NGHIÊN cứu đặc điểm bản đồ GIÁC mạc của BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT KHÚC xạ tại BỆNH VIỆN mắt hà nội 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NÔNG THÀNH CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BẢN ĐỒ GIÁC MẠC
CỦA BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT KHÚC XẠ
TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ NỘI 2

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NÔNG THÀNH CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BẢN ĐỒ GIÁC MẠC
CỦA BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT KHÚC XẠ
TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ NỘI 2
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số: CK 62725601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS Nguyễn Đức Anh

Hà Nội - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

E (Eccentricity):
Q (Coefficient of asphericity):

Độ lệch tâm
Hệ số phi cầu

SAI (Surface Asymmetry Index):

Chỉ số bất đối xứng bề mặt

Sim K (Simulated Keratometry):

Trị số giác mạc kế mô phỏng

SRI (Surface Regularity Index):

Chỉ số đều đặn bề mặt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Một số đặc điểm của giác mạc và sinh lý giác mạc có liên quan.........3
1.1.1. Giải phẫu sơ lược giác mạc liên quan tới phẫu thuật khúc xạ.......3
1.1.2. Sinh lý khúc xạ giác mạc..............................................................6
1.2. Tật khúc xạ...........................................................................................7
1.2.1. Định nghĩa.....................................................................................7
1.2.2. Phân loại tật khúc xạ.....................................................................8
1.3. Bản đồ giác mạc...................................................................................8
1.3.1. Khái niệm......................................................................................9
1.3.2. Các hệ thống chụp bản đồ giác mạc..............................................9
1.3.3. Thang quy ước màu trên bản đồ giác mạc..................................13
1.3.4. Một số chỉ số của bản đồ giác mạc.............................................18
1.4. Một số phân loại theo hình dạng bản đồ giác mạc.............................19
1.4.1. Phân loại theo độ cong................................................................19
1.4.2. Phân loại theo độ cao..................................................................21
1.5. Ứng dụng của bản đồ giác mạc..........................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................25
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn nghiên cứu.......................................................25


2.3.3. Biến số và chỉ số.........................................................................26
2.3.4. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin................................28
2.3.5. Sai số và khống chế sai số mắc phải...........................................28
2.3.6. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu.......................................29

2.4. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................30
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................31
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................31
3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi giới.......................................................31
3.2. Đặc điểm các tật khúc xạ bệnh nhân vào khám.................................33
3.2.1. Tỷ lệ các tật khúc xạ....................................................................33
3.2.2. Đặc điểm cầu tương đương.........................................................34
3.2.3. Các chỉ số thu được từ máy.........................................................35
3.2.4. Đặc điểm bản đồ giác mạc theo hình dạng.................................36
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả của chụp bản đồ giác mạc........38
3.3.1. Các chỉ số thu được từ máy theo tật khúc xạ..............................38
3.3.2. Đặc điểm hình dạng bản đồ theo tật khúc xạ..............................41
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu......................................31
Bảng 3.2. Đặc điểm độ cầu tương đương......................................................34
Bảng 3.3. Đặc điểm các chỉ số thu được từ máy...........................................35
Bảng 3.4. Đặc điểm độ cong giác mạc theo Sim K.......................................35
Bảng 3.5. Đặc điểm giá trị khúc xạ theo vùng..............................................35
Bảng 3.6. Chiều dày giác mạc.......................................................................36
Bảng 3.7: Phân bố các nguyên nhân có và không có chỉ định phẫu thuật
khúc xạ..........................................................................................37
Bảng 3.8. Phân tích Q và E theo các nhóm tật khúc xạ.................................39

Bảng 3.9. Phân tích độ cầu vùng trung tâm và ngoại vi theo khúc xạ cầu....41
Bảng 3.10. Phân bố bản đồ độ cong theo theo các tật khúc xạ.......................41
Bảng 3.11. Phân bố bản đồ độ cao theo các tật khúc xạ..................................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu...........................31

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu..............32

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm về nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu..................32

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm tật khúc xạ bệnh nhân đến khám............................33

Biểu đồ 3.5.

Đặc điểm tật khúc xạ bệnh nhân đến khám theo giới.............33

Biểu đồ 3.6.

Đặc điểm tật khúc xạ bệnh nhân đến khám theo địa dư..........34

Biểu đồ 3.7.

Phân bố bản đồ độ cong..........................................................36

Biểu đồ 3.8.

Phân bố bản đồ độ cao............................................................37

Biểu đồ 3.9.

Phân bố Sim K1 giữa các nhóm tật khúc xạ...........................38

Biểu đồ 3.10. Phân bố Sim K2 giữa các nhóm tật khúc xạ...........................38
Biểu đồ 3.11. Phân bố Sim K giữa các nhóm tật khúc xạ.............................39
Biểu đồ 3.12. Phân bố SRI giữa các nhóm tật khúc xạ.................................40
Biểu đồ 3.13. Phân bố SAI giữa các nhóm tật khúc xạ.................................40


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Tâm giác mạc và đỉnh giác mạc....................................................3

Hình 1.2.

Phân chia giải phẫu liên quan đến khúc xạ giác mạc ..................4

Hình 1.3.

Các trục của giác mạc .................................................................5

Hình 1.4.

Hình dạng giác mạc theo trục.......................................................6

Hình 1.5.

Công suất từng phần của giác mạc................................................7

Hình 1.6.

Hệ thống đĩa Placido với các vòng khác nhau..............................9

Hình 1.7.

Hình ảnh chiếu vòng Placido......................................................10

Hình 1.8:

Sơ đồ minh họa nguyên lý Scheimpflug.....................................12

Hình 1.9.

Thang màu tuyệt đối...................................................................14

Hình 1.10. Thang màu bình thường hóa.......................................................14
Hình 1.11. Thang màu chuẩn hóa.................................................................15
Hình 1.12. Thang màu chuẩn hoá theo độ cao..............................................16

Hình 1.13. Bản đồ chiều dày giác mạc A. hiển thị 5 giá trị; B. Hiển thị đầy
đủ các giá trị................................................................................16
Hình 1.14. Giá trị vị trí mỏng nhất hiển thị ở trục Y là 1,31mm dấu hiệu quan
trọng trong trường hợp bệnh giác mạc hình chóp tiến triển .........17
Hình 1.15. Hình dạng giác mạc và hệ số phi cầu giác mạc Q.......................19
Hình 1.16. Phân loại theo độ cong của Bogan và cộng sự............................19
Hình 1.17. Phân loại kiểu nơ không đối xứng và kiểu nơ đối xứng.............20
Hình 1.18. Bản đồ độ cong quy ước theo thang màu bình thường hóa........21
Hình 1.19. Phân loại bản đồ giác mạc theo độ cao.......................................21
Hinh
̀ 2.1.

Máy chụp bản đồ giác mạc TOMEY TMS -5.............................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tật khúc xạ là một trong những bệnh mắt hay gặp nhất gây giảm
thị lực. Những năm gần đây các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cận và loạn
thị trên người trưởng thành ở các nước Đông Nam Á trong đó có Việt
Nam đứng đầu trên thế giới [1]. Nhu cầu phẫu thuật khúc xạ ở người
trưởng thành ở các nước này cũng như ở Việt Nam vì thế cũng ngày
một tăng cao ở người trưởng thành.
Tiến bộ của các phẫu thuật khúc xạ dẫn đến yêu cầu phân tích chính
xác hình dáng cũng như về mặt của giác mạc. Những công cụ đo đạc trên
giác mạc chỉ có thể đo một cách tương đối độ cong trước của giác mạc
nhưng không đủ để đánh giá bệnh nhân phẫu thuật khúc xạ. Bản đồ giác
mạc là một công cụ có khả năng đo đạc cả bề mặt trước và sau của giác
mạc. Bản đồ giác mô tả sự thay đổi độ cong và công suất của bề mặt trước

giác mạc. Nó bao gồm những hình ảnh quy ước về màu sắc kèm theo
những thông tin về các lát cắt ngang, các đặc điểm vật lý và hình dạng của
bề mặt trước hoặc sau giác mạc, giúp xác định được sự đều đặn, sự đối
xứng của bề mặt giác mạc [2].
Những năm gần đây sự phát triển của bản đồ giác mạc cũng như
chụp bản đồ giác mạc vi tính trở thành tiêu chuẩn theo dõi chính trên lâm
sàng cho phẫu thuật khúc xạ [3], [4], [5].
Bản đồ giác mạc đóng vai trò quan trọng trong hỗ trợ chẩn đoán và
định hướng điều trị các bệnh lý tại giác mạc như giác mạc hình chóp, các
tật khúc xạ và nó cũng là phương tiện quan trọng giúp lập kế hoạch trong
các can thiệp ở giác mạc đặc biệt là các phẫu thuật khúc xạ cũng như giúp
đánh giá sự thay đổi bề mặt giác mạc theo thời gian [6], [7].


2

Tại Việt Nam, đã có vài nghiên cứu mô tả những đặc điểm và hình
dạng của bản đồ giác mạc với đối tượng trẻ em, và người trưởng thành
của tác giả Đinh Thị Thanh Vân và tác giả Lê Minh Thông [8], [9].
Tại Bệnh viện Mắt Hà Nội 2, thời gian gần đây số lượng người bệnh
có tật khúc xạ đến khám và phẫu thuật ngày càng tăng. Với đầy đủ các
phương tiện nghiên cứu và máy đo bản đồ giác mạc hiện đại chúng tôi
muốn có một đánh giá tổng thể về những bệnh nhân đến tại bệnh viện có ý
định phẫu thuật khúc xạ. Do vậy, chúng tôi triển khai đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm bản đồ giác mạc của bệnh nhân phẫu thuật khúc xạ tại
Bệnh viện Mắt Hà Nội 2 năm 2019” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm bản đồ giác mạc trước phẫu thuật khúc xạ của bệnh
nhân tại Bệnh viện Mắt Hà Nội 2 năm 2019.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm bản đồ bản đồ giác mạc với tật
khúc xạ của bệnh nhân phẫu thuật khúc xạ tại Bệnh viện Mắt Hà Nội
2 năm 2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm của giác mạc và sinh lý giác mạc có liên quan
1.1.1. Giải phẫu sơ lược giác mạc liên quan tới phẫu thuật khúc xạ
Giác mạc là một cấu trúc trong suốt, không mạch máu, nằm ở phía
trước của nhãn cầu che phủ tiền phòng, mống mắt và đồng tử. Giác mạc
có hình cầu, có tính mềm dẻo và đàn hồi giúp duy trì độ cong và công suất
khúc xạ của giác mạc cũng như làm thay đổi công suất nếu có phẫu thuật
khúc xạ vào bề mặt giác mạc. Giác mạc có hình dạng hai mặt lồi, đường
kính ngang trung bình khoảng 12,6; đường kính dọc khoảng 11,7mm, và
bán kính cong khoảng 6,7-9,4 mm. Bán kính cong trung bình là 7,8mm
[10], [11].
Trên thực tế, giác mạc là một bề mặt phi cầu, cong nhiều ở trung
tâm, và độ cong giảm dần ở ngoại vi. Cả 2 phần trung tâm và ngoại vi đều
có kích thước, hình dạng độ cong ở mỗi cá thể khác nhau. Phần trung tâm
có chức năng chính là khúc xạ tức là hội tụ ánh sáng vào hoàng điểm.
Phần ngoại vi là một cấu trúc cơ học nâng đỡ vùng quang học, nó chỉ có
chức năng khúc xạ khi đồng tử dãn, tuy nhiên sẽ cho hiện tượng hội tụ
ngoài hoàng điểm [10].

4

Hình 1.1. Tâm giác mạc và đỉnh giác mạc [12]
Giác mạc được chia thành 4 vùng đồng tâm cơ bản (hình 1.1). Vùng
A là vùng ngoại vi nhất và phần rìa giác mạc với chiều dày từ 700 -900
micron. Vùng B là phần ngoại vi rộng khoảng 2-3 mm và dày 670 micron.
Vùng C miêu rả vùng cạnh trung tâm có chiều rộng khoảng 2-3mm và dày
610 micron. Vùng D thể hiện vùng trung tâm có chiều rộng khoảng 3-4
mm và dày khoảng 500 – 550 micron. Vùng D rộng hơn đồng tử một chút
so với kích thước đồng tử. Vùng trung tâm C và D là 2 vùng mà phẫu
thuật bằng laser tác động đến để điều trị cận thị và loạn thị. Vùng D cũng
là vùng quang học trung tâm. Vùng B và C là hai vùng tương ứng mà
phẫu thuật laser tác động lên để chỉnh viễn thị [10], [13].


5

Hình 1.2. Phân chia giải phẫu liên quan đến khúc xạ giác mạc [10]
Giác mạc có 3 trục liên quan. Các trục này có vai trò trong việc chụp
bản đồ giác mạc tùy theo khi chụp dùng trục nào là trục tham chiếu.
Có 3 trục chính trên giác mạc là trục thị giác – một trục ảo nối giữa
vật và hố trung tâm (foveola); trục giải phẫu – một trục quay đối xứng, đi
qua đỉnh của giác mạc và không cần qua hố trung tâm; thứ ba là trục chụp
giác mạc bằng video bình thường (VK thường) – một số hệ thống bản đồ
giác mạc sử dụng những vòng sáng gọi là đĩa Placido để đo độ cong giác
mạc dựa theo hình dạng phản chiếu lại của các vòng này trên bề mặt giác
mạc. Những hệ thống này coi trung tâm của đĩa Placido như trục quay đối
xứng của giác mạc.

6

Hình 1.3: Các trục của giác mạc [14]
Ở vùng trung tâm, ta cần phân biệt tâm giác mạc (vertex) và đỉnh
giác mạc (corneal apex), tâm giác mạc là giao điểm của trục nhìn và bề
mặt giác mạc. Nó tương ứng với tâm điểm của ảnh của vòng tròn thứ nhất
trên bản đồ giác mạc (theo nguyên lý Placido). Còn đỉnh giác mạc được
định nghĩa là điểm ở vùng trung tâm có công suất trung bình mặt trước
giác mạc cao nhất. Ở giác mạc bất thường có thể không có đỉnh giác mạc.
Ngoài ra đối với bản đồ theo độ cao giác mạc, khái niệm “summit” là
điểm có độ cao mặt trước cao nhất so với mặt cầu chuẩn [14], [15].
Độ cong của giác mạc
Giác mạc có độ cong cao ở trung tâm và dẹt dần khi ra ngoại vi. Còn
gọi là dạng lồi (prolate), cấu tạo phi cầu của giác mạc này có tác dụng làm
giảm cầu sai, do đó tăng chất lượng hình ảnh của mắt. Thường bán kính
cong giác mạc ở vùng trung tâm nhỏ hơn vùng cạnh trung tâm 2mm, và
nhỏ hơn vùng ngoại vi 4 mm. (oblate) [15].


7

Hình 1.4. Hình dạng giác mạc theo trục
Bên phải: giác mạc dạng prolate giống như một phần của hình bầu
dục quay quanh trục dài. Giác mạc bình thường có dạng này. Bên trái:
giác mạc dạng oblate giống như một phần của hình bầu dục quay quanh
trục ngắn. Giác mạc dạng này thường gặp ở người sau khi mổ LASIK
[16].
Vùng trung tâm 4mm của giác mạc hay vùng trục nhìn của giác mạc
có bán kính cong khoảng 7,8mm. Bán kính cong của mặt sau giác mạc

khoảng 6,7mm. Những thay đổi của độ cong giác mạc có ảnh hưởng rất
lớn đế tình trạng khúc xạ của mắt. Ví dụ khi thay đổi 1mm bán kính cong
của giác mạc sẽ gây ra thay đổi 6 diop công suất khúc xạ [16].
1.1.2. Sinh lý khúc xạ giác mạc
Công suất trung bình mặt trước giác mạc là 48,83 D và mặt sau là
-5,88D, tức công suất của giác mạc khoảng 42,95, để đơn giản người ta
cho rằng công suất giác mạc là 42 – 44 D, khi công suất giác mạc nhỏ hơn
41D được gọi là giác mạc dẹt và khi giá trị này lớn hơn 46 được gọi là
giác mạc cong. Công suất giác mạc thay đổi theo tuổi rất ít. Giác mạc bình
thường ở người trưởng thành, kinh tuyến dọc thường dốc hơn kinh tuyến
ngang 0,5D, do đó ở tuổi này thường có dạng loạn thị thuận. Sự chênh
lệch này giảm dần theo tuổi, đến 70 tuổi thì công suất theo 2 kinh tuyến
bằng nhau [17].


8

Công suất giác mạc thực sự phụ thuộc vào bán kính cong mặt trước
và mặt sau giác mạc, độ dày giác mạc, và chỉ số khúc xạ của các bề mặt
phân cách (giao diện) khác nhau (lớp không khí - màng nước mắt, lớp
màng nước mắt - giác mạc, lớp giác mạc- thuỷ dịch) [16] .

Hình 1.5. Công suất từng phần của giác mạc
Giác mạc được coi là một thành phần quan trọng trong hệ thống
quang học của nhãn cầu, nó chiếm khoảng 2/3 công suất khúc xạ của nhãn
cầu. Công suất giác mạc khoảng 42-46, của thể thủy tinh khoảng 19,11
khi không điều tiết và 33,06 khi điều tiết tối đa. Tuy nhiên, người ta vẫn
chưa rõ mối liên quan giữa công suất giác mạc và độ khúc xạ của người
có tật khúc xạ một cách đầy đủ .
1.2. Tật khúc xạ

1.2.1. Định nghĩa


9

Tật khúc xạ là một thiếu sót quang học của mắt khiến cho các tia
sáng song song sau khi qua giác mạc và thuỷ tinh thể không tạo thành tiêu
điểm rõ nét trên võng mạc, khi mắt ở trạng thái không điều tiết .
1.2.2. Phân loại tật khúc xạ
Tật khúc xạ được xếp lại theo tật khúc xạ trục đối xứng (cận thị,
viễn thị), tật khúc xạ loạn thị, và lão thị. Tật khúc xạ được đo bằng diop
(D) và có thể là đơn thuần chỉ là dạng trục đối xứng hoặc có thể là hỗn
hợp ( cả cận thị hoặc viễn thị kết hợp với loạn thị - hay gặp nhất [18].
1.2.3.1. Cận thị
Là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn cầu.
Ở mắt cận thị không điều tiết, các tia sáng song song đi từ một vật ở xa
được hội tụ ở phía trước võng mạc.
1.2.3..2. Viễn thị
Mắt viễn thị ngược lại với mắt cận thị là mắt có trục nhãn cầu ngắn
hơn bình thường và khi đó hình ảnh của vật nằm ở phía sau của võng mạc
[19].
1.2.3.3. Loạn thị
Mắt loạn thị là mắt có các kinh tuyến khúc xạ không đều nhau, do
đó ảnh của một điểm qua hệ quang học này không phải là một điểm mà là
một đường thẳng .
1.3. Bản đồ giác mạc
Vì có một số lượng lớn các trường hợp bất thường về hình dạng giác
mạc có thể không được phát hiện bằng các phương pháp đo đạc truyền thống
như chụp giác mạc bằng ánh sáng (photokeratoscopy). Vì thế chụp lại giác
mạc bằng quay vivdeo sử dụng phương pháp vi tính hóa để thu lại thông tin

hình ảnh nhằm dựng lại hình ảnh bề mặt giác mạc qua quá trình số hóa để tạo
một bản đồ hình dạng giác mạc có ý nghĩa rất lớn với các nhà lâm sàng [10],
[20], [21]. Chụp bản đồ giác mạc vi tính là một bước tiến quan trọng của công


10

cụ chẩn đoán các bệnh của giác mạc nói riêng, đặc biệt có ý nghĩa áp dụng
trong phẫu thuật khúc xạ [4], [10], [22]. Rowsey ban đầu đã sử dụng hình ảnh
Placido để thu được hình ảnh bản đồ giác mạc [23]. Người đi đầu trong lĩnh
vực này tiến sỹ Stephen Klyce vào năm 1987 đã chuyển từ giá trị số hóa cung
cấp bởi một máy vi tính thành bản đồ mã hóa màu sắc độ cong giác mạc khác
nhau với những số đo ghi lại ở nhiều điểm trên giác mạc. Những bản đồ này
trở thành tiêu chuẩn thực hành vì tính thuận tiện của chúng trong việc thể hiện
thông tin về bản đồ giác mạc bằng video [20].
1.3.1. Khái niệm
Bản đồ giác mạc bao gồm những hình ảnh quy ước về màu sắc của
bề mặt giác mạc kèm theo những thông tin về các lát cắt ngang, các đặc
điểm vật lý và hình dạng của bề mặt trước hoặc sau giác mạc, giúp xác
định được sự đều đặn, sự đối xứng của bề mặt giác mạc [2].
1.3.2. Các hệ thống chụp bản đồ giác mạc
1.3.2.1. Chụp ảnh các đĩa Placido


11

Hình 1.6. Hệ thống đĩa Placido với các vòng khác nhau
Trong cách chụp này, các tia tới được chiếu từ đĩa Placido và các tia
phản xạ đi từ giác mạc; ảnh chụp được sẽ được phân tích. Phương pháp
này được sử dụng trong các máy như Nidek, OPD Scan, Tomey . Diện

tích giác mạc đo được càng lớn càng tốt, tuy nhiên, một đĩa Placido lớn
không thể lắp đặt ở thiết bị này. Nếu giác mạc là một hình cầu thì việc đo
lường sẽ trở nên dễ dàng hơn. Tuy nhiên, một giác mạc bình thường
không phải dạng hình cầu nên mục đích của chúng ta là đo độ lệch khỏi
hình cầu. Để làm được điều đó, dữ liệu phải khớp với những hình dạng
tính toán mẫu. Những hình mẫu này có thể là hình cầu hoặc hình e-lip với
giá trị độ lệch tâm e .


12

Hình 1.7. Hình ảnh chiếu vòng Placido
1.10a. Giác mạc bình thường. 1.10b. Giác mạc cong phía dưới
1.10c. Giác mạc không đều. 1.10d. Hình đĩa Placido
Một trong những lỗi lớn trong cách đo này là vị trí của các vòng có
được đặt thẳng với trung tâm giác mạc hay không. Một chút lệch tâm có
thể sẽ dẫn đến kết quả ảnh chụp hoàn toàn khác. Một giác mạc bình
thường với ảnh chụp bị lệch tâm có thể biểu hiện như một giác mạc chóp.
Đĩa Placido được tạo ra để ước lượng bán kính đường cong để có được
bản đồ chiều cao lý tưởng và vì vậy, các thiết bị hiện đại ngày nay đã cung
cấp thêm bản đồ chiều cao. Từ đó, ta có thể biết được bán kính đường
cong giác mạc ở một điểm bất kỳ, ví dụ 7,5 mm (tương đương 45,00 D).
Điều này nghĩa là giác mạc cong, hoặc là chỉ cong cục bộ, hay có thể một
vùng phẳng hơn trên một giác mạc cong ta đều có thể biết được dựa vào
bản đồ chiều cao. Tuy nhiên, bản đồ độ cao chỉ cho biết phần trung tâm
giác mạc cao hơn phần chu biên, nó trở nên hữu dụng sau khi ghép bề mặt
giác mạc với hình cầu hoặc hình oval khớp nhất. Từ đó, những nơi cao


13

hơn sẽ có màu ấm và những nơi thấp hơn sẽ có màu lạnh. Vì vậy, hình
dạng giác mạc của bệnh nhân sẽ được hiển thị [20], [24].
Hiện nay các máy đo bản đồ giác mạc hiện đại thường áp dụng
nguyên lý Sheimpflug. Đây là một nguyên lý được sử dụng trong chụp
ảnh và lần đầu tiên được miêu tả vào 1901 bởi Carpentier và sau đó được
đăng kí bản quyền bởi Theodor Scheimpflug. Trong kỹ thuật này, ba mặt
phẳng tưởng tượng – mặt phẳng phim, mặt phẳng thấu k ính và mặt
phẳng tiêu được sắp xếp không song saong. Thấu kính bị nghiêng dẫn đến
mặt phẳng thấu kính chắn mặt phẳng phim và và hội tụ vào một đường
thẳng giao nhau gọi là đường Scheimplug. Trên một camera điển hình,
mặt phẳng phim và thấu kinh song song với nhau và vì thế tương ứng với
mặt phẳng tiêu. Nguyên lý này giúp tăng độ sâu của tiêu điểm và độ sắc
nét của những điểm ảnh nằm ở những mặt phẳng khác nhau [25], [14],
[26].
Bản đồ giác mạc số hóa với camera Scheimpflug được công nhận là
một bước tiến của thiết đồ cắt ngang (phương pháp đá lát) trong việc đánh
giá bản đồ của giác mạc và bán phần trước [27]. Mặc dù việc chụp các
hình ảnh nằm ngang nhìn chung không có mục đích đặc biết, hệ thống có
một điểm quay chung cho mọi hình ảnh, làm cho việc thu hình ảnh chính
xác hơn. Ở dạng hoạt động thu nhận ảnh, điều chỉnh tối ưu sẽ đạt được
với phản xạ Purkinje đầu tiêng của giác mạc sử dụng cả tiền phòng và
camera Scheimpflug trước khi tự động bắt đầu đánh giá. Một camera
trước với độ phân giải cao ghi lại kích thước và hướng mở đồng tử như là
hướng dẫn để dựng lại hình ảnh 3 chiều. Phân tích hình ảnh Scheimpflug
3 chiều cung cấp dữ liệu từ bề mặt trước và sau giác mạc, mặt trước
mống mắt và thể thủy tinh. Hiện nay có nhiều máy đo khúc xạ giác mạc
được tích hợp công nghệ hình ảnh Scheimpflug như Pentacam (Oculus ,

14

Đức) Nidek (Gamagori, Japan), Topcon (Tokyo, Nhật Bản), Galilei
(Ziemer, Thụy Sỹ), TMS -5 (Tomey, Nhật), Orbscans (Bausch & LombHoa Kỳ)

Hình 1.8: Sơ đồ minh họa nguyên lý Scheimpflug
1.3.2.2. Phương pháp cắt khe (scanning slit)
Thứ hai là sử dụng khe quét như ở máy Orbscan, Pentacam và
Galilei. Nguyên lý này dễ dàng cho thấy lát cắt giác mạc. Trong hình
ảnh khe quét, dữ liệu mặt trước và sau giác mạc được cung cấp đầy đủ.
Để loại bỏ sự biến dạng bởi các góc tới khác nhau, hệ thống chỉnh
Scheimpflug được đưa vào sử dụng.
Từ các khe ảnh, hình dạng mặt trước và sau giác mạc được tính toán.
Từ đó, việc đo độ dày giác mạc gián tiếp được tạo ra. Kết quả hiện ra dưới
dạng bản đồ màu, bao gồm dữ liệu độ dày giác mạc.
Ưu điểm của thiết bị này là khả năng hiển thị dữ liệu chiều cao ở cả
mặt trước và sau giác mạc. Ở máy Pentacam, khe xoay được dùng và cho


15

ảnh của cả giác mạc và tiền phòng. Với phần mềm có sẵn, tiền phòng và
giác mạc sẽ được miêu tả chi tiết bởi thuật ngữ Zernike. Kết hợp với đo
quang sai, hệ quang học của mắt được miêu tả hoàn thiện và chi tiết [17],
[28].
1.3.2.3. Máy chụp bản đồ giác mạc TOMEY TMS – 5
Hiện nay máy chụp bản đồ giác mạc được sử dụng tại bệnh viện Mắt
Hà Nội 2 là máy TOMEY TMS – 5. Máy được sử dụng phương pháp
chụp các đĩa Placido kết hợp với nguyên lý Scheimpflug. Máy chụp bản
đồ giác mạc tích hợp với chụp khúc xạ và đánh giá tiền phòng kèm theo

tính thể thủy tinh. Máy có ưu điểm rất lớn với khả năng phân tích cả mặt
trước và sau của giác mạc. Hình ảnh Scheimpflug không cần buồng tối.
Thời gian chụp ảnh rất ngắn khoảng 0,5 giây và dễ sử dụng. Ngoài ra
máy có khả năng lưu giữ thông tin nhờ bộ nhớ tích hợp và giúp theo dõi
bệnh nhân qua các lần thăm khám .
1.3.3. Thang quy ước màu trên bản đồ giác mạc
1.3.3.1. Độ cong giác mạc
Người ta tìm cách biểu diễn độ cong của giác mạc tương tự như
bản đồ địa lý. Ở vùng có độ cong nhiều được quy ước là các “màu nóng”
ví dụ như màu đỏ, màu nâu. Vùng có độ cong thấp được quy ước bằng
“màu lạnh”: như màu xanh dương, và màu xanh lục. Ban đầu người ta
thường sử dụng hai loại thang màu (scale): thang tuyệt đối (absolute
scale) và thang bình thường hóa (normalized scale), sau này có thêm
thang màu chuẩn hóa (standardized scale) [14]. Thang tuyệt đối mỗi màu
thay thế cho quãng 1,5 D trong khoảng 35– 50 D. Ở ngoài khoảng 35 –50
D, thì mỗi màu cách nhau 5 D. Trước đây, thang tuyệt đối thường dùng
trong những thăm dò thường quy ví dụ như đánh giá trước mổ. Nhưng đối
với các bệnh nhân có giác mạc hình chóp, sau ghép giác mạc xuyên, và


16

sau phẫu thuật khúc xạ, có thể một số vùng có độ cong < 35 D hoặc >
50D, tác dụng thang màu tuyệt đối này lại bị hạn chế. Hình 1.11, cho thấy
thang màu tuyệt đối ở một giác mạc bình thường (có kiểu tròn)

Hình 1.9. Thang màu tuyệt đối
Thang bình thường hoá được mô tả trong hình 1.12: Khoảng biến
thiên công suất giác mạc được chia làm 11 màu đều nhau. Do đó mỗi một
cá thể khác nhau có một thang riêng biệt. Vì vậy cùng một màu có thể

biểu hiện độ cong khác nhau ở 2 giác mạc khác nhau [17].

Hình 1.10. Thang màu bình thường hóa
Thang màu chuẩn hóa (thang Wilson) hình 1.20: mỗi màu thay thế
cho khoảng cách 1,5 D trong khoảng 28 – 65,5 D. Thang này đã được


17

chứng minh là có khả năng kết hợp tốt giữa độ nhạy trong việc phát hiện
các bệnh lý giác mạc và khoảng biến thiên về độ cong của các giác mạc
bình thương, bệnh lý cũng như các biến đổi giác mạc do phẫu thuật [8].
Hiện nay thang màu chuẩn hóa là được dùng nhiều nhất

Hình 1.11. Thang màu chuẩn hóa
1.3.3.2. Độ cao
Tatsuro Tanabe và cộng sự (2002) đã nghiên cứu sử dụng máy
ORBSCAN II để dánh giá độ cao mặt trước và sau của giác mạc trong 2
nhóm bệnh nhân: giác mạc bình thường và giác mạc hình chóp, với từng
loại thang màu 2. 5, 10 và 20 µm. Sau đó tác giả cho rằng thang màu 10
và 20 µm đủ để đo độ cao của mặt trước và sau giác mạc [29].
Tuy nhiên trước đó, Naufal và Hess (1997) đã phân loại độ cao của
giác mạc bình thường dựa trên thang màu 5 µm với máy đo lưới quét
PAR-CTS. Và để có độ nhạy cao, máy ORBSCAN II sử dụng thang màu
5 µm để đo độ cao mặt trước và mặt sau coi như là một thang màu chuẩn
[30]. (Hình 1.13)