KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT kết hợp xạ TRỊ u tế bào HÌNH SAO kém BIỆT hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGỌC ANH

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT KÕT
HîP X¹ TRÞ
U TÕ BµO H×NH SAO KÐM BIÖT HãA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGỌC ANH

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT KÕT
HîP X¹ TRÞ
U TÕ BµO H×NH SAO KÐM BIÖT HãA
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Kiều Đình Hùng
2. TS Nguyễn Vũ

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sỹ Kiều Đình
Hùng và Tiến sỹ Nguyễn Vũ, hai người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ
tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Phó Giáo sư, Tiến sỹ Trần Đình Hà, Giám đốc
Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo điều
kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Nguyễn Trọng Yên, Trưởng khoa
Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện TW Quân đội 108 đã giúp đỡ, đóng góp và
động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Nguyễn Đức Liên, Trưởng khoa Phẫu
thuật thần kinh Bệnh viện K – cơ sở Tân Triều đã giúp đỡ, đóng góp và động
viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu
Bạch Mai; Trung tâm giải phẫu bệnh, khoa chẩn đoán hình ảnh, phòng kế
hoạch tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện ĐHY Hà nội, Bệnh viện
Việt Đức, Bệnh viện TW Quân đội 108 đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực
hiện luận văn.
Tôi chân thành cảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ và
động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Cám ơn cha, mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, chia
sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất.

Lê Ngọc Anh
LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Lê Ngọc Anh, Cao học khóa 24 - Chuyên ngành Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy PGS.TS. Kiều Đình Hùng và TS. Nguyễn Vũ
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày

tháng

năm 2018

Tác giả

Lê Ngọc Anh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


3D - CRT

Three dimensional conformal radiation therapy (Xạ trị thông thường)

AA

Anaplastic astrocytoma (U não tế bào hình sao kém biệt hóa)

ALNS

Áp lực nội sọ

BN

Bệnh nhân

BV - BM

Bệnh viện Bạch Mai

CT

Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

CTV

Clinical target volume (Thể tích u lâm sàng)

GTV

Gross tumor volume (Thể tích khối u thô)

GBM

Glioblastoma Multiforme (U nguyên bào TK đệm đa hình)

IMRT

Intensity modulated radiation therapy (Xạ trị điều biến liều)

LINAC

Linear accelerator (Máy gia tốc tuyến tính)

MRI

Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

PET

Positron Emision Tomography (Chụp cắt lớp bằng bức xạ positron)

PTV

Planning target volume (Thể tích kế hoạch điều trị)

SPECT

Single Photon Emission Computerizid Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon)

TALNS

Tăng áp lực nội sọ

TG-STTB

Thời gian sống thêm toàn bộ

TTYHHN&U

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu

B

Xạ trị toàn não

XTTN


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu.................................................................................3
1.1.1. Nước ngoài......................................................................................3
1.1.2. Nghiên cứu trong nước....................................................................6
1.2. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm.....................................................7
1.2.1. Tế bào thần kinh đệm hình sao........................................................8
1.2.2. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh .......................................................8
1.2.3. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy.............................................9
1.2.4. Tế bào thần kinh đệm nhỏ...............................................................9
1.3. Phân loại u não tế bào hình sao............................................................10
1.4. Giải phẫu bệnh u tế bào sao..................................................................11

1.5. Chẩn đoán.............................................................................................12
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................12
1.5.2. Hình ảnh cộng hưởng từ u tế bào hình sao kém biệt hóa:.............14
1.6. Các phương pháp điều trị u tế bào hình sao kém biệt hóa...................16
1.6.1. Phẫu thuật......................................................................................16
1.6.2. Xạ trị..............................................................................................19
1.6.3. Xạ phẫu.........................................................................................22
1.6.4. Hóa trị...........................................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.2.1. Cỡ mẫu..........................................................................................24
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................24
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................25
2.2.4. Các bước tiến hành........................................................................25


2.2.5. Phương pháp điều trị.....................................................................27
2.2.6. Đánh giá đáp ứng điều trị..............................................................33
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................34
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................35
3.1.1. Tuổi và giới...................................................................................35
3.1.2. Lý do vào viện...............................................................................35
3.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện............36
3.1.4. Tình trạng toàn thân trước phẫu thuật...........................................36
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng....................................................................37
3.1.6. Vị trí u...........................................................................................37
3.1.7. Số lượng và kích thước khối u......................................................38

3.1.9. Tín hiệu trên T1W liên quan tới mô bệnh học..............................38
3.1.10. Đặc điểm ngấm thuốc theo kết quả mô bệnh học........................39
3.1.11. Đặc điểm phù não và đè đẩy đường giữa trên phim cộng hưởng từ. 39
3.2. Đánh giá kết quả điều trị đa mô thức...................................................40
3.2.1. Phẫu thuật......................................................................................40
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật............................................40
3.2.3. Biến chứng phẫu thuật...................................................................41
3.2.4. Thời gian từ khi mổ đến khi bắt đầu xạ trị....................................41
3.2.5. Thời gian xạ trị..............................................................................42
3.2.6. Liều xạ trị......................................................................................42
3.2.7. Tác dụng phụ của xạ trị.................................................................42
3.2.8. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật........................................................43
3.2.9. Kết quả lâm sàng sau xạ trị 3 tháng..............................................43
3.2.10. Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky sau xạ
03 tháng...................................................................................................43
3.2.11. Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trước và sau mổ........44


3.2.12. Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trước mổ và sau xạ...44
3.2.13. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình.....................................45
3.2.14. Đánh giá thời gian sống thêm tại thời điểm kết thúc nghiên cứu45
3.2.15. Đánh giá tỉ lệ sống thêm theo nhóm tuổi....................................45
3.2.16. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ lấy u.........................46
3.3.17. Đánh giá tỉ lệ sống còn tại thời điểm nghiên cứu theo mức độ lấy u....46
3.2.18. Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước u..........................47
3.2.19. Đánh giá kết quả cộng hưởng từ sau điều trị theo mức độ lấy u.47
3.2.20. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giới........................................48
3.2.21. Thời gian sống thêm theo liều xạ trị............................................48
3.2.22. Thời gian sống thêm toàn bộ khi điều trị hoá chất kết hợp.........48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................49

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................49
4.1.1 Tuổi mắc bệnh................................................................................49
4.1.2. Giới mắc bệnh...............................................................................49
4.1.3. Lý do vào viện...............................................................................50
4.1.4. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện.........................50
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng....................................................................51
4.1.6. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não.....................................53
4.2. Đánh giá kết quả điều trị đa mô thức...................................................56
4.2.1. Kết quả phẫu thuật.........................................................................56
4.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................57
4.2.3. Lâm sàng sau phẫu thuật:..............................................................57
4.2.4. Đánh giá kết quả xạ trị..................................................................57
KẾT LUẬN....................................................................................................61
KIẾN NGHỊ...................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 2.1:
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.

Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.

Phân loại các u tế bào hình sao theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2007 . 10
Thang điểm Karnofsky ...............................................................26
Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ..........................................35
Lý do vào viện ............................................................................35
Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện .........36
Triệu chứng lâm sàng trước mổ ..................................................37
Vị trí u .........................................................................................37
Số lượng và kích thước u não trên phim cộng hưởng từ sọ não...........38
Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W liên quan tới mô bệnh học........38
Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ ............................................39
Đặc điểm phù não và đè đẩy đường giữa trên phim cộng hưởng từ .....39

Mức độ lấy u ...............................................................................40
Triệu chứng lâm sàng sau mổ 40
Biến chứng phẫu thuật ................................................................41
Thời gian xạ trị ...........................................................................42
Liều xạ trị ...................................................................................42
Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật .....................................................43
Triệu chứng lâm sàng sau xạ trị 3 tháng .....................................43
Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky sau xạ
03 tháng ......................................................................................43
Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình .....................................45
Thời gian sống thêm tại thời điểm nghiên cứu ...........................45
Tỉ lệ sống thêm theo nhóm tuổi ..................................................45
Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ lấy u ........................46
Tỉ lệ sống còn tại thời điểm nghiên cứu theo mức độ lấy u .......46
Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước u .........................47
Kết quả cộng hưởng từ sau điều trị theo mức độ lấy u ...............47
Thời gian sống thêm toàn bộ theo giới .......................................48
Thời gian sống thêm theo liều xạ trị ...........................................48
Thời gian sống thêm toàn bộ khi điều trị hoá chất kết hợp ........48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tình trạng toàn thân theo điểm Karnofsky ................36
Biểu đồ 3.2.

Thời gian từ khi mổ đến khi xạ trị ..........................................41

Biểu đồ 3.3.

Tác dụng phụ trong quá trình điều trị xạ ................................42

Biểu đồ 3.4.

Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trước và sau mổ .................44

Biểu đồ 3.5.

Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trước mổ và sau xạ ............44


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Mô bệnh học Anaplastic Astrocytoma Hình ảnh nhuộm hematoxylineosin độ phóng đại 132 lần........................................................ 11

Hình 1.2:

Hình ảnh cộng hưởng từ Anaplastic Astrocytoma thùy thái dương
phải .............................................................................................15

Hình 2.1.

Tư thế bệnh nhân mổ u não vùng trán........................................28

Hình 2.2.

Tư thế bệnh nhân mổ u não vùng thái dương và đỉnh................28

Hình 2.3.

Hệ thống dẫn đường định vị Neuro – Navigation ......................28

Hình 2.4.

Kính vi phẫu OPMI PENTERO tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội,
mức độ phóng đại 15 lần. ...........................................................29

Hình 2.5.

Phẫu thuật não dưới kính vi phẫu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. ....30

Hình 2.6:

Hình ảnh chụp CT mô phỏng TT YHHN&UB-BV Bạch Mai ......31

Hình 2.7.

Lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân u não thùy chẩm phải tại TT
YHHN&UB-BVBM ..................................................................32

Hình 2.8:

Tiến hành xạ trị gia tốc cho bệnh nhân ......................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là các khối u trong hộp sọ, bao gồm: u nguyên phát là những
khối u hình thành tại não và u thứ phát là những khối u hình thành có nguồn
gốc từ bộ phận khác di căn đến. U tế bào hình sao là một u nguyên phát của
hệ thần kinh, phát triển từ các tế bào thần kinh đệm, chiếm tới 60% các loại u
thần kinh đệm [1]. Đây là một loại bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý về sọ
não. Về mô bệnh học tế bào hình sao được chia làm nhiều loại khác nhau từ
lành tính đến ác tính, trong đó nhóm u ác tính chiếm tới 75% [2].
Ở Hoa Kỳ, khoảng 51.000 ca u não nguyên phát được chẩn đoán mỗi
năm, với 36% là u não tế bào hình sao. Trong đó hơn một nửa là GBM và AA
[26].
Tại Việt Nam theo tác giả Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ
năm 1991 đến năm 1993, trong 163 trường hợp u não có 37,2% u não tế
bào hình sao. Theo Trần Chiến, tỷ lệ u não tế bào hình sao bán cầu đại não
có độ ác tính cao chiếm 76%[27], [30].
Điều trị u tế bào hình sao giảm biệt hóa bằng ba phương pháp đa mô
thức: mổ lấy u, xạ trị, điều trị hoá chất kết hợp. Trong đó phẫu thuật lấy u là
mục tiêu quan trọng nhất, loại bỏ tối đa khối u có thể. Xạ trị, cũng như hoá
chất là hai phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn
lại, và hạn chế sự tái phát của u [3],[4],[5],[6],[7].
U tế bào hình sao kém biệt hóa (Anaplastic astrocytome) là loại u tiến
triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả. Trường hợp này cần dùng xạ trị phối
hợp để loại bỏ những phần u còn sót lại và hạn chế sự phát triển của u nhằm
kéo dài thời gian sống của bệnh nhân. Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu
đánh giá hiệu quả xạ trị sau phẫu thuật trong u não tế bào hình sao bậc cao


2

như Lê Xuân Trung, Kiều Đình Hùng, Cung Thị Tuyết Anh, Lê Viết Nam...
song chưa có nghiên cứu đánh giá kết quả xạ trị sau phẫu thuật u tế bào sao

kém biệt hóa.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị phẫu
thuật kết hợp xạ trị u tế bào hình sao kém biệt hóa” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của u tế bào
hình sao kém biệt hóa.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị u tế bào hình
sao kém biệt hóa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Nước ngoài
Từ trước năm 1884 các u não được xác định chủ yếu sau khi phẫu tích
tử thi. Vào năm 1884 Bennet và Gotli lần đầu tiên trong lịch sử ngoại khoa
thần kinh đã xác định phẫu thuật lấy bỏ u não. Song đáng tiếc bệnh nhân bị tử
vong do nhiễm khuẩn huyết [8].
Năm 1889, Giltchenco đã công bố một trường hợp u não thất IV. Và từ
năm 1890 trở đi các công bố về u não ngày một tăng.
Năm 1897 được ghi nhận một sự kiện quan trọng trong lịch sử của
ngành ung thư học thần kinh: Nhà thần kinh học lỗi lạc người Nga Bechterew
đã tổ chức ra phân khoa ngoại thần kinh đầu tiên không chỉ ở Nga mà trên
toàn thế giới. Bởi vậy, năm 1897 được coi là năm chính thức bắt đầu của
ngành ung thư học thần kinh như các môn chuyên ngành. Sự tập trung các
bệnh nhân ngoại khoa thần kinh cho phép Bussep vào năm 1912 thông báo về
kết quả 94 trường hợp phẫu thuật ở hệ thống thần kinh. Năm 1916 quyển sách
chuyên khảo "các u não" của Cron được công bố [8].
Năm 1930 Harvey Cushing [9], đưa ra phân loại tổ chức học của u ở

hệ thống thần kinh dựa trên cấu trúc căn nguyên gây loạn sản phôi thai học và
nguồn gốc tổ chức học các u não một cách đầy đủ và được mọi người công
nhận. Trong đó u tế bào thần kinh đệm bao gồm u tế bào hình sao chiếm tới
43,2% các loại u não.
Kernohan (1949), phân u não tế bào hình sao làm bốn độ dựa vào hình
ảnh giải phẫu bệnh tế bào của u [10].


4

Độ I: Dạng lông và dạng nguyên sinh
Độ II: Dạng tơ và dạng phồng
Độ III : U tế bào hình sao thoái sản
Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệm
Dựa trên 2000 trường hợp u não từ 1953 đến 1967 Merrem thấy u não
tế bào hình sao chiếm khoảng 5,6% các loại u, còn của Zỹlch nghiên cứu trên
4000 trường hợp u não thì u não tế bào hình sao chiếm 6,4% các u não [11].
Đến năm 1979, theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới u tế bào
hình sao nằm trong nhóm "u ngoại bì thần kinh" [12].
Daumas - Duport (1988) [13] ở Bệnh viện Saint - Anne (Pháp), phân
loại u não tế bào hình sao thành bốn loại theo mô học:
+ Nhân không điển hình
+ Nhân chia
+ Thoái hoá nội mô
+ Hoại tử
Năm 1993 Tổ Chức Y Tế Thế Giới chia u tế bào thần kinh đệm gồm u
não tế bào hình sao, u thần kinh đệm ít nhánh, u nguyên bào thần kinh đệm, u tế
bào lợp ống nội tuỷ, phân chia mỗi loại mô học của u sao bào ra các độ như
sau [14].
Độ I: Dạng lông

Độ II: Dạng sợi
Độ III: Kém biệt hóa
Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệm
Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, thời
gian sống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân
là 32,7% ở nam và 31,6% ở nữ [15]. Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này từ
năm 1973 đến năm 1996 u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não có


5

tiên lượng xấu nhất. Theo tác giả Aller (2000) tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đối
chứng ở nhiều bệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổ
của bệnh nhân có loại u nguyên bào thần kinh đệm cũng chỉ là 32 tuần và yếu
tố tuổi có vai trò rất quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là
107 tuần, nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần). Nhóm u trong trục được cho là lành
tính hơn nhiều là u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) với thời gian sống
sau 20 năm là 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị tia xạ
sau mổ kịp thời và đủ liều [16].
Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ từ 1973 đế 1987, u thần kinh
đệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ở
người lớn, 90% vị trí bán cầu đại não [17],[18],[19]. Thống kê của hiệp hội
Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm
1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân [20]. Tại Hoa Kỳ, năm
2000 tỷ lệ mắc u não của nam là 6,5 và nữ là 4,5/100.000 dân. Hàng năm, có
khoảng 15.000 trường hợp u não được phát hiện ở Hoa Kỳ [21],[22]. Tại
Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi năm
khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện. U thần kinh đệm ác
tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào thần
kinh đệm [23]. Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não

20%, u tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác [24].
Silvia và cs (2012) nghiên cứu 295 bệnh nhân Anaplastic astrocytoma
mới được chẩn đoán, hơn 75% được phẫu thuật lấy u, tất cả bệnh nhân được
xạ trị bằng 3D-CRT với liều trung bình 60Gy (từ 54 - 66Gy) phân liều 1,8 - 2
Gy, 67% BN được hóa xạ trị hậu phẫu. Kết quả cho thấy thời gian sống còn
toàn bộ trung bình là 20,6 tháng, với 210 trong số 295 BN tử vong tại thời
điểm phân tích. Tỷ lệ sống còn sau 1 năm là 70,2%, sau 4 năm 28,6% [36].
Anthony và cs (2011), nghiên cứu 159 BN u não tế bào hình sao bậc
cao sau phẫu thuật, 114 trường hợp GBM và 45 AA, chia làm 2 nhóm xạ trị


6

đơn thuần và xạ trị kết hợp temozolomide. Kết quả cho thấy gần hai phần ba
số bệnh nhân là từ 50 tuổi trở lên, 87% nhận được liều xạ trên 54,4Gy. Thời
gian sống còn toàn bộ trung bình là 14,9 tháng (từ 1,54 - 83,7 tháng) [37].
Clifton D Fuller và cs (2007), nghiên cứu 42 bệnh nhân GBM trong
đó có 33 BN mới mắc và 9 BN tái phát. 34 BN (81%) đã được phẫu thuật
cắt bỏ khối u, 22 BN (53%) điều trị hóa xạ trị đồng thời. Tổng liều xạ trung
bình của tất cả bệnh nhân là 60Gy, phân liều 1,8 - 2 Gy /ngày. 37/42 BN
(88%) đã tử vong tại thời điểm theo dõi cuối cùng, thời gian sống còn trung
bình là 8,7 tháng (1,6 - 34,7 tháng). Sống còn trung bình của nhóm tái phát
là 4,5 tháng [38].
1.1.2. Nghiên cứu trong nước
Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 Bệnh viện
Việt Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm 42,6%.
Lê Xuân Trung (1973) nghiên cứu 35 trường hợp u não tế bào hình sao
ác tính trong đó có 15 trường hợp xạ trị sau mổ bằng Cobalt-60. Tác giả nhận
thấy thời gian sống thêm nhóm phẫu thuật đơn thuần là 8,7 tháng và nhóm kết
hợp xạ trị là 34,5 tháng [29].

Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và cộng sự (2003) phân tích trên 1074
trường hợp đã được mổ có kết quả mô bệnh học, đưa ra các nhận xét về tỷ lệ
các loại u não ở Việt nam, trong đó u não tế bào hình sao nằm trong nhóm u tế
bào thần kinh đệm chiếm 12,5% các loại u não, độ I-II: 3,08%; độ III-IV:
9,16% [27].
Cung Thị Tuyết Anh (2006) nghiên cứu 447 bệnh nhân u não tế bào hình
sao được phẫu thuật. Trong đó có 230 bệnh nhân được xạ trị sau phẫu thuật
bằng máy Cobalt - 60. Kết quả cho thấy nhóm AA (chiếm 46,92%) có thời
gian sống còn trung bình là 46,32 tháng, GBM (chiếm 26,92%) sống còn
trung bình 33 tháng. Tác dụng phụ thường gặp của xạ trị là rụng tóc, đau đầu,
viêm ống tai, phù não [26].


7

Kiều Đình Hùng (2006), nghiên cứu ứng dụng laser quang động học
điều trị phối hợp u thần kinh đệm ác tính trên lều tiểu não [28].
Hoàng Minh Đỗ (2007), nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não
thể Glioma ở bán cầu đại não tại bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Thanh
Nhàn – Hà Nội [29].
Trần Chiến (2011), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao vùng bán cầu đại não tại Bệnh
viện Việt Đức [30].
Lê Viết Nam (2015), “Đánh giá kết quả xạ trị gia tốc u não tế bào
hình sao bậc cao tại Bệnh viện Bạch Mai” [48].
1.2. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm
Hệ thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào chính: những tế bào thần
kinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial). Ngoài ra còn có
các thành phần đệm mỡ và mạch máu nuôi dưỡng. Những tế bào thần kinh
đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh đan chéo nhau hợp thành mô thần kinh đệm,

tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục của các neuron.
Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham gia
vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa những thương tổn của
mô thần kinh. Vì thế mô thần kinh đệm được coi là mô chống đỡ, dinh dưỡng
và bảo vệ thần kinh.
Dựa vào đặc điểm hình thái và chức năng có thể chia ra thành các loại
thần kinh đệm như sau:
- Những tế bào thần kinh đệm chính thức gồm: những tế bào hình sao
(Astroglia), tế bào ít nhánh (Olygodendroglia) và vi bào đệm (Microglia). Hai
loại đầu có chức năng chống đỡ và nằm xen kẽ giữa các tế bào thần kinh đóng
vai trò đệm lót, trao đổi chất giữa tế bào thần kinh và các mạch. Vi bào đệm
có chức năng thực bào.


8

- Những tế bào thần kinh đệm ngoại vi gồm: những tế bào vệ tinh quây
quanh thân các tế bào thần kinh thuộc các hạch não tủy, hạch giao cảm và
những tế bào Schwann.
- Những tế bào thần kinh đệm dạng biểu mô gồm: tế bào biểu mô ống
nội tủy và các não thất (Ependima), tế bào biểu mô đám rối màng mạch và tế
bào biểu mô thể mi.
1.2.1. Tế bào thần kinh đệm hình sao (Astroglia)
Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với
các mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm. Số lượng tế bào hình
sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Tế bào thần kinh
đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những nhánh của các tế bào
hình sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần kinh khác hình
thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch và mô thần
kinh nằm trong các lỗ lưới ấy. Có hai loại tế bào hình sao:

- Tế bào sao loại sợi (fibrous): Ở chất trắng của não, tế bào nhỏ hình cầu,
có 20 – 40 nhánh dài và mảnh. Chúng tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần
kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh.
- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh (protoplasmic): Nằm trong chất
xám của hệ thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào
tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn, lớn và chia nhánh nhiều hơn so với
loại sợi.
1.2.2. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Olygodendroglia)
Đây là loại nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất (khoảng ba
phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm). Các loại tế bào này có mặt ở cả hệ
thần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào
thần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là
một thành phần tạo nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân


9

hình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những
nhánh này ít chia nhánh phụ.
Chức năng của tế bào tham gia vào quá trình dinh dưỡng, chuyển hóa
của neuron, có vai trò quan trọng trong quá trình thoái hóa hoặc tái tạo các sợi
thần kinh, tham gia vào quá trinh thu nhận và dẫn truyền xung động thần
kinh, những tế bào này còn có tên là tế bào Schwann.
1.2.3. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma)
Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống
nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi
nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành màng
ranh giới ngoài của ống thần kinh. Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm
vụ chế tiết ra dịch não tủy cùng với các đám rối màng mạch.
1.2.4. Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia)

Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên
và có nguồn gốc từ trung mô nằm ở cả chất trắng và chất xám. Những tế
bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và trong
giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áo
ngoài các mạch máu.
Tế bào nhỏ và hơi dài, thân mọc ra hai đến ba nhánh lớn, từ những
nhánh này lại chia ra thành các nhánh nhỏ. Nhân tế bào hình que và bắt màu
đậm hơn nhân những tế bào thần kinh đệm khác. Tế bào thần kinh đệm nhỏ là
một loại đại thực bào của mô thần kinh, trong bào tương có những bạch cầu,
hồng cầu bị thực bào.


10
1.3. Phân loại u não tế bào hình sao
Phân loại theo tổ chức y tế thế giới (WHO)
Bảng 1.1. Phân loại các u tế bào hình sao theo Tổ chức Y tế Thế giới
năm 2007 [30]
Tiếng Anh

Phân độ
(Grading)

Astrocytic tumors

Tiếng Việt
Các u tế bào hình sao

- Pilocytic astrocytoma

I

- U sao bào lông

+ Pilomyxoid astrocytoma

II

+ U sao bào lông dạng nhầy

- Subependymoma giant cell

I

- U tế bào đệm hình sao nền não

II

thất thể tế bào khổng lồ
- U tế bào đệm hình sao sắc tố

Astrocytoma
- Pleomorphic xanthoastrocytoma

vàng đa hình thái
- Diffuse astrocytoma

II

- U tế bào đệm hình sao lan tỏa

+ Fibrillary astrocytoma

+ U sao bào sợi

+ Photoplasmic astrocytoma

+ U sao bào dạng nguyên sinh

+ Gemistocytic astrocytoma

+ U sao bào phồng

- Anaplastic astrocytoma

III

- U sao bào kém biệt hóa

- Glioblastoma

IV

- U nguyên bào thần kinh đệm

+ giant cell glioblastoma

+ U nguyên bào thần kinh đệm
thể tế bào khổng lồ

+ Gliosarcoma

- Gliomatosis cerebri

+ Sarcom nguyên bào thần kinh đệm
IV

1.4. Giải phẫu bệnh u tế bào sao

- U thần kinh đệm não


11

Đặc điểm giải phẫu bệnh u sao bào kém biệt hóa (Anaplastic astrocytoma)
Đây là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả (độ II), vị trí gặp
chủ yếu ở hai bán cầu đại não ở người lớn, cầu não, đồi thị, tủy sống ở trẻ em.
Các u tế bào đệm hình sao sau khi tái phát thường có xu hướng ác tính
hóa (gặp trên 80% sau mổ xác). Hay gặp nhiều ổ hoại tử chảy máu. Cấu trúc
vi thể của Anaplastic astrocytoma gần giống với GBM (chiếm 80% số tế bào
u) là sự thoái biệt hóa làm tiến triển của u tăng nhanh. Đặc biệt ở trẻ em có
60% là u thể lan tỏa. Do u thường phát triển từ một tổn thương biệt hóa có
trước, nên có thể thấy một số vùng của u có hình ảnh lành tính hơn. U gồm
nhiều tế bào đa hình to, nhỏ không đều, nhân thô, bắt màu kiềm đậm, đôi khi
thấy hình nhân chia. Các tế bào này có nhiều nhánh bào tương ngắn. Có các
phản ứng mạch máu, nhưng không thấy hình ảnh hoa hồng giả. Vùng não
lành liền kề có một số neuron kích thước nhỏ có thể bị tổn thương hay bình
thường về mặt hình thái, giữa các đám tế bào u thường thấy một số điểm hoại
tử nhỏ và xuất huyết.

Hình 1.1: Mô bệnh học Anaplastic Astrocytoma
Hình ảnh nhuộm hematoxylin-eosin độ phóng đại 132 lần

(Nguồn: Ducray F, Idbaih A, Wang XW (2011) [35]
1.5. Chẩn đoán


12

Chẩn đoán u não tế bào hình sao bậc cao dựa vào triệu chứng lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là hình ảnh cộng hưởng từ, xét nghiệm mô
bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch. Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh
cộng hưởng từ có giá trị gợi ý loại u não, tuy nhiên để xác định chính xác phải
dựa vào xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u.
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
1.5.1.1 Triệu chứng chung
- Đau đầu: Đau đầu âm ỉ, liên tục, tăng dần là triệu chứng thường gặp,
80 - 90% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu. Theo Kiều Đình Hùng (2006) có
100% bệnh nhân có đau đầu. Đau đầu thường nặng hơn vào buổi sáng và có
thể bắt đầu từ một vị trí sau đó lan ra khắp đầu. Đau đầu tăng khi thay đổi tư
thế, ho hoặc hắt hơi.
- Nôn, buồn nôn gặp ở các trường hợp u não thường là dấu hiệu của tăng
áp lực nội sọ.
- Chóng mặt: Gặp ở khoảng 50% bệnh nhân u não. Có thể có rối loạn
thăng bằng, mất phối hợp động tác.
- Giảm hoặc mất trí nhớ.
- Thay đổi ở đáy mắt: Phù gai thị là triệu chứng hay gặp, là biểu hiện của
hội chứng tăng áp lực nội sọ.
- Động kinh: ít gặp hơn, có thể gặp thể động kinh toàn thể, động kinh cục
bộ, cơn co giật thân não:
+ Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn
cơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú. Cơn
động kinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra

với u ở tiểu não và thân não.
+ Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung


13

tâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương. Trong một số trường hợp thấy u ở nền
não như não thất III.
+ Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não. U
tiểu não gây nên cơn thân não là do hậu quả đè ép vào thân não.
1.5.1.2. Triệu chứng khu trú
- U não thuỳ trán
Triệu chứng rối loạn tâm thần tương đối hay gặp trong u não thuỳ trán
với triệu chứng: trạng thái vô cảm, tâm thần trì trệ, giảm trí nhớ và sức chú ý.
Thường hay xuất hiện trạng thái khoái cảm bệnh lý, đùa tếu, châm chọc, cười
không duyên cớ. Do đè ép vào dây khứ giác làm mất ngửi, mờ hoặc mù mắt
khi u chèn ép vào dây thị giác.
- U thuỳ thái dương
Do u đè ép vào hồi móc sẽ gây nên ảo thính, ảo khứu và ảo vị. Những
cơn chóng mặt tiền đình - vỏ não là triệu chứng khá đặc trưng đối với tổn
thương thuỳ thái dương. Rối loạn hoặc mất ngôn ngữ do tổn thương trung khu
ngôn ngữ ở thuỳ thái dương của bán cầu ưu thế.
Nếu u ở đáy sọ, chèn ép dây thần kinh vận nhãn chung gây sụp mi, giãn
đồng tử, kết hợp với liệt nửa người bên đối diện do chèn ép cuống não.
- U thuỳ chẩm
Triệu chứng thuỳ chẩm là giảm thị lực và bán manh cùng bên. Do u
kích thích dây thần kinh lều tiểu não, xuất hiện đau lan xuyên ra nhãn cầu,
đau khi ấn vào nhãn cầu và gây chảy nước mắt.
- U thuỳ đỉnh
Do u chèn ép vào thuỳ vận động gây liệt nửa người đối bên.

- U não thất
U to làm tắc lưu thông của dịch não tuỷ gây giãn các não thất, xuất hiện
sớm các triệu chứng của hội chứng tăng ALNS. U chèn ép vào vùng dưới đồi


14

gây các triệu chứng dưới đồi như: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, rối loạn
sinh dục, rối loạn chuyển hoá nước, muối, đường, rối loạn giấc ngủ...
1.5.2. Hình ảnh cộng hưởng từ u tế bào hình sao kém biệt hóa:
Chẩn đoán u não nói chung và u não tế bào hình sao nói riêng trước đây
thường dựa chủ yếu vào lâm sàng với hai hội chứng chính là tăng áp lực nội
sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Do vậy chẩn đoán thường muộn khi các
triệu chứng lâm sàng điển hình. Ngày nay, nhờ các tiến bộ của các phương
pháp chẩn đoán, đặc biệt là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, khối u ngày
càng được chẩn đoán sớm hơn.
a. Đặc điểm chung hình ảnh cộng hưởng từ u não:
- Dấu hiệu trực tiếp: Xác định vị trí, kích thước, tính chất, ranh giới của
u. Các khối u não nói chung thường ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
- Các dấu hiệu gián tiếp: Hình ảnh phù não quanh u và dấu hiệu choán
chỗ trong não:
+ Phù não xung quanh: Mức độ phù não có thể được đánh giá theo 3
mức độ theo tác giả Kazner (1981) [42]:
 Độ 1: Rìa phù não <2cm đường kính quanh u.
 Độ 2: Rìa phù não >2cm quanh u, có thể chiếm tới một nửa bán cầu.
 Độ 3: Vùng phù não chiếm hơn một nửa bán cầu.
+ Dấu hiệu choán chỗ: Thấy được sự thay đổi hình dạng, cấu trúc các
não thất, và sự dịch chuyển của đường giữa. Mức độ dịch chuyển đường giữa
có thể được chia làm 3 mức độ:
 Độ 1: Dịch chuyển dưới 5mm.

 Độ 2: Dịch chuyển từ 5-10mm.
 Độ 3: Dịch chuyển >10mm. Khi đường giữa bị dịch chuyển >15mm
cần phối hợp lâm sàng để xử lý cấp cứu.