ĐÁNH GIÁ NỒNG độ NT PROBNP HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG có BỆNH VAN TIM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN TÙNG

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ BỆNH
VAN TIM
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướngdẫn khoa học:
1. PGS.TS.BS.Nguyến Quang Tuấn
2. TS.BS. Phạm Như Hùng


HÀ NỘI –2015DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC

:American Colleage of Cardiology- Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

AHA

: American Heart Association - Hội Tim mạch Hoa Kỳ

ANP

: Atrial Natriuretic Peptide

AF

: Atrial Fibrillation – Rung nhĩ

BMI

: Body Mass Index- Chỉ số khối cơ thể

BMV

: Bệnh mạch vành

BN

: Bệnh nhân

BNP

: Brain Natriuretic Peptide

CHADS

: C (Congestive heart failure -suy tim hoặc phân suất tống máu
thất trái ≤ 40%), H (Hypertension -tăng huyết áp), A (Age -tuổi ≥

75), D (Diabetes -đái tháo đường), S (Stroke -tiền sử đột qu hoặc
cơn thiếu máu não thoáng qua).

CHA2DS2-VASc: C (Congestive heart failure -suy tim hoặc phân suất tống máu
thất trái ≤ 40%), H (Hypertension -tăng huyết áp), A (Age -tuổi ≥
75), D: diabetes (đái tháo đường), S (Stroke -tiền sử đột quỵ
hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua). A (Age- 65-74 tuổi). V
(Vascular disease-bệnh mạch máu), cho 1 điểm nguy cơ tắc
mạch. S (Sex category- giới tính nữ)
CRP

: C-reactive protein- protein C

Dd

: Đường kính thất trái tâm trương

Ds

: Đường kính thất trái tâm thu

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMV

: Động mạch vành

ĐK ĐMC

: Đường kính động mạch chủ

ĐKNT

: Đường kính nhĩ trái

ĐKTP

: Đường kính thất phải

ĐTĐ

: Đái tháo đường


ECG

: Electrocardiogram - điện tâm đồ

EF

: Phân suất tống máu thất trái

ESC

:European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu

ERHA

: Emory Reproductive Health Association- Hội Nhịp Tim châu Âu

NT-proBNP

: N-Terminal proBNP

NYHA

: New York Heart Association-Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim
mạch New York

PTNC

: Phân tầng nguy cơ

INR

: International normalized ratio - tỷ số giữa tỷ lệ prothrombin của
bệnh trên tỷ lệ prothrombin chứng đã được chuẩn hóa quốc tế

RAA

: Renin – Angiotensin - Aldosterone

RN

: Rung nhĩ

TIA

: Transient Ischemic Attack-Thiếu máu não thoáng qua

THA

: Tăng huyết áp

TMP

: Tĩnh mạch phổi

TNT

: Tiểu nhĩ trái

OR(CI 95%)

: Tỷ suất chênh, khoảng tin cậy95%.

VKA

: Kháng vitamin K

WHO

: World Health Organization-Tổ chức Y tế Thế Giới

X ± SD

: Trung bình ± độ lệch chuẩn

YTNC

: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (RN) là loại rối loạn nhịp tim trong đó tâm nhĩ không co bóp một
cách bình thường nữa mà từng thớ cơ nhĩ rung lên do tác động bởi những xung
động rất nhanh (400-600 lần/phút) và rất không đều. Đây là một trong những rối
loạn nhịp tim thường gặp nhất trong cộng đồng và tăng dần theo tuổi [1]. Rung nhĩ
không có bệnh van tim rất phổ biến ở các nước phát triển [2]. Ở Mỹ, theo báo cáo
năm 2010 tỷ lệ RN là 2% ở người dưới 65 tuổi và 9% ở người từ 65 tuổi trở lên. Số
người mắc RN hiện nay ở Mỹ là 2,3 triệu người, và ước tính tới năm 2050 số người
mắc RN sẽ vào khoảng 5,6-15,9 triệu người, hầu hết là rung nhĩ không có bệnh van
tim [3],[4]. RN làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 lần, tăng nguy cơ suy tim gấp 3
lần và tăng nguy cơ tâm thần phân liệt và tử vong gấp 2 lần. Nguy cơ đột quỵ của
RN và rung nhĩ không có bệnh van tim là tương đương nhau [5].
Tại Việt Nam, tỷ lệ RN chiếm 1,1% ở người trên 60 tuổi tại miền Bắc và
chiếm 28,7% các rối loạn nhịp tim tại bệnh viện Trung ương Huế, đa số RN là RN
do hẹp van hai lá hậu thấp( RN do bệnh van tim) [6].
Peptide lợi niệu typ B còn được goị là peptide lợi niệu não (BNP: Brain
natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập não heo. Tuy nhiên,

BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc từ tim, đại diện cho hormon của tim.
Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP là cơ tâm thất. Tiền hormon (pro BNP)
bao gồm 108 acid amin. Khi tiết vào tuần hoàn nó được phân tách thành BNP
hoạt hóa với 32 acid amin, tại đoạn C-tận cùng, và NT-proBNP không hoạt hóa
với 75 acid amin [7].
Từ năm 2009, một loạt các nghiên cứu lớn đã chứng minh NT-proBNP có vai
trò tiên lượng nguy cơ ở bênh nhân rung nhĩ. Nghiên cứu ARISTOTLE trên 18201
bệnh nhân cho thấy NT-proBNP tăng có ý nghĩa trong RN, bệnh nhân có NTproBNP tăng có nguy cơ đột quỵ và tử vong cao hơn [8]. Hiện nay, Hội Tim mạch


7

Việt Nam khuyến cáo sử dụng thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc để phân
tầng nguy cơ bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim. Đặc biệt, khi chúng ta kết
hợp yếu tố NT-proBNP với thang điểm CHADS2 VÀ CHA2DS2-VASc sẽ làm tăng
khả năng tiên đoán biến cố tim mạch ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim.
Tại Việt Nam, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào về vấn đề này. Vậy chúng tôi
tiến hành: “Đánh giá nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân rung nhĩ
không có bệnh van tim”. Với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân rung nhĩ không có

2.

bệnh van tim.
Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với thang điểm
CHADS2 và CHA2DS2-VASc và một số yếu tố khác.

8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Rung nhĩ
1.1.1. Dịch tễ rung nhĩ
Rung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp rất thường gặp, tỷ lệ RN
phụ thuộc vào dân số nghiên cứu, tỉ lệ RN tăng theo tuổi và phụ thuộc vào bệnh tim
bị mắc. RN chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng 10% số
người trên 80 tuổi [1]. Theo nghiên cứu gần đây tỷ lệ ước tính hiện tại là 1-2% dân
số chung, tuổi trung bình là 75-85 tuổi [4]. Tỷ lệ này tăng theo tuổi, chiếm từ <
0,5% ở lứa tuổi 40-50, đến 5-15% ở lứa tuổi 80 [4].
Ở nam giới, tỉ lệ RN cao hơn nữ giới (1,1 so với 0,8%), sự khác biệt tùy vào
mỗi nhóm tuổi, cứ mỗi thập kỉ tỷ lệ RN lại tăng lên gấp đôi [3], [9].
Tỉ lệ RN ở người da đen dường như thấp hơn một nửa so với người da trắng
[10]. Khoảng 2,3 triệu người Bắc Mỹ và 4,5 triệu người Châu Âu bị RN kịch phát hoặc
dai dẳng. Trong 20 năm, tỉ lệ nhập viện do RN tăng 60% [5]. RN là một vấn đề sức
khỏe cộng đồng cực kỳ đắt đỏ (xấp xỉ 3000 Euro hàng năm cho mỗi BN). Tổng giá trị
tiêu tốn cho RN lên đến 13,5 tỉ Euro/năm ở Châu Âu [10], [11]. Người ta ước tính rằng
2,3 triệu người lớn ở Hoa Kỳ bị RN vào năm 1996/1997, và điều này sẽ tăng lên 5,6
triệu vào năm 2050, với hơn 50% là hơn 80 tuổi [3]. Trong một báo cáo gần đây từ
Hoa Kỳ, số lượng BN RN trong năm 2005 là 3.030.000 và tỷ lệ dự kiến năm 2050 là
7.560.000 [12].
Ở Châu Á, RN chiếm 0,4% ở người Hàn Quốc từ 40-69 tuổi, và 1% ở nhóm
tuổi 60-69 [13]. Ở Nhật Bản, tỉ lệ RN là 1,6% ở người trên 40 tuổi [14]. 1,4% nam giới
Trung Quốc và 0,7% nữ giới Trung Quốc bị RN [15].
Ở Việt Nam, theo thống kê tại Viện Tim mạch từ 1984-1989 thì trung bình
mỗi năm có 34% số BN vào viện có RN và có ở 29% tổng tử vong do bệnh tim
mạch. Trong những năm gần đây, theo nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt Nam, tỉ
lệ RN ở các BN nằm viện lần lượt là: 1995-31%; 1996-37%; 1997-23% [16]. RN

chiếm 1,1% ở người trên 60 tuổi tại miền Bắc và chiếm 28,7% các rối loạn nhịp tại
bệnh viện Trung Ương Huế [6].


9

1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về rung nhĩ
Trước đây hiện tượng mạch hỗn loạn đã được các bác sỹ lâm sàng phát hiện
và gọi là "trống ngực nổi loạn", "mất điều hoà mạch", "mạch không đều kéo dài",
"loạn nhịp kéo dài". Năm 1902, lần đầu tiên McKenzie mô tả RNvà ông gọi dưới
cái tên "liệt nhĩ". Năm 1908, Hering ghi ECG của một Bệnh nhân RN. Đến năm
1910, ThomasLewislần đầu tiên sử dụng thuật ngữ "rung nhĩ" (Atrial fibrillation)
[17]. Ông đưa ra định nghĩa:
Định nghĩa: RN là một rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự mất co
bóp đồng bộ của tâm nhĩ, hậu quả là mất chức năng cơ học của nhĩ.
Thuật ngữ “rung nhĩ không do bệnh van tim” dùng để chỉ các trường hợp rung
nhĩ ở người không có bệnh van 2 lá hậu thấp, không từng được thay van 2 lá nhân tạo
hoặc sửa van 2 lá [10]. Bệnh nền trong rung nhĩ không có bệnh van tim có th ể là
bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh cơ tim, hội chứng suy nút xoang, h ội
chứng kích thích sớm, thông liên nhĩ, cường giáp, u phổi hoặc r ối lo ạn đi ện
giải. Cũng có trường hợp rung nhĩ không do bệnh van tim không có b ệnh n ền
nào, những trường hợp này gọi là “rung nhĩ đơn độc”.
1.1.3. Các giả thiết về cơ chế hình thành và duy trì rung nhĩ
1.1.3.1.Thuyết vòng vào lại (multiple wavelet re-entry)

Hình 1.1. Cơ chế rung nhĩ [18]


10

Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết, cơ chế của RN là vào lại đa sóng nhỏ
(multiple re–entrant wavelet). Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình điện tử
và bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ (mapping studies). Hiện nay, dựa vào nghiên
cứu trên động vật và trên bệnh nhân, có 3 cơ chế của rung nhĩ:
- Vào lại đơn độc, ổn định vùng nhỏ (single, stable re – entrant circuit of
short cycle length).
- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định.
- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn [18], [19].
Cần chú ý là các cơ chế này không riêng biệt trên BN, ở một BN vào các thời
điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra.

Hình 1.2. Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ
(Nguồn: Circulation 1994,89,1665-1680)[20]
A: Ổ tự động, ổ khởi phát (dấu sao) nằm ở vùng tĩnh mạch phổi, tạo thành
các sóng nhỏ dẫn truyền cuồng động giống vào lại đa sóng nhỏ.
B: Vào lại đa sóng nhỏ. Lộ trình sóng nhỏ (dấu mũi tên) thay đổi.
LA nhĩ trái, PV’s tĩnh mạch phổi, ICV xoang vành, SCV tĩnh mạch chủ trên,
RA nhĩ phải
1.1.3.2. Giả thuyết về ổ có tự động tính (Automatic Focus Theory)
Cơ chế RN xuất phát từ một ổ được chứng minh trên thực nghiệm dùng
acotinine ở động vật và trên tạo nhịp dẫn đến RN [21], [22]. Thuyết này được củng
cố nhờ sự phát hiện ổ tạo ra RN trên người và phương pháp điều trị triệt pháổ loạn
nhịp bằng sóng có tần số radio giúp triệt tiêu RN [23]. Các ổ này thường được tìm


11

thấy ở vùng tĩnh mạch phổi (TMP), tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, vách
sau nhĩ trái, mỏm cùng nhĩ (crista terminalis) và xoang vành [10]. Khảo sát mô học
cho thấy đây là các sợi cơ tim có tính tạo điện nối với TMP. Mô nhĩ trên TMP của

bệnh nhân RN có thời kỳ trơ ngắn hơn so với người bình thường hoặc với các phần
khác của tâm nhĩ [21], [22]. Kích hoạt bằng tạo nhịp ở vùng TMP dễ dẫn đến RN
hơn ở các vùng khác của tâm nhĩ. Vai trò của biến đổi chất nền (substrate
modification) tạo RN cũng quan trọng, ở một số bệnh nhân có RN kéo dài (dai
dẳng), cắt đứt sợi cơ nối TMP với tâm nhĩ, làm triệt tiêu RN. Một số bệnh nhân
khác, dù cắt đứt vẫn còn RN; chỉ khi chuyển nhịp bằng sốc điện mới hết RN.
Bảng 1.1. Chất nền giải phẫu và điện sinh lý tạo khởi phát và/ hoặc duy trì rung nhĩ
Các chất nền
Bệnh lý
Giải phẫu học
Tế bào
Điện sinh lý
Phần A: Chất nền phát triển khi nhịp xoang (liên quan đến căng và giãn). Các đường
chính liên quan đến hệ renin – angiotensin- aldosteron, TGF – beta, CTGF
THA
Nhĩ giãn
Hủy cơ
Bất thường dẫn truyền
Suy tim

TMP giãn

Chất tế bào theo chương Thời kỳ trơ hiệu quả

Bệnh ĐMV

Sợi hóa

trình hoại tử

phân tán

Bệnh mạch máu
Thay đổi biểu hiện kênh Hoạt động ngoại vị
Phần B: Chất nền phát triển do nhịp nhanh (tái cấu trúc liên quan nhịp nhanh,
giảm điều hoà kênh calci)
RN khu trú (ổ Không hoặc Không hoặc +

Hoạt động ngoại vị

ngoại vị)

Giảm điều hoà kênh calci

Vào lại vùng nhỏ

Huỷ cơ

Thời kỳ trơ tuyệt đối

Giãn TMP

Giảm điều hoà connexin

ngắn

Chỗnối

Tăng nhạy giao cảm

Thời kỳ trơ tuyệt đối

TMP rộng

Phân bổ giao cảm thay phân tán

Co cơ giảm

đổi

Cuồng nhĩ

+
Giãn nhĩ

Dẫn truyền chậm

Sợi hoá
* Các thay đổi được liệt kê, chỉ xảy ra khi cơn RN kéo dài với tần số nhĩcao
TGF bêta: transforuring growth factor beta; CTGF: connective tissue


12

growth factor
1.1.3.3. Giả thuyết đa sóng nhỏ (Mutiple wavelet Hypothesis)
Moe và cộng sự phát triển giả thuyết đa sóng nhỏ như là cơ chế vào lại của
RN. Các sóng đứt quãng dẫn truyền trong tâm nhĩ sẽ tạo thành các "sóng nhỏ con"
làm kéo dài hiện tượng này. Khối lượng nhĩ lớn làm thời kỳ trơ ngắn và chậm dẫn
truyền sẽ làm tăng số sóng nhỏ, tạo RN kéo dài [10]. Hình ảnh ghi đồng thời bằng

nhiều điện cực trong tâm nhĩ giúp chứng minh thuyết vào lại đa sóng nhỏ [24].
Giả thuyết này không chứng minh được vai trò của biến đổi chất nền trong
RN. Thực nghiệm và nghiên cứu điện đồ lâm sàng (clinical mapping) đã chứng
minh vai trò của ổ khu trú từ biến đổi chất nền trong hình thành RN. Các chất nền
trong khởi phát và duy trì RN được tóm tắt trong bảng 1.1 [10].
1.1.3.4. Các yếu tố khác đóng góp vào hình thành rung nhĩ
Một số chứng cứ cho thấy các yếu tố sau góp phần vào khởi phát hoặc duy trì
RN: viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục bộ tâm nhĩ, giãn tâm nhĩ, dẫn
truyền không đồng bộ (anisotropic conduction), thay đổi cấu trúc giải phẫu theo tuổi
[10]. Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nồng độ CRP, một dấu chứng viêm,
tăng cao ở bệnh nhân loạn nhịp nhĩ so với người bình thường [21]. Tăng hoạt
giao cảm hoặc phó giao cảm có thể làm khởi phát RN. Trên mô hình động vật,
kích hoạt phó giao cảm làm giảm thời kỳ trơ của tâm nhĩ và TMP, dẫn đến khởi
phát và duy trì RN.


13

Hình 1.3. Sơ đồ mô tả các yếu tố chính trong sự hiểu biết hiện nay về
sinh lý bệnh rung nhĩ
1.1.4. Những thay đổi sinh lý bệnh dẫn đến rung nhĩ
Bất cứ loại bệnh tim cấu trúc nào cũng có thể gây nên quá trình tái cấu trúc
chậm nhưng tiến triển ở cả thất lẫn nhĩ. Sự tái cấu trúc dẫn đến sự phân ly điện thế
giữa các bó cơ và dẫn truyền không đồng nhất tại chỗ dẫn đến khởi phát và duy trì
của RN. Cơ sở giải phẫu điện học này cho phép nhiều vòng vào lại, chính điều này
làm duy trì RN [10], [25], [26].
Thay đổi giải phẫu bệnh thường gặp nhất ở RN là xơ hoá nhĩ và mất khối cơ
nhĩ. Xét nghiệm mô học mô nhĩ của những bệnh nhân RN cho thấy các sợi xơ lốm
đốm nằm xen kẽ với các cơ nhĩ bình thường, điều này tạo ra dẫn truyền không đồng
nhất. Các nút xoang nhĩ và nhĩ thất cũng có thể bị ảnh hưởng dẫn đến hội chứng suy

yếu nút xoang và bloc nhĩ thất. Rất khó để phân biệt những thay đổi do RN với
những thay đổi do bệnh tim phối hợp, nhưng xơ hoá nhĩ có thể khởi phát RN [27],
[28], [29].


14

Khi nhĩ bị căng giãn sẽ hoạt hoá hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA).
Cả angiotensin II lẫn TGF-beta1(transforuring growth factor beta) tăng để đáp ứng
với sự căng giãn nhĩ và các phân tử này làm sản sinh yếu tố phát triển mô liên kết
(Connective Tissue Growth Factor) [30]. Mô nhĩ ở các bệnh nhân RN dai dẳng bị
mổ tim hở cho thấy có sự gia tăng của ERK-2-mRNA và men chuyển (ACE) lên gấp 3
lần [31]. Hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone được hoạt hóa trong thử nghiệm
cũng như trên ở bệnh nhân RN. Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn angiotensin II có
khả năng ngăn ngừa được RN nhờ vào việc làm giảm xơ hoá nhĩ [32].
Trong các nghiên cứu suy tim, sự giãn nhĩ và xơ hoá mô kẽ làm dễ cho RN
kéo dài. Sự im lặng điện học tại chỗ (do sẹo), giảm điện thế và dẫn truyền được mô
tả ở bệnh nhân suy tim giống với những thay đổi ở nhĩ xảy ra do hậu quả của tuổi
già [32], [33].
RN phối hợp với dẫn truyền liên nhĩ giảm và sự phân tán của thời kỳ trơ nhĩ.
Do đó, RN dường như gây nên một loạt các thay đổi về cấu trúc và chức năng nhĩ,
góp phần tạo nên tái cấu trúc và duy trì loạn nhịp này. Bất chấp những thay đổi bệnh
học này của nhĩ, cô lập các tĩnh mạch phổi sẽ ngăn ngừa được RN ở nhiều bệnh
nhân RN kịch phát [34].
1.1.5. Những thay đổi sinh lý bệnh do rung nhĩ gây ra
RN có thể gây giãn nhĩ thông qua mất co hồi và tăng co giãn nhĩ [26]. Các cơ
chế liên quan đến sự căng giãn và xơ nhĩ làm tăng mô đệm ngoại bào, đặc biệt
trong các thời kỳ RN kéo dài. Xơ nhĩ không phải là đặc điểm chủ yếu của tái cấu
trúc gây RN, mặc dù sự tích tụ của mô đệm và xơ liên quan với những thay đổi tế
bào cơ hơn một khi giãn nhĩ xảy ra do RN hoặc bệnh tim phối hợp [35]. Những thay

đổi này rất giống với những thay đổi ở các tế bào cơ thất ở vùng cơ tim không hoạt
động do thiếu máu cục bộ mãn tính [36]. Trong số các đặc điểm này có sự gia tăng
về kích thước của tế bào, sự tích tụ glycogen quanh nhân, mất các ty lạp thể và các
ty thể. Những thay đổi về phân bổ và thể hiện các chỗ nối hở (gap junction) là trái
ngược nhau và có lẽ ít quan trọng hơn sự xơ hoá và rút ngắn thời kỳ trơ trong việc
làm thúc đẩy RN. Mất các ty thể và co bóp dường như giúp bảo vệ các tế bào cơ


15

chống lại các stress chuyển hoá cao do tần số nhanh. Thực vậy, khi không có các
yếu tố sinh lý bệnh khác, RN có tần số nhĩ cao có thể gây thiếu máu cục bộ, điều
này tác động đến các tế bào cơ hơn là mô đệm ngoại bào và mô kẽ [36].
Ngoại trừ các thay đổi về kích thước nhĩ xảy ra theo thời gian, các dữ kiện về
tái cấu trúc nhĩ ở người vẫn còn hạn chế và khó để phân biệt với những thay đổi
thoái hoá do tuổi già và bệnh tim phối hợp. Một nghiên cứu đã so sánh mô nhĩ từ
những bệnh nhân RN kịch phát và RN dai dẳng đã cho thấy các dải co cơ thoái hoá
ở cả 2 nhóm bệnh nhân RN, trong khi sự tiêu cơ và ngủ đôngchỉ gặp ở những bệnh
nhân RN dai dẳng. Hoạt động của calpain I, một men tiêu protein được hoạt hoá để
đáp ứng với sự quá tải của canxi tế bào, được điều hoà tăng trong cả 2 nhóm và
tương quan với protein kênh ion và tái cấu trúc giải phẫu và điện học. Như vậy, hoạt hoá
calpain có thể kết nối sự quá tải canxi với sự thích ứng tế bào ở bệnh nhân RN [37].
1.1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ
1.1.6.1.Các yếu tố làm tăng nguy cơ của rung nhĩ [1], [4], [38]
 Tuổi

Tuổi làm tăng nguy cơ bị RN thông qua việc mất cô lập cơ nhĩ trái và các rối
loạn dẫn truyền phối hợp. Tỉ lệ mắc RN gia tăng theo tuổi, cứ sau mỗi mười năm
tuổi thì tỉ lệ mắc bệnh tăng lên gấp đôi, từ < 0.5% ở lứa tuổi 40-50, đến 5-15% ở lứa
tuổi 80 [3].

 Bệnh lý tim mạch

Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ (YTNC) đối với RN và các biến
chứng liên quan đến RN như là đột quị và các biến cố tắc mạch toàn thể.
Suy tim ứ huyết: (theo phân độ NYHA từ độ II - IV) gặp ở 30% bệnh nhân RN
và RN được cho thấy chiếm đến 30-40% bệnh nhân suy tim, phụ thuộc vào nguyên
nhân nền và độ nặng của suy tim. Suy tim có thể là hậu quả hoặc là nguyên nhân của
RN do áp lực nhĩ trái tăng và sự quá tải thể tích, thứ phát sau rối loạn chức năng van
hoặc kích thích thần kinh thể dịch mạn tính. Có một mối quan hệ trực tiếp giữa phân độ


16

suy tim theo NYHA và tỷ lệ RN. Tỷ lệ RN tăng từ 4 - 40% theo phân độ suy tim
NYHA từ I đến IV[39], [40].
Bệnh van tim: được tìm thấy khoảng 30% ở bệnh nhân RN. RN được gây ra
bởi giãn nhĩ trái là biểu hiện sớm của hẹp van hai lá và/hoặc hở van hai lá. RN xảy
ra ở giai đoạn muộn của hở van động mạch chủ. Trong khi ‘RN do thấp tim’ thường
gặp trước đây thì hiện nay tương đối hiếm ở châu Âu.
Khuyết vách liên nhĩ: liên quan đến 10-15% bệnh nhân RN trong các
nghiên cứu trước đây.
Bệnh tim bẩm sinh: các bệnh nhân có nguy cơ RN gồm: tâm thất đơn độc,
sau phẫu thuật Mustard hoặc sau phẫu thuật Fontan.
Bệnh mạch vành: chiếm trên 20% quần thể RN. RN xảy ra thoáng qua trong
6-10% BN có nhồi máu cơ tim cấp tính, có lẽ do thiếu máu cục bộ tâm nhĩ hoặc
rung nhĩ kéo dài thứ phát dẫn đến suy tim [41], [42]. Những bệnh nhân này có tiên
lượng xấu hơn và thường có bệnh đi kèm hoặc tuổi già và suy tim. Tỷ lệ RN là thấp
hơn nhiều ở BN có cơn đau thắt ngực ổn định [43]. Trong một nghiên cứu về phẫu
thuật ĐMVbao gồm hơn 18.000 bệnh nhân bị bệnh ĐMV, RN chỉ có 0,6%. Những
BN này có lẽ đã có RN mãn tính từ trước. RN cho với độ thấy mối liên quan với độ

tuổi trên 60, giới tính nam, và suy tim; không có mối liên hệ giữa RN và số lượng
ĐMV liên quan. Nghiên cứu của Cameron và các nghiên cứu khác phát hiện ra
rằng RN là một yếu tố dự báo độc lập tử vong tăng ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn
định, nguy cơ tương đối là 1,98 [43].
 Bệnh nội tiết

Rối loạn chức năng tuyến giáp: có thể là nguyên nhân của RN và dẫn đến
các biến chứng liên quan đến RN. Trong số BN cường giáp có 8,3% có biến chứng
RN [44].
Béo phì: được tìm thấy khoảng 25% ở bệnh nhân RN và đa số BMI trung
bình là 27,5.


17

Đái tháo đường (ĐTĐ): 20% bệnh nhân đang điều trị ĐTĐ có RN. ĐTĐ có thể
góp phần gây tổn thương nhĩ [38], liên quan làm tăng tỷ lệ RN trong nghiên cứu của
Emelia J. Benjamin năm 1994 (OR 1.4 đối với nam và 1.6 đối với nữ) [45].
Hội chứng chuyển hóa: gồm tăng huyết áp, tiểu đường, béo phì có liên quan
đến khả năng gia tăng sự phát triển của RN [46]. Nguy cơ phát triển thành RN lớn hơn
đáng kể trong những cá nhân có hội chứng chuyển hóa (OR 1.61, CI 95% 1,21-2,15).
 Bệnh hô hấp

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: gặp ở 10-15% bệnh nhân RN, và có thể là
dấu ấn cho nguy cơ tim mạch chung hơn là YTNC đặc hiệu của RN [47].
Ngừng thở trong khi ngủ: nguyên nhân đặc biệt thấy trên bệnh nhân THA,
ĐTĐ và bệnh tim cấu trúc. Gỉa thiết sinh bệnh đối với RN trong trường hợp này là
do những gia tăng về áp lực và kích thước nhĩ gây ra do ngừng thở [10].
 Bệnh thận mãn tính: cũng làm tăng nguy cơ rung nhĩ là 1,32 lần đối

với bệnh nhân mức lọc cầu thận từ 30-59 ml/min/1.73m 2 so với những người
có chức năng thận bình thường. Rung nhĩ cũng liên quan với gia tăng tỉ lệ rối loạn
chức năng thận (OR 95% CI là 1,77 [1,50-2,10]) và rối loạn protein niệu (OR 95%
CI là 2,20 [1,92-2,52]) [46], [48].
 Nhiễm trùng: Thambidosai và cộng sự đã chứng minh yếu tố viêm đặcbiệt là

CRP gia tăng trên bệnh nhân RN và tương quan tỷ lệ thuận với nguy cơ đột quỵ
[49].
1.1.6.2. Phân loại rung nhĩ
Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 và bổ sung năm 2011 của
Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hội Tim
mạch châu Âu (ESC) [50], [51], RN được phân loại dựa vào sự xuất hiện và thời
gian bị RN bao gồm các loại cơ bản sau:
RN được chẩn đoán lần đầu tiên (first-detected AF): là cơn RN được ghi
nhận và chẩn đoán lần đầu tiên, không tương xứng giữa thời gian của loạn nhịp
hoặc sự xuất hiện với độ nặng của các triệu chứng liên quan RN.
RN tái phát (recurrent AF): là RN được ghi nhận từ cơn thứ 2 trở lên.


18

RN kịch phát (paroxysmal AF): là RN tự chấm dứt trong vòng 7 ngày,
thường trong 24 giờ.
RN dai dẳng (persistant AF): là RN hoặc kéo dài hơn 7 ngày hoặc cần phải
được chấm dứt bởi khử rung, hoặc bằng thuốc hoặc bằng sốc điện.
Như vậy, RN được chẩn đoán lần đầu tiên có thể là RN kịch phát hoặc RN
dai dẳng.

Hình 1.4. Sơ đồ phân loại rung nhĩ
(Nguồn: Europace 2006,(8); 651–745)[9]

RN dai dẳng kéo dài (long-standing persistant AF):là RN kéo dài ≥ 1 năm,
được quyết định thực hiện chiến lược kiểm soát nhịp.
RN vĩnh viễn (permanent AF): là RN dai dẳng kéo dài mà sốc điện chuyển
nhịp không có hiệu quả. Do vậy, các can thiệp kiểm soát nhịp không đặt ra với bệnh
nhân RN vĩnh viễn.
Ngoài ra còn có các thuật ngữ RN thường dùng:
RN mạn tính (chronic AF):là RN kéo dài ≥ 1năm.
RN đơn độc (lone AF): là RN ở người < 60 tuổi, không có các triệu chứng
lâm sàng và siêu âm về bệnh lý tim phổi, kể cả tăng huyết áp.
RN thứ phát: gây ra bởi các nguyên nhân cấp tính có thể điều chỉnh
được như nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim,viêm ngoại tâm mạc,viêm nội tâm
mạc, cường giáp,bệnh phổi cấp tính.


19

RN vô căn: là RN ở người dưới 60 tuổi, không có bằng chứng bệnh tim phổi
thực tổn (bao gồm cả tăng huyết áp).
RN không do bệnh van tim: RN không kèm bệnh van hai lá do thấp,van tim
nhân tạo, sửa van.
1.1.8.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ
 Triệu chứng lâm sàng [1]

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì.
Triệu chứng đầu tiên xuất hiện có thể thấy (có thể là khởi phát rung nhĩ) như
bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ
hôi...
Biến chứng tắc mạch có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh.
Khi nghe tim chúng ta có thể thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những
dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có).

 Phân độ rung nhĩ theo triệu chứng lâm sàng

Theo Hội Nhịp Tim châu Âu (ERHA) 2010, RN được phân làm 4 độ [50].
Bảng 1.2. Phân loại các triệu chứng liên quan rung nhĩ
Độ ERHA
I
II
III
IV

Triệu chứng
Không triệu chứng
Triệu chứng nhẹ, các hoạt động hàng ngày không bị ảnh hưởng
Triệu chứng nặng, hoạt động hàng ngày thường bị ảnh hưởng
Tàn phế, hoạt động bình thường hàng ngày bị gián đoạn

 Các xét nghiệm chẩn đoán [1], [52]
Điện tâm đồ:
Sóng P mất, thay thế bởi sóng lăn tăn gọi là sóng f (fibrillation)
Sóng f có đặc điểm
-Tần số không đều = 300 - 600 ck/phút.
-Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian
-Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R), và các chuyển
đạo dưới (D2, D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái thường không thấy (D1,
aVL, V5, V6)


20

Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), và

rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) không theo
quy luật nào. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
Tần số thất nhanh hay chậm, phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ - thất
Hình dạng sóng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyển
đạo có thể khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,…

Hình 1.5. Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1
Siêu âm tim:
Giúp chúng ta đánhgiá xem có suy tim hay không? Có bệnh tim cấu trúc hay
không? huyết khối trong các buồng tim hay không? hoặc có thể có nguy cơ hình
thành huyết khối (giãn các buồng tim, hiện tượng tăng đông trong các buồng tim).
1.1.7. Các biến cố tim mạch do rung nhĩ [1], [11], [50]
RN liên quan với tăng tỉ lệ tử vong, đột quị và các biến cố tắc mạch khác,
suy tim và nhập viện, giảm chất lượng sống, giảm hoạt động thể lực, và rối loạn
chức năng thất trái.
Tỉ lệ tử vong
Rung nhĩ làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Các nghiên cứu Framingham,
Whitehall, Regional Heart Study cho thấy RN làm tăng tỷ lệ tử vong lên từ 2 đến 6
lần, một cách độc lập với các yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vongkhác. Các liệu pháp
chống huyết khối được cho thấy làm giảm tử vong liên quan đến RN.


21

Tắc mạch do huyết khối:
Biến chứng nghiêm trọng nhất của RN là huyết khối thuyên tắc động mạch nhất
là đột quỵ thiếu máu cục bộ, thuyên tắc mạch ngoại vi chiếm 7% [53].
Đột quỵ
Nghiên cứu Framingham Heart Study cho thấy nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân
RN do thấp tim tăng gấp đôi so với BN không RN [54]. Mặt khác đột quỵ ở bệnh

nhân RN thường trầm trọng và dẫn đến tàn tật suốt đời và tử vong. Khoảng 1/5
bệnh nhân đột quỵ là do RN. RN ‘thầm’ không được chẩn đoán cũng có thể là
nguyên nhân của một số các đột quỵ vô căn. RN kịch phát cũng có nguy cơ đột quỵ
tương đương như RN vĩnh viễn hoặc dai dẳng. Trong một nghiên cứu bao gồm 56
bệnh nhân có cơn thiếu máu thoáng qua hoặc đột quỵ, tất cả được đeo một máy ghi
sự kiện (Event Recorder) điện tim, bệnh nhân được theo dõi ngoại trú trung bình
trong 21 ngày, RN đã được phát hiện trong 23% [55]. Trong một nghiên cứu khác
trên 149 bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ, tất cả được theo dõi
Holter 24h, RN đã thấy 11% [56].
Nếu như thể lâm sàng RN không ảnh hưởng đến nguy cơ tương đối của biến
chứng đột quỵ thì các yếu tố lâm sàng và các bệnh kèm theo lại được chứng minh
làm tăng nguy cơ đột quỵ: tuổi cao làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,4 lần, suy tim
làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,4 lần, tăng huyết áp 1,6 lần và tiền căn đột quỵ hoặc
cơn thiếu máu não thoáng qua làm tăng nguy cơ tái đột quỵ lên 2,5 lần dẫn đến sự
ra đời cuả thang điểm CHADS2 và CHA2DS2VASc [57].

Biểu đồ 1.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ


22

Trong số các phương pháp phân tầng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch đối với bệnh
nhân RN không có bệnh van tim, thang điểm CHADS 2 thường được dùng nhất vì có
giá trị và đã được kiểm chứng. Giá trị tiên lượng của thang điểm này được đánh giá
ở 1733 bệnh nhân RN không do bệnh van tim tuổi từ 65 đến 95 không được dùng
wafarin tại thời điểm xuất viện. Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) của
ACC/AHA/ESC 2006 thang điểm CHADS2 được dựa trên tập hợp các YTNC lâm
sàng và được viết tắt bởi các chữ cái đầu tiên. C được viết tắt bởi Congestive heart
failure (suy tim ứ huyết hoặc phân suất tống máu ≤ 40%), H là Hypertension
(THA), A là Age (tuổi ≥ 75), D là Diabetes mellitus (ĐTĐ), S 2 là Stroke (tiền sử đột

quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua). Cách tính điểm CHADS 2 như sau: mỗi
thành phần C, H, A hoặc D được tính 1 điểm, riêng S 2 được tính 2 điểm. Điểm
CHADS2 tối đa là 6. Mặc dù điểm CHADS2 cao liên quan đến tỉ lệ đột quỵ cao ở
nhóm bệnh nhân cao tuổi, ít bệnh nhân có điểm CHADS 2 ≥ 5. Điểm CHADS2 bằng
0 được xem như nguy cơ thấp, 1 điểm xem như nguy cơ trung bình và ≥ 2 xem như
nguy cơ cao [10], [50], [51], [58], [59].
Bảng 1.3. Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc
Các yếu tố nguy cơ lâm sàng
Suy tim ứ huyết
(CongestiveHeart

CHADS2
1

CHA2DS2-VASc
1

Failure)
Tăng huyết áp

(Hypertension)

1

1

Tuổi ≥75

(Age)

1

2

Đái tháo đường

(Diabetes Mellitus)

1

1

Tiền sử đột quỵ

(Stroke) hoặc TIA

2

2

Bệnh mạch máu

(Vascular disease)

1

Tuổi ≥65

(Age)

1

Giới nữ
Tổng cộng

(Sex)

1
9

6

Năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu đưa ra hướng dẫn mới về điều trị rung
nhĩ, trong đó đề cập đến thang điểm CHA 2DS2-VASc. So với thang điểm CHADS 2,


23

CHA2DS2-VASc có ưu điểm là phân tầng nguy cơ một cách chi tiết hơn. Ba yếu tố
mới được bổ sung trong thang điểm này đó là: V (Vascular disease – bệnh mạch
máu gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại vi và mảng vữa phức tạp
động mạch chủ), A (Age – tuổi 64-75) và S (Sex – giới nữ). Cách tính điểm của
thang điểm CHA2DS2-VASc như sau: A2 hoặc S2 mỗi thành phần được 2 điểm do
đột quỵ làm tăng nguy cơ tái nhồi máu não lên 2,5 lần trong rung nhĩ, vì vậy đột
quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua được cho 2 điểm ; C, H, D, V, A hoặc S mỗi
thành phần được 1 điểm [50], [51], [60].
Có mối quan hệ rõ ràng giữa điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc và tỉ lệ đột quỵ
hàng năm ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim.
Bảng 1.4. Điểm CHADS2 và tỉ lệ đột quỵ/năm [59]
Điểm CHADS2

0
1
2
3
4
5
6

Bệnh nhân (n= 1733)
120
463
523
337
220
65
5

Tỉ lệ đột qụy (%/năm) 95% CI
1,9 (1,2- 3,0)
2,8 (2,0- 3,8)
4,0 (3,1- 5,1)
5,9 (4,6- 7,3)
8,5 (6,3- 11,1)
12,5 (8,2- 17,5)
18,2 (10,5- 27,4)

Bảng 1.5. Điểm CHA2DS2-VASc và tỉ lệ đột quỵ/năm[60]
CHA2DS2-VASc
0
1

2
3
4
5
6
7
8
9

Bệnh nhân (n=7329)
1
422
1230
1730
1718
1159
679
294
82
14

Tỉ lệ đột quị (%/năm)
0%
1,3%
2,2%
3,2%
4,0%
6,7%
9,8%
9,6%

6,7%
15,2%

Phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASc từ năm 2010
được lấy làm cơ sở cho việc điều trị bằng thuốc kháng Vitamin K. Theo đó, chỉ khi
bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ (CHA2DS2-VASc = 0) thì mới không có chỉ


24

định sử dụng kháng Vitamin K, bệnh nhân có từ 1 điểm CHA2DS2-VASc trở lên
đều có chỉ định sử dụng kháng Vitamin K.
Nhập viện: RN chiếm 1/3 tất cả các trường hợp nhập viện do loạn nhịp.
Chất lượng cuộc sống và khả năng gắng sức
Chất lượng cuộc sống và khả năng gắng sức bị suy giảm ở bệnh nhân RN.
Bệnh nhân RN có chất lượng cuộc sống kém hơn nhiều người bình thường.
Chức năng thất trái
RN thường kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lượng tim bị giảm đi
đáng kể, nhất là khi BN có các bệnh thực tổn ở tim kèm theo. Bản thân RN làm
giảm khoảng 20% lượng máu xuống thất trong thời kỳ tâm trương. Do đó, khi RN
kèm theo nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trương ngắn lại, lượng máu
về thất giảm đi đáng kể dần dần dẫn đến suy tim.
1.2. Điều trị rung nhĩ
Theo hướng dẫn điều trị RN của ACC/AHA/ESC 2006 được cập nhật và bổ
sung bởi ACC/AHA/ESC 2011[10], [51].
Nguyên tắc điều trị rung nhĩ:
bao gồm:
- Kiểm soát tần số thất.
- Chuyển RN về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang
- Dự phòng biến chứng tắc mạch.

1.2.1. Điều trị kiểm soát tần số thất
Kiểm soát tần số thất trong RN làm giảm triệu chứng lâm sàng và phòng
nguy cơ suy tim do nhịp tim quá nhanh kéo dài. Mục tiêu khởi đầu là đạt tần số thất
lúc nghỉ ngơi ≤110 lần/phút và giảm tới khi bệnh nhân không còn triệu chứng hoặc
các triệu chứng dung nạp được. Các thuốc thường được dùng là chẹn beta, chẹn
kênh canxivà digitalis. Một số trường hợp cần phải phối hợp nhiều thuốc để kiểm
soát tần số thất [4], [63].
1.2.2. Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang
Chuyển nhịp bằng thuốc:


25

Tỉ lệ chuyển nhịp thành công bằng thuốc chống loạn nhịp thấp hơn sốc điện,
nhưng có ưu điểm không cần gây mê và có thể giúp chọn thuốc điều trị chống loạn
nhịp để dự phòng RN tái phát. Các thuốc thường dùng: Flecainid, Propafenone,
Amiodarone, Ibutilide, Digoxin [1].
Sốc điện chuyển nhịp:
Sốcđiện là phương pháp hiệu quả để chuyển RN về nhịp xoang. Máy sốc
điệnhai pha được sử dụng nhiều hơn máy sốc điện một pha vì sử dụng năng lượng
thấp và hiệu quả cao hơn so với máy một pha.
1.2.3. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc
Điều trị can thiệp qua ống thông (catheter ablation):
Dựa trên nguyên tắc là cô lập các TMP, có thể kèm theo cô lập thành sau nhĩ
trái. Chỉ định chủ yếu là các trường hợp RN đơn độc, kịch phát hoặc dai dẳng, có
hoặc không có triệu chứng, trơ với điều trị nội khoa.
Phẫu thuật Maze:
Nguyên tắc của phẫu thuật là tạo các đường sẹo bằng “cắt-khâu” hình thành
ta các rào cản, ngăn các xung động chạy ‘lung tung’ để dẫn xung động từ nút xoang
xuống nút nhĩ - thất theo 1 đường duy nhất. Chỉ định chủ yếu của phẫu thuật khi RN

có phối hợp với các bệnh tim thực thể mà các bệnh này cần phẫu thuật.
1.2.4. Điều trị chống đông
+ Phác đồ điều trị chống đông ở bệnh nhân RN
Bệnh nhân có CHADS2 ≥ 2 điểm được khuyên điều trị với thuốc chống đông
loại kháng vitamin K (VKA), liều điều chỉnh theo INR, để INR trong khoảng 2,0-3,0,
trừ khi có các chống chỉ định. Đối với bệnh nhân có CHADS2 từ 0-1 điểm, cần sử dụng
thêm thang điểm CHA2DS2-VASc (bảng 1.6) [57], [64], [65].