chất
trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu
trung tính, tế bào lympho và các đại thực bào, tế bào đơn nhân. Có rất nhiều
chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra trong quá
trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa, các chất
chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến tăng tính thấm
mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ, và gây
phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác. Khởi
đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà khi
tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng, hậu quả


5

cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất trung gian chủ
yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm được đối
trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và IL-4, có
khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản xuất các
cytokine [8].

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [7])
1.1.3. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi
2012 [9].
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau:

- Đau bụng với tính chất cấp tính, đau dai dẳng vùng thượng vị lan ra
phía sau.
- Lipase ( hoặc amylase) huyết thanh tăng ít nhất gấp 3 lần giới hạn bình
thường.
- Hình ảnh viêm tụy đặc trưng trên phim chụp cắt lớp vi tính có thuốc
cản quang (CECT) hoặc trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng.


6

Nếu đau bụng gợi ý mạnh mẽ đó là viêm tụy cấp tính nhưng amylase
huyết thanh và / hoặc lipase hoạt động ít hơn ba lần giới hạn trên của bình
thường, có thể đó là giai đoạn sớm của bệnh, cần them chẩn đoán hình ảnh để
xác định. Nếu chẩn đoán viêm tụy cấp được thành lập bởi đau bụng với tăng
lipase và / hoặc amylase, một CECT thường không cần thiết cho chẩn đoán
trong phòng cấp cứu hoặc nhập viện.
1.1.4. Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012
1.1.4.1. Phân loại theo tổn thương hình thái: chia làm 2 loại: thể phù và thể
hoại tử.
* Viêm tụy cấp thể phù:
Bệnh nhân bị phù tụy do viêm. Trên kết quả CECT, nhu mô thận tăng
sáng đồng nhất, vùng quanh tụy mờ hoặc đóng mỡ (fat stranding) nhẹ. Có thể
có tụ ít dịch quanh tụy. Các triệu chứng lâm sàng của việm tụy thể phù thường
được giải quyết trong tuần đầu tiên.[10]
* Viêm tụy hoại tử
Khoảng 5-10% bệnh tiến triển thành hoại tử nhu mô tụy, mô quanh tụy
hoặc cả 2. Viêm tụy thể hoại tử thường hoại tử ở cả nhu mô và mô quanh tụy,
ít khi chỉ hoại tử đơn thuần mô quanh tụy và hiếm khi hoại tử đơn thuần nhu
mô tụy [9].
Việc suy giảm tưới máu tụy và dấu hiệu hoại tử quanh tụy tiến triển sau vài

ngày, điều này giải thích vì sao chỉ định CECT sớm sẽ không phát hiện được
hoại tử quanh tụy và nhu mô tụy[11]. Trong những ngày đầu tiên của bệnh, sự
tưới máu đến nhu mô tụy có thể không đồng đều, với sự giảm dần trước khi
suy giảm đến mức phân ranh giới hoặc đồng nhất. Sau tuần đầu tiên, khi
không có tăng sáng nào ở khu vực nhu mô tụy có thể cân nhắc đến việc hoại
tử nhu mô tụy [9].


7

Diễn tiến của hoại tử nhu mô tụy và mô quanh tụy là khác nhau, nó có thể
dạng rắn hoặc lỏng, duy trì vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn, dai dẳng hoặc biến
mất sau một thời gian.
1.1.4.2. Phân loại mức độ nặng
Theo Atlanta sửa đổi năm 2012, độ nặng của VTC được chia thành 3
mức độ [9]:
- VTC mức độ nhẹ: đặc trưng do không có suy tạng và biến chứng tại chỗ
và toàn thân. Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường được xuất viện trong pha
sớm, Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường không cần hình ảnh tụy và tỷ lệ tử
vong rất thấp.
- VTC nặng trung bình: đặc trưng bởi sự suy tạng thoáng qua hoặc là có
biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân. Ví dụ về biến chứng tại chỗ là tụ dịch
quanh tụy gây ra do đau bụng kéo dài, tăng bạch cầu và sốt hoặc mất khả
năng duy trì dinh dưỡng đường uống. Ví dụ về biến chứng toàn thân do làm
trầm trong thêm các bệnh lý trước đó. Viêm tụy cấp trung bình nặng có thể
được giải quyết mà không cần can thiệp hoặc có thể đòi hỏi kéo dài các chăm
sóc đặc biệt (như trong viêm tụy hoại tử vô trùng mà không có suy tạng). Tử
vong ở viêm tụy trung bình nặng ít hơn nhiều so với viêm tụy cấp nặng.
- VTC nặng: đặc trưng bởi suy tạng kéo dài. Suy tạng tiến triển trong pha
sớm, được thúc đẩy bởi sự hoạt hóa chuỗi cytokine gây hội chứng đáp ứng viêm

hệ thống. Khi SIRS xảy ra và kéo dài, sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng suy tạng
kéo dài và bệnh nhân nên được điều trị nếu bệnh nhân viêm tụy cấp nặng. Suy
tạng kéo dài có thể xảy ra trên 1 tạng hoặc nhiều tạng. Bệnh nhân có suy thận
kéo dài thường có 1 hoặc nhiều biến chứng tại chỗ. Bệnh nhân tiến triển suy tạng
kéo dài trong vài ngày đầu của bệnh thường tăng nguy cơ tử vong với tỷ lệ lên
tới 36-50%. Tiến triển viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân suy
tạng kéo dài liên quan đến việc tăng mạnh nguy cơ tử vong.


8

Phân loại mức độ nặng của VTC theo Atlanta 2012:
Mức độ
Nhẹ
Nặng trung bình

Định nghĩa
- Không có suy tạng
- Không có biến chứng tại chỗ hay toàn thân.
- Suy tạng thoáng qua (cải thiện sau 48h)
Và/hoặc:
- Biến chứng tại chỗ và biến chứng toàn thân (không có

Nặng

suy tạng kéo dài)
- Suy tạng kéo dài (>48h): Suy 1 tạng hoặc suy đa tạng

Lúc nhập viện, viêm tụy cấp nhẹ được xác định do không có suy tạng.
Khi có suy tạng trong vòng 24h đầu (và suy tạng diễn ra trong suốt tuần đầu

tiên của viêm tụy cấp thường có từ thời điểm nhập viện), khó khăn để xác
định được mức độ nặng cuối cùng của bệnh do không biết bệnh nhân sẽ bị
suy tạng thoáng qua hay kéo dài; bệnh nhân nếu không phải thuộc viêm tụy
cấp nhẹ thì điều trị ban đầu nên như là viêm tụy nặng. Nếu suy tạng cải thiện
trong 48h (suy tạng thoáng qua), bệnh nhân nên được phân loại là viêm tụy
cấp trung bình nặng. Nếu bệnh nhân suy tạng kéo dài thì phân loại vào viêm
tụy nặng. trong pha sớm, viêm tụy cấp nặng nên được đánh giá hàng ngày khi
suy tạng đang trong giai đoạn tiến triển. Thời gian thuận tiên để đánh giá lại là
24h, 48h và 7 ngày sau khi nhập viện.
Các biến chứng tại chỗ có thể xác định trong pha sớm, tuy nhiên nhìn
chung là không cần thiết. Lý do có thể giải thích như sau: Đầu tiên, hoại tử
thận và quanh thận có thể không xác định được rõ ràng trên hình ảnh trong
vài ngày đầu của bệnh. Khi cần thiết, chỉ định CECT vào ngày 5-7 sau nhập
viện để xác định sự có mặt của tổ chức hoại tử. Tiếp đó, những thay đổi về
hình thái và hoại tử không ảnh hưởng đến mức độ nặng của suy tạng. Cuối


9

cùng, ngay cả khi xác điịnh được hình ảnh tụ dịch quanh tụy hay viêm tụy
hoại tử thì thường là chưa có can thiệp điều trị nào vào thời gian này.
Trong pha muộn của viêm tụy cấp trung bình nặng và nặng, các biến
chứng tại chỗ tiến triển rõ ràng hơn, mặc dù một số bệnh nhân suy tạng kéo
dài có thể phục hồi mà không có biến chứng tại chỗ. Sự có mặt của nhiễm
khuẩn ở vị trí hoại tử được xem là yếu tố chỉ điểm về nguy cơ tử vong. Nhiễm
khuẩn hoại tử mà không kèm suy tạng có tỷ lệ tử vọng thấp hơn những bệnh
nhân có đồng thời suy tạng và nhiễm khuẩn hoại tử.
1.1.5. Biến chứng trong viêm tụy cấp
1.1.5.1. Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô hấp

nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp với tỷ
lệ tử vong rất cao. Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề, nhưng
phát triển ở khoảng 50% các bệnh nhân hoại tử tụy và là yếu tố dự báo độc
lập tử vong tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tử vong
muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn.
* Suy tạng
Có 3 cơ quan nên được đánh giá suy tạng: hô hấp, tim mạch, thận. Suy
tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố hoại tử u và IL-6
lưu hành và sự hoạt hóa hệ thống của đại thực bào và hệ thống bổ thể.
Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho chức năng của mỗi hệ
thống tạng. Điểm số được cho điểm từ 0-4, với điểm số ≥ 2 chỉ ra sự rối loạn
chức năng của hệ thống cơ quan đó, và khi có suy ≥ 2 tạng trở lên được gọi là
hội chứng suy đa tạng (MODS). Thang điểm Marshall có ưu điểm nổi bật là
sự đơn giản, được sử dụng phổ biến trên thế giới, có khả năng phân loại mức
độ nặng dễ dàng. Thang điểm Marshall được ưa dùng hơn thang điểm SOFA
(dành cho bệnh nhân nặng và có sử dụng vận mạch và hỗ trợ hô hấp)[9].


10

Bảng 1.1. Bảng điểm Marshall hiệu chỉnh trong suy tạng.
Cơ quan

Điểm
2
201-300

3
101-200

4
≤101

0
Hô hấp (PaO2/FiO2)
>400
Thận*
Creatinin huyết tương, μmol/l ≤134
Creatinin huyết tương, mg/dl
<1.4
Tuần hoàn (HA tâm thu, mm
>9

1
301-400

134-169 170-310
1.4-1.8
1.9-3.6
< 90, đáp <90,

311-439
3.6-4.9
<90,

>439
>4.9
<90,

Hg)**

ứng với không

pH<7.3

pH<7.2

0

truyền

đáp ứng

dịch

truyền

dịch
Đối với BN không thở máy, FiO2 được tính như sau:
Hỗ trợ oxy (l/phút)
FiO2 (%)
Không khí trong phòng
21
2
25
4
30
6-8
40
9-10

50
Mỗi một cơ quan có ≥ 2 điểm thì được định nghĩa là suy tạng đó.
*Điểm ở bệnh nhân có suy thận mạn từ trước phụ thuộc vào sự giảm so với chức năng thận
nền.
**Điểm được tính khi không có sự hỗ trợ của vận mạch.

Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tử vong
ở bệnh nhân VTC. Những bệnh nhân có suy chức năng cơ quan thoái lui trong
tuần đầu thường tiên lượng tốt, trong khi các bệnh nhân có suy chức năng cơ
quan tiến triển xấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50% [12]. Một nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) trong các
bệnh nhân VTC là 21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại SIRS ở thời
điểm 48h. Sự tồn tại SIRS thường liên quan với sự phát triển của MODS và
tử vong trong VTC [13].
* Trụy tim mạch:


11

Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm một khối lượng lớn huyết
tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, xung quanh tụy và
khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tích lũy chất dịch do
huyết tương thoát ra, kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuần hoàn, dẫn đến
tình trạng sốc giảm thể tích.
* Hội chứng suy hô hấp cấp:
Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi,
tràn dịch màng phổi, thương tổn mao mạch phổi đưa tới tình trạng giảm oxy
máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ở phổi. Tất cả những yếu tố trên
đưa tới suy giảm chức năng hô hấp.
* Suy thận cấp:

Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co mạch dẫn tới
giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làm giảm lượng nước
tiểu. Lúc đầu là suy thận chức năng, sau nếu kéo dài sẽ dẫn tới suy thận thực
tổn không hồi phục.
* Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa:
Trong những ngày đầu, dạ dày ruột thường giãn trướng do liệt nhu động cơ
năng, gây nôn và bí trung đại tiện, nặng hơn là loét dạ dày- tá tràng, xuất
huyết tiêu hóa. Thường thủng hoặc hoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men
tụy được giải phóng từ ổ viêm phá hủy dần thành ruột hoặc những loét thủng
do stress. Xuất huyết tiêu hóa có thể do sự bào mòn và loét niêm mạc, búi
giãn mạch dạ dày, búi giãn mạch đại tràng hay giả phình mạch tụy. Đây là
biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong rất cao, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật.
* Biến chứng thần kinh:
Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thích, vật vã, lẫn lộn và hôn mê do
phù não.


12

* Rối loạn đông máu:
Có thể xảy ra vài giờ sau khi đau, thường gặp ở VTC nặng. Lúc đầu là tình
trạng tăng đông, sau đó đông máu trong lòng mạch, cơ chế có lẽ do trypsin
hoạt hóa gây tan fibrin. Biến chứng này khó thấy trên lâm sàng, trừ khi có
chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết dưới da.
1.1.5.2. Các biến chứng tại chỗ
* Ổ dịch khu trú:
Thường thấy ở quanh tụy, phía trước tụy, khoang gan thận, khoang lách
thận. Những ổ dịch này thường không có vách ngăn và thường tự tiêu không
để lại biến chứng.
* Ổ hoại tử tụy:

Có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa toàn bộ tụy, những ổ hoại tử có thể
lan ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang
sau phúc mạc và lan xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng
Douglas. Dòng hoại tử của tụy có thể lan tới dạ dày-tá tràng, lách, đại tràng ngang,
lan lên trung thất, khoang màng phổi gây tràn dịch và ổ dịch ứ đọng.
* Apxe tụy:
Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong có những mảnh tổ chức hoại tử,
thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đó bội nhiễm và tạo
thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% số BN VTC, hầu hết sau 3-4
tuần kể từ lúc khởi phát bệnh, lúc này BN thường có sốt cao dao động.
* Nang giả tụy cấp tính:
Là những ổ chứa dịch bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt, được hình
thành trong vòng 4 tuần đầu của bệnh, nang này thường thấy ở tụy, quanh tụy.
1.1.6. Các yếu tố tiên lượng trong viêm tụy cấp
Một yếu tố phức tạp trong quản lý bệnh viêm tụy cấp là thất bại trong việc
phân biệt mức độ nhẹ và nặng ở giai đoạn ban đầu. Khoảng ½ bệnh nhân


13

viêm tụy cấp nặng tử vong trong tuần đầu tiên điều trị do tiến triển bệnh thành
suy tạng; thường xảy ra ở mức tối đa (17%) vào ngày đầu tiên[14]. Nguyên
nhân gây tử vong muộn là do tiến triển bệnh thành viêm tụy cấp hoại tử
nhiễm khuẩn và các biến chứng khác. Do đó, việc xác định các yếu tố có thể
dự đoán mức độ nặng của việm tụy cấp cũng như các hướng dẫn để quản lý
sớm bệnh trong khoảng thời gian này được gọi là “cửa sổ can thiệp”
(interventional window)[15]
1.1.6.1. Dựa và các dấu hiệu lâm sàng
Đánh giá tiên lượng VTC dựa vào lâm sàng thường có xu hướng đánh giá
thấp mức độ nặng VTC. Một nghiên cứu đánh giá tiên lượng VTC cho thấy

độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính và dương tính của đánh giá dựa
vào lâm sàng tại thời điểm nhập viện tương ứng là 39%, 93%, 66% và 82%.
- Tuổi : Tuổi cao là một tiên lượng xấu của bệnh, ngưỡng giá trị tuổi thay
đổi từ 55→75 theo các nghiên cứu khác nhau. Tuổi > 70 có liên quan quan
đến tỷ lệ tử vong với độ nhạy 55% và độ đặc hiệu 88%[16].
- Giới tính: Giới tính không phải là yếu tố tiên lượng trong các nghiên cứu.
- Nguyên nhân: Hiện nay vai trò của nguyên nhân gây VTC ảnh hưởng
đến kết quả điều trị vẫn chưa được rõ ràng. Một số nghiên cứu chỉ ra viêm tụy
sỏi mật có biểu hiện lâm sàng, biến chứng, tử vong nhiều hơn[17],[18].
Những nghiên cứu khác cho rằng bệnh nhân viêm tụy do rượu có tiên lượng
xấu hơn so với những trường hợp viêm tụy sỏi mật [19]. Các nghiên cứu còn
lại chứng minh yếu tố nguyên nhân gây bệnh không làm ảnh hưởng đến biểu
hiện lâm sàng, kết quả và tỷ lệ tử vong[20].
- Béo phì: Nghiên cứu cho thấy béo phì là một yếu tố tiên lượng mức độ
nặng của bệnh với độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 95% [21].
- Triệu chứng thực thể: Sốt, mảng cứng thượng vị, phản ứng thành bụng
hay cảm ứng phúc mạc, liệt ruột cơ năng, dấu hiệu Grey và Turner thường có
liên quan đến tiên lượng VTC[22].


14

- Triệu chứng toàn thân: VTC được coi là nặng khi có các dấu hiệu: HA tối
đa < 90 mm Hg; suy hô hấp: Pa02 < 60 mm Hg; suy thận: creatinin > 2mg/dl;
nhiễm khuẩn: Sốt > 38 0C, BC máu > 20 G/l[23],[24].
- Tăng áp lực ổ bụng: Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tăng
tăng áp lực ổ bụng là một thang điểm tiên lượng VTC [8],[25]. Theo các
nghiên cứu này ALOB bình thường tăng áp lực ổ bụng dao động từ 0 - 5
mmHg (7 cm H2O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì. Tăng áp lực ổ
bụng thấp nhất bắt đầu có ảnh hưởng trên cơ quan là 13 hoặc 20 cmH2O, tăng

áp lực ổ bụng là giá trị của áp lực ổ bụng ≥ 16 cmH20 trong ít nhất 3 lần đo
cách nhau mỗi 4 - 6 giờ. Ngưỡng tăng áp lực ổ bụng dao động giữa 16 - 34
cmH2O.
Phân loại theo mức độ tăng áp lực ổ bụng: Hiệp hội khoang bụng thế
giới năm 2006 đã đưa ra bảng phân loại tăng áp lực ổ bụng như sau:
- Độ I: 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH2O)
- Độ II: 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH2O)
- Độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH2O)
- Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH2O)
1.1.6.2. Dựa vào các marker chỉ điểm trong huyết thanh
Ngày nay, với sự phát triển của ngành sinh học, nhiều chất chỉ điểm trong
VTC đã được tìm ra và nghiên cứu. Tuy nhiên do sự hạn chế về công nghệ và
cơ sở vật chất, những marker chỉ điểm này vẫn chưa được áp dụng rộng rãi
trong thực hành lâm sàng:
* Các marker hoạt hóa protease: peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP),
Peptide hoạt hóa procarboxypeptidase (CAPAP), peptide hoạt hóa
phospholipase A2 (PLAP).
* Các marker đáp ứng viêm: Yếu tố hoại tử u –alpha ( TNF - ), Interleukin –
6 (IL-6), Interleukin – 8, Interleukin – 10, Protein phản úng C (CRP), Elastase
bạch cầu đa nhân trung tính ( PMN elastase), Procalcitonin(PCT).


15

* Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy: Amylase, lipase, Peptide hoạt
hoá trypsinogen ( TAP).
Nồng độ canxi thấp trong huyết thanh (<7,5 mg/dl), đường máu tăng ( >
250 mg/dl) và /hoặc gia tăng creatinin (>2mg/dl) có mối tương quan chặt với gia
tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VTC. VTC gây mất một lượng dịch đáng kể vào
khoang thứ 3 gây cô đặc máu và tăng hematocrit. Đây là xét nghiệm được thực

hiện đơn giản và có sẵn, cung cấp các thông tin về tiên lượng trong VTC. Mức
hematocrit tăng (>44%) tại thời điểm nhập viện hay thất bại trong điều chỉnh
mức hematocrit trong vòng 24h đầu từ thời điểm nhập viện đã được nhận thấy ở
hầu hết các bệnh nhân tiến triển thành VTC hoại tử hay suy tạng.
1.1.6.3. Dựa vào các thang điểm đánh giá mức độ nặng
* Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson
Năm 1974, dựa trên ngiên cứu 100 bệnh nhân viêm tụy cấp, Ranson
thấy có 11 yếu tố cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ đầu: 5
tính ở thời điểm nhập viện và 6 yếu tố tính trong vòng 48 giờ đầu.
Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng theo Ranson (1974)
Khi mới nhập viện
- Tuổi > 55
- BC > 16.000/mm3

Trong vòng 48 giờ
- Hematocrit giảm > 10%
- Urê tăng > 5mg/dl (1,8 mmol/l)

- LDH > 350 U/l
- Canxi < 8mg/dl (1,9 mmol/l)
- Glucose > 200 mg/dl (> 11 mmol/l) - PaO2 < 60 mmHg
- AST > 250 U/l (GOT)
- Dự trữ kiềm giảm > 4 mEp/l
- Lượng dịch ứ đọng ước tính > 6 lit
Đánh giá:
≤ 2 dấu hiệu: hầu hết qua khỏi
3-5 dấu hiệu: tử vong 10-20%
≥ 6 dấu hiệu: tử vong > 50%
Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson (bảng 1.2) được thiết lập trên cơ sở là
các bệnh nhân viêm tuỵ cấp do rượu, sau đó có sửa đổi để áp dụng cho viêm

16

tuỵ cấp do sỏi mật. Vì nguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ
ràng, do đó bảng Ranson không được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng.
* Bảng các yếu tố tiên lượng của Imrie
Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow ( Anh) đã đưa ra
một bảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng 1.3).
Bảng điểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại
có thể áp dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp viêm tuỵ cấp[26].
Bảng 1.3. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie ( Glasgow)
Tuổi
Số lượng bạch cầu
Glucose máu lúc đói
Ure máu
Lactic Dehydrogenase (LDH)
Albumin máu
Calci máu
PaO2
Đánh giá sau khi vào viên 48 giờ:

>55
>15.000/mL
>10mmol/L ( > 180mg/dL)
>16mmol/L( >45mg/dL)
>600U/L
<32g/L
<2 mmol/L ( <80mg/L)
<60 mmHg

0 – 2 yếu tố: viêm tuỵ cấp nhẹ
≥ 3 yếu tố : viêm tuỵ cấp nặng

* Thang điểm BISAP: Các bệnh nhân được cho 1 điểm cho mỗi dấu hiệu
sau trong vòng 24 giờ đầu:
+ Nồng độ urê máu > 8,9 mmol/L(25mg/dL)
+ Suy giảm tình trạng ý thức
+ Phản ứng đáp ứng viêm hệ thống(SIRS)
+ Tuổi > 60
+ Tràn dịch màng phổi
Chỉ số điểm này được tính toán trong vòng 24 giờ . Gia tăng nguy cơ bị
biến chứng ở các bệnh nhân có chỉ số điểm ≥ 3
- Tiêu chuẩn CTSI


17

Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC dựa vào
CT, phát triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch, gọi là “CT
severity index” (CTSI). Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn vàng” để xác
định tình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của viêm tụy qua đó giúp tiên
lượng bệnh. Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính (0-3, 4-6, 7-10
điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các biến cố tại chỗ.
Bảng 1.4. Bảng phân loại của Balthazar
Mức độ VTC
Độ A: Tụy bình thường
Độ B: Tụy to toàn bộ hay từng phần, đường
viền bờ tụy còn rõ nét
Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy
và mất đường viền của bờ tụy

Độ D: Có ổ dịch quanh tụy
Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy

Điểm mức độ viêm
0
1
2
3
4

Mức độ hoại tử
Điểm mức độ hoại tử
Không hoại tử
0
Hoại tử < 30% tụy
2
Hoại tử 30-50% tụy
4
Hoại tử > 50% tụy
6
Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
* Tiêu chuẩn APACHE II
Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức
độ nặng và tiên lượng viêm tụy cấp, được phát triển trên các bệnh nhân nặng
ở các đơn vị ICU . Bảng này gồm 34 yếu tố về lâm sàng và xét nghiệm nên rất
phức tạp, khó áp dụng. Đến năm 1985, bảng này được sửa đổi và đơn giản
hóa chỉ còn 12 yếu tố được điều chỉnh theo tuổi và tình trạng sức khỏe trước
khi vào viện, gọi tắt là APACHE II.
Bảng 1.5. Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II
A: Chỉ số sinh lý

Cao bất thường

0

Thấp bất thường


18

0

Nhiệt độ( C )
HATB ĐM
Nhịp tim
Nhịp thở
PaO2
pH máu
Na+ máu

+4
+3
+2
≥41 39-40,9
≥160 130-159 110-129
≥180 140-179 110-129
≥50 35-49
≥7,7 7,6-7,69
≥180 160-179 155-159

K+máu
Creatinin

≥7

6-6,9

≥3,5

2-3,4

+1
+1
+2
+3
+4
38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤ 29,9
70-109
55-69
≤ 49
70-109
55-69 40-54 ≤39
25-34
12-24 10-11
6-9
≤5
>70
61-70
55-60 ≤54
7,337,257,157,5-7,59

≤7,14
7,49
7,32
7,24
130120150-154
111-119 ≤110
149
129
5,5-5,9
3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9
<2,5

máu

(mg/100ml)

0,6-1,4

<0,6

46-49,9
15.000-

30-45,9
3000-

20-29,9
1000-

000

39.900
19.900
Điểm Glasgow = 15 điểm – điểm Glasgow của bệnh nhân

14.900

2900

Điểm nhân đôi
cho suy thận cấp
Hematocrit
BC máu/mm3

≥60
≥40.

1,5-1,9

50-59,9
20.000-

<20
<1000

B- Điểm cho tuổi : ≤ 44: 0 điểm, từ 45-54 : 2 điểm, từ 55-64 : 3 điểm,
từ 65-74 : 5 điểm, ≥ 75 : 6 điểm.
C- Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử:
Nếu như trong tiền sử bệnh nhân bị các bệnh: Gan, tim, phổi, thận gây
ảnh hưởng nhiều tới chức năng của các cơ quan trên hoặc vì lý do nào đó
chức năng miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm thì cho điểm APACHE như

sau: Bệnh nhân mắc các bệnh trên nặngtới mức không thể mổ được hoặc từng
bị mổ cấp cứu về một bệnh nào đó, cho 5 điểm. Bệnh nhân vẫn có thể tiếp
nhận được công cuộc mổ hoặc đã từng bị mổ về một bệnh nào đó nhưng là
mổ phiên bình thường, cho 2 điểm.
Điểm APACHE II = A+B+C (nếu > 8 điểm là nặng).
* Bảng điểm hội chứng suy đa tạng (SOFA)
Có nhiều bảng điểm đánh giá tiên lượng dựa trên số tạng suy như bảng
Goris, Marshall hay bảng điểm suy đa tạng Bernard, bảng theo dõi và đánh giá
liên tục suy tạng (SOFA), bảng điểm hội chứng suy tạng logistic. Tất cả các bảng


19

điểm trên tính đến số tạng suy và mức độ suy mỗi cơ quan. Suy tạng tồn tại kéo
dài trên 48h dường như đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng VTC. Bảng
điểm SOFA vẫn được áp dụng rộng rãi tại các đơn vị HSTC để đánh giá theo dõi
liên tục diễn biến và mức độ suy tạng: hô hấp, tuần hoàn, thận, gan, thần kinh và
máu. Suy đa tạng khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài trên 24 giờ.
Bảng 1.6. Bảng đánh giá tuần tự suy tạng (SOFA)
Điểm
Hô hấp
PaO2/FiO2
Đông máu Tiểu
cầu (x103/ml)
Gan
Bilirubin

0

1

2

>400

≤400

≤300

>150

≤150

<20

20-32

3
4
≤200 với hô hấp ≤100 với hô hấp
hỗ trợ

hỗ trợ

≤100

≤50

≤20

33-101

102-204

>204

Dopamin

Dopamin>5

Dopamin>15,

hoặc

Adrenalin≤0,1

Adrenalin hoặc

Dobutamin <

Noadrenalin

Noadrenalin

(µmol/l)
Tim mạch tụt

không

HA

tụt HA

Thần kinh
Điểm Glasgow
Thận Creatinin
(µmol/l) hoặc
lưu lượng nước

HATB
<70
mgHg

5µg/kg/phút ≤0,1µg/kg/phút

15

13- 14

10-12

<110

110-170

171-299

>0,1µg/kg/phút

6-9

<6

300-400 hoặc

>440

<500ml/ngày

hoặc<200ml/ngày

tiểu

* Điểm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là yếu tố quan
trọng dự báo suy đa chức năng các cơ quan (MODS) và tử vong ở bệnh nhân
VTC, đặc biệt khi SIRS tồn tại quá 48h kể từ thời điểm khởi phát bệnh.
Bảng 1.7. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)


20

1. Nhiệt độ > 38 0 hoặc < 36 0C
2. Nhịp tim > 90 lần/phút
3. Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaC02 động mạch < 32 mm Hg
4. Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4000 tế bào/mm3
(SIRS hiện diện nếu có 2 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên)
1.1.6.4. Nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm trùng (hay nhiễm khuẩn) bệnh viện (Hospital-acquired infection)
được định nghĩa là một nhiễm khuẩn mới mà bệnh nhân mắc phải trong quá

trình điều trị tại cơ sở y tế vì một lý do sức khoẻ khác, thường xảy ra sau 48
giờ nhập viện hay 30 ngày sau khi xuất viện.
Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và tiêu chuẩn chẩn đoán theo
CDC:
* Viêm phổi bệnh viện:
Bệnh nhân nhập viện ≥ 48 giờ, có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có ran ẩm/ nổ, hoặc gõ đục khi khám phổi
và có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:
+ Mới có đờm mủ hoặc thay đổi về đặc tính đờm.
+ Cấy máu dương tính.
+ Phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch hút khí quản hoặc
dịch chải cuống phổi hoặc sinh thiết.
- Tiêu chuẩn 2: X-quang phổi cho thấy hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc
tiến triển, hội chứng đông đặc phổi, hang phổi hoặc tràn dịch màng phổi và có
ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:
+ Mới có đờm mủ hoặc thay đổi về đặc tính đờm.
+ Cấy máu dương tính.
+ Phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch hút khí quản hoặc
dịch chải cuống phổi hoặc sinh thiết.