ĐÁNH GIÁ đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của NANG GIẢ tụy ở BỆNH NHÂN SAU VIÊM tụy cấp tại BÊNH BIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SOEUNG SOPHANY

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA NANG GIẢ TỤY
Ở BỆNH NHÂN SAU VIÊM TỤY CẤP
TẠI BÊNH BIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SOEUNG SOPHANY

ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA NANG GIẢ TỤY
Ở BỆNH NHÂN SAU VIÊM TỤY CẤP
TẠI BÊNH BIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Thị Vân Hồng


HÀ NỘI – 2016

Chữ Viết Tắt
VTC

: Viêm tụy cấp

NGT

: Nang giả tụy

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa

OMC

: Ống mật chủ

CECT

: Chụp CT có thuốc cản quang (contrast-enhanced

computed tomography)

APFC

: Ổ tụ dịch quanh tụy cấp tính (acute peripancreatic fluid

collection)
ERCP

: Chụp mật tụy ngược dòng

SCA

: U nang thanh dịch

MCN

: U nang nhầy

MCAC

: U nang tuyến nhầy ác tính


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang giả tụy (NGT) là tổn thương dạng nang hay gặp nhất của tuyến
tụy và có thể là biến chứng của viêm tụy cấp (VTC), viêm tụy mạn, hoặc chấn
thương tụy. NGT được Cannon và cộng sử mô tả lần đầu tiên vào năm
1761[1]. Từ đó việc nghiên cứu nguyên nhân, bệnh sinh, triệu chứng, chẩn
đoán và điều trị NGT ngày càng hoàn thiện hơn. NGT là ổ tụ dịch khu trú
vùng quanh tụy, thành vách với thành nang là lớp xơ hay tổ chức hạt mà
không có tế bào biểu mô, dịch của NGT giấu Amylase và các enzyme tụy
khác [2]. Giai đoạn hình thành NGT là >4 tuần từ khi bắt đầu có triệu chứng
VTC và trong thời gian này thì 33% nang được dự kiến sẽ tự khỏi. Tuy nhiên
các trường hợp không có khả năng tự mất, có thể gây ra các triệu chứng như
đau bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao.... nếu
nghiêm trọng hơn thì gây ra các biến chứng như nhiễm trùng, xuất huyết
trong và ngoài nang hoặc vỡ nang…đe dọa tính mạng bệnh nhân [3],[4].
Nguyên nhân của NGT liên quan chặt chẽ với nguyên nhân của VTC
như: thứ phát sau viêm đường mật tụy, VTC do rượu, phẫu thuật, chấn thương
và do vô căn. Đa số trường hợp do vô căn thì được người ta nghĩ rằng là có
liên quan với rượu, tuy nhiên không có bằng chứng chính xác được báo cáo
[4]. Ở Việt Nam, những năm gần đây VTC có xu hướng gia tăng [5] và gây
biến chứng thành NGT cũng khá thường gặp.
Một số NGT không gây ra triệu chứng lâm sàng cho nên trước khi có
sự phát triển các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm (SA), siêu âm nội
soi, chụp đường mật-tụy ngược dòng (ERCP), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ
bụng, việc chẩn đoán NGT gặp rất nhiều khó khan mà chủ dụa vào thăm
khám lâm sàng với các triệu chứng không đặc hiệu và dấu hiệu cận lâm sàng
mang tích chất gợi ý. Do vậy chẩn đoán không kịp thời, độ tin cậy không cao,

8

nhiều trường hợp chỉ được chẩn đoán sau khi phẫu thuạt hoặc khám nghiệm
tử thi.
Hiện nay, do có sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh giúp
cho việc chẩn đoán, theo dõi, đánh giá sự tiên triển, tiên lượng NGT, ngoài ra
việc kết hợp với xét nghiệm dịch nang và sinh thiết nang cho phép chẩn đoán
phân biệt giữa NGT với các u tụy dạng nang khác.
Việc nằm chắc về những đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm và đặc
điểm hình ảnh trên siêu âm hoặc CT của NGT giúp chúng ta chẩn đoán kịp
thời, chính xác, đánh giá đúng tính chất và tính trạng NGT để lựa chọn thời
điểm và phương pháp điều trị thích hợp, từ đó làm giảm thiểu những biến
chứng NGT và nâng cao hiệu quả điều trị NGT. Vì lý do đó, chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài “Đánh giá đặc điểm lâm sang, cận lâm sàng của nang
giả tụy ở bệnh nhân sau viêm tụy cấp tại BV Bạch Mai từ năm 2011-2017”
với mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NGT sau VTC.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm của NGT với tiền sử bệnh
và các biến chứng của NGT.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TUYẾN TỤY
1.1.1. Giải phẫu tụy
1.1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của tụy

Tụy là một tuyến có hình giống một cái búa, màu xám hồng, dài 12 đến
15 cm, nặng 70-80g, chạy gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống
của tá tràng tới lách, ở sau dạ dày.
Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước đốt sống thắt lưng I, II và
một phần đốt sống thắt lưng III, chạy chếch lên trên và sang trái, tới rốn lách.
có một mặt lõm ở trước ôm lấy mặt sau dạ dày, dẹt theo chiều trước-sau, có
hai mặt (trước, sau) và hai bờ (trên, dưới). Tụy được chia làm 4 phần:
- Đầu tụy: dài 4cm, cao 7cm, dầy 3cm
- Cổ tụy: dài 2cm, cao 3cm, dầy 3cm,
- Thân tụy: dài 10cm, cao 4cm, dầy 3cm
- Đuôi tụy: dài hoặc ngắn thất thường, nó là phần di động nhất.


10

Hình 1.1. Giải phẫu của tụy
1.1.1.2. Ống tiết của tụy
Thông thường có hai ống tụy: ống tụy chính (ống Wirsung) chạy dọc
theo chiều dài của tụy đổ vào ống Vater ở đoạn II tá tràng cùng với ống mật
chủ (OMC). Ống tụy phụ (Santorini) tách ra từ ống tụy chính và đổ vào tá
tràng trên bóng Vater 2cm.
Vị trí của ống tụy chính và OMC đổ vào tá tràng có sự thay đổi. Tỷ lệ
những trường hợp mà ống tụy chính và OMC cùng đổ chung vào bóng Vater
cũng thay đổi từ 74-89% tùy từng tác giả, số còn lại đổ riêng rẽ. ngoài ra còn
có thể có những bất thường khác.


11

Hình 1.2. Giải phẫu ống tụy

1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của tụy
- Động mạch: tụy nhận máu từ hai nguồn là ĐM thân tạng và ĐM mạc
treo tràng trên.
Từ ĐM thân tạng, có 4 nhánh: ĐM tá tụy phải trên, ĐM tá tụy phải
dưới, ĐM tụy lớn của Hale và các nhánh tụy của ĐM lách.
Từ ĐM thân tạng trên, có 2 nhánh: ĐM tá tụy trái và ĐM tá tụy dưới.
- Tĩnh mạch: gồm TM tá tụy phải trên, đổ váo TM cửa. TM ta tụy phải
dưới, đổ vào TM mạc treo tràng trên. Các TM khác đổ vào TM lách.
- Thần kinh: TK thực vật của tụy tách từ đám rối Dương và đám rối
mạc treo tràng trên.
1.1.2. Sinh lý tuyến tụy
Tụy có hai chức năng chính là nội tiết và ngoại tiết.
- Chức năng nội tiết:


12

Tế bào chính (tế bào B) đảo Langerhans tiết ra Insulin có tác dụng rất
quan trọng trong chuyển hóa đường, nó kích thích tích trữ Glycogen ở trong
gan và cơ vân.
Tế bào A đảo Langerhans tiết ra Glucagon, làm tăng quá trình biến đổi
glycogen thành glucose.
Hai hormone này có tác dụng điều hòa lượng đường trong máu.
- Chức năng ngọai tiết:
Tụy ngoại tiết tiết ra dịch tụy tham gia vào quá trình tiêu hóa. Dịch tụy
được tiết ra khoảng 1000 ml/24h, nó là một chất lỏng, trong suốt không màu,
quanh, pH 8-8,3, tỷ trọng 1,007-1,042. Dịch tụy gồm có các thành phần chính
như nước, các chất điện giải và các men tụy.
Các men tụy, bao gồm:
+ Lipase: có tác dụng thủy phân chất béo trung hòa thành acid béo và

Glycerin. Các chất béo được muối mật biến thành nhũ tương, giúp cho lipase
tác dụng dễ dàng với các acid béo. Trong điều kiện bình thường, một phần
nhỏ chất béo bài tiết theo phân. Nếu không có Lipase, gần 80% chất béo ăn
vào bị bài tiết theo phân.
+ Trypsine: tác dụng trong tiêu hóa Protein, có tác dụng cắt ngắn các
phân tử protein thành peptones và acid amin. Trypsin được tiết dưới hình thức
trypsinogen và được men Enterokinase ở tá tràng hoạt hóa. Như vậy
Trypsinogen chỉ được hoạt hóa ở trong lòng ruột, nếu vì một lý do nào đó, mà
nó được hoạt hóa ở trong tụy, thì rất nguy hiểm.
Năm 1909 Pratt và cộng sự đã chứng minh vai trò quan trọng của
Trypsin trong tiêu hóa chất đạm: nếu buộc các ống tiết của tụy ở ddoonhj vật
thí nghiệm, thì 50% chất đạm ăn vào sẽ đào thải qua phân. Khi tụy bị tổn
thương nặng, cũng xảy ra hiện tượng tương tự.


13

+ Amylase: có tác dụng tương tự như Pryalin của nước bọt những mạnh
hơn nhiều lần. Nó có thể phân hóa tinh bột chưa nấu chin. Trong 30 phút
Amylase có thể thủy phân một lượng tinh bột gấp 20.000 lần trọng lượng của
nó. Amylase hoạt động nhờ ion Cl- và hoạt động mạnh nhất ở pH 6,8.
1.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM TỤY CẤP
1.2.1. Dịch tễ học
Theo các nghiên cứu khác nhau, tỉ lệ mắc VTC hàng năm thay đổi từ
4.9 đến 35 ca trên 100.000 dân [6]. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 220.000 ca
nhập viện do VTC[7]. Ở Việt Nam chưa có thống kê cụ thể.
Tỉ lệ VTC nhẹ chiếm 75-80%, tỉ lệ tử vong trong nhóm này thấp chỉ khoảng
dưới 3%.Trong khi đó tỉ lệ VTC nặng chỉ chiếm từ 15-20% nhưng tỉ lệ biến chứng
và tỉ lệ tử vong trong nhóm này còn khá cao (khoảng 10-30%) [7], [8].
1.2.2. Nguyên nhân của VTC

•

Nghiện rượu

•

Sỏi mật, giun chui ống mật

•

Tăng triglyceride máu

•

Sau chẩn thương, phẫu thuật

•

Tăng Calci máu (do cường cận giáp, Myélome)

•

Khối u tụy, u bóng Vater, tụy divisium (tồn tại ống tụy phụ)

•

Do thuốc (Azathioprin, Thiazid),

•

Do nhiễm trùng, virus, nấm

•

Do các bệnh mạn tính (viêm mao mạch dị ứng, viêm nút quanh động
mạch, viêm ruột mạn tính)

•

Không rõ nguyên nhân

1.2.3. Chẩn đoán VTC
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng


14

•

Bệnh thường khởi phát sau các bữa ăn thịnh soạn, ăn quá nhiều thịt và
uống nhiều rượu.

•

Đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thượng vị.

•

Sốt

•

Nôn và buồn nôn

•

Bụng chướng hơi, ấn đau, có thể có phản ứng thành bụng và cảm ứng
phúc mạc.

•

Có thể có dấu hiệu sốc giảm thể tích như: nhịp tim nhanh, huyết áp tụt
do hiện tượng thoát quản, giãn mạch và chảy máu

1.2.3.2. Cận lâm sàng
Xét nghiêm máu
- BC tăng, hematocrit tăng
- Amylase hoặc lipase máu tăng ≥ 3 lần giá trị bình thường
- ALT tăng, bilirubin và triglyceride có thể tăng,
- Đường máu tăng
- LDH tăng
- Rối loạn điện giải
- Khí máu động mạch: PO2 giảm
Xquang ổ bụng: có thể thấy hình ảnh ổ bụng nhiều hơi, các quai ruột gần
tụy giãn.
•

Siêu âm ổ bụng (không thực hiện được khi bụng chướng hơi): thấy hình
ảnh tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đường viền xung
quanh tụy không rõ ràng, mật độ không đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn

hợp. Có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.

•

Chụp cắt lớp vi tính (có giá trị nhất trong chẩn đoán): là hình ảnh tụy
to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại tử, cho
biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.


15

•

Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP): tuy không có giá trị trong chẩn
đoán VTC nhưng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt ở những trường
hợp VTC do tụy phân đôi hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp cứu
VTC do sỏi.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC:
Tối thiểu phải có 2 trong 3 triệu chứng và trong đó triệu chứng lâm
sàng là bắt buộc:
1.

Đau bụng vùng thượng vị

2.

Amylase hoặc lipase máu tăng ≥ 3 lần giá trị bình thường

3.

Có tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính (trong trường
hợp Amylase hoặc lipase máu bình thường thì chẩn đoán dựa vào
triệu chứng đau bụng điển hình và hình ảnh tổn thường VTC trên cắt
lớp vi tính)

Các bảng điểm đánh giá mức độ nặng của VTC:
Bảng 1.1. Bảng điểm Imrie
Lúc mới nhập viện
Tuổi > 55
Bạch cầu > 15 G/L
Đường máu > 10 mmol/L
LDH > 600 U/L
Ure máu > 16 mmol/L
Tổng điểm
<3 dấu hiệu
3-5 dấu hiệu
> 5 dấu hiệu

Trong 48h đầu
Calci máu < 2 mmol/L
PaO2 < 60 mmHg
Albumin máu < 32 g/l
AST > 100 U/L
Mức độ
Nhẹ
Nặng
Rất nặng

Bảng 1.2. bảng điểm Ranson

Khi nhập viện
Tuổi > 55

Sau nhập viện 48h
Giảm Hematocrit >10%


16

Bạch cầu > 16 G/L
Đường màu > 11,1 mmol/L
LDH > 350 U/L
AST > 250 U/L
Tổng điểm
0-2
3-4
5-6
7-8

Mức độ
Nhẹ
Vừa
Nặng
Rất nặng

Ure máu tăng > 5 mg/dl
Calci máu > 2 mmol/l
PaO2 < 60 mmHg
Kiềm mất > 4 mEq/L
Ước lượng dịch mất > 6L

Tỷ lệ tử vong (%)
2
15
40
100

Bảng 1.3. Bảng điểm Balthaza đánh giá mức độ nặng VTC trên cắt lớp vi tính

Mức độ viêm

A: Tụy
thường

Đ
i
ể
m

Mức độ
hoại tử

Đ
iể
m

bình 0 Không có 0
hoại tử

B: Tụy to khu 1 Hoại
tử 2

trú hoặc lan tỏa
1/3
tụy
(33%)
C: Tụy
bất 2 Hoại
tử 4
thường
kèm
1/2
tụy
theo có viêm
(33-50%)
nhẹ quanh tụy
D; có một ổ tụ 3 Hoại
tử 6
dịch
>1/2 tụy
(50%)
E: Có hai hoặc 4
nhiều ổ tụ dịch


17

Cách tính điểm là tổng điểm mức độ viêm và muức độ hoại tử (severity
index: CTSI)
CTSI

Mức độ nặng

Tỷ lệ biến chứng

Tỷ lệ tử vong

0-3

Nhẹ

8%

< 3%

4-6

Nặng

35%

6%

7-10

Rất nặng

92%

17%

1.2.4. Biến chứng của VTC [8], [9]



Biến chứng toàn thân
- Tim mạch: Giảm huyết áp hoặc trụy mạch là do giảm tuần hoàn hoặc

do sốc. Nguyên nhân do phối hợp nhiều yếu tố: Nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất
huyết và thoát dịch, tràn dịch màng tim, tăng áp lực ổ bụng.
- Phổi: Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi hoặc viêm đáy phổi do dòng dịch
viêm hoặc do TNFa. Có tới 20% các bệnh nhân VTC nặng có ARDS.
- Máu: Có thể gây hội chứng đông máu rải rác nội mạch do tăng đông
máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
- Tiêu hóa: Chảy máu dạ dày - ruột như là một biến chứng stress do đau
và nhiễm trùng, nhiễm độc. Có thể do huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch
lách dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do rối loạn đông máu.
- Thận: Suy thận lúc đầu là chức năng do giảm thể tích tuần hoàn. Hoại
tử thận và thượng thận trái là một biến chứng ít gặp do viêm lan từ tụy. Có thể
gây hoại tử ống thận do giảm tưới máu thận, do viêm tắc tĩnh mạch và động
mạch thận nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tắc mạch.


18



Biến chứng tại chỗ.
Bảng 1.4. Phân loại biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp
theo Atlanta sửa đổi năm 2012 [10]

Loại ổ
tụ dịch

Thời gian từ khi
có tr/c VTC
(tuần)

Thể

Vị trí ổ

Đặc điểm hình ảnh

VTC

dịch

CT

1.Tụ dịch ≤ 4

Viêm tụy Ngoài tụy

Dịch loãng, đồng nhất,

cấp tính

phù nề

không có vỏ bọc

2.

Viêm tụy Ngoài

Dịch không đồng nhất

hoại tử

và/hoặc

kèm tổ chức hoại tử hay

trong tụy

hạt mỡ

Hoại ≤ 4

tử tụy

3. NGT

>4

Viêm tụy Ngoài tụy

Dịch loãng, đồng nhất,

phù nề

có vỏ bọc

4. Áp xe > 4

Viêm tụy Ngoài

Dịch không đồng nhất

tụy

hoại tử

và/hoặc

kèm tổ chức hoại tử hay

trong tụy

hạt mỡ, có vỏ bọc

- Tụ dịch cấp tính: Thường xảy ra sớm ngay sau khi có triệu chứng
VTC, thường khu trú gần đầu tụy và thường có lớp dịch quanh tụy chưa hình
thành vỏ có kèm xơ hóa. Đa số các trường hợp nó sẽ tự mất đi, nhưng cũng có
một số ít trường hợp nó tồn tại >4 tuần và chuyển thành NGT hoặc áp xe tụy
do lắng động dịch tụy.
- Hoại tử tụy: là ổ hoại tử một phần nhu mô hay lan tỏa kết hợp với các
tổn thương đặc hiệu như thâm nhiễm mỡ quanh tụy, hoại tử xung quanh tạo
thành một chất dịch màu đỏ nâu hoặc xám đen do máu cũ và lẫn những mảnh
tổ chức hoại tử của tụy. Vùng tổn thương hoại tử nhu mô tụy >3 cm tương
đương khoảng 30% nhu mô tụy bị hoại tử.

19

- NGT: khối tụ dịch khu trú thành vách với thành nang là lớp xơ hay tổ
chức hạt mà không có tế bào biểu mô. NGT xảy ra ít nhất 4 tuần sau khi có
triệu chứng đầu tiên của VTC. Cấu trúc nang thườn tròn, bầu dục hay dài và
thường là dịch vô trùng, chỉ tạo thành áp xe tụy khi tổ chức tụy hoại tử hoặc
khi bị bội nhiễm.
- Áp xe tụy: Là dịch mủ trong ổ bụng thường khu trú ở tụy hoặc gần
tụy, thường là hậu quả của VTC hoại tử, xảy ra ít nhất sau 4 tuần khi có triệu
chứng đầu tiên. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, thường song hành VTC thể
nặng và VTC hoại tử.
1.3. NANG GIẢ TỤY CẤP TÍNH SAU VIÊM TỤY CẤP
1.3.1. Vài nét lịch sử về nghiên cứu nang giả tụy.
NGT được Cannon và cộng sử mô tả đầu tiên vào năm 1761[1]. Tiếp
sau đó Olurin Credits, L.Jardan (1892) là người đầu tiên phân biệt giữa NGT
và nang thật tụy mặc dù sự phân biệt này không phải luôn dễ dàng. Nang thật
có lớp biểu mô (Epithelium) bao bọc[11].
1.3.2. Phân loại nang tụy
Đã có nhiều công trình trên thế giới đưa ra cách phân loại NGT và
nang tụy nhưng cách phân loại của John M. Howrd [11] được thừa nhận nhiều
hơn cả. Nang tụy được chia làm 5 nhóm lớn:


Nang thật bẩm sinh.
- Nang thật đơn độc.
- Bệnh đa nang.
+ Bệnh đa nang không có bất thường.
+ Nang tụy khổng lồ với nang xơ.
+ Bệnh nang tụy trong Von-Hippel- Lindau.

+ Nang tụy phối hợp với đa nang thận.




Nang mạch máu: Nang đơn độc hoặc tăng sinh.
Nang tăng sinh.


20

- Cystadenoma và Cystadenocarcinoma của tủy
- Nang Teratomatous.


Nang mắc phải.
- Nang ứ đọng.
- Nang ký sinh trùng.
- Nang giả tụy: cấp tính, mạn tính.



Nang không rõ nguồn gốc

1.3.3. Định nghĩa nang giả tụy
Theo định nghĩa của Atlanta 1992 [2] : Nang giả tụy là có nồng độ cao
amylase và các men tụy khác trong một cấu trúc dạng nang. Xảy ra như một
hậu quả của VTC. Các NGT được bao bọc xung quanh bởi một lớp vỏ xơ
hoặc mô hạt mà thành của nó không có biểu mô, thường hình thành sau 4 tuần
VTC [12].

1.3.4. Cơ chế bệnh sinh hình thành và dịch tễ NGT sau viêm tụy cấp
[13], [14], [15]
NGT hình thành khi ống tụy vỡ, dịch tụy tràn ra được khu trú lại, tổ
chức hóa bằng các vách xơ ra tạo nên NGT. Nguyên nhân thường gặp nhất là
sau viêm tụy cấp 8-16,5% [15] hay viêm tụy mạn 20-40%[12], chấn thương
tụy 20%. Bên cạnh đó có những nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là NGT sau
mổ, ung thư tụy, bệnh nhân tăng lipid máu, bệnh viêm tụy gia đình, viêm tụy
sau dùng thuốc. Nhóm nguyên nhân hiếm gặp hơn nữa là NGT sau ghép thận,
sốc tim, cường tuyến cận giáp. Đôi khi không thể xác định được nguyên nhân,
nó được gọi là NGT tự phát hoặc NGT bẩm sinh hình thành từ thời kỳ bào
thai, trong y văn đã có thông báo về hình thái này [16].
Trong viêm tụy cấp: Dịch rỉ viêm của tụy được tích tụ lại ở vùng lân
cận tuyến tụy. Người ta biết rằng tiến trình viêm tụy cấp làm vỡ những ống
tụy nhỏ gây nên rò rỉ tràn dịch tụy, góp phần cùng với dịch rỉ viêm thoát ra từ


21

tổ chức tụy, tiếp theo sau là sự vách hóa tổ chức xơ tạo thành NGT. Đôi khi
dịch rỉ viêm này lan theo rãnh tự nhiên trong ổ bụng tới những vị trí xa hơn,
qua lỗ cơ hoành lên trung thất, lan dọc rãnh đại tràng xuống hố chậu tiểu
khung và có thể hình thành NGTsau phúc mạc thậm chí dưới bao thận [17].
Trong thời gian 4 tuần hoặc hơn xung quanh vùng tụ dịch phát triển thành vỏ
nang không có biểu mô, bao gồm các mô hạt và các mạch máu, tổ chức với
mô liên kết và xơ hóa.
Tỷ lệ mắc nang giả tụy sau viêm tụy cấp khoảng từ 6-18,5% [18], [19].
Khoảng 30-50% các ổ tụ dịch cấp tính có thể tiến triển thành nang giả tụy.
Phần lớn các nang tự tiêu hết trong vòng vài tuần, số nhỏ trường hợp cần phải
can thiệp. Có thể có một nang, hoặc nhiều nang, có thể trong hoặc ngoài tuyến
tụy [20].

1.3.5. Phân loại nang giả tụy
Trong NGT người ta lại chia thành nhiều thể khác nhau.
Theo Bradley, chia ra 2 thể NGT dựa trên sự theo dõi của siêu âm và
quá trình diễn tiến của bệnh là[21]:
- Nang giả tụy cấp tính: Là những nang hình thành ngay sau viêm VTC
có đặc tính là vách nang được hình thành trong thời kỳ viêm, có thể tự mất
trong quá trình theo dõi. Nhiều tác giả cho rằng NGT cấp tính xảy ra trong
vòng 4-6 tuần bắt đầu từ khi bị viêm tụy.
- Nang giả tụy mạn tính: Gồm những NGT đã hình thành sau 6 tuần.
Những nang này có đặc điểm: Vỏ nang dày, khó tự mất và đòi hỏi phải can
thiệp phẫu thuật.
Theo D’ Egidio và M. Chen [22] nhận thấy sự phân chia có ý nghĩa
nhất đối với điều trị NGT là sự phân chia theo nguyên nhân gây ra NGT.
Trong phân loại này NGT chia làm 3 nhóm:


22

- Nhóm 1: NGT gây ra bởi VTC. Quá trình viêm này gây ra xuất tiết
của chất dịch trong có chứa các men tụy làm phá vỡ các mô lân cận, khu trú
tạo thành nang. Hệ thống ống tụy bình thường.
- Nhóm 2: NGT hình thành do đợt cấp của viêm tụy mạn. Các quá trình
viêm này tạo nên ổ hoại tử làm dịch nang thoát ra khỏi ống tụy, hoại tử trên
nhu mô tạo thành NGT. Ống tụy có tình trạng viêm nhưng chưa hẹp, thường
có sự thông giữa NGT và ống tụy.
- Nhóm 3: NGT gây ra bởi sự ứ đọng trong quá trình viêm tụy mạn. Hệ
thống ống tụy viêm chít hẹp luôn có sự thông thương giữa nang và hệ thống
ống tụy.
1.3.6. Giải phẫu NGT


Đại thể:
- Vị trí NGT có thể trong hoặc ngoài nhu mô tụy sau viêm tụy cấp.
- 85% NGT chỉ có một khoang, cũng có thể có nhiều khoang [23]. Nếu

có nhiều khoang các khoang thường thông thương với nhau qua các vách
ngăn không hoàn toàn. Nang có nhiều vách ngăn cần chẩn đoán phân biệt với
các bướu dạng nang của tụy. Thành nang dính chặt với dạ dày, mạc nối vị
tràng, tá tràng, mạc treo đại tràng ngang. Một số trường hợp hiếm gặp hơn
dịch tụy có thể phát triển lên lồng ngực và nang giả tụy có thể hình thành ở
trung thất sau.
- Kích thước NGT có thể từ 2 đến 30 cm.
- Vỏ nang là vách xơ dày mỏng tùy theo thời gian hình thành và vách
hóa nang.
- Dịch trong nang: Có thể có màu vàng, nâu đen do chứa máu và mảnh
viêm. Trong một số trường hợp, NGT có thể hình thành trong nhu mô tụy, do
sự hoá lỏng của mô tuỵ hoại tử (vô trùng) trong viêm tuỵ cấp. Trong 95% các


23

trường hợp dịch nang có nồng độ Amylase cao, đây cũng là một trong những
đặc điểm dể chẩn đoán phân biệt NGT và nang tụy thật.
- NGT có thể có thông hoặc không thông với hệ thống ống tụy. Điều này
rất quan trọng trong sự lựa chọn phương pháp điều trị. Phân loại tổn thương
ống tụy theo Nealon [24]:
+ Type I: Ống tụy bình thường.
+ Type II: Có hẹp ống tụy.
+ Type III: Tắc ống tụy.
+ Type IV: Viêm tụy mạn.

Trong mổi type chia thành nhóm “a”: không có thông thương giữa ống
tụy và NGT, nhóm “b” có sự thông thương .


Vi thể:
Thành nang thiếu lớp biểu mô (Epithelium)[12] dày đặc tổ chức xơ xen

lẫn tế bào viêm.
1.3.7. Tiến triển tự nhiên của NGT sau viêm tụy cấp
- Xấp xỉ 50% (7-85%) NGT tự hết không cần can thiệp [20], [25], [26].
Kết quả nghiên cứu của Bradley (1979), tỷ lệ tự tiêu là 40% [14].
Marighini (1999) là 65% theo dõi trong vòng 1 năm [19]. Vitas và Sarr theo
dõi 68 bệnh nhân trong vòng 51 tháng, tỷ lệ này là 63%. Lê lộc (2004) tại
Bệnh viện Trung Ương Huế thời gian theo dõi trung bình 26 tháng, tỷ lệ tự
tiêu là 41% [27]. Cơ sở để giải thích điều này là khi tổ chức tụy viêm hồi
phục sẽ có hiện tượng tái hấp thu dịch nang dẫn tới hiện tượng tự tiêu nang.
- Một số tồn tại kéo dài không có triệu chứng lâm sàng.
- Một số NGT có triệu chứng hay biến chứng cần điều trị.
- Khi NGT được hình thành vở nang dày dần theo quá trình tổ chức xơ
hóa phải trải qua thời gian 4-6 tuần vỏ xơ này mới đủ dày ổn định thích hợp
cho can thiệp. Một nghiên cứu dựa trên kiểm tra của siêu âm cho thấy các


24

NGT< 6 tuần thì khả năng tự tiêu là 40% và biến chứng là 20%. Trong khi các
NGT hơn 12 tuần thường không có khả năng tự tiêu và có biến chứng là 67%
[14]. Gần 90% NGT kích thước < 4cm đường kính có thể tự tiêu một cách tự
nhiên so với 20% NGT kích thước > 6cm [20], [28]. 73% NGT >10cm yêu
cầu cần phẫu thuật dẫn lưu ngoài [28], [29]. Soliani và cộng sự [30] quan sát

thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ mắc bệnh, tử vong hoặc tái phát ở 41
bệnh nhân với NGT kích thước > 10cm (bao gồm 19 bệnh nhân >14cm) khi
so sánh với 30 bệnh nhân có nang giả tụy <10cm.
1.3.8. Chẩn đoán NGT


Chẩn đoán lâm sàng dựa vào:
- Tiền sử có viêm tụy cấp.
- Đau thượng vị dai dẳng sau VTC ( triệu chứng thường gặp nhất).
- Chán ăn , sụt cân.
- Sốt.
- Nôn ói, vàng da
- Khối u vùng thượng vị.
- Hội chứng xuất huyết trong nang giả tụy:
+ Đau bụng dữ dội vùng thượng vị.
+ Dấu mất máu cấp: da tái niêm mạc nhợt, tụt HA, Hct giảm.
+ Đôi khi nghe được âm thổi vùng thượng vị.



Chẩn đoán cận lâm sàng

- Xét nghiệm:
Kết quả xét nghiệm thường không đặc hiệu. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân
có nồng độ Amylase huyết tương tăng. Tuy nhiên, amylase trong các dịch thanh
mạc và trong chính dịch nang rất cao là đặc hiệu ( thường >1000UI/l).
- Siêu âm bụng:
+ Khi đã ‘trưởng thành”, hình ảnh điển hình của NGT trên siêu âm là
một khối âm vang hình cầu hay bầu dục, có vách đều, chứa dịch phản âm kém

25

và có tăng âm phía sau. Trong trường hợp không diển hình, độ phản âm của
nang sẽ thay đổi , do thay đổi thành phần chứa trong nang.
+ Tình trạng ống Wirsung giãn hay không giãn.
+ Tình trạng đường mật và tá tràng có bị chèn ép hay không.
+ Khả năng tiếp cận nang qua da và dạ dày.
+ Khi có bội nhiễm nang còn có hình ảnh lợn cợn, có hơi bên trong khi
chưa được chọc dò.
+ Cần yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu và quan sát chuyển động tương
đối giữa vách dạ dày với vách nang, ta có thể đánh giá dược mức độ dính giữ
dạ dày và nang. Hai vị trí điển hình của nang giả tụy là ở đầu tụy (làm giãn
rộng và có thể gây tắc nghẽn khung tá tràng), và thân tụy (lớn vào hậu cung
mạc nối mặt sau dạ dày). Nhiều nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu của siêu âm
trong chẩn đoán nang giả tụy thay đổi từ 85-100%.
Giá trị chẩn đoán NGT của siêu âm thay đổi, tùy thuộc vào người đọc
và nhất là có sự chướng hơi hay không của các tạng rỗng xung quanh.
- Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương tiện chẩn đoán
NGT được lựa chọn hiện nay. Ưu điểm của chụp CLVT là ngoài giá trị chẩn
đoán cao, còn cho biết được mối liên hệ về giải phẫu của NGT với các tạng
xung quanh, để từ đó người thầy thuốc có biện pháp điều trị thích hợp.
+ Ổ tụ dịch (đậm độ thấp) nằm trong hay lân cận tụy.
+ NGT đã định hình hay rõ có hình cầu và vách dày.
+ Thường nang có cấu trúc một ổ, tuy nhiên có thể có nhiều ổ, phân
cách bởi các vách ngăn không hoàn toàn do sự kết tụ thành mảnh của fibrin.
+ NGT lớn có thể quan sát thấy ở hốc chậu hay trong trung thất.
+ NGT máu hay nang nhiễm trùng có đậm độ cao. Tuy nhiên trong 2
tuần đầu thường khó phân biệt.