ĐÁNH GIÁ tỉ lệ và các yếu tố NGUY cơ của SẢNG SAU mổ ở NGƯỜI GIÀ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNH THY

ĐáNH GIá Tỉ Lệ Và CáC YếU Tố
NGUY CƠ
CủA Sảng SAU Mổ ở NGƯờI GIà

LUN VN THC S Y HC


H NI 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNH THY

ĐáNH GIá Tỉ Lệ Và CáC YếU Tố
NGUY CƠ
CủA Sảng SAU Mổ ở NGƯờI GIà
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s: 60720121

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.GS. Nguyn Th
2.TS. Nguyn Ton Thng


HÀ NỘI – 2018
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: Hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiology)

BN

: Bệnh nhân

CAM

: the Confusion Assessment Method

3D-CAM : 3-minute diagnostic interview for CAM defined delirium
cs

: Cộng sự

DSM-5

: Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần ấn bản thứ 5
(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition)

ĐTĐ

: đái tháo đường

HA

: Huyết áp

ICD-10

: Phân loại thống kê quốc tế các bệnh và các vấn đề sức khỏe liên quan
(International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems)

n

: Số bệnh nhân

NC

: Nghiên cứu

NICE

: Britain’s National Institute for Health and Clinical Exellence

NKQ

: Nội khí quản

Opioids

: Các thuốc giảm đau họ morphin

TBMN

: Tai biến mạch não

THA

: Tăng huyết áp


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:
- GS. Nguyễn Thụ, người thầy đáng kính, tâm huyết
đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
thực hiện nghiên cứu.
- TS. Nguyễn Toàn Thắng, người thầy trực tiếp
hướng dẫn, định hướng, chỉ dạy và giúp đỡ tôi trong
thực hiện luận văn cũng như trong học tập, rèn
luyện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
- Ban giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, Phòng đào
tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và thực
hiện luận văn.
- Ban giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức, khoa
Ngoại, khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, khoa Phẫu

Thuật Lồng Ngực và Mạch Máu bệnh viện Bạch Mai
đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành
luận văn.
Cuối cùng, với tất cả tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ
lòng biết ơn với gia đình, bạn bè, anh chị em đồng nghiệp đã
ở bên cạnh, động viên, ủng hộ tôi trên con đường học tập
cũng như trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm
2018


Nguyễn Thị Hạnh
Thúy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Hạnh Thúy, học viên lớp Bác sĩ nội trú khoá 41 chuyên
ngành Gây mê hồi sức, trường Đại Học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS. Nguyễn Thụ và TS. Nguyễn Toàn Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác và
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về
những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Thị Hạnh Thúy

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Một số khái niệm, định nghĩa và thuật ngữ............................................3
1.1.1. Nhận thức........................................................................................3
1.1.2. Sảng ................................................................................................3
1.2.3. Các thuật ngữ...................................................................................6
1.1.4. Một số khái niệm, thuật ngữ liên quan khác...................................6
1.2. Chẩn đoán...............................................................................................7
1.2.1. Vai trò của chẩn đoán sảng sau mổ và khó khăn khi chẩn đoán......7
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V, ICD-10..................................8
1.2.3. Một số công cụ đánh giá, chẩn đoán sảng khác..............................9
1.3. Nguyên nhân và cơ chế của sảng.........................................................13
1.4. Yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ..........................................................16
1.5. Điều trị sảng sau mổ.............................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................21
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................21
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................22
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................23
2.2.6. Công cụ và tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu........24
2.2.7. Các biến số và chỉ số nghiên cứu:.................................................24
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................26

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................26


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................27
3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................................27
3.1.1. Đặc điểm về các nhóm tuổi...........................................................27
3.1.2. Loại phẫu thuật..............................................................................28
3.2. Tỉ lệ của sảng sau mổ..........................................................................29
3.2.1. Tỉ lệ chung.....................................................................................29
3.2.2. Đặc điểm về thời điểm khởi phát sảng..........................................29
3.2.3. Đặc điểm về thời gian kéo dài của sảng sau mổ...........................30
3.2.4. Tỉ lệ sảng theo nhóm tuổi..............................................................30
3.2.5. Tỉ lệ bệnh nhân sảng theo giới......................................................31
3.2.6. Tỉ lệ sảng theo các loại phẫu thuật................................................32
3.3. Các yếu tố liên quan tới sảng sau mổ...................................................33
3.3.1. So sánh các chỉ số giữa nhóm có sảng và nhóm không sảng........33
3.3.2. Mối liên quan giữa tuổi và sảng sau mổ........................................34
3.3.3. Mối liên quan giữa phân loại ASA và sảng sau mổ.......................34
3.3.4. Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp và sảng sau mổ.............35
3.3.5. Mối liên quan giữa tiền sử ĐTĐ và sảng sau mổ..........................35
3.3.6. Mối liên quan giữa tiền sử bệnh tim và sảng sau mổ....................36
3.3.7. Mối liên quan giữa tiền sử TBMN và sảng sau mổ.......................36
3.3.8. Mối liên quan giữa tiền sử uống rượu hàng ngày và sảng sau mổ 37
3.3.9. Mối liên quan giữa albumin máu thấp và sảng sau mổ................37
3.3.10. Mối liên quan giữa rối loạn Natri máu và sảng sau mổ.............38
3.3.11. Mối liên quan giữa chỉ số Hematocrit và sảng sau mổ................39
3.3.12. Tỉ lệ bệnh nhân sảng theo mổ phiên hay mổ cấp cứu.................40
3.3.13. Mối liên quan giữa phương pháp vô cảm và sảng sau mổ..........40
3.3.14. Mối liên quan giữa HA thấp trong mổ và sảng sau mổ...............41
3.3.15. Mối liên quan giữa chỉ số truyền máu xung quanh mổ và sảng sau mổ.....41

3.3.16. Mối liên quan giữa thuốc benzodiazepine và sảng sau mổ.........42
3.3.17. Mối liên quan giữa dùng thuốc opioid tĩnh mạch giảm đau sau
mổ và sảng sau mổ..................................................................................42
3.4. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ...........43


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................44
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................44
4.2. Bàn luận về tỉ lệ của sảng sau mổ ở người già.....................................44
4.2.1. Tỉ lệ và đặc điểm chung................................................................44
4.2.2. Tỉ lệ theo nhóm tuổi......................................................................46
4.2.3. Tỉ lệ sảng sau mổ theo giới............................................................46
4.2.4. Tỉ lệ sảng theo loại phẫu thuật.......................................................47
4.3. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ............................................................48
4.3.1. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh nhân..............48
4.3.2. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ liên quan tới xét nghiệm máu.....53
4.3.3. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ liên quan tới phẫu thuật..............57
4.3.4. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ liên quan tới gây mê hồi sức......58
4.3.5. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ....63
KẾT LUẬN....................................................................................................65
KIẾN NGHỊ...................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tỉ lệ bệnh nhân sảng theo loại phẫu thuật..................................32

Bảng 3.2.

Các chỉ số của nhóm sảng và không sảng..................................33

Bảng 3.3.

Mối liên quan giữa tuổi và sảng sau mổ....................................34

Bảng 3.4.

Mối liên quan giữa phân loại ASA và sảng sau mổ...................34

Bảng 3.5.

Mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp và sảng sau mổ.........35

Bảng 3.6.

Mối liên quan giữa tiền sử ĐTĐ và sảng sau mổ.......................35

Bảng 3.7.

Mối liên quan giữa tiền sử bệnh tim và sảng sau mổ.................36

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa tiền sử TBMN và sảng sau mổ...................36

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa tiền sử uống rượu hàng ngày và sảng sau mổ..37

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa albumin máu và sảng sau mổ.....................37
Bảng 3.11.

Mối liên quan giữa rối loạn Natri máu và sảng sau mổ.............38

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa chỉ số Hematocrit và sảng sau mổ..............39
Bảng 3.13.

Mối liên quan giữa phương pháp vô cảm và sảng sau mổ........40

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa HA thấp trong mổ và sảng sau mổ.............41
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa truyền máu xung quanh và sảng sau mổ.....41
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thuốc benzodiazepine và sảng sau mổ........42
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa dùng thuốc opioid tĩnh mạch giảm đau sau
mổ và sảng sau mổ.....................................................................42
Bảng 3.18. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ 43
Bảng 4.1:

Tỉ lệ sảng theo một số nghiên cứu trên phẫu thuật không phải
mổ tim........................................................................................45

Bảng 4.2:

Tỉ lệ sảng theo loại phẫu thuật ở một số nghiên cứu.................47

Bảng 4.3:

Kết quả phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ theo 1 số tác giả 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi.......................27

Biểu đồ 3.2.

Tỉ lệ các loại phẫu thuật của các bệnh nhân trong nghiên cứu...28

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm về thời điểm khởi phát sảng....................................29

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm về thời gian kéo dài sảng.........................................30

Biểu đồ 3.5.

Tỉ lệ bệnh nhân sảng theo nhóm tuổi.......................................30

Biểu đồ 3.6.

Phân bố bệnh nhân sảng theo giới...........................................31

Biểu đồ 3.7.

Phân bố bệnh nhân sảng theo mổ phiên hay mổ cấp cứu........40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Mô hình các yếu tố nguy cơ phối hợp của sảng .............................17
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sảng (delirium) được định nghĩa theo ICD-10 là một hội chứng căn
nguyên không đặc hiệu đặc trưng bởi rối loạn đồng thời ý thức, chú ý, tri giác,
tư duy, trí nhớ, tâm thần vận động, cảm xúc và chu kỳ thức ngủ, xảy ra nhất
thời và với cường độ dao động. Sảng có thể biểu hiện ở thể tăng hoạt động,
giảm hoạt động và thể hỗn hợp. Mặc dù có thế gặp ở mọi lứa tuổi nhưng sảng
chủ yếu gặp ở lứa tuổi từ 60 trở lên. [1]
Sảng sau mổ (postoperative delirium) ở người già là biến chứng rất
thường gặp. Tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân nghiên cứu, loại phẫu thuật, công
cụ chẩn đoán, tỉ lệ sảng sau mổ khoảng 10-70% ở các bệnh nhân lớn hơn 65
tuổi [2]. Hơn nữa, sảng sau mổ liên quan tới các kết quả điều trị xấu như là
kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ biến chứng, tăng tỉ
lệ rối loạn nhận thức kéo dài, tăng tỉ lệ tử vong [3], [4], [5], [6]. Do vậy, đây
là vấn đề quan trọng, cần được quan tâm đúng mức.
Nguyên nhân và cơ chế chính xác của sảng sau mổ hiện nay vẫn chưa
được biết rõ, nhưng được cho là có nhiều yếu tố phối hợp với nhau [2], [6].
Hơn nữa, hiện tại chưa có một thuốc nào để điều trị sảng có hiệu quả thuyết
phục được ủng hộ bởi một hướng dẫn lâm sàng thống nhất hay thử nghiệm
lâm sàng lớn. Do vậy, xác định các yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ rất quan

trọng, giúp cho bác sĩ gây mê hồi sức có thái độ và xử trí đúng đắn trong quá
trình gây mê hồi sức cho bệnh nhân, để ngăn ngừa sảng sau mổ và những hậu
quả xấu của sảng sau mổ. Một số yếu tố nguy cơ của sảng đã được xác định,
trong đó tuổi cao là yếu tố nguy cơ rõ ràng và quan trọng nhất đã được khẳng
định bởi nhiều nghiên cứu [2], [6], [7].


2

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sảng sau mổ. Trong khi đó, ở
Việt Nam, hiện tại có ít nghiên cứu về sảng sau mổ, nhất là về các yếu tố nguy
cơ của sảng sau mổ. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ của sảng sau mổ ở người già” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ sảng sau mổ ở người già.
2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới sảng sau mổ ở người già.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm, định nghĩa và thuật ngữ
1.1.1. Nhận thức (cognition)
Nhận thức là một chức năng hoạt động của hệ thần kinh cao cấp ở người,
chính là quá trình tiếp nhận, xử lý, lưu trữ và sử dụng thông tin [8]. Nói cách
khác, nhận thức bao gồm chú ý, trí nhớ, ngôn ngữ, định hướng, khả năng lập kế
hoạch, thực hiện kế hoạch, đánh giá và giải quyết vấn đề [9]. Vì thế, rối loạn
nhận thức ảnh hưởng tới chính bản thân, nghề nghiệp và chức năng xã hội.
Đánh giá chức năng nhận thức trên lâm sàng các dấu hiệu như trí nhớ, tri
giác, chú ý, định hướng, tư duy. Các chức năng này liên quan chặt chẽ với nhau.

 Định hướng: là khả năng xác định về thời gian, không gian, môi
trường xung quanh, bản thân.
 Chú ý: là khả năng tập trung các hoạt động tâm thần về một đối tượng
cụ thể nào đó. Đánh giá sự chú ý dựa trên độ tập trung chú ý, duy trì
chú ý, di chuyển chú ý.
 Trí nhớ: bao gồm quá trình ghi nhận thông tin mới, lưu giữ thông tin
và khôi phục thông tin.
1.1.2. Sảng (delirium)
1.1.2.1. Định nghĩa
Sảng theo định nghĩa của WHO trong ICD-10 [1]: là một hội chứng căn
nguyên không đặc hiệu đặc trưng bởi rối loạn đồng thời ý thức, chú ý, tri giác,
tư duy, trí nhớ, tâm thần vận động, cảm xúc và chu kỳ thức ngủ. Có thể xảy ra
ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng phổ biến nhất là lứa tuổi từ 60. Trạng thái sảng là
nhất thời và với cường độ dao động.
Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê của Hội Tâm thần Mỹ, ấn bản 5
[10] (DSM-V the American Psychiatric Association’s Diagnostic and


4

Statistical Manual, 5th edition) liệt kê 5 đặc điểm cơ bản của sảng:
A- Rối loạn chú ý (giảm khả năng chỉ đạo, tập trung, duy trì và di
chuyển chú ý) và nhận biết (awareness) (giảm định hướng đối với môi
trường).
B- Sự rối loạn này diễn ra trong thời gian ngắn (vài giờ cho tới vài
ngày), thay đổi về sự chú ý và nhận biết so với mức nền, và có xu hướng dao
động về mức độ trong suốt cả ngày.
C- Có thêm rối loạn về nhận thức (giảm trí nhớ, mất định hướng, ngôn
ngữ, thị giác hoặc tri giác).
D- Các rối loạn ở A, C không được giải thích bởi các rối loạn nhận thức

nào có từ trước và không xảy ra trong hoàn cảnh giảm ý thức nghiêm trọng, ví
dụ hôn mê.
E- Có bằng chừng từ tiền sử, khám lâm sàng hoặc xét nghiệm cho thấy
rối loạn này là hậu quả sinh lý trực tiếp của tình trạng bệnh lý, độc chất, ngộ
độc, cai, hoặc tiếp xúc với độc chất hoặc liên quan tới nhiều nguyên nhân.
1.1.2.2. Đặc điểm lâm sảng [11] [12]
Sảng thường tiến triển vài giờ đến vài ngày. Trong hầu hết các trường
hợp, các triệu chứng dao động và tồi tệ hơn vào ban đêm. Sự dao động này
có thể tạo nên cái bẫy chẩn đoán, khi mà các y tá và người nhà báo cáo bệnh
nhân có rối loạn hành vi ban đêm trong khi bác sĩ đánh giá bệnh nhân bình
thường (lucid) vào ngày tiếp theo.
Trong sảng, suy giảm chức năng nhận thức đóng vai trò trung tâm và ảnh
hưởng tới trí nhớ, định hướng, chú ý, kĩ năng lập và thực hiện kế hoạch. Suy
giảm ý thức có dấu hiệu chỉ điểm là sự cảnh giác (alertness) và nhận biết
(awareness) đối với môi trường cũng thường biểu hiện. Ý tưởng sai về thời gian,
địa điểm, người xung quanh (mất định hướng) là phổ biến. Chú ý kém, và rối
loạn tư duy có thể phản ánh ở lời nói rời rạc, không mạch lạc. Điều này có thể
làm cho đánh giá khó khăn và cần đến diễn biến, tiền sử từ người thân, người


5

bên cạnh bệnh nhân. Sự sụt giảm mới có, nhanh và nghiêm trọng của tình trạng
chức năng rất có ích trong chẩn đoán phân biệt với sa sút trí tuệ (dementia).
Rối loạn tri giác (perception disturbance) thông thường bao gồm cả ảo
tưởng (illusion) (misperception) và ảo giác (hallucination) (tri giác sai- false
perceptiom). Ảo thị là đặc trưng và có giá trị gợi ý tốt sảng. Tuy nhiên, ảo
thanh và ảo giác xúc giác cũng có thể xảy ra.
Hoang tưởng (delusion) nếu có thì thường là hoang tưởng bị hại, diễn
biến nhanh và liên quan tới mất định hướng. Ví dụ, 1 bệnh nhân già có thể

tin rằng hiện tại là 1944, thời kỳ chiến tranh, cụ đang bị bắt trong tù và nhân
viên y tế là kẻ thù. Hoang tưởng chính là cơ sở để bệnh nhân có những hành
vi xấu.
Sảng cũng có thể ảnh hưởng trầm trọng đến cảm xúc, từ buồn bã, mất
hứng thú đến lo lắng, lúng túng, sợ hãi, hoảng sợ. Sự đánh giá thông thường,
có thể chẩn đoán sai là trầm cảm hay rối loạn lo âu.
Rối loạn chu kỳ thức ngủ và các hoạt động rất phổ biến. Bệnh nhân có
thể kích thích vật vã vào ban đêm, trường hợp này dễ nhận ra. Tuy nhiên,
trường hợp bệnh nhân giảm hoạt động, thờ ơ có thể bị bỏ qua.
1.1.2.3. Phân loại
Sảng thường được chia thành 3 thể:
- Thể tăng hoạt động (hyperactive form): bệnh nhân biểu hiện kích
thích, kích động
- Thể giảm hoạt động (hypoactive form): bệnh nhân biểu hiện giảm tỉnh
táo, giảm hoạt động
- Thể hỗn hợp (mixed form): bệnh nhân biểu hiện cả giảm hoạt động và
tăng hoạt động tùy vào từng thời điểm.
Thể giảm hoạt động thường bị bỏ qua chẩn đoán trong khi tỉ lệ nhóm
này chiếm phần lớn. Có tới 75% bệnh nhân sảng ở nhóm tuổi hơn 75 tuổi
thuộc thể giảm hoạt động [13].
1.2.3. Các thuật ngữ [14] [15] [16]


6

Hội chứng sảng được nhắc đến trong y văn lần đầu tiên thông qua 1 case
lâm sàng bởi Hippocrates từ cách đây gần 2500 năm, ông đã dùng khoảng 16
từ khác nhau để gọi tên, mô tả. Từ đó đến nay, đã có rất nhiều thuật ngữ
(khoảng 30 theo tác giả Marcantonio [17] đã được dùng để gọi tên hội chứng
sảng như “delirium”, “acute confusional state”, “altered mental status”,

“encephalophathy”, “acute brain failure”... Hiện tại, thuật ngữ “delirium” là
thuật ngữ được dùng trong phân loại chẩn đoán tâm thần được chấp nhận và
đồng thuận nhất. Mặc dù vậy, vẫn chưa có sự đồng thuận nói chung phân biệt
khác nhau rõ giữa “delirium” và “confusional states”. Thuật ngữ “confusional
states”, “encephalopathy” thường được dùng đồng nghĩa với “delirium”.
1.1.4. Một số khái niệm, thuật ngữ liên quan khác
- Sảng sau mổ (postoperative delirium): sảng xảy ra sau phẫu thuật,
thường tiến triển 1-4 ngày sau phẫu thuật.
- Sảng khi thoát mê (emergence delirium) [2]
+ Thoát mê (emergence) là quá trình ý thức khôi phục trở lại sau khi
dừng thuốc mê và các thuốc phối hợp duy trì mê khi mà cuộc phẫu thuật đã
kết thúc.
+ Sảng khi thoát mê (emergence delirium): sảng liên quan tới thoát
mê, biểu hiện kích thích hoặc li bì, xảy ra trong khi hoặc sau khi thoát mê vài
phút hoặc vài giờ và tự mất đi sau đó. Thường xảy ra ở trẻ con. Nguyên nhân
được cho là còn tác dụng các thuốc dùng trong gây mê.
- Rối loạn nhận thức sau mổ (postoperative cognitive dysfunction):
tình trạng chức năng nhận thức suy giảm kéo dài hàng tuần, hàng tháng hoặc
lâu hơn.
- Sa sút trí tuệ (dementia):
+ Là hội chứng mạn tính hoặc tiến triển theo tự nhiên rối loạn các chức
năng cao cấp của vỏ não, gồm trí nhớ, tư duy, định hướng, khả năng học hỏi,
tính toán,nhận biết ngôn ngữ và đánh giá.
+ Ý thức không bị che khuất
+ Sự suy giảm chức năng nhận thức liên quan tới suy giảm khả năng


7

kiểm soát cảm xúc, hành vi xã hội.

+ Các rối loạn trên xảy ra ít nhất 6 tháng.
1.2. Chẩn đoán
1.2.1. Vai trò của chẩn đoán sảng sau mổ và khó khăn khi chẩn đoán
Sảng sau mổ rất phổ biến. Ở các bệnh nhân có tuổi lớn hơn 65 sau phẫu
thuật, tỉ lệ sảng sau mổ khoảng 10-70%, tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân
nghiên cứu, loại phẫu thuật, công cụ chẩn đoán [2]. Sảng sau mổ liên quan tới
tiên lượng xấu trong điều trị: tăng tỉ lệ biến chứng, kéo dài thời gian nằm
viện, chi phí điều trị, tỉ lệ tử vong [3] [4] [5]. Có đến 50% bệnh nhân sảng sau
mổ có suy giảm nhận thức kéo dài sau mổ [6].
Bệnh nhân có sảng sau mổ, rất có thể là cảnh báo cho một biến cố xấu
(như shock, đột quỵ, thiếu oxy, nhiễm trùng..) đang xảy ra hoặc tiến triển. Ở
các bệnh nhân già, biểu hiện bệnh lý giai đoạn đầu thường kín đáo, sảng nhiều
khi là dấu hiệu đầu tiên và duy nhất. Phát hiện sớm sảng sau mổ, tìm kiếm các
nguyên nhân bên dưới nó, xử trí kịp thời giúp kết quả điều trị tốt hơn. Vì thế,
chẩn đoán sớm sảng sau mổ rất quan trọng và cần được tiến hành thường quy.
Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân sảng sau mổ bị bỏ sót chẩn đoán nếu như
không sử dụng công cụ chẩn đoán một cách thường xuyên.
Chẩn đoán sảng sau mổ là thử thách do:
(1) Bệnh nhân sau phẫu thuật có các yếu tố khác với bệnh nhân bình
thường do quá trình gây mê, phẫu thuật, thoát mê, thở máy.. do đó khó đánh
giá hơn.
(2) Các bác sĩ gây mê hồi sức không phải là các chuyên gia tâm thần.
(3) Các tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán như DSM-V, ICD-10 không dễ
dàng áp dụng và tốn nhiều thời gian để thực hiện, không phù hợp với môi
trường các đơn vị sau phẫu thuật.
Do đó, các công cụ chẩn đoán nhanh và sàng lọc sảng sau mổ được xây
dựng, ngày càng được áp dụng rộng rãi. Hội gây mê châu Âu năm 2017 đưa


8

ra khuyến cáo mức độ A sử dụng thang điểm thường quy để sàng lọc sảng sau
mổ bắt đầu ở phòng hồi tỉnh cho đến tận ngày thứ 5 sau mổ [7].
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V, ICD-10
Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán sảng theo DSM-V và ICD-10 được coi
là chuẩn mực. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-V đã nêu ở mục 1.1.2.1. Bảng
dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng theo ICD-10 [1]
Để chẩn đoán xác định, các triệu chứng, nhẹ hoặc nặng, phải có ở mỗi một
lĩnh vực trong các lĩnh vực sau:
(a) Tật chứng về ý thức và sự chú ý (đi từ mù mờ đến hôn mê; giảm
khả năng định hướng tập trung, duy trì và thay đổi sự chú ý).
(b) Rối loạn toàn bộ nhận thức (lệch lạc tri giác, ảo tưởng và ảo giác
phần lớn là thị giác; suy giảm tư duy trừu tượng và thông hiểu; có hoặc không
kèm theo hoang tưởng nhất thời; nhưng điển hình là tư duy không liên quan ở
mức độ nhất định; suy giảm trí nhớ tái hiện gần và tức thời nhưng trí nhớ xa
vẫn tương đối còn duy trì; mất định hướng về thời gian, và cả về không gian
và nhân vật trong những trường hợp trầm trọng hơn).
(c) Rối loạn tâm thần vận động (giảm hoặc tăng hoạt động và những
chuyển đổi bất ngờ từ cái này sang cái kia; thời gian phản ứng tăng; tăng hoặc
giảm dòng ngôn ngữ; phản ứng giật mình tăng lên);
(d) Rối loạn chu kỳ thức- ngủ (mất ngủ, hoặc trong những trường hợp
trầm trọng, mất toàn bộ giấc ngủ hoặc chu kỳ thức ngủ đảo ngược; buồn ngủ
ban ngày; triệu chứng xấu hơn về ban đêm, các giấc mơ hoặc ác mộng quấy
rầy có thể tiếp tục như những ảo giác sau thức giấc);
(e) Rối loạn cảm xúc như trầm cảm, lo âu, lo sợ, cáu kỉnh, khoái cảm,
vô cảm hoặc bàng hoàng ngơ ngác .
Khởi phát thường nhanh, tiến triển dao động trong ngày và toàn bộ thời
gian mắc bệnh dưới 6 tháng. Bệnh cảnh lâm sàng trên đặc trưng tới mức có
thể làm chẩn đoán về sàng khá tin cậy mặc dù nguyên nhân nằm bên dưới

không được xác định rõ ràng. Thêm vào một bệnh sử của bệnh não hoặc bệnh
cơ thể nằm bên dưới, bằng chứng về rối loạn chức năng não cần phải có nếu
chẩn đoán còn nghi ngờ (ví dụ, điện não đồ không bình thường, thường cho
thấy hoạt động sóng cơ bản bị chậm, nhưng không phải lúc nào cũng vậỵ).
Bao gồm:
Hội chứng não cấp
Trạng thái lú lẫn cấp (không do rượu)
Loạn thần nhiễm trùng cấp


9

Phản ứng thực tổn cấp
Hội chứng tâm thần thực thể cấp.
1.2.3. Một số công cụ đánh giá, chẩn đoán sảng khác
Hiện tại, trên thế giới có rất nhiều công cụ được xây dựng để chẩn đoán
sảng. Theo hướng dẫn lâm sàng về sảng sau mổ của Hội gây mê châu Âu dựa
trên các bằng chứng và sự đồng thuận năm 2017 [7], 2 công cụ có thể sử dụng
ở phòng hồi tỉnh là CAM (The Confusion Assement Method) và thang điểm
Nu-DESC (the Nursing-Delirium Screening Scale); các công cụ khác cũng có
thể dùng tùy vào từng trường hợp như DRS-98 (Delirium Rating Scale-98),
MDAS (Memorial Delirium Assessent Scale), Bedside Confusion Scale,
NEECHAM (The Neelon and Champagne Scale )… Tổng kết của Adamis D
và cs năm 2010 [18], về 24 công cụ chẩn đoán sảng kết luận có 4 công cụ có
thể được khuyến cáo có thể làm công cụ sàng lọc thay thế tiêu chuẩn vàng là:
CAM (Confusion Assessment Method), DRS (Delirium Rating Score),
MDAS (Memorial Delirium Assessent Scale), NEECHAM (The Neelon and
Champagne Scale).
Một số công cụ chẩn đoán sảng sau mổ là:
* CAM (The Confusion Assement Method)[19]

CAM là công cụ được phát triển tử năm 1988-1990 bởi Inouye, S.K.
nhằm mục tiêu đưa ra một phương pháp đánh giá chuẩn mực để chẩn đoán
sảng nhanh chóng và chính xác trên cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu,
dành cho các bác sỹ không phải chuyên khoa tâm thần.
Được xây dựng dựa trên DMS-III-R, CAM gồm 4 tiêu chí đánh giá
dưới đây. Sảng được chẩn đoán khi có tiêu chí (1), (2) và 1 trong 2 tiêu chí (3)
và (4).
(1) Khởi phát cấp tính hoặc quá trình diễn biến biến động.


10

(2) Mất sự chú ý.
(3) Mất tổ chức tư duy.
(4) Thay đổi mức độ tỉnh táo.
CAM hiện được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Cho tới nay, CAM được
sử dụng trong hơn 4000 bài báo và dịch ra hơn 14 thứ tiếng. Hội gây mê châu
Âu, NICE (Britain’s National Institute for Health and Clinical Exellence) đều
chấp nhận CAM là công cụ chẩn đoán sảng [7] [20].
Giá trị chẩn đoán của CAM được cho là tốt. Tổng kết của Wong và cs
[21] từ 25 nghiên cứu kết luận CAM là công cụ chẩn đoán nhanh tốt nhất với
độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 93%. Tổng kết của Wei và cs [22] từ 7 nghiên cứu
với 1071 bệnh nhân kết luận CAM có độ nhạy 94% (95% CI 91-97%) và độ
đặc hiệu 89% (95% CI 85-94%).
Nhược điểm của CAM là để có được giá trị chẩn đoán như vậy, CAM
phải được thực hiện bởi người đã qua đào tạo sử dụng CAM, và thời gian
đánh giá có thể cần đến 60 phút, quá lâu để áp dụng với bệnh nhân ở đơn vị
sau phẫu thuật [23].
* 3D-CAM (3-minute diagnostic interview for CAM defined delirium) [24]
Gồm 20 câu hỏi được xây dựng bởi các nhà nghiên cứu ở ĐH Y

Harvard và Trung tâm y khoa Beth Israel, dựa trên bộ công cụ CAM,
chẩn đoán bằng 4 tiêu chí CAM với mục đích chẩn đoán nhanh hơn, dễ sử
dụng hơn.
Giá trị chẩn đoán tốt. Nghiên cứu của Marcantonio và cs năm 2014
[24] trên 201 bệnh nhân kết luận 3D-CAM có độ nhạy, độ đặc hiệu ở bệnh
nhân có và không có sa sút trí tuệ kèm theo lần lượt là: 96% và 86%; 93% và
96. NC của Kuczmarska và cs so sánh giá trị chẩn đoán 3D-CAM và CAMICU trên 101 bệnh nhân với 19% chẩn đoán sảng dựa trên DMS-IV kết luận
cả 3D-CAM và CAM-ICU đều có độ đặc hiệu trên 90%, độ nhạy của 3D-


11

CAM 95% cao hơn CAM-ICU 53%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân sảng nhẹ độ
nhạy của 3D-CAM 100% so với CAM-ICU 30% [25].
* CAM-ICU
Được xây dựng bởi Ely và cs năm 2001, đánh giá 4 tiêu chí CAM sử
dụng các câu hỏi không đòi hỏi trả lời bằng lời nói nhằm mục đích đánh giá
sảng ở bệnh nhân thở máy ở ICU [26].
- Tiêu chí (1) được đánh giá dựa vào thang điểm đánh giá an thần và
kích thích Richmond RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) [27].
- Tiêu chí (2) được đánh giá bằng sử dụng ASE (Attention Screening
Examination), gồm thử thách Vigilance A và nhận biết tranh.
- Tiêu chí (3) được đánh giá dựa trên khả năng trả lời đúng các câu hỏi
dạng 2 đáp án có hoặc không và khả năng làm theo lệnh đơn giản.
- Tiêu chí (4) cũng được đánh giá bằng RASS, khi mà các giá trị RASS
khác 0 đều là không bình thường.
Được khuyến cáo là công cụ để đánh giá sảng ở các bệnh nhân hồi
sức [20].
Độ nhạy và độ đặc hiệu tốt [28]. Thời gian thực hiện nhanh [15].
* MDAS (the Memorial Delirium Assessment Scale)

Thang điểm gồm 10 điểm, trong đó có 3 điểm đánh giá về nhận thức.
Tuy vậy thang điểm này không bao gồm một số đặc điểm quan trọng của sảng
ví dụ sự thay đổi của triệu chứng.
Thang điểm này được gợi ý dùng để đánh giá mức độ nặng của sảng,
khi mà chẩn đoán đã được đưa ra bởi một công cụ khác [18].
* DRS (The Delirium rating scale)
Được xây dựng dựa trên các điểm chính của DSM-III để đánh giá mức
độ nặng của sảng. Thang điểm này gồm 10 hạng mục được thiết kế cho người
thực hiện đã qua đào tạo về chuyên khoa tâm thần [18].
* NEECHAM Scale (The Neelon and Champagne Scale)
Thang điểm để đánh giá nhanh sảng được dùng bởi điều dưỡng. Gồm 9
mục chấm điểm xếp 3 nhóm: khả năng tiếp nhận thông tin, hành vi và điều


12

kiện sinh lý. Kết quả là mức độ lú lẫn (degree of confusion) từ không sảng, có
nguy cơ, lú lẫn (confusion) các mức độ nhẹ, vừa, nặng, sảng (delirium).
Độ nhạy 30-95% và độ đặc hiệu 78-92% [18].
* MMSE (the Mini Mental Score Examination)
Gồm 11 câu hỏi dùng để đánh giá chức năng nhận thức tại giường
bệnh, có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp [29]
1.3. Nguyên nhân và cơ chế của sảng
Nguyên nhân và cơ chế chính xác của sảng cho đến nay vẫn chưa rõ.
Có nhiều giả thuyết được đưa ra, trong đó dẫn đầu là đáp ứng viêm thần kinh,
giả thuyết về mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh, giả thuyết về mất chức năng
các tế bào nội mạc và hàng rào máu não. [30].
Các cơ chế này được cho là không đơn lẻ gây ra sảng mà thường phối
hợp đồng thời với nhau.


Một số biến đổi tại não ở bệnh nhân sảng [15] [30] [31]
Điện não đồ EEG (electroencephalography) ghi lại hoạt động điện học

của não. Ở bệnh nhân sảng, EEG chỉ ra bất thường lan tỏa hai bên trong hoạt
động điện nền được quan sát thấy trong sảng với tần số đỉnh và trung bình
chậm, giảm hoạt động sóng alpha và tăng sóng theta và delta. Điều này cho
thấy sự liên quan giữa giảm chuyển hóa và sảng và gợi ý sự mất chức năng
trong sảng là lan tỏa hơn là rối loạn tại chỗ [30].
Các kết quả hình ảnh thần kinh bình thường là phổ biến ở các bệnh
nhân sảng. Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu chỉ ra sự liên quan giữa thay
đổi giải phẫu não và sảng. Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính sọ não trong và sau
sảng chỉ ra trong khi xảy ra sảng lưu lượng máu não giảm đáng kể, tới 40%
toàn bộ, giảm nhiều hơn ở cấu trúc dưới vỏ, vỏ não vùng chẩm và phần lớn
trở về bình thường sau khi hết sảng [32]. Một số kết quả khác gợi ý sự teo não
liên quan đến sảng. Bệnh nhân có sảng có teo não nhiều hơn và não thất rộng


13

hơn so với nhóm chứng, vùng não teo nhiều nhất là hồi hải mã và thùy trán
trước- vùng có vai trò quan trọng trong chức năng điều hành, đồng thời cũng
có sự bất thường của chất trắng [33] [34].
Có giả thuyết về mối liên quan giữa sảng và sự phá vỡ hàng rào máu
não. Trong đáp ứng viêm hệ thống, các tế bào nội mạc mạch máu bị tác động,
tính thấm thành mạch tăng. Hàng rào máu não do đó cũng có thể không còn
toàn vẹn. Có nghiên cứu về hình ảnh thần kinh trong sảng chỉ ra có hình ảnh
chỉ điểm sự phá vỡ hàng rào máu não [2] [30]. Nồng độ S-100β (là protein
tìm thấy ở chủ yếu ở tế bào hình sao và tế bào Schwann) cao hơn ở bệnh nhân
sảng, gợi ý sự tổn thương não hoặc hàng rào máu não bị phá vỡ [35].

 Các yêú tố tác động trực tiếp tới não [15]
Gồm thiếu oxy tổ chức, các rối loạn chuyển hóa như rối loạn điện giải,
rối loạn đường máu, tăng cortisol, các hậu quả của suy thận, suy gan, đột quỵ,
nhiễm trùng, u, và thuốc. Gây ra thiếu năng lượng ở vùng não chức năng.
Làm mất khả năng duy trì gradient ion, làm bất thường tổng hợp các chất dẫn
truyền thần kinh, gián đoạn chuyển hóa các sản phẩm phụ tại chỗ gây độc
thần kinh. Vùng não đảm nhận chức năng chú ý, nhận thức đặc biệt dễ tổn
thương bởi thiếu oxy tổ chức, hạ đường máu, cơ chế hiện nay vẫn chưa rõ.
Ngoài ra, thiếu năng lượng tại chỗ xuất phát từ các biến cố mạch máu ở vùng
não chức năng cũng có thể gây sảng.
 Giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh [15]
Mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh được quan sát thấy trong
sảng, và có thể là nguyên nhân gây ra sảng nếu như điều này là kết quả của đáp
ứng viêm thần kinh, thiếu oxy hay tác dụng của thuốc. Có bằng chứng thuyết
phục về vai trò của giảm cholinergic với sảng [36]. Giảm chú ý hay ý thức cũng
có thể liên quan tăng dopamine. Dopamine tăng đáng kể do nguyên nhân chuyển
hóa dưới điều kiện giảm oxy tổ chức. Giải phẫu của hệ dopaminergic và
cholinergic trùng lặp nhau đáng kể và do đó có ảnh hưởng qua lại nhau. Kết luận