ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ hạn CHẾ vận ĐỘNG KHỚP gối SAU CHẤN THƯƠNG

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG NHN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
ĐIềU TRị
HạN CHế VậN ĐộNG KHớP GốI SAU CHấN
THƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG NHN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
ĐIềU TRị
HạN CHế VậN ĐộNG KHớP GốI SAU CHấN
THƯƠNG
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 62720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Mnh Khỏnh


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HCVĐ

Hạn chế vận động.

HĐ

Hoạt động.

KHX

Kết hợp xương.

LĐ

Lao động.

PHCN

Phục hồi chức năng.

PTNS

Phẫu thuật nội soi.

SHBT

Sinh hoạt bình thường.

TĐ

Thay đổi.

TT

Tổn thương.


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp gối là một khớp lớn có biên độ vận động rộng với động tác chính
là gấp và duỗi. Khớp gối nằm nông dưới da nên tổ chức gân phần mền dễ bị
tổn thương và khi chấn thương việc phục hồi các tổn thương, đặc biệt là chức
năng vận động của khớp gối là rất khó khăn.
Hạn chế biên độ vận động khớp gối sau chấn thương là bệnh lý thường
gặp, thể hiện ở một trong 3 hình thái: hạn chế gấp, hạn chế duỗi, hoặc hạn chế
cả gấp và duỗi. Dù tổn thương ở mức độ nào đều ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm

giảm khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau từ đơn giản tới phức tạp như:
Phục hồi chức năng, phẫu thuật nội soi gỡ dính gối, mổ mở nhỏ gỡ dính gối,
hay mổ mở lớn gỡ dính gối. Tuỳ theo mức độ tổn thương nặng hay nhẹ, đến
sớm hay muộn mà sử dụng phương pháp phục hồi chức năng đơn thuần hay
phối hợp với phương pháp phẫu thuật phù hợp nhằm đạt được biên độ vận
động khớp gối tốt nhất.
Cùng với các tiến bộ của kỹ thuật y học của thế giới mà phẫu thuật nội
soi khớp gối ngày càng được áp dụng nhiều cho kết quả tốt, bệnh nhân ít đau
hơn, nằm viện ít hơn phương pháp khác. Tại Việt Nam đã ứng dụng nội soi
vào chẩn đoán và phẫu thuật đã cho thấy kết quả điều trị cao hơn hẳn so với
những phẫu thuật kinh điển trước đây.
Theo Ngô Văn Toàn trong nhiều trường hợp mà tổn thương cấu trúc
xương và các cấu trúc phần mềm ngoài khớp không nhiều, di chứng hạn chế
vận động khớp gối sau chấn thương chủ yếu là do tổn thương các phần mềm
trong khớp thì phẫu thuật nội soi có thể là một lựa chọn mới cho việc điều trị
hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương với tỷ lệ tốt là 85,7%.
Từ nhiều năm nay, tại bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật nội soi điều trị hạn


6

chế vận động khớp gối cho nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên việc đánh giá về chỉ
định cũng như kỹ thuật và quy trình phục hồi chức năng sau mổ còn chưa
thống nhất và hạn chế. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương”
với những mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh lý hạn
chế vận động khớp gối sau chấn thương.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hạn chế vận động khớp

gối sau chấn thương.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử nội soi khớp gối
1.1.1. Thế giới
Năm 1853, tại Pháp, A. J. Desormeaux (1815 – 1882) đã sản xuất ra ống
nội soi, dùng dụng cụ này để quan sát niệu đạo – bàng quang và thuật ngữ soi
(Endoscopy) chính thức ra đời kể từ đó.
Năm 1918, tại Trường Đại học Tokyo - Nhật Bản, Kenji Takagi (1888 –
1963) lần đầu tiên quan sát bên trong khớp gối qua một ống nội soi bàng
quang và được công nhận là người đầu tiên áp dụng thành công những
nguyên lý của nội soi cho khớp gối. Năm 1932, ông đã báo cáo công trình đầu
tiên về nội soi khớp gối trong Hội nghị Chấn Thương Chỉnh Hình Nhật Bản.
Vào năm 1936, ông đã thành công trong việc chụp được những tấm hình màu
và quay phim những hình ảnh bên trong khớp gối.
Có những nhà nghiên cứu khác cũng tìm tòi cách ứng
dụng nội soi cho khớp gối. Năm 1919, Eugen Bircher (1882 –
1956) dùng một ống nội soi ổ bụng Jacobeus (do hãng Georg
Wolf Company chế tạo) quan sát khớp gối của một số ít bệnh
nhân và đến năm 1922 đã công bố những kết quả nghiên
cứu trên 21 bệnh nhân bị thoái hoá khớp gối. Đó là công trình
đầu tiên về nội soi khớp.
Thế chiến thứ II đã làm gián đoạn sự phát triển của nội soi khớp. Sau
chiến tranh, lĩnh vực này được quan tâm trở lại. Ở Nhật, Watanabe (1921 –
1994), học trò của Kenji Takagi, đã tiếp nối công việc của ông. Năm 1957,
Watanabe và cộng sự đã cho xuất bản quyển Atlas of Arthroscop.

Thập niên 70 là thời kỳ có những sự tiến bộ nhanh chóng trong lĩnh vực
nội soi khớp trên khắp thế giới. Năm 1974, David Dandy ở trường Đại học


8

Cambridge (Anh) đã đến thực tập 1 năm ở Toronto và đã hợp tác với Jackson
đăng công trình đầu tiên về nội soi khớp vào năm 1976. Cũng trong năm
1974, Hội Nội Soi Khớp Quốc tế – IAA (International Arthroscopy
Association) đã được thành lập ở Philadelphia (Hoa Kỳ) và Watanabe vinh dự
được bầu là Chủ tịch đầu tiên của Hội.
Mặc dù lúc khởi đầu, nội soi khớp chỉ được xem là một phương pháp
trợ giúp cho chẩn đoán, nhưng với những ưu điểm hơn hẳn so với phẫu thuật
mở, kỹ thuật nội soi khớp gối nhanh chóng phát triển và cho đến nay phẫu
thuật nội soi khớp gối ngày càng áp dụng rộng rãi và phổ biến trên toàn
thế giới, đặc biệt trong 30 năm trở lại đây.
1.1.2. Việt Nam
Năm 1994, kỹ thuật nội soi khớp gối đã được Nguyễn Văn Quang ứng
dụng tại Trung tâm Chấn thương – Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh
nhưng chưa có báo cáo nào đăng tải trong y văn trong suốt thời kỳ này. Từ
năm 1996 đến nay, việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật với kỹ thuật nội soi
khớp gối mới thực sự phát triển tại một số trung tâm... Chi hội Nội soi khớp
đã được thành lập, là thành phần của Hội phẫu thuật Nội soi và Nội soi can
thiệp Việt Nam.
Ngày nay, đã có nhiều báo cáo của các tác giả trong cả nước về kết quả
ứng dụng kỹ thuật nội soi để điều trị một số thương tổn khớp gối: tổn thương
dây chằng chéo, tổn thương sụn chêm... Qua các báo cáo tổng kết trên y văn
thấy được nội soi khớp đã và đang được chú trọng trong chuyên ngành Chấn
thương - Chỉnh hình ở nước ta và có đủ các yếu tố để phát triển một cách
vững chắc.

Tuy nhiên những báo cáo về ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị
hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương còn ít,các báo cáo mới dừng lại ở
kết quả ban đầu với số lương bệnh nhân còn hạn chế và các tác giả đều thống


9

nhất là nhờ can thiệp kín với kỹ thuật nội soi, đã đem lại nhiều ưu điểm rõ rệt
hơn hẳn phẫu thuật mở trước đây.
1.2. Sơ lược giải phẫu và tầm vận động khớp gối
1.2.1. Giải phẫu khớp gối
- Khớp gối là một khớp phức hợp, gồm hai khớp:
- Khớp xương đùi và xương chầy (khớp bản lề).
- Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng).
a. Diện khớp
- Đầu dưới xương đùi có ba diện khớp là: lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và
diện bánh chè hay ròng rọc.
- Đầu trên xương chầy: là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm chầy
ngoài tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng.
- Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.
-Sụn chêm: Có hai sụn chêm hình chữ C, và chữ O nằm
trên hai mặt của mâm chày làm cho hai mặt khớp này sâu và
rộng thêm để tiếp khớp với lồi cầu xương đùi. Hai sụn chêm
được đính vào mâm chày bởi sừng trước và sừng sau, diện
trước và sau nối với nhau bởi dây chằng ngang gối.

b. Phương tiện nối khớp


10

Dây chằng: khớp gối có các hệ thống dây chằng:
Gồm dây chằng phía trước, dây chằng phía sau, dây
chằng chéo, dây chằng bên và bao khớp.
• Dây chằng chéo: Gồm dây chằng chéo trước và dây
chằng

chéo

sau.

Dây chằng chéo trước nguyên uỷ bám vào phía trong lồi cầu
ngoài và tận hết ở diện gian lồi cầu trước. Dây chằng chéo
sau nguyên uỷ bám vào phía ngoài lồi cầu trong và tận hết ở
diện gian lồi cầu sau.
• Các dây chằng bên: Gồm dây chằng bên chày đi từ củ
trên lồi cầu trong tới bám vào mặt trong trên của xương chày,
dây chằng bên mác đi từ củ trên lồi cầu ngoài tới chỏm xương
mác.
• Dây chằng phía sau: dây chằng khoeo chéo, dây chằng
khoeo cung.
• Dây chằng phía trước: Gồm gân cơ tứ đầu phía trên và
dây chằng bánh chè dưới, mạc giữ bánh chè trong và mạc giữ
bánh chè ngoài.
• Bao khớp bám từ đường viền trên diện ròng rọc trên hai
lồi cầu tới phía dưới diện khớp xương chày, và phía trước là bờ
xương bánh chè.
Bao khớp:
- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chầy, ở
đầu dưới xương đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu,

hố gian lồi cầu và ròng rọc.


11
- Ở đầu dưới xương chầy, bám vào phía dưới của hai diện
khớp

mâm

chầy trong và mâm chầy ngoài.

1.2.2. Sự vững của khớp gối
Khớp gối là khớp bản lề với biên độ hoạt động rộng, diện
khớp lại nông và không cùng kích thước nhưng khớp gối vẫn
được coi là khớp vững chắc nhất của cơ thể là nhờ hệ thống
các gân, cơ, bao khớp và hệ thống dây chằng xung quanh
khớp.
Phía trước: Được tăng cường bởi gân cơ tứ đầu đùi: cơ
thẳng

đùi,

cơ

rộng trong, cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa, hai bên là mạc giữ


12
bánh chè trong và ngoài. Cơ tứ đầu đùi liên quan trực tiếp đến
thương tổn giải phẫu bệnh lý gây HCVĐ khớp gối.

- Bên ngoài là dải chậu chày.
- Bên trong nhờ sự trải rộng của gân cơ khép lớn và nhỏ.
- Phía sau là dây chằng khoeo chéo, khoeo cung.
- Trong khớp nhờ hai dây chằng chéo trước và chéo sau
giúp giữ cho xương chày không bị trượt, và xoay so với lồi cầu
đùi.
- Ngoài ra còn có nguyên uỷ của cơ bụng chân ở phía sau
và các cơ ngồi cẳng: cơ nhị đầu đùi, bán gân, bán mạc.
- Sự vững chắc của khớp gối được đảm bảo cả bởi cân cơ
và các dây chằng, nên khi các cơ và dây chằng không tốt thì
khớp gối cũng mất vững. Do vậy, để khớp gối đựoc vững
ngoài việc phục hồi về mặt giải phẫu khớp thì việc phục hồi
chức năng trước và sau mổ là rất quan trọng nhằm tăng sức
mạnh của hệ thống gân cơ và dây chằng.
1.2.3. Tầm vận động của khớp gối
Khớp gối là một khớp hoạt động theo kiểu bản lề, với hoạt
động chính là gấp và duỗi nhờ là một khớp ròng rọc, ngoài ra
là một khớp lồi cầu nên khớp gối còn có thể xoay trong, xoay
ngoài.
a. Cử động gấp duỗi:
Đây là cử động chính của khớp gối. Bình thường gối có thể
duỗi thẳng và hơi mở góc ra trước (từ 0-5 độ); có thể gấp sát
đùi với một góc thay đổi tùy theo tư thế của háng, khoảng 140
độ khi háng gấp, khoảng 120 độ khi háng duỗi.
- Biên độ vận động khớp gối bình thường:


13

+ Duỗi: 5⁰–60⁰. Gấp: 140°

- Các nghiên cứu trước đây kết hợp phân tích việc gập khớp gối đã chỉ ra
hạn chế biên độ gấp dễ chịu đựng hơn hạn chế biên độ duỗi và biên độ gập
khớp gối trong các sinh hoạt hàng ngày như sau.
+ 67⁰là yêu cầu cần thiết để có dáng đi bình thường (tầm gấp tối thiểu).
+ 83°khi lên cầu thang.
+ 90⁰ khi xuống cầu thang.
+ 93⁰ để đứng lên từ một chiếc ghế tiêu chuẩn.
+110° để đi được xe đạp.
b. Xoay chủ động khớp gối
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25⁰:
+ Xoay ngoài được 40°.
+ Xoay trong được 30°.
Tuy vậy, vận động khớp gối không chỉ cần có diện khớp
tốt mà còn cần sự vững chắc của hệ thống dây chằng, cơ lực
của gân cơ xung quanh.Chính vì vậy những bệnh nhân hạn
chế vận động khớp gối để vận động được tốt cần được giải
phóng các diện khớp mặt khớp, sự vững chắc của hệ thống
dây
chằng và đảm bảo cơ lực của gân cơ xung quanh.
1.3. Phân loại hạn chế vận động khớp gối
1.3.1. Theo thời gian
a. Cấp tính:
Là tình trạng khớp gối đau, sưng tê, hạn chế vận động sau chấn thương.
Theo Micheal P.Nogalski, thời gian đó là 03 tuần đầu sau chấn thương.
b. Mạn tính:
Qua giai đoạn cấp tính các triệu chứng cấp tính giảm xuống, bệnh nhân
cố gắng thực hiện lại các hoạt động hàng ngày. Theo Peter,thời gian đó kéo
dài từ 3 tháng đến 6 tháng. Việc phân chia giai đoạn cấp và mạn tính là có sự
khác nhau về triệu chứng lâm sàng và điều trị

14

1.3.2. Theo loại gấp - duỗi
- Hạn chế gấp gối.
- Hạn chế duỗi gối.
- Hạn chế cả gấp và duỗi gối.
1.3.3. Theo vị trí
a. Trong khớp:
Xơ dính trong khớp: Nguyên nhân do máu tụ trong khớp,
tổn thương sụn khớp, bề mặt khớp, dây chằng trong khớp,
hoặc do bất động quá lâu, quá trình viêm hình thành các tổ
chức

xơ

gây

nên

xơ

dính

khớp

gối.

Quá

trình

xơ

dính xảy ra 4 giai đoạn:
- Tụ máu
- Phù nề trong và ngoài khớp
- Phát triển mô hạt
- Phát triển mô xơ
Các vị trí xơ dính hay gặp trong khớp gối :
- Khoang tứ đầu đùi
- Khớp giữa bánh chè và xương đùi
- Hai cánh bánh chè
- Khớp giữa xương chày và xương đùi
- Khối mỡ sau bánh chè
- Hai ngách bên làm cản trở lồi cầu đùi trượt trên mâm
chày, nên không co được tối đa.
- Hai bên rìa sụn chêm khiến sụn chêm kém di động dẫn
tới hạn chế vận động khớp gối.
Tại những cơ địa xơ dính, mô xơ phát triển quá mức trong
khớp gây hạn chế vận động khớp, mô xơ thường phát triển
phía trước nối từ bờ trước mâm chày lên cực dưới của xương
bánh chè, kéo bánh chè xuống thấp, nếu mô xơ phát triển hai
dìa sụn chêm làm cho sụn chêm kém di động cũng góp phần
làm gối khó gấp, duỗi. Tuy nhiên, sự tăng sinh các mô xơ này chỉ xảy ra
sau chấn thương hay có can thiệp phẫu thuật vào khớp. Qua hình ảnh mô học,


15

bản chất của tổ chức xơ dính tăng sinh trong khớp là mô liên kết dạng sợi với
các thành phần sắp xếp không đồng đều, rất ít mạch máu.
Các cản trở cơ học trong khớp gối:
+ Tổn thương bề mặt sụn khớp gây cấp kênh mặt khớp.
+ Các sụn, xương vỡ tạo thành dị vật trong khớp.
+ Viêm khớp vô trùng sau chấn thương, hoại tử vô trùng các ñầu
xương, thoái hoá khớp sau chấn thương.
- Tai biến sau phẫu thuật:
+ Sau phẫu thuật thay khớp gối.
Sau mổ tái tạo lại dây chằng chéo trước khớp gối nhưng đặt sai vị trí dây
chằng, mảnh ghép đặt ra trước quá ở phía lồi cầu hoặc mâm chày.
+ Bất động quá lâu sau phẫu thuật.
b. Ngoài khớp:
Co rút gân cơ quanh gối: Sau các chấn thương, sau phẫu
thuật gân cơ, dây chằng làm tổn thương, phù nề loạn dưỡng,
làm mô xơ phát triển gây xơ dính, thoái hoá gân cơ hay gặp
co rút gân cơ tứ đầu đùi, gân cơ, cân cơ và các dây chằng
quanh khớp làm hạn chế vận động khớp gối.
Gãy xương gần khớp:
+ Kết hợp xương không thẳng trục can lệch, can xấu…
+ Cốt hoá trong cơ
+ Làm dính các gân cơ xung quanh với nhau, vơi xương,
với da.
c. Các nguyên nhân khác:
Loạn dưỡng cơ: làm tăng sự phát triển của mô xơ gây xơ
dính, co kéo phù phản ứng.
Nhiễm trùng khớp, cơ quan lân cận khớp, viêm xương gây
bất động lâu diện khớp.
Sau phẫu thuật bệnh nhân không tập phục hồi chức năng
vận động khớp và cơ lực của gân cơ xung quanh.

1.3.4. Theo biên độ
a. Phân loại theo Schelbourne và cộng sự


16
Loại 1: Mất duỗi dưới 10 độ nhưng không hạn chế gấp,
không co rút bao khớp, có đau trước khớp gối.
Loại 2: Mất duỗi trên 10 độ, không hạn chế gấp, có cản
trở cơ học và co rút bao khớp phía sau.
Loại 3: Mất duỗi trên 10 độ, mất gấp trên 25 độ, giảm sự
di động của bánh chè sang hai bên.
Loại 4: Mất duỗi trên 10 độ, mất gấp trên 30 độ, giảm sự
di động của bánh chè đáng kể, xương bánh chè xuống thấp.
b. Theo đánh giá chức năng của khớp gối.
Điểm
4
chức năng
Vận động(độ). Gấp ≥120º
Đau
Không đau
Độ vững
Bình thường
Đi lại
Bình thường

3

2

1

Gấp 90-120º
Gấp 60-90º
Gấp ≤60º
Thỉnh thoảng Thường xuyên
Liên tục
Bình thường Mất vững nhẹ Mất vững nặng
Tập tễnh nhẹ Tập tễnh nặng
Đi nạng

Rất tốt : Đạt 15- 16 điểm.
Tốt : 11-14 điểm, vận động đạt ≥ 3 điểm.
Trung bình: 8-10 điểm, vận động đạt ≥ 2 điểm.
Kém: 4- 7 điểm, hoặc vận động chỉ được một điểm.
c. Phân loại hạn chế vận động của Duparc và Ficat.
Bảng đánh giá chức năng khớp gối
Kết quả

Duỗi
(độ)

Rất tốt

0

Bình
thường

Vững

Tốt

0-5

>110

Vững

Trung
bình
Xấu

5-10

Gấp (độ) Độ vững

Đi lại
Bình
thường
Bình
thường

<5 độ
vẹo
80-110
Hạn chế
trong,
ngoài
Các yếu tô dưới mức 3

1.4. Chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối.

Đau
không
Thời
tiết
Cơ học


17

Việc chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương thường rất
dễ dàng dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Điều quan trọng
phải xác định rõ nguyên nhân của hạn chế vận động khớp gối là do xơ dính
bên trong khớp đơn thuần hay còn kèm theo các nguyên nhân ngoài khớp như
co rút cơ tứ đầu đùi, dính gân cơ tứ đầu đùi vào xương đùi, teo cơ tứ đầu đùi...
để đưa ra chỉ định phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi có hỗ
trợ mở nhỏ phần mềm ngoài khớp hay phẫu thuật mở với
đường mổ rộng rãi cho từng trường hợp. Đồng thời cần đánh
giá các tổn thương phối hợp như các dấu hiệu đứt dây chằng,
rách sụn chêm,... để định hướng cho cuộc phẫu thuật giải
phóng khớp gối và các lần phẫu thuật tiếp theo ñể giải quyết
những tổn thương khác.
1.4.1. Lâm sàng
a. Cơ năng.
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương cơ, xương đã được điều
trị

phẫu

thuật

hoặc bất động bột.
Bệnh nhân đến vì hạn chế vận động gấp,hay duỗi hay cả
gấp lẫn duỗi.
Ảnh hưởng thế nào khi đi lại sinh hoạt hàng ngày: đi lại
tập tễnh không, đi lên cầu thang, đi xe đạp, ngồi xổm...
Bệnh nhân có đau khi thay đổi thời tiết, vận động không.
b.Thực thể.
- Khớp gối có bị viêm không: sưng, nóng, đỏ, đau.
- Biên độ vận động khớp gấp, duỗi bao nhiêu độ.
- Biên độ xoay khớp gối.


18
- Độ vững khớp gối.
- Khám độ di động của xương bánh chè.

Đánh giá mức độ hạn chế vận động khớp gối theo tiêu
chuẩn của Shelbourne và cộng sự (như đã nêu ở mục 1.3.4.a).
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp XQ.
Chụp XQ khớp gối thẳng và nghiêng. Phim XQ có thể đánh
giá mức độ biến dạng, lệch và hẹp của khe khớp gối, giữa
xương bánh chè và diện gian lồi cầu đùi, giữa mâm chày và
lồi cầu đùi, bề mặt khớp, các dị vật trong khớp, các chồi
xương…
XQ thấy các tổn thương cũ của xương đùi, bánh chè, mâm
chày, các dụng cụ kết hợp xương, các chồi xương, can lệch
xương, lệch trục xương can xi hoá của gân cơ… XQ là xét

19
nghiệm thường quy, đơn giản, dễ thực hiện có ý nghĩa nhiều
trong chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối với mức độ
nhiều, và hường tới cách xử trí.
Chụp MRI khớp gối:
Chụp MRI là phương pháp hiện đại rất có giá trị trong
đánh giá tổ chức phần mềm của khớp và tổ chức xung quang
khớp:
Đánh giá mức độ xơ hóa giữa các diện khớp, các túi cùng,
tổn thương các dây chằng, xơ hóa gân cơ của đùi va teo cơ
không, từ đó có thể dự kiến được phẫu thuật mổ mở hay mổ
nội soi, hay mổ mở rộng.
Chụp MRI rất có ý nghĩa đánh giá thương tổn khớp gối sau
chấn thương với mức độ nhẹ, đến sớm. Tuy nhiên, BN Việt
Nam thường đến muộn, mức độ hạn chế nhiều do không tập
phục hồi chức năng sau mổ nên chỉ dùng lâm sàng và chụp
XQ đơn thuần có thể chẩn đoán được mức độ hạn chế vận
động khớp và các tổn thương của khớp gối, từ đó đưa ra biện
pháp điều trị phù hợp với từng mức độ cụ thể.
Các phương pháp khác: Siêu âm, Chụp buồng khớp có
bơm thuốc cản quang, đo độ vững các của dây chằng, nhưng
thường chỉ xử dụng với hạn chế vận động khớp gối đến sớm,
giai đoạn cấp và bán cấp.
1.5. Các phương pháp điều trị HCVĐ khớp gối.
Khớp gối là khớp có biên độ vận động lớn ảnh hưởng rất
nhiều tới khả năng đi lại và sinh hoạt của bệnh nhân nên việc
điều trị cứng duỗi khớp gối được đặt ra. Điều trị hạn chế vận

20
động khớp gối có nhiều phương pháp khác nhau, việc sử dụng
phương pháp nào tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay
muộn, mức độ cứng gối duỗi nhiều hay ít, thương tổn trước
kia, thương tổn dự kiến phần mềm trong và ngoài khớp nhiều
hay ít mà sử dụng một hay phối hợp nhiều phương pháp để
đạt hiệu quả.
Các phương pháp điều trị
- Phục hồi chức năng khớp gối đơn thuần.
- Phục hồi chức năng khớp gối với giảm đau hỗ trợ.
- Mổ mở gỡ dính khớp gối.
- Phương pháp Judet.
- Phương pháp Thompson (1944).
- Mổ nội soi gỡ dính khớp gối đơn thuần.
- Mổ nội soi gỡ dính khớp gối kết hợp với mổ mở nhỏ để giải quyết các
tổn thương phần mềm ngoài khớp gối


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối sau
chấn thương,được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi tại Khoa Phẫu thuật
Chấn thương–Chỉnh hình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2017 đến
tháng 7/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- BN trưởng thành >18 tuổi, không phân biệt giới.

- Chấn thương khớp gối cũ, chấn thương vùng lân cận khớp gối: đã
phẫu thuật hoặc bất động bột, có các triệu chứng hạn chế vận động khớp gối
mà chủ yếu là nguyên nhân trong khớp (xơ dính, kẹt khớp do dị vật...), gây
ảnh hưởng lớn đến lao động và sinh hoạt.
- Đã tập phục hồi chức năng và vận động khớp gối có giảm đau hỗ trợ
không có kết quả hoặc đạt kết quả không tốt.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Các bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối mà nguyên nhân chủ yếu
ngoài khớp: co rút nặng cơ tứ đầu đùi, co rút nặng bao khớp sau và phần mềm
quanh khớp,...
-Tổn thương xương nặng, lệch trục gối, biến dạng gối.
- Bệnh mạn tính ở mức độ không cho phép phẫu thuật, gây mê: đái tháo
đường, tim mạch...
- Nhiễm trùng vùng gối.
- Bệnh nhân có tổn thương tủy sống.
- Bệnh nhân tâm thần.
- Bệnh nhân không có điều kiện tập phục hồi chức năng sau mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu


22

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu:
• Hồi cứu: gồm các bệnh nhân từ tháng 01/2017 - 12/2017.
• Tiến cứu: gồm các bệnh nhân từ tháng 01/2018 - 07/2019.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án.
- Khám xét, thu thập triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
- Tham gia phẫu thuật.

- Theo dõi, điều trị, kết quả sau mổ.
- Thu thập số liệu.
- Xử lý số liệu.
2.2.3. Các thông tin nghiên cứu cần thu thập
- Tuổi và giới, nghề nghiệp.
- Nguyên nhân và hoàn cảnh chấn thương: do tai nạn giao thông, tai
nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao,...
- Thời gian từ khi người bệnh bị chấn thương đến khi được phẫu thuật.
- Các phương pháp đã điều trị: bất động (đơn thuần hoặc sau phẫu
thuật), thời gian bất động; phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi; sau điều trị đó
có được phục hồi chức năng không và tại tuyến y tế nào?.
- Các triệu chứng lâm sàng.
- Các hình ảnh cận lâm sàng.
- Khám lại: các triệu chứng sau mổ và đánh giá độ cải thiện so với
trước mổ.
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ HCVĐ và chức năng khớp gối
a. Tiêu chuẩn đánh giá của Shelbourne (như đã nêu ở mục 1.3.4.a).
b. Theo đánh giá chức năng của khớp gối (như đã nêu ở mục
1.3.4.b).
2.2.5. Quy trình phẫu thuật
a. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân.


23
- BN được đánh giá về mặt lâm sàng, cận lâm sàng trước
mổ để chẩn đoán bệnh,đánh giá mức độ hạn chế vận động
trước mổ.
- Giải thích cho bệnh nhân về những tổn thương, chỉ định phẫu thuật, ý
nghĩa của nghiên cứu.
- Phát phiếu thông tin về nghiên cứu dành cho bệnh nhân tham gia

nghiên cứu.
Phát đơn và giúp bệnh nhân hoàn thiện đơn xin tự nguyện tham gia vào
nghiên cứu.
BN được chuẩn bị trước mổ: vệ sinh vùng mổ, thụt tháo
sạch, nhịn ăn uống, truyền dịch.
b. Chuẩn bị dụng cụ.
- Hệ thống garô hơi tự động: được đặt ở gốc đùi để đảm bảo kiểm soát
được áp lực và thời gian garô.
- Bộ dàn máy nội soi được đặt tại phòng mổ Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức.
- Hệ thống camera và màn hình: hiển thị hình ảnh bên trong khớp gối ra
màn hình để quan sát.
Nguồn sáng và dây cáp quang: nguồn sáng với ánh sáng lạnh Hallogen
hoặc Xenon không làm nóng tổ chức trong khớp. Dây cáp quang nối từ nguồn
sáng đến ống kính nội soi đưa ánh sáng vào trong ổ khớp.
- Hệ thống ống kính nội soi: troca đầu tù để qua đó đưa ống kính soi
vào ổ khớp, có đường dẫn nước vào và ra. Ống kính nội soi có đường kính
4mm và mặt vát tiêu chuẩn 30º.
-Hệ thống bơm rửa ổ khớp: cho phép vừa đồng thời bơm dung dịch vào ổ
khớp làm cho ổ khớp giãn rộng ra để thuận lợi cho việc quan sát và tiến hành kỹ
thuật, vừa hút dịch ra để đảm bảo cho dung dịch trong ổ khớp luôn sạch và trong
suốt. Có thể dùng dung dịch nước muối đẳng trương, dung dịch Ringerlactat.
- Hệ thống máy bào (shaver) và hệ thống cắt đốt trong môi trường
nước (arthrocare).


24

- Dụng cụ đốt điện (arthocare).
- Dụng cụ (thăm, cắt, gắp) với các kích thước và độ
nghiêng khác nhau.

c. Tư thế bệnh nhân.
- Bệnh nhân nằm ngửa, không dùng dụng cụ cố định đùi để thuận lợi
trong quá trình thao tác với dụng cụ nội soi và vận động khớp gối trong mổ.
- Đặt garo hơi ở 1/3 trên đùi, có lót gạc bông vùng đùi đặt garo. Dồn
máu bằng băng Esmarch trước khi bơm hơi băng garo.
- Đặt garo hơi ở 1/3 trên đùi, có lót gạc bông vùng đùi đặt garo. Dồn
máu bằng băng Esmarch trước khi bơm hơi băng garo.
d. Quy trình phẫu thuật.
- Có sáu cổng có thể vào khớp gối, vừa là cổng camera hoặc cổng làm
việc tùy thuộc vào thao tác phẫu thuật. Hai cổng thường ñược dùng để đưa
camera và dụng cụ phẫu thuật là cổng trước ngoài và trước trong.
- Cổng trước ngoài: nằm phía ngoài gân bánh chè 1cm, trên đường
khớp 1cm và dưới bánh chè 1cm.
- Cổng trước trong đối diện ở phía trong gối qua gân bánh chè.
- Khi đặt được camera, tiến hành đánh giá tổn thương nội khớp một
cách cụ thể và toàn diện về: Vùng diện khớp bị xơ dính, các tổn thương của
mặt khớp, tổn thương của dây chằng, tổn thương của sụn chêm,...
- Dùng dụng cụ nội soi khớp gối (kéo cắt, gắp với các kích thước và độ
nghiêng khác nhau) phối hợp với hệ thống máy bào để lấy bỏ các tổ chức
thoái hóa và tổ chức xơ dính theo trình tự:
- Khoang trên xương bánh chè.
- Khoảng gian lồi cầu xương đùi.
- Hai nghách bên lồi cầu xương đùi, hai cánh xương bánh chè.
- Khoang mỡ dưới xương bánh chè.
- Các bờ sụn chêm.


25

- Vùng bao khớp sau.

- Các xơ dính quanh các dây chằng bắt chéo.
- Xả garô hơi, sau đó khớp gối được bơm rửa và cầm máu kỹ và được
vận động thụ động.
- Kiểm tra các vùng còn xơ dính, nếu biên độ khớp gối chưa đạt như
mong muốn, quy trình trên được lặp lại để tiếp tục lấy bỏ các tổ chức xơ dính.
Nếu cần, tiến hành can thiệp nhỏ ở phần mềm ngoài khớp ở các vùng
co kéo (cân căng cân đùi, điểm bám khối cơ rộng,…).
- Đánh giá lại biên ñộ khớp gối ngay sau mổ.
- BN được bất ñộng bằng nẹp bột đùi - cẳng - bàn chân mặt trước ở tư
thế gối gấp tối đa hoặc bất động bằng nẹp chỉnh hình có khóa điều chỉnh được
biên độ góc của vị trí gấp và duỗi.
- Sau 24 giờ bỏ nẹp và bắt đầu quy trình PHCN sau mổ.
e. Quy trình PHCN sau phẫu thuật.
- Phục hồi chức năng sau phẫu thuật là quy trình không thể thiếu và cần
được theo dõi chặt chẽ. Bắt buộc ít nhất 2 tuần sau mổ người
bệnh

phải

được

ñiều trị tại cơ sở chuyên khoa phục hồi chức năng. Các bài tập
trong

thời

gian

sau mổ bệnh lý này không có nhiều khác biệt so với phục hồi
chức

năng

sau

phẫu thuật nội soi khớp gối nói chung. Tuy nhiên, cường độ và
thời

gian

trong

mỗi bài tập cần thay đổi cho phù hợp đối với mỗi bệnh nhân,
nếu

tập

nặng

và

sớm có thể gây chảy máu trong khớp, kèm theo phản ứng
viêm

sau

mổ

sẽ

yếu tố thuận lợi cho hiện tượng xơ dính trở lại của khớp gối.

là