ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ của PHÁC đồ GEMOX TRONG điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN tụy tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG C THNH

ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị CủA PHáC Đồ
GEMOX
TRONG ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ TUYếN
TụY
TạI BệNH VIệN K

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG C THNH

ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị CủA PHáC Đồ
GEMOX
TRONG ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ TUYếN
TụY
TạI BệNH VIệN K

Chuyờn ngnh: Ung Th
Mó s: 62722301
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS Trn Vn Thun


HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tụy là một loại u ác tính có nguồn gốc từ các tế bào của mô tụy.
Trong đó hơn 95% là ung thư biểu mô tuyến của tụy xuất phát từ phần tụy ngoại
tiết được gọi là ung thư tụy ngoại tiết, khoảng 5% ung thư phát triển từ tế bào
đảo tụy thuộc phần tụy nội tiết và được xếp vào nhóm u thần kinh nội tiết [1,2].
Trên thế giới, ung thư tụy xếp hạng 7 trong các nguyên nhân gây tử vong
(300,000 ca tử vong trong số 338,000 ca mắc mới) [3]. Tại Hoa Kỳ, tỷ suất

mắc mới ung thư tụy ở nam giới xếp thứ 9 và ở nữ giới xếp thứ 10; tuy nhiên
tỷ lệ tử vong còn cao hơn, đứng thứ 4 đối với cả hai giới [4]. Ung thư tụy có
tỷ lệ sống sau 5 năm thấp nhất (5-6%) và kỳ vọng sống ngắn nhất (6 tháng)
khi so sánh với các bệnh ung thư khác [4,5]. Tại Việt Nam, theo ước tính thì
ung thư tụy đứng thứ 12 về tỷ suất mắc mới (2.6/100,000) và tỷ lệ tử vong
(1.0/100,000). Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu gần đây tại Hà Nội chỉ ra
rằng ung thư tụy thậm chí còn đứng thứ 5 về tỷ lệ tử vong đối với cả nam giới
và nữ giới [6]. Ung thư tụy thường gặp ở tuổi từ 70 đến 80 và khá cân bằng
giữa 2 giới, một số yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy như các yếu tố về di
truyền, hút thuốc lá, béo phì, đái tháo đường, uống rượu, viêm tụy, các yếu tố
về môi trường làm việc và chế độ ăn …. [2,7].
Nhờ những tiến bộ của y học nên việc chẩn đoán ung thư tụy có nhiều
cải thiện. Tuy nhiên do các triệu chứng bệnh thường xuất hiện muộn và không
đặc hiệu mà 80% bệnh nhân ung thư tụy được chẩn đoán là ở giai đoạn không
còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ u [7].
Điều trị ung thư tụy, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản, được
chỉ định cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm còn khả năng cắt bỏ u. Với ung thư
tụy giai đoạn III, IV hoặc ung thư tụy tái phát thì hóa trị toàn thân là phương
pháp điều trị chính với mục đích là giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện thời
gian sống thêm. Có nhiều phác đồ hóa chất đã được áp dụng trong thực hành


7

lâm sàng, trong đó phác đồ gemcitabine đơn thuần hoặc kết hợp vẫn được
xem là phác đồ tối ưu cho điều trị ung thư tụy giai đoạn tiến triển [1,7]. Tuy
nhiên, ung thư tụy vẫn là bệnh có tiên lượng xấu, thời gian sống thêm trung
bình của ung thư tụy giai đoạn tiến triển tại chỗ là từ 8 - 12 tháng và ở giai
đoạn có di căn là từ 3 - 6 tháng [2,7].
Đối với giai đoạn tiến triển, di căn xa, điều trị hệ thống (hóa trị và điều

trị đích) có vai trò cải thiện triệu chứng và sống thêm so với chăm sóc giảm
nhẹ đơn thuần. Với bệnh nhân có thể trạng tốt và Bilirubin toàn phần nhỏ hơn
1.5 lần giá trị bình thường, phác đồ FOLFIRINOX là lựa chọn thích hợp. Các
trường hợp còn lại có thể điều trị bằng phác đồ có Oxaliplatin và 5
Fluorouracil như FOLFOX hoặc Gemcitabine đơn thuần hoặc Capecitabine
đơn thuần [8,9,10,11,12].
Theo Louvet và cộng sự, phối hợp Gemcitabin với Oxaliplatin (GEMOX)
được sử dụng là điều trị bước đầu đối với bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn
tiến triển, di căn. Phác đồ này cũng được chứng minh là có tỉ lệ đáp ứng (RR),
đáp ứng có lợi về lâm sàng (CBR) và thời gian sống bệnh không tiến triển
(PFS) tốt hơn so với Gemcitabine đơn thuần [11].
Tại bệnh viện K, đã sử dụng phác đồ GEMOX trong điều trị ung thư tụy
giai đoạn tiến triển, di căn xa. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá về
hiệu quả của phác đồ này, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu
quả của phác đồ GEMOX trong điều trị ung thư biểu mô tuyến tụy tại
Bệnh viện K” với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư
biểu mô tuyến tụy giai đoạn không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn
được điều trị bằng phác đồ GEMOX tại bệnh viện K.

2.

Đánh giá hiệu quả của phác đồ GEMOX ở các bệnh nhân nêu trên
(Đáp ứng, Độc tính, Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển)


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của ung thư tụy
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư tụy là một bệnh ung thư rất ác tính. Do không được phát hiện
sớm, phần lớn các trường hợp ung thư tụy đều được chẩn đoán ở giai đoạn
tiến triển. Trên thế giới, ung thư tụy xếp hạng 7 trong các nguyên nhân gây tử
vong (300,000 ca tử vong trong số 338,000 ca mắc mới) [3]. Tại Hoa Kỳ, tỷ
suất mắc mới ung thư tụy ở nam giới xếp thứ 9 và ở nữ giới xếp thứ 10; tuy
nhiên tỷ lệ tử vong còn cao hơn, đứng thứ 4 đối với cả hai giới [4]. Ung thư
tụy có tỷ lệ sống sau 5 năm thấp nhất (5-6%) và kỳ vọng sống ngắn nhất (6
tháng) khi so sánh với các bệnh ung thư khác [4,5]. Ngoài ra, trong khi các
bệnh ung thư khác tỷ suất mắc mới và tỷ lệ tử vong đều giảm, tỷ suất mắc mới
ung thư tụy lại tăng 1.5% mỗi năm [4,16], còn tỷ lệ tử vong không cải thiện
đáng kể trong suốt 4 thập niên vừa qua [4,17].
Tại Việt Nam, theo ước tính thì ung thư tụy đứng thứ 12 về tỷ suất mắc
mới (2.6/100,000) và tỷ lệ tử vong (1.0/100,000). Tuy nhiên, kết quả của
nghiên cứu gần đây tại Hà Nội chỉ ra rằng ung thư tụy thậm chí còn đứng thứ
5 về tỷ lệ tử vong đối với cả nam giới và nữ giới [6]. Tỷ lệ sống của các bệnh
nhân ung thư tụy tại Việt Nam thậm chí còn thấp hơn các nơi khác trên thế
giới. Ví dụ, trong một nghiên cứu thuần tập tại 12 huyện của tỉnh Phú Thọ,
Ngoan và cộng sự chỉ ra rằng tỷ lệ sống sau 5 năm của các bệnh nhân ung thư
tụy tham gia nghiên cứu chỉ là 3% [6].


9

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
1.1.2.1. Tuổi
1.1.2.2. Yếu tố di truyền

1.1.2.3. Hút thuốc lá
1.1.2.4. Béo phì
1.1.2.5. Tiểu đường
1.1.2.6. Yếu tố nghề nghiệp
1.1.2.7. Yếu tố khác.
1.2. Giải phẫu tụy
1.2.1. Vị trí và hình thể
Tụy là một tuyến của bộ máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc có hình “khẩu
súng lục” (pistol), nặng trung bình 80g và dài 12-15 cm. Nằm giữa tá tràng
bên phải và lách bên trái nên nó được xem như là cố dịnh. Tụy được chia làm
4 phần: đầu, cổ, thân và đuôi tụy [14,18]. Tụy đi từ phần xuống tá tràng đến
cuống lách,nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên trên, sang trái,
phần lớn tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới
mạc treo này.
- Đầu tụy: dài 4 cm, dầy 3 cm, nằm tương ứng với đốt sống thắt lưng 2, ở
giữa hoặc hơi lệch bên phải. Đầu tụy dẹt, gần hình vuông và có tá tràng vây
quanh, đầu dưới tách ra một mỏm gọi là mỏm móc [18].
- Cổ tụy: dài 1,5-2 cm thường nằm trước đốt sống thắt lưng 1. Phía trước
cổ tụy được môn vị che phủ một phần, phía sau là tĩnh mạch cửa [18].
- Thân tụy: hình lăng trụ tam giác vắt chéo từ phải sang trái ngay trước
đốt sống thắt lưng 1 [18].
- Đuôi tụy: như một cái lưỡi tiếp nối theo thân tụy. Phía trên đuôi có
động mạch lách chạy qua. Đuôi tụy di động trong mạc nối tụy - lách. Đuôi tụy
cùng với động mạch lách và phần đầu của tĩnh mạch lách nằm trong mạc nối
lách thận [18].


10

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang qua tụy [14]

1.2.2. Ống tụy
Tụy là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết
- Phần nội tiết tiết ra insulin và một số hormone khác đi vào máu qua
các mao mạch trong tuyến
- Phần ngoại tiết: các ống tiết liên tiểu thùy đổ vào các ống lớn
Ống tụy chính (Wirsung): bắt đầu từ đuôi tụy ở dưới sườn trái chạy suốt
toàn bộ tuyến, từ đuôi qua thân tụy theo trục của tụy. Tới khuyết tụy thì bẻ
cong xuống dưới qua đầu tụy để tới nhú tá lớn rồi cùng ống mật chủ đổ vào
bóng Valter. Ở thân và đuôi tụy có khoảng 15 - 20 nhánh nhỏ đổ vào ống tụy
chính [18]
Ống tụy phụ (Santorini): tách ở ống chính ra, đi chếch lên trên tới nhú tá
bé ở phần xuống của tá tràng [14,18].


11

Hình 1.2: Ống tụy [14]

1.2.3. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch:
+ Động mạch thân tạng: cấp máu cho tá tràng và tụy qua 2 nhánh bên là
động mạch vị tá tràng và động mạch lách [18].
. Động mạch vị tá tràng đến tá tràng và tụy bởi 2 nhánh: động mạch tá
tràng trên sẽ cung cấp các nhánh tụy và tá tràng cho mặt trước và sau
khối tá tụy. Động mạch sau tá tràng cung cấp các nhánh cho mặt sau
tá tràng [18].
. Động mạch lách cho các nhánh sau đến tụy: động mạch tụy lưng,
động mạch tụy dưới, động mạch đuôi tụy, động mạch tụy lớn [18].
+ Động mạch mạc treo tràng trên: đến tá tràng và đuôi tụy bởi các động

mạch tá tụy dưới. Động mạch này cho nhánh tá tụy trước dưới và tá tụy sau
dưới đến nuôi mặt trước và mặt sau của phần dưới khối tá tụy [18].
- Tĩnh mạch: tĩnh mạch tụy đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cửa
+ Tĩnh mạch trên tá trên, tĩnh mạch sau tá tràng đổ về tĩnh mạch cửa
+ Tĩnh mạch tụy dưới đổ vào tình mạch mạc treo tràng trên
+ Tĩnh mạch thân và đuôi tụy đổ vào tĩnh mạch lách


12

- Bạch huyết: bạch huyết của tụy đổ trực tiếp vào những hạch gần nhất,
không có một thuật ngữ tiêu chuẩn nào đặt tên cho các hạch này. Hệ bạch
huyết tụy rất phong phú nối với nhau thành lưới đổ về những kênh chính chạy
dọc theo mặt tuyến và khoang liên thùy, cùng với hệ mạch máu chúng đổ về 5
nhóm hạch chính là: hạch trên, hạch dưới, hạch trước, sau, và hạch lách. Cả 5
nhóm này hợp thành chuỗi hạch tụy lách. Không có sự giao lưu giữa hệ thống
hạch bạch huyết tụy và hệ bạch huyết bờ cong lớn, bờ cong nhỏ dạ dày
[14,18].
- Thần kinh: thần kinh tự chủ của tụy tách từ đám rối tạng và đám rối
mạc treo tràng trên [14]
1.3. Chẩn đoán ung thư tụy
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng ung thư tụy
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.3.2.1. Xét nghiệm
- Bilirubin máu
- CA 19-9
- Amylase máu, SGOT, SGPT
1.3.2.2. Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh và thăm dò:
- Siêu âm ổ bụng
- Chụp CLVT ổ bụng

- Chụp cộng hưởng từ
- Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP)
- Siêu âm nội soi
- Nội soi ổ bụng
- Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học


13

1.3.3. Đặc điểm mô bệnh học của ung thư tụy ngoại tiết
1.3.3.1. Đại thể
1.3.3.2. Vi thể

Hình 1.3: Ung thư biểu mô tuyến ống [15]

1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn
Phân loại giai đoạn ung thư tụy theo AJCC 2017
Tiêu chuẩn phân loại TNM
T: U nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát
T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm
T1a: U kích thước ≤ 0.5 cm
T1b: U kích thước > 0.5 cm nhưng ≤ 1cm
T1c: U kích thước >1cm nhưng ≤ 2cm
T2: U có đường kính lớn nhất > 2 cm nhưng ≤ 4cm.


14

T3: U có đường kính lớn nhất > 4 cm.
T4: U xâm lấn động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên
và/hoặc động mạch gan chung (không liên quan đến kích thước)
N:

Hạch vùng
N0: Hạch vùng không bị di căn
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N2: Di căn ≥ 4 hạch vùng
Nx: không đánh giá được di căn hạch vùng

M: Di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Xếp loại giai đoạn TNM
0:

Tis N0 M0

IA:

T1 N0 M0

IB:

T2 N0 M0

IIA:

T3 N0 M0

IIB:

T1-3 N1 M0

III:

T1-3N2M0 hoặc T4 Nbất kỳ M0

IV:

Tbất kỳ Nbất kỳ M1

1.4. Điều trị ung thư tụy
1.4.1. Phẫu thuật trong ung thư tụy
1.4.2. Hóa chất trong ung thư tụy
1.4.3. Xạ trị trong ung thư tụy
1.4.4. Điều trị giảm nhẹ trong ung thư tụy
1.5. Phác đồ GEMOX trong nghiên cứu
1.5.1. Gemcitabine
1.5.1.1. Cơ chế tác dụng
1.5.1.2. Tác dụng phụ


15

1.5.2. Oxaliplatin
1.5.2.1. Cơ chế tác dụng
1.5.2.2. Tác dụng phụ

1.5.3. Một số nghiên cứu trên thế giới về phác đồ GEMOX trong điều trị
ung thư tụy giai đoạn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.
- Nghiên cứu của Louvet và CS (2002) ở pha II khi điều trị GEMOX trên
64 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến tụy giai đoạn tiến triển
tại chỗ hoặc di căn xa tỉ lệ đáp ứng đạt 30,6%. Thời gian sống bệnh không
tiến triển trung bình đạt 5,3 tháng. Với 574 chu kì điều trị độc tính độ 3,4
được ghi nhận: Hạ bạch cầu, tiểu cầu độ là 11%, buồn nôn hoặc nôn 14%, tiêu
chảy 6,2%, độc tính lên thần kinh ngoại biên 11% và không có trường hợp
nào tử vong do độc tính.
- Nghiên cứu pha III của Louvet và CS (2005) so sánh hiệu quả giữa
GEMOX và Gemcitabine đơn thuần trong điều trị ung thư tụy giai đoạn muộn
(Tiến triển, di căn xa): GEMOX vượt trội hơn Gemcitabine đơn thuần về tỉ lệ
đáp ứng (26,8% với 17,3%) và thời gian bệnh không tiến triển (5,8 tháng với
3,7 tháng).


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến tụy.
- Chẩn đoán ở giai đoạn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc tái
phát di căn xa
- Được điều trị bằng phác đồ GEMOX ít nhất 1chu kì và không bỏ điều trị
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ
- Có thông tin đầy đủ sau điều trị
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có chuẩn đoán mô bệnh học hoặc mô bệnh học không phải là

ung thư biểu mô tuyến tụy.
- Các bệnh nhân chẩn đoán ở giai đoạn còn khả năng phẫu thuật triệt căn
- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ hoặc mất thông tin sau điều trị
- Bệnh nhân bỏ điều trị hoặc tử vong trong quá trình điều trị do bệnh lý
khác (không phải do ung thư tụy)
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu thống kê mô tả phân tích, hồi cứu kết hợp tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Căn cứ vào phương pháp tính cỡ mẫu mô tả tỉ lệ:
n = Z12−α/2 .
Trong đó:
n là số bệnh nhân tối thiểu cần đạt được

p .(1 − p)
(p . ε) 2


17

p: tỉ lệ đáp ứng và bệnh giữ nguyên ở bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn tiến triển, di căn xa
được điều trị bằng phác đồ kết hợp có Gemcitabine theo Đặng Thị Vân Anh là 38,8%
[13]
α: mức ý nghĩa thống kê chọn=0,05
Z1-α/2 là hệ số giới hạn độ tin cậy 95% tra bảng kết quả: 1.96
ε là giá trị tương đối được chọn trong khoảng 0.1-0.4. Vì số lượng bệnh nhân ung thư tụy
ít gặp nên chọn ε=0.4
Thay vào công thức tính được n=38.
Cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 38 bệnh nhân.

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân theo một mẫu bệnh án nghiên cứu
thống nhất dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhóm hồi cứu, kết hợp hồ sơ
và thăm khám hỏi bệnh bệnh nhân nhóm tiến cứu.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
* Đặc điểm lâm sàng
+

Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp,

+

Tiền sử bản thân và gia đình
. Tiền sử bản thân: hút thuốc lá, uống rượu, đái tháo đường, viêm tụy,
bệnh khác
. Tiền sử gia đình: bệnh ung thư, bệnh có tính chất gia đình
. Nhóm hồi cứu: thời gian chẩn đoán bệnh lần đầu, giai đoạn bệnh, các
phương pháp đã điều trị.

+

Lý do vào viện: đau bụng, gầy sút cân, vàng da, sờ thấy u bụng, khám

định kỳ
+

Thời gian phát hiện bệnh: là khoảng thời gian từ lúc có triệu chứng đầu

tiên của bệnh đến khi vào viện, tính theo tháng

+

Thời gian phát hiện tái phát bệnh: là khoảng thời gian từ lúc được điều

trị bệnh lần đầu đến khi vào viện do tái phát bệnh, tính theo tháng


18

+

Triệu chứng lâm sàng:
-

Gầy sút cân: là mất đi 5-10% trọng lượng cơ thể trong 1-6 tháng

-

Đau bụng

-

Vàng da

-

U bụng

-

Cổ trướng

-

Hạch ngoại vi

-

Rối loạn khác: rối loạn tiêu hóa, sốt, gan to, túi mật to, xuất huyết tiêu

hóa (nôn máu, đi ngoài phân đen)
+

Chỉ số toàn trạng: đánh giá chỉ số toàn trạng theo ECOG
1:

Không có triệu chứng

1:

Có triệu chứng nhưng không ảnh hưởng tới hoạt động bình thường
của bệnh nhân

2:

Có triệu chứng và thời gian bệnh nhân nằm trên giường < 50%

3:

Có triệu chứng và thời gian bệnh nhân nằm trên giường > 50%,

nhưng không phải liệt giường

4:

Bệnh nhân nằm liệt giường

5:

Bệnh nhân tử vong

Đặc điểm cận lâm sàng

*
+

Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh CLVT:
-

Vị trí khối u: gồm u đầu tụy, u thân đuôi tụy, u lan rộng toàn tụy

-

Kích thước u (cm): > 5cm; ≤ 5 cm

-

Xâm lấn các cơ quan xung quanh tuỵ: thâm nhiễm mỡ bao quanh các

cơ quan này hoặc phát triển vào trong các cơ quan này.
-

Xâm lấn mạch máu: khi có 1 trong những tiêu chuẩn sau:
. Xâm lấn vào lớp mỡ quanh các mạch máu.


19

. Xâm lấn trực tiếp vào thành mạch gây biến dạng hoặc hẹp lòng mạch.
. Huyết khối: Hình tăng tỷ trọng trong lòng mạch tạo ra hình khuyết
thuốc cản quang
. Khối u phát triển bao bọc xung quanh các mạch máu.
Chẩn đoán di căn hạch: khi hạch có kích thước >10mm. Hạch là các

-

hình khối tròn, giảm tỷ trọng. ít ngấm thuốc cản quang, bờ rõ, thường nằm ở
rốn gan, rốn lách, xung quanh đầu tụy, sau phúc mạc.
Di căn xa: di căn gan, phổi, phúc mạc, vị trí khác

-

Chỉ điểm u (CA 19.9): giá trị bình thường ≤ 35 U/ml, chỉ điểm u tăng

+

khi >35 U/ml
Thể giải phẫu bệnh:

+

- Ung thư biểu mô tuyến ống tụy
- Thể khác: gồm ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch, ung thư biểu
mô tuyến nang nhầy, ung thư biểu mô nhú nội ống chế nhầy, ung thư biểu mô
tế bào chùm nang, u nguyên bào tụy, ung thư biểu mô đặc giả nhú
Đánh giá khả năng phẫu thuật triệt căn:

*
-

Ung thư tụy có khả năng phẫu thuật cắt bỏ được khi:
+

Chưa có bằng chứng di căn phúc mạc hoặc di căn xa được đánh giá

bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
+

Chưa có bằng chứng của xâm lấn mạch máu (thể hiện trên hình ảnh

CLVT: còn ranh giới lớp mỡ quanh động mạch thân tạng, động mạch mạc treo
tràng trên, động mạch gan; không có hình ảnh huyết khối, biến dạng, hẹp lòng
mạch hoặc u phát triển bao quanh ở tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên).
-

Khối u ở ranh giới có khả năng phẫu thuật được xem là những khối u

có khả năng không đạt được phẫu thuật hoàn toàn (R0), mà có thể chỉ phẫu
thuật không hoàn toàn (R1 - diện cắt trên vi thể còn tế bào ung thư hoặc R2 diện cắt trên đại thể còn tế bào ung thư).

20

-

Khối u không có khả năng phẫu thuật cắt bỏ được:

+

Ung thư tụy đã có di căn phúc mạc, di căn xa

+

Ung thư tụy đã có di căn hạch không phải hạch vùng

+

Bằng chứng về xâm lấn mạch trên hình ảnh CLVT: khối u phát triển

bao bọc quanh động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thân tạng với
trên 180 độ, không thể tái tạo lại phần tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc tĩnh
mạch cửa bị tắc, xấm lấn hoặc bao bọc động mạch chủ.
Đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là nhóm ung thư tụy không có
khả năng phẫu thuật cắt bỏ.
* Chẩn đoán giai đoạn:
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được chia thành 2 giai đoạn bệnh:
- Giai đoạn tiến triển tại chỗ: gồm giai đoạn III (theo AJCC 2017), giai
đoạn tái phát tại chỗ hoặc di căn hạch ổ bụng
- Giai đoạn di căn xa: gồm giai đoạn IV (theo AJCC 2017), giai đoạn tái
phát bệnh có di căn xa
2.2.4.2. Đánh giá kết quả điều trị

* Mô tả phương pháp điều trị
- Phác đồ sử dụng trong nghiên cứu: GEMOX
Gemcitabine 1000 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch 100 phút, ngày 1
Oxaliplatin 100mg/m2 da, truyền tĩnh mạch 120 phút, ngày 2
Chu kì 2 tuần.
- Liều: 90%, 90-100% liều
- Số đợt: <3 đợt, ≥3 đợt.
* Đánh giá đáp ứng điều trị:

Nghiên cứu của chúng tôi sẽ đánh giá đáp ứng điều trị với phác đồ hóa
chất đầu:
Đánh giá đáp ứng chung dựa vào tổn thương đích.
Tổn thương đích là tổn thương đo được trên lâm sàng hoặc trên chẩn
đoán hình ảnh, mỗi tổn thương có kích thước tối thiểu ≥ 20 mm trên các


21

phương tiện chẩn đoán thông thường hoặc > 10mm bằng chụp CT xoắn ốc.
Mỗi cơ quan lấy tối đa 5 tổn thương làm tổn thương đích và lấy tổng đường
kính các tổn thương chọn làm tổn thương đích làm cơ sở để đánh giá đáp ứng.
Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECITS gồm 4 mức độ sau:
+ Đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT): biến mất hoàn toàn các tổn thương đích
+

Đáp ứng một phần (ĐƯMP): giảm trên 30% tổng đường kính lớn
nhất của các tổn thương đích so với tổng đường kính của các tổn
thương ban đầu.

+

Bệnh giữ nguyên (BGN): không đủ tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng
một phần và cũng không đủ tiêu chuẩn đánh giá bệnh tiến triển so
với tổng đường kính lớn nhất ở mức thấp nhất từ lúc bắt đầu điều
trị.

Bệnh tiến triển (BTT): tăng ít nhất 20% tổng đường kính lớn nhất của
các tổn thương đích so với tổng đường kính lớn nhất ở mức nhỏ nhất được ghi
nhận từ lúc bắt đầu điều trị.
*

Đánh giá độc tính của phác đồ trên huyết học và chức năng gan thận
theo tiêu chuẩn đánh giá độc tính của NCI (National Cancer Institute
Common Toxicity Criteria) phiên bản 2.0.

Bảng 2.1: Phân độ độc tính của hóa chất trên huyết học và chức năng gan thận
Độ
Độ 0
Bạch cầu (G/l)
≥4
Bạch cầu TT (G/l)
≥2
Hemoglobin (g/l) 120 - 140
Tiểu cầu (G/l)
150 - 300

Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV

3 - 3,9
2- 2,9
1 - 1,9
<1
1,5 - 1,9
1- 1,4
0,5 - 0,9
< 0,5
100 - 120
80 - 99
65 -79
< 65
75 - 150 50- 74,9
25 - 49,9
< 25
< 2,5 lần
2,6-5 lần 5,1-20 lần > 20 lần
Men gan (UI/l)
< 40
BT
BT
BT
BT
96 - 106
<1,5 lần
1,5- 3 lần
3,1-6 lần
>6 lần
Creatinin (µmol/l)
(BT)

BT
BT
BT
BT
* Đánh giá thời gian sống thêm không tiến triển: dựa vào thông tin tình

trạng bệnh thu thập được qua hồ sơ bệnh án hoặc theo dõi.


22

+

Thời gian sống thêm không tiến triển: là khoảng thời gian từ lúc bắt

đầu điều trị ở thời điểm nghiên cứu tới lúc bệnh tiến triển hoặc tới ngày có
thông tin theo dõi cuối cùng ở bệnh nhân còn sống mà không có tiến triển.
+

Liên quan giữa thời gian sống thêm không tiến triển với một số yếu tố:

nồng độ CA 19.9 trước điều trị, giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học, đáp ứng
điều trị.
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý và phân tích trên máy tính, sử dụng phần
mềm SPSS 20. Các phương pháp thống kê được sử dụng bao gồm:
-

Thống kê mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn

-

So sánh tỉ lệ: dùng test χ² (p<0,05) để kiểm định ý nghĩa thống kê

-

Đối với những trường hợp giá trị kỳ vọng nhỏ hơn 5, áp dụng cách tính

theo Fisher-exact
-

Phương pháp đánh giá sống thêm:
+

Thời điểm gốc của nghiên cứu: ngày vào viện

+

Thời điểm rút khỏi nghiên cứu: ngày bệnh tiến triển

+

Sự kiện nghiên cứu: sự kiện bệnh tiến triển nếu tính sống thêm không

tiến triển
+

Thời gian sống thêm không tiến triển (STKTT) (tháng) = (ngày có

thông tin cuối, ngày bệnh tiến triển - ngày vào viện)/30,42

Sử dụng Kaplan - Meier để ước tính thời gian sống thêm. Đây là phương
pháp ước tính xác xuất chuyên biệt, áp dụng cho các dữ liệu quan sát chưa
hoàn tất. Xác xuất sống thêm tích lũy được tính toán dựa trên tích xác suất các
sự kiện thành phần mỗi khi xuất hiện các sự kiện nghiên cứu. Công thức tính
xác suất sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier như sau:
Xác suất sống thêm tại thời điểm xảy ra sự kiện nghiên cứu (tiến triển):
Pi = (Ni - Di)/Ni


23

Pi: Xác suất sống thêm (không tiến triển) tại thời điểm i
Ni: Số BN sống không tiến triển bệnh tại thời điểm i
Di: Số BN bệnh tiến triển tại thời điểm i
Xác suất sống thêm tích lũy (không tiến triển) theo Kaplan-Meier:
Sti = P1×P2×….×Pi-1×Pi
-

Sử dụng test Log-Rank để so sánh sự khác biệt thời gian sống thêm

giữa các biến, có ý nghĩa khi p<0,05
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
-

Các thông tin về tình trạng bệnh và thông tin cá nhân khác của bệnh

nhân được giữ bí mật.
-

Các công trình nghiên cứu ở nước ngoài khẳng định việc điều trị ung

thư tụy bằng các phác đồ có gemcitabin đem lại lợi ích cho bệnh nhân.
-

Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại cho bệnh viện góp phần làm cho

việc điều trị bệnh nhân ngày càng tốt hơn.


24

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán K tụy giai
đoạn III,IV hoặc tái phát di căn

Đủ tiêu chuẩn nghiên
cứu

Đối tượng nghiên cứu

Thu thập thông tin
Thông tin về bệnh

Đặc
điểm
cận
lâm
sàng

Đặc
điểm
lâm
sàng

Mục tiêu 1

Thông tin về điều trị

Đáp
ứng

Thời
gian
sống
thêm
bệnh
không
tiến
triển

Độc
tính

Mục tiêu 2


25

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1.1. Tuổi
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi
3.1.1.2. Giới
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới
3.1.1.3. Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ
Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

*Hút thuốc lá
-Có
-Không
*Uống rượu
-Có
-Không
*Đái tháo đường
-Có
-Không
3.1.1.4. Lý do vào viện
Bảng 3.1: Lý do vào viện
Số bệnh nhân
Đau bụng
Gầy sút cân
Vàng da
Khám định kỳ
3.1.1.5. Triệu chứng lâm sàng

Tỉ lệ %