Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tuỵ mạn kèm sỏi tuỵ

Kết quả theo dõi cân nặng trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ổn
định và tăng cân ở hầu hết các BN, điều này cho thấy kết quả giảm đau hoàn
toàn sau mổ làm cho BN ăn uống đợc trở lại bình thờng.
- Theo dõi đờng máu sau mổ
Kết quả gần cho thấy đờng máu của các BN đều có tiến triển tốt lên,
trong đó tỷ lệ BN sau mổ còn tiểu đờng là 4 BN (9%), có 2 BN dùng thuốc
tiêm (4,5%), 2 BN dùng thuốc uống (4,5%). Kết quả xa có 2 BN (5,6%) còn
đái tháo đờng phải dùng thuốc uống, không còn BN nào phải tiêm Insulin.
Falconi và cộng sự có 3 BN tiến triển thành đái tháo đờng sau mổ. Theo P.
Pessaux đái tháo đờng trớc mổ có 4 BN, sau mổ là 11 BN trong đó có 5
BN phụ thuộc Insulin và 6 BN không phụ thuộc Insulin.
- Theo dõi ăn uống sau mổ
Kết quả gần chỉ có 2 BN (4,5%) ăn kém, 42 BN (95,5%) ăn uống bình
thờng. So với trớc phẫu thuật tình trạng ăn uống của BN tốt lên. Kết quả
xa chỉ có 1 BN (2,8%) ăn kém, 35 BN (97,2%) ăn uống bình thờng. Kết
quả này cũng phù hợp với các tác giả khác trong và ngoài nớc do sau mổ
BN hết đau nên ăn uống đợc trở lại bình thờng.
- Đại tiện sau mổ
Kết quả gần chỉ có 1 BN còn đi ngoài phân lỏng (2,3%), 43 BN bình
thờng (97,7%). Kết quả xa chỉ có 1 BN còn đi ngoài phân lỏng (2,8%), 35
BN bình thờng (97,2%). Kết quả cho thấy khả năng phục hồi chức năng tụy
sau phẫu thuật của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác.
- Mức độ hài lòng sau mổ
ở thời điểm gần sau phẫu thuật, hầu hết BN đều hài lòng chỉ có 2 BN
không hài lòng (4,5%) vì BN còn đi ngoài phân lỏng và gầy sút, và đau bụng
vẫn còn phải uống thuốc giảm đau. Có 7 BN (16%) nhận xét bình thờng, 35
BN (79,5%) hài lòng với kết quả phẫu thuật. Kết quả xa chỉ có 1 BN không
hài lòng (2,8%) vì BN còn đi ngoài phân lỏng, gầy sút, và đau bụng vẫn còn
phải uống thuốc giảm đau. Có 5 BN (13,9%) nhận xét bình thờng, 30 BN
22

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng
Học viện quân y
ooo



Đo Quang Minh


Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật
v kết quả của phẫu thuật Frey
trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy

Chuyên ngành : ngoại tiêu hóa
Mã số : 62 72 07 01





Tóm tắt Luận án tiến sĩ y học





H nội 2008

Công trình đợc hoàn thành tại
Học viện Quân y



Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trịnh Hồng sơn
GS.TS. Phạm gia khánh


Phản biện 1: PGS.TS. PHạM DUY HIểN

Phản biện 2: PGS.TS. NGUYễN NGọC BíCH

Phản biện 3: PGS.TS. HONG CÔNG ĐắC


Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
họp tại Học viện Quân y vào hồi 08h30 ngày 08 tháng 5 năm 2008


Có thể tìm hiểu luận án tại:
Th viện Quốc gia
Th viện Học viện Quân y




dõi kết quả xa có 36 BN còn sống, trong đó 31 BN không đau (86,1%), 3 BN
đau chịu đựng đợc (8,3%) còn 2 BN phải dùng thuốc uống (5,6%). Tỷ lệ

hết đau sau mổ của Lê Văn Cờng là 64,7%, giảm đau so với trớc mổ là
35,3%. Theo Trần Hiếu Học có 77,6% hết đau hoàn toàn, 10/58 BN (17,2%)
đau nhẹ, 3/58 BN phải dùng thuốc. P. Pessaux có 56% BN hết đau, 32% BN
còn đau 1 phần. Falconi và cs. đánh giá đau sau mổ ở 4 thời điểm, tỷ lệ giảm
đau sau mổ là 94,7%, 93,7%, 87,5% và 90% ở thời điểm 1 năm, 2 năm, 3
năm và 4 năm sau mổ.
- Khả năng trở lại làm việc sau mổ
34 BN sau mổ đều trở lại làm việc, trong đó làm việc hoàn toàn bình
thờng là 23 BN (52,3%), làm việc không hoàn toàn bình thờng là 11 BN
(25%). Kết quả xa ở 36 BN còn sống, có 20 BN làm việc hoàn toàn bình
thờng (55,5%), 10 BN (27,8%) làm việc không hoàn toàn bình thờng và 6
BN (16,7%) không trở lại làm việc. Khả năng phục hồi lao động là chủ yếu
và có ý nghĩa với p<0,05.
Trịnh Hồng Sơn có 7/9 BN trở lại làm việc. Tim Strate cũng tiến hành
phẫu thuật bằng phơng pháp Frey và Beger, 11/25 BN trở lại làm việc, tỷ lệ
trở lại làm việc của phẫu thuật Beger là 16/26.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ trở lại làm việc cũng
tơng đơng với những tác giả khác.
- Theo dõi cân nặng sau mổ
Thời điểm theo dõi gần sau phẫu thuật có 44 BN trong đó tăng cân có 17
BN (38,7%), không thay đổi 25 BN (56,8%) và 2 BN (4,5%) giảm cân. Kết
quả xa có 36 BN trong đó 13 BN tăng cân (36,1%), 22 BN không thay đổi
cân nặng trớc cũng nh sau mổ (61,1%) và 1 BN thấy có biểu hiện sút cân
(2,8%).
Trịnh Hồng Sơn có 4/9 BN theo dõi đợc sau mổ có tăng cân. Kết quả
nghiên cứu của P. Pessaux có tỷ lệ cao hơn, khoảng 80% số BN sau mổ tăng
cân với cân nặng trung bình 4,8kg.
21

40 ngày. Nhóm BN nằm viện trên 15 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 40,9%.

Trong nghiên cứu của P. Pessaux và cs., thời gian nằm viện sau mổ là 16 8
ngày (ngắn nhất 9, dài nhất 40 ngày). Adarsh Chauhary và cs. có thời gian
nằm viện sau mổ TB 9,44 3,59 ngày (ngắn nhất 6, dài nhất 23); của
Wolfgang Schlosser TB 14,5 ngày; của Trần Hiếu Học là 12,5 ngày (ngắn nhất 6,
dài nhất 32).
- Kết quả phẫu thuật chung
Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 88,6%, TB có 1 BN (2,3%) và kém có 4 BN
(9,1%). Chúng tôi cho rằng phẫu thuật Frey là phẫu thuật an toàn và cho kết quả tốt.
- Tử vong:
Không có trờng hợp nào tử vong cho thấy phơng pháp phẫu thuật Frey
là an toàn. Lê Văn Cờng phẫu thuật Puestow-Gillesby, Trần Hiếu Học và
Trịnh Hồng Sơn áp dụng phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi nối tụy ruột và phẫu
thuật Frey đều không có trờng hợp nào tử vong. Tatiana R. sau mổ cắt tá
tràng đầu tụy có tỷ lệ tử vong là 1,4% và theo nhiều nghiên cứu khác của các
tác giả nớc ngoài thì tỷ lệ tử vong từ 0-7,5%.
- Liên quan giữa thời gian nằm viện và thời gian mắc bệnh
Thời gian nằm viện tơng quan chặt chẽ với thời gian mắc bệnh. Liên quan
giữa thời gian mắc bệnh và thời gian nằm viện cho thấy nếu thời gian mắc
bệnh càng dài càng lâu thì thời gian nằm viện thờng cũng kéo dài. Chứng tỏ
thời gian nằm viện sau phẫu thuật còn bị ảnh hởng của thời gian mắc bệnh.
Thời gian mắc bệnh lâu, BN suy kiệt nhiều nên khả năng hồi phục sau mổ
kém, thời gian nằm viện kéo dài.
* Kết quả gần và kết quả xa
- Tình trạng đau sau mổ
Triệu chứng đau sau mổ của tất cả các BN đều giảm hơn so với trớc mổ.
ở thời điểm gần sau phẫu thuật có 40 BN không đau bụng (90,9%), đau chịu
đựng đợc có 2 BN (4,5%), đau phải dùng thuốc uống 2 BN (4,5%). Theo
20

đặt vấn đề

Viêm tụy mạn (VTM) là tình trạng viêm mạn tính, đặc trng bởi các đợt
viêm cấp tính tái phát, tiến triển ngày càng nặng. Chỉ định điều trị nội khoa
tụy mạn kèm sỏi tụy là giảm đau. Chỉ định ngoại khoa đặt ra khi bệnh nhân
(BN) đau nhiều, điều trị nội khoa thất bại, kích thớc đầu tụy to, ống
Wirsung dãn, khi có biến chứng nang giả tụy, chèn ép đờng mật, chèn ép
đờng tiêu hóa, Phơng pháp Frey (1987) có thể coi là một cải tiến của
phơng pháp Beger, tuy nhiên điểm khác là đầu tụy đợc khoét bỏ một phần
ở mặt trớc, ống Wirsung đợc mở rộng dọc theo thân và đuôi tụy. Hiệu quả
giảm đau của phẫu thuật Frey đạt tới 85-90% các trờng hợp.
ở Việt Nam, cha có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về bệnh lý VTM.
Song đã có một số công trình đã công bố nh: Trần Văn Huy (2000) nhận
xét về bệnh nguyên và một số đặc điểm của VTM do rợu và một số nguyên
nhân khác tại Bệnh viện Trung ơng Huế. Lê Văn Cờng (2001) đánh giá
kết quả phẫu thuật Puestow-Gillesby trong điều trị VTM. Trịnh Hồng Sơn,
bệnh viện Việt Đức đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật Frey trong điều
trị VTM kèm sỏi tụy từ năm 2002 đến nay. Trần Hiếu Học (2006), tại bệnh
viện Bạch Mai nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và phẫu thuật mở ống tụy lấy
sỏi, nối tụy ruột trong bệnh viêm tụy mạn kèm sỏi tụy. Tuy nhiên cho đến
nay vẫn cha có công trình nghiên cứu sâu nào về chỉ định kĩ thuật cũng nh
đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật Frey trong bệnh lý VTM kèm sỏi
tụy. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu chỉ định, kỹ
thuật và kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi
tụy" nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật của phẫu thuật Frey trong điều trị
viêm tụy mạn kèm sỏi tụy
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn
kèm sỏi tụy.
1

Tính thời sự, tính cấp thiết và đóng góp của đề tài:
- VTM kèm sỏi tụy do nhiều nguyên nhân nh ăn uống, sỏi mật, giun gây
nhiễm trùng đờng mật, tụy trong đó nguyên nhân chủ yếu do rợu.
- Sỏi tụy và VTM gây xơ chít dẫn đến xơ hóa tổ chức tụy, đa tới hẹp ống
dẫn tụy và OMC ở khu vực đầu tụy (ngã ba mật tụy)
- Từ trớc tới nay có nhiều tác giả đã nghiên cứu kỹ thuật mổ để giải quyết
lu thông tụy ruột nh Duval (1954), Puestow (1958), Partington (1960), Lê
Văn Cờng (2001), Trần Hiếu Học (2006) trong trờng hợp hẹp tới ngã ba
mật tụy hẹp lên OMC thì phải giải quyết theo phẫu thuật Frey thì mới có một
vài công trình nh của Trịnh Hồng Sơn (2002), (2004). Còn nghiên cứu và
áp dụng phẫu thuật Frey một cách hệ thống và toàn diện thì xem đây nh
một công trình đầu tiên đầy đủ nhất đợc áp dụng tại Việt nam từ trớc tới
nay nhằm giải quyết đồng thời ba vấn đề cùng một lúc:
1. Mở nắp tụy lấy đợc triệt để sỏi và giải quyết xơ chít gây cản trở vùng ngã
ba mật tụy dẫn dịch tụy và dịch mật xuống tá tràng tốt hơn.
2. Hiệu quả giảm đau vì giảm áp lực trong ống tụy và ống dẫn mật sẽ giảm
nguy cơ xơ gan ứ mật, giảm đau do tổ chức tụy và bao tụy không phải chịu
áp lực tăng nh trớc.
3. Giúp cho quá trình tiêu hóa tốt hơn vì các dịch tụy và dịch mật cùng các
men tiêu hóa, các yếu tố vi lợng từ mật tụy xuống ruột một cách bình thờng.
Đó thực sự là một đóng góp mới của đề tài mà các miệng nối mật tụy thông
thờng trớc kia không thể đáp ứng đợc khi có xơ tụy gây chít vào ngã ba
mật tụy, nếu không mở hẳn nhu mô phần đầu và thân tụy kiểu mở nắp tụy
nh Frey sẽ không giải quyết đợc loại bệnh lý này.
Cấu trúc của luận án
: Luận án gồm 110 trang (không kể phần tài liệu tham
khảo và phụ lục) đợc trình bày trong 4 chơng chính với 39 bảng, 30 hình
ảnh, 7 biểu đồ. Có 159 tài liệu tham khảo (13 tài liệu tiếng Việt, 130 tài liệu
tiếng Anh, 16 tài liệu tiếng Pháp).
2

hết đau. Theo Frey giảm đau tốt sau mổ là 85-90%. Theo Beger có 78,8%
hết đau hoàn toàn sau mổ. Theo Izbicki tỉ lệ giảm đau sau mổ của phẫu thuật
Frey là 94%. Theo R.W Amman có 85% BN giảm đau hoàn toàn sau mổ.
- Biến đổi đờng máu
Tỷ lệ đờng máu trớc mổ tăng ở 11 BN (25%), trong đó có 8 BN
(18,2%) có tiền sử đái tháo đờng: có 4 BN (9,1%) phải điều trị bằng tiêm
insulin, có 4 BN (9,1%) phải uống thuốc tiểu đờng. Sau phẫu thuật, chỉ còn
4 BN có tỷ lệ đờng máu cao (9,1%), trong số này 2 BN (4,5%) vẫn phải
dùng insulin tiêm và 2 BN (4,5%) dùng thuốc uống. Theo Trần Hiếu Học
trong 58 BN xét nghiệm đờng máu thấy tăng ở 30 BN (51,7%), không có
BN nào có tiền sử đái tháo đờng. Nghiên cứu của Trần Văn Huy tỷ lệ
đờng máu tăng là 24%.
- Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ chủ yếu là chảy máu tiêu hóa có 3 BN (6,8%), nhiễm
trùng vết mổ có 5 BN (11,4%), viêm tụy hoại tử có 1 BN (2,3%). Tổng số
BN có biến chứng sau mổ là 5 BN (11,4%) trong đó 2 BN (4,6%) có 1 biến
chứng, 2 BN có 2 biến chứng (4,6%) và 1 BN (2,3%) có 3 biến chứng. 4 BN
phải mổ lại vì chảy máu đờng tiêu hóa trên và viêm tụy hoại tử vào ngày
thứ 5 và thứ 8 sau mổ. Trịnh Hồng Sơn gặp 1 trờng hợp chảy máu sau mổ
ngày thứ 8 phải mổ lại cầm máu. Nhìn chung tỷ lệ biến chứng trong nhóm
nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả nớc ngoài khác cũng nghiên
cứu trên BN đợc phẫu thuật bằng phơng pháp Frey thì tỷ lệ biến chứng nói
chung của chúng tôi ít hơn, biến chứng nhiễm khuẩn và biến chứng chảy
máu là tơng đơng với biến chứng trong nghiên cứu của P. Pessaux và cs.
với tỷ lệ 1 biến chứng là chủ yếu. So với những tác giả khác thì phẫu thuật
của chúng tôi không có dò miệng nối, không có abcess ổ bụng, không có tử
vong trong thời gian nằm viện.
- Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện TB là 15,73 7,51 ngày, ngắn nhất 6 ngày, dài nhất

19

rằng đây là một phẫu thuật áp dụng tốt với VTM kèm sỏi tụy với đầu tụy to,
ống tụy dãn, đặc biệt sỏi tập trung ở đầu tụy mà các phơng pháp dẫn lu
không giải quyết đợc; và những phẫu thuật cắt đầu tụy, tá tràng hoặc cắt
đầu tụy có bảo tồn tá tràng có hiệu quả nhng lại quá phức tạp về mặt kỹ
thuật nh Whipples, Beger. Phẫu thuật Frey giải quyết tốt đợc những hạn
chế của các phơng pháp trên nên ngày càng có nhiều phẫu thuật viên áp
dụng.
* Tai biến trong mổ
Trong mổ có 2 BN rách bao lách và vỡ lách khi phẫu tích thân đuôi tụy. 1
BN khâu bảo tồn lách và 1 BN phải cắt lách. Đây là tai biến hầu hết các tác
giả đều gặp. Chúng tôi không có trờng hợp nào chảy máu trong mổ, không
có thủng tá tràng, không có tai biến thủng mặt sau tụy. Tác giả Trịnh Hồng
Sơn không gặp các tai biến trong mổ nh chảy máu, thủng mặt sau tụy,
thủng tá tràng, tuy nhiên cũng gặp biến chứng vỡ lách 1 BN. Trần Hiếu Học
cũng gặp 1 BN tai biến vỡ lách. Theo Regimbeau J.M. thì không gặp các tai
biến trong mổ nh trên.
* Thời gian phẫu thuật
Thời gian mổ TB là 225 35 phút (từ 150-350 phút). Lê Văn Cờng áp
dụng phẫu thuật Puestow-Gilesby có thời gian mổ TB 125,5 phút. Trần Hiếu
Học áp dụng phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi có thời gian mổ TB 108,3 phút.
Theo P. Pessaux thực hiện phẫu thuật Frey với thời gian mổ TB 287 101
phút (từ 120-520 phút).
4.4. KếT QUả PHẫU THUậT
* Kết quả sớm
- Kết quả giảm đau
Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật: 40/44 BN (90,9%) hết đau hoàn toàn
sau mổ, có 4 BN phải dùng thuốc tiêm giảm đau, đến ngày thứ 8-12 thì chỉ
dùng thuốc uống giảm đau. Theo Trịnh Hồng Sơn, 100% các BN sau mổ đều

18

Chơng 1: Tổng quan
1.1. Giải phẫu v sinh lý tuyến tụy
Tụy nằm sau phúc mạc, mật độ mềm, có màu hồng xám, dài khoảng 12-
15cm, nặng khoảng 80gram, nằm vắt ngang trớc cột sống thắt lng L1-L3,
từ phần xuống của tá tràng chếch lên trên sang trái, phía sau dạ dày, tận hết
ở rốn lách. Phần lớn tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần
nhỏ ở dới mạc treo đại tràng ngang. Tụy là một tuyến tiêu hóa có 2 chức
năng: chức năng nội tiết tiết ra Insulin và Glucagon từ các tế bào và
thuộc tiểu đảo Langerhans, đổ vào máu giúp cho điều hòa và chuyển hóa
đờng trong cơ thể; chức năng ngoại tiết tiết ra dịch tụy trong đó có các men
Trypsin, Anpha Chymotrypsine, Amylase, Lypase, các ống nhỏ bài tiết một
lợng lớn dung dịch Bicacbonat hỗn hợp của tụy ngoại đổ vào ống Wirsung.
ống này cùng với OMC hợp lại với nhau ở bóng gan - tụy, rồi đổ vào đoạn II
tá tràng qua cơ thắt Oddi.
1.2. Dịch tễ v nguyên nhân viêm tụy mạn
Tỷ lệ VTM trong dân số khoảng 3-4 trờng hợp/100.000 dân. Tỷ lệ này
là đáng kể trong phần lớn những nớc phơng Tây. Theo điều tra từ
Copenhagen, Hoa Kỳ và Mexico, báo cáo tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4
ngời/100.000 dân/năm Hệ thống phân loại Tigar-O (2001) đề cập về
những nguyên nhân gây VTM gồm: Nhiễm độc-chuyển hóa, yếu tố di
truyền, bệnh tự miễn, viêm tụy cấp tái diễn và nặng, tắc nghẽn, vô căn.
1.3. GIảI PHẫU bệnh v sinh bệnh học Viêm tụy mạn
* Đại thể: ở giai đoạn đầu, nhìn đại thể tụy vẫn còn bình thờng mặc dù
đã có những biểu hiện lâm sàng các triệu chứng. Giai đoạn sau, tụy to và
cứng hơn bình thờng và ở giai đoạn muộn tụy cứng nh đá.
* Vi thể: ở giai đoạn sớm, thơng tổn c trú ở một hay một số tiểu thùy,
một số ống tuyến bị tắc bởi những lắng đọng protein. Tuy nhiên, ống tụy
chính còn bình thờng.

3

Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học gồm có vai trò của rợu, những
yếu tố di truyền, tăng canxi máu, suy dinh dỡng trong VTM. Các nguyên
nhân khác nh nhiễm trùng, yếu tố tự phát, chấn thơng, cũng gây VTM
sỏi tụy. Ngoài ra sinh bệnh học VTM cũng liên quan đến cơ chế hình thành
tạo sỏi. Mặc dù cơ chế cha rõ ràng nhng có thể thấy sự hình thành sỏi tụy
ở BN VTM canxi hóa.
1.4. chẩn đoán viêm tụy mạn kèm sỏi tụy
Chẩn đoán VTM dựa vào tiền sử của BN, các biểu hiện lâm sàng, xét
nghiệm sinh hóa máu đánh giá chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy. Các
phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá những thay đổi cấu trúc của tụy.
1.5. chỉ định điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy
Điều trị nội khoa với mục đích làm ổn định tiến triển và kiểm soát các
triệu chứng của bệnh, có hiệu quả hơn một nửa các trờng hợp BN. Điều trị
ngoại khoa cũng nhằm mục đích xác định chẩn đoán trong trờng hợp nghi
ngờ ung th. Điều trị ngoại khoa không phải là điều trị nguyên nhân của
VTM. Đó là điều trị tạm thời và không triệt để, nhng tỷ lệ tử vong và biến
chứng phải thấp, thời gian sống kéo dài và chất lợng sống tốt. Cần phải bảo
tồn đợc chức năng nội ngoại tiết còn lại của tụy. Do vậy việc lựa chọn phẫu
thuật phải tính đến triệu chứng của BN, chức năng của tụy, và phải giải thích
cho BN biết nguy cơ nặng lên của bệnh.
- Phơng pháp Duval (1954): hẹp ống tụy gần bóng Vater. Kỹ thuật bao gồm
cắt đuôi tụy và cắt lách và dẫn lu ngợc dòng ống tụy chính vào trong ruột non.
- Phơng pháp Puestow-Gilesby: hẹp nhiều chỗ. Kỹ thuật mở dọc ống tụy
chính từ mặt cắt ống tụy sau khi cắt bỏ đuôi tụy, cắt lách, nối tụy ruột non chữ Y.
- Phơng pháp Leger: hẹp ngoại biên gồm cắt 40% tụy ngoại vi, cắt lách,
nối tụy ruột kiểu bên-bên.
- Phơng pháp Mercadier: dẫn lu thân tụy, nối tụy ruột bên bên chữ Y.
Bảo tồn lách, đuôi tụy phòng nhiễm khuẩn, chậm đái đờng.

- Phơng pháp Partington - Rochelle (1960): Cải tiến của Puestow. Chỉ
định ống tụy giãn 5-8mm. Miệng nối bên bên, không cắt đuôi tụy, lách.
4

nhằm tránh tổn thơng mạch máu và trong trờng hợp thủng mặt sau tụy thì
nguy cơ rò tụy sẽ khó liền. Hầu hết các tác giả nớc ngoài khác đều tiến
hành thủ thuật Kocher đúng theo nguyên bản của phẫu thuật đợc mô tả bởi
Charles F. Frey và G. Jeffrey Smith. Thủ thuật này ngoài tác dụng chủ động
trong phẫu thuật còn có tác dụng giảm đau (theo cơ chế 2 về đau).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN tổn thơng lách khi phẫu tích
đa lách ra ngoài ổ bụng. Trịnh Hồng Sơn thực hiện đa lách ra ngoài ổ
bụng với mục đích dễ dàng thực hiện khâu nối tụy ruột, cũng nh có tác
dụng trong việc giảm đau sau mổ. Trần Hiếu Học, Regimbeau J.M. không
thực hiện thủ thuật này. Đây là một trong những cải biên của chúng tôi mà
nguyên bản của phẫu thuật Frey cũng không thực hiện thủ thuật này. Vì
chúng tôi cho rằng thủ thuật này có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật cho
BN theo thuyết thứ hai về nguyên nhân gây đau là giải phóng đợc xơ dính,
cắt đứt toàn bộ các đầu mút dẫn truyền thần kinh cảm giác đau vào tụy. Hơn
nữa thuận lợi cho việc cắt bỏ mặt trớc thân và đuôi tụy, lấy sỏi, cầm máu
diện cắt một phần tụy và hoàn thiện miệng nối. Việc mở OMC vào đầu tụy
tránh phải thêm một miệng nối. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện mở
OMC vào đầu tụy trong 8 trờng hợp, thủ thuật này tiến hành sau khi cắt túi
mật, dùng style đa qua ống cổ túi mật xuống OMC và dùng tay trái nắm
toàn bộ khối tá tràng đầu tụy ở mặt trớc và mặt sau. Dùng dao điện cắt bỏ
nhu mô đầu tụy, thờng ở vị trí 10h, bờ dới của tá tràng chỗ đi vào của
OMC trong đầu tụy. Cắt bỏ OMC đến sát chỗ đổ vào đoạn 2 của tá tràng và
dùng chỉ Prolene 3.0 khâu bịt lại sát bóng Vater. ở phía trên chỗ OMC đổ
vào đầu tụy, chúng tôi khâu toàn bộ chu vi OMC với tổ chức đầu tụy xung
quanh bằng chỉ Prolene 4.0 mũi rời tránh hẹp và chảy máu. Thủ thuật này
phải tiến hành cắt một phần tổ chức tụy từng mẩu nhỏ và dùng tay trái để

kiểm tra và định hớng cắt đúng đến OMC mà không làm thủng mặt sau tụy
cũng nh thủng tá tràng. Nh vậy việc mở OMC vào đầu tụy sẽ làm dịch mật
và dịch tụy xuống thẳng ruột qua một miệng nối tụy ruột. Chúng tôi cho
17

hình, thờng chẩn đoán nhầm với những bệnh khác nh viêm loét dạ dày, tá
tràng, sỏi mật,
4.2. Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị ngoại khoa không phải là điều trị nguyên nhân của
VTM. Ngoại khoa là điều trị tạm thời và không triệt để, phẫu thuật phải bảo
đảm tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp với thời gian sống lâu dài và chất lợng
cuộc sống tốt. Trong nghiên cứu, 100% BN phải chỉ định mổ vì đau nhiều,
với thời gian mắc bệnh TB là 4,85 năm, đã đợc điều trị nội khoa kéo dài
nhng không có kết quả. Ngoài ra những BN này còn có những dấu hiệu kết
hợp khác nh nang giả tụy, dãn OMC, hẹp tá tràng và huyết khối tĩnh mạch
lách. Chỉ định mổ vì đau nhiều và có biến chứng nang giả tụy, ở nghiên cứu
của chúng tôi có 12/44 BN; tác giả Trần Hiếu Học có 20,7%; tác giả Tatiana
R. có 58%. Chúng tôi có 8 BN chỉ định mổ vì đau kết hợp với vàng da, tắc
mật, túi mật to và bilirubin trong máu tăng; Trần Hiếu Học có 12,1% chỉ
định mổ vì sỏi tụy gây dãn ống tụy kết hợp dãn OMC. Tatiana R. có 20,8%
BN chỉ định mổ vì đau và có biến chứng chèn ép đờng mật.
4.3. quy trình phẫu thuật Frey
Chúng tôi thực hiện thủ thuật Kocher toàn bộ 44 BN, không có trờng
hợp nào biến chứng thủng tá tràng hay tổn thơng mạch máu lớn phía sau
đầu tụy tá tràng. Có 4 trờng hợp khó khăn khi phẫu tích do viêm dính nhiều
do có tiền sử mổ cũ. Thủ thuật này tuy phức tạp nhng thuận lợi cho việc
kiểm soát vùng đầu tụy tá tràng khi cắt một phần đầu tụy, khi mở OMC vào
đầu tụy trong trờng hợp có chèn ép đờng mật. Đặc biệt trong trờng hợp
chảy máu mặt trớc đầu tụy thì thủ thuật này dễ dàng kiểm soát việc khâu
cầm máu và thuận lợi hơn cho các bớc tiếp theo của quá trình phẫu thuật.

Trịnh Hồng Sơn cho rằng thủ thuật này để tiến hành cầm máu chủ động khi
cắt mặt trớc đầu tụy, cũng nh không gây thủng phần đầu tụy ở mặt sau.
Theo Hung A. Ho thì phải thực hiện thủ thuật Kocher 100%. Tuy nhiên,
Regimbeau J.M. và A. Sauvanet cho rằng không cần thiết làm thủ thuật này
16

- Phơng pháp Bapat: Cải biên Partingtons: mở ống tụy chính từ đầu đến
đuôi tụy với dẫn lu tụy ruột tận bên. Chỉ định khi ống tụy giãn 7mm.
- Phơng pháp Whipples (1935): cắt đầu tụy và khung tá tràng, lập lại
lu thông bằng miệng nối tụy ruột/ cắt một phần dạ dày/nối dạ dày ruột/nối
ruột OMC.
- Phơng pháp Traverso-Longmire (1978): cắt tá tràng đầu tụy nhng
bào tồn môn vị, kết quả tốt hơn so với Whipples.
- Phơng pháp cắt một phần tụy: chỉ đinh thơng tổn ở thân và đuôi tụy.
- Phơng pháp cắt bỏ kiểu Child (1965): cắt tụy ngoại vi 95%, lách,
thân, đuôi, móc tụy đợc loại bỏ hoàn toàn.
- Phơng pháp cắt toàn bộ tụy: Chỉ định sau khi cắt DPC, cắt thân, đuôi
tụy không giảm đau.
- Phơng pháp Hans Beger (1980): Cắt đầu tụy giữ lại tá tràng.
- Phơng pháp Beger cải biên: trong trờng hợp có hẹp nhiều chỗ ở bên
trái của tụy và khối viêm đầu tụy.
- Phơng pháp Izbicki (1998): cắt tụy hình V đủ dài cho miệng nối tụy
ruột kiểu bên.
- Phơng pháp Frey (1997): dẫn lu tụy vào ruột kiểu chữ Y. Giảm áp
lực đầu tụy là bắt buộc.
1.6. Tình hình điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy trên
thế giới v việt nam
Trên thế giới, Catell (1947) lần đầu tiên mổ nối ống tụy với ruột non bên-
bên qua một ống hình chữ T để giảm áp lực ống tụy trong điều trị đau do K
đầu tụy. Phơng pháp nối tụy ruột mà Partington và Rochelle (1960) trên cơ

sở cải tiến phẫu thuật Puestow-Gilesby đã đợc thực hiện từ năm 1935.
Frey (1987) cải tiến phẫu thuật Partington-Rochelle bằng cách cắt bỏ nhu
mô phần đầu tụy để mở rộng vào cả ống tụy chính và ống tụy phụ vùng đầu
tụy kết hợp mở dọc ống tụy và nối với ruột để dẫn lu triệt để hơn. Bên cạnh
đó các phẫu thuật cắt tụy cũng đợc ứng dụng nhiều trong thực tế để điều trị
VTM. Từ trớc tới nay cha có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý
VTM, hầu nh cha có công trình nào đầy đủ về dịch tễ học bệnh VTM.
5

Song qua một số công trình đã công bố cho thấy rằng VTM không phải là
một bệnh hiếm gặp ở nớc ta. Rất nhiều bệnh nhân bị sỏi tụy nhng đợc
chẩn đoán và điều trị theo hớng một bệnh lý khác nh viêm loét dạ dày tá
tràng, sỏi túi mật,
Chơng 2: đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
44 BN chẩn đoán VTM kèm sỏi tụy đợc điều trị phẫu thuật theo phơng
pháp Frey tại các bệnh viện Xanh Pôn, Việt Đức, Hữu Nghị Việt Xô, Bu
Điện, Bắc Ninh, Đà Nẵng, và Đại Học Y Dợc TPHCM từ tháng 1/2002 đến
tháng 9/2007.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân đợc chẩn đoán VTM kèm
sỏi tụy, có đầu tụy to, ống tụy dãn và có chỉ định phẫu thuật. Phẫu thuật
đợc thực hiện bởi một trong hai PTV theo một qui trình đã thống nhất. Sinh
thiết tức thì tụy trong mổ có kết quả là VTM.
* Tiêu chuẩn loại bệnh nhân: Những BN VTM sỏi tụy đợc phẫu thuật
bằng phơng pháp khác. Không đợc thực hiện bởi một trong hai PTV. Sinh
thiết tức thì kết quả là ung th tụy.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu đợc thực hiện tiến cứu, mô tả cắt ngang và không có đối chứng
- Số liệu đợc xử lý tại Viện Thông tin Th viện Y học Trung ơng - Bộ
Y tế theo chơng trình SPSS 11.5.

- Biến định lợng: tính giá trị TB, độ lệch chuẩn và 95% khoảng tin cậy.
- Biến định tính: tính tỷ lệ % và T-student để so sánh giá trị TB.
- Sử dụng độ nhậy và độ đặc hiệu theo công thức.
- Các so sánh có ý nghĩa khi p<0,05.


6

Bảng 3.39: Nguyên nhân tử vong
Nguyên nhân Số BN (n) Tỷ lệ %
Tiến triển ung th hóa của VTM 3 6,7
Xơ gan 1 2,3
Tim mạch 1 2,3
Ung th xơng 1 2,3
Ung th vòm 1 2,3
Không rõ nguyên nhân 1 2,3
Tổng số 8 18,2
Tỷ lệ tử vong tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu có 8 BN (18,2%),
các nguyên nhân tử vong thờng gặp nh ung th tụy, xơ gan, bệnh tim
mạch,
Chơng 4: bN LUậN
4.1. Đặc điểm dịch tễ học
* Giới tính và tuổi
44 BN (41 nam và 3 nữ) có tuổi TB là 43,10 11,24. Kết quả này phù
hợp với nhận xét của nhiều tác giả trong nớc và nớc ngoài.
* Nghề nghiệp
Lao động trí óc chiếm 20,5%, lao động chân tay chiếm 70,4%.
* Yếu tố địa d
Chủ yếu là ở nông thôn 23 BN (52,3%), thành thị: 21 BN (47,7%).
* Thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh <3 năm có 16 BN (36,4%) và >3 năm có 25 BN
(63,6%). Thời gian mắc bệnh TB là 4,85 4,98. Vì vậy, thời gian mắc bệnh
của BN VTM kèm sỏi tụy thờng biểu hiện trên 3 năm nhng không điển
15



Thời gian sống (tháng)
706050403020100
Tỷ lệ sống sót cộng dồn
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
Tử vong
Sống

Biểu đồ 3.6: Thời gian sống sau mổ


Thời gian sống (tháng)
706050403020100
Tỷ lệ sống cộng dồn
1.1
1.0
.9

.8
.7
.6
.5
.4
.3
Nghiện rợu
có
có-sống
Không
Không-sống


Biểu đồ 3.7: So sánh thời gian sống của nhóm nghiện rợu và không nghiện rợu
Nhóm nghiện rợu có thời gian sống ngắn hơn nhóm không nghiện rợu,
sự khác biệt về thời gian sống thêm không có ý nghĩa với p > 0,05.
14

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. một số đặc điểm về dịch tễ
* Giới và tuổi
44 BN gồm 41 nam (93,2%) và 3 nữ (6,8%); tỷ lệ nam/nữ là 41/3.
Tuổi mắc bệnh TB là 43,1011,24 (từ 17-67 tuổi). Lứa tuổi gặp nhiều
nhất: 31-50 (63,6%).
* Nghề nghiệp
Lao động trí óc chiếm 20,5%, lao động chân tay chiếm 70,4%.
* Yếu tố địa d
Chủ yếu là ở nông thôn 23 BN (52,3%), thành thị: 21 BN (47,7%).
3.2. Kết quả phẫu thuật
* Chỉ định mổ

100% BN đợc chỉ định phẫu thuật là do đau nhiều điều trị nội khoa thất
bại, đầu tụy to, ống tụy dãn và có sỏi tụy kèm theo.
Bảng 3.13: Kích thớc tụy
V
ị
trí t
ụy
to Số BN (n) T
ỷ
l
ệ
(%)
Đầu tụy 34 77,3
Thân tụy 0 0
Đuôi tụy 0 0
Toàn bộ tụy 10 22,7
Kích thớc đầu tụy (cm)
Số BN Kích thớc TB Tối thiểu Tối đa
44 8,43 2,46 6 15
100% BN có tụy to, trong đó to ở đầu chiếm đa số là 77,3%, tụy to toàn
bộ chiếm tỷ lệ 22,7%. Kích thớc đầu tụy to nhất là 15cm, nhỏ nhất là 6cm,
TB là 8,43 2,46 cm.
* Kích thớc ống tụy: 44 BN (100%) có ống tụy dãn. Kích thớc ống tụy
TB là 9,54 3,21 mm, lớn nhất là 20 mm, nhỏ nhất là 6 mm.
7

Bảng 3.15: Phân bố sỏi tụy
P
hát hiện sỏi
t

ụy

Vị trí Số BN (n = 44) Tỷ lệ (%)
Sỏi ống tụy
Đầu ống tụy 29 65,9
Thân ống tụy 1 2,3
Đuôi ống tụy 0 0
Toàn bộ ống tụy 9 20,4
Sỏi nhu mô 5 11,4
Tổng số 44 100
39 BN (88,6%) có sỏi ống tụy, trong đó 65,9% ở đầu ống tụy, 20,4% trên
toàn bộ ống tụy. Có sỏi nhu mô tụy là 11,4%.
Bảng 3.22: Thuận lợi và khó khăn của các bớc phẫu thuật
Các bớc phẫu thuật
Thuận lợi Khó khăn
Tổng
số
%
n
%
n
%
Bớc 1: Mở bụng
40 90,9 4 9,1 44 100
Bớc 2: Bộc lộ tụy qua HCMN
38 86,4 6 13,6 44 100
B
ớc 3: Thủ thuật Kocher
40 90,9 4 9,1 44 100
Bớc 4: Thắt TM vị mạc nối phải

40 90,9 4 9,1 44 100
Bớc 5: Giải phóng mặt sau tụy, đa
lách ra ngoài ổ bụng
36 81,8 8 18,2 44 100
Bớc 6: Mở ống tụy chính, cắt một
phần đầu tụy
36 81,8 8 18,2 44 100
B
ớc 7: Nối tụy ruột
42 95,5 2 4,5 44 100
B
ớc 8: Nối chân
q
uai chữ Y
44 100 0 0 44 100
Bớc 1, 2: 9,1% và 13,6% khó khăn do dính mổ cũ.
Bớc 3: 100% thực hiện thủ thuật Kocher. 9,1% phẫu tích khó khăn.
Bớc 4: 9,1% khó khăn.
Bớc 5: 4,5% biến chứng tổn thơng lách.
Bớc 6: 18,2% cắt một phần đầu tụy và mở OMC trong đầu tụy.
Bớc 7, 8, 9, 10: Không có khó khăn.
* Thời gian phẫu thuật TB: 225 35 phút (từ 150-350 phút).
8

Bảng 3.37: Mức độ hài lòng sau mổ
Thời điểm
Hài lòng
Bình
thờng
Không

hài lòng
Tổng số
n % n % n % n %
Kết quả gần (thời
điểm 1-3 tháng)
35 79,5 7 16,0 2 4,5
44 100
Kết quả xa (thời điểm
kết thúc nghiên cứu)
30 83,3 5 13,9 1 2,8
36 100
p p
1
< 0,001 p
2
< 0,001
- Kết quả gần 79,5% hài lòng, chỉ có 4,5% không hài lòng.
- Kết quả xa 2,8% không hài lòng, 83,3% hài lòng.
Bảng 3.38: Thời gian sống sau mổ
Thời điểm Số BN tử vong Tỷ lệ sống (%)
3 tháng 2 95,5
6 tháng 3 93,2
12 tháng 4 90,9
24 tháng 4 90,9
36 tháng 6 86,2
48 tháng 7 84,1
60 tháng 8 81,8
TB thời gian sống của BN tử
vong
22,5 19,89

Thời gian sống sau mổ đến thời điểm sau 24 tháng là 90,9%, sau 36
tháng là 86,2%, sau 60 tháng là 81,8%. Thời gian sống TB của BN tử vong là
22,5 19,89 tháng.
13

- Kết quả gần: 91% không tăng đờng máu, chỉ có 9% tăng đờng máu.
Sự khác biệt không có ý nghĩa với p
1
> 0,05.
- Kết quả xa: 94,4% không tăng đờng máu, chỉ có 5,6% tăng đờng
máu. Sự khác biệt không có ý nghĩa với p
2
> 0,05.
Bảng 3.35: Theo dõi ăn uống sau mổ
Thời điểm
Bình thờng Ăn kém Tổng số
n % n % n %
Kết quả gần (thời điểm
1-3 tháng)
42 95,5 2 4,5
44 100
Kết quả xa (thời điểm
kết thúc nghiên cứu)
35 97,2 1 2,8
36 100
p
p
1
<0,001 p
2

<0,001
- Kết quả gần: 95,5% trở lại ăn uống bình thờng.
- Kết quả xa: 97,2% ăn uống bình thờng. Hiệu quả phục hồi ăn uống là
có ý nghĩa với p < 0,001.
Bảng 3.36: Đại tiện sau mổ
Thời điểm
Bình thờng Phân lỏng Tổng số
n % n % n %
Kết quả gần (thời điểm
1-3 tháng)
43 97,7 1 2,3
44 100
Kết quả xa (thời điểm
kết thúc nghiên cứu)
35 97,2 1 2,8
36 100
p
p
1
> 0,05 p
2
> 0,05
- Kết quả gần có 2,3% đi ngoài phân lỏng, 97,7% bình thờng.
- Kết quả xa có 2,8% đi ngoài phân lỏng, 97,2% bình thờng. So với
trớc mổ sự khác biệt này là không có ý nghĩa với p > 0,05.
12

Bảng 3.24: Phẫu thuật phối hợp
Loại phẫu thuật Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Phẫu thuật mở ống mật chủ vào đầu tụy 8 18,2

Phóng bế thần kinh tạng 3 6,8
Cắt lách 2 4,5
Phẫu thuật mở OMC vào đầu tụy đợc thực hiện ở 8 BN (18,2%), phóng
bế thần kinh tạng trong mổ ở 3 BN (6,8%), 2 BN (4,5%) có huyết khối TM
lách phải cắt lách.
* Tai biến trong mổ: có 2 BN (4,5%) do tổn thơng lách.
* Kết quả sớm:
- Kết quả giảm đau: hiệu quả giảm đau hoàn toàn sau phẫu thuật là 40/44
BN (90,9%), chỉ có 9,1% phải tiêm giảm đau.
Bảng 3.27: Kết quả biến đổi đờng máu
Xét nghiệm
đờng máu
Số
BN
Giảm
Bình thờng Tăng
TB
n % n % n %
Trớc mổ 44 0 0 33 75 11 25
6,8 0,29
Sau mổ 44 0 0 40 90,9 4 9,1
6,3 0,24
Trớc mổ tỷ lệ đờng máu tăng 11 BN (25%) nhng sau phẫu thuật tỷ lệ
đờng máu cao chỉ còn 4 BN (9,1%).
Bảng 3.28: Biến chứng sau mổ
Biến chứng Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Chảy máu tiêu hoá 3 6,8
Viêm tụy hoại tử 1 2,3
Nhiễm trùng vết mổ 5 11,4
Tổng số 9 20,5

Biến chứng chảy máu tiêu hóa có 3 BN (6,8%), nhiễm trùng vết mổ 5 BN
(11,4%), viêm tụy hoại tử 1 BN (2,3%).
- Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trên 15 ngày chiếm tỷ lệ
40,9%, thời gian nằm viện TB là 15,737,51, ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là
40 ngày.
9

Bảng 3.30: Kết quả phẫu thuật
Kết quả Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Tốt 39 88,6
Trung bình 1 2,3
Kém 4 9,1
Tổng số 44 100
Kết quả phẫu thuật tốt: 88,6%, TB: 2,3%, kém: 9,1%. Không có trờng
hợp nào tử vong.
3.3. Kết quả gần v kết quả xa
Bảng 3.31: Tình trạng đau sau mổ
Thời điểm
Không
đau
Đau chịu
đựng đợc
Đ
au dùng
thuốc
uốn
g
Đau dùng
thuốc tiêm
Tổng số

n % n % n % n % n %
Kết quả gần (thời
điểm 1-3 tháng)
40 90,9 2 4,5 2 4,5 0 0
44 100
Kết quả xa (thời điểm
kết thúc nghiên cứu)
31 86,1 3 8,3 2 5,6 0 0
36 100
p p
1
< 0,001 p
2
< 0,001
Hiệu quả giảm đau ở kết quả gần là 90,9%, ở kết quả xa là 86,1%. 5,6%
uống thuốc giảm đau ở kết quả xa. Hiệu quả giảm đau là có ý nghĩa với p <
0,001.
Bảng 3.32: Khả năng trở lại làm việc sau mổ
Thời điểm
Không trở
lại làm
vi
ệ
c
Làm việc
không hoàn
toàn
Trở lại làm
việc hoàn
toàn

Tổng số
n % n % n % n %
Kết
q
uả
g
ần (thời điểm
1-3 tháng)
10 22,7 11 25 23 52,3
44 100
Kết quả xa (thời điểm
kết thúc nghiên cứu)
6 16,7 10 27,8 20 55,5
36 100
p p
1
< 0,05 p
2
< 0,05
10

- Kết quả gần: 52,3% BN trở lại làm việc hoàn toàn bình thờng, làm
việc không hoàn toàn có 25% và 22,7% không trở lại làm việc. Khả năng
phục hồi lao động là chủ yếu, sự khác biệt này là có ý nghĩa với p
1
<0,05.
- Kết quả xa: 55,5% làm việc hoàn toàn bình thờng, 27,8% làm việc
không hoàn toàn và 16,7% không trở lại làm việc. Khả năng phục hồi lao
động là chủ yếu, sự khác biệt này là có ý nghĩa với p
2

<0,05.
Bảng 3.33: Theo dõi cân nặng sau mổ
Thời điểm
Tăng cân
Không
thay đổi
Giảm
cân
Tổng số
n % n % n % n %
Kết quả gần (thời
điểm 1-3 tháng)
17 38,7 25 56,8 2 4,5
44 100
Kết quả xa (thời điểm
kết thúc nghiên cứu)
13 36,1 22 61,1 1 2,8
36 100
p
p
1
< 0,01 p
2
< 0,01
- Kết quả gần: 38,7% tăng cân, 56,8% không thay đổi cân nặng và 4,5%
giảm cân. Sự khác biệt là có ý nghĩa với p
1
<0,01.
- Kết quả xa: 36,1% tăng cân, 61,1% không thay đổi cân nặng và 2,8%
sút cân. Sự khác biệt là có ý nghĩa với p

2
< 0,01.
Bảng 3.34: Theo dõi đờng máu sau mổ
Thời điểm
Không có
tiểu đờng
Dùng
thuốc
uống
Tiêm
Insulin
Tổng số
n % n % n % n %
Kết quả gần (thời điểm
1-3 tháng)
40 91,0 2 4,5 2 4,5
44 100
Kết quả xa (thời điểm
kết thúc nghiên cứu)
34 94,4 2 5,6 0 0
36 100
p
p
1
> 0,05 p
2
> 0,05
11

(83,3%) hài lòng với kết quả phẫu thuật. Tatiana R. sau phẫu thuật bằng

phơng pháp cắt đầu tụy cho thấy BN hài lòng là 61%, bình thờng là 13%,
không hài lòng là 25%. Mức độ hài lòng sau phẫu thuật thấp hơn so với kết
quả nghiên cứu của chúng tôi. Nói chung theo nghiên cứu của chúng tôi và
các tác giả khác những BN sau mổ dùng phơng pháp Frey đều đạt đợc sự
hài lòng cao.
- Thời gian sống sau mổ
Thời gian theo dõi TB là 27,6 tháng và tối đa là 65 tháng. Tỷ lệ sống sau
12 tháng và 24 tháng là 90,9%, sau 60 tháng là 81,8%. Có 8 BN tử vong ở
kết quả gần và kết quả xa tơng ứng với 18,2%. Thời gian sống trung bình
của những bệnh nhân tử vong là 22,5 19,89 tháng. Theo dõi trên 47 BN
phẫu thuật bằng phơng pháp Frey, Frey và cs. công bố 5 BN tử vong tơng
ứng với 10,1%; thời gian theo dõi TB sau mổ là 27 tháng. Tim Strate nghiên
cứu trên 36 BN đợc phẫu thuật bằng phơng pháp Frey trong đó có 33 BN
đợc theo dõi sau mổ; thời gian theo dõi TB sau mổ là 104 tháng; tỷ lệ tử vong
sau mổ là 7 BN tơng ứng với 24,2%. Trong đó có 2 BN do vẫn tiếp tục uống
rợu, 1 BN chảy máu thực quản, 1 BN suy tim và 1 BN suy thận, 2 BN không
rõ nguyên nhân. Nh vậy tỷ lệ tử vong sau mổ của chúng tôi cũng tơng tự
nh một số tác giả khác. Thời gian sống sau mổ sau 3 năm là 86,2%, thời
gian sống sau 5 năm là 81,8%.
Kết Luận
Nghiên cứu 44 bệnh nhân VTM kèm sỏi tụy đợc điều trị phẫu thuật theo
phơng pháp Frey, chúng tôi rút ra một số kết luận nh sau:
1. Chỉ định mổ
- 100% chỉ định phẫu thuật do đau nhiều điều trị nội khoa không kết quả.
- Tất cả các BN có đầu tụy to, kích thớc TB 8,43 cm, ống tụy dãn với
kích thớc TB 9,54 mm và 100% có sỏi tụy kèm theo.
- 86,6% BN có tiền sử nghiện rợu, 86,4% có tiền sử nghiện thuốc lá và
45,5% BN đợc chẩn đoán và điều trị trớc mổ là viêm loét dạ dày tá tràng
23

và 29,6% liên quan đến bệnh lý tụy nh đái tháo đờng, viêm tụy cấp và
phẫu thuật tụy.
- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị và siêu âm là 2 phơng pháp chẩn
đoán VTM kèm sỏi tụy giúp cho chỉ định phẫu thuật với độ nhạy là 88,6%
và 100%.
2. Qui trình kỹ thuật
+ Thực hiện phẫu thuật qua qui trình 10 bớc.
+ Trong quá trình phẫu thuật cần chú ý thực hiện thủ thuật Kocher và đa
lách ra ngoài ổ bụng 100% BN. Cắt một phần đầu tụy để lại diện cắt tụy cách tá
tràng 1 cm và cầm máu diện cắt một phần tụy bằng các mũi chỉ khâu rời. Mở
ống mật chủ vào đầu tụy khi có tắc mật và khâu miệng nối tụy ruột hai lớp, lớp
trong khâu vắt, lớp ngoài khâu mũi rời.
3. Kết quả phẫu thuật
- Kết quả sớm: đạt kết quả chung tốt 88,6%, TB 2,3%, kém 9,1%. Biến
chứng sau mổ chỉ gặp chảy máu đờng tiêu hóa trên 6,8%, nhiễm trùng vết
mổ 9,1%, thời gian nằm viện TB là 15,73 ngày và không có trờng hợp nào
tử vong.
- Kết quả gần và kết quả xa: hiệu quả giảm đau hoàn toàn 90,9% và
86,1%; tăng cân 38,7% và 36,1%; đờng máu bình thờng 91% và 94,4%;
khả năng trở lại làm việc hoàn toàn bình thờng là 52,3% và 55,5%; mức độ
hài lòng của BN sau mổ 79,5% và 83,2%. Thời gian sống 60 tháng sau mổ là
81,8%; tử vong 18,2% trong đó nguyên nhân do ung th hóa tụy 33,7% và
các nguyên nhân khác nh ung th xơng, ung th vòm họng, xơ gan do
rợu, tim mạch và không rõ nguyên nhân.

24

Danh mục
các bi báo của tác giả đ đăng in
có liên quan đến luận án

1. Lê Văn Điềm, Đào Quang Minh (2004), "Kết quả điều trị phẫu thuật
một số bệnh lý tụy mạn tại bệnh viện Xanh pôn Hà nội nhân 20 trờng
hợp", Y học TP. Hồ Chí Minh, chuyên đề Bệnh lý & Chấn thơng Tá-
Tụy, 8 (3), 187-190.
2. Lê Văn Điềm, Đào Quang Minh (2007), "Các phơng pháp điều trị
ngoại khoa bệnh lý viêm tụy mạn sỏi tụy", Tạp chí Y học thực hành,
(12), 104-106.
3. Đào Quang Minh (2007), "Hệ thống các phân loại viêm tụy mạn sỏi
tụy", Tạp chí Y học thực hành, (12), 103-104.