ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm điều TRỊ UNG THƯ dạ dày BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI và mở tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DANH THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
VÀ MỞ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DANH THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
VÀ MỞ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Dương Trọng Hiền

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài những nỗ lực, cố gắng
của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thành của các thầy
các cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình. Tôi xin được gửi
những lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới:
Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh viện hữu
nghị Việt Đức; Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình; Khoa Phẫu thuật
tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành được
luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
Tiến Sỹ Dương Trọng Hiền, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng –
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn.
Thầy cũng chính là người đã tận tình giảng dạy, động viên và cung cấp cho tôi
những kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá
trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn thành được luận văn này.
PGS.TS. Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y
Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức; PGS.TS.
Nguyễn Đức Tiến – Trưởng phòng chỉ đạo tuyến, chủ nhiệm khoa Phẫu thuật cấp
cứu bụng – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong
suốt quá trình tôi nghiên cứu, thực hành và hoàn thành được luận văn.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầy trong

hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý báu,
giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin được gửi trọn lòng biết ơn và những tình cảm yêu quý
nhất của tôi tới bố, mẹ, vợ, con, những người thân trong gia đình tôi, những người
bạn, những người đồng nghiệp của tôi đã luôn ở bên tôi, động viên và chia sẻ cùng
tôi những khó khăn, những vất vả để tôi có thể yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn
thành được luận văn này.
Hà Nội, ngày

tháng 8 năm 2018

Tác giả luận văn
Lê Danh Thành


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Danh Thành, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của TS.
Dương Trọng Hiền.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng 8 năm 2018
Tác giả luận văn

Lê Danh Thành

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Commission of Cancer
(Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ)

BCL

Bờ cong lớn

BCN

Bờ cong nhỏ

BMI

Body Mass Index

BN

Bệnh nhân

CHT

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

CLVT

Chụp Cắt lớp vi tính (CT scan)

CD

Clavien- Dindo

DD, TBDD

Dạ dày, toàn bộ dạ dày

ĐM, TM

Động mạch, tĩnh mạch

GPB

Giải phẫu bệnh

HA

Huyết áp

HMV

Hẹp môn vị

HHNSTH

Hiệp hội nội soi tiêu hóa

IARC

International Agency for Research Cancer

JRSC

Japanese Research Society of Cancer
(Hội Nghiên cứu ưng thư Nhật Bản)

JRSGC

Japanese Research Society for Gastric Cancer
(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản)

LADG

Laparoscopic-assisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ)

ODG

Open distal Gastrectomy (phẫu thuật mở)

MBH

Mô bệnh học

MNL

Mạc Nối Lớn

Min

Giá trị nhỏ nhất

Max

Giá trị lớn nhất

PET

Positron emission tomography


PM

Phúc mạc

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTV

Phẫu thuật viên

SANS

Siêu âm nội soi

SDD

Suy dinh dưỡng

STTT

Sinh thiết tức thì

TBTM

Tai biến trong mổ

TBDD

Toàn bộ dạ dày

TNM

Tumer node metasstasi

UICC

Union for International Cancer Control
(Liên đoàn quốc tế chống ung thư)

UT

Ung thư

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTBMDD

Ung thư biểu mô dạ dày

UTDD

Ung thư dạ dày

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh thường gặp và có tỉ lệ tử vong cao trong các
bệnh lý ung thư đường tiêu hóa. Theo cơ quan nghiên cứu UT quốc tế IARC
(GLOBOCAN 2012), UTDD mới mắc được ước tính 952000 trường hợp, chiếm
6,8% tổng số và ước tính số người chết cả thế giới: nam 468900 ca, nữ 254100 ca [1].
Theo gánh nặng thế giới của UT năm 2013, đã có 984000 trường hợp mắc bệnh
UTDD và 841000 ca tử vong với 77% ở các nước đang phát triển và 23% ở các nước
phát triển [2]. Và năm 2015, đã có 1,3 triệu (1,2-1,4 triệu) trường hợp mắc bệnh
UTDD và 819000 (795000-844000) ca tử vong trên toàn thế giới [3]. Ở Việt Nam
mỗi năm có khoảng 14230 BN mắc mới và có khoảng 12900 BN chết do căn bệnh
này. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai giới là 16,3/100000 dân. Tỷ lệ mắc và chết do
UTDD đứng vị trí thứ 3 ở nam, sau UT phế quản, gan; tỷ lệ mắc đứng vị trí thứ 5 ở
nữ sau UT vú, phế quản, gan, cổ tử cung và tử vong đứng thứ 4 sau UT phế quản, gan
và vú. Tỷ lệ mắc cũng có sự khác biệt giữa các vùng miền trong nước [1], [4], [5].
Việc tầm soát và chần đoán bệnh ở giai đoạn sớm là rất quan trọng. Ngày nay,
nội soi tiêu hóa, siêu âm nội soi và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác phát
triển đã giúp chẩn đoán UTDD sớm hơn, chính xác hơn nhưng tỷ lệ UTDD tiến
triển còn rất cao. Bệnh gồm hai loại theo sự phát sinh của tế bào: UT biểu mô
(UTBM) và không phải UT biểu mô. UTBM là loại ác tính phổ biến nhất, chiếm
khoảng 90- 97% tùy vào các nghiên cứu [6],[8],[9],[10],[11],[12]…
Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu điều trị UTBM da dày. Ở giai đoạn sớm, UT
còn giới hạn tại chỗ và vùng, phẫu thuật được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt
căn. Những trường hợp ở giai đoạn muộn, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ
bản. Các biện pháp hóa trị, xạ trị đóng vai trò bổ trợ hoặc điều trị triệu chứng, chỉ

định tùy thuộc vào mức độ xâm lấn u, di căn hạch, giai đoạn bệnh, phân loại mô bệnh
học…[7], [12], [13]. Việc tầm soát phát hiện sớm và phẫu thuật triệt căn UTDD là hai
yếu tố quyết định thời gian sống thêm của bệnh nhân [6], [7], [8], [13].
Phẫu thuật UTDD bằng mổ mở được áp dụng từ lâu, có nhiều kinh nghiệm và
hạn chế các tai biến. Kitano, phẫu thuật viên người Nhật Bản, đã đi tiên phong áp
dụng PTNS điều trị UTDD sớm vào 1991 [14]. Các trung tâm phẫu thuật nội soi lớn


12

trên thế giới áp dụng PTNS điều trị UTDD và đã chuẩn hóa về mặt kỹ thuật, chỉ
định phẫu thuật cho các giai đoạn bệnh, có nhiều công trình đã công bố, đặc biệt
Nhật Bản và Hàn Quốc, đây là những nơi có tỷ lệ mắc khá cao [2], [7], [8].
Tại Việt Nam, PTNS cắt dạ dày trong bệnh lý ung thư được thực hiện ở các
trung tâm lớn: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung Ương Huế, bệnh viện Chợ Rẫy,
Bệnh viện 108…và đang từng bước chuẩn hóa phẫu thuật [9], [10], [15], [16], [17],
[18]. Trên lâm sàng BN UTDD tiển triển gặp nhiều nên việc áp dụng PTNS đòi hỏi
kỹ thuật thành thạo trong cắt dạ dày và nạo vét hạch.
Phẫu thuật triệt căn điều trị UTDD là một phẫu thuật lớn, phức tạp, có tỉ lệ
biến chứng và tử vong còn khá cao. Cắt dạ dày toàn bộ có tỉ lệ biến chứng và tử
vong cao hơn đáng kể so với cắt đoạn dạ dày [7], [19], [20]. Các yếu tố liên quan tới
tai biến trong phẫu thuật như tuổi tác, thể trạng bệnh nhân, mức độ tổn thương, kỹ
thuật mổ… Sai sót trong kỹ thuật mổ được xem là yếu tố quan trọng nhất liên quan
tới tai biến, biến chứng và tử vong phẫu thuật [21], [22].
Vấn đề tai biến và biến chứng sau mổ của các phương pháp phẫu thuật UTDD
là luôn hiện hữu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá kết quả
sớm điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật nội soi và mở tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức", Nghiên cứu này nhằm đánh giá khả năng phẫu thuật và độ an toàn
trong mổ cũng như kết quả sớm giữa 2 kỹ thuật này.
Mục tiêu:

1. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân
UTDD được điều trị bằng PTNS và mở tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân UTDD
PTNS và mở tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức.


13

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu dạ dày
1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày [23]
Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hóa và là đoạn ống tiêu hóa ở giữa
thực quản và ruột non. Nó nằm ở vùng thượng vị, rốn và hạ sườn trái của bụng. Dạ
dày rỗng có hình chữ J với 2 thành trước và sau, hai bờ cong bé và lớn, và hai đầu là
tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là phần
tâm vị, đáy vị, thân vị và phần môn vị.
- Phần tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm kế cận thực quản và
bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín
mà chỉ có nếp niêm mạc.
- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với
thực quản bụng bởi khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấy
trên phim X quang.
- Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ.
Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng qua
khuyết góc của bờ cong vị bé.
- Phần môn vị: Mặt ngoài được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị. Ở giữa
môn vị là lỗ môn vị, thông với hành tá tràng. Lỗ môn vị nằm ở bên phải đốt sống
thắt lưng 1. Môn vị gồm có hai phần:
+ Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau.

+ Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị.
- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có vòng động mạch bờ
cong vị bé và chuỗi hạch bạch huyết. Bờ cong vị bé liên quan với động mạch chủ
bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.
- Bờ cong lớn:
+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn.
+ Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn


14

Hội nghiên cứu Ung Thư Nhật Bản [24] chia dạ dày thành 3 vùng cụ thể. Ba
vùng này được xác định bằng cách dung 2 điểm cách điều nhau chia bờ cong lớn và
bờ cong bé rồi nối 2 điểm này lại với nhau. Vị trí của khối u dạ dày được mô tả theo
vùng: vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ U, M, L hoặc UM, ML,
UML, nếu ăn lan lên thực quản thì mô tả khối u nằm ở vùng UE.
U (Upple)

: Phần ba trên

M (Middle)

: Phần ba giữa

L (Lower)

: Phần ba dưới

E (Esophagus): Thực quản

D (Duodenum): Tá tràng

Hình 1.1: Phân chia dạ dày thành 3 vùng theo nghiên cứu của Nhật Bản [24]
1.1.2. liên quan của các thành dạ dày [23]
Dạ dày nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị trái.
- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.

+ Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm
hoành như phổi và màng phổi trái, tim và màng tim. Thành trước dạ dày liên quan
với thùy gan trái.
+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam
giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang.
- Thành sau dạ dày liên quan qua túi mạc nối với cơ hoành, tuyến thượng thận
trái, phần trên thận trái, động mạch tỳ, mặt trước tụy, góc đại tràng trái và mạc treo
đại tràng ngang. Qua mạc nối lớn và mạc treo địa tràng ngang, dạ dày liên quan với
góc tá-hỗng tràng và ruột non.
1.1.3. Mạch máu của dạ dày [23]
* Động mạch
Cung cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng.
- Vòng mạch bờ cong bé: do động mạch vị trái, nhánh của động mạch thân
tạng, tiếp nối với động mạch vị phải, nhánh của động mạch gan chung, ở dọc bờ
cong bé, giữa hai lá của mạc nối nhỏ.


15

- Vòng mạch bờ cong vị lớn: do hai động mạch vị- mạc nối phải, nhánh của
động mạch vị - tá tràng, tiếp nối với động mạch vị mạc nối trái, nhánh của động
mạch lách, ở dọc bờ cong lớn, giữa hai lá của mạc nối lớn.
- Ngoài ra còn các động mạch khác cấp máu cho đáy vị, phần trên thân vị và

tâm vị, như các nhánh thực quản của động mạch vị trái, các động mạch vị ngắn và
động mạch vị sau của động mạch lách.
* Tĩnh mạch: các tĩnh mạch đi kèm và có tên giống động mạch. Chúng trực tiếp
hoặc gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cửa.
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị bé
+ Tĩnh mạch vị phải đi ngược theo động mạch vị phải và đổ vào thân tĩnh mạch cửa.
+ Tĩnh mạch vị trái cũng đi ngược theo động mạch cùng tên, tới nguyên ủy của động
mạch, tiếp tục đi theo động mạch gan chung một đoạn để tới đổ vào thân tĩnh mạch cửa.
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị lớn
+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi ngược theo động mạch cùng tên, đến dưới tá tràng,
vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái, theo động mạch cùng tên và đổ vào tĩnh mạch lách.
- Các tĩnh mạch vị ngắn: chạy theo các động mạch cùng tên đổ về tĩnh mạch lách
1.1.4. Thần kinh của dạ dày [23]
Dạ dày nhận được các nhánh tự chủ đến từ đám rối tạng và các than lang thang
trước và sau.
- Thân thần kinh X: Hai thân thần kinh X trước và sau đi đến gần bờ cong vị
bé chia nhiều nhánh cho thành trước và thành sau dạ dày, ngoài ra:
+ Thân thần kinh X trước còn cho nhánh gan đi trong phần dày của mạc nối
nhỏ, đến tĩnh mạch cửa thì cho nhánh môn vị đi xuống điều hòa hoạt động vùng
môn vị, ống môn vị và một phần tá tràng.
+ Thân thần kinh X sau còn cho các nhánh tạng theo thân động mạch vị trái
đến đám rối tạng.
- Thần kinh giao cảm
Các sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua các
hạch thần kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyết quản. Các sợi
thần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dây thần kinh X.


16

1.1.5. Cấu tạo mô học [23]: thành dạ dày được cấu tạo bằng các lớp mô giống như
ở các đoạn khác của ống tiêu hóa, gồm có các lớp từ ngoài vào trong:
- Lớp thanh mạc: thuộc lá phúc mạc, bao phủ hai mặt trước sau của dạ dày,
liên tiếp với các mạc nối xung quanh.
- Lớp dưới thanh mạc: gồm có nhiều tổ chức mao mạch bạch huyết.
- Lớp cơ gồm 3 thớ cơ từ ngoài vào trong: cơ dọc liên tục với các thơ cơ dọc
thực quản và tá tràng. Thớ cơ vòng ở giữa bao kín toàn bộ dạ dày và dày lên ở
quanh lỗ môn vị tạo cơ thắt môn vị. Thớ cơ chéo là lớp không hoàn toàn chạy vòng
quanh đáy vị và đi xuống dưới về phía bờ cong lớn.
- Lớp dưới niêm mạc: tổ chức lỏng lẻo không dính vào cơ và niêm mạc.
- Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong của dạ dày.
1.1.6. Hệ thống bạch huyết dạ dày
Bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ mạng lưới mao mạch bạch huyết dưới
thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc. chúng đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọc
theo các động mạch lớn của dạ dày [6], [8], [12], [25].
• Chuỗi vị trái:

Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành dạ
dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày. Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu
trên dạ dày tử thi, người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ
có sự thông nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy, nhiều
trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan trong
UTDD. Có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờ cong nhỏ không
đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vị trái.
• Chuỗi gan:

Chuỗi gan thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ phần
ngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm ĐM gan chung
và ĐM gan riêng, nhóm ĐM vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm ĐM vị mạc nối phải,

nhóm ĐM môn vị và nhóm tá - tụy.
•

Chuỗi lách:
Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phía trên

bờ cong lớn. Chuỗi này gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dây chằng vị


17

tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. Có tới 80% các trường hợp bạch huyết
của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách. Đường di căn chủ yếu
của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị
mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải.
Ngoài ra, hệ bạch huyết của dạ dày còn liên quan đến hệ bạch huyết vùng lân
cận [25] như:
- Thực quản đoạn bụng: Hệ thống bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ
nối thông trực tiếp với mạng lưới bạch huyết của dạ dày. Điều này giải thích khả
năng di căn hạch ở trung thất của UTDD.
- Hành tá tràng: Có sự liên quan giữa mạng bạch huyết của dạ dày với tá tràng,
nhưng dường như có hàng rào cản lưu thông bạch huyết từ dạ dày xuống tá tràng. Chính
vì lý do này mà UTDD chỉ dừng lại ở môn vị mà không xâm nhập xuống hành tá tràng.

 Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) [24]:
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị.
Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn (4sa: Vị ngắn, 4sb: Vị mạc nối trái)
Nhóm 5: Các hạch trên môn vị.

Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung (8a: Gan chung trước, 8b:
Gan chung sau)
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách (11p: Lách gần, 11d: Lách xa)
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan (12a: Gan tá
tràng trái, 12p: Gan tá tràng sau,12b: gan tá tràng phải).
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên (14v: Tĩnh mạch
treo tràng trên, 14a: Động mạch mạc treo tràng trên).


18

Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.
16a1 - Xung quanh động mạch chủ bụng ở khe hoành.
16a2 - Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng
tới bờ dưới tĩnh mạch thận trái).
16b1 - Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dưới của tĩnh mạch thận
trái đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới).
16b2 - Các hạch xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động
mạch mac treo tràng dưới đến chỗ chia đôi của động mạch chủ).
Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:
Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ, bờ
cong lớn.
Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía động
mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung.

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995) [24]


19

Ngoài ra theo Kodama (Nhật Bản) còn phân định mối liên quan giữa vị trí ung
thư nguyên phát và các chặng hạch bạch huyết cùng 16 nhóm vùng như sau [26]
Chặng di căn
Vị trí
Ung thư 1/3 dưới
(hang môn vị)
Ung thư 1/3 giữa
Ung thư 1/3 trên
(tâm phình vị)
Toàn bộ dạ dày

N1

N2

3,4,5,6
3,4,5,6,1

N3

1,7,8,9 2,10,11,12,13,14

N4
15,16

7,8,9,10,2,11

12,13,14

15,16

1,2,3,4 5,6,7,8,9,10,11

12,13,14

15,16

1,2,3,4,5,6 7,8,9,10,11,12
13,14
15,16
D1
D2
D3
D4
- Các chặng được xếp thành 4 loại từ N1 đến N4 tương đương với nhóm hạch

gần và nhóm hạch xa. N1:di căn chặng gần nhất. N2: đã vượt qua chặng gần nhất.
N3: di căn vượt quá 2 chặng gần và trung gian. N4: di căn dọc động mạch chủ bụng
và động mạch đại tràng giữa.
- Mỗi loại tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection). Nạo vét
D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3. Cách phân loại này dựa trên tần xuất hạch xâm
lấn tuỳ thuộc vào vị trí của ung thư. Định nghĩa hạch gần và hạch xa khác nhau tuỳ

thuộc vào khu trú của vị trí ung thư chứ không theo đúng nghĩa chữ "gần" và "xa".
Vậy nên, nạo vét D1, D2, D3 không phải là tương ứng hoàn toàn với các chặng 1
(nhóm 1 đến 6), chặng 2 (nhóm 7 đến 11), chặng 3 (nhóm 12 đến 16) mà tuỳ thuộc
vào vị trí ung thư ở 1/3 trên, giữa hay dưới [11].
1.2. Phân loại giải phẫu bệnh và giai đoạn của UTDD
1.2.1. Phân loại các dạng đại thể của UTDD
Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong đó cách
phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản (1962), được bổ sung
chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng [24], [27].
Nhìn từ bề mặt niêm mạc (từ lòng dạ dày) tổn thương đại thể được chia
thành 6 típ: Từ típ 0 đến típ V (bảng 1.1).
Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962)
Típ 0

U khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc và chia thành các nhóm nhỏ


20

Tip lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi lên
trên niêm mạc
Phẳng gồ, phát triển ở niêm mạc, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với
tip 0IIa
niêm mạc xung quanh
Phẳng dẹt, phát triển ở niêm mạc, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với
tip 0IIb
niêm mạc xung quanh
Phẳng lõm, lõm nông so với niêm mạc xung quanh, bề mặt xước,
tip 0IIc
dịch phù bao phủ

tip 0III Tip loét, ổ loét có độ sâu khác nhau
Típ I Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày
Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể có
Típ II
xước nông
TípIII Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với niêm mạc bên lành, đáy xâm lấn thành dạ dày
Xâm lấn lan tỏa (UT xơ cứng dạ dày), ranh giới không rõ, thành dạ dày cứng,
TípIV
lòng hẹp
Típ V Không xếp loại
tip 0I

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn:
Típ 0 Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm (U T1), u có kích thước ≤ 3cm,
giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ.
Típ I - Típ V: Là các tổn thương ở giai đoạn tiến triển. U thường có kích thước
lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn
vào các tạng lân cận hoặc di căn hạch.
1.2.2. Phân loại vi thể UTDD
 Phân loại của Lauren: UTDD chia làm 3 típ [28], [12]
•

Típ ruột hay típ biêt hóa,chiếm 50% UTDD

•

Típ lan tỏa hay típ không biệt hóa, chiếm 30% UTDD

•

Típ pha: gồm hỗn hợp cả 2 típ trên, chiếm 15% UTDD

 Phân loại của WHO (2000) [8], [9], [17]
Phân loại bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm típ mô học
carcinoma tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các típ MBH được mã hoá.
Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000
Típ mô học
Tân sản nội biểu mô- u tuyến

Mã số

Típ mô học

bệnh
8140/0 Carcinoma tế bào nhẫn

Mã số
bệnh
8490/3


21

Carcinoma
Típ ruột
Típ lan toả
Carcinoma tuyến nhú
Carcinoma tuyến ống nhỏ
Carcinoma tuyến nhầy

8140/3
8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3

Carcinoma tuyến vảy
Carcinoma tế bào vảy
Carcinoma tế bào nhỏ
Carcinoma không biệt hoá
Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết BH cao)

8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3

 Phân loại của WHO (2010) [12], [29], [30]

Đây là phân loại mới, chi tiết nhất trong các hệ thống phân loại bao gồm
UTBM tuyến của dạ dày và các khối u khác ít gặp của dạ dày. UTBM tuyến được
chia thành nhiều phân nhóm bao gồm tuyến nhú, tuyến ống, tuyến nhầy và típ hỗn
hợp giống như trong phân loại của Lauren
Ngoài ra trong các ung thư biểu mổ tuyến (UTBMT) các tác giả còn chia làm các
typ với các mức biệt hóa như biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa [7], [21]:
•

UTBMT biệt hóa cao: có hơn 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến
rộng dễ nhận biết bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế
nhầy, các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân
hốc hoặc oval hoặc tròn lớn ở cực đấy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có

nhiều hạt nhân lớn không điều, thường có nhân chia.
• UTBMT biệt hóa vừa: có 50-95% cấu trúc u hình tuyến, thường các tuyến có
•

thể chia thành các nang hoặc dạng sàng với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.
UTBMT kém biệt hóa: có 5-50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,
khuynh hướng tăng sinh lan tỏa thành các cụm nhỏ hoặc các tế bào tách rời,
thường kích thích phản ứng xơ mạnh. Các tế bào u nhỏ không thành thục,
nhân mất cực tính ở đáy, hạt nhân không điều, không điển hình, nhân quái

nhiều nhân chia không điển hình.
• UTBM không biệt hóa gồm có <5% cấu trúc tuyến, hoặc mất sự biệt hóa về
cấu trúc và chức năng, gồm các đám dầy đặc tế bào u hoặc thể u dính nhau.
Nếu phần lớn khối u không biệt hóa nhưng có ổ biệt hóa ống, nhú hoặc nhầy
thì gọi là UTBMT kém biệt hóa.
Đặc điểm vi thể UTBM tuyến [7]:
•

UTBM tuyến ống nhỏ: gồm có các ống đơn thuần hoặc chia nhánh, đôi khi
có cấu trúc nang nhỏ giống như các tuyến hang vị. Các tuyến có thể giãn


22

thành nang và chứa chất nhầy hoặc viêm hoại tử. Các tế bào u hình trụ, khối

hoặc dẹt và chứa khối lượng chất nhầy nội bào khác nhau.
• UTBM tuyến nhú: gồm các cấu trúc biểu mô dạng ngón tay với lõi xơ, các
nhú này có thể mảnh và phủ bởi một lớp tế bào biểu mô phủ. Các tế bào u
hình trụ hoặc khối, nhân ở cực đáy và thường tiết nhầy thành những giọt
nhỏ. Một số u cho thấy biệt hóa ống nhưng được xếp loại vào thể mô học
chiếm ưu thế.
• UTBM tuyến nhầy: khối u này tiết ra chất nhầy nội và ngoại phong phú
(>50% khối u). Các tuyến thường giãn thành nang và có thể phá vỡ tràn vào
tổ chức kẽ tạo thành bể chất nhầy, ở đó các tuyến bị phá vỡ như bơi trong đó.
Loại biệt hóa rõ: đặc trưng bởi các tuyến bao phủ bởi các tế bào biểu mô chất
nhầy hình trụ cùng với chất nhầy khoảng kẽ. Loại kém biệt hóa gồm các
chuỗi hoặc cụm không điều, các tế bào bao quanh bởi chất nhầy. Một vài
khối u gồm hỗn hợp 2 thể trên. Đôi khi gặp các tế bào hình nhẫn, nếu số
lượng tế bào nhẫn chiếm >50% thì xếp thành UTBM tế bào nhẫn, ngược lại
xếp UTBM tuyến nhầy.
1.2.3. Phân loại Giai đoạn bệnh của UTDD

 Phân loại TNM trong UTDD của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung Thư (UICC)
Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụng rộng
rãi trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICC là bản được công
bố lần thứ 7 (7th edition, 2009) năm 2009, có hiệu lực từ 2010 (Bảng 1.3, Bảng 1.4,
Bảng 1.5) [17], [31].
Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD
TX

Không thể xác định u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis

Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm

T1

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạc

T1a

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)

T1b

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

T2

U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)


23

T3

U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng tạng hoặc
các cấu trúc lân cận. U T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển tới dây chằng vịtràng (ligament gastrocolic) hoặc gan-dạ dày (gastrohepatic), hoặc tới mạc nối lớn,
mạc nối nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này.
U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề.

T4

U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

T4a

U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy tạng,

T4b

thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc
Bảng 1.4: Phân loại mức độ xâm lấn hạch, UTDD

NX

Không thể đánh giá hạch vùng

N0

Không có di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch

N2

Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch

N3

Di căn hạch vùng ≥ 7 hạch
N3a : Di căn hạch vùng từ 7 – 15 hạch
N3b : Di căn hạch vùng ≥ 16 hạch


24

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM (AJCC/UICC (7th edit))
GĐ 0
GĐ IA
GĐ IB
GĐ IIA

GĐ IIB

GĐ IIIA

GĐ IIIB

GĐ IIIC
GĐ IV

Tis
T1
T2
T1
T3
T2

T1
T4a
T3
T2
T1
T4a
T3
T2
T1
T4b
T4a
T3
T4b
T4a
T bất kỳ

N0
N0
N0
N1
N0
N1
N2
N0
N1
N2
N3
N1
N2
N3

N3
N0 hoặc N1
N2
N3
N2 hoặc N3
N3
N bất kỳ

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7 th 2009
gồm những điểm chính sau đây:
•

Các u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đường nối TQ-DD và
có lan lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thống TNM dùng cho thực quản.
Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sửa đổi lần này áp dụng cho các u xuất phát ở
phần trên (phần gần - proximal) của dạ dày trong phạm vi 5cm so với đường nối TQDD nhưng không lan lên đường nối này.

•

Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độ của thực
quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là u xâm lấn tới lớp
cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, còn T4 là khi u xâm lấn tới
thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền kề (Hình 1.3).


25

Hình 1.3: Các mức độ xâm lấn của u
T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớp dưới
niêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin. Vì ở UTDD, không giống
như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị di căn khi u còn nằm
ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này (lớp cơ niêm) được xếp
loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ). Sự khác biệt này được cắt nghĩa bởi đặc
tính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạch nằm ở niêm mạc là rất phong phú,
trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạch mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần
đáy (nền) của niêm mạc.
•

Về xếp loại di căn hạch (N categories): Có sự thay đổi, với N1=1 hoặc 2 hạch bị di
căn, N2=3-6 hạch và N3=7 hạch hoặc nhiều hơn bị di căn (bảng 1.4).

•

Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thì được xếp loại
như đã di căn xa (M1).

•

Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có thay đổi (bảng 1.5).
Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thống phân
loại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của các nhóm sử dụng
khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạn gần (proximal) và
đoạn xa (distal). Việc cung cấp các qui định rõ ràng đối với phân loại các UTDD
đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc xếp loại giai đoạn bệnh đối với các
u ở vùng nối TQ-DD nếu chỉ dựa vào vị trí giải phẫu như trước đây. Việc ứng dụng