NHẬN xét mật độ XƯƠNG ở BỆNH NHÂN BASEDOW mới PHÁT HIỆN tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BOUTSABA SILATHOD

NHẬN XÉT MẬT ĐỘ XƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN BASEDOW MỚI PHÁT HIỆN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
1


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BOUTSABA SILATHOD

NHẬN XÉT MẬT ĐỘ XƯƠNG

Ở BỆNH NHÂN BASEDOW MỚI PHÁT HIỆN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Đỗ Trung Quân

HÀ NỘI – 2018
2


3

LỜI CẢM ƠN

Em xin trân trọng bày tò lòng biết ơn đối với:
-

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội – Trường đại học

-

Y Hà nội đã tạo điều kiện tốt cho em trong quá trình học tập.
Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS Đỗ Trung Quân – Người
thầy đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu và

-

hoàn thành bản luận văn này.

Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn các anh, chị Khoa khám bệnh theo
yêu cầu đã tận tình hướng dẫn, đóng góp các ý kiến quý báu và đã tạo
nhiều điều kiện thuận lợi trong quá trình lấy số liệu giúp cho bản luận văn

-

của em sớm được hoàn thành.
Em xin chân thành cảm ơn tới tập thể bác sỹ và y tá khoa Nội tiết – Đái
tháo đường, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Bạch Mai cùng toàn thể

-

các chị em đồng nghiệp đã giúp em thực hiện đề tài này.
Em xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã hỗ trợ em trong suốt quá
trình học tập.
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

BoutSaBa SiLaThod

LỜI CAM ĐOAN

3


4

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả của bản luận văn này là trung thực, chính xác đã được xác
nhận và chấp nhận của cở sở nơi nghiên cứu chưa từng công bố trong bất kì
lĩnh vực nào khác.

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

BoutSaBa SiLaThod

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

4


5

BMI

: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

TSH

: Thyrotropin Stimulating Hormon

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

TRAB

: TSH receptor antibody

LX

: Loãng xương

FT3

: Free triiodothyronin

FT4

: Free thyroxin

DEXA

: Dual Energy X ray Absorptiometry
(Đo hấp thụ tia X năng lượng kép)

PTH

: Parathyroide Hormone (Hormone tuyến cận giáp)

CSTL

: Cột sống thắt lưng

T3

: Triiodothyronin

T4

: Tetraiodothyronin (Thyroxin)

BMD

: Bone Mineral Density (Mật độ xương)

SD

: Standard Derivasion (Độ lệch chuẩn)

MỤC LỤC
5


6

PHỤ LỤC

6


7

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

7


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Basedow (hay còn gọi là bệnh Graves) là một bệnh nội tiết cường
chức năng tuyến giáp hay gặp. Bệnh được đặc trưng với tuyến giáp to lan tỏa,
nhiễm độc hormon giáp, bệnh mắt và thâm nhiễm hốc mắt, đôi khi có thâm
nhiễm da [1], [2]. Bệnh xảy ra ở mọi độ tuổi, thường gặp nhất là độ tuổi 2040. Ở Việt Nam, bệnh Basedow chiếm 45,8% trong các bệnh nội tiết [1],
trong đó 80% - 90% gặp ở nữ [2]. Ở Nhật Bản, năm 2002 nhiễm độc tuyến
giáp ước tính có khoảng 130000 bệnh nhân trong đó 32000 nam và 98000 nữ
[3]. Vào những năm cuối thế kỷ XX, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về
mật độ xương ở bệnh nhân cường giáp đã chứng minh hormon tuyến giáp
tăng cao và kéo dài dẫn đến tình trạng mất xương và loãng xương [4], [5], [6].
Cường giáp nếu không được điều trị sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy
hiểm trong đó có loãng xương. LX làm cho xương dễ gẫy, các biểu hiện của
bệnh loãng xương thường kín đáo, khi trọng lượng xương mất khoảng 30
-40% mới có dấu hiệu lâm sàng như: đau cột sống, vẹo cột sống hay gẫy
xương ..., gây giảm chất lượng cuộc sống, giảm vận động và tốn kém trong
điều trị.
Với sự tiến bộ của nền y học hiện nay có nhiều phương pháp được áp
dụng để đánh giá mật độ xương trong đó phương pháp hấp thụ năng lượng
kép dùng tia X (DEXA) tại vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi là
phương pháp được sử dụng nhiều nhất và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
loãng xương [6], [7].
Loãng xương do cường giáp là một bệnh rối loạn chuyển hóa xương
thường gặp. Vì vậy phát hiện sớm loãng xương ở những bệnh nhân cường
giáp để có biện pháp điều trị và phòng ngừa là rất quan trọng.

8


9

Cho tới nay, đã có một số nghiên cứu về đánh giá mật độ xương ở bệnh
nhân nữ mắc bệnh Basedow ở Việt Nam song các nghiên cứu đo mật độ
xương bằng phương pháp DEXA ở bệnh nhân Basedow mới phát hiện còn ít.
Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu sau:
1. Nhận xét mật độ xương ở bệnh nhân Basedow mới phát hiện.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan: tuổi, giới, BMI, nồng độ hormon,
mức độ cường giáp ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân Basedow.

9


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Mô xương và cấu trúc xương
1.1.1. Mô xương [8], [9]
-

Là một mô liên kết đặc biệt được cấu tạo bởi một khung protein và trong
khung đó có sự lắng đọng muối calci và phosphat.

-

Mô xương có 3 chức năng: vai trò chống đỡ, bảo vệ các cơ quan nội tạng của cơ
thể động vật và chuyển hóa một số chất nhất là trong chuyển hóa calci.

-

Các thành phần của mô xương gồm: khung protein và muối khoáng
1.1.2. Cấu trúc xương
- Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất
căn bản (bone matrix).
- Có hai loại tế bào xương chính:
•

Hủy cốt bào là tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương

•

Tạo cốt bào là tế bào có nhân hình thoi có nhiệm vụ sản sinh ra các
thành phần của nền xương (các sợi collagen và các chất nền), có vai
trò quan trọng trong quá trình calci hóa.

•

Quá trình tạo xương (bone formation) và hủy xương (bone resorption)
diễn ra theo cơ chế thay xương cũ bằng xương mới, bình thường hai
quá trình này được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi.
Từ tuổi này trở lên hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao
hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt
ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương [11].

10


11

1.1.3. Sự tái tạo xương [12]



Sự mất xương sinh lý.
- Khối xương cao nhất vào cuối thời kỳ, phát triển của cơ thể (đỉnh
xương) thường ở tuổi 30.
- Từ 35 - 40 tuổi (mất xương chậm): sự mất xương sinh lý bắt đầu xảy ra
khoảng 0,1% - 0,5% mỗi năm.
- Giai đoạn mãn kinh (mất xương chậm): sự mất xương lên 1 - 3% mỗi
năm và kéo dài 5 - 10 năm sau khi ngừng hoạt động kinh nguyệt. Từ tuổi 60
sự mất xương chậm lại, đến ngoài 70 tuổi do thiếu calci và vitamin D dẫn đến
cường cận giáp, sự dư thừa PTH làm tăng hủy xương và tái tạo xương (đặc
biệt xương đặc) làm tăng nguy cơ gẫy xương.



Chu kỳ tái tạo xương [13].

-

Quá trình tạo xương và hủy xương được điều hòa chặt chẽ, là cần thiết trong
quá trình đổi mới xương để đạt được và duy trì hình dạng và độ chắc của
xương để duy trì số lượng bình thường, quá trình tạo xương và hủy xương cần
tương đương nhau. Tạo xương được phân biệt với đổi mới xương, đổi mới
xương là quá trình mô xương được liên tục tiêu và thay thế để duy trì khối
lượng hình dáng và sự toàn vẹn của xương.

-

Chu kì đổi mới xương bắt đầu với hủy xương do hủy cốt bào, tiếp theo là giai
đoạn đổi chiều với sự kết thúc hủy xương và khởi đầu quá trình tạo xương,

trong giai đoạn đổi chiều các hốc xương tạo ra trong quá trình hủy xương
được lót bởi các tế bào đơn nhân, giai đoạn 3 là giai đoạn tạo xương khi các tế
bào đơn nhân được thay thế bởi các tế bào nguồn gốc xương, các tế bào này
sau đó biệt hóa thành tạo cốt bào chất căn bản chứa calci được lắng đọng, các
hốc được làm đầy dần với xương mới.
1.1.4. Hormon tham gia chuyển hóa xương [14].
Điều hòa sự cân bằng giữa tạo xương và tiêu xương có những hormone
tham gia: PTH, vitamin D, hormon sinh dục, hormone tăng trưởng, hormone
vỏ thượng thận, calcitonin …
11


12



Parathyroid hormone (PTH) [5], [14] , [16]



Calcitonin(CT)



Hormon tăng trưởng (GH)



Hormon sinh dục



Vitamin D (1,25 dihydroxy Vitamin D3)



Hormon tuyến giáp.



Glucocorticoid

1.2. Loãng xương và các phương pháp chẩn đoán loãng xương.
1.2.1. Định nghĩa và phân loại [7], [11]
1.2.1.1. Định nghĩa
Năm 2001, tổ chức y tế thế giới (WHO) đã thống nhất đưa ra định nghĩa
loãng xương là: loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của
xương, sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của
xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của
xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của
các chất cơ bản của xương [11].
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1994 đã định nghĩa loãng xương:
-

Khối lượng xương bình thường khi mật độ xương (Bone mineral density)
không thấp hơn 1 độ lệch chuẩn SD (Standard deviation).
Tương đương với T - score > -1

-

Khối lượng xương thấp hay giảm mật độ xương khi mật độ xương thấp hơn từ
1 đến 2,5 so với độ lệch chuẩn SD.
Tương đương với: - 2,5 ≤T - score ≤ -1
-

Loãng xương được xác định khi mật độ xương < -2,5 SD.
Tương đương với: T - score < -2,5
- Loãng xương nặng khi mật độ xương < 2,5 gẫy xương vị trí xương hay

gãy ở: đốt sống, cổ xương đùi.
12


13

1.2.1.2. Phân loại
Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm 2 loại là loãng nguyên
phát và loãng xương thứ phát. Loãng xương nguyên phát được chia thành 2
typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) và loãng xương tuổi già (typ 2). Loãng
xương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc phụ nữ sau cắt
bỏ buồng trứng khoảng 5 - 10 năm.


Loãng xương nguyên phát: là loại loãng xương không tìm thấy nguyên nhân
khác ngoài tuổi và tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình
lão hóa của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng giữa hủy và tạo
xương, gây nên thiểu sản xương, gồm 2 typ:
- Typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): nguyên nhân do sự thiếu hụt
estrogen. Thường gặp ở phụ nữ khoảng từ 50 - 60 tuổi, đã mãn kinh, tổn
thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp (xương bè) biểu hiện bằng

sự lún các đốt sống hoặc gãy xương Pouteau – Colles, loãng xương nhóm này
thường xuất hiện sau mãn kinh từ 5 – 15 năm, nguyên nhân của loãng xương
typ 1, ngoài sự thiếu hụt estrogen ra, còn có sự giảm tiết hormone cận giáp
trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzyme 25 – OH –
Vitamin D1α hydroxylase.
- Typ 2 (loãng xương tuổi già): tình trạng loãng xương liên quan tới tuổi
và sự mất cân bằng tạo xương. Loại này xuất hiện cả nam và nữ, thường trên 70
tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp (xương bè) và xương đặc (xương
vỏ). Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, xuất hiện muộn thường sau 75 tuổi
cả nam và nữ, loại loãng xương này liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm
hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp thứ phát.



Loãng xương thứ phát.
Loãng xương thứ phát là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do
một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên, thường gặp triệu chứng loãng xương
13


14

trong các bệnh suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏ
thượng thận kéo dài. Cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calci
bất động dài ngày, điều trị bằng heparin kéo dài.
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán loãng xương
1.2.2.1. Xét nghiệm sinh hóa:
Xét nghiệm cho phép đánh giá sự đổi mới xương: loãng xương xảy ra
khi hủy xương nhiều hơn tạo xương. Bằng phương pháp sinh hóa người ta có
thể định lượng được một số chất đặc trưng cho quá trình hủy xương và quá

trình tạo xương qua đó đánh giá sự đổi mới xương.
Lưu ý: trong loãng xương nguyên phát, các xét nghiệm về hội chứng
viêm (tốc độ máu lắng, CRP, điện di protein máu …) và bilan phosphor - calci
(calci máu, niệu, phosphatase kiềm …) phải bình thường.
Ngày sau khi có một lún đốt sống mới, tốc độ máu lắng giờ đầu có thể
tăng tới 30mm và phosphatase kiềm tăng thoáng qua, song các chỉ số này sẽ
trở lại bình thường trong vòng một tuần.


Các thông số phản ánh quá trình tạo xương:
- Osteocalcin: gồm một protein có 49 acid amin, phân tử lượng là 5800,
là một protein đặc hiệu được tổng hợp từ tạo cốt bào và nguyên bào xương,
nồng độ osteocalcin liên quan đến tốc độ tạo xương và sự calci hóa. Trong
bệnh loãng xương nồng độ osteocalcin tăng có giá trị trong đánh giá sự mất
xương chậm. Đây là xét nghiệm đặc hiệu trong điều trị loãng xương.
- Phosphatase kiềm của xương: là một enzyme có ở màng tạo cốt bào
của xương. Hoạt tính của phosphatase kiềm trong huyết thanh được sử dụng
để đánh giá sự tạo xương nhưng độ đặc hiệu không cao do phụ thuộc vào tuổi
nhất là phụ nữ mãn kinh. Trong bệnh loãng xương, phosphatase kiềm có thể
bình thường hoặc hơi tăng.

14


15



Các thông số phản ánh quá trình hủy xương:
- Calci niệu: là một thông số để đánh giá sự hủy xương, tỉ lệ calci

/creatinine niệu khi đói tăng tức là sự hủy xương tăng, phương pháp này có độ
tin cậy không cao.
- Pyridinoline và Desoxypyridinolin: hai thành phần này được tạo ra từ
quá trình hủy xương bởi các hủy cốt bào, nó có thể tăng từ 50 - 100% trong
thời kỳ mãn kinh so với thời kỳ tiền mãn kinh hoặc bị loãng xương, chúng có
giá trị cao trong nghiên cứu và theo dõi điều trị loãng xương.
- Phosphatase kiềm Tartrate: là sản phẩm của hủy cốt bào [17], [18], [6].
1.2.2.2. Phương pháp chụp X quang quy ước [7], [17], [18]
Có nhiều tiêu chuẩn để đánh giá mật độ xương bằng phương pháp x
quang: tính chỉ số Barnett - Nordin,chỉ số Meunier và chỉ số Singh.



Đo chỉ số Barnett - Nordin (đo chỉ số tủy – vỏ): chụp xương đốt bàn tay thứ
hai, đo đường kính của thân xương D và đường kính của phần tủy xương d.
Chỉ số Barnett - Nordin
Chỉ số này < 0,45 được coi là loãng xương



Chỉ số cột sống Meunier: Chụp nghiêng cột sống lưng và thắt lưng (từ D6 D12 và D12 - L5). Sử dụng thuốc và compa đo các chiều cao trước, giữa và
sau của 10 thân đốt sống từ D7 - L4. Dựa vào kết quả đo đạc và quan sát hình
thái cột sống cho điểm từng đốt theo phương pháp của Meunier.
•

Đốt sống bình thường:

1 điểm

•

Đốt sống lõm một hoặc hai mặt

2 điểm

•

Đốt sống hình chêm

3 điểm

(chiều cao trước dưới 80% chiều cao sau)
•

Đốt sống xẹp toàn bộ (hình lưỡi)

4 điểm

Tính tổng số điểm của 10 đốt sống (từ D7 đến L4) ta có chỉ số Meunier,
khi tất cả các đốt sống bình thường chỉ số Meunier bằng 10 (không có loãng
15


16

xương), khi có một hoặc nhiều đốt sống biến dạng chỉ số Meunier lớn hơn 10
(có loãng xương).


Chỉ số Singh: chụp đầu trên xương đùi với tư thể thẳng. Bình thường 4 hệ

thống các dải xương bị đứt gãy, mất đi ít hay nhiều, người ta cho điểm từ 1
đến 7 (7 điểm là bình thường,1 điểm là rất nặng).
1.2.2.3. Các phương pháp đo mật độ xương



Đo hấp thụ pho ton đơn (Single Photon Absorptionmetry - SPA) [19], [20],
[21].
Năm 1963, Cameron và cộng sự phát minh ra kỹ thuật này, đánh dấu sự
tiến bộ trong lĩnh vực thăm dò trọng lượng chất khoáng của xương.

-

Nguyên lý: sử dụng nguồn tia gama phát ra từ iode 125 chiếu vào vùng xương
cần thăm dò. Sự hấp thu năng lượng khác nhau của xương và phần mô mềm
cho phép tính được khối lượng chất khoáng trên vùng tia chiếu qua. Kết quả
được tính bằng g/cm. Thời gian thăm dò trong 15 phút, tỉ lệ sai số 4 – 5%. Kỹ
thuật này áp dụng để đo khối lượng ở vị trí ngoại vi như: xương quay, xương
gót.

-

Ưu điểm: liều tia xạ thấp, thể tích máy gọn nhẹ, cho phép sử dụng thuận lợi
trong các nghiên cứu ở cộng đồng.

-

Nhược điểm: Kỹ thuật này chỉ cho phép đo được mật độ xương ở ngoại vi,
không đo được vị trí xương đùi và xương cột sống.



Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absorptionmetry - DPA) [19], [22], [23], [24]
Kỹ thuật này được tìm ra từ những thập niên 1960 - 1970 và được
Mazess và cộng sự phát triển.
- Nguyên lý: sử dụng hai nguồn photon có mức năng lượng khác nhau 44
kev và 100 kev. Nguồn phát xạ thường là Gadolinium 153. Với hai nguồn
photon này, hệ số hấp thu của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh
giá được chính xác khối lượng xương. Kết quả được biểu diễn bằng lượng
16


17

chất khoáng trên một đơn vị diện tích vùng được quét (g/cm). Liều tia 5mrem,
thời gian thăm dò khoảng 20 phút, sai số 3 – 6% tùy từng vị trí đo.
- Ưu điểm: cho phép đo mật độ xương ở những vị trí trung tâm như cột
sống, đầu trên xương đùi và toàn bộ cơ thể, sai số giữa các lần đo thấp và liều
tia xạ thấp.
- Nhược điểm: thời gian thăm dò kéo dài và không đánh giá được một
cách biệt lập giữa xương đặc và xương xốp.


Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed
Tomogaphy – QCT) [19], [22].
Ruegsegger và cộng sự đã tìm ra phương pháp này năm 1976 khi thăm
dò mật độ xương cánh tay.
- Nguyên lý: dựa vào đặc tính hấp thụ khác nhau của tổ chức calci ion
hóa với nguồn tia xạ ion hóa với những lát cắt 8 – 10mm đi qua trung tâm các
thân đốt sống từ L1 đến L5. Tỷ trọng khoáng của xương được so sánh với một

phantom đi kèm chứa K2HPO4 hoặc CaCO3 ở các nồng độ khác nhau. Kết
quả được tính bằng g/cm. Thời gian thăm dò 15 phút, tỷ lệ sai số 5 – 10%.
- Ưu điểm: phương pháp này cho biết tỷ trọng khoáng thực theo ba chiều
của xương. Thành phần xương đặc và xương xốp được đánh giá một cách biệt
lập. Phương pháp này có thể đo được mật độ xương tại xương cẳng tay, cột sống
và toàn bộ cơ thể. Tuy nhiên thường dùng đánh giá mật độ xương ở cột sống.
- Nhược điểm: giá thành cao, nguồn tia xạ cao (200 – 1500mrem) tùy
từng vị trí, tổ chức tủy xương và mô dạng xương có thể tạo ra sai số.



Đo bằng siêu âm định lượng [22], [4].
Đây là phương pháp mới được áp dụng để đánh giá chất lượng xương.
- Nguyên lý: theo nguyên tắc phát chùm tia sóng siêu âm có tần số từ
200 – 1000kHz qua vị trí xương gót, xương chày, xương cẳng tay hoặc xương
ngón tay để đánh giá chất lượng xương. Khi xương bị xốp do loãng xương,
17


18

khả năng dẫn truyền tia siêu âm qua xương sẽ kém đi và khả năng hấp thụ tia
của xương cũng giảm đi.
- Ưu điểm: không liên quan đến tia xạ, chí phí thấp, thể tích máy gọn, dễ
sử dụng, dễ áp dụng trong nghiên cứu dịch tễ học.
- Nhược điểm: độ chính xác bị hạn chế bởi phần mô mềm xung quanh,
tính ổn định của kết quả còn đang được tiếp tục nghiên cứu.


Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single - Energy X - ray Absorptionmetry - SXA [20],

[25]
Kỹ thuật này được Kelly và cộng sự sử dụng từ những năm 1994, dùng
để đo mật độ xương ở những vị trí xương ngoại vi. Kỹ thuật này cho phép đo
ở những vị trí tránh dùng chất phóng xạ. Người ta thường áp dụng phương
pháp này để thay thế phương pháp đo hấp thụ photon đơn. Tuy nhiên, kỹ thuật
này khó thực hiện ở phần xương đùi và cột sống.



Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual - Energy X - ray Absorptiometry
-DEXA) [21], [25], [26].
Trong những năm gần đây Mazess và Wahner (1988), Stein và cộng sự
(1988) đã công bố phương pháp đánh giá mật độ xương bằng đo hấp thụ tia X
năng lượng kép. Đây là kỹ thuật tiên tiến, giá trị chẩn đoán cao đã được nhiều
nước trên thế giới sử dụng.
- Nguyên lý: tương tự như DPA, nhưng nguồn tia gama phát ra từ
Gadonilium 153 trong DPA được thay thế bởi nguồn phát ra tia X. Nguồn tia
X có thể tạo ra luồng phóng xạ cao hơn nhiều so với nguồn chất đồng vị
phóng xạ dùng trong DPA (gấp 500 - 1000). Vì vậy, độ chính xác cao so với
DPA thời gian tiến hành đo khoảng dưới 5 phút.
- Ưu điểm: độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp
(2 – 4 mrem), khả năng tái lập kỹ thuật tốt. Phương pháp này cho phép đo mật
độ xương ở nhiều vị trí như: xương cột sống, xương đùi, các xương ngoại vi

18


19

và toàn cơ thể. Đây là phương pháp dùng trong chẩn đoán loãng xương và

được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các nghiên cứu
dịch tễ học.
- Các thiết bị DEXA ngày càng được phát triển hoàn thiện hơn, phần
mềm của máy có thể tự động xác định khu vực cần đo một cách riêng rẽ.
Ngoài ra, còn có thể đo mật độ xương cột sống ở mặt chiếu phía sau, do đó
đánh giá chính xác được phần bè của xương đốt sống mà kết quả không bị sai
lệch bởi các yếu tố như gai xương, calci hóa của động mạch chủ…


Sóng quang phổ cộng hưởng từ với P31 (Spectroscosipie de Resonance
Magnetique - PRM [22], [26].
Là phương pháp xác định độ muối khoáng xương bằng quang phổ cộng
hưởng từ hạt nhân với P31, phương pháp khá chính xác giúp phân biệt mô
xương và phân mềm bao quanh khá rõ ràng.
Lựa chọn phương pháp thăm dò mật độ xương.
Có nhiều phương pháp đánh giá mật độ xương. Tuy nhiên, để lựa chọn
một phương pháp có nhiều ưu điểm phải dựa trên một số tiêu chí như: độ
chính xác cao, tiện lợi, chí phí thấp, ít ảnh hưởng đến sức khỏe đối tượng
nghiên cứu. Chúng tôi lựa chọn phương pháp đo mật độ xương dựa trên
nguyên lý hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA).
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương theo tổ chức y tế thế giới
(WHO) là đo mật độ xương ở cột sống thắt lưng và cổ xương đùi. Để đáp ứng
tiêu chuẩn trên .
1.3. Đại cương bệnh Basedow
1.3.1. Khái niệm về cường giáp và bệnh Basedow
Định nghĩa: cường giáp (hyperthyroidism) là một hội chứng do tình
trạng tuyến giáp hoạt động quá mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều hơn
bình thường. Hậu quả làm gia tăng nồng độ hormone lưu hành trong máu, gây
ra những tổn hại về mô và chuyển hóa [27].
19

20

Bệnh Basedow là một trong những bệnh cường chức năng tuyến giáp
tiên phát thường gặp trên lâm sàng.
Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau: Bệnh Graves (Graves’
disease), bệnh bướu giáp có lồi mắt (Exophthalmic goiter), bệnh Basedow
(Basedow’s disease), bệnh Parry (Parry’s disease), bệnh cường chức năng
tuyến giáp do miễn dịch (immunogenic hyperthyroidism).
Nguyên nhân của cường giáp:
- Basedow là nguyên nhân thường gặp nhất, điền hình nhất thường gặp
ở nữ nhiều hơn.
- Bướu tuyến giáp có đơn nhân hoặc đa nhân có cường giáp.
- Ung thư tuyến giáp.
- Viêm tuyến giáp.
- Sử dụng quá nhiều hormone tuyến giáp.
- Do dùng quá nhiều iod.
- Dùng thuốc (Amiodaron) [28]
- Adenom thùy trước tuyến yên tiết quá nhiều TSH.
Trong các nguyên nhân gây cường giáp kể trên thì bệnh Basedow là một
nguyên nhân chủ yếu của cường giáp (60 – 90% các trường hợp ngộ độc
giáp), đặc biệt ở những người trẻ [29].
1.3.2. Sinh lý bệnh học Basedow
1.3.2.1. Bệnh nguyên
Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân. Trước đây, Basedow được coi là
hậu quả của tổn thương trục điều hòa tuyến giáp – tuyến yên – dưới đồi. Ngày
nay, nhờ những tiến bộ miễn dịch học người ta đã hiểu khá chi tiết về nguyên
nhân sinh bệnh của Basedow.
Ở người có cơ địa di truyền những rối loạn tự miễn dịch xảy ra do tác

động của các yếu tố môi trường như: nhiễm trùng, stress … Các rối loạn miễn
dịch này gây ra tổn thương tế bào tuyến giáp.
20


21

Một số các yếu tố nguy cơ:
- Thai nghén đặc biệt giai đoạn chu sinh.
- Dùng nhiều chế phẩm thuốc hoặc thực phẩm chứa nhiều iod.
- Muối Lithium có thể thay đổi đáp ứng miễn dịch.
- Nhiễm vi khuẩn virus.
- Ngừng corticoid đột ngột.
- Stress tâm lý ở các giai đoạn đặc biệt của cuộc sống: dậy thì, mãn kinh
- Có HLA – B8 DRW3, HLA – BW36, HLA – BW46, B5 [30], [31].
1.3.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh Basedow là bệnh có cơ chế tự miễn, biểu hiện bằng rối loạn miễn
dịch tế bào và miễn dịch dịch thể.
Rối loạn miễn dịch tế bào đặc trưng bởi giảm số lượng và chức năng tế
bào lympho T ức chế (Ts - T suppresser), tăng tế bào lympho T hỗ trợ (Th – T
helper). Các kháng nguyên lớp I của hệ HLA - DR trên bề mặt tế bào tuyến
giáp là điều kiện tiên quyết để khởi động các rối loạn miễn dịch. Các tế bào
Th với sự có mặt của monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất
ra y interferon(IFNy), mặt khác kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất
ra kháng thể kích thích tuyến giáp mà quan trọng nhất là kháng thể kháng thụ
thể TSH (TRAb). Đây là kháng thể kích thích tế bào tuyến giáp tăng tổng
hợp và giải phóng hormone giáp T3, T4 vào máu gây cường chức năng ở
người bệnh Basedow [28].
1.3.3. Dịch tễ học
1.3.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh

Basedow là bệnh lý khá phổ biến ở các nước trên thế giới cũng như tại
Việt Nam.
Trên thế giới: trong số những người bị cường giáp, bệnh Basedow cũng
phổ biến nhất chiếm 60 – 90% các trường hợp cường giáp [29].

21


22

Tại Việt Nam: BN cường giáp chiếm khoảng 5,8 số BN được điều trị nội
trú tại khoa Nội tiết – BV Bạch Mai [32].
1.3.3.2. Tỷ lệ phân bố nam – nữ và tuổi
Bệnh gặp chủ yếu gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam: 7 - 8/1
Lứa tuổi hay gặp từ 20 – 40 tuổi. Trường hợp điển hình: bệnh gặp ở nữ
người trẻ tuổi, tuy nhiên cũng có gặp ở bất cứ tuổi nào [29], [33].
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
1.3.4.1. Hội chứng cường giáp.


Triệu chứng tim mạch: hồi hộp đánh trống ngực nhịp tim nhanh thường
xuyên 90 chu kỳ / phút, tăng lên khi xúc động. Nghe tim có thể thấy tiếng
thổi tâm thu cơ năng do tăng cung lượng.



Các dấu hiệu toàn thân: gầy sút cân, dù ăn nhiều …



Triệu chứng vận mạch:
-

Sợ nóng, có thể có rối loạn điều nhiệt, có cảm giác ngây ngất sốt.

-

Ra mồ hôi nhiều, bàn tay bệnh nhân luôn nóng ẩm.

-

BN luôn có cảm giác khát, uống nhiều để bù lại lượng nước mất qua da.



Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, đi ngoài phân nát kéo dài…



Triệu chứng thần kinh – cơ:

-

Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ, run tăng khi xúc động.

-

BN hay bồn chồn lo âu, thay đổi tính tình, dễ cáu gắt xúc động, mất ngủ…

-

BN có thể bị teo và yếu cơ, rõ nhất ở cơ gốc chi (có dấu hiệu ghế đẩu).

-

Có thể gặp hạ kali máu ở BN nam giới trẻ tuổi gây liệt hai chi dưới.


Rối loạn tâm thần: kích thích, trầm cảm, rối loạn chức năng sinh dục, giảm
ham muốn…

1.3.4.2. Bướu cổ

22


23

Bướu cổ là triệu chứng rất thường gặp, thường bướu chỉ to vừa độ 2,
bướu lan tỏa, điển hình bướu mạch, đồng nhất cả hai thùy, di động khi nuốt
không đau, không có dấu hiệu chèn ép.
1.3.4.3. Dấu hiệu về mắt
- Lồi mắt thực sự một hay hai bên.
- Co cơ mi với mức độ khác nhau.
- Mất đồng vận nhãn cầu mi trên.
- Phù nề mi mắt, liệt cơ vận nhãn…
1.3.4.4. Phù niêm trước xương chày
- Tổn thương màu vàng hay đỏ cam, da sần sùi.
- Thường đối xứng hai bên, ở vùng cẳng chân hay mu chân.
- Ấn không lõm, không đau [34]

1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.5.1. Xét nghiệm hormone tuyến giáp


Định lượng FT3, FT4 trong huyết thanh
Trong máu, 93% hormone giáp là T4 chỉ có 7% là T3. Phần lớn hormon

lưu hành trong máu được gắn với protein vận chuyển, các hormon này không
có tác dụng. Các hormone có tác dụng tồn tại dưới dạng tự do, trong đó FT4
(Free T4, T4 tự do) chiếm 0,05% tổng lượng T4 và FT3 (Free T3, T3 tự do)
chiếm 0,5% tổng lượng T3, lá dạng có tác dụng sinh học lên tế bào.
Trong các bệnh cường giáp điển hình, FT3, FT4 đều tăng rất cao, trong
đó, do nồng độ FT3 cao hơn FT4 rất nhiều nên định lượng sẽ cho kết quả
nhậy hơn. Tuy nhiên, thời gian bán hủy của FT3 lại ngắn hơn FT4 (24h so với
6 – 8 ngày), vì vậy FT4 thường được sử dụng trong lâm sàng để chẩn đoán
theo dõi và đánh giá kết quả điều trị [35].


23

Định lượng TSH trong huyết thanh:


24

Trong bệnh cường giáp, nồng độ hormone giáp tăng cao trong máu sẽ ức
chế ngược trở lại làm nồng độ TSH giảm thấp (cơ chế feedback ).
1.3.6. Chẩn đoán xác định Basedow
Tuy bệnh Basedow có nhiều triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng song
chẩn đoán xác định dựa vào một số triệu chứng chủ yếu:

- Bướu tuyến giáp to lan tỏa
- Nhịp tim nhanh thường xuyên.
- Lồi mắt.
- Mệt mỏi, nóng bức, ra nhiều mồ hôi ăn nhiều, uống nhiều, sút cân.
- Thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, rối loạn giấc ngủ, yếu hoặc liệt cơ chu
kì, run tay đầu ngón.
- Tăng nồng độ Hormon tuyến giáp, giảm TSH.
- Tăng độ tập trung 131 I tại tuyến giáp [28]
- TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ.
1.3.7. Điều trị bệnh
1.3.7.1. Điều trị nội khoa
Kháng giáp trạng tổng hợp


-

Chỉ định: lựa chọn hang đầu cho BN trẻ < 50 tuổi, điều trị lần đầu, bướu lan
tỏa.

-

Thường có kết quả cho BN có biểu hiện cường giáp nhẹ, bướu cổ nhỏ.

-

Thời gian điều trị từ 18 – 24 tháng.

-

Thuốc thường dùng:

•

24

Thiamazol (carbimazol, metimazol, thyrozol).


25

Liều ban đầu 15 – 40mg/ngày, chia 1 – 2 lần (cường giáp nhẹ: liều
15mg, trung bình: liều 20 – 30mg, nặng: liều trên 40mg/ngày). Uống thuốc
sau ăn.
Chỉnh liều khi BN dần về bình giáp.
Liều duy trì: 5 – 10mg/ngày
• Propylthiouracil

(PTU)

Liều ban đầu: 300 – 400mg/ngày, chia 2 – 3 lần, uống thuốc sau ăn.
Giảm dần liều khi bệnh nhân dần về bình giáp.
Liều duy trì: 50 – 150mg/ngày.
-

Tác dụng phụ:
Giảm hoặc mất bạch cầu hạt (trung tính): thường gặp trong những tuần

điều trị đầu, BN đau họng, sốt cao, rất dễ bị nhiễm trùng huyết.
Tăng enzym gan.
Dị ứng mẫn ngứa ngoài da.


Điều trị thuốc chẹn beta giao cảm nhằm làm giảm triệu chứng cường giáp

-

Metoprolol (Betaloc, Betaloc zok) viên 25 và 50mg, liều 25 – 100mg/ngày.

-

Atenolol (Tenormin) viên 50mg, liều 25 – 100mg/ngày.

-

Bisoprolol (Concor) viên 2,5 và 5mg, liều 2,5 – 10mg/ngày.

-

Propanolol (Inderal) viên 40mg, liều 40 – 240 mg/ngày.


Điều trị hỗ trợ bằng thuốc an thần, chế độ nghỉ ngơi…

1.3.7.2. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định điều trị phẫu thuật: nghi ngờ ung thư, có bướu nhân hoặc đa
nhân, BN muốn chữa khỏi nhanh nhưng từ chối điều trị phóng xạ, phụ nữ có
thai không dung nạp kháng giáp trạng tổng hợp. Tỉ lệ thành công cao, nếu
phẫu thuật viên kinh nghiệm.
- Bao giờ cũng điều trị nội khoa trước mổ: cần điều trị bình giáp để giảm
nguy cơ cơn cường giáp cấp. Điều trị lugol trước mổ 1 tuần để làm giảm tổng
hợp hormon và đỡ chảy máu trong mổ.

25