NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN đến vô SINH ở các cặp vợ CHỒNG KHÁM tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGUYỆT

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN VÔ SINH Ở CÁC CẶP VỢ CHỒNG
KHÁM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa
Mã số

: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Hồ Sỹ Hùng

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ,
chỉ bảo chân thành của các thầy cô giáo các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia
đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y
Hà Nội.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Khám

bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Hồ Sỹ Hùng người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng thông
qua đề cương và luận văn đã đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân và
bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành
luận văn này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018

Nguyễn Thị Nguyệt


LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Nguyễn Thị Nguyệt, học viên cao học khóa 25 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành sản phụ khoa, xin cam đoan:
Đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh ở
các cặp vợ chồng khám tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” là đề tài tự
bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS Hồ Sỹ Hùng.
Các số liệu trong bản luận văn được thu thập tại Bệnh viện Phụ sản
Trung Ương là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố trong bất cứ
công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Nguyệt

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BMI

: Chỉ số khối cơ thể

CTC

: Cổ tử cung

FSH

: Follicle Stimulating Hormone
(hormone kích thích nang noãn)

HCBTĐN

: Hội chứng buồng trứng đa nang

KTC

: Khoảng tin cậy

LH

: Luteinsing Hormone (hormone hoàng thể hóa)

LNMTC

: Lạc nội mạc tử cung

OR

: Tỷ suất chênh (Oddsratio)

TC

: Tử cung

VS

: Vô sinh

VSI

: Vô sinh nguyên phát

VSII

: Vô sinh thứ phát

VTC

: Vòi tử cung

WHO

: Word HealthOrganization
(Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Định nghĩa về vô sinh.............................................................................3
1.2. Phân loại và nguyên nhân vô sinh..........................................................3
1.2.1. Phân loại vô sinh.............................................................................3
1.2.2. Nguyên nhân gây vô sinh................................................................4
1.3. Tình hình vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam...................................10
1.3.1. Tình hình vô sinh trên thế giới......................................................10
1.3.2. Tình hình vô sinh ở Việt Nam.......................................................11
1.4. Các phương pháp chẩn đoán vô sinh....................................................12
1.4.1. Các bước thăm khám.....................................................................12
1.4.2. Cận lâm sàng.................................................................................13
1.5. Các yếu tố liên quan đến vô sinh..........................................................15
1.5.1. Do người chồng.............................................................................15
1.5.2. Do người vợ..................................................................................17
1.6.Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến vô sinh...................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................................................21
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................22
2.4. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................23
2.4.1. Thu thập số liệu từ phỏng vấn.......................................................23
2.4.2. Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án.................................................24

2.4.3. Thu thập số liệu từ thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng............24


2.5. Địa điểm nghiên cứu............................................................................24
2.6. Thời gian nghiên cứu............................................................................24
2.7. Các biến số nghiên cứu........................................................................24
2.7.1. Biến số người vợ...........................................................................24
2.7.2. Biến số người chồng......................................................................25
2.8. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................25
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................26
3.1. Đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ các nguyên nhân vô sinh ở các cặp vợ
chồng vô sinh........................................................................................26
3.1.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu......................................26
3.1.2. Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu..................................28
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp..............................................................28
3.1.4. Các nguyên nhân gây vô sinh........................................................29
3.1.5. Phân loại vô sinh...........................................................................30
3.1.6. Thời gian vô sinh...........................................................................30
3.2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến vô sinh ở các cặp vợ chồng......31
3.2.1.Mối liên quan giữa chỉ số BMI và vô sinh.....................................31
3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm chu kì kinh và vô sinh.........................32
3.2.3.Mối liên quan giữa tiền sử nhiễm trùng đường sinh dục và vô sinh.....32
3.2.4. Mối liên quan giữa tiền sử hút thai và gây vô sinh.......................33
3.2.5. Mối liên quan giữa các yếu tố trong tiền sử hút thai và vô sinh. . .33
3.2.6. Mối liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai và vô sinh........................34
3.2.7. Liên quan giữa tiền sử thai ngoài tử cung và vô sinh....................35
3.2.8. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật khác trong tiểu khung và vô sinh....36
3.2.9. Liên quan giữa đặc điểm tiền sử người chồng và vô sinh.............36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................38

4.1. Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.................................38
4.1.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................38
4.1.2. Đặc điểm về địa dư........................................................................40


4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp..............................................................41
4.1.4. Các nguyên nhân gây vô sinh........................................................42
4.1.5. Thời gian vô sinh...........................................................................43
4.2. Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến vô sinh ở các cặp vợ chồng. 44
4.2.1. Mối liên quan giữa chỉ số BMI và nguy cơ vô sinh......................44
4.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm chu kì kinh và nguy cơ gây vô sinh46
4.2.3. Mối liên quan giữa tiền sử nhiễm trùng đường sinh dục và nguy cơ
vô sinh.............................................................................................47
4.2.4. Mối liên quan giữa tiền sử hút thai và nguy cơ gây vô sinh.........49
4.2.5. Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung và nguy cơ
gây vô sinh......................................................................................50
4.2.6. Liên quan giữa đặc điểm tiền sử người chồng và vô sinh.............53
4.3. Hạn chế của nghiên cứu.......................................................................56
KẾT LUẬN....................................................................................................57
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm tuổi vợ.........................................................................26

Bảng 3.2.

Đặc điểm tuổi chồng...................................................................27

Bảng 3.3.

Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu................................28

Bảng 3.4.

Đặc điểm nghề nghiệp của vợ.....................................................28

Bảng 3.5.

Tỷ lệ các nguyên nhân gây vô sinh.............................................29

Bảng 3.6.

Phân loại vô sinh.........................................................................30

Bảng 3.7.

Thời gian vô sinh........................................................................30

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa chỉ số BMI và vô sinh..................................31

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa đặc điểm chu kì kinh và vô sinh..................32

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tiền sử nhiễm trùng đường sinh dục và vô sinh.....32
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tiền sử hút thai và vô sinh............................33
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa số lầnhút thaivà vô sinh...............................33
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tuổi thai khi hút thai và vô sinh...................34
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai và vô sinh.........................34
Bảng 3.15. Liên quan giữa tiền sử thai ngoài tử cung và vô sinh.................35
Bảng 3.16. Liên quan giữa số lần thai ngoài tử cung và vô sinh...................35
Bảng 3.17. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật khác trong tiểu khung và vô sinh. 36
Bảng 3.18. Liên quan giữa tiền sử quai bị người chồng và vô sinh..............36
Bảng 3.19. Liên quan giữa tiền sử hút thuốc người chồng và nguy cơ vô sinh. 37


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ1.1. Sơ đồ qui trình nghiên cứu..............................................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một trong những vấn đề chính trong chiến lược chăm sóc sức
khỏe sinh sản của Tổ chức y tế thế giới (WHO). Ở nước ta, trong những năm
gần đây, vấn đề vô sinh ngày càng được quan tâm như là một vấn đề sức khỏe
nổi bật.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, tỉ lệ vô sinh trên thế giới trung bình từ
6% - 12%. Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ vô sinh
chung là 7% đến 10% đến năm 1982 tỷ lệ vô sinh chung đã lên đến 13% trong
đó vô sinh nữ chiếm 56% vô sinh nam chiếm 34% nhóm vô sinh không rõ
nguyên nhân chiếm 10%. Tỷ lệ này đang có xu hướng ngày một tăng và vô
sinh đang là một gánh nặng của ngành y tế Việt Nam. Đáng báo động có

khoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh có độ tuổi dưới 30.
Có rất nhiều yếu tố được cho là yếu tố nguy cơ gây vô sinh như tuổi, thói
quen hút thuốc lá, uống rượu bia, tiếp xúc với hóa chất môi trường độc hại
đặc biệt là mối liên quan với tiền sử hút thai, nhiễm trùng đường sinh dục,tiền
sử phẫu thuật trong tiểu khung vẫn còn đang là vấn đề gây tranh cãi. Việc xác
định những yếu tố này có phải là yếu tố nguy cơ hay không, yếu tố nào có
nguy cơ ít, yếu tố nào có nguy cơ gây vô sinh nhiều và ở Việt Nam yếu tố
nguy cơ gây vô sinh khác gì so với thế giới rất quan trọng, vì đây là những
yếu tố mắc phải nên có thể cảnh báo trước, có thể phòng tránh được, đặc biệt
là độ tuổi sinh sản, thói quen uống rượu bia, hút thuốc lá, môi trường sống,
kiểm soát tốt viêm nhiễm và các thủ thuật, phẫu thuật …
Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đề cập tới vấn đề này nhưng chủ yếu
là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án nên chưa đầy đủ thông tin cũng như
độ chính xác của thông tin. Để đánh giá đúng thực trạng về các nguy cơ, tỷ lệ


2

các nguyên nhân gây vô sinh chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số
yếu tố liên quan đến vô sinh ở các cặp vợ chồng khám tại Bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương” với 2 mục tiệu:
1. Mô tả đặc điểm và tỷ lệ các nguyên nhân vô sinh ở các cặp vợ chồng
vô sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến vô sinh ở các cặp vợ chồng tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa về vô sinh
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng
mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào [1].
Cứ 100 cặp vợ chồng mong có thai, thì có đến 40 cặp chưa có thai sau 6
tháng và chỉ còn khoảng 15 cặp chưa có thai sau 12 tháng. Trên thế giới ước
tính có khoảng 50 - 80 triệu người bị vô sinh.
Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng
thì việc tính thời gian không còn được đặt ra. Ví dụ: người phụ nữ bị vô kinh,
người đàn ông bị liệt dương... thì được xem là vô sinh ngay hoặc với các cặp
vợ chồng mà vợ trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn có con mà không có
thai cũng đã được coi là vô sinh, cần được khám và điều trị sớm [2].
Muốn thụ thai được, cần có sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng để tạo
thành phôi và sau đó là sự làm tổ của phôi (trong buồng tử cung). Nếu thiếu
một trong các yếu tố nói trên thì xảy ra vô sinh. Ví dụ: không phóng noãn,
không có tinh trùng, tắc vòi tử cung đều là những nguyên nhân chính, chủ yếu
gây vô sinh [3, 4].
1.2. Phân loại và nguyên nhân vô sinh
1.2.1. Phân loại vô sinh
Vô sinh nguyên phát (VSI) là khi cặp vợ chồng chưa bao giờ có thai [2, 4].
Vô sinh thứ phát (VS II) là cặp vợ chồng đã có con hoặc có thai nhưng
chưa có thai lại được sau lần có thai trước đó 12 tháng kể từ ngày mong muốn


4

có thai [2, 4].
1.2.2. Nguyên nhân gây vô sinh
Một cặp vợ chồng vô sinh có thể do chồng hoặc do vợ hoặc do cả hai
[2, 4]. Các dữ liệu thu được cho thấy khoảng 30 - 40% các trường hợp vô sinh

do nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40% do nữ giới, 10% do kết hợp cả nam
và nữ và 10% không rõ nguyên nhân [5].
 Vô sinh do nam giới [5, 6]
Quá trình sinh tinh bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như yếu tố nội tiết,
giải phẫu, nhiễm khuẩn, di truyền và miễn dịch. Tất cả những bất thường này
đều có thể ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh, quá trình cương và xuất tinh mà
biểu hiện là kết quả tinh dịch đồ bất thường. Dựa vào đó mà người ta phân
loại vô sinh nam ra làm 2 nhóm:
Nhóm I: nguyên nhân liên quan đến quá trình sản xuất tinh trùng
Nguyên nhân do nội tiết: bệnh lý tuyến yên, suy vùng dưới đồi tuyến
yên, thiếu FSH đơn thuần, tăng hormon androgen, tăng hormon estrogen, tăng
prolactin máu và các nguyên nhân khác như bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý tuyến
thượng thận…
Nguyên nhân tại tinh hoàn: không có tinh hoàn hai bên, tinh hoàn lạc
chỗ, xoắn tinh hoàn, hội chứng chỉ có tế bào Sertoli, tiếp xúc với hoá chất, tia
xạ, dùng thuốc ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh như ketoconazole, cimetidin,
spirololactone…
Giãn tĩnh mạch thừng tinh: là tình trạng giãn các tĩnh mạch tinh trong
thừng tinh thành các búi như búi giun, thường gặp bên trái nhiều hơn bên phải
(90% các trường hợp giãn gặp ở bên trái), lý do thường gặp bên trái là do tĩnh
mạch tinh bên trái đổ vào tĩnh mạch thận còn tĩnh mạch tinh bên phải đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị giãn tĩnh
mạch thừng tinh trong số những người bị vô sinh chiếm khoảng 20% đến 40%
các trường hợp. Tuy nhiên trong số những nam giới bình thường cũng có
khoảng 15% bị giãn tĩnh mạch thừng tinh [7]. Cơ chế giãn tĩnh mạch thừng


5

tinh gây vô sinh có thể là do làm tăng nhiệt độ tại tinh hoàn, thiếu oxy hoặc

do trào ngược các chất chuyển hóa từ tuyến thượng thận đến tinh hoàn mà các
chất này có ảnh hưởng tới quá trình sản xuất tinh trùng. Xét nghiệm tinh dịch
đồ của các bênh nhân vô sinh có giãn tĩnh mạch thừng tinh thấy giảm mật độ
tinh trùng, giảm tỷ lệ tinh trùng di động và tăng tỷ lệ tinh trùng bất thường.
Nguyên nhân nhiễm trùng: là nguyên nhân thường gặp gây vô sinh nam,
khi xét nghiệm tinh dịch đồ có trên 106 bạch cầu/ml tinh dịch, hay gặp trên
bệnh nhân bị quai bị biến chứng viêm tinh hoàn.
Nguyên nhân do bất thường bẩm sinh: hội chứng Klinefelter, hội chứng
đứt đoạn nhiễm sắc thể Y, xơ hoá dạng nang.
Nguyên nhân miễn dịch: do xuất hiện các kháng thể kháng tinh trùng sau
chấn thương, thủ thuật, sinh thiết tinh hoàn… Kháng thể kháng tinh trùng cản
trở quá trình di chuyển của tinh trùng từ cổ tử cung lên đường sinh dục trên
vào bào tương noãn.
Nhóm II: nguyên nhân liên quan đến phóng tinh
Tắc ống phóng tinh, ống dẫn tinh: thường sau nhiễm trùng, viêm niệu
đạo, viêm tuyến tiền liệt, hoặc do thắt ống dẫn tinh…rất khó để phân biệt
bệnh nhân tắc ống dẫn tinh và tắc ống phóng tinh vì cả 2 đều có biểu hiện là
không thấy tinh trùng trong tinh dịch. Xử trí các trường hợp này bằng cách
chọc hút mào tinh hay sinh thiết mô tinh hoàn lấy tinh trùng làm thụ tinh
trong ống nghiệm.
Rối loạn phóng tinh: bao gồm xuất tinh sớm, rối loạn cương dương, xuất
tinh ngược dòng, không xuất tinh. Nguyên nhân thường do các yếu tố tâm lý,
bệnh lý, do lớn tuổi, tổn thương sau phẫu thuật. Điều trị các trường hợp này
dựa vào từng nguyên nhân có thể dùng liệu pháp tâm lý, điều trị bằng thuốc,
điều trị các rối loạn chức năng, phẫu thuật sửa chữa…
Lỗ niệu đạo thấp: là bất thường lỗ niệu đạo đổ ở dưới dương vật, thậm
chí ở sát gốc dương vật, bệnh nhân khi xuất tinh tinh trùng sẽ không vào âm
đạo mà lại xuất ra ngoài nên bị vô sinh.

6

 Vô sinh do nữ giới [5]
Nguyên nhân do rối loạn phóng noãn ở nữ giới có thể kém phóng noãn
hoặc không phóng noãn. Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới thì rối loạn
phóng noãn chia ra làm ba loại [8]:
Nhóm I: do suy vùng dưới đồi – tuyến yên
Bệnh nhân có biểu hiện vô kinh, nồng độ Follicle Stimulating hormone
(FSH) và estrogen thấp, nồng độ prolactin bình thường. Nguyên nhân thường
do hội chứng Kallmann, hội chứng Sheehan, stress nặng…[5].
Nguyên nhân do hội chứng Kallmann thường có biểu hiện vô kinh
nguyên phát, cần xét nghiệm thăm dò chẩn đoán và tư vấn di truyền trước khi
điều trị.
Các nguyên nhân gây vô kinh khác như béo phì, suy dinh dưỡng…cần
điều trị theo nguyên nhân.
Nguyên nhân do hoại tử tuyến yên (hội chứng Sheehan) thường biểu
hiện suy tuyến thượng thận, suy tuyến giáp kèm theo, do vậy cần phải điều trị
các rối loạn này trước khi điều trị vô sinh.
Nhóm II: do rối loạn chức năng trục dưới đồi - tuyến yên
Bệnh nhân thường có biểu hiện chu kì kinh không đều, chu kỳ kinh bình
thường kéo dài khoảng 28 đến 35 ngày, số ngày có kinh từ 2 đến 6 ngày với
lượng máu kinh khoảng 20 đến 80 ml, nồng độ hormone FSH, estrogen và
prolactin máu bình thường. Nguyên nhân thường gặp là hội chứng buồng
trứng đa nang (HCBTĐN). Buồng trứng đa nang được chẩn đoán trên siêu âm
khi trên một mặt cắt có trên 12 nang với kích thước dưới 9 mm. Hội chứng
buồng trứng đa nang khi siêu âm có hình ảnh buồng trứng đa nang kèm theo
rối loạn phóng noãn biểu hiện bằng chu kỳ kinh thưa hoặc vô kinh và cường
androgen biểu hiện bằng rậm lông, trứng cá…[9] HCBTĐN được Chereau
mô tả lần đầu năm 1844. Stein và Levethal (1935) là những tác giả đầu tiên
mô tả đầy đủ hội chứng. Trong nhóm vô sinh do rối loạn phóng noãn hội

chứng này chiếm từ 75% (Adam,1986) cho đến 83% (Hull,1987). Bệnh nhân


7

bị hội chứng này thường kém hoặc không phóng noãn, nguyên nhân của
không phóng noãn là buồng trứng có rất nhiều các nang noãn nhỏ, không có
nang noãn nào phát triển thành nang trội. Tuy nhiên những người bị
HCBTĐN vẫn có thể có thai bình thường, Polson (1988) cho rằng tỷ lệ
HCBTĐN trong nhóm phụ nữ không vô sinh là 22% [10]. Theo Hội nội tiết
sinh sản Châu Âu và Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (2007) chẩn đoán HCBTĐN
dựa vào có hai trong ba triệu chứng sau [11]:
 Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm
 Cường Androgen được chẩn đoán bằng lâm sàng hoặc cận lâm sàng
 Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn
Nhóm III: do suy buồng trứng
Bệnh nhân có biểu hiện vô kinh, nồng độ FSH, LH tăng cao và estrogen
thấp, nồng độ prolactin bình thường. Thường gặp ở các bệnh nhân suy buồng
trứng sớm, phụ nữ lớn tuổi, thời kì mãn kinh, tiền mãn kinh [12].
Chẩn đoán bệnh nhân suy buồng trứng sớm khi bị mãn kinh trước 35
tuổi, biểu hiện vô kinh thứ phát, xét nghiêm nồng độ FSH tăng cao,nồng độ
estrogen giảm thấp, có thể có biểu hiện của triệu chứng mãn kinh như hồi
hộp, đánh trống ngực, cơn bốc hỏa…
Vô sinh do bệnh lý tuyến giáp: các bệnh lý cường giáp hoặc thiểu giáp
đều ảnh hưởng tới chức năng sinh sản, chu kì kinh nguyệt thường không đều,
thậm chí vô kinh. Các bệnh nhân suy giáp có nồng độ Thyroid Stimulating
Hormone (TSH) tăng cao có thể gây ra tình trạng kém hoặc không phóng
noãn tất cả đều có thể dẫn tới vô sinh [10].
Nguyên nhân do prolactin máu cao: có thể kèm theo tiết sữa hoặc không,
có thể nguyên phát hoặc thứ phát. Nguyên nhân thường do khối u tuyến yên

bài tiết prolactin hoặc một số thuốc làm tăng phát triển các tế bào ống tuyến
sữa. Khi prolactin cao trên 20ng/ml có thể gây không phóng noãn nhưng ít khi
gây vô kinh. Do vậy bệnh nhân kinh nguyệt vẫn bình thường chỉ phát hiện ra
khi đi khám vô sinh phát hiện tiết sữa và xét nghiệm prolactin máu cao [5].


8

Nguyên nhân vô sinh do khối u tuyến yên trước đây có thể chẩn đoán bằng
chụp hố yên phát hiện hố yên rộng ra, nhưng ngày nay phương pháp chụp
cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) cho kết quả chính xác và phân loại được khối
u là macro-adenom hay micro-adenom dựa và kích thước khối u lớn hơn hoặc
bé hơn 10 mm.
Nguyên nhân do tắc vòi tử cung rất thường gặp ở Việt Nam do tỷ lệ nạo
phá thai cao. Tác nhân viêm nhiễm hàng đầu là Chlamydia trachomatis, ngoài
ra một số vi khuẩn khác cũng có thể gặp là lậu cầu, lao sinh dục. Một số
trường hợp tắc vòi tử cung do lạc nội mạc tử cung hoặc triệt sản. Để chẩn
đoán tắc vòi tử cung cần chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang
hoặc nội soi ổ bụng [5, 13]. Nhiễm Chlamydia trachomatis thường rất khó
phát hiện vì bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng, chỉ đến khi đi khám vì
vô sinh, chụp tử cung vòi tử cung mới phát hiện ra. Soi ổ bụng sẽ thấy hình
ảnh viêm do Chlamydia rất đặc hiệu, ngoài viêm dính tiểu khung còn viêm
dính quanh gan. Phẫu thuật nội soi vừa để chẩn đoán cũng đồng thời để điều
trị bằng cách gỡ dính, tạo hình loa vòi mới, tuy nhiên tỷ lệ thành công bằng
phẫu thuật nội soi gỡ dính không cao và các bệnh nhân bị tắc vòi tử cung
thường phải chuyển sang làm thụ tinh trong ống nghiệm.
Nguyên nhân do cổ tử cung thường chiếm một tỷ lệ nhỏ. Ngoài các
nguyên nhân có thể quan sát được ngay khi thăm khám như viêm cổ tử cung
lộ tuyến rộng, viêm hay chít hẹp cổ tử cung… làm cản trở sự xâm nhập của
tinh trùng vào buồng tử cung. Nguyên nhân do chất nhầy ở cổ tử cung cũng

có thể cản trở sự xâm nhập của tinh trùng vào buồng tử cung gây vô sinh [5,
13]. Để chẩn đoán nguyên nhân này có thể sử dụng test sau giao hợp (Huhner
test) bằng cách đếm số lượng tinh trùng di động trong chất nhầy lấy từ cổ tử
cung sau giao hợp 12 giờ. Nếu có trên 5 tinh trùng di động trên một vi trường
(kính phóng đại x 400 lần) thì chẩn đoán test dương tính có nghĩa là có thể vô
sinh không phải do yếu tố chất nhầy cổ tử cung. Tuy nhiên gần đây test sau


9

giao hợp ít được áp dụng nhiều vì lý do tế nhị (thực hiện sau khi giao hợp) và
không đưa ra được giá trị tiên lượng có thai cho từng trường hợp, hơn nữa test
phải làm càng gần thời điểm phóng noãn càng tốt vì nếu xa thời điểm phóng
noãn thì sẽ sai lệch càng nhiều.
Nguyên nhân do buồng tử cung hay gặp là dính buồng tử cung, polyp
buồng tử cung, do niêm mạc tử cung mỏng, do quá sản niêm mạc tử cung.
Vô sinh do dính buồng tử cung là một nguyên nhân rất khó điều trị, tỷ lệ
thành công thấp. Nguyên nhân do dính buồng tử cung có thể do lao sinh dục
nhưng thường gặp là do nạo hút buồng tử cung. Bệnh nhân dính buồng tử
cung có thể dính hoàn toàn mà biểu hiện là vô kinh thứ phát sau can thiệp
thủ thuật vào buồng tử cung (hút thai, nạo sinh thiết niêm mạc tử cung…)
hoặc dính không hoàn toàn biểu hiện là kinh ít hoặc đau bụng kinh. Chẩn
đoán dính buồng tử cung bằng chụp tử cung có bơm thuốc cản quang và soi
buồng tử cung. Điều trị các trường hợp này bằng cách soi buồng tử cung cắt
dính, đặt dụng cụ tử cung chống dính và dùng thuốc nội tiết tạo vòng kinh
nhân tạo. Tuy nhiên tỷ lệ dính lại cũng khá cao. Polyp buồng tử cung rất khó
phát hiện đặc biệt là các polyp nhỏ, rất nhiều trường hợp vô sinh không tìm
thấy nguyên nhân cho đến khi soi buồng mới phát hiện ra polyp buồng tử
cung. Một số bệnh nhân có biểu hiện rong kinh, rong huyết. Siêu âm buồng
tử cung có hình ảnh bất thường đôi khi chỉ thấy niêm mạc dày hơn, siêu âm

bơm nước buồng tử cung là phương pháp đơn giản và độ chính xác cao để
chẩn đoán polyp buồng tử cung. Điều trị bằng phương pháp soi buồng tử
cung cắt polyp. Niêm mạc tử cung quá dày hoặc quá mỏng cũng có thể gây
vô sinh do làm cản trở sự làm tổ của phôi. Điều trị các trường hợp này tương
đối khó khăn [5].
Nguyên nhân do lạc nội mạc tử cung là tình trạng niêm mạc tử cung phát
triển ở ngoài buồng tử cung, trong chu kì kinh niêm mạc tử cung vẫn phát


10

triển và bong ra gây đau. LNMTC gây vô sinh do nhiều lý do như làm tổn
thương mô buồng trứng gây kém phóng noãn khi khối LNMTC ở buồng trứng
hoặc làm dính vòi tử cung khi LNMTC ở phúc mạc ở vòi tử cung hoặc lạc nội
mạc trong lớp cơ tử cung gây rong kinh, tử cung xơ hoá dẫn đến phôi không
làm tổ được [14, 15]. Bệnh nhân bị LNMTC thường đau bụng kinh rất nhiều,
ngày càng tăng lên, nếu lạc nội mạc ở lớp cơ tử cung ngoài đau bụng bệnh
nhân còn có biểu hiện rong kinh. Trong các trường hợp lạc nội mạc ở buồng
trứng thì có thể dễ dàng chẩn đoán bằng siêu âm nhưng lạc nội mạc ở phúc
mạc thì rất khó phải chẩn đoán bằng soi ổ bụng.
Vô sinh chưa rõ nguyên nhân: là các trường hợp vô sinh khi làm tất cả
các thăm dò nguyên nhân mà không tìm thấy nguyên nhân nào. Tỷ lệ vô sinh
không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 10% các cặp vợ chồng vô sinh [5].
1.3. Tình hình vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam
1.3.1. Tình hình vô sinh trên thế giới
Theo Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ, khoảng 6,1 triệu người Mỹ bị vô sinh,
một phần ba là do nữ, một phần ba là do nam giới, phần còn lại là do cả hai
hoặc không rõ nguyên nhân [16].
Ở Châu Phi, Larsen và cộng sự (2000), khi nghiên cứu ở 10 trong số 28
quốc gia trong khu vực đã công bố tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm 3% các cặp

vợ chồng ở lứa tuổi sinh sản, còn tỷ lệ vô sinh thứ phát cao hơn nhiều [17].
Tại Pháp, tỷ lệ vô sinh chiếm 13,5% các cặp vợ chồng. Theo Anderson
KM (2003), vô sinh chiếm 14% - 17% [18].
Nhìn chung, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10% - 20%, trong đó nguyên nhân
vô sinh do nam và nữ tương đương nhau, tỷ lệ này có xu hướng ngày càng
tăng, tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân ngày càng nhiều.
1.3.2. Tình hình vô sinh ở Việt Nam
Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vô sinh
có xu hướng tăng. Theo kết quả điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ này là 7% - 10%,


11

đến năm 1982, tỷ lệ vô sinh chung ở Việt Nam lên đến 13%, trong đó vô sinh nữ
54%, vô sinh nam 36%, vô sinh không rõ nguyên nhân 10% [15].
Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện Bảo vệ Bà Mẹ và
trẻ Sơ sinh từ năm 1993 - 1997 trên 1.000 trường hợp vô sinh cho thấy tỷ lệ
sinh vô nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh không rõ nguyên
nhân là 10% [19].
Ngô Gia Hy (2000) nhận định rằng trong số các cặp vợ chồng vô sinh thì
nguyên nhân do người chồng là 40%, do người vợ là 50% và do cả hai vợ
chồng là 10% [20].
Theo Trần Quán Anh và Nguyễn Bửu Triều, cứ 100 cặp vợ chồng thì có
khoảng 15 cặp vợ chồng không thể có con, trong đó trên 50% nguyên nhân là
do nam giới và tỷ lệ này đang có chiều hướng gia tăng mạnh [21]. Theo Trần
Thị Phương Mai (2002), vô sinh nguyên nhân do nữ giới khoảng 30% - 40%.
Vô sinh nam giới khoảng 30% các trường hợp. Khoảng 20% các trường hợp
tìm thấy nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên cạnh đó, có khoảng
20% các cặp vợ chồng chưa tìm thấy nguyên nhân [15].
Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại Hội thảo quốc tế “Cập nhật về hỗ trợ

sinh sản” (2013) tại Hà Nội cho thấy kết quả điều tra ở Việt Nam thì tỷ lệ vô
sinh là 7,7%. Trong đó, nguyên nhân do nam giới chiếm 25 - 40%, do nữ
40 - 55%, còn lại do cả hai vợ chồng và chưa rõ nguyên nhân [5].
1.4. Các phương pháp chẩn đoán vô sinh
1.4.1. Các bước thăm khám
Nguyên tắc khám vô sinh là khám cả hai vợ chồng, đảm bảo riêng tư, kín đáo.
 Hỏi bệnh:
- Mục đích của hỏi bệnh nhằm khai thác thông tin về cả hai vợ chồng:
+ Tuổi, nghề nghiệp và địa dư.
+ Thời gian mong muốn có con và quá trình điều trị trước đây.
+ Tiền sử sản khoa mang thai, sẩy, sinh đủ tháng hay nạo phá thai.
+ Khả năng giao hợp, tần suất, tình trạng xuất tinh và những khó khăn
gặp phải.


12

+ Tiền sử mắc các bệnh nội ngoại khoa và các thuốc đang dùng hiện tại.
- Về phía người vợ cần hỏi:
+ Tuổi bắt đầu chu kỳ kinh, tính chất kinh, thời gian của mỗi kỳ kinh,
lượng kinh nhiều hay ít, có đau bụng khi hành kinh không.
+ Tiền sử viêm nhiễm sinh dục và cách điều trị.
+ Tiền sử mắc các bệnh lý phụ khoa hay các phẫu thuật đặc biệt là
vùng tiểu khung.
 Khám lâm sàng:
- Về phía người vợ, cần khám:
+ Quan sát toàn thân: các đặc tính sinh dục phụ như lông, tóc, lông mu,
lông nách, mức độ phát triển của vú, âm vật, môi lớn, môi bé...
+ Khám phụ khoa gồm khám vú, đánh giá mức độ phát triển của vú, sự
tiết sữa, quan sát qua mỏ vịt xem những tổn thương về đường sinh dục, tình

trạng viêm nhiễm, chú ý mức độ chế tiết của cổ tử cung, độ sạch và độ phát
triển niêm mạc âm đạo.... Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng nhằm phát hiện
các khối u phụ khoa. Ngoài ra tư thế bất thường của tử cung là một điểm cần
lưu ý, tử cung đổ về một phía là một nguyên nhân gây cản trở tinh trùng thâm
nhập lên đường sinh dục trên. Nhân xơ trong buồng tử cung cũng có thể là
một nguyên nhân vô sinh.
- Về phía người chồng cần khám:
+ Quan sát về toàn thân: các đặc tính sinh dục phụ như lông, tóc, lông
mu, lông nách, giọng nói.
+ Tiền sử, bệnh sử có liên quan đến viêm nhiễm sinh dục, tiền sử quai
bị, lao tinh hoàn. Đối với bệnh nhân có tiền sử mắc quai bị cần lưu ý hỏi về
tuổi mắc bệnh trước dậy thì hay sau tuổi dậy thì, có viêm tinh hoàn kèm theo
không. Ngoài ra còn hỏi về tình trạng phẫu thuật liên quan đến sinh dục như
thoát vị bẹn, tinh hoàn lạc chỗ.
+ Kích thước dương vật, vị trí lỗ niệu đạo, biểu hiện viêm nhiễm.
+ Khám bìu, sự hiện diện tinh hoàn trong bìu cũng như kích thước và
mật độ, kiểm tra thừng tinh, mào tinh.


13

1.4.2. Cận lâm sàng

 Thăm dò ở người nữ:
-Xét nghiệm nội tiết: hormon hướng sinh dục (LH, FSH), hormone sinh
dục (estrogen, progesteron)... Tiến hành xét nghiệm nội tiết để đánh giá chức năng
của vùng dưới đồi - tuyến yên hay buồng trứng qua đáp ứng của các hormon.
-Thăm dò phóng noãn: bằng theo dõi biểu đồ thân nhiệt, chỉ số cổ tử
cung, sinh thiết nội mạc tử cung định ngày... Khi có phóng noãn xảy ra,
đường biểu diễn thân nhiệt có 2 pha, chỉ số cổ tử cung sau phóng noãn vài

ngày phải giảm xuống 0.0.0.0 do hiện diện progesteron từ hoàng thể tiết ra.
Sinh thiết niêm mạc tử cung từ ngày 21 – 24 của chu kỳ kinh 28 ngày, quan
sát thấy hình ảnh chế tiết, chỉ sử dụng 1 lần trước khi điều trị để chẩn đoán
khi các xét nghiệm nói trên không rõ ràng.
-Thử nghiệm sau giao hợp: sự sống của tinh trùng trong đường sinh dục
nữ phụ thuộc vào sự di chuyển nhanh chóng tinh trùng qua lớp chất nhầy cổ
tử cung. Đây là cơ sở của thử nghiệm sau giao hợp (Huhner test). Từ 2-10 giờ
sau giao hợp hút dịch từ ống cổ tử cung. Thử nghiệm dương tính nếu ít nhất
tìm thấy được 5 tinh trùng khoẻ trong một vi trường (kính phóng đại gấp
400). Thử nghiệm sau giao hợp đơn thuần không đánh giá khả năng sinh sản
của chồng và không thay thế xét nghiệm tinh dịch đồ được. Viêm âm đạo, cổ
tử cung có thể làm sai lệch việc đánh giá nghiệm pháp, cần thiết điều trị khỏi
viêm nhiễm trước khi thử tiến hành thử nghiệm.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm phụ khoa, siêu âm theo dõi sự phát triển
nang noãn, chụp phim tử cung vòi tử cung, chụp tuyến yên bằng X quang
thường quy hoặc cắt lớp vi tính.
- Nội soi chẩn đoán và can thiệp: chẩn đoán các bất thường sinh dục, nội
soi gỡ dính vòi tử cung, buồng trứng, đốt điểm buồng trứng...
- Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ phát hiện các bất thường di truyền.

 Thăm dò ở người nam:


14

- Xét nghiệm nội tiết: định lượng hormon hướng sinh dục (LH, FSH)
hormonsinh dục (testosteron)...
- Xét nghiệm tinh dịch: phân tích tinh dịch đồ theo yêu cầu và kỹ thuật
chuẩn hoá của Tổ chức Y tế thế giới nhằm đánh giá một cách khách quan tinh
dịch về các chỉ số như thể tích tinh dịch, đại thể, mật độ, độ di động, tỷ lệ

sống, hình thái tinh trùng...
-

Các chỉ số tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010 [22]:
+ Thể tích: ≥ 1,5ml.
+ PH: ≥ 7,2
+ Mật độ: > 15 x 106/ml
+ Tổng số tinh trùng: > 39 x 106
+ Tinh trùng sống: > 58%
+ Tinh trùng di động: PR > 32% hoặc PR + PN > 40%
+ Hình thái bình thường > 4%

- Siêu âm: khảo sát bìu, tinh hoàn, thừng tinh qua siêu âm.
- Sinh thiết: tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh tìm sự hiện diện của tinh
trùng trong trường hợp mẫu tinh dịch vô tinh.
- Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ: phát hiện các bất thường di truyền
1.5. Các yếu tố liên quan đến vô sinh
1.5.1. Do người chồng

 Tác động của nghề nghiệp và môi trường:
Theo các tác giả, có nhiều tác nhân của môi trường, nghề nghiệp có thể
ảnh hưởng tới chất lượng tinh dịch gây vô sinh nam và các tác động được đề
cập nhiều là:
Nhiệt độ: tinh trùng được sinh ra ở nơi có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ
thể. Cơ Dartos của bìu co giãn tùy thuộc vào nhiệt độ môi trường nhằm đảm
bảo nhiệt độ thuận lợi cho sự sản sinh tinh trùng. Nhiệt độ cao ở nơi ở, nơi


15

làm việc, tắm nước nóng, xông hơi nhiều có thể ảnh hưởng tới chức năng sinh
sản ở nam giới. Thí nghiệm trên động vật sống ở nhiệt độ 38,5 oC trong 55
phút mỗi ngày có thể dẫn tới giảm khả năng sinh sản. Nhiệt độ cao dẫn tới
việc ức chế sản xuất tinh trùng [5, 6, 23].
Tiếng ồn: tiếng ồn cường độ cao cũng ảnh hưởng xấu tới chất lượng tinh
dịch [24].
Các tia xạ: tinh nguyên bào rất nhạy cảm với tia xạ. Đặc biệt sóng ngắn
(microwaves) có thể gây một số thay đổi ở tinh trùng. Thực tế chứng minh
nếu trị xạ với liều 50 rad hoặc lớn hơn sẽ gây hậu quả vô tinh hoặc thiểu tinh
[5, 6, 24].
Các kim loại: các kim loại được đề cập có tác động tới chất lượng tinh
dịch là chì, asen, cadmium (hoá chất được dùng trong công nghiệp) là các tác
nhân có tác động làm giảm chất lượng tinh dịch [5, 6, 24, 25].
Hoá chất: các hoá chất được lưu ý có tác động tới tinh dịch gồm:
dibromochloropropan có thể gây tổn thương nhiễm sắc thể, gây vô tinh. Hoá
chất trừ sâu, đặc biệt loại chlo hữu cơ có tác hại lâu dài, gây đột biến. Vinyl
chloride, carbon disulphide gây đột biến, gây sẩy thai và gây các bất thường
sinh sản ở những người có phơi nhiễm [5, 24].

 Tuổi, tình trạng sức khỏe và lối sống:
Tuổi: tuổi của người nam giới đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến
khả năng sinh sản và sức khỏe của thế hệ con [26, 27]. Một nghiên cứu ở Anh
đã chỉ ra rằng tuổi của người cha trên 35 thì cơ hội để thụ thai sẽ còn một nửa
so với người dưới 25 tuổi [28]. Tuổi càng cao thì số lượng tinh trùng càng
giảm, nên những người lớn tuổi thường thiểu tinh hơn là vô tinh. Tác động
của tuổi trên khả năng sinh sản nam rõ hơn sau tuổi 50, sự gia tăng tuổi đồng
thời ảnh hưởng xấu đến sức khỏe con [5, 28, 29]. Vì lý do này, ở một số nước,
tuổi của người hiến tặng tinh trùng được giới hạn dưới 40 hoặc 45 tuổi.

16

Béo phì: béo phì đã được chứng minh có liên quan đến suy giảm chất
lượng tinh dịch. Béo phì gây mất cân bằng hormone sinh dục, giảm hormone
sinh dục gắn globulin và nồng độ estrogen cao. Chất độc môi trường thay đổi
chuyển hóa, lối sống ít vận động làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tình
dục cũng góp phần vào giảm khả năng sinh sản ở người đàn ông béo phì [30].
Theo Hammoud và cộng sự, khoảng 10 - 30% nam giới trưởng thành ở các
nước Tây Âu mắc tình trạng béo phì và làm tăng nguy cơ vô sinh nam [31].
Nghiên cứu của Jensen trên 1.558 nam giới ở Đan Mạch cho thấy chỉ số BMI
lớn hơn 25 có liên quan đến giảm trung bình 25% số lượng tinh trùng và tinh
trùng di động [32].
Các bệnh lý: đái tháo đường, suy thận mạn, các bệnh lây truyền qua
đường tình dục, tiền sử mắc quai bị… đều có thể ảnh hưởng tới khả năng sinh
tinh và chất lượng tinh trùng [5, 33, 34].
Yếu tố tinh thần: làm việc trong môi trường gây stress kéo dài cũng có
khả năng làm giảm sinh tinh [35]. Trần Đức Phấn (2010) cho rằng yếu tố tinh
thần cũng có ảnh hưởng tới chất lượng của quá trình xuất tinh [36].
Lối sống: những người sử dụng nhiều chất kích thích mạnh như thuốc lá,
rượu, ma túy gây giảm hormone sinh dục và giảm chất lượng tinh trùng. Theo
Sandro La Vignera và cộng sự (2013) rượu có sự liên quan đến tăng thời gian
ly giải, tăng độ nhớt tinh dịch và tỷ lệ di động tinh trùng giảm ở những người
uống rượu so với nhóm không uống rượu [37].
1.5.2. Do người vợ
Tuổi: chức năng sinh sản ở phụ nữ tốt nhất ở độ tuổi 25, sau tuổi 30 giảm
dần, sau tuổi 35 sụt giảm mạnh và sau tuổi 44 có đến 78% phụ nữ mất đi khả
năng mang thai [5]. Ngoài ra, tuổi có thể ảnh hưởng tới chất lượng tế bào
noãn, tuổi càng cao thì nguy cơ chất lượng noãn càng giảm.