ỨNG DỤNG của GIẢI PHẪU đám rối THẦN KINH cổ, đám rối CÁNH TAY và THẦN KINH XI TRONG PHẪU THUẬT tổn THƯƠNG các đám rối này

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

ỨNG DỤNG CỦA GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI
THẦN KINH CỔ, ĐÁM RỐI CÁNH TAY
VÀ THẦN KINH XI TRONG PHẪU THUẬT
TỔN THƯƠNG CÁC ĐÁM RỐI NÀY

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

ỨNG DỤNG CỦA GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI
THẦN KINH CỔ, ĐÁM RỐI CÁNH TAY
VÀ THẦN KINH XI TRONG PHẪU THUẬT
TỔN THƯƠNG CÁC ĐÁM RỐI NÀY
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Viết Ngọc

Cho đề tài: Nghiên cứu giải phẫu đám rối thần kinh cổ, đám rối
cánh tay và thần kinh XI ở người Việt Nam trưởng thành
Chuyên ngành

: Giải phẫu người

Mã số

: 62720104

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương đám rối cánh tay có thể bị đứt do vật sắc nhọn, bị nhổ hoặc
đứt và đụng dập do chấn thương kín trực tiếp, nhưng thường gặp nhất là do
lực kéo căng làm đứt hoặc nhổ các rễ thần kinh khỏi tủy sống với các mức độ
khác nhau. Trong đó, nhổ toàn bộ các rễ thần kinh khỏi tủy sống là tổn thương
nặng nhất, tiên lượng xấu nhất, biểu hiện lâm sàng là mất hoàn toàn vận động
và cảm giác tay bên tổn thương và không thể tự phục hồi nếu không được
phẫu thuật. Tổn thương này đã được biết đến từ thời kỳ cổ đại. Tuy nhiên, mãi

đến đầu thế kỷ XX mới có những nghiên cứu điều trị. Cùng với sự phát triển
chung của khoa học cơ bản nghiên cứu những vấn đề liên quan đến cơ chế
bệnh sinh và chẩn đoán, phẫu thuật chuyển ghép thần kinh bằng kỹ thuật vi
phẫu là những tiến bộ lớn trong điều trị loại tổn thương này.
Nguyên tắc điều trị chung là sử dụng tối đa mỏm cụt rễ thần kinh cùng
bên còn liên hệ với tủy sống để nối, ghép nhằm phục hồi lại các chức năng
quan trọng của chi bị liệt. Tuy nhiên, với tổn thương nhổ hoặc đứt sát lỗ ghép
toàn bộ các rễ thần kinh đám rối cánh tay thì phẫu thuật chuyển thần kinh từ
các nguồn ngoại đám rối là phương pháp điều trị duy nhất. Trên thế giới hiện
nay, chưa có sự thống nhất về quy trình phẫu thuật chuẩn nhưng khuynh
hướng chung là chuyển nhiều nguồn thần kinh có thể để phục hồi đồng thời
nhiều động tác như: giạng vai, xoay ngoài vai, gấp khuỷu, duỗi khuỷu, gấp
bàn - ngón tay. Cho đến nay, có nhiều nguồn cho thần kinh đã được sử dụng
như thần kinh XI, thần kinh hoành, thần kinh liên sườn, nhánh vận động của
đám rối cổ sâu, rễ C7 ở bên lành… Trong chẩn đoán cũng như điều trị phẫu
thuật, việc nắm vững cấu tạo và các mốc giải phẫu liên quan của đám rối cánh
tay, đám rối cổ và thần kinh XI là hết sức cần thiết.
Sử dụng rễ C7 bên lành làm nguồn cho thần kinh được Gu Yudong thực
hiện từ năm 1986. Các nghiên cứu vi thể cho thấy rễ C7 có số lượng sợi trục


5

khoảng 17.000 - 40.000 sợi, lớn hơn tổng số sợi trục của các nguồn ngoại
đám rối cùng bên; hơn nữa, sau khi cắt không làm ảnh hưởng nhiều đến vận
động và cảm giác của tay lành nên rễ C7 bên lành trở thành một nguồn cho
thần kinh quan trọng, được nhiều tác giả sử dụng. Việc sử dụng rễ C7 bên
lành làm nguồn cho có thể là toàn bộ rễ C7, nửa rễ C7 hoặc sử dụng những
sợi vận động một cách chọn lọc. Nguồn nhận cũng rất khác nhau tùy theo
mục đích phẫu thuật phục hồi, đó có thể là: thân trên, thân dưới của đám rối

cánh tay, thần kinh giữa, thần kinh cơ bì, thần kinh nách, thần kinh quay… Do
vậy, kết quả nghiên cứu không có sự đồng nhất và rất khó so sánh giữa các
nghiên cứu. Vấn đề chuyển một thì hay hai thì cũng chưa được thống nhất,
một số tác giả chủ trương chuyển hai thì, tức là chỉ thực hiện mối nối thần
kinh từ rễ C7 bên lành với đoạn ghép, đầu còn lại của đoạn ghép sẽ được nối
với thần kinh nhận khi có dấu hiệu sợi trục phát triển tới, thời gian chờ đợi
này thường là 4 - 8 tháng. Tuy vậy, kết quả một số nghiên cứu cho thấy không
có sự khác biệt giữa chuyển một thì và hai thì.
Sử dụng rễ C7 bên lành để phân bổ đồng thời cho hai thần kinh nhận
cũng đã được thực hiện. Các nghiên cứu bước đầu cho thấy, với số lượng sợi
trục lớn của rễ C7 thì việc chuyển đồng thời cho hai thần kinh nhận là khả thi
và nhóm sử dụng hai đoạn thần kinh ghép độc lập tốt hơn so với sử dụng một
đoạn ghép được chia cho hai thần kinh nhận ở đầu xa. Tuy nhiên, nếu sử dụng
đoạn ghép là thần kinh trụ có mạch nuôi dựa trên động mạch bên trong trụ
trên và đường hầm qua trước thành ngực sang bên đối diện sẽ chỉ có thể sử
dụng được một đoạn ghép, còn đoạn ghép thứ hai phải lấy từ thần kinh hiển
trong. Từ năm 2006, chúng tôi đã có thay đổi kỹ thuật, trong đó sử dụng đồng
thời hai đoạn ghép đều là thần kinh trụ có mạch nuôi, hai đoạn ghép này được
nối với rễ C7 bên lành để tới thần kinh cơ bì và thần kinh giữa qua đường
hầm trước khí quản và đường hầm dưới xương đòn. Qua tham khảo y văn thế
giới và trong nước, chưa thấy tác giả nào mô tả kỹ thuật này.


6

I. Sơ lược giải phẫu
1.1. Đám rối cánh tay
1.1.1. Cấu tạo
Đám rối cánh tay (ĐRCT) được tạo bởi nhánh trước của 4 dây thần kinh
(TK) cổ cuối và dây TK lưng thứ nhất (C5, C6, C7, C8, T1). Ở vùng trên

xương đòn, các rễ này tạo nên ba thân: C5 và C6 hợp thành thân trên (còn
được gọi là thân nhất trên), một mình C7 tạo thành thân giữa (còn được gọi là
thân nhất giữa), C8 và T1 hợp thành thân dưới (còn được gọi là thân nhất
dưới). Sau đó, mỗi thân chia thành 2 ngành (division) trước và sau. Ở sau
xương đòn, ngành trước của thân trên và giữa hợp thành bó (cord) ngoài (còn
được gọi là thân nhì trước ngoài); ngành trước của thân giữa tạo thành bó
trong (còn được gọi là thân nhì trước trong); các ngành sau của ba thân (trên,
giữa, dưới) hợp thành bó sau (còn được gọi là thân nhì sau). Ở vùng nách, các
bó nằm sát quanh động mạch nách, cùng động mạch nách nằm ở sau cơ ngực
bé. Bó ngoài nằm ở phía ngoài động mạch nách, chia thành hai nhánh tận là
TK cơ bì và rễ trong TK giữa. Bó trong nằm ở phía trong động mạch nách,
chia thành hai nhánh tận là rễ trong TK giữa và TK trụ. Bó sau nằm ở sau
động mạch nách, chia thành hai nhánh tận là TK nách và TK quay. Trên
đường đi, ĐRCT còn tách ra các nhánh bên, bao gồm các nhánh bì cho chi
trên và các nhánh vận động cho các cơ vùng vai và nách (hình 1.1).

Hình 1. Sơ đồ đám rối cánh tay (nguồn từ [51])


7

1.1.2. Các biến đổi
Có nhiều dạng biến đổi của ĐRCT. Theo Kerr [69], có 29 dạng ĐRCT
khi tác giả nghiên cứu 175 xác được phẫu tích xác trong giai đoạn 1895 1910. Ở nửa đầu thế kỷ trước, một tác giả khác đưa ra tới 38 dạng ĐRCT. Có
tới 53,5% số trường hợp có biến đổi có ý nghĩa so với mô tả kinh điển về
ĐRCT. Kết quả phẫu tích trên xác thai nhi của Uzun và cộng sự [124] cho
thấy biến đổi trên xác thai nữ hay gặp hơn. Đám rối cánh tay dạng đầu là đám
rối có sự tham gia của ngành trước C4; các đóng góp vào đám rối đến từ
những ngành trước của C4 tới C8. Đám rối cánh tay dạng đuôi là đám rối có
sự tham gia của ngành trước T2, các đóng góp vào đám rối thường từ C6 - T2.

Nghiên cứu của Lee và cộng sự (1992) [73] về các rễ của ĐRCT ở 152
ĐRCT của 77 người Hàn Quốc trưởng thành cho thấy: ĐRCT có nguyên ủy
như bình thường ở 77% số trường hợp. Ở 21% số trường hợp, có thêm sự
tham gia của ngành trước cổ 4. Có trường hợp ĐRCT được tạo bởi các rễ liên
tục từ C4 tới T2 và có trường hợp chỉ do các rễ từ C5 tới C8. Đường kính
trung bình của các rễ C6 và C7 là lớn nhất và của C5 là nhỏ nhất. Thần kinh
lớn nhất đi vào ĐRCT là rễ C6 hoặc C7 ở 79% số trường hợp. Thần kinh lưng
vai (vai sau) có nguyên ủy từ ngành trước C5 ở 75,8% số trường hợp. Thần
kinh ngực dài do các rễ C5, C6 và C7 tạo nên ở 76% số trường hợp. Một số
trường hợp có một nhánh từ các rễ của ĐRCT tham gia vào TK hoành, TK
trên vai, TK cơ ngực to và TK cơ dưới vai.
Uzun (1999) [124] báo cáo một số biến đổi của 130 ĐRCT ở 65 xác trẻ
em như sau: ĐRCT do các rễ từ C5 tới T1 tạo nên ở 69,23% và 33,77% số
trường hợp cũng nhận nhánh từ C4. Biến đổi về cấu tạo của ĐRCT được chia
thành ba nhóm. Nhóm I là biến đổi về sự tạo nên TK giữa (chiếm 10,77%): có
3 nhánh tạo nên TK giữa, trong đó có thêm nhánh từ ngành trước của thân
trên. Nhóm II là nhóm có ba bó nằm trước bó sau, gặp ở 3,07% số trường


8

hợp: bó ngoài được tạo nên bởi ngành trước của thân trên, bó “trung gian”
được tạo nên bởi ngành trước của thân giữa, và bó trong được tạo nên bởi ngành
trước của thân dưới. Nhóm III có tỷ lệ 1,54%, đây là những trường hợp bó trong
nhận được một nhánh từ ngành sau của thân giữa. Tác giả nhận định rằng các
biến đổi này có tầm quan trọng lâm sàng trong chẩn đoán tổn thương ĐRCT.
Pandey và Shukla (2007) [93] nghiên cứu biến đổi các bó của ĐRCT ở
172 xác, tỉ lệ biến đổi là 13,2% số trường hợp. Những biến đổi này được chia
thành ba nhóm: Nhóm I là những biến đổi về vị trí của các bó: nằm ở sau ngoài hoặc trước - trong động mạch nách (2,3%). Bó ngoài và rễ trong của
TK giữa nhận được các nhánh nối từ bó sau ở hầu hết các trường hợp của

nhóm này. Nhóm II là nhóm không có bó sau (3,5%); các bó ngoài và trong
của nhóm này được nối với nhau qua những nhánh nối chạy ngang trước động
mạch nách. Nhóm III là nhóm có cấu tạo và đường đi bất thường của TK giữa
(7%). Ở tất cả các trường hợp của nhóm này, rễ trong TK giữa nhận được
nhánh hoặc các nhánh nối từ bó ngoài hoặc bó sau. Ở 8 xác, cả hai rễ của TK
giữa hợp lại ở trong động mạch nách và đi xuống ở trong động mạch. Ở 4 xác,
các rễ của TK giữa không hợp lại mà đi xuống ở phía trước trong động mạch
nách và động mạch cánh tay. Cả ba bó và TK giữa biến đổi đáng kể về mức
nguyên ủy, vị trí, đường đi trong liên quan với động mạch nách, và những
biến đổi này thường kết hợp với các nhánh nối.
Fazan và cộng sự (2003) [49] nghiên cứu ĐRCT ở 27 xác người lớn ở cả
hai bên thấy có nhiều biến đổi, trong đó có những biến đổi chưa được báo cáo
trong y văn như TK hoành có nguyên ủy hoàn toàn từ ĐRCT ở 20% số trường
hợp. Ở những trường hợp này, tổn thương ĐRCT có thể dẫn tới liệt TK
hoành. Bó sau được tạo nên chỉ bởi ngành sau của các thân trên và giữa ở 9%
số trường hợp. Ở những trường hợp này, TK nách và TK quay có thể không
nhận được các sợi từ C7 và C8 như bình thường.


9

Năm 2009, Villamere và cộng sự [125] báo cáo 1 trường hợp không có
thân trên của ĐRCT bên trái, ngành trước của C5 và C6 không hợp thành thân
trên mà độc lập chia thành các phần trước và sau để tham gia lần lượt vào các
bó ngoài và sau. Hơn nữa, TK trên vai (vốn bình thường tách ra từ thân trên)
ở trường hợp này tách ra từ C5.
Năm 2010, Jamuna và Amudha [64] báo cáo 1 trường hợp có hai bó
trước và sau đều nằm ngoài động mạch nách thay vì ba bó là bó ngoài, bó
trong và bó sau. Bó trước tách ra các nhánh của bó ngoài và bó trong, bó sau
tách ra các TK nách và quay.

1.1.3. Liên hệ giải phẫu và cơ chế chấn thương
Ngoài các tổn thương trực tiếp do đâm xuyên, ĐRCT có thể bị tổn
thương do đè ép hoặc kéo căng. Tổn thương do đè ép xảy ra ở giữa xương đòn
và xương sườn 1 hoặc 2 khi một ngoại lực đè ép xương đòn xuống dưới. Loại
tổn thương này thường xảy ra kết hợp với tổn thương do kéo căng các rễ trên.
Tổn thương kéo căng rễ biến đổi theo vị trí của cánh tay. Trạng thái làm
mở rộng góc giữa cổ và vai tạo nên sức kéo căng lớn nhất lên các rễ C5 và
C6. Trạng thái này có thể xảy ra khi rơi xuống từ trên cao hoặc cổ thai bị kéo
nghiêng sang bên quá mức lúc đẻ. Giạng cánh tay sang bên làm căng tất cả
các rễ, nhất là C7. Ở trạng thái cánh tay nâng (hay bị kéo) lên, các rễ C8 và
T1 bị kéo căng nhất. Nếu kéo quá căng, các rễ bị đứt khỏi tủy sống.
Moran (2005) [90] mô tả các hiện tượng xảy ra khi TK ngoại vi bị kéo
căng dần. Đầu tiên, TK mất vẻ uốn lượn, cả TK và các bó thẳng ra. Sức kéo
cao hơn làm giảm tiết diện cắt qua bao TK, gây nên tăng áp lực nội bó, thiếu
máu cục bộ do sức ép lên mao mạch và tiểu động mạch, sự phá vỡ myelin và
ở một số chỗ có gián đoạn sợi trục. Sau đó, khi đạt tới giới hạn của sự chun
giãn thì bao TK bị đứt. Nếu tiếp tục kéo giãn thì bao bó TK bị đứt. Chỉ cần
kéo căng thêm chút nữa thì tất cả các sợi trục bị đứt cùng với màng mô liên
kết và màng đáy bao quanh nó. Cuối cùng, toàn bộ TK bị đứt.


10

Các mức độ của tổn thương TK từ nhẹ nhất là mất dẫn truyền của sợi
trục một giai đoạn ngắn tới nặng nhất là mất tính liên tục của dây TK. Các
thương tổn chức năng bao gồm nghẽn dẫn truyền TK (neurapraxia), đứt sợi
trục (axonotmesis) và đứt TK (neurotmesis). Theo vị trí, đứt TK được chia
thành 2 loại: nhổ rễ TK (avulsion) xảy ra khi các rễ TK bị nhổ khỏi chỗ bám
vào tủy sống; và đứt TK (rupture) xảy ra khi TK bị đứt ở bất kỳ chỗ nào ngoài
chỗ bám vào tủy sống.

Sức kéo lên ĐRCT truyền tới các rễ. Phức hợp rễ - hạch TK được giữ
chắc ở phía ngoài (bên) bởi các màng não và hai rễ C5, C6 còn được các dải
sợi gắn bao ngoài của chúng với các mỏm ngang đốt sống. Nếu các dải sợi
này giữ vững được dây TK trước sức kéo, dây TK sẽ đứt ở bên trong hoặc
ngoài lỗ gian đốt sống. Thần kinh C8 và T1 không có các dải sợi này cố định
nên phức hợp rễ - hạch TK cùng với bao màng não xung quanh bị kéo ra
ngoài qua lỗ gian đốt sống tương ứng, màng não cứng bị rách và các rễ TK bị
kéo căng bị nhổ khỏi tủy sống tại điểm yếu nhất của chúng, tức là tại nơi đi ra
khỏi tủy sống.
Sức kéo lên ĐRCT có thể gây nên tổn thương rộng, kết hợp giữa nhổ rễ
với các tổn thương ở phần ngoài cột sống của đám rối. Như vậy, sức kéo căng
làm nhổ rễ không chỉ gây nên một tổn thương trước hạch đơn thuần mà còn
gây nên tổn thương kết hợp giữa trước hạch và sau hạch. Trong trường hợp
tổn thương trước hạch đơn thuần, sợi trục của neuron 1 cực ở hạch gai vẫn đi
tới được đích cảm giác theo đường TK sống.
1.2. Đám rối thần kinh cổ
Đám rối TK cổ (ĐRTKC) được cấu tạo từ nhánh trước của 4 TK sống cổ
đầu tiên, nó chi phối cho một số cơ vùng cổ, cơ hoành, da vùng đầu, vùng cổ cùng vai và một phần ngực. Mỗi rễ của đám rối đều chia thành phần lên và
xuống, các phần này tiếp nối với nhau tạo nên các quai nối (hình 1.2).


11

Một phần lên tách từ nhánh trước C1 đi trong bao TK hạ thiệt; sau đó,
nhánh này rời khỏi TK, đây là rễ trên của quai cổ. Trong khi đó, một phần của
nhánh trước C2 và C3 đi xuống, hợp nhất với nhau để trở thành rễ dưới quai
cổ. Quai cổ được hình thành bởi sự tiếp nối của hai rễ này ở gần gân trung
gian cơ vai móng. Các phần lên và xuống còn lại tiếp nối với nhau để trở
thành các quai nối C1-C2, C2-C3 và C3-C4. Từ các quai nối, ĐRTKC cho các
nhánh nông và các nhánh sâu.

Các nhánh nông xuyên qua mạc cổ để chi phối cho da. Các nhánh từ
quai nối giữa C2 và C3 chi phối cho da đầu và cổ (TK chẩm nhỏ, TK tai lớn,
TK trên đòn); các nhánh nông dẫn truyền cảm giác cho vai và ngực thoát ra từ
quai nối giữa C3 và C4 trong một thân chung gọi là TK trên đòn.
Các nhánh sâu bao gồm các nhánh nối và các nhánh tới cơ.
Các nhánh nối chạy từ quai nối của nhánh trước C1 và C2 tới TK lang
thang, TK hạ thiệt, TK sống phụ, TK giao cảm và nhánh nối giữa nhánh trước
C4 và C5. Ngoài ra, mỗi nhánh trước của 4 TK sống cổ trên cùng đều nhận
một nhánh thông xám từ hạch giao cảm cổ trên.
Quai cổ chi phối tất cả các cơ dưới móng, trừ cơ giáp-móng. Đồng thời,
một nhánh khác của nó được cho là theo các mạch máu đi vào ngực để tham
gia vào TK hoành hoặc đám rối tim.
Nhóm các nhánh cơ chạy ra ngoài của ĐRTKC bao gồm các nhánh chi
phối cho cơ ức - đòn - chũm (C2, C3, C4), cơ thang (C2, có thể cả C3), cơ
nâng vai (C3, C4), cơ bậc thang giữa (C3, C4). Nhóm các nhánh cơ chạy vào
trong chi phối cho cơ thẳng đầu bên (C1), cơ thẳng đầu trước (C1, C2), cơ dài
đầu (C1, C2, C3), cơ dài cổ (C2, C3, C4).
Rễ dưới quai cổ và TK hoành cũng là các nhánh cơ.
Thần kinh hoành có nguyên ủy chủ yếu từ nhánh trước C4, có thể có
thêm sự đóng góp từ nhánh trước của C3 và C5, nó chạy xuống dưới, bắt chéo


12

mặt trước cơ bậc thang trước, sau lá trước sống của mạc cổ, rồi đi giữa động
mạch và tĩnh mạch dưới đòn để vào ngực chi phối cho cơ hoành. Ngoài ra,
nhiều tài liệu cũng ghi nhận TK hoành phụ như một nhánh có nguồn gốc từ
nhánh trước C5 (thường thoát ra từ TK cho cơ dưới đòn), chạy sau tĩnh mạch
dưới đòn và hợp nhất với TK hoành ở gần xương sườn thứ nhất. Đôi khi, nó
cũng tách từ C4 hoặc C6, thậm chí từ quai cổ.

Hình 2. Sơ đồ cấu tạo đám rối TK cổ (nguồn từ [51])
Tổn thương ĐRTKC ít khi xảy ra, tuy nhiên các nhánh của nó có thể bị
tổn thương trong các chấn thương nặng hay sau các phẫu thuật như bóc tách
triệt để khối u ác tính, bóc tách nội mạc động mạch cảnh… Tổn thương các
nhánh nông làm thay đổi cảm giác (mất cảm giác, dị cảm, hoặc đau) ở các
vùng tương ứng. Trong khi đó, tổn thương các nhánh sâu có thể làm giảm vận
động các cơ dưới móng, các cơ thang (nghiêng đầu trước và bên), các cơ nâng
vai (xoay vai), và một phần cơ thang (nâng vai), cơ ức - đòn - chũm (xoay và
nghiêng đầu). Các cơ bị ảnh hưởng và mức độ liệt phụ thuộc vào các nhánh
cụ thể của ĐRTKC bị tổn thương. Tuy vậy, không có nhiều nghiên cứu về cấu
tạo giải phẫu của ĐRTKC. Trong khi đó, các tài liệu kinh điển [3],[51],[108]
đều mô tả thống nhất về cấu trúc này.


13

Các nghiên cứu về ĐRTKC thời gian gần đây thường được quan tâm ở
khía cạnh sử dụng trong gây tê vùng cổ như một thay thế cho gây mê nội khí
quản khi phẫu thuật vùng cổ, vai, da vùng chẩm hay giảm đau trong thời gian
hậu phẫu. Một số tác giả như Masters (1995) [82], Rahman (2008) [96],… mô
tả kỹ thuật gây tê ĐRTKC rằng vị trí mà các nhánh nông của đám rối này đi
vào tam giác cổ sau nằm sát điểm giữa bờ sau cơ ức - đòn - chũm. Lisowski
(2004) [77], Tank (2009) [110], cũng hướng dẫn phẫu tích ĐRTKC ở vị trí
này. Trong khi đó, Tonkovic (2012) [122] xác định các nhánh nông của
ĐRTKC thoát ra ở bờ sau cơ ức - đòn - chũm, tại điểm giữa đường nối giữa
mỏm chũm với củ động mạch cảnh (củ Chassaignac) của mỏm ngang đốt
sống cổ thứ sáu. Ngoài ra, Choquet (2010) [34] còn áp dụng siêu âm để xác
định vùng giới hạn giữa bờ trước cơ nâng vai và bờ sau cơ ức - đòn - chũm, ở
ngang mức đốt sống cổ thứ tư là vùng gây tê cho ĐRTKC.

Cụ thể hơn, Francia (2011) [50] nghiên cứu trên 20 ĐRTKC cho kết quả
như sau: TK tai lớn đi vào tam giác cổ sau ở vị trí cách xương đòn trung bình
là 8,96 cm, dọc bờ sau cơ ức - đòn - chũm. Khoảng cách này đối với TK
ngang cổ là 7,46 cm.
1.3. Thần kinh XI hay thần kinh sống phụ (Spinal Accessory Nerve):
Thần kinh XI được tạo nên từ rễ sọ và rễ sống ở trong sọ. Tại ngăn giữa
của lỗ tĩnh mạch cảnh, rễ sọ của TK XI chạy tới TK lang thang và được phân
phối qua đường TK này tới khẩu cái mềm, hầu, thực quản và thanh quản. Sau
đó, nó đi về phía sau dưới và bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong khi nằm trước
mỏm ngang đốt đội. Tiếp theo, nó đi dưới mặt sâu của mỏm trâm và bụng sau
cơ hai bụng rồi đi xuống dưới mặt sâu cơ ức - đòn - chũm, tách ra các nhánh
chi phối cho cơ này. Thần kinh XI đi dưới mặt sâu cơ ức - đòn - chũm ở 80%
số trường hợp và xuyên qua cơ ở 20% số trường hợp. Nó xuất hiện ở khoảng


14

chỗ tiếp giáp 1/3 trên và 1/3 giữa của bờ sau cơ ức - đòn - chũm để đi vào tam
giác cổ sau. Thần kinh XI đi vào bờ trước của cơ thang ở khoảng tiếp giáp 1/3
dưới và 1/3 giữa của cơ này, gần chỗ thoát ra khỏi cơ thang của tĩnh mạch cổ
ngang nông (hình 1.3). Tổn thương TK XI gây sệ vai do liệt phần trên cơ
thang (hội chứng vai - cánh tay).
Trong phẫu thuật ở cổ, mốc giải phẫu để xác định TK XI ở tam giác cổ
trước là chỗ nó bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong. Theo Kierner và cộng sự [70],
TK XI bắt chéo mặt trước tĩnh mạch cảnh trong ở 56% số trường hợp, bắt
chéo mặt sau ở 44% số trường hợp. Tuy nhiên, TK này dễ bị tổn thương sau
khi rời cơ ức - đòn - chũm để vào tam giác cổ sau, đây là nơi có thể tìm thấy
nó bằng cách phẫu tích cẩn thận ở phần trên bờ sau cơ ức - đòn - chũm. Theo
Hone và cộng sự (2001) [62], TK XI nằm trên điểm mà TK tai lớn bắt chéo
bờ sau cơ ức - đòn - chũm trung bình 10,7 mm (± 6,3 mm). Đây là mốc đáng

tin cậy để xác định TK XI ở tam giác cổ sau (theo Guo, 2003 [60]) .
Về giải phẫu bề mặt, theo Chandawarkar [29], khi vẽ một đường từ góc
hàm dưới tới đỉnh mỏm chũm thì đường đi của TK XI là đường kẻ tại trung
điểm vuông góc với đường này và kéo dài xuống tam giác cổ sau.
Năm 2005, trong một lần phẫu tích cổ, Bater và cộng sự [14] đã gặp một
biến đổi hiếm thấy của TK XI khi TK này chia thành 2 nhánh trước khi tới cơ
ức - đòn - chũm. Nhánh trên đi vào cơ ức đòn chũm, nhánh dưới chi phối cho
cơ thang.
Cũng trong năm 2005, Aramrattana và cộng sự [9] đã tìm hiểu liên quan
của TK XI trong tam giác cổ sau ở 112 tiêu bản phẫu tích vùng cổ trên xác
tươi, kết quả cho thấy: TK XI được tìm thấy ở trong phạm vi 3,6 cm (trung
bình là 1,43 cm) ở trên điểm Erb. Khoảng cách giữa điểm mà TK XI đi vào cơ
thang và xương đòn là 2,6 - 6,9 cm (trung bình là 4,5 cm).


15

Hình 3. Thần kinh XI ở vùng cổ (nguồn từ [51])


16

II. Hình thái tổn thương, thoái hóa và tái sinh dây thần kinh ngoại vi
Thoái hóa sợi trục TK sau khi dây TK bị đứt được Augutus Waller mô tả
từ những năm 1850 (trích dẫn từ [100]). Các công trình nghiên cứu tiếp theo
của Seddon và Sunderland [100], [109] đã mô tả tổn thương chi tiết hơn và được
áp dụng rộng rãi. Phân loại của hai ông được trình bày tóm tắt ở bảng sau:
Bảng 1. Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi
Seddon
Mất dẫn truyền

Đứt sợi trục

Đứt dây thần kinh

Mô nội Bao bó thần Bao ngoài
thần kinh
kinh
thần kinh

Sunderland

Myelin

Sợi trục

I

+

-

-

-

-

II

+

+

-

-

-

III

+

+

+

-

-

IV

+

+

+

+

-

V

+

+

+

+

+

VI

Tổn thương sợi trục và bao bó ở mức độ khác nhau

2.1. Mất dẫn truyền thần kinh (Neuropraxia)
Đây là hiện tượng khi dẫn truyền TK bị nghẽn tại tổn thương. Về đại thể,
không thấy có tổn thương trên dây TK, về vi thể thì có hiện tượng mất bao
myelin của sợi trục nhưng không có thoái hóa Waller xảy ra ở dưới tổn
thương. Ngay sau khi hiện tượng nghẽn dẫn truyền được giải phóng thì tín
hiệu TK tới cơ quan đích trở lại bình thường. Thời gian phục hồi có thể xảy ra
từ vài giờ tới vài tháng phụ thuộc vào phạm vi và độ nặng của tổn thương bao
myelin. Trên lâm sàng, dấu hiệu Tinel âm tính, trên thăm dò chẩn đoán điện
học không thấy có dẫn truyền qua vùng tổn thương nhưng dẫn truyền ở phía
dưới tổn thương lại bình thường. Đây là một đặc điểm đặc trưng duy nhất của

tổn thương mất dẫn truyền.


17

2.2. Đứt sợi trục (Axonotmesis)
Ở loại tổn thương này, sợi trục bị đứt nhưng bao bó sợi và bao ngoài TK
vẫn còn lành. Thoái hóa Waller sẽ xảy ra ở dưới tổn thương. Từ mỏm cụt phía
trung tâm của sợi trục bị đứt, các chồi sợi trục hình thành và mọc dài dần theo
đường cũ tới cơ quan đích. Tuy nhiên, Sunderland quan sát thấy có một số
trường hợp đứt sợi trục phục hồi được còn một số thì không. Để lý giải điều
này ông đưa ra khái niệm tổn thương mô nội TK. Những trường hợp mô nội
TK không tổn thương thì khả năng tái phục hồi sợi trục tốt hơn.
2.3. Đứt dây thần kinh (Neurotmesis)
Ngay sau khi bị đứt, hai đầu TK bị đứt co lại, mạch nuôi TK bị tổn
thương khởi động chuỗi phản ứng viêm, tăng sinh tế bào sợi tạo nên tổn chức
sẹo ở vị trí tổn thương. Tổ chức sẹo hình thành cả ở trong nội bó TK và các
thành phần xung quanh ngăn cản hoàn toàn quá trình tái sinh TK. Ở đầu mỏm
cụt trung tâm, hình thành một khối tổ chức không có cấu trúc gồm các tế bào
sợi, đại thực bào, mao mạch tân tạo, các tế bào Schwann, sợi collagens và các
sợi trục TK phát triển đan xen, cuộn lại thành từng búi không có cấu trúc gọi
là u TK (neuroma) (hình 1.4).

Hình 4. Hình ảnh đại thể và vi thể của u TK (nguồn từ [41])
A: Hình ảnh đại thể của neurinoma. B: Hình ảnh vi thể trên kinh hiển vi quang học.
C: Hình ảnh siêu vi trên kính hiển vi điện tử


18

Dây TK đoạn trung tâm bị teo nhỏ do mất chức năng dẫn truyền tới cơ
quan đích. Trên hình ảnh vi thể, mức độ tổn thương của đoạn trung tâm và của
thân tế bào TK phụ thuộc vào khoảng cách từ vị trí tổn thương đến thân tế bào
TK. Nếu vị trí tổn thương ở xa thân tế bào thì sự thoái giáng của tế bào
Schwann và sợi trục TK lên cao một vài quãng Ranviers. Nếu vị trí tổn
thương ở sát thân tế bào TK thì quá trình thoái giáng lan vào thân tế bào và có
thể gây chế tế bào.
Ở dây TK đoạn ngoại vi, các sợi trục mất liên hệ với thân tế bào TK. Cấu
trúc khung và bào tương sợi TK thoái hóa, phân rã dạng hạt từ nhiều ngày đến
nhiều tuần. Sự thoái hóa này được gọi là thoái hóa Waller.
Thoái hóa Waller xảy ra một vài giờ sau tổn thương liên quan đến cả sợi
trục và bao myelin. Ban đầu là hiện tương đứt gãy cấu trúc vi tiểu quản
(microtube) và tơ TK (neurofilament) của sợi TK. Sự phân hủy myelin xảy ra
sau đó một thời gian ngắn. Vài giờ sau, các tế bào Schwann tăng sinh cùng
với đại thực bào dọn dẹp tổ chức hoại tử. Quá trình thoái hóa này diễn ra
trong khoảng 2 tháng, cấu trúc ống nội dây TK (endoneurial tube) và tế bào
Schwann vẫn được bảo tồn. Không có mặt sợi TK, ống nội dây TK co lại, tế
bào Shwann tăng sinh lấp đầy ống, xếp thành từng dọc được gọi là các dải
Bügner (trích dẫn theo [42]) (hình 1.5).

Hình 5. Quá trình thoái hóa và tái sinh sợi trục sau khi tổn thương (nguồn
từ [42])


19

Sự phục hồi chức năng sau tổn thương TK phục thuộc vào một số yếu tố
sau: (1) sự sống sót của tế bào TK bị tổn thương sợi trục. (2) khả năng phát
triển kéo dài của sợi trục tái sinh. (3) khả năng sợi trục tái sinh vượt qua vùng
tổn thương. (4) khả năng các sợi trục vận động đi đúng đường tới synap TK

cơ. (5) sự toàn vẹn của cơ đích. Mất 1 trong 5 yếu tố trên thì quá trình phục
hồi sẽ không diễn ra.
Sau khi dây TK bị đứt được phẫu thuật nối trực tiếp hoặc ghép đoạn, từ
mỏm cụt sợi trục trung tâm hình thành nón phát triển, từ nón này nhiều chồi
sợi trục mọc ra. Các chồi này vượt qua vùng tổn thương đi vào đầu ngoại vi
và tiếp tục mọc dài trong ống nội dây thần kinh. Các tế bào Shwann trong ống
(dải Bügner) tăng sinh và hình thành bao myelin quanh sợi trục tái sinh. Tốc
độ mọc dài của các sợi TK khoảng 1 - 4mm/ngày. Lý tưởng là các sợi trục vận
động đi đúng đường tới cơ đích. Ngược lại, nếu đi lạc đường sang ống nội dây
TK của đường cảm giác thì quá trình phục hồi sẽ không diễn ra.
Sau khi bị mất chi phối TK, thay đổi lớn nhất là tình trạng teo cơ. Tốc độ
teo cơ không đều giữa các cơ trong cơ thể. Ở người, tất cả các sợi cơ đều
giảm kích thước trên 50% sau 2 - 3 tháng mất chi phối TK. Một số trường hợp
có thể thấy hiện tượng phân mảnh cơ ở giai đoạn này. Sau 4 tháng, quá trình
teo cơ chậm lại và duy trì ở mức ổn định. Ở giai đoạn này, vẫn thấy rõ vân cơ.
Số lượng tơ cơ giảm dần. Sau một năm thì bắt đầu thấy vân cơ phai đi. Các
sợi cơ sẽ bị phân mảnh và mất tính liên tục sau khoảng 2 năm. Cuối cùng, nó
có thể được thay thế bằng các tế bào mỡ (trích dẫn theo [48].
Sau mất chi phối TK, điện thế nghỉ màng sợi cơ giảm ngưỡng kích thích.
Sau 10 - 21 ngày, xuất hiện hiện tượng co cơ tự phát của từng nhóm sợi cơ tạo
ra hình ảnh điện thế rung (fibrillation potentials). Điện thế rung được duy trì
khi còn sợi cơ, tuy nhiên, rất khó phát hiện thấy sau 1 năm [13]. Sau khi sợi
trục vận động thoái hóa, synap TK - cơ giảm dần và biến mất, hưng phấn của


20

các sợi cơ giảm đi, do vậy khi kích thích để tạo ra được co cơ thì cần tăng
biên độ và thời gian của xung kích thích.
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng, việc duy trì được các hoạt động co

cơ sau khi mất chi phối TK giúp cho cơ giữ được các đặc tính sinh học của
nó. Kích thích điện được xem là một biện pháp hữu ích nhằm bảo tồn và duy
trì các đặc tính của một cơ bị mất chi phối TK. Tuy nhiên, kích thích chỉ có
giá trị khi thực hiện với một phác đồ hợp lý. Các nghiên cứu cho thấy rằng, co
cơ do kích thích tốt nhất là giống với co cơ do xung TK tạo nên. Nhìn chung,
kích thích càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là thực hiện ngay sau khi cơ bị
mất chi phối TK. Tuy nhiên, những lợi ích khi kích thích điện lâu dài vẫn là
vấn đề cần tiếp tục được nghiên cứu.


21

III. Cơ chế chấn thương và phân loại tổn thương đám rối cánh tay
3.1. Cơ chế chấn thương
Hầu hết tổn thương ĐRCT ở người lớn là do chấn thương kín, các rễ TK
bị tổn thương do chèn ép hoặc kéo căng. Trong đó, cơ chế kéo căng chiếm
trên 95% số trường hợp [105]. Với cơ chế chèn ép, ĐRCT thường bị đụng dập
hoặc đứt với những hình thái khác nhau do bị ép giữa xương đòn và xương
sườn 1 khi xương đòn bị gãy. Với cơ chế kéo căng, sức căng tác động lên các
rễ thay đổi theo vị trí của cánh tay. Trạng thái làm mở rộng góc giữa cổ và vai
tạo nên sức kéo căng lớn nhất lên các rễ C5 và C6. Lực kéo căng khi cánh tay
giạng một góc 900 làm căng tất cả các rễ, nhất là C7. Ở trạng thái cánh tay bị
kéo căng khi tay giạng 1800, các rễ C8 và T1 bị kéo căng nhất. Khi lực kéo
căng vượt quá mức chịu đựng của các cấu trúc bao xơ TK sẽ gây ra các dạng
tổn thương khác nhau như nhổ rễ, đứt rễ ở các mức độ khác nhau [90] (hình
1.6, 1.7, 1.8).

Hình 6. Tổn thương đứt do cơ chế kéo căng (nguồn từ [103])

22

Hình 7. Tổn thương nhổ rễ do cơ chế kéo căng (nguồn từ [103])
Nhổ rễ do cơ chế kéo căng thường xé rách màng tủy cứng làm dịch não
tủy dò ra ngoài hình thành các túi giả kén màng tủy (pseudominingoceles)
(Hình 1.8). Ngoài ra, đặc điểm cấu tạo giải phẫu cũng ảnh hưởng tới hình thái
tổn thương, các rễ C4 đến C7 khi thoát khỏi lỗ gian đốt sống được neo chặt
vào mỏm ngang bởi bao ngoài thần kinh, mạc trước cột sống và các bó sợi xơ.
Đặc điểm này không thấy có ở rễ C8 và T1 nên tỉ lệ gặp nhổ rễ C8 và T1
thường cao hơn so với các rễ cổ trên.

Hình 8. Nhổ rễ theo cơ chế kéo căng gây xé rách màng tủy cứng
(nguồn từ [90])


23

Nghiên cứu của Mansat M và cộng sự [81] mô tả cơ chế nhổ rễ trung tâm.
Theo tác giả, sự di chuyển nhanh và đột ngột của tủy sống sang ngang hoặc dọc
theo ống sống có thể gây nhổ các rễ nhỏ khỏi tủy. Trong trường hợp này, các rễ
nhỏ bị cố định ở lỗ liên hợp và màng cứng tủy không bị xé rách (hình 1.9).

Hình 9. Nhổ rễ theo cơ chế trung tâm (nguồn từ [90])
3.2. Phân loại tổn thương
Tổn thương ĐRCT được phân loại thành hai nhóm lớn là tổn thương trên
đòn và tổn thương dưới đòn. Tổn thương trên đòn là dạng thường gặp nhất,
chiếm khoảng 70 - 75% tổn thương ĐRCT do chấn thương. Dạng này chủ yếu
do cơ chế kéo căng nên hầu như không có cơ hội phục hồi nếu không phẫu
thuật. Một nửa số tổn thương trên đòn liên quan đến toàn bộ các rễ từ C5 tới
T1 [19]. Trong đó, khoảng 60% các trường hợp là đứt các rễ trên (C5, C6) và

nhổ rễ C7, C8 và T1, 30% - 40% là nhổ toàn bộ các rễ từ C5 tới T1. Nhiều tác
giả lưu ý rằng 15% trường hợp tổn thương trên đòn có kèm theo các tổn
thương ở dưới đòn và các nhánh tận [7]. Tổn thương dưới đòn chiếm khoảng
25% - 30% các trường hợp, là các tổn thương ở mức bó và các nhánh tận,
thường là tổn thương không hoàn toàn [7],[19].
Tổn thương mức rễ được được chia thành hai dưới nhóm là tổn thương
trước hạch và tổn thương sau hạch. Các tế bào TK cảm giác không nằm trong
tủy mà tập hợp lại thành một hạch TK nằm sát đầu trong của lỗ gian đốt sống,


24

từ thân tế bào có các sợi đi vào tủy sống và các sợi đi ra ngoại vi hòa với các
sợi vận động tạo thành các rễ TK. Những tổn thương nhổ các rễ khỏi tủy hoặc
đứt các rễ đoạn giữa hạch và tủy sống được gọi là tổn thương trước hạch hay
nhổ rễ. Trái lại, những tổn thương đứt ở bất kỳ điểm nào của các rễ ở dưới
hạch được gọi là tổn thương sau hạch. Phân loại này rất có ý nghĩa trên lâm
sàng. Với những tổn thương trước hạch, lựa chọn điều trị duy nhất là chuyển
TK từ nguồn khác. Nhưng với những tổn thương sau hạch tiên lượng tốt hơn,
có thể ghép phục hồi TK.


25

IV. Chẩn đoán tổn thương đám rối cánh tay và các phương pháp điều trị
4.1. Chẩn đoán tổn thương
Việc chẩn đoán chính xác về mức độ, vị trí, và dạng tổn thương ĐRCT
được dựa vào tiền sử về nguyên nhân, cơ chế chấn thương, thăm khám lâm
sàng tỉ mỉ và các thăm dò chẩn đoán điện TK cơ, chẩn đoán hình ảnh.
4.1.1.Thăm khám và đánh giá tổn thương trên lâm sàng

Liệt hoàn toàn ĐRCT thường xảy ra sau một chấn thương mạnh, do vậy
việc chẩn đoán tổn thương phối hợp như: tổn thương tủy, chấn thương cột
sống, chấn thương sọ não, tổn thương mạch máu phối hợp, gãy xương chi bên
liệt… luôn được chú trọng.
Trước tiên, khám biên độ vận động thụ động và chủ động của các khớp
trước khi tiến hành thăm khám sức cơ. Các tổn thương phần mềm gây xơ hóa,
co kéo hoặc do tập phục hồi chức năng chưa thỏa đáng trước đó có thể dẫn
đến những hạn chế biên độ vận động của các khớp.
Tiếp theo là đánh giá chức năng vận động của từng nhóm cơ do các
nhánh tận của ĐRCT chi phối. Sức cơ được đánh giá theo một tiêu chuẩn
thống nhất, trong đó thang phân loại sức cơ theo Hội đồng Nghiên cứu Y học
Anh được chấp nhận rộng rãi. Khi bệnh nhân (BN) tái khám sau phẫu thuật,
dựa vào nguồn TK cho mà yêu cầu người bệnh thực hiện các động tác gốc của
TK chuyển để đánh giá cơ được tái phân bố, ví dụ: BN được chuyển rễ C7 từ
bên lành, khi đánh giá bên bệnh, BN được yêu cầu duỗi và khép mạnh tay
lành để khám mức phục hồi bên bệnh.
Khám cảm giác được dựa theo phân vùng cảm giác của các rễ thứ tự từ
vùng trên đòn, vai, cánh tay, cẳng tay và bàn tay. Trường hợp cần đánh giá
nhanh, chỉ cần thăm khám cảm giác xúc giác bằng búi bông gòn. Với bàn tay,
cần thực hiện đầy đủ các test cảm giác như: test cảm giác phân biệt hai điểm,
test chạm với bộ khám Semmes - Weinstein monofilament, test nhận cảm cảm