nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến thường gặp
và chiếm khoảng 1% [34]. Theo các tác giả Mỹ, có 4% các phẫu thuật sản phụ
khoa gây tổn thương niệu quản. Theo Salomons là 2% và theo Tostain (1996)
tỷ lệ này là 2,5% [62].
Trong những năm gần đây, chỉ định mổ sản phụ khoa ngày càng rộng rãi
và được áp dụng ở tất cả các tuyến bệnh viện. Chớnh vì vậy, các tai biến tiết
niệu do mổ sản phụ khoa có xu hướng tăng lên và ngày càng phức tạp.
Hiện nay, phẫu thuật nội soi áp dụng trong sản phụ khoa như mổ nội
soi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ đã và đang
được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ thuật của phẫu
thuật viên ở các tuyến cơ sở chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tai
biến và tổn thương gặp phải trên đường tiết niệu. Theo Phạm Việt Thanh, tỉ lệ
tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong mổ phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ
năm 2006 tăng gấp gần 4 lần (2,5‰) so với năm 2005 (0,7 ‰) [22].
Kết quả điều trị các tai biến tiết niệu phụ thuộc rất nhiều vào thời gian
phát hiện sớm tai biến. Việc chọn thời điểm cũng như các phương pháp phẫu
thuật thích hợp sẽ đem lại kết quả điều trị tốt, nhất là chẩn đoán được và xử trí
ngay trong mổ. Những trường hợp không được chẩn đoán sớm có thể gây ra
viờm phỳc mạc nước tiểu, xa hơn là các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ,
cuối cùng dẫn đến thận mất chức năng.
Tỷ lệ chẩn đoán sớm tai biến tiết niệu trong và ngay sau phẫu thuật lại
rất thấp. Theo Bennani [59] và Neuman [47] thì ngoài những trường hợp thiểu
niệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các tổn thương còn lại đều
chẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm. Theo Lê
Ngọc Từ trong giai đoạn 1996 - 2001, tất cả 22 bệnh nhân tổn thương niệu quản
do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm lại niệu quản vào bàng
1
quang tại Bệnh viện Việt Đức đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn với biểu
hiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm [30].
Tại Việt nam, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về từng tai biến tiết niệu sau

mổ sản phụ khoa nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu tất cả các tai biến tiết
niệu có thể gặp sau mổ sản phụ khoa trong giai đoạn hiện nay để giúp cho
phẫu thuật viên sản khoa ở các tuyến điều trị có cái nhìn tổng quát, góp phần
phòng, hạn chế các tai biến khi mổ và bước đầu có thể xử trí các tai biến sớm.
Xuất phát từ tình hình thực tế nêu trên, để góp phần giúp chẩn đoán sớm,
nâng cao kết quả điều trị và phòng tránh các tai biến tiết niệu trong phẫu thuật sản
phụ khoa chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết
quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa tại bệnh
viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm chẩn đoán các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ
khoa.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ
sản phụ khoa.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu niệu quản [5], [28], [16].
1.1.1. Hình thể chung
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài
khoảng 25 - 28 cm. Đường kính ngoài của NQ khoảng 4 - 5 mm, trong lòng
rộng 2 - 3 mm. NQ nằm sau phúc mạc, ép vào thành bụng sau và đi thẳng
xuống eo trên, sau khi bắt chéo động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi
chếch ra trước để đổ vào bàng quang. NQ có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp
NQ bể thận, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản qua thành
bàng quang và cuối cùng là lỗ NQ.
1.1.2. Liên quan của niệu quản. NQ được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn thắt lưng: Dài 9 -11 cm nằm trước cơ thắt lưng chậu và nhánh
thần kinh sinh dục đùi của đám rối thắt lưng. Phớa trong bên trái là động
mạch chủ bụng, bên phải là tĩnh mạch chủ dưới. NQ nằm sau phúc mạc và
cùng đi song song xuống hố chậu với tĩnh mạch sinh dục. Qua phúc mạc NQ

liên quan với đại tràng ở phía trước.
- Đoạn chậu: Dài 3 - 4 cm, ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc, bên
phải bắt chéo động mạch chậu ngoài. Đoạn này NQ nằm ngay dưới phúc mạc.
- Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông. Ở
nam, NQ chạy vào nằm trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt
chéo phía sau ống dẫn tinh. Ở nữ, sau khi rời thành bên chậu hông NQ đi vào
đáy dây chằng rộng và đi dưới dây chằng tròn. Khi qua phần giữa dây chằng
rộng niệu quản đi từ trong ra, từ trên xuống bắt chéo sau động mạch tử cung
và tới gần thành bên âm đạo NQ sẽ bắt chéo dưới động mạch cổ tử cung
(vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo 12mm. Trước khi đi vào phía
3
dưới bàng quang thì NQ nằm gần hơn với thành trước âm đạo. Đây là vùng
niệu quản rất dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật sản phụ khoa. Từ mặt bên
âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo và sau bàng quang [33], [35].
- Đoạn thành bàng quang dài 1 - 1,5 cm, NQ chạy vào bàng quang theo
hướng chếch xuống dưới vào trong.
Hình 1.1. Liên quan của niệu quản (trích dẫn từ [21])
Niệu quản có liờn quan giải phẫu gần với các cơ quan lân cận nên rất dễ
bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung.
1.1.3. Cấu tạo niệu quản gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm
mạc và lớp niêm mạc.
- Lớp thanh mạc: Là một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc
và một lưới sợi chun khá phong phú. Có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau
trong lớp này.
4
- Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ trơn, ở trong là cơ dọc, ở ngoài là cơ vòng. Hai
lớp cơ này không được phân biệt rõ rệt mà chúng thường hoà lẫn với nhau
thành 1 lớp cơ duy nhất chạy theo hướng dọc hơn là hướng vòng và tạo nên
hình ảnh chạy theo hình xoắn ốc.
- Lớp niêm mạc: Là biểu mụ lỏt tầng, các tế bào biểu mụ cú sự biệt hoá

của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp.

Hình 1.2. Cấu tạo niệu quản
1.1.4. Mạch máu và thần kinh của niệu quản.

Hình 1.3. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản
5
Đám rối
mạch máu
Lớp áo vỏ
Lớp cơ ngoài
Lớp cơ trong
1.1.4.1. Động mạch: NQ được cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau gồm 5
động mạch nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch [11], [33], [35].
- 1/3 trên niệu quản được cấp máu bởi nhánh xuất phát từ động mạch chủ
bụng, động mạch thận hoặc động mạch tuyến thượng thận.
- 1/3 giữa niệu quản được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch chủ
bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc động mạch sinh dục.
- 1/3 dưới NQ được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch bàng quang
trên và dưới, động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch
thượng vị dưới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa hoặc từ
động mạch thẹn trong.
Các động mạch chia nhánh và tạo thành cỏc vũng nối dày đặc quanh
niệu quản cỏch thõn NQ từ 5 - 21mm. Cỏc vũng nối chia thành 3 vựng: Vũng
nối ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu quản [15].
1.1.4.2. Tĩnh mạch.
Các tĩnh mạch cũng phong phú như động mạch và đi từ NQ đổ về tĩnh
mạch quanh bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.
1.1.4.3. Bạch huyết.
1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch chậu gốc và hạ vị,

1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang. Sự phong phú về hệ bạch mạch
cũng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn từ các tạng lân cận vào NQ.
1.1.4.4. Thần kinh. NQ được chi phối bởi những nhánh của thần kinh
thận, dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và
đám rối âm đạo. NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằm
trong vùng tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp nhu động từ đài
bể thận xuống niệu quản và bàng quang [5], [12].
1.2. Sinh lý học của niệu quản [12].
* Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để
thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
6
* Trước đõy có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống
NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H
2
O. Ngày nay, các
nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau
khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận niệu quản
đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn
lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ như
thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.
* Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng
quang. Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên
thận. Áp lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khỏ rừ từ 20 - 30 cm
H
2
O ở đoạn chậu hông.
* Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là
nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt
động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số
co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần khi di chuyển từ đài bể thận

xuống NQ nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyờn. Riờng thể tích giọt
nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt nước tiểu cũng
sẽ tăng lên và như vậy mỗi nhu động co bóp sẽ cú thờm một lượng nước tiểu
trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng
hơn nhưng vẫn cách nhau và giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự
hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay
rỗng cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
1.3. Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thương [8], [9], [42].
* Tổn thương NQ gây nên ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực làm
đài thận giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại. Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm
theo, nhu mô thận sẽ bị phá huỷ và xơ hoá nhanh hơn.
* Hinman (1934) đã nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự ảnh
hưởng tới chức năng thận trờn chú thực nghiệm. Sau khi thắt NQ một bên 2
7
tuần thì tiến hành phục hồi lưu thông NQ, thắt và cắt thận bên đối diện, đánh
giá chức năng thận bên thắt NQ thấy phục hồi gần như bình thường.
Sau thắt NQ 3 tuần cũng tiến hành như vậy thì thấy thận phục hồi 50%
chức năng. Sau 4 tuần cũng cắt thận đối diện thì chó chết. Thận ứ nước do tắc
hẹp NQ kéo dài 3 đến 4 tuần con vật vẫn sống nhờ thận đối diện bình thường.
Ở người, khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQ
chưa được xác định rõ ràng. Theo Gillen Watter (1978) cho thấy, sau 69 ngày
NQ bít tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50%. Cùng tỉ lệ này theo
Phabwala và Palimutter (1982) là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy (1967) là 100 ngày.
Tuy nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn [8].
* Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vào
chức năng của thận bên kia. Theo Hinman (1934) và Gillen Watter (1978) cho
thấy khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên kia mất hoặc suy giảm
chức năng.
1.4. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản
trong phẫu thuật.

1.4.1. Yếu tố nguy cơ.
1.4.1.1. Tác nhân trực tiếp [35], [46], [47].
Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật như
niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt rời hay
mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện. Các tổn thương
này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu,
phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi.
- Phẫu thuật sản phụ khoa:
+ Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫu
trường nhiều dịch và mỏu khú quan sát, niệu quản có thể bị khâu thắt khi
khâu cầm máu hai mép đường rạch, ở vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung
và thành âm đạo.
8
+ Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm ở phần đáy dây chằng rộng,
đi dưới dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cựng cỏc thành phần này ở thì giải
phóng khối u.
+ Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dưới động mạch tử
cung và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung. Ở đoạn NQ nằm giữa
bàng quang và âm đạo, NQ nằm rất gần thành trước âm đạo và dễ bị tổn
thương khi phẫu tích cổ tử cung.
Do đặc điểm liên quan về giải phẫu NQ cũng dễ bị tổn thương trong các
phẫu thuật nội soi, đặc biệt là cắt tử cung nội soi.
1.4.1.2. Tác nhân gián tiếp [11], [47].
Về cấu tạo NQ được bọc bởi lớp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dưỡng
tạo thành cỏc vũng nối quanh niệu quản. Theo Willis, trong phẫu thuật không
nên bộc lộ quá dài niệu quản sẽ làm mất cỏc vũng nối mạch máu cung cấp
cho niệu quản. Chỉ cần bóc trần niệu quản trên 2cm cũng có thể làm hẹp niệu
quản sau mổ tới 30% trường hợp [58].
Ở đoạn 1/3 dưới, NQ sau khi rời thành bên chậu hông đi vào đáy dây
chằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định. Những động tác làm

niệu quản bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớp
thanh mạc và các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ra
tổn thương thứ phát. Thường gặp tổn thương dạng chít hẹp NQ, rò NQ.
Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực
(Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thương lớp thanh
mạc và cỏc vũng mạch quanh niệu quản. Theo Vũ Văn Kiên [11], ở vùng này
không nên đốt điện để cầm máu mà nờn dựng phương pháp khác.
1.4.2. Biện pháp phòng ngừa.
Đặt ống thông niệu quản dự phòng: Đối với các phẫu thuật cắt tử cung
nội soi cần đặt ống thông niệu quản trước qua soi bàng quang [33], [36], [63].
Dự phòng trong mổ: Trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu
cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản. Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt
9
điện cầm máu nhiều gần niệu quản. Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra và đặt
lại niệu quản tránh bị gập góc [40].
1.5. Giải phẫu bàng quang [17].
1.5.1. Hình thể chung.
1.5.1.1. Bàng quang khi rỗng:
- Đỉnh bàng quang (BQ) : Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp
mu. Từ đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn (urachus) chạy
sát mặt sau thành bụng trước và treo BQ vào rốn. Nếp phúc mạc do dây chằng
đội lên gọi là nếp rốn giữa.
- Đáy bàng quang: Là phần đối lập với đỉnh, song không phải là phần
thấp nhất mà là mặt dưới BQ, hình tam giác hướng ra sau và xuống dưới. Ở
nữ, đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo.
- Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của BQ. Cổ
BQ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3 - 4 cm. Cổ có thủng một lỗ là lỗ trong
niệu đạo, vị trí của nó có thể thay đổi. Ở nữ giới, cổ BQ nằm trên mạc chậu
bao quanh phần trên niệu đạo.
- Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh

BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai
chỗ đổ vào của NQ. Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ tới gần bờ sau
mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung và tạo nên một ổ lõm
hay túi cùng BQ tử cung. Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ được
ngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi một mô xơ liên kết nhão.
- Các mặt dưới bên của bàng quang:
+ Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu bởi một khoang mu trước
BQ ( khoang Retzius). Ngoài ra cũn cú một màng mỏng ụm sỏt phía trước BQ
và dây chằng rốn giữa căng giữa các dây chằng rốn trong và đi từ rốn đến dây
chằng mu BQ (mạc rốn trước BQ).
+ Ở hai bên xa hơn về phía sau: Các mặt dưới bên BQ được ngăn cách
với cơ nõng hậu môn và cơ bịt trong bởi mạc hoành chậu trên.
1.5.1.2. Bàng quang khi đầy:
10
Các cơ tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng. Phúc mạc của thành bụng
trước bị đẩy lên theo. Phần trước các mặt dưới bên trở thành mặt trước BQ
không có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trước, lên tới độ cao nhất
định ở trên khớp mu. Khi BQ căng mức độ trung bình, nó sẽ vượt trên khớp
mu khoảng 5cm. Khi quá căng BQ có thể lên trên rốn.
1.5.2. Liờn quan của bàng quang và các dõy chằng của bàng quang.
1.5.2.1. Liên quan của bàng quang [6]
- Phía trước với khớp mu.
- Phớa trờn BQ được phúc mạc bao bọc, các quai ruột non và đại tràng
xích ma nằm đè lên BQ. Ở nữ giới, thân tử cung tựa lên mặt sau trên BQ.
- Phía sau ở nữ liên quan với âm đạo và phần tử cung trên âm đạo.
- Phía ngoài liên quan với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong.
Vách BQ - ÂĐ rộng khoảng 3cm là nơi hay bị tổn thương do các tai biến
trong can thiệp về sản phụ khoa gõy rũ BQ - ÂĐ. Ở phía bên một đoạn NQ dài
1,5-2cm đi giữa BQ và ÂĐ trước khi xuyên vào thành BQ nhưng không nằm
trong vách BQ - ÂĐ. Vì vậy trong phẫu thuật, người ta có thể phẫu tích vào

tam giác BQ và đoạn cuối NQ bằng đường qua ÂĐ. Chính điều này đã lý giải
được nguyên nhân gõy rũ BQ - ÂĐ hay rò NQ - ÂĐ khi phẫu thuật vùng này.
1.5.2.2. Các dây chằng của bàng quang.
- Ở hai bên, BQ được nối với cung gân mạc chậu bởi mô liên kết cô đặc
gọi là các dây chằng bên BQ.
- Ở phía trước, cung cùng mu tạo nên hai dải dầy ở sát hai bên đường
giữa gọi là dây chằng mu BQ.
- Đỉnh BQ được treo vào rốn bởi di tích của ống niệu rốn và tạo nên dây
chằng rốn giữa.
- Các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch trước BQ hướng về phía sau từ
hai bờ bờn đỏy BQ đổ vào tĩnh mạch chậu trong và cũng được bao quanh bởi
một dải xơ liên kết goi là dây chằng sau BQ.
11
1.5.3. Cấu tạo của bàng quang.
- Áo thanh mạc: Là phúc mạc bao phủ đã mô tả trên, dưới đó có một tấm
dưới thanh mạc.
- Áo cơ: Tạo nên cơ thỏo đỏi của BQ (gồm 3 lớp tế bào cơ trơn), có 2
lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa. Cũng như ở niệu quản, các
thớ cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 lớp.
- Áo niêm mạc: Màu hồng tái, liên tiếp với niêm mạc niệu quản, ở dưới
liên tiếp với niêm mạc niệu đạo. Cấu trúc lỏng lẻo làm cho niêm mạc có nếp
nhăn khi BQ rỗng. Riờng vựng tam giác BQ, niêm mạc dính chặt vào áo cơ
nên nhẵn phẳng, không nhăn. Bàng quang là một túi cơ niêm mạc để giữ nước
tiểu giữa các lần đái và là một cơ quan ở trước nhất của hõm tiểu khung, nằm
trong khoang tiểu khung dưới phúc mạc.
1.5.4. Động mạch và thần kinh bàng quang.
1.5.4.1. Động mạch bàng quang: Gồm 2 nguồn động mạch chính:
- Động mạch BQ trên: Là những nhánh tách ra từ đoạn thông của động
mạch rốn.
- Động mạch BQ dưới: Tách ra từ thân trước của động mạch chậu trong

phõn nhánh cho đáy BQ và NQ. Ở nữ, nó tách ra từ thân chung với động
mạch tử cung, hiếm khi tách trực tiếp từ động mạch tử cung mà thường từ
động mạch âm đạo tạo nên động mạch BQ âm đạo.
Ngoài ra BQ còn nhận một số nhánh nhỏ tách ra từ động mạch bịt,
động mạch thẹn trong, động mạch trực tràng giữa.
1.5.4.2. Thần kinh bàng quang.
Đám rối thần kinh BQ tiếp tục phần trước của đám rối hạ vị dưới và
chứa đựng các sợi sau hạnh giao cảm lẫn các sợi trước hạnh đối giao cảm.
Các sợi đối giao cảm này là những nhánh của các dây thần kinh tạng chậu
xuất phát từ các dây thần kinh cùng II, III, IV. Các sợi giao cảm đi tới từ các
dây thần kinh ngực XI, XII và thắt lưng I, II. Chi phối thần kinh đối giao cảm
12
cho BQ có tác dụng gây phản xạ thỏo đỏi, làm co các cơ của BQ. Chi phối
thần kinh giao cảm cho BQ đi tới cơ nằm ở tam giác BQ và các mạch máu.
1.6. Sinh lý học bàng quang [13].
1.6.1. Chức năng bàng quang.
Chức năng chính của BQ là chứa đựng nước tiểu bài tiết từ thận qua
NQ xuống và sau đó thải nước tiểu qua niệu đạo ra ngoài. Hoạt động nhịp
nhàng này do tác động của thần kinh và hệ thống cấu tạo đặc biệt của cơ BQ
tạo nên sự thay đổi áp lực của BQ và niệu đạo với 2 tính chất đặc biệt là sinh
cơ học (biomộcanique) đàn hồi và tính chất co bóp của lớp cơ.
1.6.1.1. Tính chất cơ học của bàng quang.
Giai đoạn BQ đầy dần nước tiểu, BQ có khả năng đàn hồi, giãn dần và
tăng thể tích để tích dần nước tiểu là do thành BQ có cấu trúc đặc biệt từ lớp
liên bào nội mạc, lớp cơ và đặc biệt cấu trúc collagen của tổ chức liên kết của
lớp cơ BQ. Ngoài chất collagen chiếm khoảng 50% thành phần của thành BQ,
còn lại 50% là các lớp cơ BQ đảm nhận chức năng co bóp của BQ.
1.6.1.2. Tính chất co bóp của cơ bàng quang.
Giai đoạn đi tiểu, BQ chứa nước tiểu tăng dần đến mức độ nào đó cần
có một sự co bóp chủ động với một áp lực thắng được áp lực xung quanh để

tống nước tiểu ra ngoài theo đường niệu đạo và đưa dung tích BQ chở về 0.
Sự co bóp này nhờ vào hệ thống cơ BQ, chủ yếu là lớp cơ trơn.
1.6.2. Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện.
BQ căng đầy nước tiểu đến một mức độ nào đó (độ mót tiểu) thì cơ BQ
sẽ co bóp để tống nước tiểu ra ngoài. Bình thường khi BQ có dung tích tới
350ml (áp lực BQ khoảng 10mmHg) thì con người bắt đầu mót tiểu. Khi BQ
có dung tích tới 400ml thì có cảm giác rất muốn đi tiểu và khi tới 600ml thì
có cảm giác đau tức không chịu được. Sự tiểu tiện bắt đầu bằng hiện tượng co
bóp của cơ BQ. Thoạt đầu lớp cơ ở nền đáy chậu giãn, kéo theo lớp cơ thắt
của niệu đạo giãn, cổ BQ hé mở và một giọt nước tiểu rơi xuống, kích thích
13
vùng tam giác co bóp kéo theo lớp thớ cơ tiếp nối NQ - BQ làm cho hai lỗ
NQ đóng lại, ngăn cản không cho nước tiểu trào ngược lại NQ. Trong khi đó,
áp lực BQ tăng dần làm mở rộng cổ BQ. Vì lớp cơ dọc của BQ đi xuống tận
niệu đạo nên sự co bóp vùng tam giác làm cơ thắt trong ở cổ BQ mở. Khi BQ
hết nước tiểu, cơ BQ giãn, cổ BQ đóng lại, trương lực cơ tầng sinh môn trở lại
bình thường, lớp cơ vùng tam giác trở lại bình thường và hai lỗ NQ mở ra
bình thường. Cơ thắt ngoài BQ tự động đóng, tiếp theo cổ BQ đóng lại kết
thúc một quá trình tiểu tiện.
1.7. Nguyên nhân, cơ chế và các biện pháp phòng ngừa tổn thương BQ
trong phẫu thuật sản phụ khoa.
1.7.1. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương BQ trong phẫu thuật sản phụ khoa.
Sự thông nhau giữa hai đường tiết niệu và sinh dục mà cụ thể là giữa
BQ và âm đạo có thể do nhiều nguyên nhân gây ra.
- Chấn thương sản khoa là hay gặp nhất, áp lực kéo dài của đầu thai nhi
từ sau xương mu trong đẻ khó tạo ra thiếu máu cục bộ, dẫn đến hoại tử của
cấu trúc xen giữa đầu và BQ.
- Tai biến thường gặp nữa là hậu quả của phẫu thuật sản, phụ khoa như
mổ đẻ, cắt tử cung đường bụng hoặc đường âm đạo. Đây là nguyên nhân phổ
biến gõy rũ BQ - ÂĐ. Thưũng phẫu thuật viên không phát hiện được tổn

thương trong cuộc mổ mà chỉ sau 5 - 7 ngày nước tiểu rỉ qua âm đạo mới biết
được là có biến chứng. Trong cơ chế bệnh sinh của rò BQ - ÂĐ dù bất kỳ
nguyên nhân gì cũng gần như theo một tuần tự: Tổn thương gây thiếu máu
cục bộ dẫn đến hoại tử và tạo lỗ rò, sau đó là quá trình xơ hoá tại chỗ và viêm
nhiễm [19].
1.7.2. Các biện pháp phòng ngừa.
Do hậu quả nặng nề cũng như việc điều trị rò BQ - ÂĐ gặp nhiều khó
khăn về kỹ thuật và tốn kém nờn cỏc nhà sản phụ khoa rất quan tâm nghiên
14
cứu nhằm tìm ra các biện pháp hữu hiệu để làm giảm các tai biến, biến chứng
do đẻ đường dưới cũng như trong phẫu thuật sản phụ khoa gõy rũ BQ - ÂĐ:
- Tiên lượng trước các cuộc đẻ khó do không cân xứng giữa khung
chậu và đầu thai nhi, khung chậu méo lệch, âm hộ hẹp, tầng sinh môn rắn ở
người con so lớn tuổi, ngôi thai bất thường, rau tiền đạo
- Mổ rộng chỉ định mổ lấy thai ở những đối tượng nguy cơ cao.
- Nghiên cứu hoàn thiện các phương pháp phẫu thuật, nhất là các phẫu
thuật vùng tiểu khung để làm giảm các tai biến tiết niệu.
Theo tổng kết của Đinh Văn Thắng và Đỗ Trọng Hiếu, khi phẫu thuật
về sản phụ khoa cần lưu ý:
- Đối với những trường hợp có tiền sử mổ đẻ cũ nếu BQ bị treo cao
dính vào mặt trước tử cung thì phải búc tỏch đẩy BQ xuống trước khi mở
ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai.
- Tách rời BQ ra khởi tử cung và cổ tử cung trước khi cắt bỏ tử cung.
- Kiểm soát được 2 niệu quản trong khi cắt tử cung, nhất là khi kẹp, cắt,
buộc các mạnh máu ở thân và cổ tử cung. Khi khõu phỳc mạc thành sau phải cẩn
thận không được chọc mũi kim qua hay khâu vào niệu quản.
- Trong mổ sản phụ khoa, phải đặt sonde niệu đạo vào BQ để dẫn lưu
hết nước tiểu làm BQ xẹp.
1.8. Chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.
1.8.1. Chẩn đoán.

1.8.1.1. Ngay trong khi phẫu thuật.
Luôn đề phòng tổn thương niệu quản trong các phẫu thuật ở tiểu khung.
Kiểm tra lại NQ từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống sát tận bàng quang
chú ý chỗ bắt chéo động mạch tử cung. Kiểm tra cả 2 bên.
- Buộc, thắt phải NQ: Nhu động NQ tăng và bắt đầu căng ứ nước tiểu.
- Cắt đứt niệu quản một phần hay hoàn toàn:
+ Tràn nước tiểu vùng mổ có thể lẫn với máu chảy trong mổ, máu ứ
đọng, dịch tiết. Sau khi hút hết dịch, cầm máu tốt sẽ thấy rõ nước tiểu trào ra.
+ Tìm niệu quản để phát hiện và đánh giá thương tổn.
15
- Trường hợp nghi ngờ, dùng chất chỉ thị màu (xanh methylen) hoặc dịch
bơm vào lòng niệu quản để thăm dò. Có thể thấy NQ căng phồng do bị khâu
thắt ở dưới hoặc thấy thoát thuốc từ vị trí NQ bị tổn thương. Có thể mở một lỗ
nhỏ vào NQ, dùng ống thông nhỏ thăm dò sự lưu thông và toàn vẹn của NQ.
- Tổn thương bàng quang trong mổ: Phát hiện thấy rách BQ, nước tiểu
chảy ra ngoài. Nếu nghi ngờ bơm nước hoặc chất chỉ thị màu vào BQ qua
sonde niệu đạo thấy nước hay chất chỉ thị màu chảy ra qua chỗ rách.
1.8.1.2. Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu).
- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: Khi bệnh nhân đái số lượng nước tiểu
ít hơn 200ml/24giờ là vô niệu và dưới 400ml/24giờ là thiểu niệu. Thiểu niệu, vô
niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản sau mổ thường
gặp ở bệnh nhân bị tổn thương niệu quản 1 bên và thận bên đối diện chức
năng suy giảm hoặc khi tổn thương cả 2 bên niệu quản.
- Bệnh cảnh lâm sàng viờm phỳc mạc do nước tiểu: Sốt, bụng chướng,
đau, cảm ứng phúc mạc. Các dấu hiệu viờm phỳc mạc nước tiểu thường biểu
hiện muộn sau 6 - 12giờ mới rõ ràng.
- Chảy nước tiểu qua ống dẫn lưu và xét nghiệm thấy urờ, creatinin cao.
- Siờu õm có thể thấy hình ảnh ứ đọng của NQ giãn hoặc dịch tự do ổ
bụng trong viờm phỳc mạc do nước tiểu hoặc tràn nước tiểu sau phúc mạc.
- Xột nghiệm: urờ mỏu tăng, creatinin máu tăng cao.

- Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 -
20ml tiêm tĩnh mạch. Theo dõi phụt chất màu hay không phụt chất màu để
xác định bên niệu quản bị buộc thắt hoặc chất màu tràn ra qua ống dẫn lưu.
1.8.1.3. Chẩn đoán muộn sau mổ (sau 24 giờ).
a) Triệu chứng lâm sàng.
* Sốt cao 38 - 39
0
C kèm theo rét run, sốt kéo dài điều trị kháng sinh không
kết quả. Sốt biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn, đôi khi cú đỏi đục kèm theo.
* Đau thắt lưng: Thường gặp ở những bệnh nhân tổn thương chít tắc và
hẹp niệu quản làm tăng nhu động. Bệnh nhân thấy đau tức vùng mạng sườn
thắt lưng, đau âm ỉ và tăng khi có sốt kèm theo, ít khi đau dữ dội như cơn đau
16
do sỏi đường tiết niệu. Đau là triệu chứng thường gặp nhất, là dấu hiệu gợi ý
để chẩn đoán tổn thương NQ sau các phẫu thuật, nhất là ở vùng tiểu khung.
* Rò nước tiểu qua vết mổ, rò nước tiểu ra da hoặc rò qua chân ống dẫn
lưu. Rò nước tiểu thường cú viờm nhiễm kèm theo, gây xơ dính tổ chức rất
khó khăn khi mổ lại. Rò có thể xuất hiện sớm sau mổ, cũng có khi rò từ khối
tụ nước tiểu ở giai đoạn muộn. Trường hợp NQ bị cắt đứt khi phẫu thuật qua
phúc mạc có thể gặp rò nước tiểu vào ổ bụng gõy viờm phỳc mạc.
* Thận to: Gặp trong những trường hợp tổn thương gõy bớt tắc niệu
quản do chít hẹp hoặc buộc thắt. Thận to là dấu hiệu của hội chứng ứ trệ
đường niệu. Niệu quản bị hẹp, thắt gây ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực
làm đài bể thận giãn, nhu mô thận giãn mỏng, thận tăng kích thước.
- Thận to có thể phát hiện khi thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chạm thận
rõ, ở giai đoạn muộn có trường hợp thận rất to nổi gồ lên ở vùng hố thận hoặc
bệnh nhân tự sờ thấy khối ở mạng sườn, đau tức.
* Rỉ nước tiểu qua âm đạo: Gặp ở bệnh nhân rò NQ - ÂĐ hoặc rò BQ -
ÂĐ, cũng có thể từ 1 niệu quản lạc chỗ. Chẩn đoán rò NQ - ÂĐ khụng khú,
nhưng cần phân biệt với 2 trường hợp trên. Thăm khám âm đạo: Cùng đồ âm

đạo bên niệu quản bị tổn thương đau và không đều.
* Phân biệt với rò bàng quang âm đạo [2].
Để phân biệt giữa rò NQ - ÂĐ và dò BQ - ÂĐ có thể dùng nghiệm pháp
chất màu. Có hai cách:
+ Cách 1: Tiêm dung dịch xanh methylen vào tĩnh mạch. Đặt một ống
sonde foley vào bàng quang để giữ nước tiểu không chảy rỉ ra. Quan sát kỹ có
thể thấy từng giọt nước tiểu được nhuộm xanh rỉ ra từ miệng lỗ rò ở vùng tiền
đình âm đạo. Riêng ở âm đạo có thể nhẹ nhàng đặt vào sâu qua lỗ màng trinh
một miếng gạc dài và nhỏ; gạc sẽ được thấm nước tiểu màu xanh. Từ đó kết
luận rò niệu quản âm đạo.
+ Cách 2: Đặt một ống thông vào bàng quang rồi bơm vào 10ml dung
dịch xanh methylen. Rút ống thông và lau thật sạch vùng âm hộ - âm đạo.
17
Cho lót một miếng gạc ở vùng âm hộ - âm đạo và theo dõi chừng 2 giờ. Hai
trường hợp có thể xảy ra khi kiểm tra miếng gạc đã bị thấm ướt nước tiểu:
Nếu nước tiểu rỉ ướt miếng gạc vẫn giữ màu trong thì chứng tỏ BQ
không tổn thương, nên giữ được nguyên vẹn thuốc xanh trong BQ và nước
tiểu này chính từ rò NQ - ÂĐ. Còn nếu nước tiểu ướt miếng gạc có lẫn thuốc
màu xanh thì chứng tỏ là rò BQ - ÂĐ [2].
Theo kinh nghiệm thực hiện tại bệnh viện Việt Đức, Hà Nội thì phương
pháp này dễ làm và cho kết quả rất chính xác để chẩn đoán và từ tuyến y tế xã
phường cũng có thể làm được. Tuy nhiên phải chú ý đến các trường hợp vừa
rò NQ - ÂĐ kèm theo rò BQ - ÂĐ.
* Phân biệt với dị tật niệu quản lạc chỗ [2].
- Lâm sàng: khi khai thác kỹ tiền sử, đối với dị tật NQ lạc chỗ cho thấy
dấu hiệu rò nước tiểu xuất hiện từ nhỏ; ướt tã lót, ướt quần…
- Số lượng nước tiểu rỉ ra từ NQ lạc chỗ thường không nhiều: Trẻ con
thường ngày chỉ phải thay hai lần quần, người lớn chỉ phải thay 4 lần gạc lót
như mỗi lần thấy kinh.
- Bệnh nhân vẫn đái được thành bãi hàng ngày với số lượng bình thường.

b) Triệu chứng cận lâm sàng [1].
* Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị phim cỡ 30 x 40cm, yêu cầu
lấy được từ đốt sống ngực XI đến hết khớp mu và 2 xương cánh chậu, phải thấy
được bóng của khối cơ lưng. Phải thụt tháo khung đại tràng trước khi chụp.
Có thể thấy bóng thận to hoặc hình ảnh của sỏi kèm theo.
* Siêu âm.
Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản, ít xâm hại tới BN, rẻ tiền
nhưng rất có giá trị chẩn đoán. Siêu âm có thể thấy hình ảnh thận tăng kích
thước, đài bể thận giãn, độ dày mỏng nhu mô thận, có thể thấy hình ảnh NQ trên
chỗ hẹp (thắt) giãn, vị trí NQ hẹp và các khối tụ dịch nước tiểu sau phúc mạc.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM).
18
Cho phép chẩn đoán bệnh khi có hình ảnh đặc hiệu, đồng thời đánh giá
được chức năng thận hai bên.
- Hình ảnh niệu quản hẹp (thắt).
- Hình ảnh đài bể thận giãn, niệu quản gión trờn chỗ hẹp.
- Hình ảnh đài bể thận và NQ bên tổn thương không đậm rõ nét như bên lành.
- Trên phim chụp NĐTM có thể thấy hỡnh ảnh thận phụ, dị tật NQ lạc
chỗ.
* Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng ( NQBTND): Rất có giá trị chẩn
đoán tổn thương hẹp (thắt) trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng,
qua phim chụp NĐTM và siêu âm không đánh giá được tổn thương.
Chụp NQBTND cho biết vị trí niệu quản hẹp, tình trạng lưu thông của
đoạn niệu quản dưới chỗ tổn thương. Đồng thời loại trừ được những trường
hợp nghi ngờ tổn thương NQ do nguyên nhân khác như sỏi, u.
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Ngày nay, CLVT được áp dụng khá phổ
biến và mang lại lợi ích lớn. Nguyên lý là một nguồn phát tia X chuyển động
quét những lớp cắt ngang ở những độ khác nhau. Các tia X khi đi qua vùng cơ
thể định chụp được thu vào đầu ghi (dộtecteur) và được máy tính phân tích xử
lý trên cơ sở tỷ trọng tổ chức và biến đổi thành hình ảnh, do đó giúp ta phân

biệt được các thành phần khác nhau của tổ chức trong cơ thể [1].
Chẩn đoán dựa vào đậm độ trờn hỡnh cắt lớp vi tính. Tổ chức nào tỷ
trọng lớn trên hình ảnh CLVT sẽ có hình sáng, tổ chức tỷ trọng thấp trên hình
ảnh CLVT có hình tối. Đơn vị đo đậm độ là Hounsfield.
- Chụp CLVT áp dụng trong những trường hợp thận giảm chức năng mà
qua chụp NĐTM, siờm õm, chụp NQBTND chưa đánh giá được tổn thương.
- Chụp CLVT giúp chẩn đoán tổn thương, vị trí tổn thương, tình trạng
đài bể thận, nhu mô thận và chức năng thận, đồng thời có thể phát hiện các
khối u sau phúc mạc, u tiểu khung chèn ép niệu quản để chẩn đoán phân biệt
theo tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân.
19
- Những năm gần đây chụp CLVT 64 dóy đó được ứng dụng rộng rãi, là
một trong những phương tiện cận lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán xác
định, chẩn đoán phân biệt và phát hiện các tổn thương phối hợp.

BN Cấn Thị T 35t, rò Tử cung - BQ BN Dương Thu H 45 t, Hẹp NQ T
Số hồ sơ: 12672/N82 Số hồ sơ: 5205/N39
Hình 1.4. Hình ảnh CLVT 64 dãy chẩn đoỏn rò BQ - TC (bên T) và hẹp
NQ T sau mổ sản phụ khoa
* Chụp xạ hình thận [1].
Nguyên lý: Dùng chất đồng vị phóng xạ (hippuran) tiêm vào tĩnh mạch
sau đó dùng đầu ghi (dộtecteur) ghi lại sự phân bổ và tập trung của các chất
này ở thận [1].
Hình ảnh ghi lại để chẩn đoán có thể là biểu đồ đường cong hoặc nhấp
nháy đồ, qua đó tính được chức năng thận còn bao nhiêu phần trăm.
Ngày nay chụp xạ hình thận là tiêu chuẩn để đánh giá chức năng thận.
* Chụp bàng quang ngược dòng [1].
Đặt 1 ống thông mềm vào bàng quang, bơm thuốc cản quang qua ống
thông với khối lượng vừa đủ. Chụp phim vùng tiểu khung.
Có thể thấy:

- Hình ảnh thuốc cản quang trào ngược từ bàng quang lên niệu quản.
- Lỗ rò bàng quang âm đạo.
Chụp BQ ngược dòng thường sử dụng kiểm tra kết quả sau các phẫu thuật
tạo hình cắm NQ vào BQ khi có nghi ngờ trào ngược.
20
* Các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Xột nghiệm máu.
+ Cụng thức mỏu.
Số lượng hồng cầu thấp ở những BN cú đỏi mỏu hoặc suy thận mạn.
Số lượng bạch cầu tăng thường trên 10.000/mm3 trong đó chủ yếu là đa
nhân trung tính.
+ Tốc độ máu lắng tăng thể hiện tình trạng viêm nhiễm.
+ Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng thận có thể tăng như urờ
mỏu, creatinin máu, kali máu khi thận mất chức năng hoặc khi cú rũ nước tiểu
vào ổ phúc mạc.
+ Ở bệnh nhân viờm phỳc mạc do nước tiểu, lấy dịch ổ bụng xét nghiệm
thấy cú urờ cao và creatinin cao.
- Xét nghiệm nước tiểu.
+ Xét nghiệm hồng cầu niệu (đỏi mỏu vi thể) ít có giá trị vỡ cú 30% các
trường hợp tổn thương niệu quản không có đỏi mỏu vi thể. Hơn nữa, đỏi máu
vi thể là triệu chứng của nhiều bệnh khác ở đường tiết niệu [56].
+ Xét nghiệm bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn).
+ Nuụi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu: Nếu kết quả õm tính
không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh chứng tỏ BN không nhiễm khuẩn hoặc đã
được điều trị kháng sinh trước đó, nếu có vi khuẩn trong nước tiểu ta có thể
kết hợp với kháng sinh đồ để dùng loại kháng sinh phù hợp nhất cho điều trị.
1.8.1.4. Chẩn đoán rò bàng quang âm đạo.
a, chẩn đoán xác định.
- Phần lớn rò BQ - ÂĐ chẩn đoán dễ, sự khó khăn chỉ gặp khi lỗ rò
nhỏ. Tuy nhiên, việc chẩn đoán đòi hỏi phải thăm khám một cách có hệ thống,

cẩn thận, tỉ mỷ và kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Chẩn đoỏn rò BQ - ÂĐ dựa vào:
+ Rò nước tiểu qua âm đạo: Là triệu chứng cơ bản và thường xuất hiện
sớm biểu hiện có sự thông thương giữa cơ quan tiết niệu và sinh dục. Mức độ
rò rỉ tuỳ thuộc vị trí, kích thước lỗ rò, tư thế người bệnh.
+ Thăm âm đạo: Là biện pháp chẩn đoán cơ bản và có giá trị cho phép
xác định được vị trí, kích thước, tính chất của lỗ rò.
21
+ Nghiệm pháp Xanh Methylen: Bơm xanh Methylen vào BQ dương tính
+ Soi BQ bổ sung những thông tin cần thiết để xác định chính xác vị
trí, kích thước lỗ rò.
b) Chẩn đoán phân biệt:
- Rò niệu quản âm đạo: Thăm âm đạo không thấy lỗ rò, soi BQ không
thấy lỗ rò, nghiệm pháp bơm xanh Methylen vào BQ âm tính.
- Đỏi són khi gắng sức: Người bệnh vẫn đi tiểu bình thường, nước tiểu
chỉ ra ngoài khi gắng sức, thăm ÂĐ không có lỗ rò, làm nghiệm pháp gắng
sức thì không có nước tiểu chảy ra. Nghiệm pháp xanh Methylen âm tính, soi
BQ không có lỗ rò.
c) Chẩn đoán phân loại.
- Loại 1: rò thấp là rò BQ - ÂĐ có kèm theo tổn thương niệu đạo như
rò cổ BQ - niệu đạo - âm đạo. Rũ vựng tam giác BQ - cổ BQ - niệu đạo - ÂĐ.
- Loại 2: Rò trung gian là rò BQ - ÂĐ không kèm theo tổn thương niệu
đạo nhưng có tổn thương cổ BQ như rò cổ BQ - ÂĐ, rò cổ BQ - vùng tam
giác BQ - ÂĐ, rò cổ BQ - vùng tam giác BQ - vựng trờn tam giác BQ - ÂĐ.
- Loại 3: rò cao là rò BQ - ÂĐ không kèm theo tổn thương niệu đạo
cũng như cổ BQ như là rũ vựng trờn tam giác BQ âm đạo.
1.8.2. Chỉ định điều trị [8], [32].
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố [32]:
- Thời gian phát hiện tổn thương sớm hay muộn.
- Tình trạng tổn thương, vị trí niệu quản hẹp.

- Tổn thương 2 bên, tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp.
- Tình trạng thận bên có niệu quản hẹp.
- Tình trạng nhiễm khuẩn.
- Mức độ rò nước tiểu âm đạo.
1.8.2.1. Khâu vết thương hoặc gỡ dính và đặt ống thông niệu quản.
Chỉ định cho những trường hợp vết thương nhỏ được phát hiện sớm,
mép vết thương còn mềm mại, xử trí đặt ống thông và khâu vết thương [7],
[8], [28]. Ở bệnh nhân niệu quản bị chít hẹp do gập góc hoặc bị buộc thắt
được phát hiện sớm, sau khi gỡ dính hoặc cắt chỉ, tổ chức niệu quản hồng trở
lại, trương lực cũn thỡ sẽ kết hợp đặt ống thông niệu quản.(Hình 1.5)
22
Hình 1.5. Hình ảnh đặt ống thông niệu quản bằng sonde JJ.
1.8.2.2. Phẫu thuật tạo hình niệu quản [4] , [28], [35], [47].
- Nối niệu quản tận - tận: Áp dụng trong những tổn thương chít hẹp hoàn
toàn, lỗ rò NQ xơ hoá, vết thương NQ cỏc mộp đó mủn nát, niệu quản bị cắt
ngang hoặc bị mất một đoạn ngắn (đoạn cắt bỏ không quá 2cm) [35], [47].
Cần giải phóng 2 đầu NQ đảm bảo miệng nối không bị căng, nhưng không
được bóc trần một đoạn NQ dài quá 2cm, có thể kết hợp hạ thận. [58], [61].
- Cắm niệu quản vào bàng quang: Áp dụng trong những tổn thương NQ
ở 1/3 dưới mà đầu dưới của NQ phía BQ dài không quá 5cm [35], [64].
Cắm niệu quản vào bàng quang có thể kết hợp cố định bàng quang vào
cơ đái chậu khi NQ ngắn.
- Tạo hình NQ bằng quai ruột biệt lập: Áp dụng với trường hợp tổn
thương mất một đoạn niệu quản trên 3cm [32], [59], [61].
- Tạo hình niệu quản bằng vạt BQ kiểu Boari - kuss: Chỉ định tổn thương
mất đoạn niệu quản sát bàng quang dưới 5cm [32], [47], [59], [61].
- Cắm niệu quản bị tổn thương vào niệu quản lành theo chữ Y.
1.8.2.3. Đúng rũ bàng quang âm đạo.
- Phương pháp đóng rò BQ - ÂĐ theo đường mổ ở phía trên bụng.
23

- Đóng rò BQ - ÂĐ theo đường mổ thấp, âm đạo và âm đạo - tầng sinh môn.
1.8.2.4. Cắt thận.
Chỉ định trong trường hợp thận bên tổn thương mất chức năng, nhu mô
giãn mỏng hoặc thận ứ mủ.
1.8.3. Các phương pháp tạo hỡnh niệu quản.
1.8.3.1. Phương pháp tạo hình niệu quản nối tận - tận.
Tuỳ vị trí tổn thương của niệu quản mà có đường rạch da khác nhau:
* Tổn thương 1/3 dưới đường rạch da là đường trắng giữa dưới rốn,
đường chéo hố chậu hay đường Pfannenstiel, búc tỏch vào mặt sau của xương
mu, để vào mặt trước của bàng quang và sang hai bên.
Nhận thấy niệu quản bắt chéo phía trước bó mạch chậu và nằm dính vào
phúc mạc sau. Cắt nối tận - tận chỉ tiến hành khi đoạn niệu quản còn lại phía
bàng quang dài từ 5cm trở lên, còn lại dưới 5cm thì tốt nhất là cắm lại niệu
quản vào bàng quang [53].
* Tổn thương 1/3 giữa niệu quản: Đường rạch da là đường bờ ngoài cơ
thẳng to ngang rốn, cuối đường mổ lượn vào trong. Phương pháp khâu, loại
và chất liệu sử dụng ống thông niệu quản là những yếu tố quan trọng. Nếu
niệu quản đường kính nhỏ hơn 1cm thì sử dụng miếng nối hỡnh chộo vỏt
(Spatulate) hoặc hỡnh vỏt, chữ Z. Khâu mũi rời chỉ tiêu như Vicryl 5/0 [37],
[49]. Ống thông NQ được đặt vào trước khi đường khâu bắt đầu, kiểm tra sự
lưu thông NQ lên bể thận và xuống BQ. Lựa chọn ống thông không to quá
cũng không nhỏ quỏ. Đõy cũng là yếu tố giúp cho miệng nối thành công.
Kích cỡ của ống từ 6 - 10 Ch, một đầu nằm trong bể thận, một đầu nằm trong
BQ, tốt nhất là loại ống thông cong hai đầu chữ J (ống thông JJ) không bị di
chuyển tụt. ống thông để sau 2- 4 tuần rút qua soi BQ. Đặt dẫn lưu cạnh
miệng nối niệu quản và được đưa ra ngoài qua vết mổ thành bụng hoặc ra
cạnh vết mổ, ống dẫn lưu được rút vào ngày thứ 3 - 5 nếu không ra dịch.
1.8.3.2. Cắm lại niệu quản vào bàng quang [9], [35] ,[38] ,[41] , [64].
24
Khúc nối niệu quản - bàng quang là phần quan trọng nhất của NQ. Cấu

trúc mô học, sinh lý khúc nối NQ- BQ nhằm đẩy nước tiểu từ niệu quản vào
bàng quang với áp lực lên tới 40 - 50cm nước, đồng thời chống trào ngược
khi bàng quang co bóp. Theo các tác giả trước đây sau khi phẫu thuật cắm
niệu quản vào bàng quang và theo dõi kết quả lâu dài thường hay gặp chít hẹp
miệng nối và trào ngược bàng quang niệu quản, đây là hai nguyên nhân dẫn
tới thất bại của tạo hình cắm lại niệu quản bàng quang. Từ những năm 1950
đến nay đó cú nhiều tác giả đã phẫu thuật thành công chống trào ngược bàng
quang niệu quản như: Hutch (1952) Bischoff (1957); Politano - Leadbetter
(1958); Paquin (1959); Gil - Verrnet (1961); Lich - Grộgoire (1961). Các
phương pháp chia làm 2 loại:
- Mở qua bàng quang:
+ Phương pháp của Bischoff.
+ Phương pháp Politano - Leadbetter.
+ Phương pháp của Hutch.
- Không mở bàng quang:
+ Phương pháp của Lich - Grộgoire.
- Chỉ định đối với những tổn thương niệu quản sát bàng quang.
Rạch da đường trắng giữa dưới rốn, đường trắng bên kéo xuống dưới
vào giữa (đường Jalaguier) hoặc đường Pfannenstiel vào mặt trước bàng
quang. Sau khi tìm thấy đoạn tổn thương thì cắt niệu quản sát chỗ tổn thương,
đầu dưới được thắt lại, lấy đầu trên để cắm lại vào bàng quang.
Nếu miệng nối niệu quản bàng quang căng thì cố định thành bên bàng
quang vào cơ đái chậu. Cắm niệu quản vào bàng quang với kỹ thuật chống
trào ngược gồm:
+ Phương pháp không mở bàng quang ( Phẫu thuật Lich - Grộgoire).
Rạch thanh cơ bàng quang mặt sau theo cơ hướng từ đáy tới cổ bàng quang
dài 3 - 4 cm. Đầu dưới của đường rạch càng gần lỗ niệu quản cũ càng tốt.
Mở niêm mạc bàng quang 4 - 6mm cuối đường mở thanh cơ phía cổ
bàng quang, đây là vị trí khâu niệu quản với niêm mạc.
25