nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u nguyên bào võng mạc tại bệnh viên k

Lời cảm ơn
Khoá luận đợc thực hiện dới sự giúp đỡ dạy bảo tận tình của các thầy cô giáo
và sự giúp đỡ chân thành của gia đình và bạn bè.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới :
TS. Vũ HồNG THĂNG - ngời thầy trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ và động
viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới :
Toàn thể các thầy cô trong bộ môn Ung Th đã giúp đỡ tôi hoàn thiện đề tài.
Bs.Ths phạm thị việt hơng Bệnh viện K Tam Hiệp đã giúp đỡ và
đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các bác sĩ, nhân viên Bệnh viện K cơ sở
Tam Hiệp, phòng lu trữ hồ sơ đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ cho tôi tiến hành nghiên
cứu và tra cứu hồ sơ.
Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi những ngời đã hết lòng tận tuỵ
chăm sóc tôi cả về vật chất và tinh thần trong suốt quá trình học tập và làm khoá
luận.
Cuối cùng một lần nữa cho phép tôi đợc gửi lời cảm ơn tới các thầy cô, nhà
trờng, gia đình và bạn bè đã hết lòng giúp đỡ tôi trên mọi phơng diện để tôi có thể
hoàn thành khoá luận đúng thời hạn.
Xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội, tháng 5 năm 2013
Đỗ HƯƠNG GIANG
đặt vấn đề
U nguyên bào võng mạc (UNBVM) là bệnh ác tính hay gặp nhất ở mắt, th-
ờng đợc chẩn đoán ở trẻ < 2 tuổi, có thể thấy ở trẻ lúc mới sinh và ở ngời lớn > 52
tuổi [2], [4], [5]. ở Mỹ và các nớc Bắc Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 1/15.000 1/16.000
trẻ sinh ra bị UNBVM [12]. Các nhà ung th học ở Trung và Nam Mỹ, Trung đông
và ấn Độ tỉ lệ có thể lớn hơn những vùng này. Bệnh chiếm 1/3 ung th ở trẻ em [2],
[3]. Theo Reese, tuổi trung bình lúc phát hiện bệnh là 13 tháng và lúc đợc điều trị
là 16 tháng. ở Việt Nam cha có số liệu đầy đủ về tỉ lệ mắc bệnh hàng năm. Theo
ghi nhận của gs. Nguyễn Chấn Hùng (1995 1997) UNBVM đứng hàng thứ 4 ở

trẻ em dới 15 tuổi, số lợng bệnh tại BV Mắt có chiều hớng gia tăng. Một thống kê
1990 1998 trung bình 27 trờng hợp/năm. Một ghi nhận khác từ tháng 9/1999
9/2001 là 84 trờng hợp, trung bình 42 trờng hợp/năm. Bệnh thờng gặp ở trẻ em dới
5 tuổi và hiếm gặp trên 7 tuổi [2]. Theo Nghiên cứu dịch tễ học một số bệnh ung
th phổ biến ở trẻ em tại một số vùng địa lý 2001 -2004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%)
ở Hà Nội, 5 ca (6,4%) ở Hải Phòng, 2 ca (3,6%) ở Thái Nguyên, 1 ca (1,3%) ở
Thừa Thiên Huế và không ca nào ở Cần Thơ [3].
Tổn thơng có thể ở một hoặc cả hai bên mắt. Theo Reese, tổn thơng hai bên
chiếm 80% trên lâm sàng. Trong các cuộc điều tra của Oxford, khoảng 60% bị một
bên và 40% bị cả hai bên. Theo Lennox và cộng sự u có cả hai mắt lúc chẩn đoán
chiếm 82% các trờng hợp tổn thơng hai bên. 19 tháng là khoảng thời gian lâu nhất
khi u xuất hiện trong mắt còn lại ở những bệnh nhân có bệnh một bên [2].
Trớc đây, khoét bỏ nhãn cầu là phơng pháp điều trị đợc áp dụng nhiều nhất.
Năm 1953 các nghiên cứu cho biết truyền mù tạc Nitơ làm giảm phát triển một
phần của khối u. Tuy nhiên phải cuối những năm 1999, đầu những năm 2000, ngời
2
ta mới phổ biến điều trị hoá chất cho tất cả các giai đoạn nhằm bảo tồn mắt và thị
lực và/ hoặc giúp co nhỏ khối u tạo điều kiện cho phẫu thuật. Tỷ lệ sống thêm 5
năm toàn bộ của trẻ em UNBVM ở Mỹ là 935. những bệnh nhân mà di căn thì th-
ờng di căn trong vòng 1 năm kể từ chẩn đoán. Sống thêm 5 năm không tái phát đợc
xem là chữa khỏi.
ở Việt Nam đa số trẻ đến bệnh viện khi bệnh đã ở giai đoạn xuất ngoại, điều
trị khó khăn. Khuynh hớng đièu trị hiện nay là cố gắng bảo tồn thị lực và cải thiện
thời gian sống thêm. Các biện pháp điều trị bảo tồn nh quang đông, lạnh đong cha
đợc áp dụng ở nớc ta do thiếu phơng tiện. Trớc 2005, đa số trẻ bị UNBVM đợc
khoét bỏ nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt trung ơng. Sau 2005, bệnh viện Mắt trung ơng
phối hợp điều trị hoá chất với bệnh viẹn K nhằm tăng tỷ lệ bảo tồn mắt và thị lực.
Cơ sở Tam Hiệp Bệnh viện K nhận điều trị khá nhiều bệnh nhân này. Nhu
cầu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UNBVM là khá cần thiết. Mặt
khác, việc nghiên cứu đánh giá về vai trò của hoá chất trong bảo tồn thị lực và thời

gian sống thêm cũng không kém phần quan trọng.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài " Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u nguyên bào võng mạc tại bệnh viên K "
với mục tiêu :
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u nguyên bào võng mạc.
2. Đánh giá tỷ lê bảo tồn mắt và thị lực, tỷ lệ sống thêm 3 năm, 5 năm của trẻ
u nguyên bào võng mạc sau điều trị bằng phác đồ EC tại bệnh viện K.
Chơng 1
3
Tổng quan tài liệu
1 . khái niệm :
U nguyên bào võng mạc ( UNBVM) là một khối u ác tính hay gặp nhất ở
mắt, bệnh có tính chất bẩm sinh, phát triển từ võng mạc của một hoặc hai bên mắt.
2. đặc điểm giảI phẫu :
2.1. Giải phẫu mắt ngời :
ở ngời cầu mắt đợc bao trong bởi một lớp mô liên kếtcứng nhng đàn hồi gọi
là củng mạc (sclera). Phần trớc củng mạc là giác mạc (cornea) trong suốt và cong
nhiều, đóng vai trò là thành phần đầu tiên trong hệ thống tập trung ánh sáng của
mắt. lớp phía trong củng mạc là mạch mạc (choroid). đó là một lớp mô màu sẫm có
nhiều mạch máu chạy qua. Chúng vừa có vai trò cung cấp máu cho phần còn lại
của mắt, vừa là một lớp màng để hấp thu ánh sáng.
Ngay trớc vùng tiếp nối giữa phần chính của củng mạc và giác mạc, mạch
mạc trở nên mỏng hơn và có nhiều cơ trơn bên trong. Phần này đợc gọi là thể mi
(ciliary body). phía trớc thể mi, mạch mạc tách khối cầu mắt và mở rộng vào xoang
mắt, hình thành mống mắt (iris). Mống mắt có nhiều sợi cơ trơn sắp xếp theo hình
vòng và hình tia. Khi các sợi cơ vòng co lại, đồng tử (pupil) ở trung tâm mống mắt
cũng co và ngợc lại. nh vậy, mống mắt có vai trò trong việc đièu hoà lợng ánh sáng
đi vào mắt.
Thuỷ tinh thể là bộ phận thứ hai trong hệ thống tập trung ánh sáng. chúng đ-
ợc treo ngay phía sau mống mắt bởi một dây chằng treo ( suspensory ligament )

gắn với thể mi. Hoạt động của thuỷ tinh thể đợc kiểm soát bởi sức căng của một
4
loạt cơ rất nhỏ đợc gắn tại đây. thuỷ tinh thể và dây chằng treo chia xoang của cầu
mắt thành hai buồng. Buồng trớc nằm giữa giác mạc và thuỷ tinh thể đợc lấp đầy
thuỷ dịch ( aqueous humor ). Buồng phía sau thuỷ tinh thể chứa đầy thuỷ tinh dịch
( vitreous humor ).
Hình 1.1. Sơ đồ lát cắt ngang của mắt ngời.
Võng mạc ( retina ) có các tế bào thụ quan, là một mô liên kết mỏng bao phủ
bề mặt bên trong của mạch mạc. chúng đợc hợpthành bởi nhiều lớp tế bào: các tế
bào thụ cảm, các tế bào thần kinh cảm giác và thần kinh thị giác. Các tế bào thụ
cảm gồm hai loại hình que và hình nón. Các tế bào que ( rod cell) có rất nhiều ở
phần ngoại biên của võng mạc, nhạy cảm với ánh sáng, cho phép ta nhìn trong
bóng tối nhng không phân biệt đợc màu sắc. Các tế bào nón ( cone cell) đợc
5
chuyên hoá cho sự nhận cảm màu sắc, có nhiều ở trung tâm của võng mạc, tại vùng
gọi là hố võng mạc ( fovea ).
Trong võng mạc, các tế bào nón và que tiếp hợp với các tế bào thần kinh cảm
giác ngắn ( tế bào lỡng cực ). Các tế bào này lại tiếp hợp với các tế bào ở hạch lói
mad sợi trục của chúng đợc bó chung với nhau thành dây thần kinh thị giác chạy về
trung tâm thị giác của não.
Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo võng mạc.
2.2. Tổn thơng giai phẫu bệnh :
Xuất phát từ mô ngoại thần kinh nguyên thuỷ trong lớp nhân của võng mạc
mắt. hình ảnh dới kính hiển vi của UNBVM là các tế bào nhỏ không biệt hoá với
nhân bắt màu đậm bào tơng cha đủ hoặc các tế bào lớn hơn tạo thành những bông
hoa hồng quanh một khoang ở giữa ( thể hoa hồng Flexner - Winterstiener ), những
tế bào thoáI sản không biệt hoá kết tụ chung quanh các mạch máu, hoại tử, điểm
vôi hoá. Mô bệnh học có nhiều điểm tơng tự, dễ nhầm lẫn với u nguyên bào thần
6
kinh, u nguyên tuỷ bào, u nguyên bào tuyến tùng, sảcoma tế bào tròn nhỏ, u

lympho ác tính không Hodgkin.
Hình 1.3. Hình ảnh mô bệnh học của UNBVM.
UNBVM có thể xuất hiện nh một u riêng lẻ trong võng mạc nhng thờng phát
triển thành một ổ đa u. Bệnh cả hai bên mắt xảy ra là do sự phát triển khối u đa
trung tâm và hiếm khi do lan tràn từ u vào trong võng mạc bên kia theo đờng thần
kinh thị và chéo thị.
UNBVM có thể phát triển trong các lớp võng mạc, phát triển vào trong
khoang thuỷ tinh. Các khối u sống trong mô có thể reo rắc mầm bệnh vào thuỷ tinh
thể. Các tế bào u có thể lan tràn vào trong lớp mạch giữa võng mạc và củng mạc.
Các tế bào có thể xâm lấn các mô quanh nhãn cầu, lan tràn vào vòng tuần hoàn
chung di căn vào tuỷ xơng, hệ xơng, hạch lympho và gan, ít khi di căn phổi. Nếu
khối u xâm lấn vào thần kinh thị giác lan tràn 10 - 12 mm dọc thần kinh đến điểm
mà động mạch thị giác trung tâm và tĩnh mạch đổ vào rồi rời dây thần kinh nó sẽ
7
phát triển tới dới màng nhện, phát tán tế bào ung th vào dịch não tuỷ và reo mầm
vào não.
3. DịCH Tễ :
3.1. Đặc điểm dịch tễ :
Ung th ở trẻ em chiếm tỷ lệ 1 - 2% trên tổng số các dạng ung th. U nguyên
bào võng mạc ( UNBVM ) là bệnh ác tính ở mắt thờng gặp chủ yếu ở trẻ dới 6 tuổi.
Theo ghi nhận của GS. Nguễn Chấn Hùng ( 1995 - 1997 ) UNBVM đứng hàng thứ
4 trong các dạng ung th thờng gặp ở trẻ em dới 15 tuổi.
ở Mỹ và các nớc Bắc Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 1/15 000 đến 1/16 600 trẻ sinh
ra sống. Theo cuộc điều tra ung th Quốc gia lần thứ 3 ( 1969 - 1971 ). ở Mỹ tỷ lệ
mắc trung bình là 11 trờng hợp mới trên 1 triệu trẻ dới 5 tuổi, khoảng 200 trẻ bị
UNBVM một năm. Các nhà ung th học ở Trung và Nam Mỹ, Trung đông và ấn Độ
cho răng tỷ lệ có thể lớn hơn ở những vùng này. Không thấy sự khác biệt có ý
nghĩa giữa trẻ da đen và trẻ da trắng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
giới.
ở Việt Nam, cha có số liệu đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh hàng năm. theo Nghiên

cứu dịch tễ học một số bệnh ung th phổ biến nhất ở trẻ em tại một số vùng địa lý
giai đoạn 2001 - 2004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%) ở Hà Nội, 5 ca (6,4%) ở Hải
Phòng, 2 ca (3,6%) ở Thái Nguyên, 1 ca (1,3%) ở Thừa Thiên Huế và không ca nào
ở Cần Thơ.
3.2 Căn nguyên gây bệnh :
8
Các nhà khoa học đã chứng minh căn nguyên gây bệnh UNBVM là do gen :
6% trẻ bị bệnh nay có liên quan đến yếu tố di truyền và có các đặc điểm:
Biểu hiện sớm : khi trẻ đợc vai tháng tuổi ( thậm chí vài ngày tuổi ) đến một tuổi.
Thờng bị cả hai bên mắt. có thể bị một loại ung th khác đi kèm.
94% trờng hợp còn lại không liên quan đến yếu tố gia đình. Loại này do đột
biến gen, trong dó 80% không có khả năng di truyền và 20% có khả năng di truyền.
Trên thực tế rất khó xác định và phân biệt hai loại này mặc du có sự trợ giúp
của các kỹ thuật về gen.
Ngời ta cũng nhận thấy nguyên nhân gây bệnh của UNBVM thờng do bất th-
ờng trên nhiễm sắc thể ( NST ) số 13, trong đó 60% số trờng hợp chỉ biểu hiện bệnh
lý tại mắt còn 40% có biểu hiện toàn thân. NST 13 chịu trách nhiệm kiểm soát sự
phân chia của tế bào võng mạc, nơI chịu trách nhiệm cho sự nhìn của mắt. tren trẻ
có bệnh, sự phân chia tế bào võng mạc không đợc kiểm soát gây nên ung th của
võng mạc.
4. chẩn đoán :
Chẩn đoán dựa vào các dấu hiẹu bệnh kết hợp với kết quả soi đáy mắt, siêu
âm và chụp cắt lớp.
4.1Lâm sàng :
Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân phụ thuộc giai đoạn bệnh. đa phần bệnh
nhân tới viện ở giai đoạn muộn với biểu hiên lâm sàng là có đốm trắng đồng tử, lác
mắt, đỏ mắt và giảm thị lực.
9
Những dấu hiẹu giúp phát hiện sớm UNBVM :
Đốm trắng đồng tử : 56% trờng hợp bệnh đợc phát hiện nhờ dấu hiệu này.

Thờng đợc mô tả bằng nhiều tên gọi khác nhau nh mắt mèo, mắt thú, mắt có
ánh sáng lập loè, mắt có ánh sáng lấp lánh, rực rỡ . Khi nhìn vào mắt trẻ, cha mẹ
thấy có ánh trắng ( nhất là vào ban đêm hoặc trong phòng tối vì khi đó đồng tử giãn
), cũng có thể thấy 1 hoặc 2 đồng tử trắng hay vàng khi chụp ảnh buổi tối có dùng
đèn flash.
Lác mắt : 34% trờng hợp bệnh đợc phát hiện nhờ dấu hiệu này. đặc biệt,
nếu trẻ bị lác trong vòng 6 tháng đầu thì nên nghi ngờ UNBVM. Lác cũng làmột
biểu hiện thờng gặp của tật khúc xạ, cần đợc phát hiện, điều trị sớm.
Thị lực kém : 8% trờng hợp bệnh đợc phát hiện vì có dấu hiệu này.
Các biểu hiện khác : đỏ và đau nhức mắt do tăng nhãn áp, viêm màng bồ
đào, viêm tế bào hốc mắt, xuất huyết tự nhiên trong tiền phòng, trong pha lê thể.
đây là các biểu hiện muộn hơn của UNBVM.
Giai đoạn muộn hơn có các dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào kích thớc của
khối u và biến chứng. U có thể tiến triển vào trong buồng dịch kính cũng nh ra tiền
phòng tạo thành những nốt ở hốc mắt. U thẩm lậu vào mống mắt làm biến đổi màu
sắc, mống mắt bị bạc màu.
Một số trờng hợp không có biểu hiện bất thờng chỉ phát hiện tình cờ qua việc
khám sức khoẻ định kỳ.
Triệu chứng di căn xa :
Các vị trí di căn thờng gặp là thị thần kinh, não. u tiến triển về phía sau nhãn
cầu nh xâm lấn thị thần kinh, lan ra hốc mắt và gây di cân xa. U lan tràn qua thị
thần kinh hoặc khoang dới màng nhện vào nội sọ, bệnh nhân có thể đau đầu dữ dội.
10
U xâm nhập vào xơng sọ, vào tuỷ sống và các hạchbạch huyết tại chỗ. Tế bào u có
thể vào mạch máu và theo đó vào các nội tạng ( hiếm gặp ).
4.2 Cận lâm sàng :
4.2.1 Soi đáy mắt :
Đây là một trong những xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định UNBVM. Phải
làm giãn đồng tử để soi đáy mắt và khám toàn bộ con mắt ( gây mê nếu cần ).
4.2.2 Siêu âm :

Siêu âm giúp thăm dò khối u đặc biệt có ích trong các trờng hợp thể thuỷ
tinh đục nh mây phủ và những trờng hợp không thể soi đáy mắt đợc.
4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính :
Đây là kỹ thuật nhạy nhất để chứng minh có sự canxi hoá và đánh giá trớc
điều trị về hoạt động của bệnh trong thị thần kinh, trong ổ mắt và trong não.
4.2.4 Xét nghiệm hoá sinh :
Xác định LDH trong thuỷ tinh dịch : cũng đợc xem là một xét nghiêm quan
trọng giúp chẩn đoán. nồng độ LDH cao trong thuỷ tinh dịch khoảng 93% mắt bị
UNBVM.
Nồng đọ CEA và AFP trong máu cao sau đó giảm dần xuống đến mức bình
thờng sau khi khoét bỏ nhãn cầu.
4.2.5 Xét nghiệm khác:
11
Kiểm tra tuỷ xơng tìm tế bào ung th và xét nghiệm dịch não tuỷ đánh giá sự
xâm lấn và di căn của u.
4.3 Chẩn đoán xác định :
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác đinh ( theo Hội nhãn khoa thế giới ) : dựa vào ít
nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau :
Triệu chứng lâm sàng điển hình : triệu chứng hay gặp nhất là đốm trắng
đồng tử hay cũng gọi là phản xạ mắt mèo, dấu hiệu hay gặp thứ hai là lác ngoài
hoặc lác trong. Có thể biểu hiện bằng mắt đỏ, đau, giảm thị lực, viêm mô quanh
mắt Trong một số ít trờng hợp, phát hiện tinh cờ qua khám mắt định kỳ.
Soi đáy mắt thấy u đặc, màu trắng tuyết hay hồng phấn, đánh giá số lợng,
vị trí, đặc điểm khối u.
Siêu âm mắt thấy u. kích thớc khối u, đám canxi hoá, tình trạng bong
võng mạc, buồng thuỷ dịch
Trên lâm sàng, chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng điển hình là đốm
trắng đồng tử kết hợp soi đáy mắt và/ hoặc siêu âm mắt là đủ.
4.4 Chẩn đoán phân biệt :
Lâm sàng một số bệnh nội nhãn lành tính có thể giống với UNBVM vì chúng

cũng có thể tạo ra đồng tử trắng, lác mắt và đám u nội nhãn. cần chẩn đoán phân
biệt UNBVM với bệnh đục thuỷ tinh thể bẩm sinh, bệnh Coats, loạn sản võng mạc,
bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non, bong võng mạc.
5. đánh giá tổn thơng và phân loại giai đoạn bệnh :
12
5.1 Phân chia giai đoạn bệnh theo Reese-Ellsworth : áp dụng rộng rãi nhất và
tiên đoán khả năng có thể bảo tồn thị lực.
Phân loại dựa trên kết quả soi đáy mắt, kích thớc khối u đợc so sánh với kích
thớc của đĩa thị giác ( DD ) - nơi thần kinh thị, động mạch và tĩnh mạch trung tâm
võng mạc đi vào và ra khỏi nhãn cầu, kích thớc thờng là khoảng 1,5 mm. Đờng
xích đạo là đờng tởng tợng phân chia nhãn cầu ra làm hai phần, nửa mặt trớc và nửa
mặt sau.
* Giai đoạn I : ( rất tốt để bảo tồn đợc thị lực )
A: Khối u đặc, đờng kính < 4 DD và ở tại hoặc sau đờng xích đạo.
B: Nhiều khối u, nhng không u nào > 4 DD, tất cả đều ở tại hoặc sau đờng
xích đạo.
* Giai đoạn II : ( baot tồn thị lực tốt )
A: Khối u đặc, kích thớc 4 - 10 DD, ở tại hoặc sau đờng xích đạo.
B: Nhiều khối u 4 - 10 DD , tất cả đều ở tại hoặc sau dờng xích đạo.
* Giai đoạn III : ( có thể bảo tồn thị lực )
A: Bất kể tổn thơng nào trớc đờng xích đạo.
B: Khối u đặc > 10 DD , ở sau đờng xích đạo.
* Giai đoạn IV: ( không thuận lợi cho bảo tồn thị lực )
A: Nhiều khối u, một số khối u > 10 DD.
B: Bờt kỳ tổn thơng nào lan về phía trớc tới bờ răng ca.
* Giai đoạn V : ( rất không thuận lợi bảo tồn thị lực )
A: Những khối u lớn xâm lấn quá một nửa võng mạc.
B: Gieo mầm vào thuỷ tinh dịch ( dịch kính ).
5.2 Theo St. Jude Children's Research:
13

Gđ I : U ( một hay nhiều U ) còn khu trú ở võng mạc.
Gđ II : U ( một hay nhiều u ) lan rộng ngoài võng mạc nhng còn giới hạn
trong nhãn cầu.
Gđ III : U xâm lấn ngoài nhãn cầu, di căn nội sọ.
Gđ IV : có di căn xa đờng máu ( nội tạng, xơng, tuỷ xơng )
5.3 Phân loại quốc tế UNBVM :
Nhóm A : U < 3 mm giới hạn trong võng mạc và không gần các cấu trúc
quan trọng nh đĩa thị ( >3 mm ) hoặc hoàng điểm ( >1,5 mm ).
Nhóm B : Tất cả các khối u vẫn còn giới hạn trong võng mạc và không
trong nhóm A
Nhóm C : Khối u với một lợng nhỏ lây lan dới võng mạc hoặc buồng dịch
kính.
Nhóm D : Khối u lan tràn rộng rãi ở buồng dịch kính và dới võng mạc, có
thể có bong võng mạc.
Nhóm E : Khối u rất lớn xâm lấn ồ ạt xung quanh, phải khoét bỏ nhãn
cầu.
6. điều trị :
Hiện nay, có rất nhiều phơng pháp điều trị. Tuy vậy, điều trị bệnh UNBVM
phụ thuộc thời điểm phát hiện bệnh sớm hay muộn, độ tuổi, bệnh biểu hiện ở một
hay hai mắt, có di căn vào các bộ phận khác trong cơ thể hay không.UNBVM là
bệnh đe doạ đến tính mạng nhng nếu điều trị đúng và kịp thời, bệnh ít khi gây tử
vong.
6.1 Điều trị phẫu thuật :
14
Các chỉ định khoét bỏ nhãn cầu :
+ Trong UNBVM một bên đặc biệt khi trẻ trên 2 tuổi và mắt hoàn toàn bị
lấp đầy hoặc không còn thị lực.
+ Có UNBVM cả hai bên khi những điều trên tồn tại ở một mắt.
+ Khi u không còn đáp ứng với các hình thức điều trị.
+ Khi tăng nhãn áp gây đau sau đó mắt có mất thị lực.

+ Bất cứ trờng hợp nào mà mất thị lực vĩnh viễn và có phát hiện khối u
trong mắt.
+ Các trờng hợp UNBVM hai bên lan rộng và không hy vọng còn thị lực.
Quan điểm của Bedford điều trị theo hớng bảo tồn, việc xâm lấn thần kinh
thị là chỉ định duy nhất khoét bỏ mắt.
Khi khoét bỏ mắt cần phảI cắt đoạn thần kinh thị dài đến mức có thể đợc bởi vì
khối u có thể lan rộng qua sàng và lan nhiều mm vào đờng thần kinh. Thờng có thể
cắt 10 - 14mm dây thần kinh.
Sau khoét bỏ nhãn cầu, có thể xem xét điều trị hoá chất bổ trợ hoặc liệu pháp tia
phóng xạ để gần ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao ( xâm lấn mống
mắt, nếp mi, màng mạch, màng cứng và xâm lấn qua thần kinh thị ra phía sau tới lỗ
sàng ). Trong trờng hợp có xâm lấn ra ngoài màng cứng, có thể xem xét chỉ định tia
xạ với nguồn tia từ ngoài vào. Sau khoét bỏ nhãn cầu có thể lắp mắt giả cho trẻ.
Cần phải theo dõi sát sự tái phát tại hốc mắt trong vòng hai năm sau phẫu thuật.
6.2. Điều trị hoá chất :
UNBVM là một bệnh ác tính nhạy cảm với hoá chất. Bắt đầu từ năm 1953 ngời
ta đã tiêm trong cơ, sau đó là động mạch thuốc triethylene Melamiro ( TEM ) cho
những bệnh nhân có bệnh võng mạclan tràn. Gần đây cho thấy những thuốc dùng
15
đơn lẻ có tác dụng với bệnh di căn ở giai đoạn muộn nh Cyclophosphamide,
Vincristine, Actinomycin D và Doxorubicin. Thâm nhiễm hệ thần kinh trung ơng
đợc điều trị bằng Methotrexate trong vỏ kết hợp với Cytosine Arabinoside,
hydrocortison tuy nhiên tỷ lệ cải thiện đợc vẫn còn hạn chế.
Chỉ định hoá trị gồm :
+ Tiết kiệm thị lực và trì hoãn hoặc hoá trị ở những bệnh nhân có UNBVM
hai bên.
+ Làm co nhỏ khối u ở những bệnh nhân bị bệnh một bên, thị lực tốt và
khối u quá lớn không thể điều trị tại chỗ đơn thuần đợc.
+ Bệnh di căn.
+ Có các yéu tố nguy cơ rõ ràng sau khoét bỏ nhãn cầu ( ví dụ xâm lấn

màng mạch ồ ạt hoặc xâm lấn thị thần kinh sau màng ).
+ UNBVM ba bên ( UNBVM hai bên và có u ngoại bì thần kinh nguyên
thuỷ tuyến tùng đồng thời ).
Phác đồ VEC :
Carboplatin 500 mg/m2 truyền TM ngày 1.
Etoposid 150 mg/m2 truyền TM ngày 1 - 2.
Vincristin 1,5mg/m2 bolus ngày 1.
Lặp lại mỗi 3 - 4 tuần x 6 chu kỳ.
16
Phác đồ EC :
Etoposide 100mg/m2 truyền TM ngày 1 - 5.
Carboplatin 160mg/m2 truyền TM ngày 1 - 5.
Hoặc :
Etoposide 150 mg/m
2
(5 mg/kg) truyền TM ngày1- 3.
Carboplatin 200 mg/m
2
(6,7 mg/kg) truyền TM ngày 1- 3.
Lặp lại mỗi 3 - 4 tuần x 6 chu kỳ. ( tính liều theo cân nặngcho trẻ < 1 tuổi hoặc <
10 kg ).
Ghi chú : bệnh nhi < 36 tháng, liều dùng tính bằng kg thể trọng :
Carboplatin = 18,6mg/kg Etoposid = 5mg/kg Vincristin = 0,05mg/kg.
6.3. Điều trị tia xạ :
Trong giai đoạn I, II, III liều chiếu võng mạc là 35 Gy trong 3 tuần tính ở độ
sâu 2,5cm tính cho đến thành hố mắt. sau điều trị 4 - 6 tuần khám lại nếu khối u co
rút lại và canxi hoá không rõ lắm thì sẽ dùng biện pháp gây đông nhẹ.
Giai đoạn IV, V khối u lớn xâm lấn riềm miệng và xuất hiện ở thuỷ tinh thể
thì liều điều trị tại khối u là 15Gy qua một trờng chiếu 4 cm ở trớc. Chumg tia
photon 18 - 25 mev thì liều cho giác mạc là rất thấp. Trờng chiếu bên điều trị là

chính, liều tại khối u ở sau bõng mạc là 4 Gy chia làm 3 lần trong mỗi tuần.
17
Các kiểu tiến triển sau xạ trị :
Khối u co lại, mô u hoại tử trở thành màu trắng và trên bề mặt lắng đọng
canxi kiểu pho mát đồng cỏ. Những hat canxi hoá có thể thấy ở củng mạc sau
điều trị tia xạ. Thỉnh thoảng một khối u đã điều trị tia xạ sẽ bùng lên những hạt
không cãni hoá, cấy ghép đợc sẽ làm khối u phát triển lại.
Kiểu thứ hai khối u co lại 50% - 85% mất đI màu hồng, bề mặt trở nwn xám,
không trắng cà các mao mạch võng mạc bình thờng có thể cuộn qua bề mặt khối u.
Kiểu thứ ba có một khối u tắng phát triển lên vùng trung tâm có khối u màu
xám trong mờ vô định hình, quanh tổn thơng có rối loạn sắc tố.
Các di chứng xạ trị : với mục đích xạ trị điều trị UNBVM là làm hét và bảo
tồn thị lực nên cần tráng tác hại của xạ trị gây nên. liều của u không quá 50 Gy
trong 5 tuần. Tổn thơng mạch máu lớn có thể gây xuất huyết võng mạc, tăng nhãn
áp thứ phát. có thể xuất huyết trớc củng mạc do tổn thơng các mạch máu ở võng
mạc và màng mạch, tổn thơng dây thần kinh thị giác, tuyến lệ và thuỷ tinh thể, mất
lông mi, giảm sản phần giữa mặt, đặc biệt là ung th thứ hai sau điều trị tia xạ.
Ngoài ra còn các phơng tiện điều trị tại chỗ : quang đông, laser, đĩa xạ, nhiệt
trị : chỉ định cho UNBVM giai đoạn sớm cha có chỉ định khoét bỏ nhãn cầu.
Trong tơng lai điều trị hoá chất dới kết mạc với thể nội nhãn và điều trị gen liệu
pháp.
7. kết quả và tiên lợng bệnh :
18
Để đánh giá kết quả điều trị bệnh nhan có UNBVM ở trong hố mắt là xem
xét tỷ lệ sống sót sau 5 năm và vấn đè khống chế bệnh trong một mắt có u với việc
giữ đợc thị lực. Thát bại trong điều trị đồng nghĩa với mất thị lực có ích do thơng
tổn và đồng nghĩa với chết do di căn. tỷ lệ cha khỏi có nghĩa là khống chế đợc bệnh
trong mắt có u và bảo tồn đợc thị lực hữu ích, không có nghĩa là sống sót, với kết
quả nh sau : GĐ I : 91%, GĐ II : 83%, GĐ III : 81%, GĐ IV : 62%, GĐ V : 29%.
Tiên lợng phụ thuộc vào : thể trạng, vị trí và mức độ tái phát.

Tiên lợng thị lực ở trẻ bị bệnh cả hai bên mắt phụ thuộc vào mức độ lan tràn
cảu khối u và hiệu quả điều trị, tiên lợng tốt hơn nếu khối u nhỏ và không xâm lấn
hố mắt. Thị lực của mắt lành ở trẻ UNBVM một bên thì tốt. Hiếm gặp phát triển
khối u ở mắt bên đối diện sau 3 năm.
Thính lực : Trẻ em điều trị bằng carboplastin có nguy cơ mất thính lực do đó
đòi fỏi theo dõi lâu dài bằng thính lực kế.
Tái phát ngoại nhãn cầu < 50% có đáp ứng điều trị.
UNBVM ba bên ( trilateral ) : UNBVM hai bên mắt có thêm u nguyên bào
tuyến tùng, chiếm 3 - 9%, tiên lợng xấu. đa số trẻ bị tử vong trung bình 9 tháng sau
chẩn đoán.
Chơng 2
19
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
1. đối tợng nghiên cứu :
1.1 Nhóm bệnh nhân :
Đối tợng nghiên cứu : 48 bệnh nhân trẻ em đợc chẩn đoán xác định UNBVM
điều trị hoá chất tại bệnh viên K.
Địa điểm : Khoa Nội Nhi, bệnh viện K - cơ sở Tam Hiệp.
1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :
Bệnh nhân đợc chẩn đoán xác đinh UNBVM.
Còn bảo tồn đợc thị lực ( do bác sỹ nhãn khoa bệnh viện Mắt khẳng định qua
siêu âm và điện võng mạc ).
Còn ít nhất một nhãn cầu cha khoét bỏ.
Còn tổn thơng đánh giá đợc.
Điều trị hoá chất lần đầu ít nhất 3 đợt tại bệnh viện K.
Đủ hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ về lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh,
điều trị và diễn biến trong thời gian điều trị tại bệnh viện.
1.3 Tiêu chuẩn loại trừ :
Không thuộc tiêu chuẩn trên.
Đã điều trị hoá chất nơi khác trớc khi tới điều trị tại viện K.

20
1.4 Dự kiến thời gian thực hiện đề tài : Từ 09/2012 đến 05/2013.
2. phơng pháp nghiên cứu :
2.1 Phơng pháp nghiên cứu :
Nghiên cứu can thiệp không đối chứng có theo dõi dọc. Hồi cứu qua hồ sơ về
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và diễn biến sau điều trị của bệnh nhân.
2.2 Phơng pháp thu thập số liệu :
Dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất đợc xây dựng từ trớc.
Trên cơ sở hồ sơ bệnh án tại bệnh viện lựa chọn những hồ sơ bệnh nhân theo
tiêu chuẩn chọn và loại trừ.
Thu thập thông tin về :
+ Đặc điểm lâm sàng : tuổi, thời gian phát hiện bệnh, thời gian bắt đầu điều
trị bênh, tiền sử, các dấu hiệu lâm sàng ghi nhận đợc : tình trạng mắt, giai đoan
bệnh,
+ Xét nghiêm cận lâm sàng đánh giá giai đoạn bệnh và bilan :
+ Xét nghiệm siêu âm 2 mắt, soi đáy mắt bên kia tại Bệnh viện Mắt.
+ Xét nghiệm chỉ điểm u huyết thanh ( định lợng AFP, CEA ), sinh hoá
chức năng gan thận, siêu âm ổ bụng, X quang tim phổi, chụp sọ não, xét nghiệm
dịch não tuỷ, IMR, huyết tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ khi nghi ngờ di căn tuỷ trên tuỷ
đồ tại bệnh viện K.
21
Tiến hành điều trị hoá chất :
Phác đồ áp dụng : Carboplastin 200mg/m
2
truyền TM ngày 1 - 3.
Etoposide 150 mg/m
2
truyền TM ngày 1 - 3.
Chu kỳ 3-4 tuần.
Với trẻ dới 1 tuổi hoặc dới 10 kg thể trọng, liều Carboplastin 6,7 mg/kg,

Etoposide 5mg/kg.
Đánh giá sau 3 đợt, nếu có đáp ứng thì tiếp tục điều trị hết 6 đợt. Nừu tiến
triển và đánh giá thị lực không bảo tồn đợc nữa thì gửi đi Bệnh viện Mắt phẫu thuật
khoét bỏ nhãn cầu.
Kết quả điều trị :
+ Đánh giá đáp ứng ( lâm sàng, siêu âm mắt, chất chỉ điểm u huyết thanh,
các xét nghiệm khác ) theo WHO.
Đáp ứng hoàn toàn : Hết hoàn toàn các tổn thơng ban đầu, các xét
nghiệm trở về bình thờng.
Đáp ứng một phần : Tổn thơng đo đợc nhỏ lại > 50%, không xuất hiện
thêm tổn thơng mới, các xét nghiệm có giảm nhng cha về bình thờng.
Bệnh không thay đổi : Tổn thơng giữ nguyên kích thớc hoặc nhỏ đi
<25% so với ban đầu, các chỉ số xét nghiệm không giảm hoặc tăng lên <25 %.
Bệnh tiến triển : Tổn thơng to lên > 25% so với ban đầu, các xét
nghiệm tăng lên.
+ Đánh giá thị lực do bác sỹ nhãn khoa, băng siêu âm và điện võng mạc :
Theo tiêu chuẩn Hội nhãn khoa Thế giới : cải thiên, giữ nguyên, kém hn, mất.
22
Thời gian sống thêm sau điều trị ( đánh giá tỷ lệ và thời gian sống thêm 3 năm,
5 năm, sống thêm không bệnh, sống thêm toàn bộ ) : khám lại, gọi điện hỏi thăm.
2.3 Phơng tiện và thuật toán xử lý số liệu :
Thu thập thông tin vào mẫu thiết kế sẵn và xử lý số liệu bằng phần mềm y
học SPSS 11.5 về :
Thống kê kết quả nghiên cứu theo phơng pháp thống kê y học. So sánh các yếu
tố bằng thuật toán , với các giá trị p.
Đánh giá kết quả sống thêm toàn bộ của bệnh nhân dựa trên thông tin thu thập
đợc. Sống thêm toàn bộ là khoảng thời gian đợc tính từ ngày bắt đầu điều trị đến
khi tử vong hoặc ngày có tin cuối cùng.
Phơng pháp đánh giá sống thêm toàn bộ :
+ Thời điểm gôc nghiên cứu : là ngày bệnh nhân bắt đầu đợc điều trị hoá

chất.
+ Thời điểm rút khỏi nghiên cứu :
Ngày tử vong
Ngày mất theo dõi : ngày có tin cuối cùng của bệnh nhân còn sống sau
đó không còn thông tin nào khác.
+ Sự kiện nghiên cứu là sự kiện chết.
Thời gian theo dõi đợc tính theo công thức :
+ Thời gian sống thêm không bệnh ( tháng ) = ( ngày có tin cuối cùng/ngày
tái phát ngày vào viện ) / ( 365:12 ).
23
+ Thời gian sống thêm toàn bộ ( tháng ) = ( ngày có tin cuối cùng/ ngày tái
phát ngày vào viện ) / (365: 12 ).
Đánh giá kết quả sống thêm 3 năm, 5 năm theo phơng pháp KapLan Meier.
Các yếu tố ảnh hởng đến tỷ lệ sống thêm đợc phân tích theo phơng pháp KapLan-
Meier, so sánh các đờng cong sống thêm.
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
1 . đặc điểm lâm sàng :
1.1 Tuổi bệnh nhân :
Tuổi mắc bệnh trung bình là 18,9 tháng, nhỏ nhất là 0 tháng ( nghĩa là phát
hiện ngay trong thời kì sơ sinh ), lớn nhất là 60 tháng.
Bảng 3.1 Tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi
Tuổi bệnh nhân Số bệnh nhân tỉ lệ %
< 3 tuổi 39 81,25
3 - 5 tuổi 9 18,75
> 5 tuổi 0 0
Tổng 48 100
Nhận xét : Nh vậy UNBVM thờng đợc chẩn đoán ở lứa tuổi < 3 tuổi (81,25
%), không một trờng hợp nào đợc phát hiện ở lứa tuổi trên 5 tuổi.
Với trờng hợp tổn thơng hai mắt tuổi trung bình mác bệnh là 13,5 tháng,

trong khi tổn thong một mắt thờng phat hiện muộn hơn trung bình là 23,1 tháng.
24
1.2 Thời gian mắc bệnh :
Thời gian từ lúc biểu hiện bệnh tới lúc điều trị trung bình là 5,7 tháng, sớm
nhất là 0 tháng và muộn nhất là 30 tháng.
Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân tỉ lệ (%)
< 3 tháng 22 45,8
3 -6 tháng 16 33,3
7 -12 tháng 04 8,3
> 12 tháng 06 12,5
Tổng 48 100
Nhận xét : Đa số bệnh nhân đợc điều trị bệnh trong vòng 6 tháng kể từ khi
phát hiện bệnh (79,1%).
1.3 Tỉ lệ nam/ nữ :
Tỉ lệ nam/ nữ là 1,82. Bệnh thờng gặp ở trẻ nam (31 bệnh nhân) nhiều hơn
trẻ nữ (17 bệnh nhân).
25