NGHIÊN cứu HÌNH ẢNH SOI BUỒNG tử CUNG ở NHỮNG BỆNH NHÂN vô SINH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lề QUC ANH

NGHIÊN CứU HìNH ảNH SOI BUồNG Tử CUNG ở
NHữNG
BệNH NHÂN VÔ SINH TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Sn Ph khoa
Mó s: 60720131
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Qung Bc


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận vãn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng cơ
quan công tác.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Phụ sản trường đại
học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, khoa Điều trị theo yêu cầu bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Ban Giám đốc, khoa Phụ sản bệnh viện đa khoa Thường Xuân nơi tôi
đang công tác.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
Tiến sĩ Nguyễn Quảng Bắc, người thầy đã dìu dắt giúp đỡ, hướng dẫn và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu,
hoàn thành luận văn này.
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng khoa học thông qua đề
cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng
nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, tháng 10 năm 2018
Lò Quốc Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lò Quốc Anh, học viên Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Sản Phụ Khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Quảng Bắc
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Lò Quốc Anh

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTC

: Buồng tử cung

CTC

: Cổ tử cung

TC

: Tử cung

VS

: Vô sinh

VSI

: Vô sinh nguyên phát

VSII

: Vô sinh thứ phát

VTC

: Vòi tử cung

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Vô sinh...............................................................................................3
1.1.1. Đại cương....................................................................................3
1.1.2. Điều kiện cần phải có để thụ thai................................................3
1.1.3. Nguyên nhân vô sinh...................................................................3
1.1.4. Các thăm dò đối với cặp vợ chồng vô sinh.................................5
1.1.5. Điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh...............................................6
1.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu .....................................................................6
1.3. Các phương pháp thăm dò bệnh lý buồng tử cung...........................6
1.3.1. Siêu âm........................................................................................6
1.3.2. Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang....................7
1.3.3. Soi buồng tử cung.......................................................................9
1.4. Bệnh lý buồng tử cung và các phương pháp chẩn đoán..................12
1.4.1. U xơ tử cung..............................................................................12
1.4.2. U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung.........12
1.4.3. Polype niêm mạc tử cung..........................................................13
1.4.4. Quá sản niêm mạc tử cung........................................................14
1.4.5. Viêm niêm mạc tử cung............................................................14


1.4.6. Dính buồng tử cung...................................................................15
1.4.7. Vách ngăn tử cung.....................................................................16
1.5. Một số nghiên cứu về soi buồng tử cung.........................................17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............19
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................19

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu nghiêncứu....................................................................19
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán.......................................................................20
2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học..........................................20
2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh Buồng tử cung trên X quang. .20
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên siêu âm ...........................21
2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên soi buồng tử cung............22
2.4. Kỹ thuật áp dụng..............................................................................24
2.5. Các biến số.......................................................................................26
2.6. Xử lý số liệu.....................................................................................29
2.7. Đạo đức nghiên cứu.........................................................................29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân phẫu thuật soi


buồng tử cung do vô sinh.................................................................30
3.2. Nhận xét hình ảnh Xquang, siêu âm với soi Buồng tử cung............37
3.2.1. Nhận xét kết quả hình ảnh X quang so với soi buồng tử cung..37
3.2.2. Nhận xét kết quả siêu âm và soi buồng tử cung........................39
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................43
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......43
4.1.1. Tình trạng vô sinh.....................................................................43
4.1.2. Địa bàn cư trú, tiền sử sản khoa................................................44
4.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng..........................................................46
4.2. Nhận xét hình ảnh chụp XQ, siêu âm với soi BTC..........................57
4.2.1. Nhận xét kết quả chụp XQ với soi BTC...................................57
4.2.2. Nhận xét kết quả siêu âm với soi BTC......................................60
4.2.3. Nhận xét kết quả siêu âm và soi BTC với kết quả mô bệnh học....61

KẾT LUẬN....................................................................................................64
KIẾN NGHỊ...................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo địa dư.................................................30

Bảng 3.2.

Triệu chứng lâm sàng................................................................32

Bảng 3.3.

Kết quả chụp X quang...............................................................33

Bảng 3.4.

Kết quả siêu âm tử cung............................................................33

Bảng 3.5.

Kết quả soi buồng tử cung........................................................34

Bảng 3.6.

Kết quả mô bệnh học................................................................34

Bảng 3.7.

Dùng kháng sinh.......................................................................36

Bảng 3.8.

Kết quả chụp X quang bờ không đều với soi buồng tử cung.......37

Bảng 3.9.

Kết quả chụp X quang hình khuyết với soi buồng tử cung.......38

Bảng 3.10.

Kết quả chụp X quang dính buồng tử cung với soi buồng tử cung....38

Bảng 3.11.

Kết quả chụp X quang bình thường với soi buồng tử cung...........39

Bảng 3.12.

Kết quả siêu âm polype NMTCvới soi buồng tử cung.............39

Bảng 3.13.

Kết quả siêu âm bình thường với soi Buồng tử cung................40

Bảng 3.14.

Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua siêu âm đối chiếu với
mô bệnh học..............................................................................41

Bảng 3.15.

Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua soi buồng TC đối
chiếu với mô bệnh học..............................................................41

Bảng 3.16.

Kết quả chẩn đoán u xơ TC qua soi buồng tử cung đối chiếu
với mô bệnh học........................................................................42

Bảng 3.17.

Kết quả chẩn đoán quá sản NMTC qua soi buồng tử cung đối
chiếu với mô bệnh học..............................................................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tình trạng vô sinh của đối tượng nghiên cứu............................30
Biểu đồ 3.2. Số lần sinh đủ tháng của đối tượng nghiên cứu........................31
Biểu đồ 3.3

Số lần nạo hút thai....................................................................31

Biểu đồ 3.4. Các thủ thuật can thiệp qua soi BTC.........................................35
Biểu đồ 3.5. Tai biến soi buồng tử cung........................................................36
Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện....................................................................37

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh u xơ tử cung dưới niêm mạc..........................................12
Hình 1.2. Hình ảnh Polype nội mạc tử cung.................................................13
Hình 2.1. Ống kính soi..................................................................................24
Hình 2.2. Nguồn sáng...................................................................................24
Hình 2.3. Các dụng cụ dùng điện một cực để cắt hoặc cầm máu.................25
Hình 2.4. Giàn máy soi BTC của hãng Karl - Storz.....................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Soi buồng tử cung (BTC) là phương pháp sử dụng ống soi đưa qua cổ tử
cung (CTC) vào BTC, làm tách thành tử cung ra để quan sát trực tiếp toàn bộ
BTC, nhằm mục đích chẩn đoán và xử trí các tổn thương trong BTC, có làm
đầy BTC bằng dịch hoặc khí trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
Bằng cách nhìn trực tiếp qua soi BTC, có thể quan sát được niêm mạc tử
cung, xác định được các tổn thương trong BTC như dính, vách ngăn, polyp, u
xơ, chẩn đoán sớm các tổn thương ung thư và tiền ung thư niêm mạc tử cung.
Hơn nữa, qua soi BTC có thể xử trí nhiều tổn thương bằng phẫu thuật.
Phương pháp phẫu thuật qua soi BTC bảo tồn được tử cung, không có sẹo mổ
ở thành bụng như các phương pháp phẫu thuật cổ điển qua đường bụng, thời
gian nằm viện ngắn, hồi phục sau mổ nhanh.
Trước kia, các nhà phụ khoa thường sử dụng các phương pháp thăm dò
mù BTC như dùng các dụng cụ đưa vào BTC để đánh giá BTC hoặc qua
chụp BTC,... Sau này, khi phương tiện và kỹ năng nội soi nói chung và soi
BTC nói riêng phát triển thì soi BTC để thăm dò BTC là phương pháp được

ưu tiên lựa chọn.
Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, nội soi vô sinh phát triển mạnh từ
năm 2004 với số lượng người bệnh vô sinh đến được phẫu thuật nội soi ngày
càng đông. Lúc đầu, soi BTC rất ít được áp dụng do khó khăn về phương tiện
cũng như kỹ thuật. Cho đến nay soi BTC được sử dụng rộng rãi, đặc biệt ở
các người bệnh vô sinh. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu
hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân vô sinh tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương năm 2017 - 2018”.


2

Với mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân
có chỉ định soi buồng tử cung trong điều trị vô sinh.
2. Nhận xét hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân điều trị
vô sinh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vô sinh
1.1.1. Đại cương
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định chung
sống vợ chồng mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào, hiện nay tổ
chức y tế thế giới quy định là một năm.
Vô sinh là tình trạng khá phổ biến, có khoảng 10 - 15% số cặp vợ chồng
bị vô sinh [1].

Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát (VSII).
Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau một năm chung sống vợ
chồng, vô sinh thứ phát là chưa có thai lại sau lần có thai trước được một năm.
Những trường hợp có nguyên nhân hiển nhiên thì không cần tính mốc thời
gian, ví dụ như vợ vô kinh, chồng liệt dương, ... thì điều trị vô sinh ngay [2].
1.1.2. Điều kiện cần phải có để thụ thai
- Phải có noãn đủ chất lượng tốt được phóng ra khỏi buồngtrứng.
- Tinh trùng đủ số lượng và chất lượng.
- Có sự gặp gỡ giữa tinh trùng và noãn.
- Một tinh trùng phải chui được vào trong noãn để thụ tinh tạo thành trứng.
- VTC thông tốt, có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng di chuyển vào
trong tử cung được.
- Niêm mạc tử cung được chuẩn bị sẵn sàng để đón trứng vào làm tổ.
- Trứng phát triển được trong tử cung [3].
1.1.3. Nguyên nhân vô sinh
Nguyên nhân vô sinh vô cùng phức tạp. Việc chẩn đoán nguyên nhân đòi
hỏi một quá trình thăm khám tỉ mỉ, kết hợp với những xét nghiệm thăm dò


4

phong phú chính xác. Vô sinh nam là trường hợp nguyên nhân vô sinh hoàn
toàn do người chồng, vợ bình thường. Vô sinh nữ là trường hợp nguyên nhân
vô sinh hoàn toàn do người vợ, chồng bình thường. Có những trường hợp vô
sinh mà nguyên nhân do cả hai vợ chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
những trường hợp làm các xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm thấy
nguyên nhân nào.
- Vô sinh nam: chiếm khoảng 36%
+ Bất thường bẩm sinh như là rối loạn nhiễm sắc thể: hội chứng
Klinefelter (XXY), hội chứng Kallmann và hội chứng Kartagener.

+ Tổn thương bìu hoặc tinh hoàn trước đó, bao gồm cả cắt ống dẫn tinh,
tạo ra các kháng thể kháng tinh trùng.
+ Biến chứng bệnh quai bị.
+ Không có tinh trùng.
+ Tinh trùng kém về số lượng hoặc chất lượng.
+ Tắc ống dẫn tinh hoặc không có ống dẫn tinh.
+ Không có khả năng cương.
+ Nhiễm trùng đường sinh dục nam.
+ Sử dụng thuốc, đặc biệt các steroids đồng hoá.
+ Vô sinh nguyên phát.
+ Teo tinh hoàn do hoá liệu pháp.
+ Xuất tinh ngược dòng sau phẫu thuật tuyến tiền liệt, phẫu thuật cổ
bàng quang hay vấn đề dẫn truyền thần kinh tại cổ bàng quang [4].
- Vô sinh nữ: chiếm khoảng 54%
+ Bất thường bẩm sinh ở tử cung hay buồng trứng.
+ Do buồng trứng, rối loạn phóng noãn, mãn kinh sớm.
+ Do VTC: tắc VTC, ứ dịch hay ứ mủ VTC.
+ Do tử cung: u xơ tử cung, dị dạng tử cung (vách ngăn tử cung, tử
cung hai sừng, tử cung đôi,...).


5

+ Do niêm mạc tử cung: polype BTC, dính BTC, viêm niêm mạc tử cung, ...
+ Do CTC, rối loạn tiếp nhận tinh trùng [5].
- Vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 10%.
1.1.4. Các thăm dò đối với cặp vợ chồng vô sinh
1.1.4.1. Thăm dò đối với người vợ
- Kiểm tra mầm bệnh gây viêm nhiễm đường sinh dục dưới.
- Kiểm tra độ thông của VTC bằng chụp phim tử cung - VTC.

- Thăm dò độ thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy cổ tử cung (CTC)
trên kính hoặc qua chứng nghiệm Huhner (chứng nghiệm sau giao hợp, tìm
tinh trùng trong chất nhầy CTC của người vợ).
- Kiểm tra sự phóng noãn: đường cong thân nhiệt cơ sở, chỉ số CTC,
sinh thiết niêm mạc TC vào nửa sau của vòng kinh hoặc vào đầu của vòng
kinh sau, định lượng progesteron vào nửa sau của vòng kinh. Khác với nhận
xét trước kia, hiện nay tế bào học âm đạo nội tiết không còn là xét nghiệm
chính xác để chẩn đoán phóng noãn nữa.
- Kiểm tra khả năng tiếp nhận phôi làm tổ của niêm mạc TC bằng sinh
thiết niêm mạc TC vào nửa sau của vòng kinh hoặc đầu vòng kinh sau xem có
hình ảnh chế tiết của các tuyến không. Sinh thiết niêm mạc TC có hai tác
dụng: xem khả năng phóng noãn và xem khả năng làm tổ.
- Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang noãn và niêm mạcTC.
- Xét nghiệm máu: xét nghiệm nội tiết (FSH, LH, Prolactin, Progesteron),
Chlamydia- xét nghiệm sàng lọc có tổn thương VTC,Rubella,...
- Mổ nội soi, soi BTC.
1.1.4.2. Xét nghiệm thăm dò ngườichồng
- Tinh dịch đồ: đánh giá lượng tinh dịch, số lượng tinh trùng trong 1mm 3,
tỉ lệ tinh trùng khoẻ, tỉ lệ tinh trùng dị dạng. Theo Tổ chức y tế thế giới, nếu
lượng tinh trùng ≥ 20.000/mm3 thì được coi là bình thường.


6

- Chứng nghiệm Huhner.
1.1.5. Điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh
- Nguyên tắc chung: khám và điều trị cho cả hai vợ chồng theo nguyên nhân.
- Các phương pháp điều trị cho vợ: điều trị chống viêm nhiễm, kích
thích phóng noãn, điều trị tắc vòi tử cung (VTC) (bằng phẫu thuật nội soi), hỗ
trợ sinh sản (bơm tinh trùng vào BTC, thụ tinh trong ống nghiệm).

- Các phương pháp điều trị cho chồng: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật
tuỳ theo nguyên nhân.
1.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu [6]
Độ nhạy của một xét nghiệm là tỷ lệ những trường hợp thực sự có bệnh
và có kết quả xét nghiệm dương tính trong toàn bộ các trường hợp có bệnh.
Công thức để tính độ nhạy như sau:
độ nhạy = số dương tính thật/(số đương tính thật + số âm tính giả)
Độ đặc hiệu của một xét nghiệm là tỷ lệ những trường hợp thực sự
không có bệnh và có kết quả xét nghiệm âm tính trong toàn bộ các trường hợp
không bị bệnh. Độ đặc hiệu được tính theo công thức sau:
Độ đặc hiệu = Số trường hợp âm tính thật/ (số trường hợp âm tính thật
+ số trường hợp dương tính giả)
1.3. Các phương pháp thăm dò bệnh lý buồng tử cung
1.3.1. Siêu âm
*

Định nghĩa siêu âm

Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz (Hz) mà thính giác
con người không thể nghe được. Sóng siêu âm chỉ truyền được trong môi
trường vật chất và gây ra những biến đổi cơ học có tác dụng như một lực làm
chuyển động các phần tử của môi trường đó [7].
Trong chẩn đoán, siêu âm được giới hạn trong khoảng 1-10 MHz. Siêu
âm trong sản khoa có tần số từ 3-5 MHz cho đường bụng, từ 5-10 MHz cho


7

đường âm đạo [7].
* Sơ lược lịch sử siêu âm

Năm 1880, Pierre Curie đã khám phá ra tác dụng của áp điện cho phép
sản xuất những sóng siêu âm nhân tạo.
Năm 1955, Donald và Brown đã tạo ra những tiếp xúc đầu tiên của siêu
âm với môi trường nước và hoàn thiện phương pháp siêu âm 2 chiều.
Từ những năm 1970, nhờ các cuộc cách mạng về điện tử và điện toán,
siêu âm đã phát triển vượt bậc như siêu âm 3 - 4 chiều, siêu âm bơm nước
buồng tử cung cho phép chẩn đoán chính xác hơn, đặc biêt an toàn nhất là cho
sản phụ và thai.
1.3.2. Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang
+ Sơ lược về sự phát triển kỹ thuât chụp tử cung vòi tử cung
Kỹ thuât chụp tử cung vòi tử cung là kỹ thuât chụp X quang có chuẩn bị
để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung bằng
cách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung.
Trong kỹ thuật này người ta sử dụng môt dụng cụ đặc biệt có đồng hồ đo
áp lực để bơm thuốc cản quang vào trong buồng tử cung và các vòi tử cung
trong thời gian thích hợp của chu kỳ kinh nguyệt (sau khi sạch kinh từ 3 - 5
ngày) với mục đích đánh giá hình thái buồng tử cung, phát hiện các tổn
thương ở buồng tử cung cũng như vị trí và mức độ tắc nghẽn của vòi tử cung
+Phương pháp chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan trong nước
(Telebrix)
Telebrix (Meglumine ioxitalamate) là thuốc cản quang đơn phân
(monome) ion hoá, tan trong nước, có tỷ lệ các nguyên tử iod và các phần tử
trong dung dịch là 1,5, thuốc có độ thẩm thấu cao nên cản quang tốt. Đây là
thuốc cản quang được dùng thông dụng hiện nay trong kỹ thuật chụp tử cung
vòi tử cung, thay thế thuốc cản quang lipiodol. Sử dụng thuốc cản quang


8

trong nước (iodamic meglumin) không căn cứ vào tác dụng dược lý của

thuốc mà dựa vào sự phân bố và bài tiết của thuốc trong cơ thể. Các hợp
chất iod hữu cơ tăng khả năng hấp thu X quang khi đi qua cơ thể và được
sử dụng để đồ hoạ cấu trúc cơ thể tại những nơi thuốc tiếp giáp. Mức đ ộ
cản quang phụ thuộc vào nồng độ và thể tích chất cản quang chứa iod trên
đường đi của tia X [8].
Trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung thuốc cản quang telebrix được
đưa vào trong buồng tử cung, vòi tử cung, và sau đó thuốc được lưu thông
vào trong ổ bụng rồi ngấm vào máu rồi sau đó được thải trừ theo đường tiết
niệu [8].
Tác dụng phụ của thuốc cản quang telebrix: trong kỹ thuật chụp tử
cung vòi tử cung với thuốc cản quang telebrix, thuốc gây tác dụng phụ, nếu
có thì có phản ứng dị ứng nhẹ như nổi mẩn, ngứa... Đối với những bệnh
nhân có tâm trạng lo lắng, không yên tâm về mặt bệnh tật thì hay gặp các
phản ứng gây co thắt cơ trơn và bệnh nhân có các triệu chứng như đau bụng,
buồn nôn..
+ Ưu điểm của kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang
tan trong nước
Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang có iod tan trong
nước có những ưu điểm sau:
- Đây là kỹ thuật dễ thực hiên.
- Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim.
- Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung như: thể tích
buồng tử cung, các dị tật bẩm sinh buồng tử cung (tử cung đôi, tử cung hai
sừng...). Các tổn thương buồng tử cung như: viêm dính niêm mạc buồng tử
cung, quá sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u xơ dưới
niêm mạc buồng tử cung.


9

Các tai biến có thể gặp trong chụp buồng tử cung
- Đau
- Choáng phản vệ với iod
- Chảy máu: do cặp cổ tử cung
- Thủng tử cung
- Nhiễm trùng: có thể gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm dính tại chỗ
1.3.3. Soi buồng tử cung
- Lịch sử soi buồng tử cung
Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,
nó được biết đến từ thời cổ Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thời
trung cổ và những thế kỷ sau đó.
Vào năm 1853, Désormaux đã dùng thuật ngữ "ống nội soi" để đặt tên
cho dụng cụ đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa. Ống nội soi là một
ống khoét rỗng trên đó có một cái đèn và có ống thông hơi [9].
Năm 1928, Gauss đã mở đầu một loạt các trường hợp nội soi buồng tử
cung trong đó sử dụng nước để làm căng buồng tử cung. Vì máu chảy ra có
thể hoà lẫn vào nước cản trở quan sát buồng tử cung làm cho phương pháp
này không tiên lợi. Hơn nữa các tác giả Gauss, Schroeder và Segond lại quan
tâm tới những rủi ro có thể do nước vào ổ bụng và lọt vào hệ thống mạch
máu. Năm 1962, Silander đã cố gắng làm giãn buồng tử cung bằng cách đưa
bóng trong suốt vào nhưng không có kết quả [9].
Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học và chiếu sáng cũng như các chất
trung gian làm căng buồng tử cung, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ rõ rệt.
* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung từ xa
+ Làm căng buồng tử cung:
Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sử


10

dụng lại kỹ thuật này và đã cải thiện việc làm căng tử cung bằng khí CO2.
Việc hoàn chỉnh kỹ thuật bơm hơi làm cho những sự cố do khí CO 2 tràn ồ ạt
vào mạch máu khó có thể xảy ra.
+ Dụng cụ quang học:
Dụng cụ quang học đã có bước tiến quan trọng bắt đầu từ năm 1960,
khi Hopkins thay thế các thấu kính mỏng bằng thuỷ tinh trong các ống soi
cổ điển bằng các đũa thuỷ tinh dài được ngăn cách bằng các "thấu kính
không khí" mỏng. Dụng cụ mới này có độ chiếu sáng cao và độ mở rộng
cho phép giảm bớt đường kính ống soi và không cần nong CTC. Các thiết bị
quang học mềm dẻo được làm bằng các màng sợi thuỷ tinh vốn được sử
dụng trong nhiều lĩnh vực của nội soi nhưng không tiên dụng trong soi
buồng tử cung [9].
+ Nguồn chiếu sáng:
Năm 1952, Vulmière đã đem đến một thay đổi lớn khi thay thế chiếc đèn
bên trong có độ chiếu sáng hạn chế do cồng kềnh và làm nóng thiết bị bằng
một chiếc đũa quartz có thể truyền ánh sáng đã được lọc từ một nguồn sáng
mạnh ở bên ngoài. Từ năm 1965, phương pháp "ánh sáng lạnh" được phổ cập
rộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh không đồng
nhất [9].
Tại Việt Nam, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứng
dụng kỹ thuật nội soi từ năm 1993. Bênh viên Phụ sản Trung ương thực hiện
soi buồng tử cung với máy soi của hãng K.Storz vào năm 1998. Kỹ thuật này
tuy ban đầu chưa thể áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện trên toàn quốc nhưng
với sự trợ giúp của video camera đã giúp cho công tác đào tạo dễ dàng hơn,
tăng sự an toàn trong can thiệp, nó được nhiều bác sĩ ưa chuộng và đòi hỏi
của người bệnh ngày càng nhiều [10].


11

- Chỉ định và chống chỉ định của soi buồng tử cung
+ Chỉ định
* Theo các tác giả trong y văn nước ngoài, các chỉ định soi buồng tử
cung chẩn đoán gồm [11]:
• Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung.
• Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính buồng tử cung ở những phụ nữ vô sinh.
• Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc tử cung, polyp buồng tử cung.
• Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp.
• Soi buồng tử cung khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần.
* Soi buồng tử cung kèm theo phẫu thuật nôi soi gồm[12]:
• U xơ dưới niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh,
u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớn nhất của
u nằm trong buồng tử cung, đường kính u xơ dưới 4 cm.
• Polype xơ: thường gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện.
• Quá sản niêm mạc tử cung: cắt bỏ niêm mạc tử cung khi điều trị nội
khoa thất bại và tử cung không quá to.
• Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu.
• Dính buồng tử cung.
• Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả.
+ Chống chỉ định soi buồng tử cung [13]:
• Có thai
• Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trước khi làm thủ thuật.
• Toan chuyển hoá.
• Bệnh tim phổi.
• Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát buồng tử cung).
• Bênh ác tính ở CTC đang tiến triển.


12

• Tử cung to khi đo buồng tử cung > 10cm
1.4. Bệnh lý buồng tử cung và các phương pháp chẩn đoán
1.4.1. U xơ tử cung (u xơ trong cơ và dưới niêm mạc)

Hình 1.1. Hình ảnh u xơ tử cung dưới niêm mạc
(Theo Walter Hartwing (2007) [51]
1.4.2. U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung.
Đây là khối u hay gặp. Bệnh tiến triển trong giai đoạn hoạt động sinh sản
của người phụ nữ chiếm tỉ lệ 20- 30%, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng [14].
Bệnh xảy ra ở người da đen nhiều gấp 3 lần ở người da trắng.
Nguyên nhân gây u xơ tử cung chưa biết rõ, không có dấu hiệu chứng tỏ
estrogen gây u xơ tử cung, song trong u xơ tử cung có chứa nhiều thụ cảm
estrogen, yếu tố này có mật độ cao ở xung quanh CTC hơn là ở niêm mạc. U
xơ tử cung tăng kích thước khi điều trị với estrogen và trong khi mang thai,
giảm kích thước hay biến mất ở thời kỳ mãn kinh [15].
Chẩn đoán được trên phim chụp X quang thấy tử cung tăng thể tích, thay
đổi hình dạng tử cung (tam giác không đều, không đối xứng), hình ảnh khuyết
- tròn hoặc bầu dục bờ không rõ, nhìn thấy trên phim chụp đầu tiên hoặc phim
đã xả thuốc ra. Đáy của phim nghiêng rỗng ra, chỗ rỗng là chỗ có u xơ kỹ
thuật này có thể bỏ qua u xơ dưới nội mạc tử cung [16].
Siêu âm thường có thể thấy khối giảm âm sát niêm mạc nhưng trong một


13

số trường hợp khó phân biệt được u xơ dưới niêm mạc với u xơ tổ chức kẽ,
hoặc polype buồng tử cung.
1.4.3. Polype niêm mạc tử cung
Polype niêm mạc tử cung có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỉ lệ cao nhất
ở giữa 40 và 50 tuổi, tăng dần tỉ lệ ở trước tuổi 50 và hạ dần ở sau tuổi 50

[15]. Tần suất gặp polype niêm mạc tử cung khoảng 6% trong tổng số những
bệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung.
Đặc điểm của polype niêm mạc tử cung rất đa dạng, có hình tròn đều đặn
hoặc bầu dục, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến cả khối to chiếm toàn
bộ buồng tử cung. Có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ tử
cung xuống âm đạo [17], polype có thể có cuống hoặc không có cuống (khi
chân bám rộng), polype có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnh khác
như: u xơ tử cung, quá sản niêm mạc tử cung, ung thư biểu mô tuyến.

Hình 1.2. Hình ảnh Polype nội mạc tử cung
(Theo Walter Hartwing (2007) [18]
Ở lớp niêm mạc có thể thấy các dạng polype sau:
+ Polype tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống, gặp 1,3% polype niêm
mạc tử cung [19] có đám màu đỏ, nhiều thuỳ bề mặt không đều.
+ Polype xơ: hay gặp, khởi phát từ một u xơ dưới niêm mạc và hình
thành cuống lồi vào buồng tử cung [20].


14

+ Polype rau thai là tổ chức rau còn sót lại ở lần mang thai gần đây, dính
vào thành tử cung phát triển lên, tổ chức rau tồn tại sau vài tuần bắt đầu lắng
đọng fibrin, hình thành khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm một
phần hoặc toàn bộ buồng tử cung [20].
Trên chụp X quang, polype thường kích thước nhỏ, thấy hình khuyết
trên phim, hình dạng bờ tử cung bình thường là điểm chẩn đoán phân biệt
polype niêm mạc và polype xơ. Cuống polype có hình mảnh thường khó phân
biệt. Trường hợp polype to làm biến dạng tử cung thì chẩn đoán khó hơn, cần
có các phương pháp khác để thực hiện chẩn đoán [16].
Siêu âm khó có thể nhìn thấy những polype buồng tử cung nhỏ, những

polype to có thể nhìn thấy trên siêu âm nhưng khó xác định được vị trí chân
polype. Siêu âm bơm nước có thể phát hiện được những polype có kích thước
rất nhỏ và còn có thể phát hiện được chính xác kích thước, vị trí của chân
polype. Polype có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là vùng trống
âm của nước [16].
Soi buồng tử cung cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, tính chất
polype, cho phép cắt bỏ polype buồng tử cung luôn trong lúc làm thủ thuật.
1.4.4. Quá sản niêm mạc tử cung
Quá sản niêm mạc tử cung là hiện tượng dầy lên bất thường của lớp
niêm mạc tử cung cả về số lượng lẫn mật độ các thành phần của lớp niêm
mạc tử cung gồm các ống tuyến và mô đệm do cường estrogen hoặc do suy
giảm progesteron của hoàng thể [21].
Các tổn thương quá sản niêm mạc tử cung có thể cư trú hay lan toả, mức
đô tổn thương có thể thay đổi từng chỗ [22].
Trong ung thư niêm mạc tử cung bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ niêm
mạc tử cung sẽ cho phép chẩn đoán phân biệt ung thư niêm mạc tử cung và
quá sản niêm mạc tử cung [23].
1.4.5. Viêm niêm mạc tử cung


15

Viêm niêm mạc tử cung cấp tính sau đẻ, sau các thủ thuật can thiệp trong
buồng tử cung, nếu không được điều trị đúng mức, sẽ chuyển thành viêm niêm
mạc tử cung mạn tính. Triệu chứng là đau hạ vị, đau lưng, đau bụng kinh, điều
trị kháng sinh ít có hiệu quả, về lâu dài có thể gây vô sinh [14].
Chụp X quang buồng tử cung: hình ảnh X quang không điển hình. Bờ
của buồng tử cung thì có gai và rải rác những hình khuyết nhỏ. Các tổn
thương vòi tử cung thường phối hợp (tích dịch vòi tử cung) [24].
Soi buồng tử cung: niêm mạc tử cung có thể bị phá huỷ hoàn toàn, hiện

tượng viêm sẽ lan tới cơ tử cung nhất là ở phụ nữ mãn kinh. Niêm mạc tử
cung xung huyết, phù nề đỏ sẫm có những điểm xuất huyết [25].
1.4.6. Dính buồng tử cung
Yêu tố quan trọng nhât trong dính buồng tử cung là nạo hoặc thao tác
trong buồng tử cung gây sang chấn trong thời gian sau đẻ hoặc sẩy thai, đặc
biệt là sau khi đã chấm dứt thai nghén vào 1- 4 tuần. Đây là pha dễ gây
thương tổn khi niêm mạc tử cung nhạy cảm với sang chấn đặc biệt sự mất lớp
phủ của lớp nền và lộ ra lớp cơ dính vào thành tử cung đối diện gây ra các tổn
thương dính [26].
 Chụp tử cung:
Asherman mô tả đầy đủ hình ảnh X quang khi chụp buồng tử cung: dính
buồng tử cung tạo ra sự thuyết khi bơm thuốc. Hình khuyết ở từng vùng khác
nhau tương ứng với vùng dính khác nhau. Các tổn thương luôn giống nhau và
quan sát thấy trên mọi phim dù bơm thuốc nhiều hay ít vào buồng tử cung.
Dấu hiệu này quan trọng để phân biêt với polype buồng tử cung. Dính tử
cung mới xảy ra có thể tự tách trong khi làm xét nghiệm nhờ vào việc tách hai
mặt của buồng tử cung. Những tổn thương nhìn rõ trong những phim đầu mất
dần rồi mất hẳn trong những phim sau [27].
 Soi buồng tử cung:


16

Soi buồng tử cung sẽ cho chẩn đoán xác định, dính xuất hiện như môt cái
cột có độ dày nhiều hay ít nối hai mặt buồng tử cung. Phần đáy rộng hơn, ở giữa
có hình ảnh giống như đụn cát, trục của dính có thể là mặt trước hoặc mặt sau
màu sắc ánh trắng so với phần còn lại của cơ tử cung, nhưng các mạch máu
không rõ. Những trường hợp dính nhiều và trải rộng sẽ tạo nên môt loạt các cột
có thể dính một phần vào nhau, đôi khi tạo thành môt mạng mà trong đó có các
lỗ mở. Hình ảnh này không thể nhầm với đáy tử cung hay lỗ vòi tử cung [28].

Hiện nay phẫu thuật cắt dính buồng tử cung được tiến hành trong thời
kỳ đầu của chu kỳ kinh. Các máy nội soi chẩn đoán (đường kính bên ngoài
< 5mm), máy soi buồng tử cung phẫu thuật đường kính bên ngoài 7mm [29].
1.4.7. Vách ngăn tử cung
* Hoàn cảnh phát hiện [30]
1. Trên phụ nữ bị sẩy thai, đẻ non, ngôi bất thường, chảy máu sau sổ rau
hoặc sót rau.
2. Bệnh nhân vô sinh.
3. Khi vách ngăn tử cung hoàn toàn với hai CTC và vách ngăn âm đạo
gây ra giao hợp đau.
4. Đôi khi bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám phụ khoa
như trước khi đạt dụng cụ tử cung, nạo hút thai, hoạc chụp tử cung vì một lý
do khác, soi buồng tử cung.
* Thăm dò cận lâm sàng
Các xét nghiệm cân lâm sàng rất cần thiết để xác định loại dị dạng đặc
biêt để phân biệt tử cung có vách ngăn với tử cung hai sừng vì chúng có tiên
lượng sản khoa khác nhau [30].
+ Chụp buồng tử cung:
Xác định được tử cung dạng đôi nhưng không xác định được kiểu bất
thường vách ngăn. Không có biểu hiện gì trên X quang để phân biệt vách ngăn