NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG THANG điểm PRECISE DAPT TRONG dự đoán BIẾN cố TIM MẠCH ở BỆNH NHÂN được CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH tại VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH

NGHIÊN CứU ứNG DụNG THANG ĐIểM PRECISEDAPT
TRONG Dự ĐOáN BIếN Cố TIM MạCH ở BệNH NH
ÂN ĐƯợC CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH TạI VIệN
TIM MạCH VIệT NAM

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH

NGHIÊN CứU ứNG DụNG THANG ĐIểM PRECISEDAPT
TRONG Dự ĐOáN BIếN Cố TIM MạCH ở BệNH NH
ÂN ĐƯợC CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH TạI VIệN
TIM MạCH VIệT NAM
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Ngc Quang


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cao học tim mạch, tôi xin chân
thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban
giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch đã giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng với GS.TS. Phạm Gia Khải,
GS.TS. Nguyễn Lân Việt, những người thầy lớn của nhiều thế hệ bác sỹ tim
mạch. Được tiếp xúc với các thầy, được tham dự những buổi giao ban, bình bệnh
án với các Thầy, tôi không những học được chuyên môn, tích lũy kinh nghiệm
mà còn giúp tôi biết làm như thế nào để trở thành một bác sỹ vừa vững vàng về
chuyên môn và yêu thương bệnh nhân như thân nhân của mình… Các Thầy là
tấm gương để tôi tự động viên mình phải luôn cố gắng học tập không ngừng
nâng cao kiến thức.
Tôi xin được trân trọng cảm ơn GS. TS. Đỗ Doãn Lợi –Nguyên chủ
nhiệm Bộ môn Tim mạch- Trường đại học Y Hà Nội; Nguyên viện trưởng
Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai – người thầy luôn tạo mọi điều kiện,
khuyến khích, động viên tôi cũng như các thế hệ bác sỹ tim mạch phải luôn
nỗ lực học tập và hoàn thiện bản thân.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Phạm Mạnh Hùng - Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch - Trường đại học Y Hà
Nội: Viện trưởng Viện Tim Mach Việt Nam - Người đã hướng dẫn và dạy dỗ
tôi trong suốt những năm theo học tại Viện Tim mạch.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Nguyễn Ngọc Quang - Giáo vụ Bộ môn Tim mạch - Trường đại học Y Hà

Nội: Trưởng khoa C7 - Viện Tim Mach Việt Nam Người thầy đã trực tiếp


hướng dẫn tôi làm luận văn này, dạy dỗ tôi trong suốt những năm theo học tại
Viện Tim mạch. Người đã luôn đòi hỏi ở mỗi chúng tôi cách làm việc nghiêm
túc, hết mình với bệnh nhân, đã thúc đẩy chúng tôi trên con đường nghiên cứu
khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS. TS
Trương Thanh Hương, PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi, PGS. TS Nguyễn
Lân Hiếu, những người thầy lớn luôn là tấm gương cho tôi học tập học tập,
động viên tôi từ những ngày bước chân vào lĩnh vực tim mạch.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS. Phạm Minh Tuấn, ThS. Phạm Nhật
Minh ThS. Lê Xuân Thận, Ths. Đinh Huỳnh Linh,Ths Bùi Vĩnh Hà,
những người thầy, người anh, chị đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong thời
gian học cao học cũng như hoàn thành luận văn.
Tôi xin được cám ơn tất cả các cô, chú, anh, chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ ly
và nhân viên của Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt 2 năm học cao học và hoàn thành luận văn này.
Tôi muốn chân thành cảm ơn 500 bệnh nhân trong nghiên cứu và tất cả
những bệnh nhân tôi đã điều trị trong thời gian học cao học. Họ luôn là những
người thầy lớn, là động lực thúc đẩy tôi không ngừng học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với gia đình, bạn be
và tập thể lớp Cao học Tim mạch 25 đã luôn ở bên động viên, chia sẻ và tạo
mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Nguyễn Thị Thanh



LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thanh, học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh


DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT
ACC/AHA
BMI
CABC

CĐTNKOĐ
DAPT
ĐMV
ĐNOĐ
ĐTĐ
ĐTĐ
EF:
ESC
GRACE
HA
HB
HCT
HCVC
HR
MACE
MLCT
MSCT
NMCT
NSTEMI
PCI
PD
SA
SAT
STEMI
TBMN
THA
TIMI
TMCTCB
UA
YTNC

: Trưởng môn Tim mạch hoa kỳ/ Hiệp hội Tim mạch hoa kỳ
: Chỉ số khối cơ thể
: Cầu nối chủ vành
: Cơn đau thắt ngực không ổn định
: Thuốc chống ngưng tập tiểu cấu kép
: Động mạch vành.
: Đau thắt ngực ổn định.
: Điện tâm đồ.
: Đái tháo đường
: Phân suất tống máu thất trái
: Hội Tim Mạch Châu Âu
: Thang điểm tiên lượng tử vong trong hội chứng vành cấp
: Huyết áp
: Hemoglobin
: Hematocrit
: Hội chứng vành cấp
: Tỉ số rủi ro
: Biến cố tim mạch chính
: Mức lọc cầu thận
: Chụp cắt lớp vi tính đa dẫy
: Nhồi máu cơ tim.
: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
: Can thiệp mạch vành qua da
: Thang điểm PRECISE-DAPT
: Đau thắt ngực ổn định.
: Siêu âm tim
: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
: Tai biến mạch não
: tăng huyết áp.

: Thang điểm chảy máu trong hội chứng vành cấp
: Thiếu máu cơ tim cục bộ.
: Cơn đau thắt ngực không ổn định
: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính (đau thắt ngực ổn định) và hội chứng mạch vành cấp. Hội chứng mạch
vành cấp gồm có đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không có
đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [1],[2].
Bệnh ĐMV là bệnh phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
tại các nước phát triển trên thế giới. Tại Mỹ, có khoảng 14 triệu người đã mắc
bệnh ĐMV và biến chứng của nó [3]. Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 1,400,000
bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và NMCT không ST
chênh lên, trên thế giới có khoảng 2- 2,5 triệu người, trong đó NMCT có
khoảng một nửa các trường hợp [4]. Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do bệnh
ĐMV ngày càng tăng cao, theo thống kê của viện tim mạch việt nam năm
1991 tỷ lệ này là 3%, năm 1999 là 9,5% đến 2007 là 24% [5], [6], [7]. Ngoài

ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, bệnh ĐMV là gánh nặng lớn
cho nền kinh tế cho toàn xã hội.
Hiện nay liệu pháp chống tiểu cầu kép với aspirin phối hợp một thuốc ức
chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor) được xem là thuốc
điều trị nền tảng trong điều trị bệnh nhân sau can thiệp mạch vành (PCI). Liệu
pháp chống tiểu cầu kép (DAPT) được khuyến cáo dùng ít nhất 1 năm sau hội
chứng mạch vành cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân đã được PCI [8].
Một biến chứng phổ biến nhất sau PCI có dùng thuốc DAPT là chảy
máu, tỷ lệ mắc tăng lên cùng với sự ra đời các thuốc ức chế tiểu cầu mạnh
hơn và kéo dài [9]. Biến chứng chảy máu đó liên quan việc giảm tỷ lệ sống
còn, giảm chất lượng cuộc sống và làm tăng chi phí y tế [10] [11]. Việc dự
báo nguy cơ chảy máu trong và ngoài bệnh viện và nguy cơ huyết khối ở
những bệnh nhân này ngay từ thời điểm bắt đầu điều trị DAPT còn rất hạn
chế và khoảng thời gian tối ưu của DAPT là một lĩnh vực nghiên cứu và tranh
luận tích cực với các hướng dẫn cho phép các bác sỹ lâm sàng linh hoạt trong


12

việc điều trị dựa trên nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu. Tuy nhiên
không có một công cụ chuẩn hóa nào hỗ trợ giúp trong quyết định đó, xuất
phát từ vấn đề đó một nghiên cứu hợp tác PRECISE-DAPT của Francesco
Costa, MD (Bệnh viện Đại học Bern, Thụy sỹ) và các đồng nghiệp công bố
ngày 11/3/2017 trên Lancet: tổng cộng có 14963 bệnh nhân điều trị bằng
DAPT sau khi đặt stent ĐMV từ 8 thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ở 14
quốc gia trên thế giới, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, độc lập đã đề
xuất một điểm số rủi ro mới cho dự đoán nguy cơ ngắn hạn/dài hạn tắc mạchxuất huyết ngoài bệnh viện ở bệnh nhân PCI và sau đó điều trị DAPT bằng:
tuổi, độ thanh thải creatinin, bạch cầu, hemoglobin (lúc ban đầu) và tiền sử
chảy máu trước đó (chiếm điểm số cao nhất) [12]. Theo khuyến cáo ESC 2017
dùng thang điểm PRECISE-DAPT (PD) cân nhắc thời gian dùng DAPT cho

bệnh nhân PCI dưới 1 năm [12].
Thang điểm PD có liên quan tới các biến cố chảy máu và thiếu máu
trong và ngoài bệnh viện, những biến cố tim mạch chính, tử vong ở bệnh nhân
được đặt stent ĐMV sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng và so với thang điểm
CRUSADE, DAPT có ưu điểm gì ? Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào
nhằm khảo sát thang điểm PD trên bệnh nhân được PCI có dùng DAPT. Với
mong muốn tìm hiểu thang điểm PD trên bệnh nhân được đặt stent ĐMV qua
da và dùng DAPT,Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng
dụng thang điểm PRECISE- DAPT trong dự đoán biến cố tim mạch ở
bệnh nhân được can thiệp động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam”
với 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát thang điểm PRECISE-DAPT trên bệnh nhân được đặt stent
ĐMV tại Viện Tim Mạch Việt Nam.

2.

So sánh giá trị thang điểm PRECISE-DAPT với thang điểm
CRUSADE, DAPT trong dự đoán một số biến cố tim mạch ở bệnh nhân
được đặt stent ĐMV sau 12 tháng.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới và Ở Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị, bệnh ĐMV

vẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi mô
hình bệnh tật. Bệnh động mạch vành đang là căn nguyên tử vong lớn nhất và
cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát
triển. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới năm 2001, bệnh mạch vành là
căn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người và 58 triệu số năm sống điều
chỉnh theo mức độ tàn phế (DALY) trên toàn thế giới [3]. Tỷ lệ mắc bệnh
ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ có 8530 người. Hàng năm, tại Mỹ có khoảng
1,400,000 bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và NMCT
không ST chênh lên, và trên thế giới có khoảng 2- 2,5 triệu người. Trong đó
NMCT có khoảng một nửa các trường hợp [4]. Tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV
đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn cầu. Năm 2002, ở Mỹ
cứ 5 trường hợp tử vong thì có một trường hợp bệnh ĐMV [2].
1.1.2. Ở Việt Nam
Theo thống kê của Phạm Việt Tuân, Nguyễn Lân Việt tỷ lệ các bệnh tim
thiếu máu cục bộ điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có khuynh
hướng tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây (năm 1994: 3.42%, 11,2%
năm 2003 tăng lên tới 24% trong tổng số bệnh nhân nhập viện tim mạch trong
năm 2007) [13]. Năm 2012 thì bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng thứ 2 trong 10
nguyên nhân gây tử vong hang đầu ở Việt Nam. Tỷ lệ tử vong do nguyên
nhân tim mạch nói chung hiện là 33%, đứng đầu trong tử vong do tất cả các
nguyên nhân [14].


14

Ở Việt Nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp
NMCT. Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và công sự tỷ lệ NMCT so với tổng số
bệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53%. Trong đó tỷ lệ tử
vong là 27,4% [15].
Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam [16]:

+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện
+ Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện.
Thống kê số liệu tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 10/1999 đến tháng
10/2002 cho kết quả có 132 bệnh nhân NMCT vào viện điều trị với hơn một
nửa (56,28%) số bệnh nhân ở nhóm tuổi 61-80; tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều
hơn nữ. Trong thống kê này cũng phát hiện số bệnh nhân NMCT tăng hàng
năm với 30 bệnh nhân năm 2000; 46 bệnh nhân năm 2001 và 56 bệnh nhân
năm 2002; tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân NMCT chiếm tương đối
cao với 18,18% [17].
1.2. Bệnh động mạch vành
1.2.1. Hội chứng động mạch vành cấp
Vữa xơ động mạch là một bệnh mạn tính với những đợt tiến triển cấp
tính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinh hóa khác
nhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với
sóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dưới nội tâm
mạc…). Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chung là Hội
ChứngVành Cấp (HCVC) vì chúng đều có chung một cơ sở sinh ly bệnh học:
sự nứt hoặc vỡ của các mảng vữa xơ trên thành ĐMV (ĐMV), gây hẹp hoặc
tắc lòng mạch và sự hình thành cục máu đông làm hẹp, tắc lòng mạch nhiều
hơn nữa [18], [19].


15

a. Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên
* Đau thắt ngực không ổn định
- Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực không ổn định có thể hiện diện dưới các
dạng thức khác nhau: Cơn đau thắt ngực xuất hiện mới đây (4-8 tuần); cơn
đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số hoặc cường độ hoặc thời gian của
các cơn đau, giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrat); cơn đau thắt ngực kéo dài

lúc nghỉ ngơi (> 15-20 phút) nhưng đáp ứng với các dẫn xuất nitrat (nếu
không thì có thể đó là nhồi máu cơ tim không có sóng Q).
- Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi.
- Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử).
* Nhồi máu cơ tim cấp với ST không chênh lên
- Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được nguyên
nhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất…
- Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm
- Tăng troponin I hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bình
thường và CK-MB tăng trên 6%.
b. Hội chứng động mạch vành cấp với ST chênh lên
Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV. Can thiệp tái tưới
máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiến
hành càng sớm càng tốt.
Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ
về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ
tim cơ tim (TMCTCB) cấp. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ
xác định chẩn đoán NMCT. Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm
sinh học [khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac
troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên
dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Triệu
chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim, thường cơn đau thắt ngực điển hình,


16

biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới
phát hiện, xuất hiện của sóng Q bệnh ly trên ĐTĐ, bằng chứng về sự mới mất
hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng, xác định có huyết
khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi [20].

Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCTCB và có dấu thiếu máu cục
bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra
trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ
điểm sinh học tăng.
NMCT do PCI được định nghĩa đồng thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5
lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có giá trị nền bình
thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn
>20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có
một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ TMCTCB hoặc (ii) dấu
thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành phù
hợp với tai biến của thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới
mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCTCB kèm theo tăng hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của
giới hạn trên.
NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự
tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh
nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên.
Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh ly hoặc
blốcnhánh trái mới xuất hiện, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy
có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng
hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn
vận động vùng [20].


17

1.2.2. Thái độ xử trí và chiến lược điều trị hội chứng vành cấp
1.2.2.1. Hội chứng vành cấp với ST không chênh lên

* Đánh giá nguy cơ của người bệnh.
Ngay khi chẩn đoán xác định hay nghi ngờ HCVC, cần đánh giá ngay
diễn biến trước mắt có thể xảy ra đối với người bệnh: tử vong, NMCT hoặc
thiếu máu cơ tim dai dẳng, tái phát… để đưa ra thái độ xử trí và chiến lược
điều trị phù hợp. Có thể phân loại:
• Bệnh nhân nguy cơ rất cao: Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Huyết động không ổn định: phù phổi do thiếu máu cơ tim, tụt HA; rối loạn
nhịp; đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ, có biến chứng cơ học,
đoạn ST chênh lên tạm thời, thiếu máu cơ tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngực
xuất hiện nhiều lần hoặc biến đổi động học của đoạn ST) trong khi điều trị.
• Bệnh nhân nguy cơ cao: Tăng hoặc giảm men tim phù hợp với nhồi
máu cơ tim, biến đổi đoạn ST, T trên điện tâm đồ có triệu chứng hoặc thầm
lặng, điểm GRACE trên 140.
• Bệnh nhân nguy cơ trung bình: Đái tháo đường, suy thận (mức lọc cầu
thận dưới 60 ml/phút /1.73 m2), chức năng tâm thu thất trái dưới 40 % hoặc
suy tim sung huyết, đau ngực sơm sau nhồi máu cơ tim, bệnh nhân đặt stent
ĐMV trước đó, bệnh nhân được bắc cầu chủ vành trước đó, điêm GRACE
trên 109 nhưng nhỏ hơn 140.
• Bệnh nhân nguy cơ thấp: Không có những dấu hiệu của các nguy cơ đã
nói trên điều trị bằng các thuốc chống thiếu máu cơ tim: Các dẫn chất Nitrat;
thuốc chẹn bê ta giao cảm nếu không có chống chỉ định; các thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu: Aspirin, thuốc ức chế thụ thể P2Y12, các thuốc ức chế
thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa; các thuốc chống đông, các thuốc ức chế gián
tiếp quá trình đông máu: Fondaparinus,heparin trọng lượng phân tử thấp,
heparin, các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (Bivalirudin)


18

-

Điều trị tái tưới máu động mạch vành theo phân tầng nguy cơ
+ Với bệnh nhân nguy cơ rất cao: can thiệp động mạch vành cấp cứu

trong vòng 2 giờ đầu tiên
+ Với bệnh nhân nguy cơ cao: can thiệp ĐMV trong vòng 24 giờ đầu
+ Với bệnh nhân nguy cơ trung bình: can thiệp ĐMV trong vòng 72 giờ
+ Với bênh nhân nguy cơ thấp: PCI trong vòng 72 giờ hoặc đánh giá thêm
các test không xâm nhập như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức
- Với những trường hợp không thể PCI do tổn thương nặng ĐMV, hội
chẩn với bác sĩ phẫu thuật xét bắc cầu nối chủ vành [18]
1.2.2.2. Hội chứng động mạch vành cấp có ST chênh lên
* Tái tưới máu cơ tim
- Chụp ĐMV và can thiệp cho tất cả bệnh nhân HCVC với ST chênh lên được
nhập viện trước 12 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau ngực (can thiệp thì đầu).
- Khởi phát triệu chứng trong vòng 12h-24h giờ, nhưng vẫn còn đau
ngực trái, suy tim trái cấp, huyết động khôngổn định, xuất hiện các rối loạn
nhịp nguy hiểm chỉ định mức độ mạnh.
- Khởi phát triệu chứng trong vòng 24-48 giờ nhưng triệu chứng nhưng
không có đau ngực trái, suy tim trái cấp, huyết động không ổn định, xuất hiện
các rối loạn nhịp nguy hiểm chỉ định can thiệp thì đầu mức độ trung bình
* Điều trị chống hình thành huyết khối:
Phối hợp Aspirin250 mg (uống), Prasugrel hoặc Ticagrelor ưu tiên,
clopidogrel (PLAVIX) 600 mg (uống) nếu không có sẵn prasugrel hoặc
Ticagrelor, heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2
lần/ngày) ngay khi có chẩn đoán xác định.


19

1.2.3. Bệnh động mạch vành ổn định
1.2.3.1.Chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn đinh
Theo hương dẫn của hội tim mạch Châu âu năm 2013 về chẩn đoán và
điều trị bệnh mạch vành ổn định [21].
Bảng 1.1. Xác định hoặc loại trừ TMCTCB theo tiến trình chẩn đoán

Khảo sát

Xác định BTTMCB

Lâm
sàng(tuổi,
giới, tính
chất đau
ngực để
tiên đoán
khả năng
TMCTCB
trước
Khi khả năng bệnh trước test không
testvà các
xâm nhập> 85%. (theo ESC-2013)
YTNC để
tính khả
năng
bệnh
trước test
có tổng
hợp thêm
các

YTNC)

Loại trừ BTTMCB

·Đã có chẩn đoán
những nguyên nhân gây
đau ngực khác rõ ràng
(ESC-2013)
·Khả năng bệnh trước
test < 15% (ESC-2013).

ĐTĐ và ĐTĐ: sóng Q hoại tử điển hình (rộng Ngay cả khi bình thường
siêu âm ≥ 40msec) hoặc ST chênh xuống cũng không thể loại trừ
tim khi ngang hay chúc xuống ≥ 0.5mm ở ≥ 2 bệnh
nghỉ
đạo trình liên tiếp theo phân khu MV


20

(loại trừ Q, ST thứ phát từ dày thất,
bloc nhánh).
SAT: vô động hoặc loạn động gợi y có

NMCT cũ (đặc biệt khi bề dày thành
thất < 6mm), giảm động theo phân
khu mạch vành (không phải lan tỏa tất
cả các thành) và càng có y nghĩa chẩn
đoán TMCTCB nếu vùng giảm động
thuộc phần mỏm hoặc khi vắng mặt

các bệnh ly van tim nặng (hẹp van
động mạch chủ nặng, hở van 2 lá
hoặc van động mạch chủ nặng)

Cho kết quả dương tính

Test
không
xâm
nhập

·ĐTĐ gắng sức: ST chênh xuống ≥
1mm ngang hoặc chúc xuống
(80msec sau điểm J)
·SAT gắng sức: ghi nhận rối loạn vận
động vùng mới hoặc xấu đi vận
động vùng trước đó hoặc có thay đổi
chức năng thất trái toàn bộ trong và
ngay sau gắng sức

Cho kết quả âm tính
Tốt hơn nên sử dụng
những test có độ nhạy
hoặc giá trị tiên đoán âm
cao (như MSCT mạch
vành,

·MSCT mạch vành: chứng tỏ có hẹp ≥
50% ở ít nhất 1 nhánh MV
1.2.3.2. Điều trị bệnh mạch vành ổn định

Theo khuyến cao của hội tim mạch châu Âu năm 2013
a. Điều trị nội khoa
•

Thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu: Aspirin

•

Tối ưu hóa statin


21

•

Thuốc giảm đau ngực: chẹn beta, nitrat, chẹn kênh canci….

•

Chế độ ăn uống tập luyện

b. Can thiệp động mạch vành qua da, hoặc bắc cầu nối chủ vành
1.3. Các nghiên cứu về biến cố tim mạch chính, chảy máu sau PCI
Nghiên cứu HELICON quan sát 108315 bệnh nhân nhập viện vì NMCT
cấp tại Thụy Điển trong thời gian 1/7/2006-30/6/2011 có 97254 bệnh nhân
chiếm (90%) sống sót 1 tuần sau xuất viện, tỷ lệ tử vong là 10% trong giai đoạn
sớm của NMCT cấp (trong thời gian nằm viện và một tuần sau khi xuất viện).
Không ghi nhận biến cố tim mạch nặng nào qua 1 năm theo dõi là 76687 bệnh
nhân chiếm (71%), có 20,5% số bệnh nhân trong 1 năm theo dõi xuất hiện biến
cố tim mạch chính (MACE gồm: tái NMCT không tử vong,đột quỵ không tử

vong,và tử vong do nguyên nhân tim mạch) như vậy có khoảng ¾ số bệnh nhân
đạt ổn định sau NMCT sau một năm mà không bị biến cố tim mạch chính nào và
có khoảng ¼ số bệnh nhân sẽ bị MACE 1 năm [22].
Nghiên cứu PEGASUS-TIMI 54, đánh giá MACE trong 3 năm theo dõi
các bệnh nhân sau NMCT cấp được điều trị bằng Ticargelor so với giả dược
cho thấy tỷ lệ xuất hiện MACE ở nhóm giả dược: 9,04%, nhóm dùng
Ticagrelor 90mg: 7,85%, nhóm dùng Ticagrelor 60 mg: 7,78%.[23]
Nghiên cứu ADAPT-DES bao gồm 8582 bệnh nhânxuất viện sau can
thiệp động mạch vành qua da thì tỉ lệ chảy máu là 6.2% theo dõi dọc sau 300
ngày, phần lớn là chảy máu tiêu hóa. Chảy máu sau xuất viện tăng tỉ lệ tử
vong do mọi nguyên nhân (13% so với 3.2% với p<0.001), tức lá tỉ lệ tử vong
tăng 5.03 lần của nhóm chảy máu so với nhóm không chảy máu khi theo dõi
dọc theo 2 năm với p<0.0001 [11].
Nguyễn Ngọc Quang nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả thuốc
Ticagrelo ở 330 bệnh nhân HCVC được PCI trong 30 ngày sau can thiệp, kết
quả cho thấy lệ xuất huyết nặng, nhẹ trong viên, sau 30 ngày lần lượt là


22

5,3%, 15,8% (ticagrelo) sovới 6,2%, 11,3%(clopidogrel) (p>0,05). Tỷ lệ
MACE, tử vong trong 30 ngày đâu 5,3%, 5,8% và 2,6%, 4,5%, ở nhóm dung
ticagrelo so clopidogrel (p>0,05) [24].
Nguyễn Quốc Thái nghiên cứu hiệu quả can thiệp động mạch vành của
stent phủ thuốc trong điều trị NMCT cấp, thực hiện trên 216 bệnh nhân bị
NMCT cấp theo dõi trong thời gian 4 năm ở hai nhóm PCI bằng stent phủ
thuốc và nhóm bằng stent kim loại trần. Kết quả cho thấy MACE bao gồm (tử
vong, tái NMCT, tái can thiệp ĐMV thủ phạm, đột quỵ), sau 30 ngày ở nhóm
đặt stent phủ thuốc là 2%, nhóm đặt stent kim loại trần là 4,3%. Theo dõi
trong một năm tỷ lệ MACE ở nhóm đặt stent phủ thuốc là 10,6%, ở nhóm đặt

stent trần là 21,5% [25].
1.4. Lich sử, vai trò, hướng dẫn dùng DAPT sau PCI
1.4.1. Lịch sử
Trước kỷ nguyên can thiệp ĐMV vai trò hòn đá tảng của NMCT cấp có
ST chênh lên được chứng minh thông qua thử nghiệm ISIS-2 (the second
International Study of Infarct Survival) công bố vào năm 1988 [26]. Khái niệm
liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép lần đầu tiên được biết đến năm 2001
sau thử nghiệm CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent
Events) chứng minh sự kết hợp giữa 2 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là
aspirin và clopidogrel trên đối tượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp dùng
kéo dài tới 12 tháng mang lại lợi ích lâm sàng tốt hơn hẳn so với aspirin đơn
thuần, tuy nhiên nguy cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân dung DAPT kéo dài
cao hơn có y nghĩa thống kê so với những bệnh nhân chỉ dùng aspirin đơn
thuần [27]. Theo thời gian sự ra đời của những thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
đối kháng thụ thể receptor P2Y12 thế hệ mới được chứng minh mang lại hiệu
quả lâm sàng thậm chí vượt trội hơn clopidogrel như Prasugrel thong qua thử
nghiệm TRITON-TIMI 38 và Ticagrelor thông qua thử nghiệm PLATO, tuy


23

nhiên đi song với lợi ích là giảm nguy cở thiếu máu cục bộ cơ tim thì chúng ta
phải đối mặt với nguy cơ chảy máu lớn cao hơn [27],[28].
Vậy dùng DAPT trong thời gian bao lâu để giảm được nguy cở chảy
máu? Mốc 12 tháng được lấy từ thử nghiệm CURE, thời gian dùng liệu pháp
DAPT tới 12 tháng sau đó được chấp thuận, khuyến cáo và là mốc điều trị
trong các thử nghiệm đánh giá hiệu quả giảm các biến cố thiếu máu cơ tim
của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mới loại đối kháng receptor P2Y12
[28],[29].
1.4.2. Guiline hướng dẫn dùng DAPT

Theo ESC guidelines 2015 thì thời gian sử dụng DAPT ít nhất là 1 năm
sau đặt stent ĐMV. Sử dụng DAPT trên 1 năm so với dùng aspirin đơn thuần
làm giảm các biến cố thiếu máu nhưng làm tăng các biến cố xuất huyết, chính
vì không làm giảm tỉ lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân [30].
Hội tim mạch Hoa Kỳ và trưởng môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)
năm 2016 đã đưa ra một khuyến cáo riêng về thời gian sử dụng DAPT cho
bệnh nhân HCVC được PCI bằng stent thường hoặc stent phủ thuốc, thuốc ức
chế Y2P12 được chỉ định dùng ít nhất 12 tháng (khuyến cáo I, mức độ bằng
chứng B-R). Trong đó, Ticagrelor được khuyến cáo thích hợp hơn clopidogrel
trong điều trị duy trì (khuyến cáo IIa, mức độ bằng chứng B-R). Bệnh nhân
HCVC được PCI và dung nạp với DAPT không có biến cố chảy máu và
không có nguy cơ chảy máu có thể sử dụng DAPT kéo dài hơn 12 tháng
(khuyến cáo IIb, mức độ bằng chứng A). Bệnh nhân HCVC được PCI bằng
stent phủ thuốc và có nguy cơ chảy máu (dùng thuốc chống đông đường
uống), có nguy cơ chảy máu cao (phẫu thuật chảy máu nội sọ) hoặc chảy máu
tiến triển, thuốc ức chế P2Y12 có thể dừng sau 6 tháng (khuyến cáo IIb, mức
độ bằng chứng C) [31].
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu (ESC guidelines 2017)


24

thì những bệnh nhân HCVC, thời gian dùng DAPT mặc định là 12 tháng, bất
kể chiến lược tái tưới máu (điều trị nội khoa, PCI hoặc phẫu thuật bắc cầu nối
chủ vành), sáu tháng điều trị với DAPTnên được xen xét ơ rnhững bệnh nhân
có nguy cơ chảy máu cao (điểm PD≥25), điều trị kéo dài hơn 12 tháng có thể
được xem xét ở các bệnh nhân HCVC dung nạp với DAPT mà không có biến
chứng chảy máu. Bất kể loại stent kim loại nào được sử dụng, thời gian với
liệu pháp DAPT ở những bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định điều trị bằng
PCI nên từ 1-6 tháng tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu. Thời gian điều trị bằng

DAPT kéo dài hơn có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu
máu cục bộ cao hơn nguy cơ chảy máu. Clopidogrel được khuyến cáo như là
thuốc ức chế P2Y12 mặc định ở những bệnh động mạch vành ổn định điều trị
PCI, bệnh nhân dùng thuốc kháng đông đường uống, và bệnh nhân HCVC có
chống chỉ định dùng ticagrelor hoặc prasugrel. Ticagrelo hoặc prasugrel được
khuyến cáo cho bệnh nhân HCVC trừ khi có chống chỉ định dặc hiệu với
thuốc. Quyết định về thời điểm bắt đầu dùng thuốc ức chế P1Y12 phụ thuộc
vào cả loại thuốc được sử dụng và bệnh cụ thể (bệnh mạch vành ổn định hay
HCVC) [32].
1.5. Một số thang điểm dự báo nguy cơ huyết khối, chảy máu trong thời
gian dùng DAPT sau đặt stent ĐMV và thang điểm PRICISE-DAPT
1.5.1. Thang điểm chảy máu CRUSADE: phân tầng, đánh giá nguy cơ chảy
máu nặng trong bệnh viện với bệnh nhân bị NMCT không ST chênh,
ĐNKOĐ đăng trên tạp chí Circulation 2009 nhằm lượng hóa nguy cơ chảy
máu trên bệnh nhân HCVC để có chiến lược điều trị và phòng ngừa [33].
Theo khuyến cáo 2011 của hội tim mạch châu âu (ESC 2011) về tiên lượng xuất
huyết trong HCVC nên sử dung thang điểm Crusade để đánh giá nguy xuất
huyết nặng xảy ra trong bệnh viện [34].
Bảng 1.1. Các yếu tố dự đoán nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành
theo thang điểm CRUSADE


25

Yếu tố dự đoán

Hematocrit (%)

MLCT (mL/min)

Nhịp tim (lần/phút)

Giới tính
Dấu hiệu của suy tim
Bệnh động mạch ngoai vi
hoặc TBMN
Đái tháo đường

Huyết áp tâm thu
(mm Hg)

Giá trị
< 31
31-33.9
34-36.9
37-39.9
≥ 40
≤ 15
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120
≤ 70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
≥ 121

Nam
Nữ
Không
Có
Không
Có
Không
Có
≤ 90
91-100
101-120
121-180
181-200
≥ 201

Điểm
9
7
3
2
0
39
35
28
17
7
0
0
1
3

6
8
10
11
0
8
0
7
0
6
0
6
10
8
5
1
3
5

Tiêu chuẩn phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm Crusade
•

≤ 20 điểm: Nguy cơ xuất huyết rất thấp