nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của viêm gan cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
WX


NGUYỄN VĂN NGUYÊN


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM GAN CẤP Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG




Chuyên nghành: Nhi khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO


BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

WX

NGUYỄN VĂN NGUYÊN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM GAN CẤP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG


Chuyên nghành : Nhi khoa
Mã số : 60.72.16
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. Phạm Nhật An
HÀ NỘI - 2011

3
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp luận văn được hoàn thành, cho phép tôi được bày tỏ lòng kính
trọng và biết ơn sâu sắc tới:
- Ban giám hiệu - Trường Đại học Y Hà nội, phòng Đào tạo sau đại học,
các phòng ban của nhà trường đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án,
Khoa Truyền nhiễm, Khoa Gan mật – Bệnh viện Nhi Trung ương, đã cho tôi
một môi trường thuận lợi để học tập và nghiên cứu.
- Ban lãnh đạo, tập thể khoa Nhi – Bệnh viện Nông nghiệp, nơi tôi làm
việc, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.

- PGS.TS. Phạm Nhật An – Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương,
Chủ nhiệm bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà nội. Người thầy đã trang bị
cho tôi những kiến thức quý báu, tận tụy dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu khoa học.
- Các thầy cô giáo Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà nội, đã luôn tận
tình dạy bảo, truyền đạt kiến thức, giúp tôi nâng cao trình độ chuyên môn,
từng bước vững vàng trong nghề nghiệp và cuộc sống.
- Các thành viên trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm
luận văn, các thầy cô đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành
luận văn này.

4
- Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình, đã luôn ở bên tôi, chia sẻ động viên và giúp đỡ tôi vượt qua
những khó khăn trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.


Nguyễn Văn Nguyên

5

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và các nguyên nhân gây viêm gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Trung ương là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong luận văn
này là hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳ một công trình
nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Nguyễn Văn Nguyên

6

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ALT: Alanine aminotransferase
AST: Aspartate aminotransferase
Anti-HBc: Antibody against Hepatitis B core antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên lõi của virus viêm gan B)
Anti–Hbe: Antibody against Hepatitis e antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên e của virus viêm gan B)
Anti-HBs: Antibody against Hepatitis surface antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B)
CMV: Cytomegalo virus
EBV: Epstein-Barr virus
HBcAg: Hepatitis B core antigen
(Kháng nguyên lõi virus viêm gan B)
HBeAg: Hepatitis B e antigen
(Kháng nguyên e virus viêm gan B)
HBsAg: Hepatitis B surface antigen
(Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B)
HAV: Hepatitis A virus (Virus viêm gan A )
HBV: Hepatitis B virus (Virus viêm gan B)

7
HCV: Hepatitis C virus (Virus viêm gan C)
HDV: Hepatitis D virus (Virus viêm gan D)
HEV: Hepatitis E virus (Virus viêm gan E)
PCR: Polymerase chain reaction
VGVR: Viêm gan virus
VRVG: Virus viêm gan

DNA: Deoxyribonucleic Acid
RNA: Ribonucleic Acid
RLCH: Rối loạn chuyển hóa
CRNN: Chưa rõ nguyên nhân












8
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 15
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ BỆNH VIÊM GAN CẤP 15
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM GAN CẤP 16
1.2.1. Nhóm nguyên nhân do nhiễm trùng 16
1.2.2. Nhóm nguyên nhân không do nhiễm trùng 16
1.3. SINH LÝ BỆNH VIÊM GAN CẤP 16
1.3.1. Căn nguyên nhiễm trùng 16
1.3.2. Các nguyên nhân không do nhiễm trùng 29
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm gan cấp 31
1.4. LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP 33
1.4.1. Lâm sàng 33

1.4.2. Phân loại mức độ nặng của bệnh: 34
1.5. CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP 34
1.5.1. Các xét nghiệm huyết học 34
1.5.2. Các xét nghiệm hóa sinh 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 U
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 38
2.2. Đối tượng nghiên cứu 38
2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan cấp dựa vào hai tiêu chuẩn sau:.38
2.2.2. Xác định nguyên nhân của viêm gan cấp 38
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ: 39
2.3. Phương pháp nghiên cứu 39
2.4. Nội dung nghiên cứu 39
2.5. Xử lý số liệu. 40
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 40

9
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41U
3.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp 41
3.1.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp 41
3.1.2. Các vi rút gây bệnh viêm gan cấp 42
3.1.3. Căn nguyên viêm gan cấp theo tuổi 43
3.1.4. Phân bố các loại vi rút gây viêm gan theo tuổi 44
3.1.5. Căn nguyên vi rút theo giới 45
3.2. Lâm sàng của viêm gan cấp 46
3.2.1. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên gây bệnh 46
3.2.2. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên vi rút. 47
3.2.3. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên 48
3.2.4. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên vi rút 49
3.2.5. Các triệu chứng lâm sàng của viêm gan cấp theo căn nguyên 50
3.2.6. Triệu chứng lâm sàng theo căn nguyên vi rút 51

3.3. CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP 52
3.3.1. Những thay đổi sinh hóa máu của viêm gan cấp 52
3.3.2. Kết quả xét nghiệm công thức máu của viêm gan cấp 58
3.2.3 Giá trị trung bình của chỉ số huyết học theo nguyên nhân 61
3.3.4 Các chỉ số đông máu trong viêm gan cấp 62
Chương 4: BÀN LUẬN 65
4.1. CĂN NGUYÊN VIÊM GAN CẤP 65
4.1.1. Căn nguyên viêm gan cấp theo tuổi và giới 69
4.2. LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP 71
4.2.1. Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc vào viện 71

10
4.2.2. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng phát hiện đầu tiên 71
4.2.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của viêm gan cấp ở trẻ em 72
4.2.4. Tình trạng bệnh khi vào viện 73
4.3. CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP 73
4.3.1. Thay đổi sinh hóa máu trong viêm gan cấp 73
4.3.2. Thay đổi huyết học trong viêm gan cấp 75
4.3.3. Thay đổi chức năng đông máu trong viêm gan cấp 76
KẾT LUẬN 82
KIẾN NGHỊ 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

11
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.2.3. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên 48
Bảng 3.2.4. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên vi rút 49
Bảng 3.2.5. Các triệu chứng lâm sàng của viêm gan cấp theo căn nguyên 50

Bảng 3.2.6. Triệu chứng lâm sàng theo căn nguyên vi rút 51
Bảng 3.3.1.1. Thay đổi nồng độ SGOT theo nguyên nhân 52
Bảng 3.3.1.2. Thay đổi nồng độ SGPT theo nguyên nhân gây bệnh 53
Bảng 3.3.1.3. Tỷ lệ SGOT/SGPT theo nguyên nhân gây bệnh 54
Bảng 3.3.1.4. Nồng độ đường huyết ở bệnh nhân viêm gan 54
Bảng 3.3.1.6. Giá trị trung bình các chỉ số sinh hóa máu theo căn nguyên 56
Bảng 3.3.1.7. Giá trị trung bình của một số chỉ số xét nghiệm theo căn nguyên vi rút 57
Bảng 3.2.3 Giá trị trung bình của chỉ số huyết học theo nguyên nhân 61
Bảng 3.3.4.1. Tỷ lệ Prothrombin theo nguyên nhân 62
Bảng 3.3.4.2. Thay đổi APTT theo nguyên nhân 63
Bảng 3.3.4.3 . Phân bố định lượng Fibrinogen theo nguyên nhân 63
Bảng 3.3.4.4. Giá trị trung bình của xét nghiệm đông máu theo nguyên nhân 64


12
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp 41
Biểu đồ 3.1.2. Các vi rút gây viêm gan cấp 42
Biểu đồ 3.1.3. Căn nguyên viêm gan cấp theo tuổi 43
Biểu đồ 3.1.4. Căn nguyên vi rút theo tuổi 44
Biểu đồ 3.1.5. Căn nguyên vi rút theo giới 45
Biểu đồ 3.2.2. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên 46
Biểu đồ 3.2.3. Thời gian phát hiện bệnh theo căn nguyên vi rút 47
Biểu đồ 3.3.1.5. Protein máu toàn phần 55
Biểu đồ 3.3.2.1. Kết quả xét nghiệm Hb theo nguyên nhân 58
Biểu đồ 3.3.2.2. Số lượng bạch cầu 59
Biểu đồ 3.3.2.3. Số lượng tiểu cầu 60

13
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan cấp tính là bệnh lý khá phổ biến ở người lớn cũng như trẻ em.
Có nhiều nguyên nhân gây viêm gan cấp tính như căn nguyên virut, vi
khuẩn, độc chất, thuốc, tự miễn, bệnh chuyển hóa,… Viêm gan cấp có thể
khỏi hoàn toàn, nhưng cũng có thể dẫn đến tử vong, hoặc viêm gan mạn, ung
thư gan, xơ gan [1].
Trẻ em bị viêm gan cấp có nhiều nguy cơ biến chứng hơn so với người
lớn vì ở trẻ sơ sinh có thể lây từ mẹ, các triệu chứng đôi khi không điển hình,
nhất là đối với trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, nếu không làm được các xét nghiệm cần
thiết thì sẽ bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm với một bệnh lý khác, nhiều bệnh
nhân khi đến viện đã trong tình trạng nguy kịch đe dọa tính mạng.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, viêm gan cấp luôn đứng hàng thứ hai
(sau viêm não) trong số bệnh nhân nằm điều trị ở khoa truyền nhiễm, trong đó
có nhiều trường hợp tiến triển cấp tính trở thành viêm gan tối cấp, diễn biến
và điều trị khó khăn, phức tạp, bệnh cảnh có thể đột nhiên xấu đi nhanh
chóng, trẻ dần đi vào hôn mê rồi tử vong [2], [29].
Tính phổ biến của viêm gan cấp và những biến chứng nặng nề của nó đối
với trẻ em đòi hỏi phải phát hiện sớm, tiên lượng được các yếu tố nguy cơ
nặng của bệnh để từ đó có hướng xử trí sớm và đúng đắn để hạn chế biến

chứng, tử vong. Xét nghiệm hóa sinh để chẩn đoán sớm bệnh là rất quan trọng
đối với trẻ em vì những biến đổi hóa sinh trong viêm gan xuất hiện sớm trước
khi có triệu chứng vàng da và cũng vì triệu chứng lâm sàng ở trẻ em nhiều khi
không điển hình.

14
Hiện nay nhờ áp dụng các kỹ thuật xét nghiệm hiện đại, đã phát hiện
thêm được nhiều nguyên nhân gây viêm gan cấp, phòng và điều trị bệnh hiệu
quả hơn. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của viêm gan cấp ở trẻ em
tại Bệnh viện Nhi Trung ương" thời gian từ ngày 01-08-2010 đến hết ngày
31-07-2011 nhằm hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu căn nguyên gây viêm gan cấp ở trẻ em hiện nay.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm gan cấp ở trẻ em
theo căn nguyên.













15
Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ BỆNH VIÊM GAN CẤP
Ngay từ thế kỷ thứ V trước công nguyên, Hypocrat đã mô tả một chứng
bệnh “Vàng da truyền nhiễm”. Đến những năm đầu của thế kỷ XV và những thế
kỷ sau đó sự bùng nổ bệnh vàng da đã được thông báo, đặc biệt ở những trại lính
quân đội, nhưng nguyên nhân vàng da thì chưa được phát hiện. Đến đại chiến
thế giới thứ II, người ta dựa trên quan sát lâm sàng, dịch tễ đã phân biệt hai loại
viêm gan “Viêm gan truyền nhiễm” và “Viêm gan huyết thanh” nhưng chưa có
một chứng cứ sinh học nào để phân biệt hai loại viêm gan này [25].
Năm 1964 Blumberg và cộng sự tìm thấy một kháng nguyên đặc biệt
trong huyết thanh cửa thổ dân châu Úc và đặt tên là Australia antigen. Về sau
kháng nguyên này được chứng minh là kháng nguyên bề mặt của virus viêm
gan B, ký hiệu là HBsAg [25]. Sau phát hiện virut viêm gan A (1973), khoa
học đã lần lượt tìm được căn nguyên của những trường hợp virut viêm gan C,
virut viêm gan E và virut viêm gan D [13], [25].
Cùng với việc xác định được cấu trúc gen, phân lập được các virus viêm
gan A, B, C, D, E, G, các nhà khoa học đã nghiên cứu sâu hơn sinh bệnh học
của chúng. Ngoài ra các nhà khoa học còn phát hiện các virus khác cũng gây
viêm gan cấp tính như: CMV, EBV, Herpes simplex virus [25].
Ngoài các căn nguyên virus, còn có các căn nguyên khác gây viêm gan
cấp, như vi khuẩn: Leptospira, Lao, Giang mai, Do ngộ độc: Paracetamon,
nấm, hóa chất, Do rối loạn chuyển hóa. Do nguyên nhân tự miễn.

16
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM GAN CẤP
1.2.1. Nhóm nguyên nhân do nhiễm trùng
* Nguyên nhân do virus: các virus viêm gan A, B, C, D, E, G và các virus
khác virus sốt xuất huyết (Dengue virus); CMV, EBV, Herpes simplex virus,…
* Nguyên nhân do vi khuẩn: Leptospira, Lao, Giang mai,

* Ký sinh trùng: sán lá gan lớn, nấm albicans, ký sinh trùng sốt rét,…
1.2.2. Nhóm nguyên nhân không do nhiễm trùng
Viêm gan do ngộ độc: Acetaminophen, Isoniazid, Halothan,…
Chuyển hóa: Willson, gan nhiễm mỡ, rượu, thiếu hụt citrin,…
Viêm gan tự miễn [42].
1.3. SINH LÝ BỆNH VIÊM GAN CẤP
1.3.1. Căn nguyên nhiễm trùng
1.3.1.1. Một số virus gây viêm gan cấp
* Virus viêm gan A
Năm 1973 Feistone phát hiện ra HAV từ phân bệnh nhân bị viêm gan
lây qua đường tiêu hóa qua kính hiển vi điện tử .
Năm 1979 Provost và Hilleman đã cấy được HAV trên tế bào gan khỉ
và tế bào thận bào thai khỉ [30], [51], [63].
Bộ gen HAV: HAV thuộc họ Picornaviridae, là 1 virus RNA mạch đơn,
có 7474 nucleotid, không có vỏ ngoài. Hạt virus toàn vẹn có 4 polypeptid ở
capsid bao quanh RNA virus, được đánh số từ VP1 đến VP4. Protein thứ 4
(VP4) cũng đã được mô tả trọng lượng phân phối (7-14 kDa) khác với dự
đoán trước đây (1,5 hoặc 2,5 kDa) [13], [15], [19].

17
Dịch tễ học virus viêm gan A: Viêm gan do virus viêm gan A xảy ra
tản phát hặc thành dịch và có 1 thời gian ủ bệnh 15 – 30 ngày. Bệnh thường
lan truyền bằng con đường phân miệng [7], [13].
HAV phân bố khắp nơi trên thế giới, một điều tra trên 1297 người ở
các nước châu Âu, châu Phi, châu Á, Mỹ.cho thấy sự phân bố của anti HAV
là 28,7% (Thụy Sĩ) tới 96,9% (Nam Tư). Sự phân bố không đều này có liên
quan đến các yếu tố về điều kiện kinh tế, xã hội và địa lý [48], [52]. Ở các
nước đang phát triển, người dân có mức sống cao, điều kiện vệ sinh tốt, tỷ lệ
mắc bệnh thấp, nhưng vẫn có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến tuổi trưởng
thành [52].

Tại Việt Nam một nghiên cứu dịch tễ học ngẫu nhiên, cắt ngang theo cụm
về tình hình nhiễm HAV đã được nghiên cứu trong cộng đồng tại huyện Tân
Châu, tỉnh An Giang. Kết quả cho thấy có tần xuất nhiễm IgG anti-HAV khá cao
97±1,5%. Lứa tuổi từ 0-9 tuổi có tỷ lệ nhiễm 81,8%, 10 -19 tuổi là 97,6%, 44 –
49 tuổi là 93,7%. Ngoài ra các lứa tuổi khác đều bị nhiễm 100% [18].
HAV lây truyền theo đường tiêu hóa, có thể tìm thấy HAV trong phân
bệnh nhân virus viêm gan A hai tuần trước khi có hoàng đảm, tồn tại kéo dài
3- 4 tuần. HAV có thể lan truyền trực tiếp theo đường phân, miệng hoặc qua
đường thức ăn, nước uống bị nhiễm virus. Đây là con đường chủ yếu làm lây
truyền HAV [12], [40], [51]. HAV có mặt trong phân, gan, mật và máu của
bệnh nhân viêm gan A, nhưng HAV chỉ có mức độ ít trong máu trong thời
gian ngắn, cuối thời kỳ tiền hoàng đảm (7 – 10) ngày, nên ít khi phân lập
được HAV trong huyết thanh bệnh nhân và hiếm khi HAV lây truyền theo
đường máu [12], [31].
Dấu ấn của huyết thanh VRVG A: HAV được bài tiết trong phân của
bệnh nhân ở cuối thời kỳ hoàng đảm. Kháng thể Ig G Anti-HAV (+) khi bắt

18
đầu có triệu chứng lâm sàng và kéo dài 3-6 tháng. Tuy nhiên có 10 – 30%
bệnh nhân có HAV (+) sau 6 – 12 tháng, hầu hết về âm tính sau khi nhiễm
virus 1 năm [13], [31], [51].
* Virus viêm gan B
Năm 1964 Blumberg tìm thấy kháng nguyên A ở những người thổ dân
Australia được truyền máu nhiều lần, sau đó người ta xác định đó chính là
kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B.
Năm 1970 Dane mô tả những hạt hình cầu dưới kính hiển vi điện tử
[11], [16].
- Virus học:
HBV thuộc họ hepadnaviridae, một họ gây viêm gan cho nhiều loài động
vật hệ gen là 1 DNA xoắn kép không hoàn toàn [13], [15], [19].

HBV hình cầu đường kính 43nm có vỏ, cấu tạo virus gồm 3 lớp
Lớp vỏ là lớp lipoprotein dày 7nm mang KN bề mặt Hbs AG
Một nucleocapsid trung tâm cấu tạo lên KN đặc hiệu là KN lõi của HBV
(HBcAg và HBeAg)
Có 3 loại kháng nguyên đặc hiệu cho HBV là: HBsAg, HBcAg, HBeAg
và có 3 kháng thể tương ứng là anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe [11], [13], [16],
[49], [63]
+ HBsAg (hepatitis B surface antigen):
HBsAg là KN bề mặt (KN vỏ) của HBV. Các nghiên cứu cho thấy nó
xuất hiện rất sớm trong huyết thanh, trước khi có biểu hiện lâm sàng hoặc sự
gia tăng của transaminase và thường biến mất sau 4–8 tuần (trong giai đoạn
bình phục) [13], [19]

19
Có 5–10% viêm gan B không thấy có HBsAg, nguyên nhân chưa biết, có
khả năng HBsAg ở mức rất thấp mà các kỹ thuật đang sử dụng không phát
hiện được do HBsAg bị trung hòa bởi lượng kháng thể anti-HBs trội hơn
trong huyết tương [16]. Jules L. Dienstag gọi giai đoạn HBsAg mất đi trong
khi anti-HBs chưa xuất hiện là “giai đoan cửa sổ miễn dịch”. Trong viêm gan
mạn, HBsAg tồn tại kéo dài thường không thấy anti-HBs [41], [19].
+ HBcAg (Hepatatis B core Antigen): HBcAg là kháng nguyên nhân
của HBV, chỉ xuất hiện trong nhân của tế bào gan và chỉ có thể nghiện phát
hiện được khi làm sinh thiết tế bào gan của người nhiễm HBV. Khi có mặt
của HBcAg trong gan thì bao cũng có mặt của mặt của HBsAg trong màng tế
bào gan và trị số ADN polymerase luôn tăng cao [12], [17], [39], [49].
- Anti-HBc (kháng thể kháng HBcAg): Xuất hiện sớm ở thời kỳ
ủ bệnh, trước anti-HBs và tồn tại nhiều năm, có khi suốt đời, nhưng nó không
có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV. Có 2 loại anti-HBc: IgM và IgG.
Anti-HBc IgM (+) ở giai đoạn nhiễm HBV cấp tính và tiến triển đến giai đoạn
mạn tính hoặc phục hồi thì mất dần thay vào đó là anti-HBc IgG, xuất hiện

muộn hơn sau 6 tháng và tồn tại nhiều năm [17], [19], [39], [63].
+ HBeAg (Hepatitis B e Antigen): Là kháng nguyên nhân tồn tại ở
tương bào, sát màng nhân, xuất hiện sớm cùng lúc hoặc HBsAg(+) vài ngày.
HBeAg (+) chứng tỏ HBV đang hoạt động nhân lên trong máu và khả năng
lây truyền của HBV lúc này rất lớn, đặc biệt lây truyền từ mẹ sang con [16],
[19], [39], [63].
- HBeAg (+): Kéo dài trên 12 tuần có thể tiên lượng chuyển sang
mạn tính của viêm gan cấp. Khi HBeAg biến mất, đó là dấu hiệu báo trước
bệnh đang được cải thiện và lui dần [16], [39], [63].
- Anti-HBe (kháng thể kháng HBe): xuất hiện ở thời kỳ bình phục

20
trước khi HBsAg biến mất và khi anti-HBe xuất hiện là dấu hiệu của bệnh
thuyên giảm và sau đó HBsAg giảm dần xuống. Anti-HBe xuất hiện muộn ở
giai đoạn cuối của viêm gan B cấp HBeAg chuyển từ (+) sang (-) và anti HBe
chuyển từ (-) sang (+) ở thời kỳ bệnh toàn phát là dấu hiệu đáp ứng miễn dịch tốt
tiên lượng sẽ khỏi [16], [39], [63].
- Phân bố bệnh, lây truyền và nhóm cảm thụ:
+ HBV lưu hành trên toàn thế giới. Người ta ước tính trên thế giới có hơn
50 triệu người nhiễm HBV mới hàng năm và khoảng 1 triệu người chết hàng
năm có thể liên quan đến các tác động của nhiễm virus này [33], [39], [61].
+ Dựa vào sự hiện diện của HBsAg và Anti-HBs người ta chia làm 3
khu vực:
- Vùng dịch lưu hành cao:
Có trên 8% người nhiễm HBV mạn và trong huyết thanh của đa số người
lớn (>70%) chúng tỏ có nhiễm virus trước đó. Những vùng này gồm đa số các
nước châu Á, trong đó có Việt Nam (loại trừ Nhật và Ấn Độ), châu Phi,
Trung Đông, vùng Châu thổ Amazone Nam Mỹ, hầu hết các nhóm quần đảo
Thái Bình Dương và một số dân địa phương như người Ét-ki-mô [13].
Trong các vùng dịch lưu hành như Đông Á, vùng Sahara hạ ở châu Phi

và lưu vực sông Amazone, tỷ lệ người mang HBV từ 8-25% và tần xuất anti
HBs từ 60 đến 85%. Vì thế phơi nhiễm đối với HBV trong các vùng dịch lưu
hành có thể đạt đến 100% [33].
- Khu vực lưu hành dịch trung bình: Tần xuất của người nhiễm
HBV mạn từ 2 đến 7% và từ 20 đến 50% người lớn đã từng nhiễm HBV.
Những vùng này gồm Ấn Độ, một phần Trung Đông, miền Tây Á, Nhật, đông
nam Châu Âu và hầu hết miền trung và Nam Mỹ [13], [33].

21
- Khu vực lưu hành thấp: Tần xuất người mang HBV dưới 2% và
tần xuất người lớn đã từng nhễm virus dưới 20%. Những vùng này bao gồm
Mỹ, Canađa, Tây Âu,Úc [13], [33].
Việt nam nằm trong khu vực lưu hành viêm gan cao. Báo cáo của bộ Y
tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20000/năm và tỉ lệ tử
vong khoảng 0,7% - 0,8%. Tuy vậy các thống kê chưa thật đầy đủ do có
những trường hợp không điển hình nên điều trị ở nhà, kỹ thuật xác định chẩn
đoán mới được áp dụng trong năm gần đây và thường chỉ được làm trong
một số bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức, Bùi
Hiền và cộng sự [30], thấy tỉ lệ người mang HBsAg (+) ở thành phố Hồ Chí
Minh là 10%, Hà Nội là 14%, ở người khám tuyển đi nước ngoài là 24,7%,
nhiễm HBV trong cộng đồng dân cư là 15–25%.
+ HBV lây truyền theo 4 phương thức:
- Lây do các tiếp xúc xuyên qua da và niêm mạc với các vật phẩm
của máu hoặc dịch tiết của cơ thể như châm cứu, xăm thẩm mỹ, xiên tai, tiêm
chích, dụng cụ y tế không được tiệt trùng kỹ [13], [19], [16].
- Lây qua đường tình dục: Do tiếp xúc với tinh dịch, dịch tiết âm
đạo, tỉ lệ lây nhiễm giữa vợ chồng khoảng 15–30%, lây nhiễm từ nam sang nữ
cao gấp 3 lần từ nữ sang nam [13], [16].
- Lây truyền từ mẹ sang con: Chủ yếu lây truyền trong giai đoạn
chu sinh hơn là qua rau thai. Mức độ nặng và tiên lượng khả năng lây nhiễm

phụ thuộc vào 2 yếu tố:
Mức độ nhân đôi của virus ở mẹ: Mẹ có HBeAg (+) nguy cơ lây cho con
khoảng 80–100%, mẹ có HBeAg (-) nguy cơ lây cho con khoảng 2-20% [59]
Thời gian bị nhiễm HBV cấp của mẹ: Khoảng 10% sẽ lây cho con nếu
mẹ bị nhiễm HBV ở 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén [46].
- Lây truyền giữa những người sống chung trong gia đình.

22
* Virus viêm gan C
- Lịch sử phát hiện và đặc điểm của HCV.
Viêm gan không A, không B sau truyền máu được biết đến từ những
năm 1970, nhưng phải đến gần 20 năm sau người ta mới tìm ra căn nguyên
gây ra căn bệnh này. Sau khi làm các xét nghiệm huyết thanh học một cách hệ
thống trong lĩnh vực truyền máu, để loại trừ các mẫu máu có nhiễm virus
viêm gan B, người ta phát hiện còn khoảng 90% trường hợp viêm gan không
A, không B sau truyền máu. Đặc tính nguy hại của viêm gan này là khả năng
để chuyển sang viêm gan mạn tính. Theo những nghiên cứu khác nhau 50–
70% trường hợp nhiễm virus có thể tiến triển thành mạn tính [19].
- Virus học: HCV là một virus RNA chuỗi đơn, một dây xoắn vòng gồm
khoảng 10000 nucleotid, có vỏ lipoprotein bao bọc [19], [36], [44].
- Dịch tễ
Hiện nay các kỹ thuật chẩn đoán chưa được triển khai rộng rãi và đồng
đều, do đó các số liệu về dịch tễ học của bệnh viêm gan C chưa được thật đầy đủ
và toàn diện. Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C trên thế giới thay đổi tùy theo từng
quốc gia và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, y tế. Trong cùng một
quốc gia, tỉ lệ nhiễm cũng thay đổi tùy theo vùng và theo nhóm người.
Châu Âu, theo số liệu thống kê tại hội nghị quốc tế HCV lần thứ nhất,
tổ chức tại Rome năm 1990, tỉ lệ nhiễm HCV trong nhóm người cho máu là
0,51%. ở Pháp thủ đô Paris có tỉ lệ nhiễm là 0,9%, trong khi đó ở vùng nông
thôn là 0,45%. Cũng tương tự tại Anh, tỉ lệ nhiễm HCV ở London cao hơn ở

vùng khác. Các nước có tỉ lệ nhiễm HCV thấp dưới 0,5% gồm Scandinavie,
Đan Mạch, Thụy Sĩ, Canada, Úc. Vùng có tỷ lệ nhiễm HCV cao trên 1% gồm
các nước phía Nam và phía tây châu Âu: Hungari (1.7%), Nam Tư (1,4%).
Tây Ban Nha, Ý và ở Mỹ là khoảng 0,5 – 1% [59].

23
Ở Việt Nam trong một nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức và các
chuyên gia nhật bản cho thấy, tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C trong nhóm người
cho máu tại hai thành phố lớn Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là rất khác
nhau. Thành phố Hồ Chí Minh là 20,6% [8], trong khi đó tại Hà Nội chỉ là 0,8%.
Nghiên cứu tại Hải Phòng tỉ lệ nhiễm HCV ở nhóm cho máu là 5,73% [30].
- Phương thức lây truyền:
+ Lây truyền bằng đường máu: Virus viêm gan C chủ yếu lây truyền
bằng đường máu, do sử dụng máu hoặc các chế phẩm của máu có nhiễm
HCV, do sử dụng kim chích, các dụng cụ phẫu thuật rạch ra không được vô
trùng tốt và đặc biệt do dùng chung bơm kim chích trong nhóm người tiêm
chích ma túy [26].
+ Lây truyền qua đường tình dục: HCV cũng có hể lây truyền qua
đường tình dục, nhưng so với HIV và HBV thì dường như ít hơn, có thể vì
nồng độ virus trong các dịch sinh học thấp [19], [36], [44].
+ Lây truyền từ mẹ sang con: Ở trẻ bình thường khỏe mạnh không có
những yếu tố để nhiễm trùng với HCV, khả năng lây truyền từ mẹ sang con
không giữ vai trò quan trọng đối với HCV [19]
+ Lây nhiễm trong gia đình: HCV có thể lây trong tiếp xúc gia đình [19]
- Diễn biến bệnh:
70–80% trường hợp viêm gan C cấp không có triệu chứng [12], [19], [36].
20–30% trường hợp viêm gan C tiến triển thành viêm gan mạn [12],
[19], [36].
Viêm gan C cấp sẽ tiến triển thành viêm gan mạn với tỉ lệ 49–91%. Viêm
gan cấp sẽ tiến triển thành xơ gan khoảng 8 -25% trong 10 – 20 năm [19].

- Dấu ấn huyết thanh.
HCV tồn tại trong huyết thanh thấp, 10² - 5*10
7
/ml, nên khó xác định
được kháng nguyên của virus trong máu. Do vậy việc phát hiện kháng thể
anti-HCV thuận tiện hơn trong chẩn đoán nhiễm HCV [12], [19].

24
IgM, anti-HCV thuận tiện hơn, xuất hiện sớm khoảng 4 tuần sau khi ủ
bệnh và 54% - 91% bệnh nhân nhiễm trùng mạn [37]. Tuy nhiên sự hiện diện
của IgM không thể phân biệt được nhiễm trùng cấp và mạn tính hoặc có gồm
virus máu không, ích lợi của IgM anti-HCV vẫn còn được nghiên cứu.
* Virus viêm gan D (HDV):
- Virus học
Là một virus không hoàn chỉnh do Rizzetto và cộng sự nghiên cứu
1977. HDV còn gọi là virus delta, có hình cầu, đường kính 36nm axit nhân là
một sợi RNA như khoảng nửa triệu dalton. HDV chỉ có phần nhân RNA còn
phần vỏ bọc là HBsAg của HBV hoặc hepadna virus khác. Do vậy HDV
muốn nhân lên phải có HBsAg để làm vỏ mới thành thành virus hoàn chỉnh
được. Chính vì thế mà không bao giờ HDV lại có thể độc lập gây bệnh được.
Có thể HDV cùng xâm nhập vào cơ thể người bệnh một lúc với HBV gọi là
đồng nhiễm (comfection) hoặc nhiễm HDV trên nếu một bệnh nhân nhiễm
HBV có nguy cơ thành viêm gan ác tình cao. Khi đồng nhiễm HDV và HBV
có nguy cơ thành viêm gan ác tính cao. Khi bội nhiễm HDV ở người nhiễm
HBV sẽ có nguy cơ thành viêm gan mạn tính [12], [13], [19], [47], [54].
- Dịch tễ
Phân bố trên toàn thế giới, dịch tễ học của HDV phụ thuộc vào dịch tễ
học HBV, do đó dịch tễ học HDV thường song hành với dịch tễ học HBV.
Trên thế giới, ước tính khoảng 5% người mang HBsAg nhiễm HDV khoảng
15 triệu người [13], [54].

Vùng dịch lưu hành cao: Tỉ lệ người nhiễm HDV cao người mang
HBV không triệu chứng có Anti-HDV lớn hơn 20%, bệnh gan mạn lớn hơn
60%. Xuất hiện chủ yếu ở khu vực Nam Mỹ và châu phi [13].

25
Vùng lưu hành dịch trung bình: Tỉ lệ nhiễm trung bình: có anti HDV ở
người mang HBV không triệu chứng là 10-19% và ở người bệnh gan mạn 30-
60%. Có ở khu vực Trung Đông, châu Phi, một số quần đảo Thái Bình Dương
và miền đất châu Á thuộc Nga [13].
Vùng lưu hành thấp: Có tần xuất Anti-HDV (+) ở người mang HBV
không triệu chứng là 3-9% và viêm gan mạn 10-25%. Ở khu vực một số nước
phát triển châu Phi và Đài Loan [13].
Vùng lưu hành rất thấp: Có anti HDV ở người mang HBV không triệu
chứng dưới 3% và ở bệnh gan mạn nhỏ hơn 10%. Khu vực một số nước Châu
Á: Trung Quốc, Mông Cổ. Thái Lan, Miến Điện, Nhật Bản, Philippine,
Indonesia.
- Đường lây truyền
HDV lây truyền chủ yếu qua đường máu, một phần qua đường tình
dục và đường nhiễm khác như các điều kiện sống, vệ sinh kém, sống đông
đúc dễ làm lây truyền virus [13], [16], [19].
* Virus viêm gan E
- Lịch sử và đặc điểm của HEV.
Nhiễm HEV thường gặp ở châu Á, châu Phi, trung Mĩ, những nước đang
phát triển mà điều kiện vệ sinh không đầy đủ. Bùng nổ dịch viêm gan E có thể
lan tới vài ngàn người. Đã có báo cáo liên quan tới trên 100000 người viêm gan
E ở tây bắc Trung Quốc năm 1986-1988 có 1-1,5% dân số trong vùng bị nhiễm
HEV, chiếm 3-20% người lớn và 0,2-10% ở trẻ em dưới 10 tuổi.
Ở Việt Nam, vụ dịch viêm gan E tháng 6/1994 tại huyện An Phủ, tỉnh
An Giang, một công trình nghiên cứu tần suất người mang dấu ấn IgG, anti-