ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ KHÍ DUNG NATRICLORID 3% TRONG điều TRỊ BỆNH NHI VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ở TRẺ dưới 24 THÁNG tại BỆNH VIỆN sản NHI bắc GIANG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

BÀN THỊ XUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ KHÍ DUNG NATRICLORID 3%
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI VIÊM TIỂU
PHẾ QUẢN Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

BÀN THỊ XUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ KHÍ DUNG NATRICLORID 3%
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI VIÊM TIỂU
PHẾ QUẢN Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số:……….

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học
TS. Nguyễn Bích Hoàng

THÁI NGUYÊN - 2018


3

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
- Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn nhi khoa Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện cho tôi trong thời
gian học tập và hoàn thành luận văn.
- GS. TS Nguyễn Văn Sơn - Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên. Thầy luôn chỉ bảo và định hướng cho chúng em phương pháp học
tập và nghiên cứu khoa học.
- TS Nguyễn Bích Hoàng - Giám đốc Trung tâm Nhi Khoa. Thầy đã tận
tình chỉ bảo chúng em trong suốt thời gian học tập, và trực tiếp hướng dẫn cho
em phương pháp, lý luận khoa học để em hoàn thành luận văn này.
- Cùng các thầy cô trong bộ môn Nhi Khoa Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên. Các thầy, cô đã giành nhiều thời gian và công sức để chỉ bảo,
góp ý cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc
Giang, tập thể khoa nhi tổng hợp, khoa cấp cứu, điều trị hồi sức tích cực,
chống độc và sơ sinh, khoa xét nghiệm, khoa chẩn đoán hình ảnh và các
phòng chức năng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, đã tạo điều kiện và giúp đỡ
tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học.
- Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến với Bố mẹ, toàn thể gia đình, bạn
bè, đặc biệt là chồng và hai con yêu quý đã luôn động viên, giúp đỡ về mọi
mặt trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Thái Nguyên, ngày... tháng... năm 2018

Bàn Thị Xuyên


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, và
chưa từng được công bố trong các báo cáo nào khác. Nếu sai tôi hoàn toàn
chịu trách nhiệm.
Thái Nguyên, ngày... tháng... năm 2018.
Tác giả
Bàn Thị Xuyên


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AAP

American Academy of Pediatrics: Viện Nhi Khoa Hoa Kỳ.

AIDS

Acquired Immun0 Deficiency Syndrome: Hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính.

XQ

X quang

CRP

C-Reactive Protein: Protein phản ứng C.

KS

Kháng sinh.

RSV

Respiratory syncitial virus: Virus hợp bào hô hấp. PCR
Polymerase Chain Reaction: phản ứng khuếch đại gen.

PaCO2

Partial Pressure of Carbon Dioxide in Arterial
Blood: phân áp CO2 trong máu động mạch.

PaO2

Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood: phân áp
Oxy trong máu động mạch.

SpO2

Oxygen saturation measured by pulse oxymetry: độ
bão hòa Oxy trong máu mao mạch.

VTPQ

Viêm tiểu phế quản

WHO

World Health Organization (Tổ

chức Y tế Thế giới)


6

MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


7

DANH MỤC CÁC BẢNG


8

DANH MỤC HÌNH ẢNH

9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là một bệnh phổ biến của đường hô hấp ở
trẻ dưới 2 tuổi, là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trên toàn thế giới.
Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng 150 triệu ca
viêm phổi lâm sàng mới (chủ yếu là viêm phổi và viêm phế quản) xảy ra hàng
năm; 11-20 triệu trong số đó yêu cầu phải nhập viện, 95% các trường hợp xảy
ra ở các nước đang phát triển [58].
Ở Việt Nam, bệnh viện Nhi Đồng 1 mỗi năm có từ 5 - 6 nghìn trẻ đến
khám vì VTPQ, khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 tỷ lệ nhập viện do VTPQ
là 35% [19]. VTPQ có thể xảy ra thành dịch, cao điểm vào giữa mùa đông và
đầu xuân. Trong số nhiều tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, virus synctial hô
hấp (RSV) là phổ biến nhất, chiếm khoảng 75% [62]. Ngoài ra các tác nhân
gây bệnh khác như: human metapneumovirus, rhinovirus, adenovirus,
parainfluenza virus, enterovirus, influenza virus và đôi khi cả mycoplasma
cũng có thể đưa đến bệnh cảnh lâm sàng tương tự như VTPQ do virus hợp
bào hô hấp [18].Tổn thương cơ thể bệnh tùy mức độ từ nhẹ đến nặng; thâm
nhiễm tế bào viêm, phá hủy tế bào nhung mao, hoại tử lớp biểu mô hô hấp…
làm hẹp, tắc nghẽn lòng các tiểu phế quản, xẹp phổi. Lâm sàng ban đầu chỉ
biểu hiện triệu chứng viêm long đường hô hấp trên, sau đó bệnh có thể nhanh
chóng diễn biến nặng; khó thở, suy hô hấp, rối loạn nước điện giải, thăng
bằng toan kiềm, rối loạn ý thức và tử vong [3], [27].
Nhiều nghiên cứu [42], [45], [63] đã ghi nhận sự thay đổi thử nghiệm
trong chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên kết quả cho thấy còn thiếu sự đồng
thuận. Chẩn đoán về căn bản dựa trên các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng,
X quang. Tương tự như vậy chưa có sự thống nhất trong điều trị [44], [57];
bên cạnh việc bổ sung o xy, bù dịch và chăm sóc hỗ trợ, các lựa chọn điều trị

bao gồm, thuốc giãn phế quản, epinephrine và corticoid [5],[12],[62]. Các


10

nghiên cứu gần đây cho thấy nước muối Natriclorua 3% là một tác nhân mới
mang nhiều hy vọng trong điều trị [12], [47] cơ chế được đề xuất là cải thiện
tình trạng tiết dịch nhầy, giảm phù nề đường dẫn khí và loãng đờm [39]. Có
thể cải thiện về điểm số lâm sàng nghiêm trọng, xuất viện sớm và ngăn ngừa
tái khám.
Tuy nhiên trong nước và khu vực hiện chưa có nhiều nghiên cứu về
VTPQ, đặc biệt việc áp dụng phương pháp khí dung Natriclorua 3% trong
điều trị VTPQ cấp vẫn còn nhiều tranh cãi [60]. Để góp phần tìm hiểu, phân
tích các triệu chứng giúp chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời, giảm thiểu chi phí
trong bối cảnh chưa triển khai rộng rãi các kỹ thuật chẩn đoán chính xác tác
nhân gây bệnh. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả khí dung Natriclorid 3% trong điều trị bệnh nhi
viêm tiểu phế quản, ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc
Giang năm 2017- 2018” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tiểu phế quản ở
trẻ dưới 24 tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2017-2018.
2. Đánh giá kết quả khí dung Natriclorid 3% trong điều trị viêm tiểu
phế quản ở đối tượng trên.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa VTPQ cấp

VTPQ là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính do siêu vi của các phế quản cỡ
nhỏ và trung bình, xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng
bao gồm ho, khò khè, thở nhanh có thể co lõm lồng ngực [24].
1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đường dẫn khí trẻ em
- Từ khí quản đến phế nang có 23 lần phân nhánh, tiểu phế quản được
tính từ lần phân nhánh thứ 20.
- Từ lần phân nhánh thứ 17 mới có chức năng trao đổi khí, trước đó chỉ
có chức năng dẫn khí.
- Hệ cơ trơn đường dẫn khí chịu tác động trực tiếp của Adrenalin và
nor-adrenaline trong máu gây dãn phế quản. Hệ thần kinh phó giao cảm tác
động thông qua dây X gây co cơ trơn.
- Đường dẫn khí từ phế quản đến ống phế nang tăng dần về đường kính
mô đàn hồi, cùng với sự xuất hiện của những vòng cơ trơn, xung quanh
đường dẫn khí làm cho kháng lực ngày càng giảm. Những vòng sụn bao
quanh chu vi 5/6 khí quản giữ cho khí quản không xẹp. Ở phế quản vòng sụn
ngắn hơn và biến mất hoàn toàn ở các tiểu phế quản. Cấu tạo từ vị trí này chỉ
là những vòng cơ trơn, càng xuống dưới chỉ còn vài sợi cơ trơn mỏng. Từ
đọan này trở đi, đường dẫn khí được mở thông qua áp lực làm mở phế nang
nên rất dể bị xẹp.
- Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong mấy tháng đầu, vỏ não và trung tâm
hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ có cơn ngưng thở hoặc thở
không đều
- Trẻ dễ bị suy hô hấp, ngừng thở và kiệt sức khi bị nhiễm trùng phổi [16].


12

1.3. Cơ chế bảo vệ đường hô hấp
Trước nguy cơ xâm hại của các tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy
hô hấp có cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình.

- Màng lọc không khí: các lông mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớp
niêm mạc ở mũi họng giầu mạch máu với sự tiết nhày liên tục và sự vận động
nhịp nhàng của nắp thanh môn theo chu kỳ.
- Phản xạ ho: đẩy tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở
- Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Niêm mạc khí quản, phế
quản được bao phủ lớp tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao, các nhung mao
này liên tục di chuyển.
- Hệ thống thực bào: Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành
phế nang, chứa các phế bào hạt typ 1 và typ 2. Phế bào typ2 chứa fibronectin,
globulin miễn dịch và các đại thực bào. Lòng tế bào phế nang chứa nhiều tế
bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào, các tế
bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ưa acid.
Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa lympho B thành
tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển
tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. Các kháng thể có nhiều
chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào (đăc biệt IgG), hoạt hóa bổ
thể trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin miễn dịch chủ yếu ở
bề mặt phế nang là typ IgG, IgA còn hoạt hóa hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực
tiếp các vi khuẩn.
Tóm lại hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng
quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quản quan
trọng nhất là chức năng bảo vệ [14].
1.4. Dịch tễ học
Viêm tiểu phế quản lần đầu tiên được sử dụng như một thuật ngữ chẩn
đoán vào năm 1940, nói lên những phát hiện mô học đặc biệt và ý nghĩa này


13

được công nhận một cách hợp thức. (Hội các thầy thuốc lồng ngực Mỹ - Ủy

ban liên lạc Hội lồng ngực Mỹ - 1975) [45]
Phần lớn các trường hợp VTPQ do nhiễm RSV nên dịch tễ học của bệnh
VTPQ gần tương tự dịch tễ học của nhiễm trùng RSV. RSV phổ biến khắp nơi
trên thế giới và gây ra những vụ dịch theo mùa. Tại những vùng có khí hậu ôn
đới, các vụ dịch VTPQ xảy ra vào cuối thu sang đông thường do nhiễm RSV.
Tại phía nam bán cầu, các vụ dịch mùa đông xuất hiện từ tháng 5 tới tháng 9,
có đỉnh vụ dịch vào tháng 5, 6, 7. Ở các nước nhiệt đới và nửa nhiệt đới, các
vụ dịch thường gắn liền với mùa mưa. VTPQ điển hình gặp ở trẻ nhỏ dưới 2
tuổi, chủ yếu vào mùa đông [38], [54].
VTPQ là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở trẻ em. Trên toàn thế giới,
95% các trường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển, theo Lucian K. D,
Nizar F. M, John Udeani et al (2014), Bronchiolitis. Theo số liệu thống kê từ
bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ từ 1980- 1996: khoảng 1,65 triệu ca nhập viện vì
VTPQ dưới 5 tuổi. Trong đó, trẻ nhỏ dưới 1 tuổi và dưới 6 tháng chiếm 81%
và 57% số ca nhập viện. Tỷ lệ nhập viện đã tăng gấp 2 trong giai đoạn nghiên
cứu từ 13 đến 31 trong số 1000 trẻ em dưới 1 tuổi, từ 1,3 đến 2,3 trong số
1000 trẻ từ 1- 4 tuổi. Tỷ lệ nhập viện vì VTPQ đã tăng gấp 3 trong cùng giai
đoạn này, từ 5,4 - 16,4% số trẻ nhập viện [29], [56], [58].
Tuy nhiên ở các nước đang phát triển dễ bị bội nhiễm vi trùng
Ở Việt Nam, theo một số thống kê chưa đầy đủ, cho thấy đây cũng là
bệnh phổ biến trẻ dưới 2 tuổi, hay gặp nhất là trẻ dưới 6 tháng, chiếm con số
ước tính khoảng 40% số ca bệnh nhi nhập viện vì bệnh lý hô hấp [5]. Tỷ lệ tử
vong do VTPQ thay đổi theo từng tác giả.
Bệnh lây lan do tiếp xúc trực tiếp với những giọt nước mũi, đờm bay ra
khi ho, hoặc gián tiếp qua tay người chăm sóc, nhân viên y tế và đồ chơi của
trẻ. RSV sống 30 phút trên da và 6-7 giờ trên đồ vật hoặc quần áo, vài ngày
trong giọt chất tiết lớn [2], [3].


14

1.5. Nguyên nhân
- Engels và Newns (Anh-1940), Adams (Mỹ-1941) là những người đầu
tiên phát hiện nguyên nhân gây VTPQ là do virus.
- Virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncitial virus: RSV): chiếm tỉ lệ
50-75%. Chanock và Finberg đã phân lập RSV từ 2 trẻ bệnh đường hô hấp
dưới năm 1957. Trong 1 nghiên cứu về “Tác nhân gây bệnh đơn độc trong
VTPQ: Có vai trò của các tác nhân khác ngoài virus hợp bào hô hấp hay
không?” (2010) của Miron, Dan MD, Srugo cho thấy khoảng 1/3 trẻ VTPQ
cấp có tình trạng đồng nhiễm. RSV là tác nhân gây bệnh đơn độc thường gặp
nhất [28], [37], [40], [53], [54].
- Parainfluenza (25%).
- Influenza (5%)
- Adenovirus (10%): là tác nhân hiếm gặp nhưng thường gây bệnh cảnh
nặng và kéo dài.
- Các virus khác: 10-12% [34], [54], [58], [65].
1.6. Sinh lý bệnh
- Virus RSV sau khi xâm nhập và nhân lên ở đường hô hấp trên, virus
đến cố định và tiếp tục phát triển trên tế bào biểu mô tiểu phế quản gây ra:
+ Hoại tử lớp biểu mô hô hấp.

Hình 1.1. Viêm tiểu phế quản ở trẻ em [62]


15

+ Phá hủy tế bào nhung mao.
+ Thâm nhiễm tế bào viêm.
+ Lớp dưới niêm mạc phù nề nhưng không có sự hủy hoại sợi collagen
và sợi đàn hồi.

- Tổn thương chính là tắc lòng các tiểu phế quản do các nút nhầy (tạo ra
do các mảnh vỡ tế bào và sợi fibrin) gây ứ khí phế nang. Nếu tắc lòng phế
quản hoàn toàn sẽ gây xẹp phổi. Một số trường hợp nặng có thể tổn thương
cả biểu bì các phế nang.
- Những tổn thương trên không đồng đều và lan tỏa khắp 2 phổi gây
những vùng xẹp phổi và những vùng ứ khí.
- Cơ học hô hấp bất thường do thể tích cuối thì thở ra gia tăng, sức đàn
hồi của phổi giảm, kháng lực đường thở tăng, chủ yếu thì thở ra gây tăng
công hô hấp.
- Rối loạn trao đổi khí do tắc nghẽn hô hấp và xẹp phổi gây:
+ PaCO2 tăng, PaO2 giảm.
+ Bất cân xứng giữa thông khí và tưới máu.
+ Toan hô hấp, dẫn đến toan chuyển hóa [2].
1.7. Đặc điểm lâm sàng
1.7.1. Khởi phát
- Vài ngày trước đó (3-4 ngày) thường biểu hiện bằng viêm đường hô
hấp trên như: Ho khan, hắt hơi, sổ mũi, kém ăn...Đôi khi ho cơn kéo dài kiểu
ho gà. Một số trường hợp xảy ra đột ngột trong vài giờ với ho, khó thở, vật
vã...[3].
1.7.2. Toàn phát
- Trẻ khó thở; thở nhanh, nhịp thở 60-80 lần/phút co kéo các khoảng
liên sườn, cánh mũi phập phồng.
- Nghe phổi: âm phổi ồn ào, nghe được rale ẩm nhỏ hạt, rale rít, rale
ngáy hai bên phổi.


16

- Biểu hiện suy hô hấp cấp: khó thở nhanh, co lõm các cơ hô hấp phụ,
tím môi và đầu chi.

- Trẻ có thể mất nước do thở nhanh hoặc sốt và rối loạn tiêu hóa (nôn, ỉa lỏng).
- Thể nặng: lồng ngực căng phồng rale rít ở hai phổi giảm hay mất, phế
âm không còn nghe được, lơ mơ, tím nặng: giai đọan kiệt sức như vã mồ hôi,
chân tay lạnh, tím tái.
- Các triệu chứng khác :
+ Nhịp tim nhanh.
+ Gan to do bị đẩy xuống.
- Nếu không giúp trẻ thở kịp thời trẻ có thể chết do các biến chứng:
+ Tràn khí màng phổi và trung thất do vỡ phế nang.
+ Suy tim do khí phế thũng. Ngừng thở do toan khí quá cao.
+ Phù phổi cấp do tăng tính thấm màng phế nang mao mạch [3], [22].
1.8. Cận lâm sàng
1.8.1. XQ phổi
Theo các tác giả thì hình ảnh X quang không đặc hiệu, có thể thấy các
dấu hiệu sau:
+ Trường hợp nhẹ: X-quang ít thay đổi, hình ảnh ứ khí với phổi sáng
hơn bình thường.
+ Trường hợp nặng: hình ảnh phổi ứ khí, cơ hoành hạ thấp; 2 phế
trường tăng sáng, rốn phổi đậm, có nhiều nốt mờ rải rác do xẹp cục bộ các
phân thùy phổi. Có khi xẹp cả phân thùy phổi do bít tắc [42].
1.8.2. Xét nghiệm huyết học
Công thức máu: số lượng bạch cầu ít thay đổi, bạch cầu đa nhân trung
tính không tăng hoặc chủ yếu tăng lympho.
Thiếu máu không hằng định [42].
1.8.3. Xét nghiệm sinh hóa
- Khí máu: cần thiết trong những trường hợp nặng
+ PaO2 giảm, PaCO2 tăng trên 50 mmHg, + pH máu giảm [20].


17

1.8.4. Phân lập virus
Trong những ngày đầu của bệnh từ dịch mũi họng hoặc dịch nội khí
quản bằng kĩ thuật PCR hoặc test nhanh. Chỉ làm với những bệnh nhân thuộc
thể nặng. Khi có bội nhiễm cấy dịch phế quản có thể tìm thấy các loại vi
khuẩn như tụ cầu, phế cầu, Hemophilus influenza gây viêm tại chỗ hoặc
xuống sâu hơn gây viêm phổi nặng thêm [2], [15].
1.9. Chẩn đoán xác định
* Chẩn đoán xác định thường khó khăn; nhất là trong điều kiện trang thiết bị
xét nghiệm virus còn chưa phát triển. Tuy nhiên có thể dựa vào những đăc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ học ở trẻ dưới 24 tháng. Sau khi viêm
long đường hô hấp trên điển hình: ho, khò khè, trẻ khó thở kiểu tắc nghẽn.
- Là đợt khò khè đầu tiên hoặc không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản.
- Ứ khí lồng ngực: ngực căng phồng, gõ vang.
- Thở nhanh, rút lõm ngực.
- Phổi: ran rít hoặc ran ngáy, có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt
- XQ phổi: có hiện tượng khí phế thũng hoặc không [2], [11].
* Theo Nguyễn Thanh Hải, tiêu chuẩn chẩn đoán VTPQ chủ yếu là triệu
chứng khò khè. Triệu chứng này chứng tỏ có đờm ở đường hô hấp dưới, di
chuyển theo nhịp thở, gây ho và nôn sau ho. Nếu lượng đờm tăng nhanh sẽ
gây tăng nhịp thở, khó thở biểu hiện bằng rút lõm ngực, co kéo cơ liên sườn.
Trong trường hợp nặng có tắc nghẽn đường thở, lồng ngực kém di động, rì
rào phế nang giảm...[4].
* Yếu tố nguy cơ bị viêm tiểu phế quản nặng:
- Trẻ < 3 tháng.
- Tiền sử sinh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh
- Trẻ không được bú mẹ đầy đủ.
- Bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt tim bẩm sinh có tím, có tăng áp phổi.
- Có bệnh lý nhiễm trùng đi kèm: viêm tai giữa, bội nhiễm phổi do
Haemophilus influenza.

18

- Bệnh phổi mạn tính sẵn có: loạn sản phế quản - phổi, thiểu sản phổi.
- Suy giảm miễn dịch: bẩm sinh, mắc phải.
- Suy dinh dưỡng nặng [5], [7], [27], [58], [62]
* Theo AAP hướng dẫn chẩn đoán:
A. Các bác sĩ nên chẩn đoán viêm tiểu phế quản và đánh giá mức độ
nặng của bệnh trên cơ sở tiền sử và khám thực thể (mức độ chứng cứ B,
khuyến nghị mạnh).
B. Các bác sĩ nên đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh nặng, ví dụ như tuổi
dưới 12 tuần, tiền sử sinh non, bệnh tim phổi bẩm sinh, hoặc suy giảm miễn
dịch, khi đưa ra quyết định về đánh giá và chăm sóc trẻ em bị viêm tiểu phế
quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh).
C. Khi các bác sĩ chẩn đoán viêm tiểu phế quản trên cơ sở tiền sử và
khám lâm sàng, X-quang hoặc các xét nghiệm không nên làm thường xuyên
(mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh) [27], [42], [63], [74].
1.10. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt VTPQ với các nguyên nhân gây ho, kho khè,
khó thở khác ở trẻ dưới 2 tuổi. Đặc biệt lưu ý chẩn đoán VTPQ ở trẻ em có
thể bao phủ cả những tình trạng khò khè khởi phát do virus và cơn hen cấp do
virus kích hoạt [5], [50], [62], [69].
- Viêm phổi: thường khó chẩn đoán phân biệt với VTPQ nếu chỉ dựa vào
thăm khám lâm sàng. XQ phổi có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi thường
được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm phổi nhưng dấu hiệu XQ
có độ nhạy không cao và có thể không rõ ràng trong giai đoạn sớm của bệnh.
Do vậy, đối với các nước đang phát triển, tổ chức y tế thế giới khuyến cáo xử
trí VTPQ tương tự như viêm phổi.
- Hen phế quản: là bệnh lý có nhiều điểm trùng lặp với VTPQ. Khám

lâm sàng đơn thuần khó giúp chẩn đoán phân biệt, đặc biệt khi trẻ có cơn hen
đầu tiên. Một số yếu tố gợi ý chẩn đoán phân biệt VTPQ với hen là: tuổi nhỏ


19

(dưới 6 tháng), không có cơ địa dị ứng gia đình, không có tiền sử khò khè
trước đó, bệnh khởi phát sau triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên.
Những yếu tố gợi ý nhiều hơn đến hen phế quản là: tuổi >18 tháng, tiền sử
khò khè tái phát, chàm cơ địa, tiền sử gia đình có hen, viêm mũi dị ứng, chàm
và đặc biệt có đáp ứng tốt với nghiệm pháp dùng thuốc giãn phế quản [62].
Các chẩn đoán phân biệt khác ít gặp hơn: trào ngược dạ dày thực quản,
suy tim, viêm cơ tim do virus, dị vật đường thở, dị tật bẩm sinh (của phổi,
đường dẫn khí, mạch máu có kèm hẹp hay chèn ép khí phế quản: vòng nhẫn
mạch máu, hẹp khí phế quản, mềm sụn thanh quản) [3].
1.11. Điều trị
Hiện nay có nhiều hướng dẫn điều trị VTPQ dựa trên y học chứng cứ mà
phổ biến nhất là: Hướng dẫn điều trị của Đại học Cincinnati (Hoa Kỳ, 2005),
Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP, 2006), SIGN (Scotland, 2006) và mới đây nhất
là cập nhật một số thay đổi trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của (AAP,
2014). Các hướng dẫn điều trị này có những điểm chung cơ bản là; điều trị
nâng đỡ nhằm đảm bảo ổn định tình trạng bệnh nhân, oxy hóa máu đầy đủ và
cung cấp đủ nước. Các tiến bộ trong điều trị nâng đỡ đặc biệt trong các trường
hợp VTPQ nặng có suy hô hấp ( thở oxy, CPAP, thở máy, HFO, Heliox, NO,
ECHMO, Surfactant...) đã giúp cải thiện rõ rệt tiên lượng ở trẻ bị VTPQ [17],
[32], [35].
- Bên cạnh đó cũng còn một số điểm chưa thống nhất về điều trị, đặc
biệt chỉ định sử dụng thuốc giãn phế quản, kháng sinh, glucocorticoid [25],
[31], [36], [50], [51], [52], [55], [66]. Ngoài ra, có cả một số biện pháp điều
trị cả mới lẫn cổ điển nhưng chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo, cần thêm

những nghiên cứu sâu hơn như: khí dung nước muối ưu trương, vật lý trị liệu
hô hấp, Montelukat, kháng virus, immunoglobulin, Heliox, surfactant [5],
[36],[39], [62].


20

1.11.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị hỗ trợ
- Đảm bảo dinh dưỡng và đủ dịch
- Chống nhiễm trùng bội nhiễm
- Thuốc khác… [1], [13], [21].
1.11.2. Điều trị cụ thể
* VTPQ nhẹ: điều trị ngoại trú.
- Không chỉ định kháng sinh, thuốc dãn phế quản, corticoids.
- Chỉ cần điều trị triệu chứng:
+ Thông thoáng đường thở, nhỏ mũi thường xuyên bằng nước muối
sinh lý Nacl 9‰.
+ Tiếp tục cho trẻ ăn/bú bình thường, chia lượng sữa/thức ăn ra nhiều
bữa nhỏ.
+ Cho trẻ uống nhiều nước.
+ Hạ sốt (nếu có).
+ Chỉ sử dụng thuốc giảm ho an toàn, không chứa antihistamins cũng
như các chất có thể có tác dụng phụ quan trọng khác.
- Hướng dẫn bố mẹ phát hiện dấu hiệu nặng cần nhập viện.
- Tái khám sau 2 ngày. [1], [21], [44].
* VTPQ trung bình: Cho nhập viện.
- Điều trị hỗ trợ hô hấp:
+ Thông thoáng đường thở, hút đờm rãi thường xuyên.
+ Nằm đầu cao.

+ Thuốc dãn phế quản (β2 agonists):
. Thuốc giãn phế quản có hiệu quả không hằng định.
. Khi bệnh nhi có khò khè kèm khó thở rút lõm ngực, có thể cho
Salbutamol khí dung 2 lần cách nhau 20 phút và cần phải đánh giá đáp ứng
sau 1 giờ: Nếu có đáp ứng thì có thể dùng tiếp, nếu không đáp ứng thì không
cần dùng tiếp.


21

Liều lượng: Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần (tối thiểu: 1,5 mg, tối đa: 5
mg/lần).
+ Nước muối ưu trương 3%:
Dung dịch nước muối ưu trương đã được chỉ ra làm tăng độ thanh thải
niêm mạc có lông mao ở những bệnh nhân thông thường, bệnh nhân hen, giãn
phế quản, xơ nang phổi và bệnh mũi xoang (Daviskas 1996, Kellett 2005,
Shoseyov 1998, Wark 2007). Những lợi ích tương tự cũng được mong đợi ở
những trẻ nhỏ bị VTPQ dựa trên những cơ sở sau:
. Muối ưu trương tạo ra một dòng chảy thẩm thấu của nước vào lớp chất
nhày -> pha loãng lớp chất nhày.
. Muối ưu trương phá vỡ các liên kết ion trong chất nhày -> giảm độ
nhớt và đàn hồi của chất nhày.
. Muối ưu trương kích thích hoạt động của lông chuyển niêm mạc qua
prostaglandin E2.
Ngoài ra, bằng cách tái hấp thu nước từ lớp niêm mạc và dưới niêm
mạc, dung dịch muối ưu trương có thể làm giảm phù nề thành đường thở về
mặt lý thuyết ở trẻ em bị VTPQ. Khí dung nước muối ưu trương có thể tạo ra
đờm và kích thích ho, từ đó tống đờm ra khỏi phế quản giảm tắc nghẽn đường
thở. Gần đây, khí dung Natriclorua ưu trương đã được đưa vào trong điều trị
VTPQ. Trong các nghiên cứu này có nhiều loại nước muối ưu trương được

đưa vào sử dụng: 3%, 5%, 7%, trong đó loại 3% là được sử dụng nhiều nhất
[60], [67], [71], [73]. Khí dung Natriclorua 3% có thể dùng một mình hoặc
phối hợp thuốc giãn phế quản khác (Salbutamol, Tebutalin) hay Adrenalin.
Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã chỉ ra rằng khí dung nước
muối 3% có nồng độ ưu trương thấp nhất nhưng vẫn có thể giảm đáng kể thời
gian nằm viện và cải thiện mức độ nặng của bệnh nhân VTPQ so với
Natriclorid 0,9%. Dù dùng một mình thì khí dung nước muối ưu trương 3%
vẫn được đánh giá là an toàn do tỷ lệ tác dụng phụ thấp [39].


22

Theo phân tích gộp của Zhang L, Mendoza – Sassi RA, Wainwright C,
Klassen TP từ 4 nghiên cứu trên 254 bệnh nhi VTPQ ( 189 nội trú, 65 ngoại
trú) đã một lần nữa làm tăng thêm niềm tin rằng khí dung Natriclorid 3% giúp
rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chỉ số lâm sàng và không tác dụng phụ
quan trọng. Tuy nhiên cũng từ kết quả phân tích gộp này, kết luận đã không
ghi nhận hiệu quả Natriclorid 3% trong việc giảm tỷ lệ nhập viện những bệnh
nhân VTPQ đến khám tại phòng khám cấp cứu [72]. Do số lượng nghiên cứu
còn ít ( chỉ có 5 nghiên cứu đạt chuẩn để phân tích ), liều lượng và khoảng
cách giữa các lần khí dung còn thay đổi tùy tác giả nên cần thêm những
nghiên cứu lớn hơn và mạnh hơn nữa trước khi ra khuyến cáo khí dung
Natriclorua ưu trương trong điều trị VTPQ.
Theo Đinh Thị Phương Mai (2014) so sánh hiệu quả khí dung natriclord
3% trong điều tri VTPQ làm giảm mức độ nặng ở nhóm mắc VTPQ mức độ
trung bình. Điều này có thể gián tiếp làm giảm thời gian nằm viện. [12]
+ Vật lý trị liệu hô hấp: trường hợp khò khè kéo dài, có hình ảnh xẹp
phổi trên X-quang
- Cung cấp đủ nước - điện giải - dinh dưỡng:
+ Tiếp tục cho ăn uống, bú, nên chia thành nhiều bữa ăn nhỏ, giảm số

lượng mỗi lần bú, tăng số lần bú để vẫn đảm bảo đủ năng lượng cho trẻ.
+ Chú ý nếu trẻ thở nhanh > 60 lần/phút cần cho bú cẩn thận vì nguy cơ
hít sặc cao.
- Kháng sinh:
+ Tuy kháng sinh không rút ngắn diễn biến bệnh nhưng theo WHO thì
cần điều trị kháng sinh như viêm phổi do vi trùng đối với các nước đang phát
triển do: nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp nhiễm trùng do vi trùng, không có dấu
hiệu đặc hiệu giúp phân biệt tác nhân siêu vi/vi trùng (lâm sàng, cận lâm
sàng), không có điều kiện cách ly.
+ Kháng sinh được lựa chọn ban đầu như trong trường hợp viêm phổi
do vi trùng.


23

- Corticoids:
+ Không chỉ định rộng rãi Corticoids trong mọi trường hợp VTPQ trung bình.
+ Chỉ chỉ định trong trường hợp nghi ngờ hen p hoặc trong trường hợp
có suy hô hấp.
+ Liều lượng: Prednison: 1-2 mg/kg/ngày (bệnh nhi còn uống được
hoặc Dexamethason: 0,15 mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ.
+ Các loại corticoids khí dung chưa được khuyến cáo sử dụng.
* VTPQ nặng:
Bên cạnh các điều trị như VTPQ trung bình cần cho trẻ nằm phòng cấp
cứu hay khoa hồi sức tích cực, cần theo dõi sát mạch, nhịp thở, SpO 2, khí
máu động mạch.
Hỗ trợ hô hấp: thở Oxy, NCPAP, giúp thở tùy mức độ suy hô hấp.
+ Thở oxy ẩm qua cannula chỉ định khi:
• Tím tái.
• Thở nhanh > 70 lần/phút, co lõm ngực nặng.

• Thở rên.
• Bỏ bú hay bú kém.
• Thở oxy sao cho SaO2 đạt được > 90%, tốt nhất > 95%.
+ Chỉ định thở CPAP:
• Vẫn còn tím tái khi thở oxy với FiO2 = 40%.
• Thở nhanh > 70 lần/phút dù đang thở oxy.
• Có hình ảnh xẹp phổi trên X-quang.
Sau khi phun khí dung Salbutamol tình trạng lâm sàng không cải thiện
có thể xem xét dùng thêm khí dung Adrenalin 0,1% liều lượng 0,4-0,5
ml/kg/lần tối đa 5ml.
Cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng:
+ Chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày khi:
• Thở nhanh > 70-80 lần/phút.


24

• Nôn ói liên tục nếu ăn uống bằng đường miệng.
• Khi trẻ ăn uống/bú mà SpO2 giảm dưới 90% dù có thở oxy.
• Kém phối hợp các động tác mút – nuốt – hô hấp, tăng rõ rệt công hô hấp
khi ăn uống/bú [21].
+ Chỉ định truyền dịch - nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch: khi trẻ có mất
nước, hoặc khi nuôi ăn bằng đường tiêu hóa chỉ có thể cung cấp được không
quá 80 ml/kg/ngày.
Cần lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (thường xảy ra khi có
kèm tổn thương nhu mô phổi nặng hoặc khi phải hỗ trợ hô hấp với áp lực
dương). Khi có hội chứng này cần giới hạn cung cấp bằng 2/3 nhu cầu căn bản.
- Các điều trị khác:
+ Thông thoáng mũi thường xuyên.
+ Vật lý trị liệu hô hấp: không cần chỉ định một cách thường quy. Chỉ

định chủ yếu khi có biến chứng xẹp phổi.
+ Cần rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ và nếu có điều kiện nên
cho trẻ nằm phòng riêng nếu RSV (+) [21].
* Theo AAP hướng dẫn năm 2014:
A. Các bác sĩ không nên dùng albuterol cho trẻ sơ sinh và trẻ em với
chẩn đoán viêm tiểu phế quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh).
B. Các bác sĩ không nên dùng epinephrine cho trẻ sơ sinh và trẻ em với
chẩn đoán viêm tiểu phế quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh).
C. Khí dung nước muối ưu trương không nên dùng cho trẻ sơ sinh với
chẩn đoán viêm tiểu phế quản ở khoa cấp cứu (mức độ chứng cứ B, khuyến
nghị mạnh).
D. Các bác sĩ có thể tự dùng khí dung nước muối ưu trương cho trẻ sơ
sinh và trẻ em nhập viện vì viêm tiểu phế quản (mức độ chứng cứ B,
khuyến nghị yếu [dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên với những phát hiện
không phù hợp).


25

E. Các bác sĩ không nên sử dụng corticosteroid toàn thân cho trẻ sơ sinh
với chẩn đoán viêm tiểu phế quản ở bất kỳ trường hợp nào (mức độ chứng cứ
A, khuyến nghị mạnh).
F. Các bác sĩ có thể chọn không sử dụng oxy nếu độ bão hòa oxy trong
máu vượt quá 90% ở trẻ sơ sinh và trẻ em với chẩn đoán viêm tiểu phế quản
(mức độ chứng cứ D, khuyến nghị yếu [dựa trên bằng chứng ở mức độ thấp
và lý luận từ các nguyên tắc đầu tiên) Các bác sĩ có thể chọn không sử dụng
liên tục oxy cho trẻ sơ sinh và trẻ em với một chẩn đoán của viêm tiểu phế
quản (mức độ chứng cứ D, khuyến nghị yếu [dựa trên bằng chứng ở mức độ
thấp và lý luận từ nguyên tắc đầu tiên] ).
G. Các bác sĩ không nên sử dụng vật lý trị liệu ngực cho trẻ sơ sinh và trẻ

em với chẩn đoán viêm tiểu phế quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh).
H. Các bác sĩ không nên sử dụng kháng sinh cho trẻ sơ sinh và trẻ em
với một chẩn đoán viêm tiểu phế quản, trừ khi có một bệnh nhiễm trùng do vi
khuẩn đồng thời, hoặc một sự nghi ngờ mạnh mẽ của một bội nhiễm (mức độ
chứng cứ B, khuyến nghị mạnh).
L. Các bác sĩ nên dùng sonde dạ dày hoặc truyền dịch cho trẻ sơ sinh với
chẩn đoán viêm tiểu phế quản ở trẻ không thể duy trì độ ẩm bằng miệng
(mức độ chứng cứ X, khuyến nghị mạnh) [62], [63].
1.12. Tiến triển và tiên lượng
- Thể trung bình: được điều trị tốt: bệnh sẽ khỏi nhanh trong vòng 2-3
ngày, khí phế thũng giảm dần và trẻ có thể xuất viện sau 5-7 ngày.
- Thể nặng: Nếu không được can thiệp tích cực, trẻ dễ đưa đến suy hô
hấp nặng, bội nhiễm vi trùng, suy tim, phù phổi cấp.
+ Suy hô hấp cấp thường xảy ra 24-48 giờ sau nhập viện, nếu xử trí
không kịp thời dẫn đến tử vong.
+ Bội nhiễm vi trùng thường làm điều trị khó khăn và kéo dài [2], [3].