ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC đồ TRUYỀN TĨNH MẠCH MAGIE SULFAT TRONG PHỔI hợp điều TRỊ đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH có THỞ máy xâm NHẬP

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG HẮC DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ TRUYỀN TĨNH MẠCH MAGIE SULFAT TRONG PHỔI HỢP ĐIỀU TRỊ ĐỢT
CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ THỞ MÁY XÂM NHẬP

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS. ĐỖ NGỌC SƠN


ĐẶT VẤN ĐỀ



Theo WHO năm 2007 có tới 210 triệu người mắc COPD trên toàn thế giới, trên 3 triệu người tử vong.
COPD có chiều hướng gia tăng nhanh cả về tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong

1.
2.



Đợt cấp COPD là tình trạng bệnh lý nặng nề, thường gặp trong đơn vị cấp cứu, hồi sức



Một trong những cơ chế bệnh sinh chính là tình trạng co thắt cơ trơn phế quản.

Burkes M. et al. (2018). An Update on the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Guidelines With a Focus on Classification and Management of Stable COPD. Respiratory Care, 63 (6), 749-758
Lindberg A. et al. (2017), "From COPD epidemiology to studies of pathophysiological disease mechanisms: challenges with regard to study design and recruitment process: Respiratory and Cardiovascular Effects in COPD (KOLIN)", European clinical respiratory journal. 4
(1), pp. 1415095

3.

Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quí Châu (2011). Đợt cấp COPD, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. NXB y học, Hà Nội, 362-365.


ĐẶT VẤN ĐỀ



Điều trị đợt cấp cần kết hợp nhiều biện pháp, với những bệnh nhân phải TKNT nếu tình trạng co
thắt được kiểm tốt soát sẽ rút ngắn được thời gian điều trị.



Có hiện tượng quen thuốc của các thuốc giãn phế quản trước đó. Trong đợt cấp thường phải dùng
đường tĩnh mạch phối hợp nhiều thuốc

1.

Uppe A. et al. (2018), "Factors Predicting Treatment Outcome in Hospitalized Patients with Acute Exacerbation of COPD (AECOPD) ", American Journal of Internal
Medicine. 6 (4), pp. 82..

2.

Williams D. M. et al. (2018), "Clinical Pharmacology of Bronchodilator Medications", Respiratory Care. 63 (6), pp. 641-654.

ĐẶT VẤN ĐỀ



Truyền MgSO4 phối hợp với các thuốc giản phế quản đã được áp dụng cho, điều trị cơn HPQ cấp
nặng.



Ở bệnh đợt cấp nặng COPD có nồng độ Mg
ion Magiê (Mg



2+

2+

thấp hơn bệnh nhân COPD ổn định. Giảm nồng độ

) làm tăng phản ứng đường thở và giảm chức năng phổi.

Tuy nhiên hiệu quả giãn phế quản khi phối hợp truyền MgSO4 trong điều trị BN đợt cấp COPD có
thở máy xâm nhập chưa được thống nhất.

1.
2.

Gourgoulianis K. et al. (2001), "Magnesium as a relaxing factor of airway smooth muscles", Journal of aerosol medicine. 14 (3), pp. 301-307
Subhankar S. et al. (2018), "A STUDY OF SERUM MAGNESIUM LEVELS IN PATIENTS WITH ACUTE EXACERBATION OF COPD AND ITS COMPARISON WITH STABLE COPD PATIENTS-A PROSPECTIVE
STUDY", Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare. 5 (3), pp. 276-279.


MỤC TIÊU

Đánh giá hiệu quả của phác đồ truyền tĩnh mạch Magie sulfat trong phối hợp điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
có thở máy xâm nhập

1. Đánh giá hiệu quả thay đổi
2+
, lâm sàng, cơ học

2. Nhận xét những tác dụng không

phổi và khí máu của phác đồ

mong muốn của phác đồ này trong

truyền tĩnh mạch MgSO4 ở BN

phối hợp điều trị đợt cấp COPD có

nồng độ Mg

đợt cấp COPD có thở máy xâm
nhập.

thở máy xâm nhập
MỤC TIÊU


TỔNG QUAN

 Đợt tiến triển cấp của COPD1
Đợt cấp phổi tắc nghẽn mạn tính là sự khởi phát cấp tính, nặng lên của các triệu chứng
và cần thiết có sự thay đổi trong điều trị so với thường nhật trên một bệnh nhân vốn bị
COPD ổn định.

 Bệnh nguyên của đợt cấp COPD1
Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn...

1.

Burkes R. M. et al. (2018), "An Update on the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Guidelines With a Focus on Classification and Management
of Stable COPD", Respiratory Care. 63 (6), pp. 749-758.


TỔNG QUAN

Định nghĩa COPD
Theo định nghĩa của chương trình khởi động COPD toàn cầu (GOLD 2017)

1:

Là bệnh phổ

biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn

dòng khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí
độc hại.

1.

Vogelmeier C. F. et al. (2017), "Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. GOLD executive
summary", American journal of respiratory and critical care medicine. 195 (5), pp. 557-582.


TỔNG QUAN

 Đặc điểm cơ học phổi trong COPD
Hiện tượng bẫy khí:


TỔNG QUAN

 Đánh giá tình trạng tắc nghẽn:
 Phế dung kế
 Trong đợt cấp phế dung kế khó thực hiện
 Đánh giá chủ yếu dựa vào lâm sàng, thông số trên máy thở và thay đổi về khí máu.
 Điều trị cơ bản trong đợt cấp chưa có nhiều thay đổi
(giãn phế quản, cortioid, kháng sinh, điều trị các bệnh đồng mắc ..)

1.

Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quí Châu (2011). Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. NXB y học, Hà Nội, 362-365.


TỔNG QUAN

 Magie
 Magie (Mg) là cation nhiều thứ tư trong cơ thể.
 Trong nội bào là cation phổ biến đứng thứ 2 sau kali.
 Tổng lượng Magie trong cơ thể khoảng 23 gam tương đương với 1 mol.
 Khoảng 1% dự trữ cơ thể trong huyết thanh còn lại trong xương 67% và trong nội bào 31%.

1.
2.

Martin K. J. et al. (2009), "Clinical consequences and management of hypomagnesemia", Journal of the American Society of Nephrology. 20 (11), pp. 2291-2295.
Al Alawi A. M. et al. (2018), "Magnesium and Human Health: Perspectives and Research Directions", International journal of endocrinology. 2018.


TỔNG QUAN

 Cân bằng Magie trong cơ thể [1]

1.

Al Alawi A. M. et al. (2018), "Magnesium and Human Health: Perspectives and Research Directions", International journal of endocrinology. 2018.


TỔNG QUAN

Ảnh hưởng của hạ Magie lên các hệ cơ
quan của cơ thể

1.

Al Alawi A. M. et al. (2018), "Magnesium and Human Health: Perspectives and Research Directions", International journal of endocrinology. 2018.


TỔNG QUAN




Sinh lý co cơ và vai trò của Magie lên cơ trơn PQ và mạch máu

Khi cơ tim khử cực Ca

2+

từ lưới nội cơ tương ồ ạt vào trong cơ tương

và gắn với troponin C, kết quả là troponin C sẽ tách khởi actin. Điều
này sẽ cho phép actin gắn vào myosin.



Do đó Ca

2+

ngoại bào và lưới nội cơ tương sẽ gắn với Calmodulin

trong cơ tương. Phức hợp này sau đó sẽ hoạt hóa các myosin chuỗi
nhẹ điều biến và tương tác với actin (Altura 1999).



Mg có vai trò như một chất chẹn kênh canxi tự nhiên (Altura , Birach
1991).

1.

Terry Shirey, Ph. D. Director of Scientific Affairs14February 1, 2000


TỔNG QUAN

 Cơ chế của Magie trên hệ hô hấp1
 Tác động như một chất đối kháng canxi.
 Một đồng yếu tố điểu chỉnh adenyl cyclase và ATP natri-kali, có tác dụng chất kích thích
β2 giao cảm.

 Magie còn ức chế giải phóng acethylcholine từ đầu mút thần kinh và ức chế phóng thích
histamin từ dưỡng bào.

1.

De Baaij J. H. et al. (2015), "Magnesium in man: implications for health and disease", Physiological reviews. 95 (1), pp. 1-46..


TỔNG QUAN

 Magie có tác dụng giãn phế quản.
 Britton và cộng sự (1994)1
 Amaral và cộng sự (2008)2

1.

Britton J. et al. (1994), "Dietary magnesium, lung function, wheezing, and airway hyper-reactivity in a random adult population sample ", The Lancet. 344 (8919), pp. 357362.

2.

Amaral A. F. et al. (2008), "Effects of acute magnesium loading on pulmonary function of stable COPD patients", Medical Science Monitor. 14 (10), pp. CR524-CR529.


TỔNG QUAN

 Magie có tác dụng trên BN HPQ.
 Skobeloff và cộng sự (1989)1: Khuyến cáo truyền TM MgSO4 cho BN hen nặng và nguy
kịch.

 Kew (2014)2: Phân tích 14 RCT bao gồm 2313 BN. Kết luận Magie sulfat truyền tĩnh mạch
điều trị BN hen cấp tại khoa cấp cứu làm giảm nhu cầu nhập viện và cải thiện chức năng.

1.
2.

Skobeloff E. M. et al. (1989), "Intravenous magnesium sulfate for the treatment of acute asthma in the emergency department", Jama. 262 (9), pp. 1210-1213.
Kew K. M. et al. (2014), "Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department", Cochrane Database of Systematic Reviews. 5, pp. CD010909.


TỔNG QUAN



1
Aziz H. S và cộng sự (2005) Nồng độ Magie huyết thanh của đợt cấp COPD .



2
Subhankar và cs (2018) :

Những BN đợt cấp COPD có nồng độ Mg

2+

trung

bình
1.88 ± 0.19 mg/dL (95%, CI). Trong khi BN COPD
ổn định là:

2.06 ± 0.18 mg/dL (95%, CI)

(p<0.0001)

1.
2.

Aziz H. S. et al. (2005), "Serum magnesium levels and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective study", Annals of Clinical & Laboratory Science. 35 (4), pp. 423-427.
Subhankar S. et al. (2018), "A STUDY OF SERUM MAGNESIUM LEVELS IN PATIENTS WITH ACUTE EXACERBATION OF COPD AND ITS COMPARISON WITH STABLE COPD PATIENTS-A PROSPECTIVE
STUDY", Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare. 5 (3), pp. 276-279.

TỔNG QUAN

 Magie - COPD.
 Aziz và cộng sự (2005)1: Hạ Magie làm tăng mức độ nặng của bệnh và tăng thời gian
nằm.

 Bhatt và cộng sự (2008)2: Nồng độ Magie là một yếu tố tiên lượng độc lập cho tần xuất
nhập viện của AECOPD.

1.

Aziz H. S. et al. (2005), "Serum magnesium levels and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective study", Annals of Clinical & Laboratory Science. 35 (4), pp.
423-427.

2.

Bhatt S. P. et al. (2008), "Serum magnesium is an independent predictor of frequent readmissions due to acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease ",
Respiratory medicine. 102 (7), pp. 999-1003.


TỔNG QUAN

 Magie-COPD


Shivanthan M. C và Rajapakse S (2014

)1:

“Magie cho đợt cấp nặng COPD” Đánh giá hệ thống 4 thử

nghiệm RCT.
Nghiên cứu

So sánh

Kết quả

Abreu Gonzaz và cộng sự.

Truyền Mg so với giả dược.

Không cải thiện FEV1 tại phút 15,30, 45. Mg tăng đáp ứng giãn phế quản với

 

 

salbutamol khí dung.

Skorodin và cộng sự.

Truyền Mg so với giả dươc ở BN không đáp ứng với các

PEFR cao hơn ở nhóm Mg, TB: 24% nhưng không khác nhau về điểm khó thở, tỷ lệ

 

thuốc kích thích β2.

nhập viện và nhập khoa Cấp cứu.
Không khác nhác về mục đích giãn PQ và tỷ lệ nhập viện.

Edwards và cộng sự.

Mouira và cộng sự.

Khí dung Mg so với giả dược.

Tăng chỉ số PEFR và cải thiện PaCO2 không khác nhau tỷ lệ nhập viện, đặt ống NKQ
và tử vong.

Truyền Mg + khí dung Mg so với ipratropium bromide khí
dung.

1.

Shivanthan M. C. et al. (2014), "Magnesium for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review of randomised trials ", Annals of thoracic
medicine. 9 (2), pp. 77.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị đợt cấp nặng bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, được thông khí nhân tạo xâm nhập, điều trị tại khoa cấp cứu A9 Bệnh viện
Bạch Mai.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn BN



Bệnh nhân có tuổi ≥ 40 tuổi.



Tình trạng co thắt phế quản không giải quyết được bởi các thuốc giãn phế quản và
điều trị trước đó bệnh nhân phải chỉ định đặt ống nội khí quản thở máy xâm nhập.

1.

C. F. Vogelmeier, G. J. Criner, F. J. Martinez và cộng sự (2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease
2017 report. GOLD executive summary. American journal of respiratory and critical care medicine, 195 (5), 557-582


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Loại khỏi nghiên cứu












Dùng Magie sulfat trước đó và/hoặc Magie huyết thanh > 0,6 mmol/L.
Tăng HA chưa kiểm soát được.
Suy tim NYHA 3 & 4
Tụt huyết áp phải kiểm soát thuốc vận mạch liều cao
Suy thận có độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút.
Tiền sử bệnh lý mạch vành
Loạn nhịp nguy hiểm; suy tim NYHA III, IV;
Khí phế thũng, dị dạng lồng ngực, nhồi máu phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi.
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả, tiến cứu, so sánh kết quả trước và sau.

Cỡ mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các tiêu chuẩn

 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD (GOLD):
 Co thắt phế quản trên lâm sàng:
•

Rale rít, rale ngáy hoặc nghe thấy rì rào phế nang giảm nặng.

•

PEEP nội sinh (Auto – PEEP), Auto-PEEP> 5 mmHg.

•

Mạch đảo, mạch đảo >10 mmHg.

 Chỉ định thông khí cơ học xâm lấn:
 Phân độ suy tim theo NYHA
 Tiêu chuẩn không đáp ứng với thuốc giãn phế quản:


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm, thời gian

 Địa điểm: Khoa cấp cứu A9 - Bệnh viện Bạch Mai.
 Thời gian: Trong một năm từ: 7/2017 đến 07/2018.