NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ACID URIC TRONG TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (LA tiến sĩ)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6.87 MB, 199 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HOÀNG HẢI
NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ACID URIC TRONG
TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HOÀNG HẢI
NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ACID URIC TRONG
TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH
MÃ SỐ: 62720141
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS HOÀNG QUỐC HOÀ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu
được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở
bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận án
Nguyễn Hoàng Hải
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………….…...1
Chương 1. TỔNG QUAN....................................................................................... 4
1.1 Hội chứng mạch vành cấp ................................................................................4
1.2 Đại cương về acid uric ....................................................................................12
1.3 Acid uric huyết thanh và HCMVC .................................................................24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 38
2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................38
2.2 Đối tượng nghiên cứu: ....................................................................................38
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………38
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………38
2.5 Xác định các biến số nghiên cứu……………………………………...……..39
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………………..48
2.7 Quy trình nghiên cứu .....................................................................................52
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu .......................................................................53
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................54
Chương 3. KẾT QUẢ ........................................................................................... 55
3.1 Đặc điểm dân số tham gia nghiên cứu ............................................................56
3.2 Đặc điểm acid uric huyết thanh trong HCMVC .............................................62
3.3 Vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân của
HCMVC qua theo dõi 36 tháng .....................................................................71
3.4 So sánh mô hình phối hợp (acid uric huyết thanh và thang điểm GRACE) với
mô hình truyền thống (thang điểm GRACE) trong tiên lượng tử vong do mọi
nguyên nhân của HCMVC qua theo dõi 36 tháng ........................................80
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 85
4.1 Đặc điểm dân số tham gia nghiên cứu ............................................................85
4.2 Đặc điểm acid uric huyết thanh trong HCMVC .............................................92
4.3 Vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân của
HCMVC qua theo dõi 36 tháng ...................................................................103
4.4 So sánh mô hình phối hợp (acid uric huyết thanh và thang điểm GRACE) với
mô hình truyền thống (thang điểm GRACE) trong tiên lượng tử vong do mọi
nguyên nhân của HCMVC qua theo dõi 36 tháng .......................................119
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 127
KIẾN NGHỊ........................................................................................................ 129
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
Chữ viết tắt
Nguyên chữ
CTĐMVQD
Can thiệp động mạch vành qua da
HCMVC
Hội chứng mạch vành cấp
KTC 95%
Khoảng tin cậy 95%
NMCT
Nhồi máu cơ tim
TSH
Tiêu sợi huyết
Tiếng Anh
Chữ viết tắt
Nguyên chữ
Nghĩa tiếng Việt
ABI
Ankle-brachial index
Chỉ số cổ chân-cánh tay
AMORIS
Apolipoprotein related
Nguy cơ tử vong liên quan
MOrtality RISk
Apolipoprotein
Atherosclerosis Risk in
Nguy cơ xơ vữa động mạch trong
Communities
cộng đồng
AT-2
Angiotensin-2
Angiotensin-2
ATP
Adenosin triphosphate
Adenosin triphosphate
AUC
Area Under the Curve
Diện tích dưới đường cong
BMI
Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
BNP
B-type Natriuretic Peptide
Peptide bài niệu loại B
CCS
Canadian Cardiovascular
Hội tim mạch Canada
ARC
Society
CRP
C-reactive protein
Protein phản ứng C
cTn
Cardiac troponin
Troponin tim
eGFR
ESSENCE
estimated Glomerular Filtration
Rate
The Efficacy and Safety of
Độ lọc cầu thận ước đoán
Tính hiệu quả và an toàn của
Subcutaneous Enoxaparin in
Enoxaparin tiêm dưới da trong các
Non-Q-wave Coronary Events
biến cố mạch vành không sóng Q
ET-1
Endothelin-1
Endothelin-1
FMD
Flow-mediated dilation
Dãn mạch qua trung gian lưu lượng
GRACE
Global Registry of Acute
Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về các
Coronary Events
biến cố mạch vành cấp
GREek Atorvastatin and
Đánh giá bệnh tim- mạch vành và
Coronary-Heart-Disease
Atorvastatin ở người Hy Lạp
GREACE
Evaluaion
GUSTO
Global Registry of Acute
Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về các
Coronary Events
biến cố mạch vành cấp
HDL
High density Lipoprotein
Lipoprotein tỷ trọng cao
HR
Hazard Ratio
Tỷ số nguy hại
Hs-
High sensitivity Troponin T
Troponin T siêu nhạy
Integrated discrimination
Chỉ số cải thiện khả năng phân định
Troponin T
IDI
improvement
IL
Interleukin
Interleukin
LDL
Low density Lipoprotein
Lipoprotein tỷ trọng thấp
LIFE
The Losartan Intervention For
Can thiệp với Losartan làm giảm
Endpoint reduction
kết cục
Intravenous nPA for Treatment
nPA truyền tĩnh mạch trong điều trị
InTIME II
of Infarcting Myocardium Early nhồi máu cơ tim giai đoạn sớm
NRMI 3
MCP-1
II
(nghiên cứu thứ II)
National Registry of
Nghiên cứu sổ bộ quốc gia về nhồi
Myocardial Infarction 3
máu cơ tim lần 3
Monocyte chemoattractant
Protein-1 hoá hướng động đơn bào
protein-1
MDRD
Modification of Diet in Renal
Thay đổi chế độ ăn trong bệnh thận
Disease
MEDI-ACS
The Observational Study of
Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh
MEDIcal Management in ACS
nhân nhập viện do hội chứng động
Patient Admitted To a Hospital
mạch vành cấp
The Multiple Risk Factor
Thử nghiệm can thiệp đa yếu tố
Intervention Trial
nguy cơ
Nicotinamide adenine
Nicotinamide adenine dinucleotide
dinucleotide phosphate-oxidase
phosphate-oxidase
National Health and Nutrition
Khảo sát dinh dưỡng và sức khoẻ
Examination Survey
quốc gia Hoa Kỳ
NIS
Nationwide Inpatient Sample
Mẫu bệnh nhân nội viện toàn quốc
NO
Nitric oxide
Nitric oxide
NRI
Net reclassification
Chỉ số cải thiện tái phân nhóm
MRFIT
NADPH
NHANES
improvement
NT-proBNP N-terminal pro-hormone BNP
Tiền chất BNP ở đầu tận N
OACIS
Osaka Acute Coronary
Nghiên cứu suy động mạch vành
Insufficiency Study
cấp tại Osaka
OAT
Organic anion transporter
Chất vận chuyển ion âm hữu cơ
OR
Odds Ratio
Tỷ số số chênh
PAI
Plasminogen activator inhibitor
Ức chế hoạt hoá Plasminogen
PDGF
Platelet-derived growth factor
Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu
PURSUIT
Platelet glycoprotein IIb-IIIa in
Glycoprotein tiểu cầu IIb-IIIa trên
Unstable angina: Receptor
đau thắt ngực không ổn định: liệu
Suppression Using Integrilin
pháp ức chế thụ thể bằng Integrilin
Therapy
RAS
Renin-Angiotensin system
Hệ renin-angiotensin
ROC
Receiver operating
Đặc trưng hoạt động của bộ thu
characteristic
nhận
ROS
Reactive oxygen species
Gốc tự do oxy hoá
RR
Relative risk
Nguy cơ tương đối
SHEP
Systolic Hypertension in the
Chương trình tăng huyết áp tâm thu
Elderly Program
ở người lớn tuổi
Thrombolysis In Myocardial
Thuốc tiêu sợi huyết trong nhồi
Infarction
máu cơ tim cấp
TNF-α
Tumor necrosis factor α
Yếu tố hoại tử u alpha
TX-A2
Thromboxane A2
Thromboxan A2
VALIANT
VALsartan In Acute
Valsartan trong thử nghiệm nhồi
Myocardial iNfarction Trial
máu cơ tim cấp
UAT
Uric acid transporter
Chất vận chuyển acid uric
URAT
Urate transporter
Chất vận chuyển urate
TIMI
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Điểm cắt nồng độ acid uric huyết thanh trong các nghiên cứu ................15
Bảng 1.2 Cơ chế tác động của acid uric ....................................................................19
Bảng 1.3 Các nghiên cứu về vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng
HCMVC…………………………………………………………………….33
Bảng 2.1 Phân loại chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn châu Á-Thái Bình Dương....41
Bảng 2.2 Phân độ Killip……………………………………………………………44
Bảng 2.3 Điểm GRACE thời điểm xuất viện………………………………………45
Bảng 2.4 Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu …………………………...46
Bảng 3.1 Các dạng HCMVC trong nghiên cứu ........................................................56
Bảng 3.2 Đặc điểm nhân trắc học của dân số tham gia nghiên cứu .........................57
Bảng 3.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và tiền căn bệnh tim mạch .........58
Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng ..............................................................................59
Bảng 3.5 Đặc điểm biến cố nội viện do tim và điều trị tại thời điểm xuất viện .......60
Bảng 3.6 Đặc điểm chụp mạch vành ........................................................................61
Bảng 3.7 Đặc điểm điều trị nội khoa thời điểm kết thúc nghiên cứu .......................61
Bảng 3.8 Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong HCMVC .......................................62
Bảng 3.9: So sánh tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh giữa nhóm HCMVC ST chênh lên
và HCMVC ST không chênh………………………………………………. .62
Bảng 3.10 Đặc điểm nhân trắc học và các biến số lúc nhập viện theo phân nhóm acid
uric huyết thanh trong HCMVC ...................................................................64
Bảng 3.11 Đặc điểm tiền căn bệnh tim mạch theo phân nhóm acid uric huyết thanh
trong HCMVC ...............................................................................................65
Bảng 3.12 Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong
HCMVC .........................................................................................................67
Bảng 3.13 Đặc điểm biến cố nội viện do tim, điểm GRACE theo phân nhóm acid uric
huyết thanh trong HCMVC ............................................................................68
Bảng 3.14 Đặc điểm điều trị nội khoa lúc xuất viện và điều trị tái thông mạch vành
theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC ..................................69
Bảng 3.15 Đặc điểm điều trị nội khoa thời điểm kết thúc nghiên cứu theo phân nhóm
acid uric huyết thanh trong HCMVC .............................................................69
Bảng 3.16 Đặc điểm kết cục lâm sàng tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm
acid uric huyết thanh trong HCMVC .............................................................70
Bảng 3.17 Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tử vong do mọi nguyên nhân qua theo
dõi 36 tháng....................................................................................................72
Bảng 3.18 Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tử vong do mọi nguyên nhân qua theo
dõi 36 tháng....................................................................................................73
Bảng 3.19 Các yếu tố nguy cơ độc lập tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân của
HCMVC qua 36 tháng theo dõi………………………………………….......74
Bảng 3.20 Đường cong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 36
tháng………………………………………………………………………...76
Bảng 3.21 Đường cong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân HCMVC theo giới nữ
tại thời điểm 36 tháng………………………………………………………..77
Bảng 3.22 Đường cong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân HCMVC theo giới
nam tại thời điểm 36 tháng…………………………………………………..77
Bảng 3.23 So sánh khả năng phân định tử vong của hai mô hình theo chỉ số thống kê
C…………………………………………………………………………….80
Bảng 3.24 Kiểm định tính chính xác trong dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân của
mô hình truyền thống so với quan sát thực tế ................................................81
Bảng 3.25 Kiểm định tính chính xác trong dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân của
mô hình phối hợp so với quan sát thực tế ......................................................81
Bảng 3.26 So sánh khả năng cải thiện phân định tử vong do mọi nguyên nhân của mô
hình phối hợp so với mô hình truyền thống ...................................................82
Bảng 3.27 Khả năng cải thiện tái phân nhóm của mô hình phối hợp so với mô hình
truyền thống ...................................................................................................84
Bảng 4.1 Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch trong HCMVC ..................................87
Bảng 4.2 So sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch giữa HCMVC tăng acid uric
huyết thanh với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh .........................97
Bảng 4.3 So sánh đặc điểm nồng độ lipid máu của HCMVC tăng acid uric huyết thanh
so với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh.........................................99
Bảng 4.4 So sánh đặc điểm Troponin tim, peptide bài niệu natri và phân suất tống
máu thất trái giữa nhóm HCMVC tăng acid uric huyết thanh với nhóm
HCMVC không tăng acid uric huyết thanh .................................................100
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu tạo hóa học của acid uric ................................................................12
Hình 1.2 Cơ chế acid uric huyết thanh ảnh hưởng bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp
và bệnh thận ................................................................................................18
Hình 1.3 Chuyển hóa acid uric trong mối tương tác giữa acid uric, NO và gốc oxy
hoạt hoá .......................................................................................................21
Hình 1.4 Cơ chế đa tác động tổn thương mạch máu của acid uric .......................22
Hình 1.5 Vai trò chất trung gian của acid uric trong viêm, co mạch và miễn dịch tự
nhiên ............................................................................................................24
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Nguy cơ xuất hiện NMCT cấp theo phân vị nồng độ acid uric huyết
thanh ............................................................................................................ 25
Biểu đồ 1.2 Diện tích dưới đường cong của nồng độ acid uric huyết thanh trong dự
đoán hiện tượng không dòng chảy tái thông sau can thiệp mạch vành ....... 28
Biểu đồ 1.3 Nguy cơ tử vong 1 năm ở các dạng HCMVC theo tứ phân vị nồng độ
acid uric huyết thanh ................................................................................... 29
Biểu đồ 1.4 Mối liên quan phân độ Killip với nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh
nhân NMCT ST chênh lên. ......................................................................... 30
Biểu đồ 1.5 Mối liên quan giữa tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân
với nồng độ acid uric huyết thanh ............................................................... 36
Biểu đồ 3.1 Phân bố các dạng HCMVC trong nghiên cứu................................... 56
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính trong nghiên cứu ........................................... 57
Biểu đồ 3.3 So sánh nồng độ acid uric huyết thanh giữa HCMVC ST chênh lên và
HCMVC ST không chênh ........................................................................... 63
Biểu đồ 3.4 So sánh phân độ Killip giữa HCMVC tăng acid uric huyết thanh với
HCMVC không tăng acid uric huyết thanh ................................................ 65
Biểu đồ 3.5 So sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch giữa HCMVC tăng acid
uric huyết thanh với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh ............... 66
Biểu đồ 3.6 So sánh đường huyết, Creatinin huyết thanh và phân suất tống máu
thất trái giữa HCMVC tăng acid uric huyết thanh với HCMVC không tăng
acid uric huyết thanh ................................................................................... 68
Biểu đồ 3.7 So sánh tử vong do mọi nguyên nhân giữa HCMVC tăng acid uric
huyết thanh với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh……………….70
Biểu đồ 3.8 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở nhóm HCMVC tăng acid uric
huyết thanh và nhóm HCMVC không tăng acid uric huyết thanh………….71
Biểu đồ 3.9 Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân theo nồng độ acid uric huyết
thanh lúc nhập viện ở bệnh nhân HCMVC sau 36 tháng theo dõi………….75
Biểu đồ 3.10 Diện tích dưới đường cong của acid uric huyết thanh tiên đoán tử
vong do mọi nguyên nhân HCMVC ở thời điểm 36 tháng………………....76
Biểu đồ 3.11 Diện tích dưới đường cong của acid uric huyết thanh tiên đoán tử
vong do mọi nguyên nhân HCMVC ở thời điểm 36 tháng theo dõi HCMVC
theo giới…………………………………………………………………...78
Biểu đồ 3.12 Động học giá trị tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân của acid uric
huyết thanh theo thời gian trong HCMVC…………………………………79
Biểu đồ 3.13 So sánh khả năng cải thiện phân định tử vong do mọi nguyên nhân
của mô hình phối hợp so với mô hình truyền thống………………………..83
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình tiến hành nghiên cứu .......................................................... 52
Sơ đồ 3.1 Lưu đồ nghiên cứu.............................................................................. 55
1
MỞ ĐẦU
Bệnh tim mạch hiện là nguyên nhân tử vong hàng đầu thế giới [49]. Trong đó, hội
chứng mạch vành cấp (HCMVC), đặc trưng bởi sự mất ổn định của mảng xơ vữa, là
một trong những thể bệnh được quan tâm nhất vì đặc tính cấp thời và tỷ lệ tử vong
cao. Theo thống kê ở Hoa Kỳ năm 2017, tỷ lệ tử vong là 36% ở nam và 47% ở nữ
trong vòng 5 năm sau HCMVC. Đồng thời tỷ lệ tái nhồi máu cơ tim cũng được ghi
nhận ở 16% nam và 21% nữ [48].
Trong ba thập kỷ qua, với nhiều tiến bộ trong dự phòng và điều trị, tử vong do
bệnh mạch vành có xu hướng giảm [102], nhưng vẫn còn cao [231]. Do vậy, việc
đánh giá tiên lượng HCMVC vẫn tiếp tục được nghiên cứu và cập nhật nhằm tối ưu
hoá chiến lược điều trị cho bệnh nhân.
Trong thực hành lâm sàng hiện nay, các thang điểm tiên lượng đang được ứng
dụng là mô hình kết hợp giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị như thang
điểm TIMI, GRACE, PURSUIT …[38], [54], [79]. Một số dấu ấn sinh học sẵn có
đang được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng như Troponin tim, CRP,
BNP/NT-proBNP có vai trò tiên lượng ngắn hạn và trung - dài hạn trong HCMVC
[105], [144], [161]. Các dấu ấn sinh học trong bệnh lý tim mạch phản ánh nhiều khía
cạnh về cơ chế sinh bệnh học như tổn thương tế bào cơ tim, hiện tượng viêm, hoạt
hóa tiểu cầu và hoạt hóa thần kinh thể dịch. Việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong
tiên lượng bệnh là xu hướng tiếp cận mới nhằm tối ưu hoá dự báo biến cố bất lợi
[241].
Acid uric huyết thanh từ lâu đã được biết đến như một dấu ấn sinh học có liên
quan với các bệnh lý tim mạch. Các nghiên cứu về acid uric tiến hành trên những dân
số khác nhau (người khỏe mạnh, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh động mạch
ngoại biên, suy tim, đột quỵ, bệnh thận, hội chứng chuyển hoá, đái tháo đường...) đã
cho thấy mối liên quan của acid uric huyết thanh với các bệnh lý tim mạch cũng như
với các biến cố bất lợi khác [43], [44], [86], [117], [126]. Tuy nhiên, mối liên quan
giữa acid uric huyết thanh với các yếu tố nguy cơ và bệnh lý tim mạch chưa được giải
thích rõ ràng bằng cơ chế sinh lý bệnh, vì thế vai trò acid uric ít được chú ý trong một
2
thời gian dài.
Trong khoảng hơn một thập kỷ gần đây, acid uric huyết thanh được quan tâm với
vai trò tiên lượng HCMVC, là do cơ chế tác động của acid uric có những điểm tương
đồng về mặt sinh bệnh học của HCMVC như hiện tượng viêm, stress oxy hoá hệ
mạch máu, kết dính tiểu cầu và tạo lập huyết khối. Ngoài ra, nồng độ cao acid uric
còn gây rối loạn chức năng lớp nội mạc, giảm nitric oxide (NO), peroxide lipid, tăng
sinh tế bào cơ trơn mạch máu [116], [126].
Các nghiên cứu cắt ngang và đoàn hệ hồi cứu đã cho thấy mối liên quan giữa nồng
độ acid uric huyết thanh và các bệnh lý tim mạch [42], [86]. Nồng độ acid uric huyết
thanh có liên quan với mức độ hẹp động mạch vành trên chụp mạch vành cản quang,
các biến cố bất lợi và tử vong trong HCMVC [177].
Ở vai trò dự báo tử vong nội viện và ngắn hạn trong HCMVC, nồng độ acid uric
huyết thanh có bằng chứng qua nhiều nghiên cứu [232], [251]. Phân tích gộp của
Trkulja (2012) trên 7.655 bệnh nhân, cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ acid
uric huyết thanh và tử vong ngắn hạn với OR = 3,24 [232]. Tương tự, phân tích gộp
của Yan và cộng sự (2014) trên 5.686 bệnh nhân cho thấy nồng độ acid uric huyết
thanh có liên quan tử vong nội viện (RR = 2,10) [251]. Tại Việt Nam, nghiên cứu
đánh giá vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong hội chứng mạch vành
cấp có hai nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Yến (2009), Nguyễn Đức Thành (2017)
và theo dõi ngắn hạn dưới 30 ngày [16], [25].
Tuy nhiên, vai trò acid uric huyết thanh là yếu tố nguy cơ độc lập tiên đoán biến
cố tim mạch và tử vong trung - dài hạn trong HCMVC vẫn còn nhiều tranh cãi [201],
[248]. Các dữ liệu gợi ý từ phân tích gộp của Xu và cộng sự (2017) cho thấy acid uric
huyết thanh có vai trò dự báo tử vong trung - dài hạn với RR = 2,32 [248]. Năm 2018,
nghiên cứu tiến cứu của Pineda và cộng sự thực hiện trong 36 tháng đã cho thấy acid
uric huyết thanh là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong HCMVC [155]. Tại Việt Nam,
nghiên cứu vai trò acid uric huyết thanh tiên lượng tử vong trung - dài hạn trong
HCMVC chưa được thực hiện. Việc xác định acid uric huyết thanh là một yếu tố tiên
lượng độc lập tử vong trung - dài hạn sẽ hỗ trợ phân tầng nguy cơ cũng như bổ sung
3
vào các thang điểm đang sử dụng rộng rãi hiện nay (thang điểm GRACE, TIMI…),
nhằm đưa ra chiến lược theo dõi và điều trị hiệu quả hơn ở bệnh nhân HCMVC, với
lợi điểm acid uric huyết thanh là một xét nghiệm sinh hóa sẵn có và không đắt tiền.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò acid uric trong tiên
lượng tử vong của bệnh nhân HCMVC ở giai đoạn trung hạn 36 tháng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Phân tích đặc điểm acid uric huyết thanh trong hội chứng mạch vành cấp.
2. Xác định vai trò độc lập của acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong do mọi
nguyên nhân của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp qua theo dõi 36 tháng.
3. So sánh mô hình phối hợp (acid uric huyết thanh và thang điểm GRACE xuất viện)
với mô hình truyền thống (thang điểm GRACE xuất viện) trong tiên đoán tử vong do
mọi nguyên nhân của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
4
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Hội chứng mạch vành cấp
1.1.1 Giới thiệu hội chứng mạch vành cấp
Thuật ngữ “hội chứng mạch vành cấp” được sử dụng rộng rãi từ năm 1994, là
nhóm bệnh lý có hiện tượng giảm đột ngột lưu lượng máu trong lòng động mạch vành
gây thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính [34]. Đây là một dạng bệnh lý diễn tiến nhanh,
liên tục bao gồm 3 thể bệnh: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT)
ST không chênh lên, NMCT ST chênh lên. Đau thắt ngực là triệu chứng quan trọng
trong chẩn đoán HCMVC. Có nhiều cách phân nhóm HCMVC, theo điện tâm đồ hoặc
theo men tim.
Nếu dựa vào điện tâm đồ, tùy theo sự chênh của đoạn ST mà HCMVC được phân
thành 2 nhóm [34], [205]:
- Với HCMVC ST chênh lên, có sự tắc nghẽn hoàn toàn và cấp tính động mạch
vành, biểu hiện lâm sàng kinh điển là đau thắt ngực cấp và kéo dài (> 20 phút), điện
tâm đồ có ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện. Với thể bệnh này, chiến
lược điều trị tái thông động mạch vành ngay lập tức bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc
can thiệp động mạch vành được khuyến cáo.
- Với HCMVC ST không chênh, bệnh nhân có đau thắt ngực, tuy nhiên điện
tâm đồ không ghi nhận đoạn ST chênh lên (ST chênh lên thoáng qua, ST chênh xuống
thoáng qua hoặc kéo dài, sóng T đảo hoặc sóng T dẹt, sóng T giả bình thường, cũng
có thể điện tâm đồ không ghi nhận bất thường).
Nếu dựa vào bệnh học ở mức độ tế bào cơ tim trong HCMVC, nhồi máu cơ tim
cấp (ST chênh lên hoặc ST không chênh lên) được định nghĩa khi có hiện tượng chết
tế bào và tăng động học men tim. Ngược lại, nếu không hoại tử cơ tim, không đi kèm
sự thay đổi động học men tim có ý nghĩa, chẩn đoán là cơn đau thắt ngực không ổn
định [205].
Các triệu chứng lâm sàng của HCMVC nhìn chung khá đa dạng, có thể chỉ là cảm
giác nặng ngực, buồn nôn, vã mồ hôi, huyết động ổn định, hoặc nhập viện khi đã có
biến chứng suy bơm, rối loạn nhịp tim, biến chứng cơ học [205].
5
1.1.2 Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp có 3 thể bệnh: cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi
máu cơ tim cấp ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp ST không chênh lên. Để chẩn
đoán hội chứng mạch vành cấp cần dựa vào bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định dựa vào một trong những dấu hiệu
đau ngực sau: (1) triệu chứng đau thắt ngực cấp tính (> 20 phút) khi nghỉ, (2) đau thắt
ngực mới khởi phát (mức II hay III theo phân độ CCS), (3) đau thắt ngực trước kia
ổn định, nhưng gần đây mất tính ổn định, tối thiểu đau thắt ngực ở mức III theo theo
phân độ CCS (đau thắt ngực tăng dần), (4) đau thắt ngực sau NMCT [205].
Theo định nghĩa toàn cầu về NMCT cấp cập nhật năm 2018, chẩn đoán NMCT
cấp khi thoả các tiêu chuẩn [229]:
- NMCT cấp: có sự tăng và/hoặc giảm Troponin tim (cTn), với ít nhất một giá
trị lớn hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên bình thường, kèm với một trong các
tiêu chí sau:
+ Triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp.
+ Các thay đổi dạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp trên điện tâm đồ.
+ Sự tiến triển của sóng Q bệnh lý.
+ Bằng chứng hình ảnh học: mất tính sống còn cơ tim hay bất thường vận
động vùng mới xuất hiện, phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ cơ
tim.
+ Huyết khối trong lòng động mạch vành xác định bằng chụp mạch vành hay
tử thiết.
- Tử vong do tim với các triệu chứng và điện tâm đồ thay đổi gợi ý thiếu máu
cục bộ cơ tim cấp hay rung thất, tử vong có thể xảy ra trước khi đánh giá động học
các dấu ấn sinh học, hoặc NMCT được phát hiện qua tử thiết.
- NMCT liên quan can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) được xác
định với sự tăng cTn (lớn hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) trên bệnh nhân
có cTn nền trước đó bình thường. Với bệnh nhân có cTn nền tăng ổn định (dao động
dưới 20%) hay giảm, giá trị sau thủ thuật phải tăng > 20%. Ngoài ra, còn cần một
6
trong các tiêu chí sau: (1) các thay đổi thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ,
(2) sóng Q bệnh lý mới, (3) bằng chứng hình ảnh học mất tính sống còn cơ tim hay
bất thường vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim, hay
(4) chụp mạch vành có gợi ý giới hạn dòng chảy do biến chứng thủ thuật như bóc
tách động mạch vành, tắc một nhánh lớn động mạch vành thượng tâm mạc hay
tắc/huyết khối một nhánh bên, phá vỡ tuần hoàn bàng hệ, hay thuyên tắc xa.
- NMCT liên quan huyết khối trong stent/stent tự tiêu khi huyết khối được phát
hiện bằng chụp mạch vành hay tử thiết, với tiêu chuẩn chẩn đoán giống như NMCT.
- NMCT liên quan tái hẹp trong stent sau CTĐMVQD được định nghĩa bằng tái
hẹp khu trú hay lan tỏa, có thể có sang thương phức tạp, đi kèm tăng và/hoặc giảm
cTn với giá trị lớn hơn bách phân vị thứ 99 giới hạn trên bình thường, tiêu chuẩn chẩn
đoán tương tự trong NMCT cấp.
- NMCT liên quan phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được định nghĩa bằng
sự tăng cTn (hơn 10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở bệnh nhân có giá trị
cTn nền bình thường. Trên bệnh nhân có giá trị cTn nền tăng nhưng ổn định (dao
động dưới 20%) hay giảm, giá trị sau phẫu thuật phải tăng > 20%. Ngoài ra, cần có
một trong các tiêu chí sau để chẩn đoán: (1) sóng Q bệnh lý mới, (2) có tắc mới động
mạch vành ghép hay tắc mới động mạch vành tự nhiên trong chụp mạch vành, hay
(3) bằng chứng hình ảnh học của mất tính sống còn cơ tim hay bất thường vận động
vùng mới xuất hiện.
1.1.3 Dịch tễ học
Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2017, trung bình mỗi 40 giây có một người NMCT
cấp, mỗi năm có khoảng 720.000 bệnh nhân NMCT cấp xuất hiện lần đầu và 335.000
trường hợp NMCT tái phát [49].
Tần suất HCMVC giảm đáng kể trong thời gian gần đây:
- Từ năm 1995 – 2012, tần suất NMCT cấp giảm 3,3% mỗi năm, nhưng không
đồng đều, giảm nhiều nhất ở nhóm NMCT cấp tử vong trước khi đến bệnh viện [92].
- Số liệu từ nghiên cứu Kaiser Permanente Northern California cho thấy tần suất
nhập viện vì NMCT cấp ST chênh lên giảm từ 47% (1999) xuống còn 22,9% (2008),
7
và không thay đổi đáng kể ở nhóm NMCT cấp ST không chênh lên [253].
Cùng với giảm tần suất HCMVC, tỷ lệ tử vong cũng giảm theo thời gian: [49]
- Đối với NMCT cấp ST chênh lên, trong 1 thập kỷ qua tỷ lệ tử vong giảm từ
133 xuống còn 50 trường hợp/100.000 người-năm [253], tỷ lệ tử vong 30 ngày không
thay đổi trong nhóm bệnh nhân được CTĐMVQD hay mổ bắc cầu mạch vành, nhưng
tăng lên ở nhóm bệnh nhân không can thiệp tái tưới máu (12,4% so với 14,9%) [225].
- Đối với NMCT cấp ST không chênh lên, tỷ lệ tử vong giảm ở nhóm được mổ
bắc cầu mạch vành và điều trị nội khoa, nhưng không cải thiện trên nhóm bệnh nhân
CTĐMVQD [225].
Nhìn chung, tỷ lệ tử vong do HCMVC có giảm, nhưng chưa cải thiện ở một số
phân nhóm, ngoài ra tỷ lệ tái nhập viện và tử vong vẫn còn cao [226]. Vì vậy, việc
nhận diện và đánh giá các yếu tố tiên lượng của HCMVC là rất cần thiết, giúp chọn
lựa chiến lược điều trị nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong.
1.1.4 Đánh giá tiên lượng HCMVC
Cần đánh giá tiên lượng ngay khi bệnh nhân nhập viện và liên tục trong quá trình
điều trị. Các yếu tố như tình trạng lâm sàng, điện tâm đồ, các dấu ấn sinh học… được
ghi nhận và tích hợp trong các thang điểm phân tầng nguy cơ.
1.1.4.1 Tình trạng lâm sàng
Các yếu tố tiên lượng xấu trên lâm sàng bao gồm: lớn tuổi (> 75 tuổi), phân độ
Killip cao, bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc bệnh lý nội khoa khác phối hợp,
đau ngực khi nghỉ kéo dài > 20 phút, nhịp tim nhanh, suy tim cấp, âm thổi hở van hai
lá mới xuất hiện hoặc nặng lên, tụt huyết áp… [109], [205].
Choáng tim là yếu tố tiên đoán tử vong nội viện và kéo dài đến 1 năm. Nguy cơ
này giảm đi nếu được tái thông động mạch vành sớm [26], [34]. Dữ liệu từ
Nationwide Inpatient Sample (NIS) trong giai đoạn 2003 đến 2010 cho thấy tỷ lệ
choáng tim tăng từ 6,5% lên 10,1%; tuy nhiên, tỷ lệ tử vong nội viện sau khi hiệu
chỉnh giảm từ 44,6% còn 33,8% [130].
1.1.4.2 Điện tâm đồ
Trong HCMVC ST chênh lên: điện tâm đồ có giá trị tiên đoán tử vong 30 ngày.
8
Theo nghiên cứu GUSTO-I, với các dấu hiệu: hiện diện NMCT cũ, mức độ lan rộng
của ST chênh, tần số tim nhanh và QRS dãn lớn hơn 100 mili giây thì tiên lượng xấu
hơn [103].
Trong HCMVC ST không chênh lên: điện tâm đồ có giá trị tiên lượng sớm. Điện
tâm đồ lúc nhập viện bình thường có tiên lượng tốt hơn điện tâm đồ có ST chênh
xuống. Đoạn ST chênh xuống có tiên lượng xấu và độc lập với độ nặng và độ lan
rộng của thay đổi điện tâm đồ. Đoạn ST chênh xuống càng nhiều và xuất hiện ở nhiều
chuyển đạo thì mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim càng nặng. Đoạn ST chênh xuống đi
kèm với ST chênh lên thoáng qua là yếu tố tiên lượng xấu, ngược lại đoạn ST chênh
xuống kèm với sóng T đảo thì không làm thay đổi tiên lượng bệnh [205].
1.1.4.3 Dấu ấn sinh học
Dấu ấn sinh học phản ánh nhiều khía cạnh của cơ chế sinh bệnh học, bao gồm tổn
thương tế bào cơ tim, phản ứng viêm, hoạt hóa tiểu cầu, hoạt hóa thần kinh thể dịch.
Các dấu ấn sinh học có nhiều bằng chứng tiên lượng nhất là Troponin tim, BNP/NTproBNP và CRP siêu nhạy.
Troponin tim
Troponin tim là dấu ấn sinh học nhạy và khá đặc hiệu cho tình trạng tổn thương
tế bào cơ tim, giúp phân tầng nguy cơ trong HCMVC. Tăng Troponin tim có giá trị
tiên đoán tử vong và dự báo biến cố thiếu máu cục bộ tái phát [105]. Ở bệnh nhân
HCMVC ST chênh lên, mức độ tăng Troponin tim có mối liên quan với tử vong ngắn
hạn [180]. Ở bệnh nhân HCMVC ST không chênh, Troponin tim tăng tương ứng với
nguy cơ tử vong và nguy cơ NMCT tái phát tăng gấp 4 lần [66]. Mặc dù vậy, có đến
13,3% trường hợp tử vong sau 1 năm mà Troponin tim lúc nhập viện bình thường, vì
vậy không sử dụng đơn độc Troponin tim để đánh giá tiên lượng HCMVC [250].
Peptide bài niệu natri
Peptide bài niệu natri là yếu tố tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân sau biến cố mạch
vành. Mối liên quan này đã được chứng minh ở tất cả các dạng của HCMVC (NMCT
ST chênh, NMCT ST không chênh, đau thắt ngực không ổn định), và ở bệnh nhân
đau ngực bất kể có kèm tăng Troponin tim hoặc suy tim [156].
9
Nồng độ BNP/NT-proBNP ở HCMVC có liên quan với nhóm tuổi, giới nữ, suy
thận, suy chức năng thất trái, suy tim lâm sàng, hoại tử cơ tim, độ nặng trên chụp
động mạch vành, tuy nhiên mối liên quan về tiên lượng giữa BNP/NT-proBNP với
tử vong là độc lập [111], [113], [167]. BNP/NT-proBNP còn có giá trị tiên đoán tử
vong và tiên đoán suy tim, độc lập với phân suất tống máu thất trái trên bệnh nhân
không có dấu hiệu suy tim ban đầu [66].
Các dấu ấn sinh học khác
C-reactive protein (CRP) được đo bằng kỹ thuật siêu nhạy, là dấu ấn viêm được
nghiên cứu nhiều nhất trong vài thập kỷ qua và được ghi nhận có mối liên quan với
biến cố kết cục. Tăng CRP có liên quan với tăng nguy cơ các biến chứng của NMCT
như vỡ thành tim, phình thành tâm thất [39]. Đặc biệt, nồng độ CRP cũng có giá trị
tiên đoán tử vong trong HCMVC ngay cả khi men tim bình thường [146], [168].
Gần đây, nhiều dấu ấn sinh học mới được nghiên cứu với mục đích đánh giá nguy
cơ và chẩn đoán bệnh sớm. Những dấu ấn sinh học đánh giá quá trình viêm mạch
máu hoặc stress oxy hóa giúp hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh học.
1.1.4.4 Các yếu tố khác
Tăng hoặc hạ đường huyết đều có ý nghĩa tiên lượng xấu. Tăng đường huyết lúc
nhập viện là yếu tố tiên đoán tử vong và biến cố suy tim ở bệnh nhân không đái tháo
đường. Đường huyết đói có giá trị tiên đoán tử vong tốt hơn đường huyết lúc nhập
viện. Ngoài ra, độ dao động mạnh đường huyết đói, hoặc sự tăng đường huyết đói
kéo dài đều có ý nghĩa tiên lượng xấu. Hạ đường huyết cũng là yếu tố tiên lượng tử
vong nội viện và thời điểm 6 tháng sau [34].
Suy giảm chức năng thận là yếu tố tiên đoán tử vong dài hạn ở bệnh nhân
HCMVC. Độ thanh lọc cầu thận có giá trị hơn nồng độ Creatinin huyết thanh trong
tiên đoán tử vong [109], [205].
Phân suất tống máu thất trái thấp, không được điều trị tái thông động mạch vành
đều là những yếu tố tiên lượng tử vong độc lập [109].
1.1.4.5 Thang điểm đánh giá nguy cơ
Các thang điểm giúp dự báo xác suất biến cố tim mạch bất lợi dựa trên bệnh cảnh
