đối chiếu hình ảnh x quang - siêu âm với soi buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




Đỗ thị THU hiền




đối chiếu hình ảnh
x quang - siêu âm với SOI buồng tử cung
tại bệnh viện phụ sản trung ơng








luận văn THạC Sĩ y học

H Nội - 2009

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\



đỗ thị thu hiền



đối chiếu hình ảnh
x quang - siêu âm với SOI buồng tử cung
tại bệnh viện phụ sản trung ơng




Chuyên ngành : Sản Phụ khoa
Mã số : 60.72.13

luận văn THạC Sĩ y học







Ngời hớng dẫn khoa học:

PGS.TS. vơng tiến ho


H Nội - 2009


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận đ
ược rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng cơ
quan công tác.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, bộ môn Phụ sản trường Đại học Y
Hà Nội
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án-
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội- nơi tôi đang công tác.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
khoa học.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
Phó giáo sư- Tiến sĩ Vương Tiến Hòa, người thầy đã dìu dắt, giúp đ
ỡ,
hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng khoa học thông qua đề
cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, và đồng
nghiệp của tôi đã giúp đ
ỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2009
ĐỖ THỊ THU HIỀN


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng đ
ược ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.


Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2009

Đỗ Thị Thu Hiền

Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Giải phẫu tử cung 3
1.2. Thay đổi niêm mạc tử cung 5
1.2.1. Trớc tuổi dậy thì 5
1.2.2. Giai đoạn hoạt động sinh sản 5
1.2.3. Giai đoạn mãn kinh 6
1.3. Các phơng pháp thăm dò tổn thơng bệnh lý buồng tử cung 7
1.3.1. Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang 7
1.3.2. Siêu âm 9
1.3.3. Soi buồng tử cung 10
1.4. Bệnh lý buồng tử cung và các phơng pháp chẩn đoán 16
1.4.1. U xơ tử cung 16
1.4.2. Polype niêm mạc tử cung 17
1.4.3. Quá sản niêm mạc tử cung 19
1.4.4. Ung th niêm mạc tử cung 20
1.4.5. Viêm niêm mạc tử cung 22
1.4.6. Teo niêm mạc tử cung 22
1.4.7. Dính buồng tử cung 23
1.4.8. Vách ngăn tử cung 24
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tợng 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.3. Phơng pháp nghiên cứu 26
2.4. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 26
2.4.1. Cỡ mẫu 26
2.4.2. Kỹ thuật chọn mẫu 27
2.5. Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán 27
2.5.1. Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu 27
2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán 28
2.6. Xử lý số liệu 34
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 35
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 36
3.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 36
3.2. Đối chiếu hình ảnh x quang- siêu âm với soi buồng tử cung 46
3.2.1. Đối chiếu hình ảnh X quang với soi buồng tử cung 46
3.2.2. Đối chiếu kết quả siêu âm và soi buồng tử cung 50
Chơng 4: Bàn luận 57

4.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 57
4.1.1. Tuổi của nhóm nghiên cứu 57
4.1.2. Lý do vào viện 57
4.1.3. Tiền sử sản khoa của nhóm nghiên cứu 58
4.1.4. Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu 58
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng 59
4.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng 60
4.1.7. Can thiệp những tổn thơng qua soi buồng TC 65
4.1.8. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong và sau thủ thuật soi buồng TC 65


4.1.9. Thêi gian n»m viÖn 66
4.1.10. Tai biÕn sau soi buång tö cung 66

4.2. §èi chiÕu h×nh ¶nh x quang- siªu ©m víi soi buång tö cung 68
4.2.1. §èi chiÕu kÕt qu¶ chôp X quang víi soi buång tö cung 68
4.2.2. §èi chiÕu kÕt qu¶ siªu ©m víi soi buång tö cung 72
KÕt luËn 76
KiÕn nghÞ 77
Tµi liÖu tham kh¶o
Phô lôc




C¸c ch÷ viÕt t¾t


- BTC: Buång tö cung
- CTC: Cæ tö cung
- DCTC: Dông cô tö cung
- NMTC: Niªm m¹c tö cung
- TC: Tö cung


Danh mục bảng

Bảng 3.1. Lý do vào viện 37
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng 39
Bảng 3.3. Kết quả chụp Xquang buồng tử cung 40
Bảng 3.4. Kết quả siêu âm 41
Bảng 3.5. Kết quả soi buồng tử cung 41
Bảng 3.6. Kết quả mô bệnh học 43
Bảng 3.7. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh 45

Bảng 3.8. Đối chiếu kết quả chụp X quang bờ không đều với soi buồng tử
cung 46
Bảng 3.9. Đối chiếu kết quả chụp X quang hình khuyết với soi buồng tử
cung 47
Bảng 3.10. Đối chiếu kết quả chụp X quang biến dạng tử cung với soi buồng
tử cung 48
Bảng 3.11. Đối chiếu kết quả chụp X quang dính buồng tử cung với soi
buồng tử cung 48
Bảng 3.12. Đối chiếu kết quả chụp X quang bình thờng với soi buồng tử
cung 49
Bảng 3.13. Đối chiếu kết quả siêu âm polype NMTC với soi buồng tử cung 50
Bảng 3.14. Đối chiếu kết quả siêu âm niêm mạc tử cung dày với soi buồng tử
cung 50
Bảng 3.15. Đối chiếu kết quả siêu âm là u xơ tử cung với soi buồng tử cung 51
Bảng 3.16. Đối chiếu kết quả siêu âm bình thờng với soi buồng tử cung 52
Bảng 3.17. Kết quả chẩn đoán quá sản NM TC qua siêu âm đối chiếu với mô
bệnh học 53
Bảng 3.18. Kết quả chẩn đoán quá sản niêm mạc TC qua soi buồng TC đối
chiếu với mô bệnh học 53
Bảng 3.19. Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua siêu âm đối chiếu với
mô bệnh học 54
Bảng 3.20. Kết quả chẩn đoán polype buồng TC qua soi buồng TC đối chiếu
với mô bệnh học 55
Bảng 3.21. Kết quả chẩn đoán u xơ tử cung qua siêu âm đối chiếu với mô
bệnh học 55
Bảng 3.22. Kết quả chẩn đoán u xơ TC qua soi buồng tử cung đối chiếu với
mô bệnh học 56

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tợng nghiên cứu 36
Biều đồ 3.2. Tiền sử sản khoa của đối tợng nghiên cứu 37
Biểu đồ 3.3. Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu 38
Biều đồ 3.4. Kết quả soi buồng tử cung 42
Biểu đồ 3.5. Kết quả mô bệnh học 43
Biểu đồ 3.6. Các thủ thuật can thiệp qua soi buồng TC 44
Biểu đồ 3.7. Thời gian nằm viện 45
Biểu đồ 3.8. Tai biến sau soi buồng tử cung 46



Danh mục hình

Hình 1.1: Khung chậu cắt đứng dọc giữa 3
Hình 1.2: Cấu tạo tử cung 4
Hình1.3 : Hình ảnh u xơ tử cung dới niêm mạc 16
Hình1.4 : Hình ảnh Polype nội mạc tử cung 18

1
Đặt vấn đề

Các bất thờng buồng tử cung nh: u xơ, polype, u xơ dới niêm mạc,
vách ngăn, dính buồng, quá sản niêm mạc gây ra rong kinh, rong huyết, ra
máu bất thờng đặc biệt gây vô sinh, sảy thai liên tiếp, thiếu máu do ra máu
kéo dài. Các bất thờng này ảnh hởng rất nhiều đến kinh tế và cuộc sống của
ngời bệnh.
Việc phát hiện, chẩn đoán sớm các bệnh lý trên giúp thầy thuốc lâm sàng
ra quyết định kịp thời điều trị tích cực nhằm hạn chế tối đa các biến chứng,

đảm bảo chất lợng cuộc sống cho bệnh nhân.
Ngày nay, để chẩn đoán các bất thờng trong buồng tử cung, ngoài biểu
hiện của các triệu chứng lâm sàng, đã có một số phơng pháp thăm dò hỗ trợ
có tính chất quyết định nh: siêu âm, chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản
quang, đặc biệt soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ buồng
tử cung qua đèn soi đa vào buồng tử cung [10].
Siêu âm tuy đơn giản, không độc hại nhng độ nhạy và độ đặc hiệu
không cao. Hiện nay, biện pháp siêu âm bơm nớc vào buồng tử cung cho
phép chẩn đoán u xơ tử cung, polype buồng tử cung chính xác hơn.
Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện các bệnh
lý bên trong buồng tử cung nhng hay cho âm tính giả và dơng tính giả [56],
ngoài ra còn gây đau và độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc.
Soi buồng tử cung có thể quan sát đợc toàn bộ niêm mạc tử cung thay
đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, xác định khả năng làm tổ của niêm mạc tử cung
ở giai đoạn hoàng thể, giúp chuẩn đoán xác định u xơ dới niêm mạc tử cung,
dị dạng vách ngăn buồng tử cung, polype buồng tử cung, ung th niêm mạc tử
cung, teo và quá sản niêm mạc. Đặc biệt có thể sinh thiết để xét nghiệm mô
2
bệnh học cho phép chẩn đoán sớm ung th và các tổn thơng tiền ung th
[48],[52],[56].
Phẫu thuật qua soi buồng tử cung phát triển tới mức có thể cho phép điều
trị hầu nh tất cả các tổn thơng buồng tử cung thay thế cho kỹ thuật mở bụng
cắt bỏ tử cung nếu có đủ con, hay có thể bảo tồn đợc tử cung ở những trờng
hợp vô sinh, hoặc có nhu cầu sinh con. Thời gian nằm viện ngắn, hồi phục
nhanh sau khi ra viện, không có sẹo ở bụng, giảm mất máu do mổ và tránh
dính ổ bụng. Tai biến của soi buồng tử cung là rất ít 2,2% và không nguy
hiểm [20].
Việc đối chiếu hình ảnh X- quang, siêu âm với soi buồng tử cung giúp
thấy đợc giá trị của soi buồng tử cung, cũng nh giá trị của X quang và siêu
âm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý buồng tử cung.

Vì vậy, chúng tôi làm đề tài tại viện nhằm các mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu một số đặc điểm của bệnh nhân soi buồng tử cung
2. Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với soi buồng tử cung








3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trớc trực tràng,
dới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [
3],[9] (hình 1.1).

Hình 1.1. Khung chậu cắt đứng dọc giữa
(Theo Walter Hartwing (2007), Fundamental Anatomy, 2
nd
Edition, Lippincott
Williams and Wilkins, P.301- 2) [51]
Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trớc sau, đỉnh quay xuống dới có thân
hình thang, kích thớc trung bình 4 x 4,5cm, cổ tử cung có kích thớc trung
bình 2,5 x 2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình
0,5cm [
3].

4
Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trớc sau và thắt lại ở chỗ eo
tử cung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dới nằm trong CTC gọi là ống
CTC và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi
về phía hình tam giác. Hai thành trớc và sau của buồng tử cung áp sát vào
nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm [
3].


Hình 1.2. Cấu tạo tử cung
(Theo Walter Hartwing (2007) [51]
Tử cung đợc cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:
- Lớp thanh mạc còn gọi là lớp phúc mạc.
- Lớp cơ khác nhau ở phần thân và phần CTC.
+ ở phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc, lớp
giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau quấn lấy các mạch máu, lớp trong cùng
chủ yếu gồm các thớ cơ vòng.
+ ở phần CTC cơ mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp
cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc.
5
- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng và dính vào lớp cơ. Niêm mạc
dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây ra hiện
tợng kinh nguyệt.
1.2. Thay đổi niêm mạc tử cung
1.2.1. Trớc tuổi dậy thì
Niêm mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô và lớp đệm.
Lớp đệm đợc cấu tạo bởi những tế bào liên kết hình sao hay hình thoi và ít
sợi liên kết, không có sợi chun, chứa những tuyến ngắn (tuyến giả) không hoạt
động do biểu mô lõm xuống tạo ra. Trong thời kỳ này, niêm mạc thân tử cung
không có những biến đổi về cấu tạo mang tính chất chu kỳ [

4].
1.2.2. Giai đoạn hoạt động sinh sản
Dới tác dụng của estrogen và progesteron, niêm mạc tử cung biến đổi
chia làm ba thời kỳ:
1.2.2.1. Thời kỳ hành kinh
Dài 3- 4 ngày, khi sắp hành kinh, lớp nông của niêm mạc thân tử cung có
nhiều vùng xung huyết. Các mạch máu xoắn cực độ và vỡ ra tạo nên các đám
xuất huyết. Biểu mô bao phủ niêm mạc, biểu mô các tuyến, mô liên kết của
các lớp đệm bị thoái hoá, hoại tử và đột ngột bong ra, đó là sự hành kinh [
4].
1.2.2.2. Thời kỳ sau kinh
Dài 10 ngày, từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt.
Trong thời kỳ này niêm mạc thân tử cung khôi phục lại cấu tạo và ngày càng
dày thêm do sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến và tế bào liên kết còn sót
lại [
4]. Biểu mô phủ niêm mạc đợc tái tạo. Lúc mới bắt đầu (từ ngày thứ 4
đến ngày thứ 8) tế bào biểu mô có hình khối vuông, sau đó trở thành hình trụ
và đa số có lông. Những tuyến phát triển, mới đầu chúng là những ống ngắn
6
và hẹp. Tới ngày thứ 10, chúng dần dần dài ra, trở thành những ống thẳng nằm
hơi xa nhau, rồi hơi cong queo, tiến lại gần nhau.
Từ ngày 14 của chu kỳ niêm mạc tử cung dày tới 12 mm [
4].
1.2.2.3. Thời kỳ trớc kinh
Còn gọi là thời kỳ hoàng thể hay thời kỳ progesteron.
Niêm mạc thân tử cung tiếp tục dày lên thêm, những biến đổi cấu trú nội
mạc thân tử cung trong thời kỳ này gồm 4 hiện tợng chính:
- Sự xung huyết rồi xuất huyết: các mao mạch trong lớp đệm trơng to,
giãn ra, do đó lớp đệm bị phù. Tới cuối kỳ này, niêm mạc tử cung ứ máu đến
cực độ do các động mạch xoắn lại và có những đám xuất huyết nhỏ.

- Số lợng các tế bào có lông giảm dần ở biểu mô phủ niêm mạc.
- Sự phát triển và hoạt động của các tuyến ngày càng mạnh, những tuyến
tử cung ngày càng dài ra, khúc khuỷu, lòng tuyến ngày càng rộng và chứa
nhiều chất tiết.
- Sự trơng lên của các tế bào liên kết: tới ngày 22 của chu kỳ kinh
nguyệt, những tế bào liên kết ở lớp chức năng do tích trữ nhiều chất dinh
dỡng trở thành những tế bào hình cầu hay hình đa diện, nằm sát nhau và có
xu hớng biến thành tế bào rụng [
4].
1.2.3. Giai đoạn mãn kinh
Niêm mạc thân tử cung teo đi, mỏng luôn dới 4mm [13]. Số lợng các
tuyến trong lớp đệm cũng giảm.


7
1.3. các phơng pháp thăm dò tổn thơng bệnh lý buồng tử
cung
1.3.1. Chụp tử cung vòi tử cung có bơm thuốc cản quang
1.3.1.1. Sơ lợc về sự phát triển kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung
Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung là kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị
để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cung bằng
cách bơm thuốc cản quang có iod vào trong buồng tử cung và vòi tử cung.
Trong kỹ thuật này ngời ta sử dụng một dụng cụ đặc biệt có đồng hồ đo
áp lực để bơm thuốc cản quang vào trong buồng tử cung và các vòi tử cung
trong thời gian thích hợp của chu kỳ kinh nguyệt (sau khi sạch kinh từ 3 - 5
ngày) với mục đích đánh giá hình thái buồng tử cung, phát hiện các tổn
thơng ở buồng tử cung cũng nh vị trí và mức độ tắc nghẽn của vòi tử cung
Kỹ thuật này đợc Cary thực hiện năm 1914 tại Mỹ với chất cản quang
collargol. Tại Pháp cùng thời gian này, Dimier một thầy thuốc phụ khoa cũng
thực hiện kỹ thuật này với thuốc cản quang collargol. Đến năm 1924 thì Potret

lần đầu tiên đã dùng lipiodol, một thuốc cản quang tan trong dầu để chụp tử
cung - vòi tử cung thay cho collargol.
Năm 1929, Claude Beclere đã có những công trình nghiên cứu có giá trị
trong kỹ thuật chụp X quang tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang lipiodol
cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ nét. Kỹ thuật này có thể
đánh giá đợc hình thái buồng tử cung, các tổn thơng buồng tử cung và sự
thông thơng hay tắc nghẽn vòi tử cung. Ngời ta cũng nhận thấy có tỷ lệ
đáng kể bệnh nhân có thai sau chụp tử cung vòi tử cung bằng thuốc tan trong
dầu [17]. Tuy vậy, thuốc cản quang tan trong dầu (lipiodol) có độ nhớt cao
nên đôi khi không thể bơm đợc vào đến các vòi tử cung mà trớc đó việc
bơm hơi vẫn thông suốt và khó thực hiện kỹ thuật bơm thuốc vào tử cung và
8
vòi tử cung [17]. Thêm vào đó, thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến
chứng tắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu.
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã áp dụng kỹ thuật này từ những năm
1959 đến 1966 [17]. Đến nay, thuốc cản quang tan trong dầu đợc thay thế
bằng thuốc cản quang tan trong nớc.
1.3.1.2. Phơng pháp chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang tan
trong nớc (Telebrix)
Telebrix (Meglumine ioxitalamate) là thuốc cản quang đơn phân
(monome) ion hoá, tan trong nớc, có tỷ lệ các nguyên tử iod và các phần tử
trong dung dịch là 1,5, thuốc có độ thẩm thấu cao nên cản quang tốt. Đây là
thuốc cản quang đợc dùng thông dụng hiện nay trong kỹ thuật chụp tử cung
vòi tử cung, thay thế thuốc cản quang lipiodol. Sử dụng thuốc cản quang trong
nớc (iodamic meglumin) không căn cứ vào tác dụng dợc lý của thuốc mà
dựa vào sự phân bố và bài tiết của thuốc trong cơ thể. Các hợp chất iod hữu cơ
tăng khả năng hấp thu X quang khi đi qua cơ thể và đợc sử dụng để đồ hoạ
cấu trúc cơ thể tại những nơi thuốc tiếp giáp. Mức độ cản quang phụ thuộc vào
nồng độ và thể tích chất cản quang chứa iod trên đờng đi của tia X [22],[15].
Trong kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung thuốc cản quang telebrix đợc

đa vào trong buồng tử cung, vòi tử cung, và sau đó thuốc đợc lu thông vào
trong ổ bụng rồi ngấm vào máu rồi sau đó đợc thải trừ theo đờng tiết niệu
[22],[15].
Tác dụng phụ của thuốc cản quang telebrix: trong kỹ thuật chụp tử cung
vòi tử cung với thuốc cản quang telebrix, thuốc gây tác dụng phụ, nếu có thì
có phản ứng dị ứng nhẹ nh nổi mẩn, ngứa Đối với những bệnh nhân có tâm
9
trạng lo lắng, không yên tâm về mặt bệnh tật thì hay gặp các phản ứng gây co
thắt cơ trơn và bệnh nhân có các triệu chứng nh đau bụng, buồn nôn
1.3.1.3. Ưu điểm của kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang
tan trong nớc
Kỹ thuật chụp tử cung vòi tử cung với thuốc cản quang có iod tan trong
nớc có những u điểm sau:
- Đây là kỹ thuật dễ thực hiện.
- Cho hình ảnh rõ nét, cố định trên phim.
- Cho phép đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung nh: thể tích
buồng tử cung, các dị tật bẩm sinh buồng tử cung (tử cung đôi, tử cung hai
sừng ). Các tổn thơng buồng tử cung nh: viêm dính niêm mạc buồng tử
cung, quá sản niêm mạc buồng tử cung, polype buồng tử cung, u xơ dới niêm
mạc buồng tử cung.
* Các tai biến có thể gặp trong chụp buồng tử cung
- Đau
- Choáng phản vệ với iod
- Chảy máu: do cặp cổ tử cung
- Thủng tử cung
- Nhiễm trùng: có thể gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm dính tại chỗ
1.3.2. Siêu âm
1.3.2.1. Định nghĩa siêu âm
Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz (Hz) mà thính giác
con ngời không thể nghe đợc. Sóng siêu âm chỉ truyền đợc trong môi

trờng vật chất và gây ra những biến đổi cơ học có tác dụng nh một lực làm
chuyển động các phần tử của môi trờng đó [13].
10
Trong chẩn đoán, siêu âm đợc giới hạn trong khoảng 1-10 MHz. Siêu
âm trong sản khoa có tần số từ 3-5 MHz cho đờng bụng, từ 5-10 MHz cho
đờng âm đạo [13].
1.3.2.2. Sơ lợc lịch sử siêu âm
Năm 1880, Pierre Curie đã khám phá ra tác dụng của áp điện cho phép
sản xuất những sóng siêu âm nhân tạo.
Năm 1954, Holmes cùng với Howry đã áp dụng kỹ thuật tạo ra hình ảnh
của các cơ quan trong ổ bụng nh gan, lách, thận, bàng quang. Tuy nhiên, vẫn
bất lợi là chỉ cho hình ảnh rõ nét khi vật cần khảo sát đợc ngâm trong nớc.
Cuối năm 1952 tại Minneapolis Wild và Reid JM đã nghiên cứu thực
nghiệm siêu âm mode- B và lần đầu tiên dùng để chẩn đoán bệnh nhân có u
xơng. Đây là cơ sở chế tạo máy siêu âm 2 chiều mà hiện nay chúng ta đang
áp dụng.
Năm 1955, Donald và Brown đã tạo ra những tiếp xúc đầu tiên của siêu
âm với môi trờng nớc và hoàn thiện phơng pháp siêu âm 2 chiều.
Từ những năm 1970, nhờ các cuộc cách mạng về điện tử và điện toán,
siêu âm đã phát triển vợt bậc nh siêu âm 3- 4 chiều, siêu âm bơm nớc
buồng tử cung cho phép chẩn đoán chính xác hơn, đặc biệt an toàn nhất là cho
sản phụ và thai.
1.3.3. Soi buồng tử cung
1.3.3.1. Lịch sử soi buồng tử cung
Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất đợc sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,
nó đợc biết đến từ thời cổ Hy Lạp và đợc sử dụng nhiều hơn dới thời trung
cổ và những thế kỷ sau đó.
11
Sau năm 1805, Bozzini đã thiết kế một dụng cụ dùng để khảo sát các
hang động trong tự nhiên: đó là một cái ống khoét rỗng đợc chiếu sáng từ

bên ngoài bằng cách dùng ánh sáng phản xạ từ một cây nến [55].
Vào năm 1853, Désormaux đã dùng thuật ngữ "ống nội soi" để đặt tên
cho dụng cụ đầu tiên đợc dùng trong lĩnh vực y khoa. ống nội soi là một ống
khoét rỗng trên đó có một cái đèn và có ống thông hơi [55].
Năm 1879, trong lĩnh vực điều trị tiết niệu, Maximilien Nitze đã đặt cơ
sở cho ngành nội soi hiện đại. Dụng cụ nội soi của ông đợc khép kín bằng
một hệ thống thấu kính và nguồn sáng đặt từ một cực của ống nội soi và đợc
dẫn vào trong thông qua một ống đựng nớc. Năm 1898, Clado mới áp dụng
kỹ thuật dùng điện để chiếu sáng vào dụng cụ của mình và công bố kỹ thuật
điều trị quan trọng bằng nội soi buồng tử cung [55].
Năm 1907, Charles David đã áp đặt nguyên tắc Nitze vào nội soi buồng
tử cung. Đèn có sợi đốt đợc đặt vào đầu trong bên kia của ống soi và đợc
đóng chặt bằng một vít ngăn không cho máu chảy vào, nhờ đó ngời ta có thể
quan sát đợc một cách rõ ràng [55].
Năm 1925, Rubin đã sử dụng không khí, sau đó là khí cacbonic để tách
thành tử cung ra trong khi soi buồng tử cung, tuy nhiên kỹ thuật của ông sau
đó lại không đợc tiếp tục [55].
Năm 1928, Gauss đã mở đầu một loạt các trờng hợp nội soi buồng tử
cung trong đó sử dụng nớc để làm căng buồng tử cung. Vì máu chảy ra có
thể hoà lẫn vào nớc cản trở quan sát buồng tử cung làm cho phơng pháp này
không tiện lợi. Hơn nữa các tác giả Gauss, Schroeder và Segond lại quan tâm
tới những rủi ro có thể do nớc vào ổ bụng và lọt vào hệ thống mạch máu.
Năm 1962, Silander đã cố gắng làm giãn buồng tử cung bằng cách đa bóng
trong suốt vào nhng không có kết quả [55].
12
Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học và chiếu sáng cũng nh các chất
trung gian làm căng buồng tử cung, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ rõ rệt.
* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung từ xa
+ Làm căng buồng tử cung:
Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sử dụng

lại kỹ thuật này và đã cải thiện việc làm căng tử cung bằng khí CO
2
. Việc
hoàn chỉnh kỹ thuật bơm hơi làm cho những sự cố do khí CO
2
tràn ồ ạt vào
mạch máu khó có thể xảy ra.
+ Dụng cụ quang học:
Dụng cụ quang học đã có bớc tiến quan trọng bắt đầu từ năm 1960, khi
Hopkins thay thế các thấu kính mỏng bằng thuỷ tinh trong các ống soi cổ điển
bằng các đũa thuỷ tinh dài đợc ngăn cách bằng các "thấu kính không khí"
mỏng. Dụng cụ mới này có độ chiếu sáng cao và độ mở rộng cho phép giảm
bớt đờng kính ống soi và không cần nong CTC. Các thiết bị quang học mềm
dẻo đợc làm bằng các màng sợi thuỷ tinh vốn đợc sử dụng trong nhiều lĩnh
vực của nội soi nhng không tiện dụng trong soi buồng tử cung [55].
+ Nguồn chiếu sáng:
Năm 1952, Vulmière đã đem đến một thay đổi lớn khi thay thế chiếc đèn
bên trong có độ chiếu sáng hạn chế do cồng kềnh và làm nóng thiết bị bằng
một chiếc đũa quartz có thể truyền ánh sáng đã đợc lọc từ một nguồn sáng
mạnh ở bên ngoài. Từ năm 1965, phơng pháp "ánh sáng lạnh" đợc phổ cập
rộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh không đồng
nhất [55].
* Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung tiếp xúc
Năm 1965, Marleschki nhận thấy sự thất bại nửa chừng của soi buồng tử
cung và chủ trơng quay lại phơng pháp tiếp xúc giản đơn hơn và đáng tin cậy
hơn, ông ta đa ra một thiết bị cho phép phóng to hình ảnh lên 12,5 lần [52].
13
Năm 1962, Vulmière đã hoàn chỉnh kỹ thuật nội soi tiếp xúc trong đó chỉ
cần một sợi thuỷ tinh duy nhất có thể vừa chiếu sáng vừa quan sát đợc [52].
Robert Neuwirth (New York) là ngời đầu tiên sử dụng đốt điện trong

nội soi để điều trị những trờng hợp u xơ dới niêm mạc tử cung to. Donnez
và cộng sự 1989-1990, dùng chất đồng vận GnRH làm teo bớt u xơ dới niêm
mạc tử cung để phẫu thuật dễ dàng hơn qua nội soi [61].
Milton Goldrath (Detroit) và cộng sự đề xuất sử dụng laser trong nội soi
từ năm 1981. Gần đây Vancaille đa ra phơng pháp đốt điện niêm mạc tử
cung bằng điện cực đầu tròn (1989) làm giảm rất nhiều tai biến thủng tử cung.
Maresh (1996) cho rằng đốt điện cũng đợc dùng để tách dính buồng tử cung
và cắt vách ngăn buồng tử cung [61].
1.3.3.2. Giá trị của soi buồng tử cung
Jacques Hamou và cộng sự thông báo 21,8% sự không phù hợp giữa kết
quả X quang buồng tử cung và soi buồng tử cung [62].
Theo Cisse, chụp X quang là một phơng tiện chẩn đoán cơ bản nhng
những hình ảnh có thể có nhiều cách giải thích hoặc giải thích sai. Chẩn đoán
trung thành nhất đợc mô tả bởi qua buồng tử cung [62].
Wamsteker Kees và cộng sự nhận thấy chụp X quang buồng tử cung - vòi
tử cung chủ yếu đợc dùng ở các bệnh nhân vô sinh để phát hiện bệnh lý
buồng tử cung và vòi tử cung. Soi buồng tử cung đã chỉ ra kết quả âm tính sai
và dơng tính sai của chụp X quang buồng tử cung. Bơm thuốc cản quang làm
đầy buồng tử cung gợi ý cho những trờng hợp có bệnh lý buồng tử cung, nó
có ích nh một phơng pháp sàng lọc, còn soi buồng tử cung xác định bản
chất bệnh lý buồng tử cung mà chụp X quang đã gợi ý và xác định khả năng
điều trị qua soi buồng tử cung [52].
Rudigor và Gaucherand khi nghiên cứu 104 bệnh nhân đã nhận thấy
chụp X quang buồng tử cung có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 94% [57].
14
Valle và Sciarra đã ghi nhận rằng những trờng hợp soi buồng tử cung có
thơng tổn thì chỉ 57% có hình ảnh bất thờng trên phim chụp X quang đối
với bệnh nhân ra máu và 50% đối với bệnh nhân vô sinh [25].
Theo Barbot, những trờng hợp ra máu bất thờng, chụp X quang bình
thờng có kết quả không hoàn toàn chính xác. Chụp X quang buồng tử cung

sai trong 30-50% các trờng hợp polype niêm mạc tử cung, u xơ dới niêm
mạc tử cung và quá sản niêm mạc tử cung [55].
Theo Fedele, soi buồng tử cung trên bệnh nhân ra máu có 87% tổn
thơng buồng tử cung [57].
Soi buồng tử cung xác định chính xác vị trí tổn thơng mà khi nạo hoặc
chụp X quang có thể bị bỏ sót [47].
- Liên quan giữa soi buồng tử cung với mô bệnh học:
Walton nêu ra 0,6% có âm tính giả khi soi buồng tử cung ngợc lại với
một số tác giả khác là 5,9% âm tính giả [57].
Phù hợp giữa hai kết quả soi buồng tử cung và mô bệnh học [57]:
Mencaglia 92%
Hamou 72-94
Dargent 100%
Theo Lasala, soi buồng tử cung có tỷ lệ âm tính giả 0%; dơng tính giả
5,6% và 94,4% phù hợp với mô bệnh học [57].
Tại Việt Nam, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứng
dụng kỹ thuật nội soi từ năm 1993. Bệnh viện Phụ sản Trung ơng thực hiện
soi buồng tử cung với máy soi của hãng K.Storz vào năm 1998. Kỹ thuật này
tuy ban đầu cha thể áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện trên toàn quốc nhng
với sự trợ giúp của video camera đã giúp cho công tác đào tạo dễ dàng hơn,
tăng sự an toàn trong can thiệp, nó đợc nhiều bác sĩ a chuộng và đòi hỏi của
ngời bệnh ngày càng nhiều [24].