NGHIÊN cứu rối LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT THÔNG sàn NHĨ THẤT TOÀN bộ tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ BÍCH DIỆP

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM
SAU PHẪU THUẬT THÔNG SÀN NHĨ THẤT TOÀN BỘ
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ BÍCH DIỆP

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM
SAU PHẪU THUẬT THÔNG SÀN NHĨ THẤT TOÀN BỘ
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 8720106
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đặng Thị Hải Vân

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành bản luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của
Nhà trường, thầy cô giáo và bệnh viện. Tôi xin được trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
Các thầy cô giáo Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng dạy
dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và làm việc.
Các thầy cô, anh, chị, em bác sĩ, điều dưỡng cùng toàn thể nhân viên
khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương, những người đã giành sự
giúp đỡ quý báu cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Đặng Thị Hải Vân, là
người thầy trực tiếp hướng dẫn, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi trong
suốt quá trình làm học tập và làm luận văn này.
Tôi cũng xin cảm ơn sự động viên, giúp đỡ vô tư của tất cả các anh chị,
các bạn nội trú, cao học, những người đã cùng tôi chia sẻ biết bao khó khăn,
vui buồn trong quá trình học tập và làm việc.
Đặc biệt tôi xin được bày tỏ sự xúc động và lòng biết ơn sâu sắc tới Bố,
Mẹ, Chồng, Anh, Chị, Em và tất cả mọi người thân yêu trong gia đình, những
người đã luôn sát cánh bên tôi, động viên, chia sẻ và hy sinh cho tôi với tất cả
tình yêu thương để tôi có được thành quả ngày hôm nay.
Hà Nội ngày 10 tháng 09 năm 2018

Vũ Thị Bích Diệp

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Thị Bích Diệp, học viên Bác sĩ nội trú khóa 41 Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS Đặng Thị Hải Vân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2018
Tác giả

Vũ Thị Bích Diệp


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TSNT

Thông sàn nhĩ thất

ĐMC

Động mạch chủ

ĐRTP

Đường ra thất phải

ECMO

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể
(Extracoporeal Membrain Oxygenator)

TLN

Thông liên nhĩ

SVT

Nhịp nhanh trên thất

TLT

Thông liên thất

TTT

Thổi tâm thu

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Định nghĩa...............................................................................................3

1.2. Một số đặc điểm về bệnh thông sàn nhĩ thất toàn bộ..............................3
1.2.1. Đặc điểm phôi thai học.....................................................................3
1.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu.........................................................4
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng........................................................................5
1.2.4. Phân loại............................................................................................6
1.2.5. Điều trị..............................................................................................7
1.2. Đặc điểm một số rối loạn nhịp tim thường gặp trước và sau phẫu thuật
TSNT toàn bộ........................................................................................10
1.2.1. Hệ thống dẫn truyền xung động tại tim...........................................10
1.2.2. Một số rối loạn nhịp tim thường gặp trước và sau phẫu thuật TSNT
toàn bộ...............................................................................................11
1.2.2.1. Rối loạn nhịp nguồn gốc từ tầng thất........................................13
1.2.2.2 Rối loạn nhịp nguồn gốc tầng thất.............................................17
1.2.2.3. Rối loạn nhịp nguồn gốc từ đường dẫn truyền nhĩ thất............18
1.3. Một số yếu tố nguy cơ nguy cơ liên quan tới rối loạn nhịp tim sau phẫu
thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ............................................................23
1.4. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TSNT toàn bộ
trên thế giới và Việt Nam......................................................................28
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........30
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................30
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................30
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu.....................................................................30


2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................31
2.3.4. Các biến nghiên cứu........................................................................32

2.3.4.1. Các biến đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................32
2.3.4.2. Các biến số cho mục tiêu 1: Mô tả các loại rối loạn nhịp tim
trước và sau phẫu thuật TSNT toàn bộ ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung
ương.......................................................................................................33
2.3.4.3. Các biến số cho mục tiêu 2: Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến
rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TSNT toàn bộ ở trẻ em:.................35
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................39
2.5. Hạn chế sai số........................................................................................39
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................40
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................41
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................41
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................41
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................43
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng...................................................43
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo dị tật bẩm sinh phối hợp..........................44
3.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân thông sàn nhĩ thất toàn bộ
trước và sau phẫu thuật.........................................................................44
3.2.1. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim trước phẫu thuật.........................................44
3.2.3. Thời gian xuất hiện rối loạn nhịp sau phẫu thuật............................48
3.2.4. Thời gian tồn tại của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật....................49
3.2.5. Ảnh hưởng của rối loạn nhịp tim lên huyết động...........................50
3.2.6. Tỷ lệ tái phát của các rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật...................51
3.2.7. Diễn biến các rối loạn nhịp tim trước so với sau phẫu thuật..........52
3.2.8. Diễn biến về điều trị các rối loạn nhịp tim......................................53
3.2.9. Kết quả về điều trị các rối loạn nhịp tim.........................................53
3.3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật
thông sàn nhĩ thất toàn bộ ở trẻ em.......................................................54


3.3.1. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo tuổi, cân nặng, dị tật

bẩm sinh phối hợp.............................................................................54
3.3.2. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo tổn thương tim trước phẫu thuật.........55
3.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng rối loạn nhịp tim trước và sau phẫu
thuật...................................................................................................58
3.3.4. Mối liên quan giữa sự xuất hiện rối loạn nhịp và các yếu tố trong
quá trình phẫu thuật...........................................................................58
3.3.5. Mối liên quan giữa sự xuất hiện rối loạn nhịp và các yếu tố trong
giai đoạn sau phẫu thuật....................................................................58
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN..............................................................................62
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................63
4.1.1. Giới.................................................................................................63
4.1.2. Tuổi phẫu thuật................................................................................63
4.1.3. Cân nặng khi phẫu thuật..................................................................64
4.1.4. Các loại dị tật bẩm sinh phối hợp....................................................65
4.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim trước phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ
...............................................................................................................65
4.3. Đặc điểm rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ. 66
4.3.1. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim.....................................................................66
4.3.2. Sự tái phát rối loạn nhịp..................................................................68
4.3.3. Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim.......................................................69
4.3.4. Thời điểm xuất hiện các rối loạn nhịp............................................72
4.3.5. Điều trị các rối loạn nhịp.................................................................74
4.3.6. Diễn biến các rối loạn nhịp.............................................................76
4.4. Phân tích các yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn nhịp tim sau phẫu
thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ............................................................77
4.4.1. Các yếu tố liên quan trước phẫu thuật và rối loạn nhịp..................77
4.4.2. Các yếu tố trong phẫu thuật và rối loạn nhịp..................................80
4.4.3. Các yếu tố sau phẫu thuật và rối loạn nhịp.....................................82
4.4.4. Yếu tố nguy cơ của rối loạn nhịp....................................................84
4.4.5. Rối loạn nhịp tim ảnh hưởng tới kết quả điều trị............................86

KẾT LUẬN....................................................................................................87
PHỤ LỤC.........................................................................................................7


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Đánh giá mức độ hở van nhĩ thất theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa
Kỳ [31]..............................................................................................................................36
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi.....................................................................43
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo cân nặng.......................................................................43
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo dị tật bẩm sinh phối hợp.......................................44
Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim trước phẫu thuật tim mở..............................45
Bảng 3.5. Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim thông sàn nhĩ thất toàn bộ
..........................................................................................................................................47
Bảng 3.6. Thời gian xuất hiện rối loạn nhịp sau phẫu thuật...........................................48
Bảng 3.7. Thời gian tồn tại của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật..................................49
Bảng 3.8. Tỷ lệ rối loạn huyết động của từng loại loạn nhịp..........................................50
Bảng 3.9. Các trường hợp tái phát rối loạn nhịp tim......................................................51
Bảng 3.10: Diễn biến các rối loạn nhịp tim trước so với sau phẫu thuật......................52
Bảng 3.11. Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo từng loại
rối loạn nhịp.....................................................................................................................53
Bảng 3.12. Kết quả điều trị của các bệnh nhân có rối loạn nhịp....................................53
Bảng 3.14. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo dị tật bẩm sinh phối hợp........54
Bảng 3.15. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ hở van nhĩ thất phải trước phẫu thuật
..........................................................................................................................................55
Bảng 3.16. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ hở van nhĩ thất trái trước phẫu thuật55
Bảng 3.17. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ tăng ALĐMP trước phẫu thuật...........56
Bảng 3.18. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ thông liên thất...........................56
Bảng 3.19. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo tình trạng hẹp đường ra thất trái....................57

Bảng 3.20. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo tình trạng rối loạn nhịp tim
trước phẫu thuật.............................................................................................................58


Bảng 3.21. So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời
gian kẹp động mạch chủ của nhóm có rối loạn nhịp và nhóm không có rối loạn nhịp. 58
Bảng 3.22. Tương quan giữa rối loạn nhịp và tình trạng nhiễm trùng, rối loạn điện giải
– toan kiềm......................................................................................................................59
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và tình trạng sử dụng thuốc vận mạch
..........................................................................................................................................60
Bảng 3.24. Điểm cắt các biến số liên tục có liên quan đến rối loạn nhịp......................60
Bảng 3.25. Phân tích các yếu tố liên quan rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn
nhĩ thất toàn bộ...............................................................................................................60
Bảng 3.26. Rối loạn nhịp tim với thời gian điều trị.........................................................62
Bảng 3.27. Rối loạn nhịp tim và tình trạng tử vong/ xin về............................................62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo giới tính..................................................41
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim trước phẫu thuật tim mở...................................45
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim mở.......................................46
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật......................................51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các phương pháp phẫu thuật trong thông sàn nhĩ thất toàn bộ [6]......9
Hình 1.2: Hình ảnh nhịp nhanh nhĩ đa ổ trên điện tâm đồ....................................16
Hình 1.3: Hình ảnh nghẽn nhĩ thất trên điện tâm đồ.............................................19
Hình 1.4: Hình ảnh nghẽn nhĩ thất cấp II Mobitz I trên điện tâm đồ.....................19

Hình 1.5: Hình ảnh nghẽn nhĩ thất cấp II Mobitz II trên điện tâm đồ....................20
Hình 1.6: Hình ảnh nghẽn nhĩ thất cấp III trên điện tâm đồ..................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông sàn nhĩ thất là bệnh tim bẩm sinh không hiếm gặp, chiếm 4-5%
các khuyết tật tim bẩm sinh và đứng hàng thứ 4 trong số các bệnh tim bẩm
sinh không tím có luồng thông trái phải [1]. Trong đó, thông sàn nhĩ thất toàn
bộ có tổn thương phức tạp nhất.
Năm 1954, Lillehei và cộng sự là những người phẫu thuật thành công
trường hợp thông sàn nhĩ thất đầu tiên, tiếp sau đó là Kirklin vào năm 1955.
Tuy nhiên tỉ lệ tử vong còn cao, lên tới 50%. Trong đó các biến chứng thường
gặp sau phẫu thuật là rối loạn nhịp, hẹp nặng đường ra thất trái, chảy máu.
Ngày nay, phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ đã được thực hiện tại
nhiều nơi trên thế giới và đạt được những kết quả khả quan. Tại bệnh viện
Nhi Trung ương, phẫu thuật TSNT toàn bộ đã được thực hiện từ năm 2009 và
đến nay đã có nhiều tiến bộ. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật y học, đặc
biệt là phẫu thuật tim mở đã đem lại cơ hội cứu sống cho những trẻ mắc bệnh
tim bẩm sinh này. Tuy nhiên các vấn đề về hồi sức sau phẫu thuật còn gặp
nhiều khó khăn do cân nặng khi phẫu thuật có xu hướng hạ thấp, tình trạng
tăng áp phổi nặng, phối hợp thêm hội chứng Down, đặc biệt nguy cơ rối loạn
nhịp sau phẫu thuật lớn. Đồng thời do bất thường về cấu trúc giải phẫu trong
thể TSNT toàn bộ gây ảnh hưởng đến hệ thống dẫn truyền xung động trong
tim nên tỉ lệ gặp rối loạn nhịp tim trước phẫu thuật chiếm một tỉ lệ không hề
nhỏ, đồng thời làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp sau phẫu thuật của bệnh nhân.
Cùng với đó, có một tỉ lệ bệnh nhân xuất hiện rối loạn nhịp mới sau quá trình
phẫu thuật. Vì vậy, tỉ lệ rối loạn nhịp tim trước và sau phẫu thuật ở bệnh nhân
TSNT toàn bộ chiếm một tỉ lệ đáng kể, làm tăng thời gian với chi phí điều trị,

tăng nguy cơ tử vong. Do đó việc phát hiện, theo dõi diễn biến và điều trị sớm


2

rối loạn nhịp trước và sau phẫu thuật TSNT toàn bộ là rất quan trọng giúp làm
giảm tỷ lệ tử vong và thời gian nằm hồi sức.
Trên thế giới và Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tình hình rối loạn
nhịp tim sau phẫu thuật tim mở nói chung. Tuy nhiên ở Việt Nam có rất ít các
nghiên cứu đánh giá về tình hình, diễn biến rối loạn nhịp tim trước và sau
phẫu thuật TSNT toàn bộ ở trẻ em và chưa có nghiên cứu nào xác định được
các yếu tố liên quan để dự báo rối loạn nhịp ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa
chữa thông sàn nhĩ thất toàn bộ. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ
tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả các loại rối loạn nhịp tim trước và sau phẫu thuật thông sàn
nhĩ thất toàn bộ ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu
thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
TSNT là dị tật tim bẩm sinh bắt nguồn từ sự phát triển bất thường của
gối nội mạc tim trong thời kì phôi thai. Tùy theo bất thường hoàn toàn hay
một phần gối nội mạc, bệnh được chia thành 4 dưới nhóm [2] là:
- TSNT thể toàn bộ: Bao gồm thông liên nhĩ tiên phát, thông liên thất và

tổn thương van nhĩ thất nặng. Van nhĩ thất là một van chung gồm 5 mảnh van.
- TSNT thể bán phần: Bao gồm thông liên nhĩ tiên phát hoặc một tâm nhĩ
đơn. Van nhĩ thất chung trước và sau được nối bằng mảnh mô nhỏ chia van
nhĩ thất thành 2 van. Van 2 lá thường có cleft.
- TSNT chuyển tiếp: Là một biến thể của TSNT thể bán phấn, trong đó có
2 vòng van nhĩ thất riêng biệt, thông liên thất vị trí buồng nhận thường bị hạn
chế hoặc bị vùi lấp dần.
- TSNT thể trung gian: Là một dạng biến thể của thông sàn nhĩ thất thể
toàn bộ, với đặc trưng là vòng van nhĩ thất đơn độc được chia tách thành 2 lá
van phải và trái, nên thường được gọi là van nhĩ thất phải và van nhĩ thất trái.
1.2. Một số đặc điểm về bệnh thông sàn nhĩ thất toàn bộ
1.2.1. Đặc điểm phôi thai học
Vào tuần lễ thứ 4 đến thứ 8 của thời kì phôi thai, cấu trúc tim thay đổi từ
dạng hình ống sang tim có 4 buồng ngăn. Đó là nhờ vào sự phát triển của bốn
yếu tố: Sự tạo thành vách liên nhĩ, vách liên thất, sự phát triển của gối nội mạc,
sự phân chia của vùng bulbus cordis (vách ngăn hành tim và thân động mạch).
Nếu gối nội mạc không phát triển, van nhĩ thất không thể phát triển,
phân chia được. Hơn nữa phần thấp của vách liên nhĩ và phần cao của vách
liên thất cũng bị khiếm khuyết, do không thể gắn vào gối nội mạc. Hậu quả là
sẽ có một lỗ thông lớn ở giữa làm thông 4 buồng tim với nhau.


4

1.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu
+ Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát
Trong bệnh TSNT do bất thường khi phát triển gờ nội mạc nên vách
nguyên phát không sát nhập với vách trung gian, dẫn tới tồn tại lỗ thông liên
nhĩ nguyên phát.
Trong TSNT toàn bộ thường lỗ TLN có kích thước lớn, nằm ở vị trí

thấp của vách liên nhĩ. Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Xuân, 100% bệnh
nhân TSNT toàn bộ trong nghiên cứu có thông liên nhĩ tiên phát, với đường
kính trung bình là 18,7 ± 4,8 mm [3].
+ Thông liên thất phần buồng nhận
Lỗ thông nằm ở vị trí cao, dưới vòng van ba lá. Theo nghiên cứu của Lê
Thị Thanh Xuân, 100% bệnh nhân trong nghiên cứu có thông liên thất vị trí
buồng nhận [3]. Do vị trí và kích thước lỗ thông lớn, nên thường kèm theo bất
đường đường dẫn truyền xung động từ nút nhĩ thất xuống tâm thất, làm tăng
nguy cơ tổn thương đường dẫn truyền trong quá trình phẫu thuật.
+ Tổn thương van nhĩ thất
Van hai lá và van ba lá không có sự phân chia rõ rệt, mà thường chung
thành một vòng van có năm mảnh, không gắn vào vách liên thất.
+ Kích thước buồng nhận và đường ra thất trái
Trong TSNT thường buồng nhận ngắn, buồng tống máu dài ra và hẹp
lại. Nguyên nhân do phần van nhĩ thất chung thường đóng thấp hơn bình
thường cũng như van động mạch chủ lệch về phía trước trên, làm cho đường
ra thất trái dài và hẹp hơn. Đây cũng là một trong các biến chứng sau phẫu
thuật TSNT toàn bộ.
+ Nút nhĩ thất
Thường ở vị trí bất thường, nằm phía dưới và thành sau nhĩ phải,
giữa lỗ xoang vành và mào thất. Bó His chạy hướng về trước và lên trên


5

đến mào thất rồi chạy dọc theo bờ trên của vách thất tỏa ra thành những bó
nhánh trái và nhánh phải. Do có vị trí bất thường nên vậy nó có xu hướng
mỏng manh và dễ bị tổn thương, thoái hóa, dẫn tới tăng nguy cơ xuất hiện
rối loạn nhịp hơn. Đồng thời do nằm vị trí bất thường làm tăng khả năng bị
tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Những đặc điểm cần được chú ý khi

tiến hành phẫu thuật.
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
Thường biểu hiện sớm, tiến triển nhanh chóng dẫn tới hội chứng
Eissenmenger rất sớm, thường từ 6 tháng sau sinh. Nguyên nhân do:
+ Luồng thông trái-phải với kích thước lớn qua lỗ TLT và TLN, kết hợp
với hở van nhĩ thất. Dẫn tới tăng áp lực trong các buồng tim phải gây dày,
giãn các buồng tim và tăng áp lực động mạch phổi sớm. Việc giãn các buồng
tim thường đi đôi với xơ hóa, tạo nền móng hình thành vòng vào lại trong tâm
nhĩ và tâm thất, khởi phát các rối loạn nhịp trước phẫu thuật.
+ Đặc biệt các bệnh nhân TSNT toàn bộ thường phối hợp với hội chứng
Down nên tăng áp ĐMP càng sớm, dẫn tới tình trạng suy tim càng nặng nề.
Mức độ tiến triển của bệnh phụ thuộc vào kích thước lỗ thông (lớn hay
nhỏ), mức độ hở của van nhĩ thất và áp lực động mạch phổi. Bệnh càng nặng khi
kích thước lỗ thông lớn và van nhĩ thất hở nhiều, nhất là khi kết hợp cùng hội
chứng Down.
- Triệu chứng cơ năng và toàn thân thường gặp là: Chậm phát triển thể
chất, triệu chứng của suy tim, nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn.
Khi tăng áp động mạch phổi trở nên cố định, lưu lượng máu lên phổi sẽ
giảm dần gây đổi chiều luồng shunt thành phải-trái, dẫn tới hội chứng
Eisenmenger với biểu hiện: Khó thở dữ dội, tím tái xuất hiện đột ngột, SpO 2
giảm nhanh, có thể có cơn ngất, rối loạn ý thức.
* Triệu chứng lâm sàng


6

Triệu chứng xuất hiện sớm có thể nhận thấy là: Trẻ chậm phát triển thể
chất, thở nhanh và gắng sức, tím, biến dạng lồng ngực dô cao lên, tim tăng
động, gan to.
Tiếng TTT cường độ 3/6 ở khoang liên sườn 3-4 trái, lan ra xung quanh

hình nan hoa xe đạp và lan ra sau lưng giống như trong thông liên thất.
Tiếng TTT ở ổ van động mạch phổi do tăng lưu lượng máu qua van động
mạch phổi. Có thể có tiếng rung tâm trương nhẹ tại mỏm do tăng lưu lượng
máu qua van hai lá. T1, T2 đều mạnh.
* Triệu chứng cận lâm sàng
- Xquang ngực: Bóng tim rất to. Hình ảnh tăng tuần hoàn phổi, cung
động mạch phổi nổi.
- Điện tâm đồ: Thường có biểu hiện nghẽn nhĩ thất, block nhánh phải
không hoàn toàn. Dày cả 2 thất, góc anpha khoảng -60 => -120.
- Siêu âm Doppler tim: Cho phép chẩn đoán xác định bệnh, đánh giá
được mức độ nặng của bệnh.
- Thông tim: Trong một số trường hợp nghi ngờ hội chứng Eisenmenger
cần thông tim để đánh giá sức cản mạch phổi. Ngoài ra để xác định thêm mức
độ hẹp đường ra thất trái và độ hở của van nhĩ thất chung. Hoặc khi cần đánh
giá thêm một số bệnh kèm theo.
1.2.4. Phân loại
Được chia thành 3 thể là: Rastelli A, B, và C theo phân loại của Rastelli
đối với TSNT toàn bộ:
+ Typ A: Thường gặp nhất, chiếm 50-70% các trường hợp. Van nhĩ thất
có 6 mảnh, các dây chằng nhỏ chạy từ phần giữa 2 mảnh trên phải và trên trái
gắn vào đỉnh của vách liên thất.


7

+ Typ B: Thể này chiếm khoảng 3%, luôn phối hợp với van nhĩ thất
không cân xứng lệch về bên phải. Trường hợp này van nhĩ thất có 6 mảnh như
type A, nhưng toàn bộ dây chằng dính vào cơ nhú ở trong thất phải.
+ Typ C: thể này chiếm khoảng 30%. Van nhĩ thất thường có 5 mảnh, lá
cầu trước không dính với vách liên thất mà tự do hoàn toàn.

Trong phẫu thuật TSNT toàn bộ, Rastelli type A tiên lượng tốt hơn còn
Rastelli type C tiên lượng xấu hơn [4].
1.2.5. Điều trị
* Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa rất hạn chế, chỉ là biện pháp tạm thời, trong khi chờ
phẫu thuật, bao gồm:
+ Điều trị suy tim, gồm có: chế độ nghỉ ngơi, dinh dưỡng. Thuốc làm
giảm tiền gánh, hậu gánh như nhóm thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển; các
thuốc tăng cường sức co bóp cơ tim như digoxin.., khi chức năng co bóp cơ
tim giảm.
+ Điều trị các biến chứng và bệnh kèm theo: như viêm phổi, suy dinh
dưỡng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…
* Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định: Tiến hành phẫu thuật khi bệnh nhân có biểu hiện suy tim
+ Nếu kiểm soát được bằng điều trị nội khoa thì phẫu thuật lúc 6-11 tháng.
+ Nếu không kiểm soát được cần phẫu thuật sớm trước 6 tháng.
Việc phẫu thuật nên được thực hiện sớm tùy thuộc vào tình trạng bệnh
nhân. Các bác sĩ phẫu thuật cho rằng thời điểm thích hợp nhất để sửa chữa
van nhĩ thất là khi bệnh nhân trên 6 tuần tuổi và trước 6 tháng tuổi để tránh sự
phát triển của tình trạng tăng áp phổi [5]. Trường hợp một số trung tâm chưa
có điều kiện phẫu thuật cho trẻ nhẹ cân thì có thể phẫu thuật trong vòng 1 năm
tuổi. Không nên để quá 1 năm tuổi, để tránh biến chứng của bệnh mạch máu


8

phổi tắc nghẽn, làm tăng tỉ lệ tử vong khi phẫu thuật. Đối với các bệnh nhân
phẫu thuật muộn trên 1 năm thì cần thăm dò kỹ trước phẫu thuật, đặc biệt chú ý
áp lực và kháng lực động mạch phổi.
Từ ca phẫu thuật TSNT thành công đầu tiên được mô tả vào năm 1954,

đến nay, đã có rất nhiều thay đổi và phát triển trong phương pháp phẫu thuật
cho bệnh nhân TSNT.
Mục tiêu của phẫu thuật là: đóng lỗ thông liên thất và thông liên nhĩ, sửa
chữa tổn thương van nhĩ thất. Hiện nay có ba phương pháp phẫu thuật:
Phương pháp một miếng vá (single-patch technique), phương pháp hai miếng
vá (double patch technique) và phương pháp một miếng vá cải tiến (Modified
single-patch technique) [6].
+ Phương pháp một miếng vá: Sử dụng vật liệu thay thế (thường bằng
màng ngoài tim) để đóng cả lỗ TLT và TLN. Van nhĩ thất được chia thành van
hai lá và van ba lá sau đó khâu gắn vào miếng vá.
+ Phương pháp hai miếng vá: Sử dụng vật liệu thay thế thứ nhất, thường
là vật liệu nhân tạo để đóng lỗ TLT. Sau đó sửa van nhĩ thất và khâu vào đỉnh
của miếng vá. Dùng miếng vá thứ hai là màng ngoài tim để đóng lỗ TLN, sau
đó khâu đính vào van nhĩ thất và vách liên thất.
+ Phương pháp một miếng vá cải tiến: Van nhĩ thất được sửa thành van
hai lá và van ba lá, sau đó khâu đính vào đỉnh của vách liên thất. Lỗ thông
liên nhĩ được đóng bằng miếng vá màng ngoài tim và được khâu đính vào
van nhĩ thất.


9

Hình 1.1. Các phương pháp phẫu thuật trong thông sàn nhĩ thất toàn bộ [6]
(nguồn: />Phương pháp phẫu thuật mà chúng tôi sử dụng tại Trung tâm tim mạch
bệnh viện Nhi Trung Ương trước đây là phương pháp hai miếng vá và hiện
nay là một miếng vá cải tiến. Đây cũng là phương pháp được áp dụng nhiều
trên thế giới vì có nhiều ưu điểm và hiệu quả hơn. Kết quả nghiên cứu đa
trung tâm cho thấy kỹ thuật một miếng vá cải tiến đơn giản hóa so với kỹ
thuật hai miếng vá, đồng thời rút ngắn thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và
thời gian kẹp động mạch chủ, làm giảm nguy cơ thiếu máu, thiếu oxy cơ tim

và cơ quan tổ chức trong quá trình phẫu thuật [7].


10

1.2. Đặc điểm một số rối loạn nhịp tim thường gặp trước và sau phẫu
thuật TSNT toàn bộ
1.2.1. Hệ thống dẫn truyền xung động tại tim
Hệ thống dẫn truyền xung động tại tim bao gồm những thành phần
chính sau đây:
- Nút xoang: Hình bầu dục, nằm ở vị trí trước và bên gốc tĩnh mạch chủ
trên, phần trên tâm nhĩ phải. Nút xoang phát xung động với tần số cao nhất,
80 – 100 lần/phút.
- Đường liên nút: Dẫn truyền xung động từ nút xoang qua tâm nhĩ tới
nút nhĩ thất. Qua các đường gồm: Đường liên nút trước, đường liên nút giữa,
đường liên nút sau.
- Nút nhĩ thất: Hình bầu dục, nằm ở phần dưới vách gian nhĩ, ngay trên
van ba lá. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau làm xung động
qua đây bị chậm lại. Trước đây người ta cho rằng nút nhĩ thất có nhiều tế bào
tự động, nhưng ngày người ta thấy rằng có rất ít các tế bào này trong nút nhĩ
thất. Nên nhiệm vụ chủ yếu của nút nhĩ thất là dẫn truyền xung động.
- Bó His: Nối tiếp nút nhĩ thất, đi trong vách liên thất, gồm có 2 nhánh là
nhánh phải và nhánh trái. Bó His gồm những tế bào biệt hóa. Vì bó His và nút
nhĩ thất không có ranh giới rõ ràng nên nhiều tác giả gộp chung lại thành bộ nối
nhĩ thất (A – V junction), phát xung động với tần số khoảng 40 – 60 lần/phút.
+ Nhánh phải: Đi dưới mặt phải của vách liên thất, đến tận mỏm tim rồi
mới chia nhỏ thành mạng Purkinje bao khắp thành thất phải.
+ Nhánh trái: Ngắn hơn nhiều, đi ngang sát mặt trái vách liên thất, chia
làm 2 phân nhánh trước-trên và phân nhánh sau-dưới, rồi từ đó chia nhỏ thành
mạng Purkinje cho thất trái.

- Mạng Purkinje: Do các sợi phân chia nhỏ của 2 nhánh phải và trái đan
vào nhau thành một cái lưới bao bọc toàn bộ hai tâm thất.


11

1.2.2. Một số rối loạn nhịp tim thường gặp trước và sau phẫu thuật TSNT
toàn bộ
Rối loạn nhịp là một trong biến chứng gặp ở bệnh nhân mắc tim bẩm
sinh, và là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong. Nguyên nhân khởi phát các rối
loạn nhịp ở bệnh nhân có tim bẩm sinh có thể do liên quan tới những bất
thường trong giải phẫu đường dẫn truyền xung động hoặc thứ phát do tiến
triển của bệnh (các lỗ thông trong tim, thay đổi huyết động, thoái hoá sợi)
hoặc do quá trình phẫu thuật (sẹo, rối loạn huyết động sau phẫu thuật).
Nghiên cứu của Ringel và cộng sự báo cáo có 4/64 bệnh nhân tim bẩm sinh
có rối loạn nhịp trước phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 6,3% [8]. Nghiên cứu của
Founier (1986) báo cáo trên 18 bệnh nhân thông sàn nhĩ thất trước phẫu thuật,
rối loạn nhịp hay gặp là nghẽn nhĩ thất cấp I [9]. Tuy nhiên tại Việt Nam có
rất ít nghiên cứu mới về tình trạng rối loạn nhịp của bệnh nhân nhi mắc tim
bẩm sinh trước phẫu thuật, đặc biệt là bệnh nhân thông sàn nhĩ thất toàn bộ.
Trong khi đó, do đặc điểm tổn thương trong thông sàn nhĩ thất toàn bộ, nút
nhĩ thất thường bị dịch chuyển xuống thấp hơn, dời xuống phía dưới và nằm ở
thành sau của nhĩ phải. Đồng thời do tồn tại lỗ thông liên thất nên đường đi
của bó His có bất thường và nằm thấp hơn ở vách liên thất. Lỗ thông liên thất
càng lớn thì sự bất thường về vị trí giải phẫu đường dẫn truyền càng tăng lên.
Tất cả các yếu tố này làm cho đường dẫn truyền xung động trong tim có xu
hướng mỏng manh và dễ bị tổn thương, thoái hóa, dẫn tới nguy cơ cao xuất
hiện rối loạn nhịp trước phẫu thuật. Các rối loạn nhịp trước phẫu thuật này
cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ các biến chứng sau can thiệp, phẫu
thuật. Trong đó có biến chứng về rối loạn nhịp sau phẫu thuật sửa chữa.

Từ trước đến nay, đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả về đặc điểm rối
loạn nhịp sau phẫu thuật tim bẩm sinh. Như nghiên cứu của Kamel 2009 cho
biết tỷ lệ biến chứng rối loạn nhịp sau phẫu thuật chiếm khoảng 27,2%, trong


12

đó nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh bộ nối là hay gặp nhất [10]. Trong
nghiên cứu của David Chelo (2009), rối loạn nhịp tim hay gặp nhất sau phẫu
thuật tim mở là dạng nhịp nhanh trên thất chiếm 35,3%, sau đó là nhịp chậm
xoang (19,6%) và nhịp nhanh bộ nối (15,7%). Ở nước ta, các nghiên cứu về
rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim đặc biệt là ở trẻ em không hiếm gặp. Như
nghiên cứu của Lê Mỹ Hạnh trên 628 trẻ bị bệnh tim bẩm sinh được phẫu
thuật tại bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2015, tỷ lệ biến chứng rối loạn nhịp
gặp khoảng 10,2%. Các loại rối loạn nhịp tim hay gặp là ngoại tâm thu thất
(26,6%), nhịp JET (15,6%), nhịp nhanh trên thất (14,1%), nhịp chậm xoang
(14,1%), nghẽn nhĩ thất cấp III (12,5%) [11]. Đa số các rối loạn nhịp đều xảy
ra trong vòng 48 giờ đầu sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lê trên
trên 131 trẻ được phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot năm 2016, báo cáo tỷ
lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot là 20,6%, trong
đó loại rối loạn nhịp hay gặp nhất sau phẫu thuật là: nhịp nhanh bộ nối
(30,3%) ngoại tâm thu thất (24,2%) và nhịp bộ nối (18,2%) [12]. Trong khi
đó, ở Việt Nam rất ít nghiên cứu mô tả rối loạn nhịp sau phẫu thuật thông sàn
nhĩ thất toàn bộ. Nghiên cứu của Đào Quang Vinh báo cáo có 1/15 bệnh nhân
sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ tại bệnh viện Tim Hà Nội xuất hiện
nghẽn nhĩ thất cấp III sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 6,6% [13]. Tuy nhiên,
nghiên cứu của Đào Quang Vinh tập trung đánh giá kết quả, các biến chứng
có thể gặp sau phẫu thuật như: tình trạng hẹp đường ra thất trái, mức độ hở
van hai lá, van ba lá sau phẫu thuật, mức độ tăng áp động mạch phổi. Và rối
loạn nhịp sau phẫu thuật chỉ là một trong các biến chứng được mô tả. Đồng

thời nghiên cứu cuả Đào Quang Vinh cũng không chỉ ra các yếu tố liên quan
để dự báo rối loạn nhịp ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa thông sàn nhĩ
thất toàn bộ. Vậy nên, mục tiêu khi thực hiện đề tài này của chúng tôi là mô tả
tỷ lệ rối loạn nhịp sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ và tim hiểu một
số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp sau phẫu thuật.


13

Theo nghiên cứu của Andrew (2011) trên 103 bệnh nhân sau phẫu thuật
thông sàn nhĩ thất toàn bộ, biến chứng rối loạn nhịp chiếm khoảng 9% tổng số
bệnh nhân, thường gặp là các rối loạn nhịp: rung nhĩ, nhịp nhanh thất, nhịp
nhanh bộ nối [14].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xin trình bày một số rối loạn nhịp hay
gặp trước và sau phẫu thuật TSNT toàn bộ, bao gồm:
+ Rối loạn nhịp có nguồn gốc từ tầng nhĩ: Nhịp nhanh xoang, nhịp
nhanh nhĩ, rung nhĩ.
+ Rối loạn nhịp có nguồn gốc từ tầng thất: Ngoại tâm thu thất, nhịp
nhanh thất, rung thất.
+ Rối loạn nhịp có nguồn gốc từ đường dẫn truyền nhĩ thất: Nhịp bộ
nối, nhịp nhanh bộ nối, nghẽn nhĩ thất, block nhánh.
1.2.2.1. Rối loạn nhịp nguồn gốc từ tầng thất
• Rối loạn nhịp nhanh
Nhịp nhanh xoang
Đây là nhịp thường gặp sau phẫu thuật. Nguyên nhân có thể do đau, sốt,
giảm khối lượng tuần hoàn, thiếu máu, thiếu oxy, và do sử dụng các thuốc
như cathecholamine, atropin, ketamine.
Chẩn đoán:
Nhịp nhanh xoang có các tiêu chuẩn của nhịp xoang và nhịp tim nhanh
trên +2SD so với tuổi.

Các tiêu chuẩn của nhịp xoang là:
- P đứng trước phức bộ QRST.
- Khoảng PQ không đổi và trong giới hạn bình thường theo tuổi.
- P dương ở DI, DII, V5, V6, âm ở aVR.