tóm tắt luân án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy đĩa đệm trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐINH NGỌC SƠN
Chuyên ngành: NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số: 62720129
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2013
Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN CÔNG TÔ
2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẠCH
Phản biện 1: PGS. TS. VŨ VĂN HÒE
Phản biện 2: GS. TS. LÊ ĐỨC HINH
Phản biện 3: PGS. TS. CAO MINH CHÂU
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường
tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi … giờ … phút, ngày… tháng … năm 2013
Có thể tìm hiểu luậnán tại :
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
780), tr. 577 – 581.
DANH MC công trình nghiên cứu
liên quan đến đề tài luận án công bố
1. inh Ngc Sn, Nguyn Vn Thch (2010),"Kt qu phu thut ni soi ly nhõn thoỏt v qua l liờn hp
trong thoỏt v a m ct sng tht lng", Tp chớ Y hc Vit nam thỏng 10, (2), tr. 5-10.
2. inh Ngc Sn, Nguyn Vn Thch, Nguyn Th Ngc Lan, Nguyn Vn Chng,Phm xuõn Phong,
Nguyn Lờ Bo Tin, Hong Gia Du, Nguyn Hong Long, Mnh Hựng(2011), "Túm tt kt qu mt
s phng phỏp iu tr au thn kinh ta thuc ti cp nh nc, Tp chớ Y hc Vit Nam thỏng
7/2011, tr. 64-69.

3. Nguyn Vn Thch, inh Ngc Sn, Nguyn Lờ Bo Tin, Nguyn Hong Long, Mnh Hựng, inh
Mnh Hi, Trn Quc Khỏnh (2012), "Nghiờn cu ng dng c nh ct sng liờn gai sau trong h tr iu
tr phu thut m ca s xng iu tr bnh lý hp ng sng tht lng", Tp chớ Ngoi Khoa, 61(1, 2, 3),
tr. 351-356.
4. Nguyn Vn Thch, inh Ngc Sn, Nguyn Lờ Bo Tin, Hong Gia Du, Nguyn Hong Long, Trn
ỡnh Ton, inh Mnh Hi, Mnh Hựng (2012),"iu tr bnh lý ct sng tht lng bng phng phỏp
phu thut ớt xõm ln", Tp chớ Chn thng Chnh hỡnh Vit Nam, (1), tr. 1-5
5. inh Ngc Sn, Nguyn Vn Thch (2013), "Nghiờn cu gii phu hỡnh thỏi vựng tam giỏc lm vic ng
dụng trong phẫu thuật nội soi qua đường lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Tạp chí
Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, (3), tr. 31-35.
1
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
ĐM Động mạch
N Số lượng bệnh nhân
PTNS Phẫu thuật nội soi
TM Tĩnh mạch
CS Cột sống
S/M Sau mổ
TB Trung bình
SD Độ lệch chuẩn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tính cấp thiết của đề tài
Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa bởi sự chuyển dịch khu trú
của tổ chức đĩa đệm vượt quá giới hạn giải phẫu sinh lý của vòng xơ.
Khối thoát vị có thể là: nhân nhày, sụn, bản xương sụn thậm chí cả
vòng xơ đĩa đệm.
Việc chẩn đoán xác định, vị trí thoát vị đĩa đệm đòi hỏi các bác sỹ
chuyên khoa. Ngày nay với sự ứng dụng của cộng hưởng từ thì việc
chẩn đoán xác định và phân loại thoát vị đĩa đệm trở lên thuận lợi .

Có hai phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
là: điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật được đặt
ra với các thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh cấp tính hoặc điều
trị nội khoa thất bại sau 3 tháng.
Hiện nay, theo xu hướng trên thế giới, phẫu thuật mổ mở chỉ áp
dụng cho các trường hợp thoát vị đĩa đệm quá lớn và di trú, thoát vị đĩa
đệm kèm theo các bệnh lý khác của cột sống như mất vững cột sống,
hẹp ống sống và thay thế vào đó là các phương pháp can thiệp ít xâm
lấn (minimal invasive discectomy). Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua
2
lỗ liên hợp là phẫu thuật ít xâm lấn bởi vì đường vào qua một lỗ tự
nhiên, nằm ở ngoài ống sống và đã khắc phục được các nhược điểm
của các phương pháp can thiệp phía sau như: không cắt bỏ dây chằng
vàng, không làm ảnh hưởng đến các thành phần phía sau của cột sống
như: cung sau, mỏm khớp dưới và dây chằng dọc sau, và hầu như
không có xơ dính tổ chức thần kinh. Phẫu thuật nội soi được ưa chộng
vì có đặc điểm riêng biệt như: chỉ cần tê tại chỗ, đường mổ nhỏ 0,7cm,
sau mổ nằm viện 1-2 ngày, giảm chi phí nằm viện, ít biến chứng.Theo
một số tác giả, tỷ lệ thành công đạt 85 - 95%. Tuy nhiên phẫu thuật chỉ
áp dụng cho một số thể thoát vị đĩa đệm như thoát vị lệch bên, vùng
dưới khớp, lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp. Trên thế giới phẫu thuật nội soi
được áp dụng phổ biến tại Mỹ, Hàn Quốc, Nhật Bản, Châu Âu và cũng
có một số nghiên cứu giải phẫu ứng dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào
đầy đủ về toàn thể đường vào của phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp. Ở
Việt Nam, Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp được thực hiện tại trung
tâm EXSon ở Sài gòn từ 10/2007 và Bệnh viện Việt Đức từ 9/2008. Để
ứng dụng và triển khai một phương pháp mới rất cần thiết để nghiên cứu
cơ bản, đó là nghiên cứu giải phẫu ứng dụng và sau đó là ứng dụng kết
quả đó trên lâm sàng. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương
pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột

sống thắt lưng” được tiến hành nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định các số đo giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ trên
Xác để xác định đường vào an toàn trong phẫu thuật nội soi
qua lỗ liên hợp.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua
lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Ý nghĩa thực tiễn của luận án:
1. Nghiên cứu cho thấy giá trị thực tiễn của việc nghiên cứu ứng
dụng giải phẫu vùng lỗ liên hợp để tìm ra đường vào an toàn
trong phẫu thuật nội soi.
2. Nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả cao, an toàn của phương
pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
3
Đóng góp mới của luận án:
- Là công trình nghiên cứu đầu tiên về giải phẫu ứng dụng vùng
lỗ liên hợp tại Việt Nam và có một số điểm mới so với các nghiên cứu
trước đó trên thế giới, là cơ sở khoa học cho việc thực hiện phương
pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
- Là công trình nghiên cứu đầu tiên tại Việt nam về một phương
pháp phẫu thuật mới: Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
Bố cục của luận án:
Luận án có 149 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang),
tổng quan (46 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (33
trang), kết quả (35 trang), bàn luận (30 trang), kết luận (2trang), kiến
nghị (1 trang). Luận án có 45 bảng, 82 hình. tài liệu tham khảo trong
đó có tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng Anh.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG LỖ LIÊN HỢP
* Lỗ liên hợp: chính là đường vào trong PTNS qua LLH.

+ Giới hạn của lỗ liên hợp: Trần là phía dưới của cuống sống của
đốt sống trên; nền là bờ trên cuống đốt sống dưới, bờ sau trên của thân
sống dưới; thành trước bao gồm thành sau của thân đốt sống lân cận,
đĩa đệm, phần trải ra bên của dây chằng đốt sống, xoang TM dọc
trước. Thành sau tạo bởi diện khớp trên và dưới và phần chồi ra của
dây chằng vàng; thành trong là màng cứng; thành ngoài là dải cân và
cơ đái chậu phủ lên
+ Cấu trúc bên trong của lỗ liên hợp: rễ thần kinh,nhánh của ĐM
thân đốt, các tĩnh mạch nền nối giữa các đám rối TM trong và ngoài,
các tổ chức mô tạo xung quanh các cấu trúc.
4
Hình1.1. Giải phẫu lỗ liên hợp
* Vùng tam giác an toàn:
Vùng này được mô tả bởi Parviz Kambin năm 1991 như là vùng
tam giác được giới hạn bởi:cạnh phía trước là rễ thoát ra, cạnh dưới là
bờ trên của đốt sống dưới, cạnh trong là rễ đi qua, ở trong ống sống.
Trong thực tiễn, cuống sống và khoảng quanh đĩa đệm được lựa chọn
là các điểm mốc xác định trong quá trình phẫu thuật bởi vì nó được thể
hiện trên màn huỳnh quang tăng sáng. Việc hiểu biết về vùng an toàn
là cần thiết để đưa dụng cụ ống nội soi vào vùng này.
Hình 1.2 và 1.3. Vùng tam giác phẫu thuật ,.
(một số tác giả gọi là tam giác an toàn)
A.Cạnh huyền B.Cạnh trong C.Rễ đi ngang qua
D.Cạnh dưới E.Cuống sống cắt ngang F.Tam giác an toàn
5
1.2. LM SNG
1.2.1. Triu chng lõm sng:
- Hi chng ct sng: au lng , lch vo ct sng
- Hi chng r TK: au , ri lon cm giỏc dc theo r chi phi,
gim phn x gõn xng, teo c.

- Các dấu hiệu kích thích rễ: có giá trị chẩn đoán cao
* Dấu hiệu Lassègue: Dng tớnh khi >60.
* Dấu hiệu bấm chuông: xuất hiện đau lan dọc xuống chân *
Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đ-
ờng đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau nhói tại chỗ ấn.
- Có thể gặp các dấu hiệu tổn thơng rễ: ri lon cm giỏc, vn
ng,gim phn x gõn xng, nng hn cú th ri lon c trũn.
1.2.2. Chn oỏn hỡnh nh
Chp Xquang quy c:Chp ct sng tht lng cựng thng;
nghiờng phi hoc trỏi vi ba t th: cỳi ti a, trung gian v n ti
a; chch 3/4 phi hoc trỏi nhm mc ớch loi tr cỏc tn
thng mt vng, khuyt eo.
Chp ct lp vi tớnh: ỏnh giỏ tn thng xng khi nghi
ng trờn XQ, vụi húa a m.
Chp cng hng t ht nhõn: l phng phỏp chn oỏn tt
nht hin nay.
Phõn loi theo hỡnh nh cng hng t:
-Phõn loi theoFardon 2001:
+Giai on 1: Li a m (protrusion) l s phỏ v vũng x
trong, nhõn nhy dch chuyn khi v trớ trung tõm nhng vũng x ngoi
ca a m vn c tụn trng. Trờn MRI, lỏt ct dc s thy khi
thoỏt v cú chiu cao thp hn so vi chiu cao ca nhõn nhy bờn
trong a m.
+Giai on 2: Bong a m (Extrusion) l li a m ln
6
chui qua và phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng còn dính với tổ chức đĩa
đệm gốc ở một điểm. Trên MRI, ở lát cắt dọc sẽ thấy khối thoát vị có
chiều cao cao hơn so với chiều cao của nhân nhầy bên trong đĩa đệm.
Hình1.4: Phân biệt giai đoạn 1
và 2

A : Lồi đĩa đệm B,C : Bong đĩa đệm
+Giai đoạn 3: Mảnh thoát vị tự do. Đây là ổ thoát vị hoàn toàn
tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc.
+Giai đoạn 4: Mảnh thoát vị di trú, là ổ thoát vị tự do di chuyển
lên trên, xướng dưới và thường sang bên.
-Phân loại theo bình diện mặt phẳng ngang.
+TVĐĐ trung tâm: từ giữa đến bờ ngoài bao rễ TK hai bên.
+TVĐĐ dưới khớp: từ bờ ngoài màng cứng đến bờ trong cuống .
+TVĐĐ LLH: bờ trong cuống
đến bờ ngoài cuống đốt sống.
+TVĐĐ ngoài LLH: phía
ngoài cuống đốt sống.
-Phân loại mức độ di trú theo
Lee SH:
+Vùng 1: từ bờ dưới của
cuống đốt sống phía trên xuống
dưới 3mm.
+Vùng 2: từ 3mm dưới bờ
dưới cuống đốt sống trên đến bờ dưới của thân đốt sống trên.
Hình 1.21. Phân loại di trú
theo Lee SH
7
+Vựng 3: t b trờn ca thõn t sng di ti trung tõm ca
cung t sng phớa di.
+Vựng 4: t trung tõm ca cung t sng phớa di ti b di
cu thõn t sng phớa di.
Vựng 1 v 4 l di trỳ xa. Vựng 2 v 3 l di trỳ gn.
1.3. PHU THUT IU TR THOT V A M
Chỉ định m tuyệt đối khi cú hội chứng đuôi ngựa hoặc hội
chứng chèn ép rễ thần kinh 1 hoặc 2 bên gây liệt, gây đau nhiều.Ch

nh m t ơng đối sau điều trị nội trong vòng 3 tháng không đạt kết
quả .
1.3.1. Phu thut m m: Vit nam thỡ phng phỏp ny hin nay
vn l ch yu. cỏc nc phỏt trin thỡ ch ỏp dng cho cỏc trng
hp bt buc phi m m.u im: d lm, r tin. Nhc im: bc
l ln, nguy c chy mỏu, tn thng phn mm nhiu, mt vng.
1.3.2.Cỏc phng phỏp can thip ti thiu qua da:
-Nguyờn tc chung: s dng húa cht húa tiờu nhõn nhy
(phng phỏp tiờm tinh cht u ), dựng nng lng súng cao tn ,
tia laser bc hi nhõn nhy, hoc dựng phng phỏp ct a m
qua da t ng lm gim ỏp lc ni a, giỳp gii ộp giỏn tip r
thn kinh.
-Ch nh: Cho cỏc trng hp bao x a m cha v.
-u , nhc im: u im l n gin, l phng phỏp nm
gia ni v ngoi khoa. Nu ch nh ỳng , hiu qu khỏ cao, cú th
tt ti 70-80%. Tuy nhiờn, phng phỏp t tin. Tinh cht u
hin nay khụng c ỏp dng na vỡ cú nhiu bin chng.
1.3.3. Phng phỏp phu thut ly a m ớt xõm ln.
-Phẫu thuật lấy đĩa đệm vi phẫu v vi phu qua ng nong ni soi :
+Chỉ định: Giống phẫu thuật mổ mở. Kỹ thuật: Sử dụng kính
hiển vi phẫu thuật qua đờng mổ mở, sử dụng các dụng cụ vi phẫu, cú
8
th s dng h thng ng nong. Các thì phu thut căn bản giống với
phẫu thuật mở. Dụng cụ sử dụng là máy mài xơng, các dụng cụ vi
phẫu để vén rễ, thăm rễ và lấy đĩa đệm.
+Ưu im: Gây sang chấn ít cho tổ chức thần kinh, giảm sẹo sau
mổ. Nhợc im: Gây tổn thơng các thành phần phía sau của cột sống.
Kính vi phẫu đắt tiền không phải cơ sở nào cũng có. Việc sử dụng
kính v ng nong phải đợc đào tạo và rèn kỹ năng.
-Phu thut ni soi ly thoỏt va m ct sng tht lng :

+Phẫu thuật lấy đĩa đệm nội soi qua ng liên bản sống
*Ch nh: Cỏc thoỏt v di trỳ, thoỏt v bờn theo phõn loi ca
Fardon.
*K thut : rch da 7-8mm ng qua khe liờn bn sng.
Dựng dng c nong vt m, kim tra di C-arm.Xỏc nh v ct
dõy chng vng, vộn r ly khi thoỏt v.
*u im: õy l phu thut ớt xõm ln, thi gian nm vin ngn,
hi phc nhanh, phu trng rừ rng, ớt bin chng.Nhc im: thi
gian o to lõu, t tin, ch ỏp dng cho cỏc thoỏt v ó v v di ri
trong ng sng.
-Phẫu thuật lấy đĩa đệm nội soi qua lỗ liên hợp
*Chỉ định : Các thoát vị LLH, thoát vị ngoài LLH,thoát vị di
khp, thoỏt v lch bờn.
*Nhng u im ca PTNS qua LLH :hỡnhnh rừ nột,gim cỏc
nguy c thoỏt v tỏi phỏt vỡ ớt tn thng bao x a.Gim nguy c tn
thng TK v gim to so, gim x dớnh. C ct sngkhụng b
vộn,khụng b dp nỏt. Gim nguy c mt vng, nguy c gim chiu
cao nhanh chúng ca a.
* Nhợc điểm: Hệ thống dụng cụ nội soi khá đắt tiền.
* Bin chng: Mt s bin chng c ghi nhn trờn th gii
cng nh Vit nam nh l tn thng r, ly sút khi thoỏt v,
viờm a m sau m
9
1.4. Phẫu thuật nội soi lấy nhân thoát vị đĩa đệm tại Việt Nam
+ Năm 2010, Nguyễn Văn Thạch báo cáo 70 BN, thời gian
theo dõi trung bình là 12 tháng. Đánh giá theo Macnab, kết quả tốt và
rất tốt là 92.9 % và 6.7% bệnh nhân kết quả trung bình, có 1 bệnh
nhân thoát vị tái phát phải mổ lại (1.4% ).
+ Năm 2010, Nguyễn Trọng Thiện báo cáo kết quả thực hiện
trên 32 bệnh nhân. Kết quả tốt và khá tốt là 85,7% sau 6 tháng. Có 3 ca

mổ lại do viêm đĩa đệm, do thoát vị di trú đánh giá không tốt trước mổ
và 1 ca do bỏ sót chẩn đoán. Tác giả đưa ra nhận định: cần phải nâng
cao hơn nữa về kỹ năng , về lựa chọn bệnh nhân mổ hợp lý.
+Cũng năm 2010, Võ Xuân Sơn báo cáo 26 bệnh nhân nghiên
cứu. Có 2 bệnh nhân (7.7%) xuất hiện các triệu chứng tê và yếu cơ gấp
bàn chân thoáng qua sau mổ, cải thiện và xuất viện sau 3 ngày. Đây là
phương pháp hiệu quả trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu giải phẫu
Gồm 120 lỗ liên hợp được phẫu tích trên 12 Xác ướp bằng
formalin ở người trưởng thành, tại Viện Giải phẫu, trường Đại học y
Hà nội. Chiều cao trung bình của Xác là 162cm ±9.18 , cao nhất là 179
cm, thấp nhất là 151cm, không có tiền sử mổ cột sống trước đó.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu trên lâm sàng:
Gồm 80 bệnh nhân được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng, các thoát vị thể lệch bên, dưới khớp, LLH và ngoài LLH,
được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi qua lỗ liên hợp, tại khoa
phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức, thời gian từ 9/2008 đến
10/2009, trong đó có 52 nam và 28 nữ .
10
Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
- Kèm các bệnh: mất vững cột sống, hẹp ống sống, u cột sống
- Thoát vị đĩa đệm gây chèn ép đuôi ngựa, chèn ép rễ hai bên.
- Có bệnh lý toàn thân nặng như :đái đường, suy gan, suy thận…
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Nghiên cứu về giải phẫu
- Địa điểm nghiên cứu: Viện Giải phẫu trường Đại học Y Hà
Nội. Thực hiện phẫu tích 120 lỗ liên hợp trên 12 xác ngâm formalin.

- Quy trình kỹ thuật như sau:Tư thế nằm sấp. Đường vào: Rạch
da đường giữa cột sống thắt lưng. Bộc lộ cơ cạnh sống và bóc tách cơ
này khỏi gai ngang. Phẫu tích, dùng curret lấy bỏ cơ đái chậu. Bộc lộ
vùng lỗ liên hợp. Rễ thần kinh thoát ra từ lỗ liên hợp. Bộc lộ rễ thần
kinh thoát ra.Tiến hành đo các chỉ số giải phẫu và ghi nhận tỷ mỷ. Khi
đo chỉ một nghiên cứu sinh đo.
Hình 2.1.Hình ảnh sau khi phẫu tích
1. Các rễ thoát ra; 2. Các mỏm khớp trên
- Các chỉ số giải phẫu cần đo:
+ Các chỉ số liên quan đến đường chọc kim của PTNS :
* Đo khoảng cách từ điểm chọc kim qua da tới đường giữa .
11
* Đo góc tạo bởi kim chọc và mặt phẳng ngang: dựa vào thước
đo mặt phẳng và thước đo góc Insize.
+ Các chỉ số liên quan giữa rễ thoát ra và mỏm khớp trên: Độ
dài sẽ phản ánh mức độ tương thích với dụng cụ nội soi.
* Khoảng cách giữa bờ trong của rễ thoát ra tới bờ sau ngoài của
mỏm khớp trên ở mặt phẳng đứng ngang qua mặt trên của đốt sống.
* Khoảng cách giữa bờ trước của mỏm khớp trên, nơi giao nhau
giữa mỏm khớp trên và cuống sống tới bờ trong của rễ.
+ Các chỉ số liên quan đến tam giác an toàn của Kambin: Cạnh
trong của tam giác, cạnh dưới của tam giác, góc giữa rễ thoát ra và bờ
trên của đốt sống, chiều cao của tam giác.
+ Các chỉ số liên quan đến tam giác qua bờ trên cuống sống:
cạnh trong, cạnh dưới và góc rễ-bờ trên thân đốt sống.
+ Tính diên tích hai tam giác và so với thiết diện hình tròn
ngang qua dụng cụ nội soi (Canule , ống Doa).
+ Khoảng cách giữa 2 rễ ngang đường thẳng song song qua bờ
dưới thân đốt sống.
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng:loại hình nghiên cứu dọc đánh giá

hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
2.2.2.1.Khảo sát lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng.
-Khảo sát lâm sàng: tuổi, giới, đặc điểm khởi phát…
+Khám, phát hiện các triệu chứng của Hội chứng rễ TKTL-cùng
+Hội chứng đuôi ngựa: rối loạn cơ tròn…
-Chẩn đoán hình ảnh:
+Chụp XQ qui ước:
*Chụp XQ thẳng nghiêng : 100% bệnh nhân.
*Chụp XQ tư thế động: là bắt buộc để loại trừ mất vững cột
sống, trượt đốt sống.
12
+Chp ct lp vi tớnh: khi nghi ng tn thng xng phi hp.
+Chp cng hng t: ỏp dng cho tt c cỏc bnh nhõn.
* Xỏc nh v ghi nhn tng thoỏt v: vớ d L34, L45
* Xỏc nh loi thoỏt v: thoỏt v th lch bờn, thoỏt v di
khp, thoỏt v l liờn hp.
*Xỏc nh v ghi nhn th thoỏt v theo Lee SH:Di trỳ gn: vựng
2 v3; Di trỳ xa: vựng 1 v 4.
* Giai on ca thoỏt v: Giai on 1:
th li, Giai on 2: Th v,Giai on
3:Th t do, Giai on 4:Th di trỳ
2.2.2.2. iu tr phu thut ni soi qua l
liờn hp
-Chun b dng c:dn ni soi
Joinmax, cỏc h thng dn ng, doa,
canule, dng c ly a, cm mỏu.
-Chun b bnh nhõn: t th nm
nghiờng, cú gi n tht lng.
-Qui trỡnh k thut phu thut

Thì 1: Xác định điểm vào
Thì 2: Chc kim vo a
m, chp a m cn quang
Thì 3: Nong vt m
Thì 4: Doa, làm rộng l liờn hp
Thì 5: t canule lm vic .
Thì 6: Lắp đặt hệ thống nội soi
Thì 7: Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm TV.
Thì 8: kiểm tra rễ, sự di động của rễ và triệu chứng lâm sàng
ca bệnh nhân.
Hỡnh 2.2. Dn ni soi ct sng
13
Hình 2.2.ABC. Hình vị trí ống làm việc và hình ảnh
NS trong mổ.
2A. Vị trí ống làm việc trên phim thẳng:
1. Đường giữa cuống. 2. Khối thoát vị ngấm thuốc
2C.Hình ảnh trong mổ nội soi:
1. Khối thoát vị 2. Rễ thần kinh thoát ra
2.2.2.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
-Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau quốc tế VAS
-Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống theo bảng điểm ODI
-Đánh giá theo Macnab cải tiến:
+Rất tốt: Không đau, không hạn chế hoạt động, công việc.
+Tốt: Không đau thường xuyên, ảnh hưởng đến khả năng làm việc
+Trung bình: Cải thiện một phần chức năng nhưng còn đau dữ
dội từng cơn khiến bệnh nhân phải rút ngắn hoặc giảm bớt công việc.
+Xấu: Không hoặc ít cải thiện tình trạng đau của bệnh nhân, có
thể mức độ đau còn tăng lên, thậm chí đòi hỏi sự can thiệp của phẫu
thuật.
-Hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ:

-Biến chứng và tai biến:ghi nhận các tai biến, biến chứng.
14
-Thoát vị tái phát: Quan điểm các tác giả hiện nay xếp mục riêng
chứ không phải biến chứng .
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU:Theo chương trình SPSS 13.5
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:Các thông tin nghiên cứu
hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC
Bảng 3.1.Các chỉ số liên quan đến đường chọc kim trong PTNS:
Các chỉ số giải phẫu Trung
bình
Độ lệch
Khoảng cách khi kim ờ đường bờ trong cuống (mm) 64.24 21.542
Khoảng cách khi kim ờ đường bờ giữa cuống (mm) 48.38 14.257
Khoảng cách khi kim ờ đường bờ ngoài cuống (mm) 35.42 10.560
Góc chọc kim khi kim ở đường bờ trong cuống (độ) 44.97 11.698
Góc chọc kim khi kim ở đường bờ giữa cuống (độ) 57.08 10.531
Góc chọc kim khi kim ở đường bờ ngoài cuống (độ) 70.08 12.747
Khoảng cách giữa kim và rễ thoát ra (mm) 1.85 0.964
Bảng 3.2.Các chỉ số giữa rễ thoát ra và mỏm khớp trên
Các chỉ số giải phẫu Trung
bình
Độ lệch
Khoảng cách rễ - bờ ngoài mỏm khớp (mm) 14.03 2.652
Khoảng cách bờ trước mỏm khớp -rễ (mm) 6.77 1.599
15
Bảng 3.3.Các chỉ số liên quan đến tam giác an toàn kambin
Các chỉ số tam giác Trung bình Độ lệch

Cạnh trong (mm) 16.55 4.819
Cạnh dưới (mm) 12.59 2.466
Chiều cao (mm) 9.66 1.753
Góc rễ-bờ trên thân ĐS (độ) 52.48 8.837
Diện tích tam giác (mm2) 107.08 44.604
Bảng 3.4. Các chỉ số liên quan đến tam giác qua bờ trên cuống
Tam giác qua bờ trên cuống Trung bình Độ lệch
Cạnh trong (mm) 19.20 5.041
Cạnh dưới (mm) 14.44 2.600
Chiều cao (mm) 11.66 1.812
Góc rễ-bờ trên thân ĐS (độ) 52.48 8.837
Diện tích tam giác (mm2) 141.14 50.589
Bảng 3.5.Phân loại diện tích tam giác theo diện tích thiết diện của
dụng cụ nội soi
Tam giác
Thiết diện
qua ống Canule (mm2)
Thiết diện
qua ống Doa (mm2)
S≤38.46 S>38.46 S≤44.15 S>44.15
N Tỷ lệ N Tỷ lệ N Tỷ lệ N Tỷ lệ
Kambin
1 0.8% 119 99.2% 4 3.3% 116 96.7%
Bờ trêncuống
0 0 120 100% 0 0 120 100%
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG
3.2.1.Đặc điểm chung:
-Giới: 52 nam và 28 nữ. Tỷ lệ Nam/nữ là 1.85.
-Tuổi:Trung bình 36.84 ± 42,02. Lớn nhất là 19, nhỏ nhất là 71.
-Tiền sử phẫu thuật: có 5 ca có tiền sử mổ thoát vị lối phía sau

16
trước đó.
3.2.2.Triệu chứng lâm sàng:
-Hội chứng cột sống: 100% đau CSTL, đau có tính chất cơ học.
26.5% có co cứng cơ cạnh sống, 4.9% có lệch vẹo cột sống.
- Hội chứng rễ:
Bảng 3.6.Hội chứng rễ-thần kinh thắt lưng cùng
Triệu chứng N Tỷ lệ
Dấu hiệu Lasseque dương tính 74 92.5%
Dấu hiệu Lasseque chéo 32 40%
Dấu hiệu bấm chuông 8 10%
Hệ thống điểm Valeix ấn đau 10 12.8%
Giảm hoặc mất cảm giác theo rễ TK chi phối 72 90%
Rối loạn phản xạ gân xương: bánh chè, gót 31 38.75%
Rối loạn vận động theo rễ thần kinh chi phối 12 15%
Rối loạn dinh dưỡng, teo cơ 29 36.25%
Đau dọc theo rễ thần kinh chi phối 79 98.75%
Trung bình VAS đau chân 6.26 ± 1.202
3.2.3.Hình ảnh CHT:
- Tầng thoát vị: L5S1: 43BN (53.8%). L4L5: 36BN (45%).
L3L4: 01BN
-Vị trí: Lệch bên: 9BN (11.3%), dưới khớp: 61BN (76.2%),
LLH: 8BN (10%), Ngoài LLH: 02 BN (2.5%).
-Mức độ TV: Đã vỡ :75 BN.Di trú: 05 BN.
3.2.4.Điều trị phẫu thuật:
-Thời gian PT: 99.7phút ±34.37. Lâu nhất là 250, ngắn nhất là
40 phút
-Khó khăn trong mổ:chọc lại kim:06 BN, Đặt lại canule: 02BN,
khó khi doa:02 BN. Chảy máu khi soi: 01BN.
-Thời gian nằm viện: ngắn nhất 01 ngày, dài nhất 03 ngày.

Trung bình: 02 ngày.
17
3.2.5.Kết quả điều trị phẫu thuật:
Bảng 3.7. Thang điểm VAS qua các thời kỳ trước và sau mổ
VAS (điểm)
Trước
mổ
S/M
1tháng
S/M 6
tháng
S/M
24 tháng
N 80 80 79 65
TB 6.3 2.96 2.04 1.23
SD 1.195 1.427 0.953 1.057
Cải thiện TB 53% 67.61% 80.47%
Bảng 3.8.Điểm ODI qua các thời kỳ trước và sau mổ
Thời gian
Trước
mổ
S/M
1 tháng
S/M
6 tháng
S/M
24 tháng
Số lượng 80 80 79 65
Trung bình (%) 60.58 33.20 19.35 10.49
Độ lệch 12.444 13.887 12.000 8.958

Tỷ lệ cải thiện TB 45.2% 68.1% 82.68%
Bảng 3.9.Mức độ ODI ở các thời điểm trước và sau mổ
Độ ODI
Trước
mổ (N)
S/M 01
tháng (N)
S/M 06
tháng(N
)
S/M >24
tháng (N)
Độ 1 0 15 50 56
Độ 2 3 46 26 9
Độ 3 47 15 3 0
Độ 4 26 4 0 0
Độ 5 5 0 0 0
18
Tổng 80 80 79 65
Bảng 3.10. Đánh giá hiệu quả điều trị qua thang điểm Macnab
Macnab
Sau mổ 6 tháng Sau mổ >24 tháng
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
Rất tốt 19 23.75 40 60.6
Tốt 58 72.5 21 31.8
Trung bình 2 2.5 4 6.1
Kém 1 1.25 1 1.5
Tổng số 80 100 66 100
- Hình ảnh CHT sau mổ: 29 BN chụp kiểm tra sau mổ có 01
trường hợp thoát vị tái phát phải mổ lại, 02 trường hợp lồi đĩa đệm

không gây chèn ép, theo dõi.
- Biến chứng: Rối loạn cảm giác sau mổ : 01BN/80 (1.25%);
Nang giả sau mổ : 01 BN/29 (3.5%).
- Thoát vị tái phát: 01 trường hợp phải mổ lại sau 5 tháng.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC
4.1.1.Các chỉ số giải phẫu liên quan đến đường vào PTNS:
-Khi vị trí kim nằm ở đường bờ trong cuống, khoảng cách từ vị trí
kim chọc đến đường giữa TB là: 64.24mm ±21.542 (Bảng 3.1). Theo
Kambin, với vị trí đích kim nằm ở bờ trong cuống, vị trí chọc kim qua
da cách đường giữa khoảng 110-120 mm. Còn Yeung TA đưa ra kỹ
thuật chung cho mọi thoát vị đĩa đệm với đường vào qua da là 120
19
±20mm. Kết quả của chúng tôi thấp hơn có lẽ do kích thước người Việt
nam nhỏ hơn.
- Khi kim ở vị trí bờ giữa cuống: khoảng cách trung bình là
48.38mm ±14.257. Theo Kim HD, khoảng cách này dao động từ 50-80mm.
- Khi kim ở vị trí bờ ngoài cuống: Chúng tôi nhận thấy rằng, khoảng
cách từ rễ thoát ra đến vị trí kim chọc vào bao xơ TB là 1.85mm ±0.964.
Như vậy với ống canule đường kính 7mm thì có tới 95% các
trường hợp sẽ làm tổn thương rễ.
Tóm lại, qua phần nghiên cứu chọc kim qua da, chúng tôi thấy
khoảng cách chọc kim an toàn chính là khoảng cách chọc kim khi kim
ở đường bờ trong cuống và bờ giữa cuống.
4.1.2.Các chỉ số liên quan giữa rễ thoát ra và mỏm khớp trên
-Khoảng cách bờ trong rễ và bờ ngoài diện khớp:Qua bảng 3.2
chúng tôi thấy, giá trị trung bình của các khoảng cách 14.03mm±
2.652. Điều này chứng tỏ rằng, với ống canule làm việc với đường
kính 7mm và ống Doa đường kính 7.5mm thì cho phép đi qua dễ

dàng.
-Khoảng cách phần trước của mỏm khớp trên và rễ thoát ra trung
bình là 6.77mm±1.599. Đây là đường kính giải phẫu mà dụng cụ nội
soi đi qua trong trường hợp thoát vị di trú xuống dưới. Như vậy để ống
canule với đường kính 8mm vào được và xoay sở được cần phải doa
rộng lỗ liên hợp. Đây cũng chính là phần then chốt trong kỹ thuật nội
soi qua lỗ liên hợp.
4.1.3.Tam giác an toàn Kambin: khi kim chọc song song với đĩa đệm
sẽ liên quan đến cạnh dưới của tam giác, còn khi kim chếch xuống
dưới sẽ liên quan đến chiều cao tam giác. Qua bảng 3.3 , độ dài trung
bình của cạnh trong là 16.55mm±4.819 và chiều cao là
9.66mm±1.753, đều thuận lợi cho dụng cụ nội soi có đường kính
7.5mm.