NGHIÊN cứu áp DỤNG PHÂN NHÓM ABCD của BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH THEO GOLD 2017 tại PHÒNG KHÁM QUẢN lý BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

NGHI£N CøU ¸P DôNG PH¢N NHãM ABCD cña
BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH THEO GOLD
2017 T¹I
PHßNG KH¸M QU¶N Lý BÖNH PHæI T¾C NGHÏN
M¹N TÝNH
BÖNH VIÖN B¹CH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

NGHI£N CøU ¸P DôNG PH¢N NHãM ABCD cña
BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH THEO GOLD
2017 T¹I
PHßNG KH¸M QU¶N Lý BÖNH PHæI T¾C NGHÏN

M¹N TÝNH
BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Chu Thị Hạnh


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của
các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch
Mai, phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - khoa khám bệnh
bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Chu Thị Hạnh, người
thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trình học tập
và thực hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS. Ngô Quý Châu, người thầy đã
cho tôi những kiến thức quý giá và tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông
qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi
những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân

trong gia đình và bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn
Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2018
Học Viên

Nguyễn Thị Phương Thảo


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Phương Thảo, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại
học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Chu Thị Hạnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Phương Thảo


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALĐMPTT
BPTNMT

: Áp lực động mạch phổi tâm thu
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

COPD
CAT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
: Bảng câu hỏi đánh giá COPD

CLCS - SK
CNTK
DPI

(COPD Assessment Test)
: Chất lượng cuộc sống – sức khỏe
: Chức năng thông khí
: Dry power inhaler

MDI
ĐTĐ
FEV1

: Metered-dose inhaler
: Đái tháo đường
: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FEV1/FVC
GOLD

(Forced expiratory volume in one second).

: Chỉ số Gaensler
: Sáng kiến toàn cầu về phòng chống BPTNMT

HPPQ
ICS

(Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
: Hồi phục phế quản.
: Corticosteroid dạng phun hít

LABA

(Inhaled corticosteroid)
: Long acting beta 2 agonist

LAMA

(Cường Beta 2 tác dụng kéo dài)
: Long Acting Muscarinic Antagonists

MRC
NHLBI

(Kháng cholinergic tác dụng dài)
: Hội đồng nghiên cứu Y khoa (Medical Research Council)
: Viện nghiên cứu tim, phổi và huyết học quốc gia Hoa Kỳ.

PDE-4.inh
RLTKTN
SABA

(National Heart, Lung and Blood Institute).
: Phospodiesterase-4. Inhibitor
: Rối loạn thông khí tắc nghẽn
: Short acting beta 2 agonist

SAMA

(Cường Beta 2 tác dụng ngắn)
: Kháng cholinergic tác dụng ngắn

TB

(Short Acting Muscarinic Antagonists)
: Trung bình


THA
WHO

: Tăng huyết áp
: Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization).

BHYT

: Bảo hiểm y tế

CPĐTTT

: Chi phí điều trị trực tiếp

ACOS

: Asthma Overlap Syndrome


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh phổ biến, có thể dự
phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự tồn tại dai dẳng của những triệu
chứng hô hấp và giới hạn dòng khí, do các bất thường của đường dẫn khí
và/hoặc ở phế nang. Bệnh gây ra bởi sự phơi nhiễm đáng kể với các phần tử
hay các loại khí độc hại [1].
BPTNMT có xu hướng tăng lên và đang là một thách thức lớn với y
học toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và
gây hậu quả tàn phế. Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân tử vong đứng

hàng thứ 4. WHO dự đoán số người mắc sẽ tăng 2-3 lần trong thập kỷ này,
gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [2],[3]. Tại Việt Nam, theo điều tra công
bố năm 2010 BPTNMT ở người lớn >40 tuổi là 4,2% [4].
Đánh giá giai đoạn bệnh của BPTNMT là rất quan trọng trong điều trị
và tiên lượng bệnh. Phân loại GOLD 2017 đã có một sự thay đổi lớn là đưa
CNTK tách ra khỏi phân loại nhóm ABCD. Theo đó người bệnh được phân
loại thành các nhóm “ABCD” dựa vào đánh giá tình trạng khó thở bằng thang
điểm mMRC hoặc các triệu chứng bằng bộ công cụ CAT, tiền căn đợt kịch
phát và số lần nhập viện trước đó. Hệ thống phân loại này có thể tạo thuận lợi
cho việc xem xét phương pháp điều trị theo cá thể và cũng giúp hướng dẫn
cho chiến lược điều trị lên thang hay giảm thang cho một bệnh nhân đặc thù.
Từ phân loại GOLD 2017 này giúp cho thầy thuốc lựa chọn được thuốc phù
hợp để điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định.
Gánh nặng về kinh tế mà BPTNMT gây ra rất nặng nề, tiêu tốn nhiều
nguồn lực y tế giúp chẩn đoán, điều trị, quản lý và theo dõi bệnh nhân. Năm
2010 ước tính chi phí dành cho BPTNMT trên toàn cầu vào khoảng 2,1 nghìn


12

tỷ USD, một nửa trong số đó xảy ra ở các nước đang phát triển [5]. Trong đó
chi phí y tế trực tiếp khoảng 1,9 nghìn tỷ USD và khoảng 200 tỷ USD là chi
phí gián tiếp như mất mát kinh tế do hậu quả của bị bệnh hoặc chăm sóc người
bệnh [6]. Những chi phí này dự kiến sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 [5]. Bên
cạnh đó nhiều bệnh nhân còn tuân thủ điều trị chưa tốt, thực hành sử dụng các
thuốc hít xịt còn nhiều bước chưa đúng do vậy ảnh hưởng lớn đến chất lượng
điều trị và kiểm soát bệnh, kéo theo chi phí điều trị ngày một tăng cao.
Ở Việt Nam, Hướng dẫn GOLD 2017 còn rất mới và còn thiếu những
nghiên cứu đánh giá phân loại BPTNMT theo tiêu chuẩn của GOLD 2017.

Bên cạnh đó thực trạng điều trị BPTNMT còn nhiều hạn chế, khả năng tuân
thủ điều trị cũng như thực hành sự dụng thuốc của người bệnh còn chưa tốt.
Đồng thời chi phí điều trị là một gánh nặng cho mỗi người bệnh. Vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài với mục đích:
1. Nghiên cứu áp dụng phân loại mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính giai đoạn ổn định theo hướng dẫn GOLD 2017.
2. Đánh giá thực trạng quản lý và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính tại phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BPTNMT
1.1.1. Định nghĩa BPTNMT
Nhiều định nghĩa trước đây đã nhấn mạnh các thuật ngữ “khí phế thũng”
và “viêm phế quản mạn tính”, các định nghĩa này không được nhắc tới trong
định nghĩa sử dụng trong các báo cáo trước kia của GOLD. Khí phế thũng,
hoặc phá hủy các bề mặt trao đổi khí của phổi (phế nang), là một thuật ngữ
được sử dụng thường xuyên trên lâm sàng (nhưng không chính xác) và chỉ mô
tả được một số các bất thường cấu trúc ở bệnh nhân BPTNMT. Viêm phế quản
mạn tính, hoặc ho và khạc đờm ít nhất 3 tháng/năm trong 2 năm liên tiếp, vẫn
còn là một thuật ngữ lâm sàng và dịch tễ học hữu ích. Tuy nhiên, cần biết rằng
ho khạc đờm mạn tính (viêm phế quản mạn tính) là một bệnh độc lập có thể
xuất hiện trước hoặc sau khi xuất hiện sự tắc nghẽn luồng khí thở và có thể
xuất hiện và /hoặc gia tăng tắc nghẽn luồng khí thở cố định. Viêm phế quản
mạn tính có thể gặp ở những bệnh nhân có chức năng hô hấp bình thường [7].
GOLD 2017: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh phổ biến,
có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự tồn tại dai dẳng của các

triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí, do các bất thường của đường dẫn khí
và/hoặc ở phế nang, bệnh thường do sự phơi nhiễm đáng kể với các phần tử
hay các loại khí độc hại.
1.1.2. Tình hình BPTNMT
Theo nghiên cứu của Ủy ban gánh nặng của bệnh phổi (BOLD) năm
2010 cho thấy tỷ lệ BPTNMT là 384 triệu người, tần suất chung 11,7% trong
đó nữ 8,4%, nam 15,0% [8].


14

Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn vài thập kỷ qua, năm
1995 có khoảng gần 14 triệu người mắc BPTNMT tăng 41,5% so với năm
1984. Theo Mannino DM và cộng sự khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại
diện ở những người > 25 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,8% [9].
Trong 12 quốc gia và vùng lãnh thổ khu vực châu Á Thái Bình Dương,
tỷ lệ mắc BPTNMT mức độ trung bình đến nặng chiếm khoảng 6,3% dân số
trên 30 tuổi, trong đó thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore là 3,5% và cao
nhất là ở Việt Nam chiếm 6,7% [10].
Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu và cộng sự (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắc
BPTNMT trong dân cư một số tỉnh thành phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc trung bình
cho cả 2 giới là 5,1%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7%, nữ giới là 3,3% [11].
Theo thống kê của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự [4], trong điều tra tỷ lệ
BPTNMT trong cộng đồng dân cư trên toàn quốc từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ
mắc BPTNMT là 4,2%, trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9%. Chia theo khu
vực thì nông thôn là 4,7%, thành thị là 3,3% và miền núi là 3,6%.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
-

Hút thuốc lá: Bao gồm thuốc điếu, thuốc lào, xì gà và các loại hút thuốc phổ

biến khác, hút thuốc lá thụ động.

-

Ô nhiễm nơi ở: Ô nhiễm từ các nhiên liệu sử dụng để nấu nướng, sưởi ấm
trong nhà mà không thông thoáng.

-

Phơi nhiễm nghề nghiệp: Bao gồm các bụi hữu cơ và vô cơ, các tác nhân hóa
học và các hơi khói, là các yếu tố chưa được đánh giá đúng mức trong
BPTNMT [12],[13].

-

Không khí ô nhiễm bên ngoài: Nó cũng góp phần vào gánh nặng các bệnh
phổi do hít phải các phần tử.

-

Yếu tố di truyền: Như thiếu hụt di truyền nặng của alpha-1 antitrypsin [14].

-

Tuổi và giới tính: Tuổi cao và giới nữ tăng nguy cơ BPTNMT.


15

-

Sự tăng trưởng và phát triển của phổi: Bất kỳ yếu tố nào mà ảnh hưởng đến sự
phát triển của phổi trong suốt thời kỳ thai nghén và thời thơ ấu cũng có khả
năng làm tăng nguy cơ cho sự hình thành BPTNMT.

-

Tình trạng kinh tế xã hội: Có bằng chứng chắc chắn rằng nguy cơ bị
BPTNMT thì có liên quan nghịch chiều với tình trạng kinh tế xã hội [15].

-

Hen phế quản và tăng phản ứng đường dẫn khí: hen phế quản có thể là một
yếu tố nguy cơ cho sự hình thành giới hạn dòng khí và BPTNMT.

-

Viêm phế quản mãn: có thể làm gia tăng tần số và những đợt kịch phát nặng.

-

Các bệnh nhiễm trùng: bệnh sử có nhiễm trùng hô hấp thời thơ ấu sẽ tăng các
triệu chứng hô hấp ở tuổi trưởng thành [16].
1.1.4. Sinh lý bệnh
Mất kết
dính

Vách phế nang
Tiểu phế
quản

Viêm xơ hóa

Phế quản bình thường
Viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính
Hình 1.1: Hình ảnh biến đổi cấu trúc đường thở ở bệnh nhân BPTNMT
1.1.4.1. Sự tăng tiết nhầy và rối loạn chức năng hô hấp
Sự tăng tiết chất nhầy dẫn đến ho khạc đờm mạn tính là một đặc trưng
của viêm phế quản mạn tính. Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các
tuyến tiết nhầy phì đại và số lượng tế bào có chân gia tăng bởi những chất trung
gian gây viêm như leucotrien, proteinase và neuropeptides. Những tế bào có
lông bị dị sản dạng vảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy - lông.
Những biến đổi này là những bất thường bệnh lý hàng đầu trong BPTNMT.
1.1.4.2. Sự tắc nghẽn dòng khí thở và bẫy khí


16

Sự tắc nghẽn dòng khí thở do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp
đường thở nhỏ. Những vị trí giới hạn đường thở là tiểu phế quản có khẩu kính
< 2 mm, trong BPTNMT kháng lực đường thở tăng gấp đôi bình thường [17].
Sự phá hủy phế nang ngăn cản khả năng duy trì sự mở của đường dẫn khí nhỏ và
làm mất tính đàn hồi của phổi, từ đó làm giảm áp lực trong lòng phế nang. Sự co
thắt cơ trơn đường dẫn khí, sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết tương trong
lòng đường dẫn khí có thể là nguyên nhân gây tắc nghẽn dòng khí thở. Tắc
nghẽn dòng thở ngoại biên dẫn tới bẫy khí ở thì thở ra. Tăng khí phế thũng làm
giảm dung tích hít vào và tăng dung tích cặn chức năng, vì vậy dẫn đến khó thở
và hạn chế khả năng gắng sức. Mức độ của phản ứng viêm, xơ hóa và tiết nhầy
trong đường thở nhỏ tương quan với sự giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC, và có
thể liên quan đến sự suy giảm FEV1 nhanh đặc trưng của BPTNMT [18].

1.1.4.3. Bất thường về sự trao đổi khí
Ở những bệnh nhân BPTNMT, sự tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại vi, sự
phá hủy nhu mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy và tăng khí cacbonic máu.
Thông khí bị giảm là do sự mất đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kết
hợp với sự mất hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thông
khí dẫn đến sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu VA/Q, từ đó gây
nên thiếu oxy máu. Sự gia tăng khí carbonic mạn tính thường phản ánh sự rối
loạn chức năng của cơ hít vào và giảm thông khí phế nang [19].
1.1.4.4. Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn
Tăng áp động mạch phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (giai đoạn III), thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy máu
nặng (PaO2 < 60mmHg), sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng
áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi. Sự co thắt mạch
ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự tổng hợp hay phóng thích NO
bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch như endothin 1. Sự


17

tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu do khí phế thũng có thể dẫn đến
phì đại thất phải và suy tim phải [17].
1.1.5. Chẩn đoán BPTNMT
1.1.5.1. Chẩn đoán theo phân loại GOLD 2017
Theo phân loại GOLD 2017, BPTNMT nên được nghĩ đến ở tất cả bệnh
nhân có khó thở, ho mãn tính hoặc khạc đờm, và có tiền sử phơi nhiễm với yếu
tố nguy cơ. Đo CNTK cần phải được thực hiện để chẩn đoán [20]. Chỉ số
FEV1/FVC < 70% sau dùng thuốc giãn phế quản khẳng định có sự giới hạn
dòng khí cố định và là BPTNMT ở những bệnh nhân với các triệu chứng tương
ứng và có sự phơi nhiễm đáng kể với các tác nhân kích thích độc hại.
Theo khuyến cáo GOLD 2017 [1]:

- Khó thở với các đặc điểm:
+ Tiến triển nặng dần theo thời gian.
+ Nặng hơn khi vận động.
+ Dai dẳng.
- Ho mạn tính:
+ Có thể gián đoạn và có thể ho khan.
+Thở khò khè tái diễn.
- Khạc đờm mạn tính:
Bất kỳ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều có thể là chỉ điểm
của BPTNMT.
- Nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái diễn.
- Tiền sử các yếu tố nguy cơ:
Yếu tố cơ địa (như yếu tố di truyền, các bất thường bẩm sinh/sự phát
triển,…). Hút thuốc lá (cả những dạng hút phổ biến ở địa phương). Khói bếp
và sưởi ấm từ nhiên liệu. Bụi, hơi nước, khói, khí và các chất hóa học khác
nơi làm việc.
- Tiền sử gia đình bị BPTNMT và hoặc các yếu tố nguy cơ thời thơ ấu:


18

Như là cân nặng thấp khi sinh, nhiễm trùng hô hấp thời thơ ấu,…
- Kết quả đo chức năng thông khí: Kết quả đo dựa trên sự so sánh với
các giá trị tham chiếu dựa vào tuổi, chiều cao, chủng tộc. Chỉ số FEV1/ FVC
< 70% sau test hồi phục phế quản.
1.1.6. Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ: Tránh lạnh, khói bụi, cai nghiện thuốc lá,
thuốc lào, vệ sinh mũi họng thường xuyên, điều trị dự phòng các ổ nhiễm
trùng tai mũi họng, cải thiện tình trạng dinh dưỡng, giữ vệ sinh nơi ở sạch sẽ.
Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà những kiến thức cơ bản về

BPTNMT
- Tiêm vaccin phòng cúm và phế cầu: Vaccin cúm nên tiêm 1 năm 1 lần,
vaccin phòng phế cầu nên tiêm 5 năm 1 lần.
- Điều trị không dùng thuốc gồm:
+ Phục hồi chức năng hô hấp: Mục đích chính là để giảm triệu chứng,
cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng cường thể lực và tinh thần trong cuộc
sống hằng ngày. Các bài tập gồm có: tập thở (thở bụng, thở chúm môi), ho có
điều khiển để khạc đờm, tập thể dục đều đặn hàng ngày để tăng cường trương
lực cơ.
+ Thở Oxy dài hạn tại nhà, điều trị phẫu thuật (cắt thùy, phân thùy phổi,
cắt bóng, kén khí, ghép phổi) tùy chỉ định.
+ Thở máy không xâm nhập: Những bệnh nhân tăng CO 2 máu nặng
mạn tính và tiền sử nhập viện vì suy hô hấp cấp thở máy không xâm nhập dài
hạn có thể được cân nhắc.
- Điều trị nội khoa: Các thuốc giãn phế quản và corticoid nên ưu tiên sử
dụng đường hít, xịt hoặc khí dung vì có tác dụng giãn phế quản cao, nhanh và
ít tác dụng phụ.
Các dụng cụ phân phối thuốc phổ biến gồm có: Bình xịt định liều, bình hít


19

Tubuhaler, bình hít Accuhaler, bình hít breezhaler, bình xịt Respimat. Hiệu quả
điều trị của thuốc xịt hít phụ thuộc rất lớn vào khả năng dùng thuốc đúng kỹ
thuật của bệnh nhân. Do vậy, bệnh nhân biết cách dùng thuốc đúng kỹ thuật là
một khía cạnh then chốt góp phần thành công trong việc quản lý BPTNMT. Khi
dụng các thuốc xịt hít này, nhìn chung người bệnh cần thực hiện các bước sau:
(1) chuẩn bị thuốc (lắc thuốc với MDI, nạp thuốc với DPI, (2) thở ra hết sức rồi
hít vào sâu hết sức (kết hợp với động tác ấn bình xịt với MDI hay respimat), (3)
nín thở và (4) hít thở bình thường ít nhất 30 giây trước khi lặp lại liều mới.

Bình xịt định liều (MDI): MDI được sử dụng rộng rãi vì là dụng cụ rẻ
tiền và có thể cung cấp nhiều loại thuốc điều trị khác nhau [21]. Một nghiên
cứu tại Anh cho thấy với những người trên 70 tuổi thì có đến 15,8% có sử
dụng dụng cụ hít tại nhà trong đó có đến 42,8% đang sử dụng bình định liều
[22]. Mặc dù được sử dụng rộng rãi như vậy nhưng có rất nhiều bệnh nhân
không thể xịt đúng kỹ thuật dụng cụ hít này thậm chí nhiều người đã được
hướng dẫn cụ thể [23]. Những khó khăn khi sử dụng MDI bao gồm sự phối
hợp đồng bộ khi ấn và hít, kỹ thuật hít chậm và sâu. Al-Showair cho biết có
đến 60% bệnh nhân BPTNMT hít quá nhanh với dụng cụ MDI [24].
Bình hít bột khô (DPI)
Có nhiều dạng bình hít bột khô trên thị trường và phổ biến nhất là các loại
turbuhaler, accuhaler, breezhaler. Loại bình hít turbuhaler là dạng bình hít có
chứa bột khô với tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bồn chứa, loại
accuhaler thì các liều thuốc bột được đóng gói riêng lẻ và cũng được sắp xếp bên
trong dụng cụ hít, còn breezhaler là dụng cụ không chứa thuốc, mỗi khi bệnh
nhân cần hít thuốc thì phải bỏ thuốc viên từ bên ngoài vào dụng cụ để hít.
Ưu điểm của DPI so với MDI là hạt thuốc được tạo ra do lực hút của
bệnh nhân, do vậy dụng cụ này không cần chất đẩy thuốc và cũng không cần
sự phối hợp động tác ấn và hít của bệnh nhân. Tuy nhiên, vì hạt thuốc được


20

tách ra và thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ dựa vào lực hút của bệnh nhân nên
có thể một số bệnh nhân lực hít kém sẽ làm giảm tác dụng của thuốc.
LABA + LAMA

Bình xịt
hạtgiãn
mịn

Thuốc
phế(Respimat)
quản hoạt tính kéo dài (LABA )
Ưu tiên dùng

Bình xịt Respimat không có chất đẩy và không cần lực hút để lấy
thuốc. Thuốc được tạo ra dưới dạng sương mù do một hệ thống đẩy bằng lò
còn các triệu chứng
xo biến thuốc từ dạng lỏng thành Vẫn
dạng
khí. Bình xịt Respimat có thời gian

phóng thích thuốc kéo dài với tốc độ đám mây khí dung thấp. Đặc tính này
Nhóm B

giúp cho bệnh nhân dễ phối hợp động tác ấn và hít và giảm được thuốc lắng
đọng ở hầu họng đồng thời tăng lượng thuốc vào phổi. Khó khăn khi sử dụng
dụng cụ này và việc bình chứa thuốc chưa được lắp sẵn vào dụng cụ, không
phối hợp được ấn và hít, hoặc hít quá nhanh.
Bảng 1.1: Lựa chọn điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định theo phân nhóm ABCD
Nhóm C
LAMA +LABA
LAMA + LABA

Nhóm A

Nhiều đợt
kịch phát hơn

Tiếp tục, ngừng hay thay đổi nhóm

giãn phế quản
LAMA
LAMA

Nhóm D
Xem roflumilast nếu FEV 1 < 50% tiên đoán và có viêm phếXem
quản
xétmạn
macrolide
(hút thuốc cũ)
Xem roflumilast nếu
FEV1<50% tiên đoán và
Xem xét macrolide
có viêm phế quản mãn
Nhiều đợt
kịch phát
LAMAVẫn còn triệu chứng/ đợt kịch phát

LABA + ICS
LABA + ISC

+ LABA + ICS
Nhiều đợt kịch phát

LAMA

Đánh giá hiệu quả

LAMA +LABA

LABA + ICS

Thuốc giãn phế quản
LABA + ISC

LAMA + LABA

LAMA

LABA + ISC


21

1.2. TỔNG QUAN VỀ CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU PHÒNG CHỐNG
BPTNMT
1.2.1. Sự ra đời của GOLD
BPTNMT là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế
giới. Do vậy BPTNMT vẫn đang là thách thức lớn về sức khỏe đối với y học
toàn cầu. Gánh nặng của BPTNMT sẽ ngày càng trầm trọng trong những thập
kỷ tới bởi việc tiếp tục của việc tiếp xúc với những nguy cơ gây bệnh và sự
già hóa của dân số.
Năm 1998 WHO phối hợp với NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu về
phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic
Obstructive Lung Disease) được xây dựng nhằm huy động nỗ lực trên toàn
thế giới để đối phó với căn bệnh này. Mục đích là nâng cao nhận thức về nguy
cơ của BPTNMT, cải thiện việc phòng ngừa và kiểm soát bệnh và khuyến
khích sự quan tâm nghiên cứu nhiều hơn nữa về căn bệnh phổ biến này.
Năm 2001, GOLD đã phát hành báo cáo đầu tiên, chiến lược toàn cầu
về chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT. Trong báo cáo này GOLD

nhấn mạnh đến việc giảm các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là vấn đề cai thuốc lá.
Bản hướng dẫn GOLD được cập nhất mỗi năm một lần và có những
sửa đổi căn bản 5 năm một lần. GOLD đã mang lại một cái nhìn toàn diện về
bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố
nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện.
1.2.2. Phân loại giai đoạn BPTNMT qua các thời kỳ
1.2.2.1. Phân loại theo GOLD 2001- 2010
Từ GOLD 2001-GOLD 2010, việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựa
chủ yếu vào kết quả thu được từ đo CNTK.
GOLD 2001
Năm 2001 GOLD đưa ra hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng
bệnh đầu tiên. Trong đó nhấn mạnh việc cải thiện triệu chứng và tình trạng
sức khỏe là mục tiêu điều trị. Phân loại BPTNMT được chia thành 4 giai đoạn


22

bằng cách sử dụng kết quả đo CNTK, với sự nhấn mạnh đặc biệt về FEV1 và
FEV1/FVC [25].
Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2001
Giai đoạn

Mô tả

Giai đoạn 0

CNHH bình thường

Có nguy cơ

Ho, khạc đờm mạn tính

Giai đoạn I
Mức độ nhẹ

FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết
Có hoặc không có ho, khạc đờm mạn tính
FEV1/FVC < 70%

Giai đoạn II

IIA: 50% ≤ FEV1 < 80% giá trị lý thuyết

Mức độ trung

IIB: 30% ≤ FEV1 < 50% giá trị lý thuyết

bình

Có hoặc không có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm,
khó thở)
FEV1/FVC < 70%

Giai đoạn III

FEV1 < 30% giá trị lý thuyết hoặc có suy hô hấp (PaO2

Mức độ nặng

< 60 mmHg có hoặc không có PaCO2 > 45 mmHg) hoặc
có dấu hiệu lâm sàng của suy tim phải


23

GOLD 2003
BPTNMT theo phân loại GOLD 2003 chia ra làm năm giai đoạn bằng
cách sử dụng kết quả đo CNTK, với sự nhấn mạnh về FEV1 và FEV1/FVC.
Bảng 1.3: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2003
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Có nguy cơ
Giai đoạn I
Mức độ nhẹ

Mô tả
CNHH bình thường
Ho, khạc đờm mạn tính
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết

Giai đoạn II

Có hoặc không có ho, khạc đờm mạn tính
FEV1/FVC < 70%

Mức độ trung

50% ≤ FEV1 < 80% giá trị lý thuyết

bình

Ho khạc đờm kéo dài
FEV1/FVC < 70%

Giai đoạn III
Mức độ nặng
Giai đoạn IV
Mức độ rất nặng

30% ≤ FEV1 < 50% giá trị lý thuyết
Ho khạc đờm kéo dài có thể có khó thở
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% giá trị lý thuyết, hoặc FEV1 < 50% giá trị
lý thuyết, lâm sàng có suy hô hấp hoặc suy tim phải

GOLD 2006
Năm 2006 GOLD cung cấp một định nghĩa sửa đổi về BPTNMT và
nhận định nó là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. Trong báo cáo
này GOLD vẫn tiếp tục sử dụng FEV1/FVC≤ 70% sau test PHPQ để xác định
tắc nghẽn. GOLD 2006 chia BPTNMT thành 4 giai đoạn, nhưng đã thay đổi
các đặc điểm của các giai đoạn và bỏ giai đoạn 0 [26].


24

Bảng 1.4: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2006
Giai đoạn
Giai đoạn I

Mô tả
FEV1/FVC < 70%

Mức độ nhẹ
Giai đoạn II

FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết
FEV1/FVC < 70%

Mức độ trung bình
Giai đoạn III

50% ≤ FEV1 < 80% giá trị lý thuyết
FEV1/FVC < 70%

Mức độ nặng

30% ≤ FEV1 < 50% giá trị lý thuyết
FEV1/FVC < 70%

Giai đoạn IV

FEV1 < 30% giá trị lý thuyết hoặc FEV1 < 50%

Mức độ rất nặng

và có suy hô hấp mạn tính (PaO2 < 60mmHg và
kèm hoặc không kèm PaCO2 > 50 mmHg)

1.2.2.2. Phân loại theo GOLD 2011- 2016
GOLD 2011
Trước GOLD 2011, việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựa chủ yếu vào
kết quả thu được từ đo chức năng thông khí cụ thể là mức độ bệnh được đánh
giá chỉ dựa trên kết quả của giá trị FEV1. Tuy nhiên cách phân loại này không
đánh giá được toàn diện tình trạng sức khỏe của người bệnh, BPTNMT là
bệnh lý toàn thân, nhiều yếu tố độc lập đi kèm có giá trị tiên lượng bao gồm:
mức độ khó thở, tần suất đợt cấp, chất lượng cuộc sống. Thực tế có nhiều
bệnh nhân chức năng hô hấp chỉ tương đương bệnh mức độ nhẹ, nhưng triệu
chứng lâm sàng rất nặng, rầm rộ, xuất hiện nhiều đợt cấp và chất lượng cuộc
sống bị ảnh hưởng nhiều. Theo GOLD 2011, không thể chỉ dựa đơn thuần vào
CNTK để phân giai đoạn BPTNMT mà cần kết hợp đo CNTK với tình trạng
khó thở, ảnh hưởng của bệnh tới chất lượng cuộc sống được đo lường bằng
thang điểm (CAT) và thang điểm (mMRC), số đợt cấp trong 12 tháng trước
đây và các bệnh đồng mắc [27].
GOLD 2011 đánh giá giai đoạn BPTNMT với hai tiêu chí:


25



Nhóm nhiều triệu chứng và ít triệu chứng:

-

Khi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: Ít triệu chứng

-

Khi điểm CAT ≥ 10 hoặc MRC ≥ 2: Nhiều triệu chứng


-

Nhóm nguy cơ cao:
Khi cả FEV1 ≥ 50% và/hoặc số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước <
2: Nguy cơ thấp

-

Khi cả FEV1 < 50% và/hoặc số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước ≥
2: Nguy cơ cao.
Ở một vài bệnh nhân hai cách đánh giá nguy cơ này có thể không cho
cùng một kết quả. Trong trường hợp đó, nguy cơ nên được xác định bằng
phương pháp nào chỉ ra nguy cơ cao hơn.
Từ đó xếp bệnh nhân vào một trong bốn nhóm:
Bảng 1.6: Phân loại BPTNMT theo GOLD 2011 [27]
Nguy cơ
(mức độ
tắc nghẽn
đường thở
theo
Chức
nămg
thông khí)

Nguy cơ
(số đợt
cấp /

năm)

mMRC 0-1
CAT<10

mMRC >2,
CAT≥10

Triệu chứng
mMRC hoặc điểm CAT



GOLD A: Ít triệu chứng, nguy cơ thấp.



GOLD B: Nhiều triệu chứng, nguy cơ thấp.



GOLD C: Ít triệu chứng, nguy cơ cao.



GOLD D: Nhiều triệu chứng, nguy cơ cao.
GOLD 2014