cac thuoc dieu tri cao huyet ap

CÁC NHÓM THUỐC
ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP
BCV: Bs Lê Hồng Hà
BVCC Trưng Vương



1. Nhóm thuốc lợi tiểu:
- Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali
+ Lợi tiểu có thủy ngân
+ Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase
+ Lợi tiểu thiazid
+ Lợi tiểu quai
-
Nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali:
+ Nhóm thuốc kháng aldosterol
+ Nhóm triamteren
+ Nhóm amilorid
-
Nhóm thuốc kết hợp: Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiểu gây
giảm kali máu người ta phối hợp 2 loại thuốc lợi tiểu mất kali và không
mất kali:
+ Moduretic: amilorid+ thiazid
+ Cycloteriam: triamteren + thiazid

2. Nhóm thuốc giãn mạch:
- Nhóm thuốc chẹn calci
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển
- Nhóm thuốc ức chế TCT AT1 của Angiotensin II

- Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp: hydralazin
3. Nhóm thuốc tác dụng trên hệ giao cảm:
- Kích thích TCT α2 trung ương: α-methyl dopa: BD Aldomet
- Thuốc liệt hạch giao cảm: Trimethaphan: BD Arfonat
- Tác động lên sợi giao cảm hậu hạch: reserpin
- Ức chế TCT giao cảm:
+ Ức chế TCT β
+ Ức chế TCT α1: prazosin
+ Ức chế cả TCT α1 và TCT β: Carvedilol
4. An thần

Nguyên tắc chung khi dùng thu cố

-
Hạ HA < 140/90mmHg hoặc < 130/80 trên bệnh nhân ĐTĐ hoặc suy thận mạn
-
Không hạ HA nhanh
-
Chú ý đến tỷ lệ đáy đỉnh của thuốc
-
Lựa chọn thuốc cần quan tâm đến bệnh nội khoa phối hợp.

THUOÁC LÔÏI TIEÅU

Các loại thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trò THA
Loại Thuốc (tên thương mại) Liều thông thường Số lần/ngày
(mg/ngày)
Lợi tiểu ThiazideChlorothiazide (Diuril) 125-500 1
Chlorthalidone (Hygroton) 12.5-25 1
Hydrochlorothiazide 12.5-50 1

(Microzide, HydroDIURIL)+
Polythiazide (Renese) 2-4 1
Indapamide (Natrilix,Lozol)+ 1.25-2.5 1
Metolazone (Mykrox) 0.5-1.0 1
Lợi tiểu quai Bumetanide (Bumex)+ 0.5-2 2
Furosemide (Lasix)+ 20-80 2
Torsemide (Demadex)+ 2.5-10 1
Lợi tiểu giữ Kali Amiloride (Midamor)+ 5-10 1-2
Triamterene (Dyrenium) 50-100 1-2
Chẹn thụ thể Eplerenone (Inspra) 50-100 1-2
Aldosterone Spironolactone (Aldactone)+ 25-50 1-2

Các cơ chế về các biến chứng do điều trò lợi tiểu lâu dài
Lợi tiểu
↓ tái hấp thụ Na+ (và Mg++) ở thận Giảm Magnesium máu
Giảm Natri máu Tiểu ra muối và nước
↓ Thể tích tuần hoàn
↓ Cung lượng tim ↓ lưu lượng máu thận ↑ hoạt tính renin huyết tương
Hạ HA tư thế đứng Giảm độ lọc cầu thận ↑ Aldosterone
Tiểu ra Kali
↓ Dung nạp đường
Giảm kali máu
Tăng
cholesterol máu
Tăng azote (BUN)
trước thận
↑
tái hấp thu
ống lượng gần
↓

độ thanh thải
acid uric
↓
độ Calci chlorua
thanh thải
Tăng acid uric máu Tăng calci máu
↑
tái hấp thu
Ca++ ống lượng xa

Nguyên tắc sử dụng lợi tiểu điều trò THA:
- Dùng liều thấp nhất có thể được.
- Nên dùng thuốc có tác dụng dài vừa phải
- Hạn chế muối natri < 100mmol/ngày
- Tăng kali trong thức ăn hàng ngày.
- Hạn chế sử dụng đồng thời thuốc nhuận trường.
- Nên phối hợp lợi tiểu mất kali với lợi tiểu giữ kali

THUOÁC CHEÏN BETA

- Chẹn bêta hoặc lợi tiểu lựa chọn đầu tiên điều trò THA không có chỉ
đònh bắt buộc.
- Lựa chọn thuốc chẹn bêta cho phù hợp tình trạng người bệnh
+ Tính chọn lọc bêta 1 (đvbn bệnh phổi)
+ Hoạt tính giống giao cảm nội tại (ISA) (đvbn nhòp chậm)
+ Tính tan trong mỡ hay tan trong nước (đvbn ác mộng)
+ Có kèm ức chế alpha không.
-
Tác dụng phụ:
+ Cảm giác mệt, mất ngủ

+ Ác mộng, ảo giác
+ Chậm nhòp tim
+ Co mạch ngoại vi.

- Chỉ đònh:
+ THA không bệnh nội khoa kèm theo
+ THA có kèm bệnh ĐMV
+ THA có kèm tăng động
+ THA có kèm lo lắng thái quá
+ THA trên bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
+ THA có kèm loạn nhòp nhanh
+ THA có kèm suy tim.
- Cần chú ý dễ làm hạ HA tư thế đứng.

Phân loại các chẹn bêta sử dụng trong điều trò THA
Loại Thuốc (tên thương mại) Liều thông thường Số lần/ngày
(giới hạn, mg/ngày)
Chẹn bêta Atenolol (Tenormin)+ 25-100 1
Betaxolol (Kerlone)+ 5-20 1
Bisoprolol (Concor)+ 2.5-10 1
Metoprolol (Lopressor)+ (b1) 50-100 1-2
Metoprolol extended release 50-100 1
(Toprol XL)
Nadolol (Corgard)+ 40-120 1
Propranolol (Inderal)+ (b12) 40-160 2
Propranolol long-acting 60-180 1
(Inderal LA)+
Timolol (Blocadren)+ 20-40 2
Chẹn bêta có hoạt Acebutolol (Sectral)+ 200-800 2
tính giống giao Penbutolol (Levatol) 10-40 1

cảm nội tại Pindolol (Visken) 10-40 2
Chẹn alpha vàbêtaCarvedilol (Dilatrend) 12.5-50 2
Labetolol (Nomodyne, 200-800 2
Trandate)+

THUOÁC ÖÙC CHEÁ
MEN CHUYEÅN

Men chuyển
Ứ natri
Thuốc chẹn
giao cảm
(1)
Ức chế Renin
(2)
Cấu trúc cạnh
vi cầu thận
Renin
Angiotensin I
Chất nền của
Renin
Thuốc UCMC
(3)
Angiotensin II Thuốc chẹn
angiotensin
(4)
Tổng hợp
aldeosterone
↑
Co mạch

THA
ỨC CHẾ NGƯC


Hệ thống renin-angiotensin và 4 vò trí ngăn chặn sự kích hoạt

Đặc tính các thuốc ỨCMC
Thuốc Tên Nối kẽm Tiền chất Đào thải Thời gian Mức điều
thương mại đường tác dụng (giờ) trò (mg)

Benazepril Lotensin Carboxyl có thận 24 5-40
Captopri Lopril, Sulfhydryl không thận 6-12 25-150
Capoten
Cilazapril Carboxyl có thận 24+ 2.5-5.0
Enalapri Renitec, Carboxyl có thận 18-24 5-40
Vasotec
Fosinopril Monopril Phosphoryl có thận 24 10-40
Lisinopril Prinivil,
Zestril Carboxyl không thận-gan 24 5-40
Moexipril Univasc Carboxyl có thận 12-18 7.5-30.0
Perindopril Coversyl Carboxyl có thận 24 4-16
Quinapril Accupril Carboxyl có thận 24 5-80
Ramipril Altace Carboxyl có thận 24 1.25-20.0
Spirapril Carboxyl có gan 24 12.5-50.0
Trandolapril Mavik Carboxyl có thận 24+ 1-8

Cơ chế tác dụng của UCMC
- UCMC ngăn cản chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II
- Ngăn phân hủy Bradykinin => làm giãn mạch
- Giảm tiết aldosterone => tăng bài tiết natri.

- Tăng hoạt 11 β-hydroxysteroid dehydrogenase => bài tiết natri.
- Giảm tăng hoạt giao cảm khi dãn mạch, => dãn mạch nhưng tần số tim không
tăng
- Giảm tiết endothelin
- Cải thiện chức năng nội mạc.
Hiệu quả
- Giảm độ cứng của động mạch
- Giảm phì đại cơ tim và phì đại thành mạch.
- Giảm sợi hóa cơ tim
- Giảm phì đại thất trái
- Tăng lưu lượng máu ĐMV
- Bảo vệ thận trên b/n ĐTĐ và bệnh nhân có protein niệu

-
BK : bradykinin
-
Renin blockade : chẹn renin
-
Non ACE : không theo đường men chuyển
-
ACE inhibotors : UCMC
-
A II RECEPTOR ANTAGONIST : chẹn thụ
thể AT 1 của AG II
Hậu quả của ức chế hệ thống renin-angiotensin


Sử dụng UCMC trong điều trò THA
- Đơn trò liệu hoặc phối hợp
- Có bệnh nội khoa phối hợp

+ Suy tim
+ Sau NMCT
+ Nguy cơ bệnh ĐMV
+ ĐTĐ, bệnh thận mạn và sau đột q
Tác dụng phụ của UCMC
- Tăng kali máu: qua đặc tính giảm tiết aldosterone của UCMC.
- Hạ đường huyết: qua đặc tính tăng nhậy cảm với insuline của UCMC.
- Ngăn cản erythropoietin => làm thiếu máu.
- Suy giảm chức năng thận
- Ho và co phế quản: do bradykinin, di truyền
- Dò ứng kiểu phù mạch và sốc phản vệ. Rất hiếm 0,1-0,2%
- Rối loạn vò giác: thường ít hậu quả
- Giảm bạch cầu: chỉ xảy ra ở b/n suy thận sử dụng UCMC
- Không dùng ở phụ nữ có thai do nguy cơ đối với thai nhi

THUOÁC CHEÏN THUÏ THEÅ
ANGIOTENSIN II

Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II
Thuốc Thời gian Chất Liều số lần/ngày
Tên thương mại bán hủy chuyển
hóa
Candesartan
Atacand (AstraZeneca) 3-11 có 8-32 1
Eprosartan
Teveten (Smith Kline Beecham) 5-7 không 400-800 1-2
Irbesartan
Aprovel (Sanofi) 11-15 không 150-300 1
Losartan
Cozaar (Merck) 2 (6-9) có 50-100 1-2

Telmisartan
Micardis (Boehringer Ingelheim) 24 không 40-80 1
Valsartan
Diovan (Novartis) 9 không 80-320 1

Cơ chế:
Chẹn thụ thể AGII đẩy angiotensin II ra khỏi thụ thể AT 1, trong khi nồng độ
AGII tăng cao trong tuần hoàn.
Angiotensin I có thể chuyển thành angiotensin II qua đường men chymase và vài
đường khác => thuốc chẹn thụ thể AG II sẽ ngăn chặn angiotensin II hoàn toàn hơn
UCMC.
Ưu điểm
- Ít bò ho so với UCMC
- Hiệu quả trong suy thận mạn
- Giảm protein niệu
- Giảm từ 20-30% tiến triển đến suy thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp II

THUOÁC ÖÙC CHEÁ CALCI

Thuốc ức chế calci gồm 2 nhóm
- Nhóm dihydropyridine :
Nifédipine
Nicardipine
Isradipine
Amlodipine
Félodipine
Lacidipine
Nitrendipine.
- Nhóm không dihydropyridine:
+ Verapamil (dẫn chất của diphenyl – alkylamine)

+ Diltiazem (dẫn chất của benzothiazepine)

Hiệu quả lâm sàng
ECG ECG trong tim
Ức chế calci Co tâm thất Dãn Tần số PR QRS QT AH HV
mạch xoang
Veapamil ↓↓↓ ↑ ↓↓ ↑↑ <-> <-> ↑↑ <->
Diltiazem ↓↓ ↑ ↓ ↑ <-> <-> ↑ <->
Dihydropyridines <-> ↓ ↑↑ ↑
+
<-> <-> <-> <-> <->
Bepridil <-> ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑
<-> không ảnh hưởng ↑ tăng ↓ giảm
Hiệu quả trên mạch máu và trên tim của các ức chế calci

CAÙC THUOÁC HAÏ AÙP KHAÙC