ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN của vôi hóa THẬN ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN THỊ NGỌC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN CỦA
VÔI HÓA THẬN Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


2

HẢI PHÒNG - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN THỊ NGỌC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN CỦA
VÔI HÓA THẬN Ở TRẺ EM
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thu Hương


3

HẢI PHÒNG - 2018


4

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được
sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự
động viên to lớn của gia đình và những người thân.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn của mình tới:
- Ban Giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược
Hải Phòng.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Tập thể khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Nhi Trung ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Thu Hương - Trưởng khoa Thận
- Lọc máu Bệnh viện Nhi Trung ương cùng các thầy cô trong Viện nghiên cứu
sức khỏe trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương, các thầy cô trong bộ môn Nhi

Trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã luôn sát sao tận tình dạy bảo, trau dồi
kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và thực hiện
luận văn này.
Tôi xin gửi lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới cha mẹ, người thân
trong gia đình và đồng nghiệp là những người luôn chia sẻ khó khăn và động
viên khích lệ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm
2018

Nguyễn Thị Ngọc


5

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Ngọc, học viên lớp cao học nhi khóa 12, Trường Đại
học Y Dược Hải Phòng, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.
Nguyễn Thu Hương.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Ngọc


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AG

Anion gap

Khoảng trống anion

CT

Computerized tomography

Chụp cắt lớp vi tính

GFR

Glomerular filtration rate

Mức lọc cầu thận

HHN

Hypomagiemia hypercalciuria
nephrocalcinosis

Vôi hóa thận - tăng canxi
niệu - hạ magie máu

PTH

Parathyroid hocmon

Hocmon cận giáp trạng

RTA

Renal tubular acidosis

Nhiễm toan ống thận

MỤC LỤC


7


8

DANH MỤC BẢNG

9

DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vôi hóa thận được định nghĩa là sự lắng đọng các tinh thể canxi (canxi
oxalate hoặc canxi phosphate) trong nhu mô thận và ống thận [1], [2]. Vôi hóa
thận có thể gây ra tổn thương thận cấp, tổn thương thận mạn, hoặc chậm tăng
trưởng. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, có thể giảm
hoặc tránh được các nguy cơ trên.
Chẩn đoán nguyên nhân vôi hóa thận dựa vào đặc điểm tiền sử, lâm
sàng, cận lâm sàng; điều trị phụ thuộc vào loại nguyên nhân gây vôi hóa thận.
Phương tiện kỹ thuật để chẩn đoán bao gồm siêu âm và một số xét nghiệm
máu, nước tiểu. Siêu âm là một kỹ thuật thường quy, ngày càng mở rộng, làm
cho tỷ lệ vôi hóa thận được chẩn đoán ngày càng nhiều.
Có 3 loại khác nhau của vôi hóa thận bao gồm mức phân tử, mức vi thể
và mức đại thể [2]. Do điều kiện Việt Nam bệnh nhân đa số chỉ đi khám khi
có biểu hiện lâm sàng và biến chứng của bệnh nên hầu như bệnh chỉ được
phát hiện ở giai đoạn đại thể. Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chúng tôi chỉ
nghiên cứu ở mức đại thể, nghĩa là có thể quan sát được bằng các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vôi hóa thận, ở những khía cạnh
khác nhau như đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nghiên cứu tiến triển của vôi
hóa thận trong khoảng thời gian nhiều năm, nguyên nhân gây vôi hóa thận, các
yếu tố ảnh hưởng, các nguyên nhân di truyền [3], [4], [5], [6]… Vì vậy việc
chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân được tốt hơn. Ở Việt Nam còn ít tác

giả nghiên cứu về vôi hóa thận, trong khi các bệnh nhân bị vôi hóa thận không
có các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, dẫn đến việc bác sĩ lâm sàng gặp khó
khăn trong việc tìm nguyên nhân, chẩn đoán bệnh. Do vậy, bệnh nhân thường
được chẩn đoán muộn, gây tốn kém kinh phí và khó khăn khi điều trị cho


11

những bệnh nhân này. Bệnh vôi hóa thận ở trẻ em có đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng như thế nào và những nguyên nhân nào gây ra? Đó là những câu hỏi
rất cần lời giải đáp. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và phân loại nguyên nhân của vôi hóa thận ở trẻ em”
nhằm giúp các bác sĩ nhi khoa trong thực hành lâm sàng có những định hướng
sớm với bệnh này; đề tài của chúng tôi bao gồm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của vôi hóa thận ở trẻ em
tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1 tháng 7 năm 2013 đến 30 tháng
6 năm 2018.
2. Phân loại nguyên nhân gây vôi hóa thận ở các bệnh nhân trên.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử nghiên cứu
Vôi hóa thận được miêu tả và đặt tên đầu tiên bởi Albright năm 1934 khi
miêu tả lắng đọng muối canxi trong nhu mô thận ở bệnh nhân cường cận giáp,
từ đó đến nay có nhiều đề tài nghiên cứu về bệnh này.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vôi hóa thận ở các lĩnh vực khác

nhau, về phân tích gen, yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm…
Một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Glorgina Barbara Piccoli và cộng sự
tại Ý đã mô tả triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ mắc phải [7]. Một báo cáo về ca
bệnh có vôi hóa tháp thận ở trẻ gái 14 tuổi nguyên nhân do suy tuyến cận giáp
của tác giả Omar Bjanid ở Ba Lan [8]. Năm 2009 tác giả Ammenti Anita có
nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm tại Ý đã phân tích triệu chứng lâm sàng,
bệnh nguyên của vôi hóa thận [4]. Tác giả Pournasiri Zahra và cộng sự,
nghiên cứu về ảnh hưởng của vôi hóa thận tới chức năng thận và chỉ số phát
triển của cơ thể trong 7 năm (từ năm 2006 - 2013) ở Iran [3]. Năm 2017 có
tác giả Al - Bderat J.T công bố nghiên cứu nguyên nhân và kết quả của vôi
hóa thận của các trẻ tại King Hussein [5].
Ở Việt Nam có luận án chuyên khoa II của tác giả Nguyễn Thanh Tùng,
năm 2017, “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
nhiễm toan ống thận” thấy một tỷ lệ lớn (52,8%) nhiễm toan ống thận typ 1 có
hình ảnh vôi hóa thận [9].
1.2. Vôi hóa thận
Vôi hóa thận là tình trạng lắng đọng canxi ở nhu mô thận, ống thận và
nồng độ canxi trong thận tăng lên, điều này có thể được chẩn đoán bằng các


13

phương pháp chẩn đoán hình ảnh hay qua kiểm tra dưới kính hiển vi mô thận.
-

Vôi hóa thận được phân chia thành 3 mức độ [10]:
Mức phân tử hay hóa học: Nồng độ canxi trong tế bào tăng nhưng không nhìn

-

thấy bằng kính hiển vi hay các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
Mức vi thể: Lắng đọng canxi nhìn thấy dưới kính hiển vi điện tử, mô sinh
thiết thận nhưng không quan sát được bằng các phương pháp chẩn đoán

-

hình ảnh.
Mức đại thể: Các mảng vôi hóa được quan sát thấy qua các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh.
Vôi hóa thận mức phân tử thường thấy ở bệnh nhân tăng canxi máu và
hồi phục hoàn toàn nếu mức canxi máu được điều chỉnh. Vôi hóa thận mức vi
thể thường dự báo trước của mức đại thể nhưng có thể đồng thời kết hợp với
tổn thương thận cấp [11].
Vôi hóa thận có thể xảy ra ở tủy thận hay vỏ thận. Vùng vỏ thường do
các nguyên nhân như hoại tử vùng vỏ thận hay viêm thận mạn, oxalate niệu
nguyên phát và thứ phát, thải mô thận ghép [12]… Vôi hóa thận vùng tủy
thường do các bệnh lý ống thận như nhiễm toan ống thận [13]; hội chứng
Bartter [14]; tăng canxi niệu nguyên phát [15] ….
1.2.1. Sinh bệnh học
Vôi hóa thận do sự tăng bài tiết canxi, phospho và hoặc oxalate trong
nước tiểu, nguyên nhân thông thường nhất là tăng canxi niệu và có thể kèm
theo tăng canxi máu hoặc không.
Tinh thể canxi oxalate và canxi phosphate hình thành khi nồng độ của
các chất này vượt quá giới hạn bão hòa [16]. Các mảng canxi phosphate này
có thể mở rộng xung quanh mô kẽ hay đâm vào trong lòng ống là nguồn gốc
hình thành canxi oxalate, nhiều nghiên cứu cho thấy canxi phosphate có thể
thúc đẩy hình thành kết tủa canxi oxalate.


14

1.2.1.1. Bệnh thận tăng canxi máu (vôi hóa thận mức phân tử hay hóa học)
Canxi là ion dương hóa trị 2, được vận chuyển cùng muối, kali và nước
trong một phức hệ ở biểu mô ống thận. Nồng độ của canxi trong tế bào chất
được điều hòa chặt chẽ và giữ ở mức thấp, được duy trì bởi hoạt động đẩy ra
khỏi tế bào và đẩy vào trong mạng lưới nội chất và ty thể, canxi bên ngoài tế
bào tăng dẫn đến suy yếu hệ thống dẫn truyền canxi và giảm chức năng ống
thận toàn bộ.
Ảnh hưởng của tăng canxi đã được nghiên cứu rộng rãi ở chuột. Khi điều
trị chuột bằng vitamin D liều cao, gây ra ty thể sưng phồng và mất hoạt động
enzyme trước khi canxi hóa xuất hiện. Các trường hợp cường tuyến cận giáp
gây tăng canxi máu ảnh hưởng tới thận của chuột với hoại tử chính ở ống
lượn xa và nhánh lên của quai Henle.
Tăng canxi máu gây co mạch thận và giảm mức lọc cầu thận, đồng thời
cản trở chức năng ống thận, giảm khả năng cô đặc nước tiểu và kháng với
vasopressin. Những thay đổi này có thể gián tiếp bởi giảm vận chuyển muối
trong quai Henle và bởi đối kháng hocmon chống bài niệu qua receptor vận
chuyển canxi hoặc có thể liên quan tới hệ thống prostaglandin tủy [17].
Tăng canxi máu làm tăng canxi bài tiết trong nước tiểu do tăng tổng
lượng lọc và giảm tái hấp thu ống thận. Ở động vật thực nghiệm tăng canxi
máu đơn thuần giảm bài tiết phospho, nhưng trái lại, trong một số bệnh ung
thư, nó có thể kết hợp với tăng bài tiết phospho [18].
Ảnh hưởng trên bài tiết acid - base phức tạp hơn. Tăng bài tiết acid trong
nước tiểu xảy ra khi truyền canxi tĩnh mạch và kiềm chuyển hóa đã được báo
cáo ở bệnh nhân tăng canxi máu, mặt khác hocmon tuyến cận giáp giảm bài
tiết ion H+, dẫn đến nhiễm toan ống lượn xa (typ 1).


15

1.2.1.2. Vôi hóa thận mức vi thể
Vôi hóa thận dạng vi thể đã có khá nhiều nghiên cứu, mặc dù tình trạng
này về lý thuyết là một giai đoạn trung gian giữa tăng canxi máu và vôi hóa
thận đại thể, nhưng khó khăn để chứng minh ở người vì sinh thiết thận không
thực hiện thường quy trong giai đoạn sớm của bệnh chuyển hóa dẫn tới giai
đoạn vôi hóa thận đại thể, tuy nhiên một số dữ liệu có giá trị đã chứng minh
hình thành sỏi sớm, với tắc ống góp và đáp ứng viêm xảy ra sau đó [19].
Khi mổ tử thi, thận người khỏe mạnh cũng có thể thấy lắng đọng canxi
trong tủy thận. Vôi hóa thận vi thể có thể xảy ra mà không liên quan tới vôi
hóa thận đại thể ở bệnh nhân có tăng canxi máu kéo dài do cường cận giáp
nguyên phát hay tăng oxalate niệu nguyên phát…
Các loại khác nhau của vôi hóa thận vi thể cũng đã được miêu tả, loại
vùng vỏ đã tìm thấy sau khi cung cấp canxi ngoài ruột, loại tủy vỏ liên quan
lắng đọng canxi phosphate, bắt đầu xảy ra ở khu vực vùng vỏ thận và mở
rộng bên trong tủy thận. Những yếu tố gây kết tủa bao gồm sự vượt quá của
hocmon cận giáp, liều cao vitamin D, thiếu hụt magie, giảm citrate niệu và tình
trạng suy giáp. Sự tăng canxi máu không phải là điều kiện kiên quyết cần cho
loại này của vôi hóa thận. Vôi hóa vùng tủy, lắng đọng thường là canxi
phosphate, nhưng canxi oxalate cũng thường kéo theo. Cơ chế chính xuất hiện
trong cả hai, tăng tái hấp thu khoảng kẽ hay giảm bài tiết canxi ở thận.
1.2.1.3. Vôi hóa thận mức đại thể
Vôi hóa thận đại thể hay gọi là lắng đọng canxi nhìn thấy bằng mắt
thường mà không cần phóng đại và được chẩn đoán nhờ các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, Xquang, chụp CT... Vôi hóa thận đại thể có
thể ảnh hưởng tới cả hai vùng vỏ hay vùng tủy.
Vôi hóa thận vùng vỏ ít gặp và thường thứ phát do bệnh tổn thương vùng
vỏ. Trong viêm cầu thận mạn tính, lắng đọng canxi tìm thấy trong hầu hết mô


16

xung quanh cầu thận. Vôi hóa thận vùng vỏ cũng đồng thời được báo cáo
trong hội chứng thận hư bẩm sinh tính chất gia đình và hội chứng Alport.
Hoại tử vùng vỏ cấp thứ phát do tăng huyết áp thời kỳ mang thai, rắn
cắn, hội chứng huyết tán ure huyết cao có thể gây ra vôi hóa thận vùng vỏ.
Lắng đọng canxi có thể xảy ra sau 30 ngày hoại tử vùng vỏ. Viêm thận bể
thận và trào ngược bàng quang niệu quản cũng đồng thời là nguyên nhân gây
ra vôi hóa thận vùng vỏ. Các trường hợp hiếm khác như sau ghép thận, tăng
oxalate niệu tiên phát, bệnh thận đa nang gen lặn nhiễm sắc thể…
Vôi hóa thận vùng tủy là sự hình thành các cụm nhỏ canxi trong các tháp
thận, chẩn đoán bệnh nguyên chính dựa vào hình thể là khó khăn. Có một số
dấu hiệu gợi ý rằng, khi tăng canxi máu là yếu tố quan trọng nhất, trọng tâm
của canxi hóa đầu tiên phát triển trong tế bào ống thận, nhưng trái lại khi tăng
canxi niệu là yếu tố chính, trọng tâm đầu tiên của canxi hóa là vùng kẽ.
1.2.2. Nguyên nhân
Vôi hóa thận do các nguyên nhân làm tăng canxi máu, tăng phosphate
máu và tăng bài xuất của canxi, phosphate và hoặc tăng oxalate niệu. Citrate
niệu thấp đồng thời cũng góp phần hình thành vôi hóa thận, sỏi thận, đặc biệt
ở bệnh nhân nhiễm toan ống thận type 1. Citrate bình thường ức chế hình
thành các tinh thể bởi hình thành phức hợp hòa tan với canxi, pH nước tiểu
cao đồng thời quan sát thấy trong bệnh nhân vôi hóa thận do canxi phosphate.
Nguyên nhân chính kết hợp với hình thành tinh thể canxi có thể gồm:
-

Tăng canxi niệu và tăng canxi máu.

-

Tăng canxi niệu nhưng không tăng canxi máu.

-

Tăng phosphate niệu.
1.2.2.1. Tăng canxi niệu và tăng canxi máu
Những nguyên nhân gây vôi hóa thận có tăng canxi niệu và có tăng canxi
máu: Cường cận giáp nguyên phát, sarcoidosis, ngộ độc vitamin D, hội chứng
kiềm sữa, hội chứng William, suy cận giáp bẩm sinh.


17

- Cường cận giáp nguyên phát
Cường cận giáp nguyên phát là bệnh lý chuyển hóa liên quan tới sự tiết
hocmon quá mức của các tuyến cận giáp do u hoặc cường sản tuyến, thường
do đa u cường nội tiết gây nên. Hocmon tuyến cận giáp tiết quá nhiều tác
động lên xương làm tăng hoạt tính hủy cốt bào, dẫn đến huy động phospho và
canxi từ xương vào máu. Hocmon cận giáp ngăn cản bài tiết canxi qua thận
gây tăng canxi máu và canxi thận.
Vôi hóa thận và sỏi thận là biểu hiện về thận thông thường nhất của
cường cận giáp nguyên phát [20]. Một nghiên cứu gần đây, tỷ lệ vôi hóa thận
gặp khoảng 7% trong số các bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát [21]. Khi
các hocmon tuyến cận giáp dư thừa làm mất cân bằng canxi, phospho và gây
ra các biến chứng trên xương, thận, thần kinh, các cơ. Xét nghiệm tăng canxi
máu, tăng canxi niệu, tăng PTH, phospho máu giảm, ALP tăng, citrate máu
tăng và thường có các biến chứng như tăng huyết áp, loãng xương, viêm tụy,
loét dạ dày, sỏi thận, vôi hóa thận.
- Sarcoidosis
Vôi hóa thận là thông thường trong các bệnh nhân sarcoidosis mạn tính,
và các rối loạn u hạt khác kết hợp với tăng canxi máu và tăng canxi niệu
[22]. Vôi hóa thận được báo cáo trong 13% các trường hợp sarcoidosis và

50% có liên quan thận. Sarcoidosis là căn bệnh có nguồn gốc từ viêm của
các mô trong cơ thể, có thể xuất hiện trong bất kỳ các cơ quan nào, nhưng
thường xuyên nhất ở phổi hoặc hạch bạch huyết. Triệu chứng bao gồm ở
phổi có ho, khó thở; mụn đỏ ở da, niêm mạc; triệu chứng toàn thân như gầy
sút cân, vã mồ hôi. Chụp X quang tim phổi thấy hình ảnh sưng tuyến hạch
bạch huyết ở hai bên phổi, xét nghiệm máu đánh giá số lượng và loại tế bào,
các loại protein tham gia vào miễn dịch, sự tăng canxi và men gan bất
thường [23].


18

-

Liệu pháp vitamin D
Vôi hóa thận có thể xảy ra thứ phát do sử dụng vitamin D trong điều trị,
làm tăng hấp thu canxi của đường tiêu hóa và tái hấp thu ở xương gây ra tăng
canxi máu và tăng canxi niệu [24]. Đây là vấn đề đặc biệt khi calcitriol cùng
cung cấp với phosphate, cả hai thuốc này cùng sử dụng để điều trị bệnh còi
xương phospho thấp liên kết nhiễm sắc thể X và những rối loạn khác đặc
trưng bởi tăng phosphate niệu và giảm phospho máu. Việc bổ sung vitamin D
ngày càng phổ biến ở trẻ nhỏ, có nhiều trường hợp đã xảy ra ngộ độc vitamin
D do trẻ bị uống thuốc quá liều hoặc do sự sai sót của nhà sản xuất. Chẩn
đoán ngộ độc vitamin D dựa vào tiền sử dùng thuốc, lâm sàng trẻ có nôn, ăn
kém, táo bón…. Xét nghiệm nồng độ vitamin D tăng cao trong máu, tăng
canxi máu, tăng canxi niệu, PTH máu giảm. Biến chứng ở thận gây vôi hóa
thận do tăng canxi máu và tăng canxi niệu. Khi dừng uống vitamin D và điều
trị nội khoa kết hợp, triệu chứng lâm sàng cải thiện sau vài ngày và biểu hiện
vôi hóa thận có thể giảm hoặc mất đi sau một vài tháng.
1.2.2.2. Tăng canxi niệu, không tăng canxi máu

Nhóm tăng canxi niệu, không tăng canxi máu bao gồm các nguyên
nhân: Nhiễm toan ốn lượn xa (type1), bệnh xốp tủy thận, vôi hóa thận ở trẻ sơ
sinh và thuốc lợi tiểu, bệnh ống thận di truyền, hạ kali máu, Beta thalassemia.

-

Nhiễm toan ống lượn xa (RTA)
RTA là tình trạng nhiễm toan chuyển hóa, tăng clo và khoảng trống anion
máu bình thường [25]. Dựa vào vị trí xảy ra tổn thương ống thận để chia các
typ khác nhau, typ 1 do giảm bài tiết H + ở ống lượn xa, typ 2 do giảm tái hấp
thu bicacbonat ở ống lượn gần, typ 4 do cường aldosterone, typ 3 là typ hỗn
hợp, kết hợp giữa typ 1 và typ 2. Vôi hóa thận gặp nhiều nhất trong RTA ống
lượn xa có tăng canxi niệu nhưng không tăng canxi máu, RTA typ 1 gây ra
acid hệ thống, và yêu cầu tăng hệ đệm acid của xương, với giải phóng canxi


19

của xương và phosphate, acid chuyển hóa đồng thời kết hợp với giảm citrate
niệu, điều này có thể thúc đẩy kết tủa canxi trong ống thận. Chẩn đoán RTA
typ 1 gồm: Toan chuyển hóa, khoảng trống anion máu bình thường, tăng clo
máu, pH niệu > 5,5; UAG dương tính. Tỷ lệ báo cáo của vôi hóa thận trong
RTA typ 1 gặp 60-80%.
- Bệnh xốp tủy thận
Bệnh xốp tủy thận còn gọi là bệnh canxi - ricchi là bệnh rối loạn bẩm
sinh lành tính [26]. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, thường biểu hiện ở
giai đoạn ngoài 20 tuổi. Vôi hóa thận gặp 30 - 50% các trường hợp xốp tủy
thận, đặc trưng bởi giãn của các ống góp trong một hoặc nhiều các tháp thận,
ảnh hưởng trong một hay hai thận, thường không có triệu chứng. Bệnh
nguyên là lác đác, rời rạc, có giả thuyết cho rằng sự giãn của các ống góp

là do bít tắc trong thời kỳ bào thai bởi acid uric hay tắc ống thận do sỏi
canxi oxalate thứ phát do tăng canxi niệu. Đặc trưng bởi tăng canxi niệu,
citrate niệu thấp góp phần hình thành vôi hóa thận. Việc điều trị chủ yếu
quản lý các biến chứng như: Sỏi thận, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm toan
ống thận… Tiên lượng thường tốt.
- Vôi hóa thận ở trẻ sơ sinh
Vôi hóa thận thường gặp ở trẻ sơ sinh có cân nặng thấp, lên tới 60% ở trẻ
sơ sinh có cân nặng dưới 1500g, nguyên nhân thông thường nhất do sử dụng
thuốc lợi tiểu kéo dài (thường furosemide), nguyên nhân ít phổ biến là do hội
chứng William, nhiễm toan ống thận, cường cận giáp nguyên phát ở trẻ sơ
sinh [27].
- Thuốc lợi tiểu quai
Thuốc có tác dụng lợi tiểu mạnh, tác động lên nhánh lên dày quai Henle,
thuốc có tác dụng:
-

Ức chế cơ chế đồng vận chuyển của 1Na+, 1K+ và 2Cl- vì vậy làm tăng thải
trừ Na+, Cl- gần ngang nhau và K+ ít hơn.


20

-

Làm tăng thải trừ H+, nhưng pH nước tiểu ít thay đổi vì tác dụng ức chế

-

carbonic anhydrase đã bù trừ lại.
Làm tăng thải trừ Ca2+, Mg2+, vì vậy gây tăng canxi niệu.

Thuốc này đang được sử dụng rộng rãi, nguy cơ gây vôi hóa thận khi sử
dụng liều cao và kéo dài. Vấn đề này đã được ghi nhận trong bệnh nhân điều trị
furosemide 3-25 năm, với liều trung bình 538 mg furosemide mỗi ngày [28].

- Bệnh ống thận di truyền
Nhiều bệnh lý ống thận di truyền gây tăng canxi niệu, một số bệnh gây
tăng canxi niệu đơn thuần nhưng một số khác gây tăng canxi niệu và tăng
phosphate niệu kết hợp cùng nhau.
Các nguyên nhân gây tăng canxi niệu đơn thuần:
+ Hội chứng Bartter: Dựa theo cơ chế truyền tĩnh mạch liều thấp thuốc
lợi tiểu quai mạn tính, do sự thiếu hụt kênh đồng vận chuyển Na +- K+- 2Cltrong nhánh lên dày quai Henle, là vị trí tác dụng của thuốc lợi tiểu quai. Là bệnh
do đột biến gen lặn nhiễm sắc thể, đặc trưng bởi kiềm máu, hạ kali máu và clo
máu, với huyết áp bình thường hoặc thấp. Bệnh nhân có thể có tăng renin và
aldosterone. Tăng canxi niệu được xem là nguyên nhân tiên phát gây vôi hóa
thận, nhưng hạ kali máu mạn cũng đồng thời góp phần trong sự hình thành này.
Điều trị bao gồm cung cấp kali, lợi tiểu giữ kali, indomethacin [29].
+ Vôi hóa thận - tăng canxi niệu - hạ Magie máu (HHN): Vôi hóa
thận - tăng canxi niệu - hạ magie máu là một bệnh thận tiến triển đặc trưng
bởi hạ magie máu, tăng canxi niệu và vôi hóa thận. Nhiễm trùng tiết niệu tái
phát và sỏi thận thường gặp ở nhóm bệnh nhân này, và 1/3 tới 1/2 bệnh nhân
có bất thường về mắt như chứng giật nhãn cầu, tật cận thị, canxi hóa giác
mạc, viêm màng mạch - võng mạc mắt. HHN là bệnh di truyền gen lặn nhiễm
sắc thể, gen liên quan là CLDN 16 vị trí ở 3q28-3q29, gen này mã hóa
CLAUDIN 16, một acid amin 305 với sự liên tục hay sự tương đồng cấu trúc
tới họ claudin của protein kết nối. Claudin được trình bày trong các mô khác


21

nhau, phụ thuộc loài, hiện tại 24 claudin đã được xác định, chúng có thể hình

thành con đường cạnh tế bào chọn lọc bởi cả hai tương tác đơn thuần hay dị
phân (hemo hay heteromeric). Điều trị bao gồm: Uống magie kéo dài, ngăn
ngừa hình thành sỏi thận bằng uống kali citrate [30].
+ Hạ canxi máu gen trội nhiễm sắc thể: Là bệnh hiếm, tỷ lệ bị bệnh
không biết rõ ràng, có thể không có triệu chứng. Bệnh do đột biến gen quy
định receptor nhận cảm canxi, bệnh đặc trưng bởi hạ canxi máu ở các mức độ
khác nhau, giảm PTH và canxi niệu bình thường hoặc tăng dai dẳng. Triệu
chứng do giảm canxi máu và tăng canxi niệu như: Chuột rút, suy nhược, co
giật tái phát, vôi hóa thận, suy thận. Chẩn đoán dựa vào phân tích gen, hoặc
sau khi loại trừ các nguyên nhân khác gây hạ canxi máu với yếu tố gia đình.
Các bệnh gây ra tăng canxi niệu và tăng phosphate niệu:
+ Bệnh Dent: Là bệnh hiếm, di truyền gen lặn nhiễm sắc thể liên kết với
nhiễm sắc thể X, thường biểu hiện ở nam, gây tổn thương cấu trúc ống lượn gần
của thận, và là một nguyên nhân của hội chứng fanconi, biểu hiện lâm sàng xấu
theo thời gian và có các triệu chứng như: Khát nhiều, mất nước, đa niệu, còi
xương, amino acid niệu, protein niệu, đường niệu, canxi niệu, hình thành sỏi
thận, vôi hóa thận và suy thận. Bệnh Dent chia làm hai dạng phân biệt bởi bất
thường gen và dấu hiệu lâm sàng. Bệnh Dent 2 do đột biến gen OCRL ngoài các
triệu chứng của thận, có thể kèm theo các triệu chứng ngoài thận như: Vận động
trí óc giảm nhẹ, trương lực cơ yếu và đục thủy tinh thể. Bệnh Dent 1 đột biến
gen CLCN5, biểu hiện triệu chứng sớm với sỏi thận, còi xương, suy thận trong
các trường hợp nặng. Điều trị với lợi tiểu thiazide và amiloride [31].
+ Hội chứng Lowe: Là bệnh rối loạn nhiều hệ thống bao gồm mắt, hệ
thống thần kinh và thận, là bệnh liên kết nhiễm sắc thể X, tỷ lệ bệnh xấp xỉ
1/500.000. Đục thủy tinh thể hai bên, giảm trương lực cơ nặng từ khi sinh.
Những giai đoạn sau gồm bệnh lý ống lượn gần, tăng nhãn áp, chậm phát


22

triển tâm thần. Bệnh do đột biến gen OCRL1 vị trí tại Xq26.1 mã hóa enzyme
phosphatidylositol, bisphosphate 5 phosphatase, trong mạng lưới golgi. Chẩn
đoán dựa vào xét nghiệm enzyme, phân tử và có thể chẩn đoán trước sinh.
Điều trị gồm: Thay thủy tinh thể, kiểm soát nhãn áp, liệu pháp phục hồi chức
năng, thuốc kiểm soát hành vi, điều chỉnh acid máu và bệnh xương với
bicarbonate, phosphate, kali.
-

Giảm kali máu mạn tính
Hạ kali máu mạn tính là một thử thách lâm sàng trong một số bệnh nhân.
Tiền sử và khám lâm sàng có thể gây ra một số hiểu nhầm hoặc không chính
xác. Các bước chẩn đoán thường liên quan trong vượt quá kali bài tiết, chênh
lệch kali vận chuyển ống thận và rối loạn acid - base kèm theo. Có nhiều
nguyên nhân gây hạ kali máu, có thể mất qua đường tiêu hóa, qua đường bài
tiết ở thận trong nhiều hội chứng khác nhau hoặc do lạm dụng thuốc lợi tiểu.
Một số nghiên cứu cho thấy hạ kali máu kéo dài do các nguyên nhân
khác nhau gây ra chức năng thận bị suy giảm và một số bệnh nhân được sinh
thiết thận thấy tất cả đều bị viêm thận, và một số trường hợp thấy có vôi hóa
thận. Sự liên quan giữa hạ kali máu mạn tính và bệnh thận mạn tính vẫn chưa
được xác minh rõ ràng.

- Beta thalassemia
Vôi hóa thận tìm thấy trong nhiều bệnh nhân thalassemia, cơ chế không
biết rõ ràng, nhưng người ta thấy có sự tăng bài tiết canxi niệu.
- Tăng phospho niệu
Tăng phospho niệu kèm theo tăng phospho máu và suy thận cấp có thể
quan sát thấy trong hội chứng li giải u và sau uống muối phosphate, những rối
loạn cấp này gây ra vôi hóa thận vi thể.
Tăng phospho niệu nhưng không tăng trong máu thường do bệnh lý ống
thận di truyền, hoặc dạng thứ phát ở bệnh nhân ác tính, hay sau ghép thận.

23

Rối loạn ống thận di truyền gây tăng phospho niệu nhưng không tăng
canxi niệu bao gồm còi xương giảm phospho máu liên kết nhiễm sắc thể X,
còi xương giảm phospho máu gen lặn và gen trội nhiễm sắc thể. Điều trị bao
gồm cung cấp phospho và calcitriol. Sự tăng bài tiết phospho và calcitriol góp
phần hình thành vôi hóa thận [32].
-

Tăng oxalate niệu
Tăng oxalate niệu nguyên phát là yếu tố nguy cơ chính cho sự hình thành
oxalate, là rối loạn gen lặn nhiễm sắc thể gây tăng tổng hợp oxalate, hoặc có
thể thứ phát do tăng tái hấp thu đường ruột.
1.3. Triệu chứng lâm sàng
Vôi hóa thận hầu hết là không triệu chứng, bệnh tiến triển chậm và mạn
tính. Khi các triệu chứng xuất hiện thường liên quan tới biến chứng của vôi
hóa thận và nguyên nhân gây ra bệnh.
-

Các triệu chứng chung thường gặp:
+ Đau thắt lưng do sỏi hoặc do tăng canxi niệu mạn tính.
+ Uống nhiều, đa niệu.
+ Đái máu vi thể hoặc đại thể do sỏi.
+ Tăng huyết áp hiếm gặp.
+ Chiều cao và cân nặng thấp.
+ Các triệu chứng của nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn điện giải đồ, hạ

canxi máu

-

Triệu chứng khác liên quan tới nguyên nhân thường gặp:
+ Nhiễm toan ống thận: Thở nhanh, nôn, ỉa lỏng, yếu chi, biến dạng

xương do còi xương.
+ Ngộ độc vitamin D: Nôn, buồn nôn, táo bón hoặc ỉa chảy, yếu cơ, co
giật, hôn mê, mất nước…
+ Bệnh Dent: Chậm phát triển tinh thần, trương lực cơ giảm, đục thủy
tinh thể, còi xương.


24

1.4. Cận lâm sàng
1.4.1. Xét nghiệm máu và nước tiểu
Các xét nghiệm cần làm và có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh, tìm nguyên
nhân, các giá trị xét nghiệm thay đổi phụ thuộc nguyên nhân, các xét nghiệm
bao gồm:
-

Canxi máu, phospho máu, albumin máu, magie máu, điện giải đồ, khí máu, ure,
creatinine máu, hocmon cận giáp, xét nghiệm nồng độ vitamin D.

-

Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, canxi niệu, oxalate, citrate, điện giải
đồ niệu, protein niệu.
- Nước tiểu 24 giờ xét nghiệm canxi, oxalate, citrate, acid uric, protein niệu.
Tăng canxi quá mức trong nước tiểu có thể gặp trong bệnh lý tăng canxi

niệu vô căn. Tăng oxalate niệu có thể thứ phát hay nguyên phát. Tăng protein
niệu tìm bệnh lý cầu thận và ống thận.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Vôi hóa thận có thể phát hiện bằng nhiều phương pháp chẩn đoán hình
ảnh như siêu âm, X quang, chụp CT.
Siêu âm
Vôi hóa thận có hình ảnh mức độ âm ở nhu mô thận tăng và có thể kèm
bóng cản hoặc không.

-

Trong bệnh canxi hóa vùng tủy, bờ của các tháp thận tăng âm, nhưng trái lại
trung tâm của tháp thận giảm âm. Tháp thận được biểu hiện rõ ràng là cấu
trúc tròn hay tăng âm, kèm theo có bóng cản.

-

Vôi hóa thận vùng vỏ gây ra sự tăng âm vùng vỏ với bóng cản hoàn toàn
trong các trường hợp nặng.

-

Mức độ tin cậy: Vôi hóa thận vủng tủy sớm có thể nhìn thấy tháp thận tăng
âm trên siêu âm trước khi nhìn thấy trên phim chụp X quang bụng. Siêu âm
có thêm các ưu thế như giá rẻ, không bị nhiễm tia xạ, có thể di chuyển dễ
dàng… Vì vậy là phương pháp lựa chọn hàng đầu để đánh giá vôi hóa thận.


25

Chụp X quang bụng không chuẩn bị:
-

Chụp X quang chỉ phát hiện được khi tổn thương vượt quá 10 HU. Độ phân
giải của vôi hóa đồng thời phụ thuộc kích thước của sỏi (sỏi < 2mm ít khi

-

phát hiện được), độ phân giải của kỹ thuật ghi và yếu tố tương phản.
Mức độ tin cậy: X quang thường là kỹ thuật không xâm lấn và khá nhạy để
phát hiện vôi hóa thận. Các kiểu và sự phân bố của vôi hóa thận có thể gợi ý

-

nguyên nhân.
Nhược điểm: Không thể phát hiện được những thương tổn có độ phân giải
nhỏ hơn 100 HU. Không thể phân biệt giữa các nguyên nhân khác nhau của
vôi hóa thận.
Chụp CT

-

Chụp CT được coi là phương thức nhạy cảm nhất với chẩn đoán vôi hóa thận,
có thể phát hiện ở giai đoạn sớm, cung cấp một bức tranh tốt hơn về mật độ
và mức độ viêm, và có thể mô tả những thay đổi khác nhau như u, nang…..
1.5. Chẩn đoán
Chẩn đoán vôi hóa thận mức đại thể dựa vào các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh. Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử và
các xét nghiệm phối hợp như nước tiểu, sinh hóa máu, khí máu, phân tích
gen…

Dưới đây là 1 sơ đồ để tiếp cận chẩn đoán vôi hóa thận vùng tủy hoặc
toàn bộ, đã được Ammentin Anita và cộng sự đề xuất đưa ra khi nghiên cứu
về vôi hóa thận (phụ lục) [4].
1.6. Điều trị
Điều trị nội khoa tùy từng trường hợp và nguyên nhân cụ thể, có thể can
thiệp ngoại khoa trong một số trường hợp sỏi đường tiết niệu.
Điều trị vôi hóa thận đại thể