NGHIÊN cứu áp DỤNG CHỈ số MELD và MADDREY TRONG TIÊN LƯỢNG NẶNG ở BỆNH NHÂN xơ GAN DO rượu và BỆNH NHÂN xơ GAN NGHIỆN rượu có NHIỄM VIRUS VIÊM GAN b

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
========

NGUYỄN TRỌNG NHÂN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG CHỈ SỐ MELD VÀ
MADDREY TRONG TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH
NHÂN XƠ GAN DO RƯỢU VÀ BỆNH NHÂN XƠ GAN
NGHIỆN RƯỢU CÓ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
========

NGUYỄN TRỌNG NHÂN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG CHỈ SỐ MELD VÀ
MADDREY TRONG TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH
NHÂN XƠ GAN DO RƯỢU VÀ BỆNH NHÂN XƠ GAN
NGHIỆN RƯỢU CÓ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B
Chuyên ngành

: Nội khoa

Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng

HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN


Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi
đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của quý thầy cô, bạn bè
và người thân. Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi
lời cảm ơn tới:
PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng - Nguyên Phó trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh
viện Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội,
người thầy đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian học tập đến khi hoàn thành luận văn.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, phòng KHTH đã giúp đỡ
và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu.
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, các anh chị bác sỹ và
điều dưỡng trong khoa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập, làm
việc tại khoa, cũng như giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân điều trị trong khoa Tiêu hóa
Bệnh viện Bạch Mai cũng như khoa Nội Gan mật Bệnh viện E đã hợp tác
giúp đỡ tôi hoàn thiện bộ số liệu.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng khoa học đã đóng
góp những ý kiến vô cùng quý báu để tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ tình yêu và sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, anh chị
em, bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, quan tâm, giúp đỡ tôi trong cuộc
sống và học tập.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018
Nguyễn Trọng Nhân
LỜI CAM ĐOAN


Tôi là: Nguyễn Trọng Nhân, học viên Cao học chuyên ngành Nội khoa,
khóa 25 của Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của cô
PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được
công bố ở Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính
xác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Trọng Nhân

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


AST

: Aspartate Aminotransferase

ALT

: Alanine Aminotransferase

GGT

: Gamma glutamyl tranferase

BN

: Bệnh nhân

DF

: Maddrey index

MELD

: Model for End stage Liver Disease

CP

: Child-Pugh

PT%

: Tỷ lệ Prothrombin

PTs

: Thời gian Prothrombin

HBV

: Virus viêm gan B

VGR

: Viêm gan do rượu

XGR

: Xơ gan do rượu

XGR-HBV

: Xơ gan do rượu có nhiễm virus viêm gan B

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa

HCGT

: Hội chứng gan thận

NTDCC

: Nhiễm trùng dịch cổ chướng

HCNG

: Hội chứng não gan

DCC

: Dịch cổ chướng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ..........................................................................3
1.1. Nghiện rượu và xơ gan do rượu ............................................................3
1.1.1. Định nghĩa nghiện rượu .................................................................3
1.1.2. Xơ gan do rượu ..............................................................................6
1.2. Virus Viêm gan B ..................................................................................9
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu tìm ra virus viêm gan B ...................................9
1.2.2. Cấu trúc của HBV ........................................................................10
1.2.3. Hệ thống kháng nguyên của HBV ................................................11
1.2.4. Hệ thống kháng thể của HBV .......................................................12
1.2.5. Chuyển đổi huyết thanh ở người nhiễm HBV ...............................12
1.2.6. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và ở Việt Nam .......................13
1.2.7. Viêm gan virus mạn ......................................................................14
1.3. Một số nghiên cứu về ứng dụng các chỉ số giúp đánh giá, tiên lượng
bệnh gan do rượu ở Việt Nam và trên thế giới ..................................16
1.3.1. Bảng phân loại của Child- Pugh ..................................................16
1.3.2. Bảng điểm GLASGOW tính điểm viêm gan rượu .........................17
1.3.3. Chỉ số MELD ............................................................................... 19
1.3.4. Chỉ số Maddrey............................................................................ 21

1.3.5. Chỉ số Lillemodel .........................................................................22
1.3.6. Thang điểm ABIC .........................................................................23
1.3.7. Các nghiên cứu sử dụng chỉ số Maddrey, MELD ........................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ..........................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .....................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn cỡ mẫu ......................................................28
2.2.3. Phương pháp thu nhập số liệu .....................................................28
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá các biến chứng .....................................29
2.2.5. Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu. ..........................................30
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ...................................................................31
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài ...............................................................33
2.5. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................35
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm đối tượng ......................................35
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ...............................................................35
3.1.2. Tiền sử uống rượu ........................................................................36
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................37
3.2. Khảo sát chỉ số MELD, Maddrey, Child-Pugh ...................................39
3.2.1. Chỉ số MELD ................................................................................39
3.2.2. Chỉ số Maddrey ............................................................................40
3.2.3. Chỉ số Child-Pugh ........................................................................40
3.2.4. Mối liên quan giữa MELD, Maddrey với thời gian uống rượu ....41
3.2.5. Mối liên quan giữa MELD, Maddrey và lượng rượu uống trung bình . 41
3.2.6. Mối liên quan giữa chỉ số MELD và thang điểm Child-Pugh .....42

3.3. Đối chiếu chỉ số MELD và Maddrey ở hai nhóm bệnh nhân xơ gan do rượu
và xơ gan do rượu có nhiễm virus viêm gan B ở một số biến chứng ........45
3.3.1. Chỉ số MELD ................................................................................45
3.3.2. Chỉ số Maddrey ............................................................................45
3.3.3. Đối chiếu chỉ số MELD,Maddrey với tình trạng vàng da ............46
3.3.4. Đối chiếu chỉ số MELD, Maddrey với tình trạng cổ chướng .......48
3.3.5. Đối chiếu chỉ số MELD, Maddrey với tình trạng XHTH .............51
3.3.6. Đối chiếu chỉ số MELD,Maddrey với tình trạng NTDCC ...........53
3.3.7. Đối chiếu chỉ số MELD,Maddrey với hội chứng não gan ............56


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................59
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................59
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ...............................................................59
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử uống rượu ....................................................60
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................61
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................61
4.2. Bàn luận về các mối liên quan của MELD-score với các biến chứng
chính của bệnh nhân xơ gan ở 2 nhóm nghiên cứu ...........................67
4.2.1. Mối liên quan giữa MELD, Maddrey với thời gian uống rượu ....67
4.2.2. Mối liên quan giữa MELD, Maddrey với lượng rượu uống trung bình . .68
4.2.3. Mối liên quan giữa chỉ số MELD,Maddrey và thang điểm Child-Pugh ..68
4.2.4. Đối chiếu chỉ số MELD, Maddrey ở bệnh nhân xơ gan do rượu và
xơ gan do rượu có nhiễm virus viêm gan B. .................................69
4.2.5. Liên quan với tình trạng vàng da .................................................69
4.2.6. Liên quan với tình trạng cổ chướng .............................................69
4.2.7. Liên quan với tình trạng XHTH ...................................................70
4.2.8. Liên quan với tình trạng nhiễm trùng dịch cổ chướng .................70
4.2.9. Liên quan với tình trạng với hội chứng não gan ..........................70
KẾT LUẬN ...................................................................................................71

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 2.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.

Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.

Bộ câu hỏi AUDIT.....................................................................5
Điểm Child-Pugh đánh giá mức độ nặng của xơ gan năm 1973
...................................................................................................16
Điểm Glasgow Alcoholic hepatitis..........................................18
Theo dõi tỷ lệ sống của bệnh nhân.........................................18
Điểm Child-Pugh đánh giá mức độ nặng của xơ gan...........30
Thời gian uống rượu...............................................................36
Lượng rượu uống trung bình ước tính..................................36
Chỉ số tế bào máu ngoại vi và đông máu cơ bản..................37
Các chỉ số hóa sinh ở nhóm BN nghiên cứu..........................38
Chỉ số MELD của nhóm nghiên cứu.....................................39
Chỉ số Maddrey của nhóm nghiên cứu..................................40
Liên quan giữa MELD, Maddrey trung bình và thời gian uống
rượu...........................................................................................41
Liên quan giữa MELD, Maddrey trung bình và lượng rượu
uống trung bình.......................................................................41
MELD-score trung bình theo nhóm......................................45
Trung bình Maddrey theo nhóm............................................45
Liên quan giữa MELD với tình trạng vàng da.....................47
Đối chiếu điểm Maddrey với tình trạng vàng da..................47
Nguy cơ vàng da ở hai nhóm bệnh nhân...............................48
Đối chiếu điểm MELD với tình trạng cổ trướng..................49
Đối chiếu điểm Maddrey với tình trạng cổ trướng..............50
Nguy cơ cổ chướng ở hai nhóm bệnh nhân...........................50
Đối chiếu điểm MELD với tình trạng XHTH.......................52

Đối chiếu điểm Maddrey với tình trạng XHTH...................52
Nguy cơ XHTH ở hai nhóm bệnh nhân................................53
Đối chiếu điểm MELD với tình trạng NTDCC....................54
Đối chiếu điểm Maddrey với tình trạng NTDCC.................55
Nguy cơ NTDCC ở hai nhóm bệnh nhân..............................55
Đối chiếu điểm MELD với HCNG.........................................57
Đối chiếu điểm Maddrey với HCNG.....................................57


Bảng 3.26.

Nguy cơ HCNG ở hai nhóm bệnh nhân................................58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.

Phân bố theo nhóm tuổi........................................................35
Phân bố triệu chứng lâm sàng thường gặp.........................37
Phân nhóm MELD của nhóm nghiên cứu..........................39
Đặc điểm chỉ số Child-Pugh.................................................40
Mối liên quan giữa chỉ số MELD và thang điểm Child-Pugh
.................................................................................................42
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa chỉ số Maddrey và thang điểm Child-Pugh
.................................................................................................43
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa chỉ số Maddrey và chỉ số MELD........44
Biểu đồ 3.8.

Ngưỡng cut-off điểm MELD, Maddrey trong dự báo nguy cơ vàng
da.............................................................................................46
Biểu đồ 3.9. Ngưỡng cut-off của MELD và Maddrey với tình trạng cổ chướng
.................................................................................................48
Biểu đồ 3.10. Ngưỡng cut-off của MELD và Maddrey với tình trạng XHTH
.................................................................................................51
Biểu đồ 3.11. Ngưỡng cut-off của MELD và Maddrey với tình trạng
NTDCC...................................................................................53
Biểu đồ 3.12. Ngưỡng cut-off của MELD và Maddrey với HCNG..........56


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Cấu trúc hạt virus viêm gan B..................................................10

Hình 1.2.

Tỷ lệ diễn tiến bệnh gan hàng năm của nhiễm HBV mạn...........15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới,
đứng hàng đầu trong các bệnh gan mật [1]. Những năm gần đây và dự báo trong
thời gian tới tỉ lệ mắc bệnh có khuynh hướng tăng lên do việc nhiễm các virus
viêm gan và việc sử dụng rượu bia gia tăng ở trên thế giới.
Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên như viêm gan virus,rượu, các

bệnh lý về đường mật như sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự
miễn. Ở Việt Nam, tình trạng lạm dụng rượu bia và nhiễm virus viêm gan,đặc
biệt là virus viêm gan B,C là hai trong số các nguyên nhân hàng đầu gây ra
bệnh xơ gan. Xơ gan là bệnh có tiên lượng nặng, khó điều trị với nhiều biến
chứng có thể gây tử vong như xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ
chướng, hay xơ gan ung thư hóa.
Bệnh lý xơ gan đã được thế giới quan tâm nghiên cứu từ lâu và có nhiều
công trình nghiên cứu về quản lý, theo dõi, điều trị bệnh này. Đã có nhiều
guideline đưa ra các khuyến cáo chỉ định theo dõi, điều trị dựa trên các chỉ số
đánh giá giai đoạn xơ gan. Thang điểm Child-Pugh được áp dụng từ năm 1964
được tính điểm dựa trên 5 thông số có 2 dấu hiệu lâm sàng là cổ trướng, bệnh
não gan, 3 dấu hiệu cận lâm sàng là nồng độ Albumin huyết thanh, bilirubin
huyết thanh và tỷ lệ Prothrombin. Child-Pugh chia xơ gan thành 3 giai đoạn
A,B,C. Năm 1978 Maddrey WC và cộng sự đã đưa ra chỉ số Maddrey (DF:
Discrimination Function) để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu.
Sau đó DF được sử dụng để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói
chung. Chỉ số DF được nói đến như là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong rất tốt
trong hơn ba thập kỷ qua. Từ năm 2002 chỉ số MELD đã được ứng dụng ở
nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ
ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung trong thời


2

gian ngắn. Ngoài ra, còn rất nhiều nghiên cứu khác về các yếu tố tiên lượng
nặng ở bệnh nhân xơ gan như vàng da kéo dài, cổ trướng nặng, xuất huyết từ
giãn tĩnh mạch thực quản, thời gian đông máu kéo dài.
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về áp dụng các chỉ số MELD và
Maddrey để đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan.Trong thực tế, có khá
nhiều bệnh nhân xơ gan do rượu có nhiễm virus viêm gan B, cả hai yếu tố

góp phần làm tăng nặng tình trạng tổn thương gan dẫn đến các biến
chứng. Mặc dù vậy, chưa có nhiều nghiên cứu so sánh mức độ nặng và tiên
lượng giữa bệnh nhân xơ gan rượu và xơ gan do rượu có nhiễm virus viêm
gan B. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu áp dụng
chỉ số MELD và Maddrey trong tiên lượng nặng ở bệnh nhân xơ gan do
rượu và bệnh nhân xơ gan do rượu có nhiễm virus viêm gan B"
với hai mục tiêu:
1. Khảo sát chỉ số MELD và chỉ số Maddrey ở bệnh nhân xơ gan do
rượu và xơ gan nghiện rượu có nhiễm virus viêm gan B.
2. Đối chiếu chỉ số MELD và Maddrey trên bệnh nhân xơ gan do rượu
và xơ gan nghiện rượu có nhiễm virus viêm gan B ở một số biến
chứng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Nghiện rượu và xơ gan do rượu
1.1.1. Định nghĩa nghiện rượu
Tổ chức y tế thế giới trong hội nghị phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 đã
đưa ra định nghĩa: Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn nên đòi
hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả
năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khoẻ [6]. Tài liệu
này cũng nêu ra các tiêu chuẩn chẩn đoán một người được coi là nghiện rượu
khi có 3 trong 6 biểu hiện sau:
• Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu
• Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng như
mức độ uống hàng ngày.
• Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai, cụ thể là: lo âu, trầm

cảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo,…và bệnh nhân có ý
định uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm nhẹ hội chứng cai.
• Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng gia tăng.
• Sao nhãng những thú vui hoặc sở thích trước đây, dành nhiều thời gian
để tìm kiếm rượu, uống rượu.
• Vẫn tiếp tục uống mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cả cơ
thể và tâm thần.
Có ≥ 3 dấu hiệu là nghiện rượu.


4

Đơn vị rượu/cốc/chén chuẩn là một đơn vị đo lường dùng để quy dổi các
loại rượu bia với nồng độ khác nhau. Theo WHO thì 1 đơn vị rượu/cốc/chén
chuẩn tương đương 10g rượu nguyên chất chứa trong dung dịch uống và
tương đương với: 01 lon bia 330ml nồng độ 5%, 01 cốc rượu vang 125ml
nồng độ 11%, 01 ly rượu vang mạnh 75ml nồng độ 20%, 01 chén rượu mạnh
40ml nồng độ 40%.
Tính gram rượu: Số g rượu = Lượng rượu(ml) Nồng độ rượu(%) 0,8
Để đánh giá nghiện rượu đã có 2 bộ câu hỏi sau thường được sử dụng:
Câu hỏi AUDIT và CAGE cụ thể như sau.
Bảng câu hỏi CAGE:
1. Bạn đã bao giờ thấy rằng mình nên cắt giảm lượng rượu uống hay chưa?
2. Mọi người đã bao giờ làm bạn khó chịu khi chỉ trích thói quen uống
rượu của bạn chưa?
3. Bạn đã bao giờ cảm thấy xấu hổ hay tội lỗi về thói quen uống rượu
của mình chưa?
4. Đã bao giờ bạn phải uống rượu vào buổi sáng để làm mình tỉnh ngủ chưa?
Cách tính điểm: Mỗi câu trả lời được chấm điểm 0 hoặc 1. Tổng điểm
từ 2 trở lên có nghĩa vấn đề rất nghiêm trọng

Câu hỏi Audit:
WHO đưa ra: Tổng số 10 câu hỏi, chẩn đoán nghiện rượu khi: Nam > 8
điểm, nữ > 4 điểm, không tính trẻ em và người già > 60 tuổi.
Kết quả chẩn đoán ban đầu nghiện rượu: Độ nhạy 51 – 97%, độ đặc
hiệu 78 – 96%


5

Bảng 1.1. Bộ câu hỏi AUDIT: (alcohol use disorders identification test)
Câu hỏi

0

1
Hàng

1. Bạn có thường xuyên uống thức uống có

Không

tháng

cồn?

bao giờ

hoặc ít
hơn

2. Trung bình khi uống bạn uống bao nhiêu thức
uống có cồn trong 1 ngày?

Không

thức uống có cồn trong 1 ngày?

bao giờ

thấy khong thể dừng lại được một khi đã bắt
đầu uống?
5. Trong năm qua, bao nhiêu lần bạn không thể
kiểm soát được hành vi do uống thức uống có
cồn?
6. Trong năm qua, bạn có thường xuyên phải
uống vào buổi sáng để làm cơ thể phấn chấn sau
khi uống say vào tối hôm trước?
7. Trong năm qua, bạn có thường xuyên cảm
thấy tội lỗi hay hối hận sau khi uống thức uống
có cồn?
8. Trong năm qua, bao lần bạn không thể nhớ
được những sự việc xảy ra vào tối hôm trước do
uống thức uống có cồn?
9. Đã bao giờ bạn bị thương hoặc làm người
khác bị thương do say rượu chưa?
10. Đã có người thân, bạn bè, bác sỹ hay nhân viên
chăm sóc sức khỏe nào lo ngại về hành vi uống thức
uống có cồn của bạn và khuyên bạn cắt giảm chưa?

3

4

2 đến 4

2 đến 3

4 lần hoặc

lần trong lần trong
1 tháng

1 tuần

1 hoặc 2 3 hoặc 4 5 hoặc 6 7 đến 9

3. Bạn có thường xuyên uống nhiều hơn 5 ly

4. Trong năm qua, bạn có thường xuyên cảm

2

Không
bao giờ
Không
bao giờ
Không
bao giờ
Không
bao giờ

Không
bao giờ
Không

Không

Ít hơn
hàng
tháng
Ít hơn
hàng
tháng
Ít hơn
hàng
tháng
Ít hơn
hàng
tháng
Ít hơn
hàng
tháng
Ít hơn
hàng

Hàng

Hàng

tháng

tuần

Hàng

Hàng

tháng

tuần

Hàng

Hàng

tháng

tuần

Hàng

Hàng

tháng

tuần

Hàng

Hàng

tháng

tuần

Hàng

Hàng

tháng

tuần

nhiều hơn
trong 1 tuần
10 hoặc nhiều
hơn
Hàng ngày
hoặc gần như
hàng ngày
Hàng ngày
hoặc gần như
hàng ngày
Hàng ngày
hoặc gần như
hàng ngày
Hàng ngày
hoặc gần như
hàng ngày
Hàng ngày
hoặc gần như

hàng ngày
Hàng ngày
hoặc gần như

tháng
Có, nhưng không phải năm

hàng ngày
Có, trong năm

trước

trước

Có, nhưng không phải năm

Có, trong năm

trước

trước

1.1.2. Xơ gan do rượu
Xơ gan do rượu là hậu quả cuối cùng của việc uống rượu kéo dài, nó
thường đi kèm với các tổn thương gan do rượu bao gồm gan thoái hóa mỡ và


6

viêm gan do rượu nhưng cũng có thể không qua giai đoạn viêm gan cấp và

bệnh cảnh biểu hiện như bệnh lý gan giai đoạn cuối. Các điểm gợi ý nguyên
nhân xơ gan do rượu bao gồm tiền sử lạm dụng rượu (có thể bị quên), gan to
và các đặc điểm của người nghiện rượu. Nguy cơ xơ gan tăng lên khi uống
> 30g rượu/ngày, nguy cơ rất cao khi uống > 120g rượu/ngày. Tỷ lệ xơ gan
rượu là 1% ở người uống từ 30 - 60g rượu/ngày và tỷ lệ này là 5,7% ở người
uống > 120g rượu/ngày [8].
 Đặc điểm lâm sàng [13]
Xơ gan còn bù: Triệu chứng lâm sàng không rõ do người bệnh vẫn
thường làm việc được.
- Các triệu chứng cơ năng: Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn
phải. Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám xuất huyết dưới da. Khả
năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém.
- Thực thể: Có thể có vàng da hoặc sạm da. Giãn mao mạch dưới da
thường thấy ở cổ, mặt lưng, dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch. Gan
có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn.
Xơ gan mất bù: biểu hiện bằng hai hội chứng: suy tế bào gan và tăng áp
lực tĩnh mạch cửa.
- Hội chứng suy tế bào gan: mệt mỏi, kém ăn, ăn chậm tiêu, có thể
có vàng da, da xạm đen, sao mạch, bàn tay son, phù, có thể có xuất huyết
dưới da hoặc dễ chảy máu cam, chảy máu chân răng do rối loạn đông
máu, thiếu máu…
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng tự do, tuần hoàn bàng
hệ, lách to, XHTH cao do tăng áp lực TMC.
 Đặc điểm cận lâm sàng [13]
+ Sinh hóa máu:
- Protid máu giảm, albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin < 1


7

- Bilirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn.
- AST và ALT có thể bình thường hoặc cao vừa phải.
- GGT thường cao trong xơ gan do rượu hoặc vàng da.
- Ure, creatinin bình thường, tăng cao nếu có hội chứng gan- thận.
- Rối loại điện giải: do cường aldosterol thứ phát, do pha loãng.
+ Công thức máu: thường có thiếu máu hồng cầu to thể, tích trung bình
hồng cầu (MCV) tăng (> 95fl). Sự kết hợp giữa việc tăng MCV và GGT huyết
thanh có thể xác định được trên 90% bệnh nhân phụ thuộc rượu [14]. Nếu có
chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm.
+ Đông máu: giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường là giảm tỷ lệ
prothrombin.
+ Dịch cổ trướng: dịch thấm, rivalta âm tính
+ Siêu âm: gan kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc
biệt phân thùy đuôi thường phì đại. Bờ gan không đều hoặc mấp mô, gan
tăng sáng so với đậm độ âm đều hoặc không đều, có thể có giảm âm phía
sau. Tĩnh mạch cửa: giãn to > 13mm. Lách to > 13cm, tĩnh mạch lách giãn
to > 10mm [11].
+ Nội soi dạ dày thực quản: thường có giãn TMTQ, giãn TMPV
+ Chụp CLVT: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện sớm ung thư gan.
+ Đo độ đàn hồi gan: để đánh giá mức độ xơ hóa của gan. Xơ gan tương
đương với F4. Kỹ thuật này chỉ sử dụng trong các trường hợp còn nghi ngờ có
xơ gan hay không.
+ Sinh thiết gan:
Xơ gan do rượu là xơ gan nốt nhỏ. Có thể thấy cấu trúc các vùng không
bình thường và tĩnh mạch vùng 3 rất khó tìm thấy. Một lượng mỡ bị biến đổi
và viêm gan cấp có thể tồn tại đồng thời hoặc không. Với sự hoại tử liên tục
và nối tiếp bởi sự xơ hoá, xơ gan có thể tiến triển từ dạng nốt nhỏ thành nốt
lớn, nhưng điều này thường đi kèm với sự giảm quá trình thoái hoá mỡ. Xơ

8

gan có thể xuất hiện sau xơ hoá quanh tế bào mà không có hoại tử tế bào và
quá trình viêm. Sự tăng sinh sợi xơ và lắng đọng collagen ở vùng 3 có thể là
những tổn thương đầu tiên của quá trình dẫn đến xơ gan do rượu. Khi bệnh
cảnh ở giai đoạn cuối, khó có thể khẳng định nguyên nhân xơ gan do rượu
nếu chỉ dựa vào mô bệnh học [10].
1.1.2.2. Chẩn đoán xác định xơ gan do rượu: dựa vào các yếu tố sau
- Chẩn đoán nghiện rượu dựa vào bộ câu hỏi Audit khi: Nam > 8 điểm,
nữ > 4 điểm, không tính trẻ em và người già > 60 tuổi.
- Lâm sàng: 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, kết
hợp với các xét nghiệm của 2 hội chứng này.
- Siêu âm: nhu mô gan thô dạng nốt, bờ răng cưa, tĩnh mạch cửa giãn và
có cổ trướng.
- Loại trừ nguyên nhân gây xơ gan khác: do virus viêm gan B, C…
1.1.2.3. Các biến chứng của xơ gan rượu
* Xuất huyết tiêu hóa
- Đây là biến chứng thường gặp trong xơ gan. Nguyên nhân do vỡ búi
giãn tĩnh mạch thực quản hoặc xuất huyết dạ dày, loét dạ dày, giảm các yếu tố
đông máu nhưng hay gặp hơn cả là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản với tỷ lệ
trung bình là 32% trong thời gian theo dõi 2 năm [10].
* Hôn mê gan
- Hôn mê gan còn gọi là hội chứng não - gan, là nguyên nhân gây tử
vong thông thường nhất của bệnh xơ gan. Hôn mê gan thường xảy ra sau các
yếu tố thuận lợi như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, xuất huyết tiêu hóa.... gây tăng
NH3 máu, hoặc là giai đoạn cuối cùng của suy gan [10]
* Nhiễm trùng
- Bệnh nhân xơ gan có sự suy giảm quá trình bảo vệ của cơ thể chống lại
vi khuẩn. Giảm sức đề kháng của cơ thể là do:

9

- Rối loạn chức năng đại thực bào của tế bào Kuffer.
- Giảm năng lực hóa ứng động và quá trình opsonin hóa của bạch cầu,
hậu quả của giảm bổ thể và fibronectine.
- Hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ làm giảm chức năng
chống đỡ vi khuẩn của hệ thống võng nội mô trung gian.
- Nhễm trùng có thể gặp ở mọi nơi, thường không phát hiện được ổ
nhiễm trùng, bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan. Do đó khi có biểu hiện nhiễm
trùng cần dùng kháng sinh không độc cho gan và dự phòng hôn mê gan.
* Ung thư hóa.
- Đây là biến chứng muộn của xơ gan, có đến 70% - 80% bệnh nhân ung
thư gan trên nền gan xơ.
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm αFP, siêu âm gan, CT- scanner.
Nếu không có phương tiện thì phải soi ổ bụng để xác định chẩn đoán, có thể
kèm theo sinh thiết [10].
* Suy thận.
- Là suy thận chức năng ở bệnh nhân suy gan nặng, suy thận thường làm
cho suy gan nặng lên rất nhiều và liên quan đến tiên lượng xấu.
- Ngoài ra còn gặp các biến chứng khác của xơ gan như hội chứng gan
phổi, tắc tĩnh mạch cửa . . .
1.2. Virus Viêm gan B (Hepatitis B Virus - HBV)
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu tìm ra virus viêm gan B
- Bệnh viêm gan được mô tả từ thời Hypocrat, tuy nhiên mãi tới
đầu thế kỷ XIX người ta mới thấy các dịch viêm gan lớn có liên quan đến
ăn uống.
- Tới những năm 40 của thế kỷ XX người ta mới chính thức tìm ra được
hai loại viêm gan: viêm gan nhiễm trùng lây qua đường tiêu hóa (HAV) và
viêm gan huyết thanh (HBV) truyền qua đường máu.

10

- Năm 1970, Dane và cộng sự đã phân lập được virus viêm gan B hoàn
chỉnh gọi là thể Dane. Từ đó người ta phát hiện được nhiều dấu ấn khác của
HBV như HBeAg, HBcAg, Anti-HBc, Anti-HBe.
- Năm 1977 người ta phát hiện được kháng nguyên delta bệnh nhân viêm
gan B mạn tính, kháng nguyên này được xác nhận là khác với kháng nguyên
HBV, đó là kháng nguyên virus viêm gan D (HDV).
- Tới năm 1980 nhờ thực nghiệm trên khỉ người ta đã chứng minh sự
truyền nhiễm của HDV phụ thuộc HBV, sau này xác định được HDV có
genome là RNA và vỏ HBsAg.
1.2.2. Cấu trúc của HBV

Hình 1.1. Cấu trúc hạt virus viêm gan B
- HBV thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại virus hướng gan (Hepato
tropic) có cấu trúc DNA. Nó gây bệnh cho người và cũng có thể gây bệnh cho
một số loài linh trưởng khác. Năm 1970 tìm thấy tiểu thể Dane (hay Virion)
hoàn chỉnh. Tiểu thể Dane được xem như là một virus hoàn chỉnh, có đường
kính khoảng 42nm và hình dạng ổn định. Tiểu thể Dane có một nhân và một
màng lọc. Nhân chứa một vòng xoắn đơn DNA, có men DNA polymerase.
Phần nhân và kháng nguyên của nó được ký hiệu là HBcAg (Hepatitis B Core
Antigen). Lớp vỏ bọc bên ngoài có cấu tạo bởi Lipoprotein có tính kháng


11

nguyên đặc hiệu là HBsAg. Virus này gây nhiễm một cách lặng lẽ mạn tính,
dần dần dẫn tới xơ gan và ung thư gan.

1.2.3. Hệ thống kháng nguyên của HBV
- Kháng nguyên bề mặt của HBV, HBsAg được cấu tạo bởi lớp vỏ bọc
ngoài cùng của HBV, bản chất là Lipoprotein. HBsAg là dấu ấn đầu tiên của
virus xuất hiện trong huyết thanh khoảng từ 2 đến 6 tuần trước khi có triệu
chứng lâm sàng rồi giảm dần và biến mất sau 4 đến 8 tuần sau. Nếu HBsAg
tồn tại trên 6 tháng là mang virus mạn tính.
- Trong viêm gan mạn tính HBsAg tồn tại nhiều năm hoặc suốt đời,
HBsAg có thể được tìm thấy trong máu, trong nước bọt, tinh dịch, dịch tiết
âm đạo và các dịch tiết khác của cơ thể.
- Kháng nguyên HBcAg : Kháng nguyên này chỉ có trong nhân của tế
bàn gan, không xuất hiện trong huyết thanh, chỉ thấy khi làm sinh thiết gan.
HBcAg là khác nguyên có cấu trúc của một phần Lucleo capsid. Khi có
HBcAg dương tính trong tế gan thì luôn luôn có HBsAg dương tính. Trong
viêm gan mạn tính tấn công thường thấy HBcAg trong nhân tế bào gan và
HBsAg trên màng tế bào gan.
- Kháng nguyên HBeAg (Hepatitis B "e" Antigen)
Nó được tổng hợp vượt trội qua giai đoạn nhân đôi của virus. Nó xuất
hiện trong huyết thanh sau HBsAg. HBeAg tồn tại tự do trong huyết thanh, có
nó thì thể hiện mức độ lây nhiễm cao khi huyết thanh có HBsAg(+). Kháng
nguyên này đặc hiệu cho HBV vì người ta chỉ phát hiện nó trong huyết thanh
người bệnh có HBsAg dương tính. HBeAg kéo dài trên 4 tuần là dấu hiện của
khả năng diễn biến mạn tính của viêm gan cấp.
1.2.4. Hệ thống kháng thể của HBV
- Kháng thể Anti-HBs: Là kháng thể kháng HBsAg, xuất hiện muộn
trong thời kỳ bình phục của bệnh. Kháng thể xuất hiện trong máu khoảng 2


12

đến 16 tuần sau khi HBsAg biến mất. Sự có mặt của Anti-HBs mà sự biến mất

của HBsAg chứng tỏ bệnh nhân có miễn dịch với viêm gan. Trong viêm gan
mạn tính mà HBsAg tồn tài kéo dài thường không thấy Anti-HBs. Nó được
dùng để xác định sự nhiễm HBV trong quá khứ.
- Kháng thể Anti-HBc : Là kháng thể kháng kháng nguyên nhân, thường
xuất hiện sớm, và tồn tại nhiều năm, có khi suốt đời. Anti-HBc không có tác
dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV.
- Kháng thể Anti-HBe: Xuất hiện thời kỳ bình phục trước khi HBsAg biến
mất và khi có Anti-HBe xuất hiện là dấu hiệu của thuyên giảm và sau đó HBsAg
giảm dần xuống. Nó cũng chứng tỏ tình trạng nhiễm HBV trong quá khứ.
1.2.5. Chuyển đổi huyết thanh ở người nhiễm HBV
- HBV sống gửi ở tế bào gan, nhưng HBsAg có mặt hầu hết ở các dịch
trong cơ thể, trong máu. Diễn biến của HBsAg trong huyết thanh khác nhau ở
các bệnh nhân nhiễm HBV cấp, mạn tính, hay người lành mang trùng.
- Diễn biến huyết thanh BN viêm gan cấp : Thời kỳ ủ bệnh kéo dài 50180 ngày, chia 3 thời kỳ:
+ Thời kỳ nhiễm cấp: Trong huyết thanh có thể có HBsAg, Anti-HBc,
anti-HBe
+ Thời kỳ hồi phục: Xuất hiện Anti-HBs, Anti-HBc-IgG, HBsAg sẽ
biến mất
+ Bệnh nhân khỏi hoàn toàn thì chỉ còn Anti-HBs, Anti-HBc trong
huyết thanh
- Diễn biến huyết thanh BN viêm gan virus mạn :
Trong huyết thanh có thể có các dấu ấn miễn dịch HBsAg, Anti-HBc tồn
tại và kéo dài.
- Diễn biến huyết thanh người lành mang kháng nguyên HBsAg kéo dài:
Trong huyết thanh có HBsAg, không có biểu hiện lậm sàng nhưng có khả
năng lây bệnh cho người khác.


13

1.2.6. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và ở Việt Nam
Nhiễm virus B gây viêm gan (Hepatitis B Virus = HBV) vẫn còn là một
vấn đề sức khỏe toàn cầu. Hiện nay, trên thế giới ước tính có trên 2 tỷ người đã
từng hay đang bị nhiễm HBV, khoảng 400 triệu người mang HBV mạn (HBV
carier), trong đó 75% là người châu Á[3] . Hàng năm, có gần 1 triệu người chết
do những bệnh lý liên quan đến nhiễm HBV như xơ gan, ung thư gan.
HBV lây nhiễm gấp 100 lần so với HIV. HBV là một yếu tố gây ung thư
đứng hàng thứ 2 sau thuốc lá [11], là nguyên nhân gây ra 60-80% trường hợp
ung thư gan nguyên phát và 50% trường hợp xơ gan [12]. Vì thế , mặc dù
chương trình chủng ngừa hiệu quả rộng rãi trong thời gian qua đã giảm đáng
kể tỷ lệ nhiễm HBV cấp trong nhiều nước, nhưng nhiễm HBV cho đến nay
vẫn còn là một nguyên nhân quan trọng gây mắc bệnh và tử vong.
Hiện tại chúng ta có nhiều thuốc để điều trị viêm gan virus B (VGVRB) mạn
với mục đích ức chế lâu dài nồng độ HBV DNA trong huyết thanh để có thể
ngăn ngừa tiến triển đến xơ gan, ung thư tế bào gan (hepatocellular carcinoma
= HCC) và tử vong..
Cách lây nhiễm HBV
Có 2 cách lây nhiễm HBV là: lây nhiễm theo chiều dọc (vertical
contamination) và theo chiều ngang (horizontal contamination).
* Lây nhiễm theo chiều dọc
Là lây nhiễm từ mẹ sang con, đa số xảy ra trong thời kỳ chu sinh hay
những tháng đầu sau sinh, không lây nhiễm qua nhau thai. Ở những vùng lưu
hành HBsAg cao, kiểu lây nhiễm này là quan trọng nhất, thường gặp ở những
nước vùng châu Á.
Mức độ lây nhiễm tùy thuộc vào nồng độ HBV-DNA và tình trạng
HBeAg của mẹ vào 3 tháng cuối thai kỳ. Mẹ có HBeAg (+), trẻ sơ sinh có
95% nguy cơ bị nhiễm nếu không được điều trị dự phòng miễn dịch. Mẹ có


14

HBeAg (-), tỷ lệ lây nhiễm cho con là 32% . Tỷ lệ lây nhiễm cho con tăng lên
từ 0% nếu HBV-DNA của mẹ thấp hơn 10 5 copies/ml đến 50% nếu HBVDNA của mẹ từ 109 – 1010 copies/ml . 28-39% trẻ vẫn bị nhiễm dù đã chích
ngừa HBV sau sanh nếu HBV-DNA của mẹ từ 109 copies/ml trở lên . HBsAg
có trong sữa mẹ với nồng độ rất thấp do đó lây truyền chủ yếu là do trẻ bú cắn
vào vú mẹ gây trầy sướt.
* Lây nhiễm theo chiều ngang
Có hai kiểu lây nhiễm chính là lây nhiễm qua đường tình dục và lây
nhiễm khi tiếp xúc với máu, các vật phẩm của máu hay dịch tiết của người bị
nhiễm HBV. HBV không lây truyền qua thức ăn, nước uống và tiếp xúc thông
thường. Máu và vật phẩm của máu là yếu tố lây nhiễm quan trọng nhất vì có
lượng HBV cao. HBV được tìm thấy trong dịch âm đạo, tinh dịch với nồng độ
thấp so với trong huyết tương hơn 100 lần [13]. Các dịch khác như dịch màng
bụng, màng phổi, dịch não tủy...cũng có chứa HBV.
Sữa, nước bọt, mồ hôi, nước tiểu, phân, dịch mật cũng có chứa HBV
nhưng với nồng độ rất thấp, vì vậy khả năng lây nhiễm qua các dịch này cũng
rất thấp.
Lây qua đường tình dục, qua sử dụng chung kim tiêm (chích thuốc, châm
cứu, xăm...) với người bị nhiễm HBV là kiểu lây theo chiều ngang thường gặp
nhất. Dùng chung bàn chải đánh răng và dao cạo râu có dính máu hay dịch
của người bị nhiễm cũng có thể bị lây nhiễm HBV.
1.2.7. Viêm gan virus mạn
Triệu chứng lâm sàng :giới hạn từ không có triệu chứng hay chỉ có
những triệu chứng không đặc hiệu (mệt mỏi, đau khớp...) cho đến các triệu
chứng của xơ gan như dấu hiệu bệnh gan mạn (sao mạch, vàng da, phù, bầm
máu ngoài da...) hay tăng áp tĩnh mạch cửa (tuần hoàn bàng hệ, lách to, báng
bụng, dãn tĩnh mạch thực quản...), ung thư gan. HBV có thể gây ung thư gan