TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và CHẾ độ NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT ĐƯỜNG TIÊU hóa tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN đại học y hà nội năm 2016 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH HNG LEN

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và CHế Độ NUÔI
DƯỡNG
BệNH NHÂN PHẫU THUậT ĐƯờNG TIÊU HóA
TạI KHOA
NGOạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI NĂM
2016-2017
Chuyờn ngnh: Dinh dng
Mó s: 60720303
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Lờ Th Hng


HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y
tế công cộng, các Thầy Cô và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viên
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Các Thầy Cô trong Bộ
môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm Trường Đại học Y Hà Nội những người
đã dạy bảo, giúp đỡ và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu thực hiện luận văn
này.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới GS.TS Lê Thị
Hương -Trưởng Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm trường Đại học Y Hà
Nội, người Cô đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt
quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ công nhân
viên và người bệnh, gia đình người bệnh tại Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội đã giúp đỡ và cung cấp những thông tin quý báu cho nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, người thân cùng bạn bè đã thường
xuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày.....tháng.......năm 2018
Tác giả

Phạm Thị Hương Len


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Hương Len, học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Dinh dưỡng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS-TS Lê Thị Hương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày....tháng....năm 2018
Tác giả

Phạm Thị Hương Len


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Dinh dưỡng và phẫu thuật đường tiêu hóa.........................................3
1.1.1. Thay đổi về chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu
hóa.............................................................................................................3
1.1.2. Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa
...................................................................................................................3
1.1.3. Một số nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong phẫu thuật đườngtiêu
hóa.............................................................................................................6
1.2. Nguyên tắc dinh dưỡng trong nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật
đường tiêu hóa.............................................................................................7
1.2.1. Một số khái niệm............................................................................7
1.2.2. Nguyên tắc của dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật đường tiêu
hóa.............................................................................................................7
1.3. Phương pháp nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa. 10
1.3.1. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.....................10
1.3.2. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa........................11
1.4. Các phương pháp đánh giá đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh
nhân............................................................................................................14
1.4.1. Khái niệm.....................................................................................14
1.4.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người
bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa.........................................................144

1.5. Đánh giá kết quả sớm sau
mổ………………………………………...24
1.5.1. Thời gian bắt đầu nuôi ăn đường tiêu
hóa……………………........24
1.5.2. Biến chứng…………………………………………………………
25
1.6. Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng người bệnh phẫu thuật
nói chung và phẫu thuật đường tiêu hóa nói riêng..................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............29
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu........................................29
2.2. Thiết kế nghiên cứu và quy trình nghiên cứu...................................29
2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...................................................30
2.4. Biến số và chỉ tiêu đánh giá..................................................................31
2.5. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá..........................33
2.6. Phương pháp phân tích số liệu.............................................................37
2.7. Sai số và khống chế sai số....................................................................38
2.8. Vấn đề đạo đức nghiên cứu..................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................40
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................40
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước và sau phẫu thuật đường
tiêu hóa........................................................................................................42
3.2.1. Tình trạng giảm cân của bệnh nhân trước phẫu thuật...................42
3.2.2. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước phẫu thuật đường tiêu
hóa theo BMI...........................................................................................44
3.2.3. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo SGA.
.................................................................................................................46
3.2.4. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo nồng
độ Albumin và Hemogobin.....................................................................47

3.3. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước mổ và biến chứng sau
phẫu thuật……………………………………………………………………49
3.3.1. Các biến chứng sau phẫu thuật……………………………………...50
3.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và biến
chứng sau phẫu thuật………………………………………………………..51
3.4. Chế độ nuôi dưỡng bênh nhân .............................................................52
3.4.1. Phương pháp và thời gian nuôi dưỡng trong 7 ngày sau phẫu thuật.
.................................................................................................................52
3.4.2. Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày sau phẫu thuật............................55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................58
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................58
4.2. Tình trạng dinh dưỡng trước-sau phẫu thuật đường tiêu hóa...............58
4.2.1. Tình trạng giảm cân so với trước khi bị bệnh...............................58
4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng trước –sau phẫu thuật theo BMI...............59
4.2.3. Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo SGA.......................60
4.2.4. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo nồng
độ Albumin và Hemogobin.....................................................................62
4.2.5. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau phẫu thuật……...........63
4.3. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và biến chứng
sau phẫu thuật………………………………………………………………..63
4.3.1. Các biến chứng sau phẫu thuật……………………………………...63
4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và biến
chứng sau phẫu thuật………………………………………………………...64
4.4. Chế độ nuôi dưỡng bênh nhân 7 ngày sau phẫu thuật .........................66
4.4.1. Đường nuôi và thời gian nuôi dưỡng trong 7 ngày sau PT……...66
4.4.2. Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật....68
KẾT LUẬN....................................................................................................71
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................74

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………..75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CED

Chronic Energy Deficiency
(Thiếu năng lượng trường diễn)

Hb

Hemoglobin (Huyết sắc tố)

KP

Khẩu phần

NCDDKN

Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị

NL

Năng lượng

PT

Phẫu thuật

SDD

Suy dinh dưỡng

SGA

Subjective Global Assessment
(Đánh giá tổng thể chủ quan)

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

WHO

Worth Health Organization


(Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Bảng 1.2:
Bảng 1.3:
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:

Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho bệnh nhân phẫu
thuật đường tiêu
hóa………………………………………………8
Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành……16
Đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA……………..…22
Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu..............................40
Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của bệnh nhân trước và sau
phẫu thuật................................................................................44
Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của bệnh nhân trước phẫu
thuật xếp theo vị trí phẫu thuật đường tiêu hóa.......................44
Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của bệnh nhân trước phẫu
thuật theo nhóm tuổi................................................................45
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo
SGA của các loại phẫu thuật...................................................46
Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số Albumin...........................47
Nồng độ Albumin của bệnh nhân trước phẫu thuật theo vị trí
bệnh lý.....................................................................................47
Mỗi liên quan giữa Albumin và tình trạng dinh dưỡng của

bệnh nhân................................................................................48
Tình trạng cân nặng của bệnh nhân sau phẫu thuật 7 ngày…….49

Bảng 3.10: Các biến chứng sau phẫu thuật………………………………..50
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tuổi và biến chứng…………………………..51
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo BMI và biến
chứng………………………………………………………....51


Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA và biến
chứng………………………………………………………….52
Bảng 3.14:
Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân theo vị trí phẫu thuật
.................................................................................................53
Bảng 3.15:
Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng trung
bình qua các đường nuôi dưỡng..............................................53
Bảng 3.16: Thời gian bắt đầu nuôi ăn đường miệng và biến chứng sau phẫu
thuật………………………………………………………….54
Bảng 3.17
Thời gian nuôi trung bình qua đường miệng theo các loại PT55
Bảng 3.18:
Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật
đường tiêu hóa.........................................................................55
Bảng 3.19:
Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân theo các đường
nuôi ăn....................................................................................56.
Bảng 3.20:
Giá trị năng lưọng và protein sau phẫu thuật so với khuyến
nghị..........................................................................................57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.......................41

Biểu đồ 3.2:

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí phẫu thuật..............41

Biểu đồ 3.3:

Tình trạng giảm cân của bệnh trước khi phẫu thuật so với cân
nặng lúc phát hiện bệnh...........................................................42

Biều đồ 3.4:

Tình trạng giảm cân trước khi phẫu thuật so với cân nặng trước
đó 6 tháng................................................................................43

Biều đồ 3.5:

Tình trạng giảm cân trước khi nhập viện theo các loại PT.....43

Biểu đồ 3.6:

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo
SGA.........................................................................................46

Biểu đồ 3.7:

Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân trước phẫu thuật theo
nồng độ hemoglobin....................Error! Bookmark not defined.

Biều đồ 3.8:

Tỉ lệ bệnh nhân biến chứng sau phẫu thuật………………….50

Biểu đồ 3.9:

Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau PT....................52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng có vai trò vô cùng quan trọng với người bệnh. Đã có nhiều
nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng chiếm tỷ lệ
từ 20 – 50% [1],[2]. Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng sau mổ, làm
kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [3]. Gần đây, vấn đề dinh
dưỡng ở bệnh nhân nằm viện đã có nhiều tiến bộ, tuy nhiên vẫn chưa được
quan tâm thấu đáo[4].
Đối với bệnh nhân phẫu thuật, dinh dưỡng càng đóng vai trò quan
trọng. Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như: nhiễm
trùng vết mổ, xì bục miệng nối, chậm lành vết thương…Bên cạnh đó, suy
dinh dưỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như: viêm phổi, nhiễm
trùng huyết…[5],[6]. Ở bệnh nhân chấn thương, suy dinh dưỡng cũng là yếu
tố liên quan đến bệnh suất và tử suất, kéo dài thời gian nằm viện [7].

Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng. Tuy nhiên, đa phần
các nghiên cứu tập trung vào lĩnh vực dinh dưỡng trong cộng đồng, nhất là
dinh dưỡng ở trẻ em. Trong khi đó, dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện ít
được đề cập đến.Về bệnh lý ngoại khoa và dinh dưỡng có một vài nghiên cứu
như nghiên cứu của Phạm Văn Năng [8] trong năm 2006 về yếu tố nguy cơ
dinh dưỡng của biến chứng nhiễm trùng sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật
bụng, nghiên cứu của Nguyễn Thùy An năm 2010 về tình trạng nhiễm trùng
vết mổ và suy dinh dưỡng tại bệnh viện Chợ Rẫy [5]. Những nghiên cứu này
cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân tiền phẫu khá cao (55,7% theo
Phạm Văn Năng [8] , 56,7% theo Nguyễn Thùy An [5] ) và hầu như không có
xu hướng giảm qua nhiều năm[9],[10]. Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu
của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự (2011) cho thấy: tỷ lệ SDD của người
bệnh phẫu thuật theo SGA là 66,4% (BMI<18,5 là 51,3%) trong khi ở khoa
thận tỷ lệ SDD là 62,3% (BMI<18,5 là 33,7%), khoa tiêu hóa là 52,2%


2

(BMI<18,5 là 27,5%) . Do vậy, việc cải thiện hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và
hợp lí cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa là công việc quan trọng và
cấp thiết.
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là bệnh viện trực thuộc trường Đại học Y
Hà Nội. Hàng tháng trung bình khoa Ngoại tiếp nhận khoảng 300 bệnh nhân,
trong đó phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị trung bình 10-20 ca/tháng .
Tuy nhiên các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng cũng như chế độ nuôi
dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa tại đây còn rất ít và tiến hành
nhỏ lẻ. Để nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh phẫu thuật trong
đó có người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa và hạn chế các biến chứng, giảm
chi phí y tế cũng như thời gian nằm viện cho người bệnh liên quan đến dinh
dưỡng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và

chế độ nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa Ngoại,
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017” với các mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh trước và sau phẫu thuật
đường tiêu hóa 7 ngày tại khoa Ngoại, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
năm 2016-2017.
2. Mô tả mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và
một số biến chứng sớm sau phẫu thuật.
3. Mô tả thực trạng nuôi dưỡng người bệnh 7 ngày sau phẫu thuật
đường tiêu hóa tại khoa Ngoại, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm
2016-2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dinh dưỡng và phẫu thuật đường tiêu hóa
1.1.1. Thay đổi về chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu
hóa
Phẫu thuật đường tiêu hóa là một can thiệp ngoại khoa vào một phần
hay toàn bộ của một điểm hay một đoạn của đường tiêu hóa tính bắt đầu từ
điểm đầu thực quản đến điểm cuối hậu môn, người bệnh phẫu thuật đường
tiêu hóa có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng do thay đổi về chuyển hóa,
sinh lý cũng như thay đổi về thực phẩm khẩu phần và nhiều sự thay đổi khách
quan khác dẫn đến tình trạng SDD.
Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật đường tiếu hóa đều gây ra một số
những thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một phần hay
hoàn toàn làm tăng đường huyết và liên quan đến dị hóa đạm, tăng hoạt động
của hệ thần kinh giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi chất,
cân bằng nitơ âm tính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không được cung

cấp dinh dưỡng đầy đủ, tăng Cytokines và các Interleukin có vai trò quan
trọng trong việc trao đổi chất .
Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và giảm
chiều cao nhung mao làm teo niêm mạc dẫn đến tổn thương chức năng hàng
rào ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng huyết, suy đa tạng.
Đặc biệt ở những người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa thường có nhu động
ruột kém, liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng chướng bụng, tiêu chảy, kém dung
nạp thức ăn sau phẫu thuật ,.
1.1.2. Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật đường tiêu
hóa
1.1.2.1. Dinh dưỡng quyết định đến sự phục hồi của người bệnh


4

Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm và đầy đủ cho người bệnh phẫu thuật
đường tiêu hóa là một trong những khâu quyết định đến sự phục hồi của
người bệnh. Một số tác giả nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sớm
sau phẫu thuật đúng và đầy đủ, người bệnh sẽ dung nạp tốt và hiệu quả, chức
năng ruột được cải thiện ngăn ngừa teo niêm mạc đường tiêu hóa, duy trì hệ
miễn dịch ,. Khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm trùng ít
hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, giảm chi phí điều trị và
thời gian nằm tại bệnh viện ngắn hơn, do đó nên nuôi dưỡng qua đường tiêu
hóa bất cứ khi nào có thể ,,,. Chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật làm giảm
tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Với người bệnh bị SDD, hỗ trợ
dinh dưỡng từ 7-10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật được cải
thiện rõ ràng ,. Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cả trước và sau phẫu thuật sẽ góp
phần làm tăng sức chịu đựng của bệnh nhân cho cuộc mổ và hồi phục nhanh
sức khỏe sau phẫu thuật.
Dinh dưỡng còn nâng cao sức đề kháng tăng cường hệ miễn dịch của

cơ thể chống lại bệnh nhiễm khuẩn. Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy,
chức năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột già được phục hồi sau phẫu
thuật khoảng 48 giờ . Nuôi đường ruột sớm giúp duy trì hệ vi khuẩn bình
thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào máu và nhiễm trùng bắt
nguồn từ ruột ,. Thiếu protein và năng lượng ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn
dịch: giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm các
chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài xuất các
globulin miễn dịch nhóm IgA .
1.1.2.2. Ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền vết thương
Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong quá trình liền vết thương. SDD
hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự liền vết
thương. Vết thương cần năng lượng để tổng hợp collagen, đường và chất béo là


5

nguồn năng lượng chính cho sự liền vết thương và ngăn ngừa việc sử dụng
protein của cơ thể. Đường đóng vai trò quan trọng cho sự liền nhưng việc sử
dụng quá nhiều đường sẽ làm lượng đường huyết cao làm chậm sự liền vết
thương và làm tăng các nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật nhu cầu năng lượng từ chất béo cần tăng lên. Hơn nữa
phospholipid là thành phần chính của màng tế bào trong khi prostaglandins đóng
vai trò quan trọng cho phản ứng viêm và chuyển hóa tế bào giúp cho việc lành
vết thương tốt hơn.
Sự thiếu hụt protein cũng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợp
collagen, giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào lympho T, giảm
hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm khả năng đề
kháng của cơ thể và gia tăng nhiễm trùng .
Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quan
trọng. Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen), là chất

cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch. Thiếu
vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn, nguyên nhân là do giảm tổng hợp
collagen và thiếu đi màng ngăn chặn vi trùng, cũng như suy giảm chức năng
bạch cầu trung tính và bổ thể. Vitamin A kích thích biểu mô hóa và lắng đọng
collagen, vitamin A cũng gia tăng đáp ứng viêm...Kẽm liên quan tổng hợp
DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế bào, ngoài ra sắt, đồng cũng cần thiết
cho sự lành vết thương.
1.1.2.3. Tạo máu và các cơ chế điều hòa cơ thể
Thiếu máu khi hàm lượng Hemoglobin (Hb) < 120g/l ngoài nguyên
nhân do phẫu thuật (mất máu) thì thiếu máu có thể do thiếu một hay nhiều
chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu như: sắt, đồng, kẽm, coban,
moiblen, acid amin, acid folic các vitamin B12, B6, B2, vitamin C…


6

Dinh dưỡng ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch, sự
rối loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến của bệnh
và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ quan.
Trong số các cơ chế điều hòa, đặc biệt phải kể đến sự điều hòa nội tiết và hệ
thần kinh .
1.1.3. Một số nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong phẫu thuật đường tiêu
hóa
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng SDD như nghèo đói thiếu
hiểu biết dẫn đến khẩu phần ăn không đủ, không tiếp cận các thực phẩm sẵn
có và cũng như thực phẩm đảm bảo chất lượng . Với người bệnh phẫu thuật,
SDD không những do tình trạng phẫu thuật (mất dịch, mất máu, suy gan suy
thận suy hô hấp cấp, sốt…) mà còn do tình trạng khẩu phần dinh dưỡng
không đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng, rối loạn hấp thu và sử dụng các
chất dinh dưỡng trong cơ thể.

Những thay đổi về mặt chuyển hóa và sinh lý, người bệnh phẫu thuật
đường tiêu hóa còn có rất nhiều thay đổi khác gây nên tình trạng SDD của
người bệnh như: thay đổi khẩu phần (mất ngon miệng, khó nhai, khó nuốt,...);
thay đổi chức năng, vận động (giảm lao động, giảm đi lại, nằm liệt tại
giường...); thay đổi tâm lý (lo lắng, chán nản, thất vọng, thờ ơ...); tác động
của điều trị, tương tác thuốc...
Việc đánh giá TTDD và phát hiện nguy cơ SDD trước phẫu thuật
cho người bệnh còn thiếu sự quan tâm. Nghiên cứu của Roubenoff cho biết
có khoảng 25-50% người bệnh nhập viện vì những bệnh lý cấp tính có
biểu hiện của SDD nhưng nhân viên y tế chỉ phát hiện được 12,5% trong số
đó .


7

Ngoài ra việc chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật vẫn
chưa được quan tâm đúng mức cũng là những nguyên nhân gây SDD ở bệnh
nhân phẫu thuật đường tiêu hóa.
1.2. Nguyên tắc dinh dưỡng trong nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật
đường tiêu hóa
1.2.1. Một số khái niệm
Chế độ ăn uống là một thuật ngữ để chỉ một khẩu phần bao gồm các
thực phẩm khác nhau, có thể là các thực phẩm ăn hàng ngày được một cá thể
hay một quần thể sử dụng. Cũng có thể là khẩu phần đó được cải tiến cho mục
đích sử dụng đặc biệt như “chế độ ăn kiêng”, “chế độ ăn giảm béo”, “chế độ
ăn điều trị” hoặc “chế độ ăn hạn chế”.
Dinh dưỡng hỗ trợ là chỉ cách nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường miệng,
ống thông và đường tĩnh mạch nhằm cung cấp đầy đủ năng lượng và các chất
dinh dưỡng cần thiết cho người bệnh có nguy cơ SDD cao.
Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị là mức tiêu thụ năng lượng và các

thành phần dinh dưỡng mà trên cơ sở kiến thức khoa học hiện nay được coi là
đầy đủ để duy trì sức khỏe và sự sống của mọi cá thể bình thường trong một
quần thể dân cư ,.
1.2.2. Nguyên tắc của dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật đường tiêu
hóa
1.2.2.1 . Dinh dưỡng trước khi phẫu thuật tiêu hóa.
Chế độ dinh dưỡng trong thời kì này cần đảm bảo:
Nhiều protein: Đây là điểm quan trọng nhất, vì bệnh ngoại khoa thường
làm cho cơ thể mất nhiều protein do chảy máu, vết thương, do viêm, do nhiễm
khuẩn…
Nhiều glucid: để cung cấp năng lượng và glucid còn làm cho gan tích
trữ được nhiều glycogen và có tác dụng bảo vệ gan khỏi tổn thương do dùng


8

thuốc mê. Duy trì chế độ dinh dưỡng cao ít nhất một tháng đối với bệnh nhân
bị suy kiệt nhiều.
Ngày trước hôm phẫu thuật: nên cho ăn nhẹ để nương nhẹ bộ máy tiêu
hóa, thức ăn mềm, ít chất xơ. Bữa chiều ăn ít hơn bữa trưa.
1.2.2.2. Dinh dưỡng phẫu thuật tiêu hóa.
Theo Hướng dẫn điều trị Dinh dưỡng lâm sàng được ban hành kèm quyết
định số 5517/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y
tế[33], nhu cầu khuyến nghị cho bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa
được chia theo các giai đoạn:
Bảng 1.1. Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho bệnh nhân sau PT đường
tiêu hóa
Nguyên tắc

Cơ cấu khẩu phần

 Giai đoạn khởi động ruột:
1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng

E (Kcal): 300- 500

- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày.

P (g): < 10

- Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại.

L (g): < 5

- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng.

G (g): 50 – 100

2. Đường nuôi
a. Nuôi qua đường ruột:
- Năng lượng: 300- 500 Kcal/ngày
- Protein: < 10 g/ngày
- Lipid: < 5g/ngày
- Số bữa ăn: 6- 8 bữa/ngày
- Ăn lỏng hoàn toàn (nước cháo, nước quả chín)
b. Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu - số lượng chất


9

dinh dưỡng nuôi qua đường ruột.


Giai đoạn chuyển tiếp 1

1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng

E(Kcal): 700 – 1000

- Năng lượng: 35- 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày

P (g): < 10 - < 25

- Protein: 1 – 1,2g/kg cân nặng hiện tại.

L (g): < 15

- Lipid: 15 – 20% tổng năng lượng

G (g): 158 – 225

2. Đường nuôi
a. Nuôi qua đường ruột:
- Năng lượng: 700 – 1000 Kcal/ngày
- Protein: < 25 g/ngày
- Lipid: < 15g/ngày
- Thực phẩm: gạo, khoai tây, quả chín, sữa đã thủy
phân protein và Lipid chuỗi trung bình. Trong các
trường hợp đặc biệt, tùy theo độ cắt giảm thể tích hấp

thu mà lựa chọn các thực phẩm công thức có chứa các
chuỗi peptid, hoặc ở các dạng acid amin và Lipid ở
dạng chuỗi trung bình.
- Ăn mềm (cháo, súp, sữa, nước quả)
- Số bữa ăn: 6 – 8 bữa/ngày
b. Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu – số lượng chất
dinh dưỡng nuôi qua đường ruột.
 Giai đoạn chuyển tiếp 2:
1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng

E (Kcal): 1200- 1300

- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày.

P (g): < 30 - 45

– Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại. Trong đó: Nuôi L (g): < 20
qua đường ruột 30- 45g, phần còn lại nuôi qua đường G (g): 250- 330


10

tĩnh mạch
- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng, nuôi qua đường ruột
< 20g, phần còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch.
2. Đường nuôi
a. Nuôi qua đường ruột
- Năng lượng: 1200- 1300 Kcal/ngày
- Protein: 30- 45g/ngày

- Lipid: < 20 g/ngày
- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày
b. Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu - số lượng chất
dinh dưỡng nuôi qua đường ruột.
 Giai đoạn hồi phục.
- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày

E (Kcal): 1800- 1900

- Protein: 12- 14% tổng năng lượng

P (g): < 55 - 65

- Lipid: 15- 25% tổng năng lượng. Acid béo chưa no L (g): < 40 - 50
một nối đôi chiếm 1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid G (g): 275- 325
béo no chiếm 1/3 trong tổng số Lipid

Natri (mg): < 2400

- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày
Nước (l): 2- 2,5
1.3. Phương pháp nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa
1.3.1. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Nuôi bằng đường tĩnh mạch là phương pháp nuôi dưỡng tạm thời trong
thời gian ngắn, trong một số trường hợp cần thiết đối với người bệnh nặng
trong phòng hồi sức cấp cứu và cho một vài bệnh lý đặc biệt chống chỉ định
nuôi trên đường tiêu hóa như viêm phúc mạc, tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa,
viêm tụy cấp giai đoạn đầu…
Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy

được hiệu quả trong việc cung cấp năng lượng. Vào thập kỷ 70-80 của thế kỷ


11

20, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được coi là “Ruột thứ 2” của cơ thể với các
loại dung dịch cung cấp protein, lipid, glucose [34]. Song việc nuôi dưỡng
hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch gặp rất nhiều nguy cơ như:
- Tăng đường huyết, tăng tổng hợp lipid do truyền nhiều glucose.
- Nguy cơ hạ đường huyết do dùng nhiều insulin.
- Rối loạn điện giải do không điều chỉnh kịp thời. Mất cân bằng giữa acid
amin và glucose gây cản trở gan tiết triglycerid, gây ứ đọng mỡ ở gan.
- Gây thiếu các chất: taurin, choline, vitamin E và nhất là glutamin –một
acid amin quan trọng trong quá trình trao đổi acid amin. Nếu nuôi tĩnh mạch kéo
dài dẫn đến thiếu một số yếu tố vi lượng như: đồng, kẽm, phosphate và chrom…
Có 2 kỹ thuật nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là nuôi dưỡng qua tĩnh
mạch trung tâm và nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi:
- Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi dễ thực hiện, ít biến chứng hơn
thường được áp dụng khi nuôi ăn ngắn ngày (dưới 2 tuần) hoặc chỉ nuôi hỗ
trợ (năng lượng không quá 2500 Kcal/ngày). Do áp lực thẩm thấu thấp nên ta
chỉ truyền các loại dịch như Glucose 5%, Glucose 10%, acid amin 3%-8,5%,
nước, điện giải và các yếu tố vi lượng. Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi
chống chỉ định ở người bệnh có ven ngoại vi quá kém và rối loạn chuyển hóa.
- Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm có kỹ thuật khó hơn và nhiều biến
chứng hơn dùng để nuôi dài ngày (trên 2 tuần) và có thể cung cấp đầy đủ dinh
dưỡng cho người bệnh.
1.3.2. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa
1.3.2.1. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường miệng
Phương pháp nuôi dưỡng bằng miệng là phương pháp nuôi dưỡng tốt
nhất, sinh lý nhất, ít biến chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì được

chức năng ruột, ít bị thẩm lậu vi khuẩn và kinh tế nhất. Chỉ định cho tất cả
người bệnh có chức năng tiêu hóa bình thường, ruột còn hoạt động.


12

- Đối với người bệnh trong bệnh viện, tình trạng dinh dưỡng tốt có thể
đạt được nhờ ăn uống qua đường miệng bằng các thức ăn thông thường để
đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau. Về năng lượng một số người
bệnh có thể giảm bớt so với bình thường vì hoạt động thể lực ít đi, một số
khác cần nặng lượng cao hơn bình thường để đáp ứng nhu cầu gia tăng
chuyển hóa và sự phục hồi, nhưng nhu cầu về protein và vitamin không thay
đổi hoặc thậm chí cần tăng do vậy các chế độ ăn trong bệnh viện cần đáp ứng
các yêu cầu đó.
- Một số người bệnh do mệt nhọc, do vị trí tổn thương nên gặp khó
khăn trong nhai nuốt cần tán nhuyễn thức ăn, xay nát, thức ăn sệt hoặc lỏng
hoặc các loại bột sữa...Một số người bệnh cần được bổ sung thức ăn, thức
uống có năng lượng cao, giàu các chất dinh dưỡng phụ thêm vào các bữa ăn
để đảm bảo cung cấp đủ nhu cầu.
1.3.2.2. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường ống thông
Nuôi dưỡng qua ống thông là phương pháp được ưu tiên lựa chọn để
nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho nuôi dưỡng bằng miệng bị hạn chế, khi
lượng thức ăn qua đường miệng vào quá ít không đáp ứng đươc nhu cầu hoặc
không thể nuôi dưỡng qua đường miệng trong khi chức năng đường tiêu hoá
vẫn còn hoạt động.
Nuôi ăn qua ống thông đòi hỏi phải lựa chọn thức ăn phù hợp nhất và
tính toán nhu cầu nước và các chất dinh dưỡng cần thiết. Chất xơ trong thức
ăn nuôi qua ống thông làm tăng sự chấp nhận của đường tiêu hóa. Dù lượng
nước trong một số trường hợp hạn chế thì nhu cầu Vitamin và khoáng chất
vẫn phải được cung cấp đầy đủ.

Các phương pháp nuôi qua ống thông hiện nay đang sử dụng là:
- Đường nuôi qua sonde mũi - dạ dày.
- Đường nuôi qua sonde mũi - tá tràng.


13

- Đường nuôi qua sonde mũi - ruột non.
- Mở thông dạ dày.
- Mở thông hỗng tràng.
Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lý của
đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua ống thông, kỹ thuật
phù hợp.
Ba phương pháp nuôi sonde ăn chính: nhỏ giọt liên tục (contrinuos),
nhỏ giọt ngắt quãng (intermitten) hay bơm trực tiếp (bolus) thức ăn vào
đường tiêu hóa .
- Nhỏ giọt liên tục có nhiều ưu điểm hơn vì tránh được việc đưa một khối
lượng lớn với tốc độ nhanh dịch nuôi dưỡng vào đường tiêu hóa gây nên hiện
tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu động ruột và có thể trào
ngược vào phổi. Vì thế nhỏ giọt liên tục áp dụng đối với trẻ sơ sinh, khi mới
bắt đầu tiến hành nuôi qua ống thông, khi bệnh quá nặng...
- Nhỏ giọt ngắt quãng từ 4 – 6 lần/ngày ngắt quãng 20-60 phút, tương tự
các bữa ăn thông thường cho phép người bệnh có thời gian được nghỉ ngơi và
tự chủ nhiều hơn so với nhỏ giọt liên tục. Nhỏ giọt ngắt quãng không nên sử
dụng cho người bệnh khó thở.
- Bơm ăn trực tiếp được chỉ định rộng rãi cho người bệnh và có thể dùng
trong bệnh viện hay tại gia đình. Tổng thức ăn được chia thành nhiều bữa
(khoảng 6 bữa) trung bình khoảng 300-400ml/bữa. Cần chú ý kiểm tra thức
ăn còn đọng lại trong dạ dày bằng cách hút dịch dạ dày trước khi tiếp tục cho
ăn. Lượng thức ăn còn lại trong dạ dày ở mức cho phép tối đa là 100-150ml.

Không được bơm quá nhanh, mỗi lần bơm không dưới 15-20 phút .


14

1.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân
1.4.1. Khái niệm
- Tình trạng dinh dưỡng là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất
dinh dưỡng của cơ thể. Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu
cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, tình trạng sinh
lý, mức độ hoạt động thể lực và trí lực. Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ảnh sự
cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ, khi cơ thể có tình trạng
dinh dưỡng không tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề về
sức khoẻ về dinh dưỡng hoặc cả hai.
- Đánh giá TTDD là xác định chi tiết và toàn diện tình trạng dinh
dưỡng người bệnh. Đánh giá TTDD là cơ sở cho tiết chế dinh dưỡng. Đánh
giá TTDD giúp lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cũng như đánh giá hiệu
quả can thiệp dinh dưỡng trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh. Phát hiện
sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng
kịp thời hơn là khi người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá
nặng mới can thiệp[36].
- SDD là tình trạng cân bằng dinh dưỡng bị phá vỡ, sự thiếu hụt hay dư
thừa năng lượng và các chất dinh dưỡng khác gây ra những bất lợi đến cấu
trúc, hình dáng, chức phận của cơ thể và bệnh tật [37].
- Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng "nên có" so với
chiều cao. Còn béo phì là tình trạng tích luỹ mỡ thái quá và không bình
thường một cách cục bộ hay toàn thể của lipid trong các tổ chức mỡ tới mức
ảnh hưởng xấu đến sức khỏe.
1.4.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh
phẫu thuật đường tiêu hóa

1.4.2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các số đo nhân trắc


15

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp nhân trắc học dinh
dưỡng là đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng . Phương pháp nhân trắc học có những ưu điểm là đơn giản,
an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn. Trang thiết bị không đắt, dễ vận
chuyển. Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về tình trạng dinh dưỡng
trong quá khứ và xác định được mức độ SDD. Tuy nhiên phương pháp nhân
trắc học cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự thay đổi
về tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác định
các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu.
Quá trình lớn phát triển là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và
ngoại cảnh, trong đó các yếu tố dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng. Vì vậy,
thu thập các kích thước nhân trắc là bộ phận quan trọng trong các cuộc điều
tra dinh dưỡng.
Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:
- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng
- Các kích thước về độ dài: đặc hiệu là chiều cao, chiều dài cẳng tay,
cẳng chân.
- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các
mô mềm bề mặt: khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da),
khối cơ (vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lượng nước.
 Trọng lượng cơ thể (kg)
Đó là số đo thường dùng nhất và sát thực, cân nặng của một người
trong ngày buổi sáng nhẹ hơn buổi chiều. Vì thế nên cân vào buổi sáng khi
ngủ dậy, sau khi đã đi đại biểu tiện và chưa ăn uống gì. Xác định trọng lượng
cơ thể thường xuyên rất quan trọng để ghi nhận được thay đổi về trọng lượng

theo thời gian và để tính toán tỷ lệ tăng hoặc giảm cân.
Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể